El sistema somático sensorial se ocupa de 4 El sistema somático sensorial se ocupa de 4 modalidades principales:modalidades principales:

El tacto discriminativoEl tacto discriminativo.- requerido para .- requerido para reconocer el tamaño la forma y la textura de los reconocer el tamaño la forma y la textura de los objetos y sus movimientos a través de la piel.objetos y sus movimientos a través de la piel.

PropiocepciónPropiocepción.- el sentido de la posición .- el sentido de la posición estática y movimientos de los miembros y el estática y movimientos de los miembros y el cuerpocuerpo

NocicepciónNocicepción.- la señal de daño tisular, .- la señal de daño tisular, frecuentemente percibido como dolor.frecuentemente percibido como dolor.

La sensación térmicaLa sensación térmica.- frío y calor..- frío y calor.

COMPARACION DE LOS SISTEMAS ANTEROLATERAL Y SLMCDCOMPARACION DE LOS SISTEMAS ANTEROLATERAL Y SLMCD

AnterolateralAnterolateral SLMCDSLMCD

ModalidadModalidad DolorDolor

Sensación térmicaSensación térmica

Tacto rudoTacto rudo

Tacto fino y Tacto fino y vibración.vibración.

Propiocepción de los Propiocepción de los brazosbrazos

Localización en Localización en el cordón espinalel cordón espinal

Columna anterolateralColumna anterolateral Columna dorsalColumna dorsal

Nivel de cruceNivel de cruce Cordón espinalCordón espinal BulboBulbo

Terminaciones en Terminaciones en el pedúnculo el pedúnculo cerebralcerebral

Formación reticularFormación reticular

Región tectal del cerebro Región tectal del cerebro mediomedio

Tálamo (NPVL , núcleo Tálamo (NPVL , núcleo posterior, intralaminar)posterior, intralaminar)

NPVL y núcleo NPVL y núcleo posterior del tálamoposterior del tálamo

Terminaciones Terminaciones corticalescorticales

Corteza somatosensorial Corteza somatosensorial primaria y secundaria y primaria y secundaria y corteza parietal posteriorcorteza parietal posterior

IdemIdem

Idem Idem Idem Núcleo cuneiforme Cuneo Cerebeloso Idem

Reflejos espino visuales. Idem desconocidas Espinotectal Colículo superior

Niveles de con- Idem desconocida Espinorreticular Bulbo raquideoCiencia Protuberancia Mesencéfalo Información Idem desconocida Espinolivar Cerebelo propioceptiva 3ra. Neurona

bulbo, n. olivar

“La angustia y el dolor y el placer y la muerte no son más que un proceso para existir...”, Frida Kahlo

DEFINICIÓNDEFINICIÓN::

Experiencia sensorial y Experiencia sensorial y emocional, desagradable emocional, desagradable asociado a una lesión real o asociado a una lesión real o potencial de algún tejido.potencial de algún tejido.

Fisiologia del DOLOR

VIAS DEL DOLORVIAS DEL DOLOR

1. Nociceptores cutáneos: Mecanorreceptores:Mecanorreceptores:

• Área de la piel > 1 cmÁrea de la piel > 1 cm22

• Velocidad 5-25 m/segVelocidad 5-25 m/seg• Fibras mielinizadas A-deltaFibras mielinizadas A-delta

ReceptoresReceptores polimodalespolimodales• Responden a la temperatura, irritación química, presiónResponden a la temperatura, irritación química, presión• Velocidad: < 2 m/segVelocidad: < 2 m/seg• Fibras no mielinizadas C y A-deltaFibras no mielinizadas C y A-delta

A.A. NOCICEPTORESNOCICEPTORES

2. Nociceptores Profundos:3. Nociceptores Viscerales:

son polimodalesson polimodales

fibras A-delta y Cfibras A-delta y C

VIAS DEL DOLORVIAS DEL DOLOR

Los aferentes primarios:Los aferentes primarios:

Fibras mielinizadas A-delta y no mielinizadas C. Fibras mielinizadas A-delta y no mielinizadas C. los cuerpos celulares están localizados en los los cuerpos celulares están localizados en los ganglios de las raíces dorsalesganglios de las raíces dorsales

• Estimulación de Fibras A-delta: Estimulación de Fibras A-delta:

““Primer dolor”: agudo, punzante, localizado y de inicio rápidoPrimer dolor”: agudo, punzante, localizado y de inicio rápido• Estimulación Fibras C:Estimulación Fibras C:

““Segundo dolor”: sordo, pobremente localizado y prolongadoSegundo dolor”: sordo, pobremente localizado y prolongado• Aferentes Viscerales:Aferentes Viscerales:

Alcanzan la médula por los nervios simpáticos, Alcanzan la médula por los nervios simpáticos, parasimpáticos y esplácnicos.parasimpáticos y esplácnicos.

B.B. AFERENTESAFERENTES

VIAS DEL DOLORVIAS DEL DOLOR

1.1. Neuronas de amplio rango dinámico: estímulos Neuronas de amplio rango dinámico: estímulos nocivos y mecánicosnocivos y mecánicos

2.2. Neuronas nociceptivas específicas: estímulos Neuronas nociceptivas específicas: estímulos dolorososdolorosos

3.3. Neuronas nociceptivas inespecíficas: estímulos Neuronas nociceptivas inespecíficas: estímulos inocuosinocuos

C.C. NEURONAS DEL ASTA DORSALNEURONAS DEL ASTA DORSAL (CL. (CL. ESTIMULACION CUTANEA)ESTIMULACION CUTANEA)

I IIIII IV

V

VI

To dorsal columnsC

AA

Primary sensory neurone termination in the dorsal horn

VIAS DEL DOLORVIAS DEL DOLOR

1.1. Sustancia P, Somatostatina, Neuroquinina A y BSustancia P, Somatostatina, Neuroquinina A y B

2.2. Serotonina, glutamato, aspartato, colecistocinina Serotonina, glutamato, aspartato, colecistocinina y colectonina.y colectonina.

D.D. TRANSMISORES:TRANSMISORES:

1.1. EspinotalámicoEspinotalámico

2.2. EspinorreticularEspinorreticular

E.E. VIAS ASCENDENTES:VIAS ASCENDENTES:

Physiologic Processes of NociceptionPhysiologic Processes of Nociception

1.1. DetectionDetection

2.2. TransductionTransduction

3.3. TransmissionTransmission

4.4. ModulationModulation

5.5. PerceptionPerception

VIAS DEL DOLORVIAS DEL DOLOR

Inhibitorias: “Gate control”Inhibitorias: “Gate control”

1.1. Núcleo del rafe (Troncoencéfalo) Núcleo del rafe (Troncoencéfalo) → Asta Dorsal → Asta Dorsal (funículo dorsolateral): Mediador (Encefalina)(funículo dorsolateral): Mediador (Encefalina)

2.2. Protuberancia → Asta Dorsal: Mediador Protuberancia → Asta Dorsal: Mediador (Norepinefrina)(Norepinefrina)

F.F. VIAS DESCENDENTES:VIAS DESCENDENTES:

Estímulo físicoEstímulo físico Medio químico (Iones H’)Medio químico (Iones H’) Sustancias analgésicas endógenas (prostaglandinas, Sustancias analgésicas endógenas (prostaglandinas,

serotonina, bradiquinina)serotonina, bradiquinina) Cambios en la microcirculación (oferta)Cambios en la microcirculación (oferta) Incremento de la actividad simpática eferenteIncremento de la actividad simpática eferente Sustancia P liberada de las terminaciones nerviosas Sustancia P liberada de las terminaciones nerviosas

sensoriales (es un factor en la inflamación y el dolor)sensoriales (es un factor en la inflamación y el dolor)

Factores que Incrementan la Factores que Incrementan la Respuesta de los NociceptoresRespuesta de los Nociceptores

Ac. Acetilsalisílico inhibe la Ciclooxigenasa que Ac. Acetilsalisílico inhibe la Ciclooxigenasa que controla la síntesis de las Pg: prostaciclina y controla la síntesis de las Pg: prostaciclina y tromboxanostromboxanos

Corticoides inhibe parcialmente el metabolismo Corticoides inhibe parcialmente el metabolismo del precursor de la Pgdel precursor de la Pg

MorfinaMorfina

Factores que Disminuyen la Respuesta Factores que Disminuyen la Respuesta de los Nociceptoresde los Nociceptores

ExitadoresExitadores::• L GlutamatoL Glutamato• AspartatoAspartato• Polipéptido Intestinal VasoactivoPolipéptido Intestinal Vasoactivo• ColecistocininaColecistocinina• Péptido liberador de gastrinaPéptido liberador de gastrina• AngiotensinaAngiotensina• Sustancia PSustancia P

InhibidoresInhibidores::• EncefalinaEncefalina• EndorfinaEndorfina• Sustancia PSustancia P• SomatostatinaSomatostatina

Neurotransmisores mediadores del Neurotransmisores mediadores del DolorDolor

Wind up - 3Wind up - 3

Mg2+

Glutamate binding site

Ion channel blocked by magnesium ion

NMDA receptor

Modulación MedularModulación MedularEfectos de neurotransmisores exitadores o inhibidores en Efectos de neurotransmisores exitadores o inhibidores en las astas dorsales o a reflejos espinaleslas astas dorsales o a reflejos espinales

Modulación SupramedularModulación Supramedular• Vías inhibitorias eferentes descendentes del tallo Vías inhibitorias eferentes descendentes del tallo

encefálico a la sustancia gelatinosa de Rolando del asta encefálico a la sustancia gelatinosa de Rolando del asta dorsaldorsal

• Vía opiode inhibidora descendente libera endorfina y Vía opiode inhibidora descendente libera endorfina y Encefalina, las que actúan a nivel presináptico para Encefalina, las que actúan a nivel presináptico para hiperpolarizar las fibras nerviosas con lo que se anula la hiperpolarizar las fibras nerviosas con lo que se anula la corriente (potencial de acción) para las siguientes corriente (potencial de acción) para las siguientes sinapsissinapsis..

Modulación del DolorModulación del Dolor

La Morfina y otros opiodes exógenos actúan como La Morfina y otros opiodes exógenos actúan como agonistas en los receptores de membrana agonistas en los receptores de membrana estereoselectivo distribuidos en todo el sistema nervioso estereoselectivo distribuidos en todo el sistema nervioso centralcentral

Vía Inhibitoria Descendente Alfa Vía Inhibitoria Descendente Alfa Adrenérgica:Adrenérgica:

• NoradrenalinaNoradrenalina; produce hiperpolarización de las fibras ; produce hiperpolarización de las fibras nerviosas que anula la corriente en las siguientes nerviosas que anula la corriente en las siguientes sinapsis.sinapsis.

• ClonidinaClonidina: misma vía: misma vía

Modulación del DolorModulación del Dolor

RESPIRATORIOS: : el dolor torácico o Abdominal en un el dolor torácico o Abdominal en un paciente con respiración espontánea produce un paciente con respiración espontánea produce un espasmo muscularespasmo muscular

• ↓ ↓ volumen corrientevolumen corriente• ↓ ↓ capacidad vitalcapacidad vital• ↓ ↓ capacidad residual funcionalcapacidad residual funcional• ↓ ↓ ventilación alveolarventilación alveolar

ATELECTASIA:• HipoxiaHipoxia• HipercapneaHipercapnea

Incapacidad para toser:• Retención de secrecionesRetención de secreciones• Colapso lobular o lobarColapso lobular o lobar

Efectos Fisiológicos Adversos del Dolor Efectos Fisiológicos Adversos del Dolor AgudoAgudo

CARDIOVASCULAR: el dolor produce :el dolor produce :• Sobre actividad simpáticaSobre actividad simpática• TaquicardiaTaquicardia• ↑ ↑ Resistencia vascular periféricaResistencia vascular periférica• HipertensiónHipertensión• ↑ ↑ Trabajo del corazónTrabajo del corazón

• ↑ ↑ Consumo de OConsumo de O22 por el miocardio por el miocardio

• La isquemia del miocardio conduce al infartoLa isquemia del miocardio conduce al infarto

ESPASMO del Músculo Esquelético:• ↑ ↑ Actividad motora refleja segmental y suprasegmentalActividad motora refleja segmental y suprasegmental• Espasmo Espasmo ↑ Dolor ↑ Dolor ↑ Actividad simpática ↑ Actividad simpática

GASTROINTESTINAL:

Sobre actividad simpática:Sobre actividad simpática:• ↑ ↑ Secreciones intestinalesSecreciones intestinales• ↑ ↑ Tono de los esfínteresTono de los esfínteres• ↓ ↓ Motilidad intestinalMotilidad intestinal• Estasis y dilatación gástricaEstasis y dilatación gástrica

GENITOURINARIO:• Retención urinariaRetención urinaria

HORMONAL• Retención de Na y HRetención de Na y H22OO

• HiperglicemiaHiperglicemia

Retención de la Hormona antidiurética y Aldosterona

Incremento de la secreción de cortisol y epinefrina

Alodinia se define como el dolor evocado por estímulos Alodinia se define como el dolor evocado por estímulos

inocuos y usualmente se refiere al dolor mecánico que inocuos y usualmente se refiere al dolor mecánico que

involucra a las fibras A-beta; las cuales normalmente no involucra a las fibras A-beta; las cuales normalmente no

transmiten señales dolorosas; conduciendo éstas a la transmiten señales dolorosas; conduciendo éstas a la

producción de dolor espontáneo: es decir dolor en producción de dolor espontáneo: es decir dolor en

ausencia de estímulos nocivosausencia de estímulos nocivos

Miedo

Información de estrés

Motivación

Procesamientocentral

Integración en la medula espinal

TécnicasPsicológicas

Nocicepción periférica

Bloqueo de conducción

LA

Experiencia de dolor

AINESOpiodesAntagonistas NMDAAntagonistas NK - 1

Inhibidores NOSAlfa-2 AgonistasAgonistas GABAAgonistas colinérgicos

Múltiples drogas y terapia no farmacológica Múltiples drogas y terapia no farmacológica modula la nocicepción y sensibilizaciónmodula la nocicepción y sensibilización

Vías inhibitorias descendentes• Opiodes• Noradrenalina• Serotonina

Modulación• Opiodes• NSAID• Clonidina• Acetilcolina

Transmisión• Anestésico local

Transducción• NSAID• Anestésico local• Glucocorticoides

Vía espinotalámica

Los cuatro procesos fisiológicos subyacentes a la nocicepción. Los regímenes de analgésicos equilibrados están diseñados para inhibir estos procesos en varios puntos a lo largo de la vía nociceptiva

Am Fam Phys 2001; 63: 1979-1984

Applications of pain gateApplications of pain gate

Stimulation of touch fibres for pain relief:Stimulation of touch fibres for pain relief: TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) AcupunctureAcupuncture MassageMassage

Release of natural opioidsRelease of natural opioids HypnosisHypnosis Natural childbirth techniquesNatural childbirth techniques

Referred painReferred pain

Pain originating from Pain originating from organs perceived as organs perceived as coming from skincoming from skin

Site of pain may be Site of pain may be distant from organdistant from organ

Sensory nerves from Sensory nerves from skin/organs converge skin/organs converge in the spinal cordin the spinal cord

Phantom Limb painPhantom Limb pain

70% amputees experience 70% amputees experience pain in missing limbpain in missing limb

Activity in severed sensory Activity in severed sensory nervesnerves

Perceived by brain as Perceived by brain as coming from missing limbcoming from missing limb

SUMMARYSUMMARY

Pain is neither purely physical nor purely Pain is neither purely physical nor purely psychologicalpsychologicalPurpose of painPurpose of painTypes of painTypes of painPain pathways (fast, slow)Pain pathways (fast, slow)Pain gate theory and its clinical applicationsPain gate theory and its clinical applicationsReferred painReferred painPhantom limb painPhantom limb pain