“Pathophysiology of Evacuation Disorders”

Dr Jose M Enríquez-Navascués, 2015

“Pathophysiology of Evacuation Disorders”

“S. defecación obstructiva”“Disfunción defecatoria”

• No incremento de la presión rectal

• No disminución de la presión anal

control: local, medular, central

Alteraciones de la evacuación rectal ≠

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

• Dificultad, bloqueo, insatisfacción, incompletitud, autodigitación, “revisiting” …

• Un % cumple criterios de Roma III (estreñimiento funcional, sin datos de SII)

• Inadecuada propulsión • Disinergia(abdómino-pélvica, anismo,suelo pélvico espástico, CPPR)

- Inadecuación estímulo-respuesta

- Alteraciones mecánicas / barrera

- Disipación del vector de fuerza

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

Invaginación, prolapso, enterocele… Rectocele; SPD; eversión vaginal

• Alteraciones mecánicas/barrera • Disipación del vector de fuerza

• Hirschsprung; Neuropatías/miopatías viscerales (HTF EAI)

• Inadecuada aferencia: 1ª Hiposensibilidad/Inercia rectal (“blunt”) ?

2ª Biomecánicas (viscoelasticidad rectal) ?

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

“La evacuación rectal requiere de la integración de la función muscular (somática y visceral)

y la información sensorial (bajo control local, medular y central)”

• Inadecuación estímulo-respuesta

Factores neurointestinales(sensoriales y motores)

Factores biomecánicos(viscoelásticas)

Psíquicos/comportamiento(historia pediátrica)

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

Disfunción sensorial

• Hiposensibilidad rectal: percepción disminuida de la distensión rectal

• Deseo defecatorio disminuido o ausente

• Alteración funcional mas fr: >25% estreñimiento; 33% trastornos evacuatorios

• Manometría: >VmP; >VDD; >VMT

Aferencia (receptores/transmisión neuronal)

Vs.

Propiedades de la pared (distensibilidad: ∆v/ ∆p)

1. Insensibilidad mecanoreceptores (umbral detección / transformacióndel estímulo)

2. Alteración de la conducción aferente (periférica o central)

3. Procesamiento cortical de la información visceral

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

Disfunción sensorial

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

• Distensibilidad rectal (barostato):

curvas ∆V/ ∆P: Pacientes con

trastorno evacuatorio con y sin HR

• Distensibilidad rectal (barostato):

(propiocepción y compliance)

MA Gladman, 2006

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

• Se requieren test complementarios para discernir

entre la HR secundaria a la biomecánica y la HR

sensorial (mecanoreceptores y vías eferentes)

Disfunción sensorial

• Diametro rectal medido mediante volumetría

(barostato) o impedancia rectal métrica

(LS Dvorkin, 2009)

• Barostatic minimal distension diameter

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

Disfunción sensorial • Termo/mecano/electro sensibilidad mucosa rectal

• Pacientes con trastorno evacuatoriocon y sin HR, y subtipos de ésta

(PJ Lunniss, 2009)

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

Elecro- termo estimulación mucosa rectal

Hiposensibilidad rectal (manometría: VmP, VDD, VMT)

Diámetro rectal* / Compliance (barostato/volumetría de impedancia)

• Normal(33%)

• Anormal(66%)

Diámetro >(25%)

Diámetro y compliance >(75%)

(Gladman MA, 2009)

> (100%)T. aferencial

> (30%)Megarrecto +T. aferencial

N (70%)Megarrecto

N (70%)MegarrectoA + F sin T. aferencial

> (30%)Megarrecto

A+F+ T. aferencial

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

• A qué nivel ocurre la disfunción sensorial?: a. periférica ó p. central?

• El defecto primario recae en la función neuronal periférica sensorial,

siendo el proceso cerebral sensorial visceral normal. (Burgell RE, 2013)

“Disfunción brain-gut axis”:

• > del umbral sensorialy latencia prolongada, • Topografía y actividadcortical normal

Potenciales corticales evocados: somatosensoriales vs. viscerosensoriales

W R Schouten , 2002; Gosselink, 2001; Dinning, 2005; Shafik, 2010

Trastornos evacuatorios: hipocontractibilidad (akinesia)

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

Función motora

• TE: estudios con barostatono > del tono tras:

- Estímulo mecánico (distensión)

- Estímulos fisiológicos (comidas)

- Farmacológicos (Bisacodyl)

- Estímulo térmico (frio)

• Controles: Aumento del tono paredrectal tras insuflación rápida (barostato)

• T.E.: Respuesta ausente o“blunted” tras la distensión

Controles

T.E.

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

• La disfunción motora distal (rectal) condiciona la motilidad colónica proximal

• Los pacientes con TE tiene un tiempo de tránsito colónico mas prolongado

• No hay un patrón específico (distal o global) del retardo del tránsito

• La manomtería de 24 (con mapeo temporo-espacial) muestra < del número yamplitud de los complejos motores y ondas anterógradas.

• Imbalance entre “propagating (oral vs. aboral)/non-propagating motor patterns

SJ Brookes, 2009A Shin, 2013,

Trastornos evacuatorios y dismotilidad colónica (pan)

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

Disinergia(abdómino-pélvica, anismo,suelo pélvico espástico, CPPR)

>Piab >Pia > Piab = Pia= Piab >Pia = Piab =Pia

• Expulsión rectal: Maniobra bajo control volitivo; es un respuesta aprendida

• Dco. : Combinación de test (+ tacto rectal):Manometría,EMG, defecografía, expulsión balón.

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

• Heterogeneidad, interdependencia y simultaneidad

• La división entre causas estructurales y funcionales es simplista

• La hR es un hallazgo frecuente en los TE. La disfunción de nerviosaferentes juega un papel importante

• Se precisan estudios lineales para correlacionar las alteraciones delestreñimiento/incontinencia en la infancia y los TE en la edad adulta

• La relación entre TE y la dismotilidad colónica requiere mas estudios

• Nuevos métodos de estudios funcionales anorectales

• Recordar “iceberg síndrome”

A modo de conclusiones….

“Fisiopatología de los trastornos evacuatorios”

(Pescatori, 2006)

“The Iceberg diagram”

La disinergia, la hR, el SII y “distress mental” representan parte de las “underwater rocks”