Fisiopatología Fisiopatología Cardiovascular ICardiovascular I

Aspectos anatómicos y Aspectos anatómicos y fisiológicos del corazón y la fisiológicos del corazón y la circulacióncirculación

Configuración General Configuración General del Corazóndel Corazón Peso 250 – 300 gr. en el adulto normal.Peso 250 – 300 gr. en el adulto normal. 4 cámaras que funcionan como bombas y 4 cámaras que funcionan como bombas y

envían la sangre a los grandes vasos.envían la sangre a los grandes vasos. Forma de cono, con una base, un vértice y Forma de cono, con una base, un vértice y

tres caras.tres caras. A la aurícula der. drenan las venas cavas A la aurícula der. drenan las venas cavas

superior e inferior y el seno coronario.superior e inferior y el seno coronario. A la aurícula izq. Drenan las 4 venas A la aurícula izq. Drenan las 4 venas

pulmonares.pulmonares. Del ventrículo der. nace la art. Pulmonar y Del ventrículo der. nace la art. Pulmonar y

del ventrículo izq. nace la art. Aorta.del ventrículo izq. nace la art. Aorta.

Constitución de las Constitución de las paredes del corazón paredes del corazón Superficie interna de las cámaras Superficie interna de las cámaras

cardiacas cubierta por capa de cardiacas cubierta por capa de células endoteliales llamada células endoteliales llamada ENDOCARDIO.ENDOCARDIO.

El endocardio no es solo una barrera El endocardio no es solo una barrera física, también cumple funciones física, también cumple funciones fisiológicas como la liberación de fisiológicas como la liberación de “óxido nítrico” el que es “óxido nítrico” el que es vasodilatador e inótropo negativo.vasodilatador e inótropo negativo.

Capa de tejido sub endocárdico que Capa de tejido sub endocárdico que contiene fibroblastos, fibras colágenas y contiene fibroblastos, fibras colágenas y elásticas, venas, fibras nerviosas y elásticas, venas, fibras nerviosas y tejido exitoconductor.tejido exitoconductor.

La capa media es muscular; en las La capa media es muscular; en las aurículas es delgada y de grosor aurículas es delgada y de grosor irregular y forma los músculos pectíneos irregular y forma los músculos pectíneos que a su vez conforman 3 vías de que a su vez conforman 3 vías de conducción preferencial del impulso conducción preferencial del impulso eléctrico entre el nodo sinusal y el nodo eléctrico entre el nodo sinusal y el nodo A-V y ambas aurículas.A-V y ambas aurículas.

En los ventrículos la capa media es En los ventrículos la capa media es gruesa y en el V. izquierdo se pueden gruesa y en el V. izquierdo se pueden diferenciar:diferenciar:

- una capa superficial en espiral que - una capa superficial en espiral que determina el acortamiento longitudinal determina el acortamiento longitudinal del ventrículo.del ventrículo.

- una capa profunda, concéntrica que - una capa profunda, concéntrica que determina el acortamiento radial del determina el acortamiento radial del ventrículo.ventrículo.

*** No hay continuidad anatómica entre el *** No hay continuidad anatómica entre el tejido muscular de las aurículas y los tejido muscular de las aurículas y los ventrículos***ventrículos***

El “septum” entre ambos ventrículos El “septum” entre ambos ventrículos es parte funcional del V. izquierdo.es parte funcional del V. izquierdo.

La superficie externa del corazón está La superficie externa del corazón está constituida por una capa de células constituida por una capa de células mesoteliales llamada EPICARDIO.mesoteliales llamada EPICARDIO.

Bajo el epicardio existe una capa de Bajo el epicardio existe una capa de tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y tejido nervioso, llamada “sub tejido nervioso, llamada “sub epicardio”.epicardio”.

Tanto el corazón como el tracto de salida de los Tanto el corazón como el tracto de salida de los grandes vasos están cubiertas por una membrana grandes vasos están cubiertas por una membrana llamada PERICARDIO, el que constituye una llamada PERICARDIO, el que constituye una importante barrera ante la difusión de infecciones de importante barrera ante la difusión de infecciones de las cavidades pleurales y el corazón.las cavidades pleurales y el corazón.

A su vez, el pericardio se divide en dos capas. Una A su vez, el pericardio se divide en dos capas. Una “serosa”, que recubre el corazón y grandes vasos “serosa”, que recubre el corazón y grandes vasos (epicardio) y otra “fibrosa” que mediante finos (epicardio) y otra “fibrosa” que mediante finos ligamentos se fija al esternón, bronquios, traquea, ligamentos se fija al esternón, bronquios, traquea, esófago, vértebras y diafragma.esófago, vértebras y diafragma.

El corazón al estar confinado y separado de otras El corazón al estar confinado y separado de otras estructuras por este verdadero saco o envoltorio, estructuras por este verdadero saco o envoltorio, puede moverse libremente y cambiar su diámetro y puede moverse libremente y cambiar su diámetro y rotar entre la sístole y la diástole.rotar entre la sístole y la diástole.

Válvulas cardiacasVálvulas cardiacas

Entre AD y VD = válvula tricúspide.Entre AD y VD = válvula tricúspide. Entre AI y VI = válvula mitral.Entre AI y VI = válvula mitral. Entre VD y art. Pulmonar = válvula Entre VD y art. Pulmonar = válvula

pulmonar.pulmonar. Entre VI y art. Aorta = válvula aórtica.Entre VI y art. Aorta = válvula aórtica.

Tanto la v. pulmonar como la aórtica Tanto la v. pulmonar como la aórtica tienen 3 velos y son llamadas también tienen 3 velos y son llamadas también válvulas semilunares (velos en forma de válvulas semilunares (velos en forma de semiluna)semiluna)

Tejido ExitoconductorTejido Exitoconductor

La activación normal del corazón se La activación normal del corazón se inicia en el NODO SINUSAL, localizado inicia en el NODO SINUSAL, localizado en la cercanía de la unión de la vena en la cercanía de la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha.cava superior y la aurícula derecha.

Nodo sinusal constituido por células Nodo sinusal constituido por células “automáticas”, es decir son capaces de “automáticas”, es decir son capaces de auto despolarizarse auto despolarizarse originando una onda originando una onda de despolarización periódica y así se de despolarización periódica y así se constituye en el MARCAPASO del constituye en el MARCAPASO del corazón. corazón.

El impulso se propaga por las “vías El impulso se propaga por las “vías internodales” las que tienen una velocidad internodales” las que tienen una velocidad de conducción mayor que el resto del de conducción mayor que el resto del tejido de las aurículas, directamente al tejido de las aurículas, directamente al NODO AURÍCULO VENTRICULAR.NODO AURÍCULO VENTRICULAR.

Una de estas vías, la vía anterior origina Una de estas vías, la vía anterior origina una rama que inerva la aurícula izqda. una rama que inerva la aurícula izqda. (fascículo de Bachmann) lo que sincroniza (fascículo de Bachmann) lo que sincroniza la actividad de ambas aurículas.la actividad de ambas aurículas.

El nodo A-V también está formado por El nodo A-V también está formado por células automáticas, pero estas tienen células automáticas, pero estas tienen una velocidad de despolarización menor una velocidad de despolarización menor que el nodo sinusal.que el nodo sinusal.

Se diferencian 3 regiones de este nodo Se diferencian 3 regiones de este nodo desde el punto de vista funcional: AN, N desde el punto de vista funcional: AN, N Y NH.Y NH.

Nodo A-V ofrece alta resistencia a la Nodo A-V ofrece alta resistencia a la conducción del impulso eléctrico, lo que conducción del impulso eléctrico, lo que explica el retardo de la contracción explica el retardo de la contracción entre aurículas y ventrículos.entre aurículas y ventrículos.

El haz de His es la continuación del nodo A-V.El haz de His es la continuación del nodo A-V. Se divide en una rama derecha (delgada) y una izquierda Se divide en una rama derecha (delgada) y una izquierda

(gruesa), la que a su vez se divide en una rama anterior (gruesa), la que a su vez se divide en una rama anterior y otra posterior.y otra posterior.

Las ramas del haz de His se distribuyen por el sub Las ramas del haz de His se distribuyen por el sub endocardio dando origen a ramas finas llamada “red de endocardio dando origen a ramas finas llamada “red de Purkinge” el que forma una amplia red sub endocárdica.Purkinge” el que forma una amplia red sub endocárdica.

La red de Purkinge tiene una alta velocidad de La red de Purkinge tiene una alta velocidad de conducción.conducción.

El tejido conectivo, que constituye el esqueleto fibroso El tejido conectivo, que constituye el esqueleto fibroso del corazón y que separa las aurículas de los ventrículos del corazón y que separa las aurículas de los ventrículos hace las veces de un aislante eléctrico, impidiendo que hace las veces de un aislante eléctrico, impidiendo que el impulso eléctrico se transmita de aurículas a el impulso eléctrico se transmita de aurículas a ventrículos pudiendo hacerse, en condiciones normales, ventrículos pudiendo hacerse, en condiciones normales, SOLO A TRAVÉS DEL NODO A-V Y HAZ DE HIS.SOLO A TRAVÉS DEL NODO A-V Y HAZ DE HIS.

Circulación CoronariaCirculación Coronaria

El aporte de la sangre (oxígeno y nutrientes) El aporte de la sangre (oxígeno y nutrientes) proviene de las ARTERIAS CORONARIAS que proviene de las ARTERIAS CORONARIAS que cursan por el tejido sub epicárdico.cursan por el tejido sub epicárdico.

Art. Coronaria derecha e izquierda.Art. Coronaria derecha e izquierda. Ramas que nacen de estas arterias atraviesan Ramas que nacen de estas arterias atraviesan

las paredes ventriculares desde epicardio las paredes ventriculares desde epicardio hacia endocardio.hacia endocardio.

En el 90% de los casos la coronaria izqda. En el 90% de los casos la coronaria izqda. Irriga la mayor parte de la masa muscular del Irriga la mayor parte de la masa muscular del corazón.corazón.

Nacen en los senos de valsalva en la raíz Nacen en los senos de valsalva en la raíz aórtica.aórtica.

Art. Coronaria Art. Coronaria IzquierdaIzquierda Nace como “tronco coronario” y Nace como “tronco coronario” y

se bifurca en las ramas:se bifurca en las ramas:

- descendente anterior- descendente anterior

- circunfleja- circunfleja

En un 40% de la población, la art. En un 40% de la población, la art. Circunfleja irriga el nodo sinusal.Circunfleja irriga el nodo sinusal.

Art. Coronaria DerechaArt. Coronaria Derecha

Es de menor diámetro que el Es de menor diámetro que el tronco izquierdo.tronco izquierdo.

En el 60% de la población da En el 60% de la población da origen a la irrigación del nodo origen a la irrigación del nodo sinusal.sinusal.

En el sub epicardio existen En el sub epicardio existen anastomosis a nivel de pequeñas anastomosis a nivel de pequeñas arterias (100 a 200 micrómetros) arterias (100 a 200 micrómetros) entre los sistemas arteriales. entre los sistemas arteriales.

Estos vasos de aspecto capilar se Estos vasos de aspecto capilar se denominan COLATERALES, alcanzan denominan COLATERALES, alcanzan un desarrollo importante en un desarrollo importante en obstrucciones coronarias crónicas.obstrucciones coronarias crónicas.

Inervación cardiacaInervación cardiaca

Las fibras “simpáticas” cardiacas Las fibras “simpáticas” cardiacas provienen de los ganglios provienen de los ganglios cervicales superior, medio e cervicales superior, medio e inferior y del primer ganglio inferior y del primer ganglio torácico (G. Estrellado).torácico (G. Estrellado).

Mayor influencia del G. estrellado Mayor influencia del G. estrellado derecho (inervación asimétrica)derecho (inervación asimétrica)

Las fibras vagales (parasimpático) Las fibras vagales (parasimpático) transitan el cuello, muy cerca de las transitan el cuello, muy cerca de las carótidas.carótidas.

Las celulas post ganglionares se Las celulas post ganglionares se ubican en el corazón mismo.ubican en el corazón mismo.

También distribución asimétrica, el También distribución asimétrica, el vago derecho inerva principalmente el vago derecho inerva principalmente el nodo sinusal.nodo sinusal.

El vago izquierdo inerva El vago izquierdo inerva principalmente el nodo A-V.principalmente el nodo A-V.

Regulación de la Regulación de la circulación Coronariacirculación Coronaria El corazón es un órgano con una alta El corazón es un órgano con una alta

velocidad de consumo de O2.velocidad de consumo de O2. El aporte de O2 está determinado por El aporte de O2 está determinado por el flujo el flujo

coronario ycoronario y el contenido arterial de oxígenoel contenido arterial de oxígeno El miocardio extrae alrededor del 80% del El miocardio extrae alrededor del 80% del

contenido de oxígeno arterial.contenido de oxígeno arterial. Para obtener un aumento sustancial de la Para obtener un aumento sustancial de la

velocidad de consumo de O2, como en el velocidad de consumo de O2, como en el ejercicio muscular (4 a 5 veces), es necesario ejercicio muscular (4 a 5 veces), es necesario un aumento en la misma proporción del un aumento en la misma proporción del FLUJO CORONARIO !!!!FLUJO CORONARIO !!!!

Este incremento se Este incremento se obtiene gracias a un obtiene gracias a un mecanismo local de mecanismo local de regulación metabólica de regulación metabólica de flujo, de acuerdo a la flujo, de acuerdo a la demanda de consumo de demanda de consumo de O2 de la célula cardiacaO2 de la célula cardiaca

Al aumentar la actividad metabólica del Al aumentar la actividad metabólica del miocardio y por lo tanto su demanda de miocardio y por lo tanto su demanda de consumo de O2, se produce un incremento en consumo de O2, se produce un incremento en la producción de ciertos metabolitos, lo que la producción de ciertos metabolitos, lo que induce una disminución del tono muscular de induce una disminución del tono muscular de las arteriolas coronarias lo que produce las arteriolas coronarias lo que produce VASODILATACIÓN DE LOS VASOS VASODILATACIÓN DE LOS VASOS CORONARIOS y esto se traduce en un CORONARIOS y esto se traduce en un aumento del flujo coronario.aumento del flujo coronario.

Múltiples metabolitos considerados: K+, O2, Múltiples metabolitos considerados: K+, O2, CO2, H+, osmolaridad, Ca+, prostaglandinas, CO2, H+, osmolaridad, Ca+, prostaglandinas, nucleótidos, nucleósidos, etc.nucleótidos, nucleósidos, etc.

El que cuenta con el mayor apoyo El que cuenta con el mayor apoyo experimental es la ADENOSINA.experimental es la ADENOSINA.

AdenosinaAdenosina

Su [ ] intracelular aumenta Su [ ] intracelular aumenta rápidamente cada vez que cae la rápidamente cada vez que cae la P° de oxígeno en el miocardio.P° de oxígeno en el miocardio.

Atraviesa la membrana celular.Atraviesa la membrana celular. Potente vasodilatador arteriolar.Potente vasodilatador arteriolar. Desaparece rápidamente del Desaparece rápidamente del

intersticiointersticio

Circ. CoronariaCirc. Coronaria

AnteriorAnterior PosteriorPosterior

El flujo coronario prácticamente El flujo coronario prácticamente no varia entre determinados no varia entre determinados rangos de presión de perfusión rangos de presión de perfusión coronaria.coronaria.

Solo lo hace ante cambios en la Solo lo hace ante cambios en la demanda de oxígeno.demanda de oxígeno.

Este mecanismo da origen a la Este mecanismo da origen a la RESERVA CORONARIARESERVA CORONARIA

Reserva CoronariaReserva Coronaria

Es la manifestación de la Es la manifestación de la vasodilatación arteriolar que aún vasodilatación arteriolar que aún se puede inducir por el se puede inducir por el mecanismo de autorregulación mecanismo de autorregulación metabólica para satisfacer un metabólica para satisfacer un aumento en la demanda de aumento en la demanda de oxígeno del miocardiooxígeno del miocardio

Mecanismos que Mecanismos que disminuyen la Reserva disminuyen la Reserva CoronariaCoronaria Disminución de la Disminución de la

presión de presión de perfusión perfusión coronaria.coronaria.

Ascenso de la Ascenso de la curva de flujo curva de flujo autorregulado.autorregulado.

Descenso de la Descenso de la curva de flujo con curva de flujo con vasodilatación vasodilatación máximamáxima

Disminución de R.C. por Disminución de R.C. por caída de la presión de caída de la presión de perfusiónperfusión

Este fenómeno se aprecia en Este fenómeno se aprecia en forma clásica por obstrucción de forma clásica por obstrucción de vasos coronarios.vasos coronarios.

Estados de hipovolemia marcada.Estados de hipovolemia marcada. Shock cardiogénico.Shock cardiogénico. Hipotensión severa (PAM).Hipotensión severa (PAM).

Disminución de la R.C. Disminución de la R.C. por ascenso de la curva por ascenso de la curva de autorregulaciónde autorregulación

Esto ocurre cuando Esto ocurre cuando aumenta la aumenta la velocidad del velocidad del consumo de O2 del consumo de O2 del miocardio.miocardio.

Un 75 -80 %Un 75 -80 %

del consumo de O2 del consumo de O2 está dado por el está dado por el desarrollo de desarrollo de tensión del tensión del miocardio.miocardio.

Desarrollo de TENSIÓN de la Desarrollo de TENSIÓN de la pared miocárdica durante la pared miocárdica durante la sístole T=PR / 2sístole T=PR / 2

- Como ejemplo de esto tenemos - Como ejemplo de esto tenemos las patologías que determinan las patologías que determinan dilatación de las cavidades dilatación de las cavidades cardiacas !cardiacas !

Contractilidad o estado inotrópico del Contractilidad o estado inotrópico del miocardio y tiene relación con el grado de miocardio y tiene relación con el grado de activación de la bomba de calcio en el activación de la bomba de calcio en el retículo sarcoplásmico y de la actividad retículo sarcoplásmico y de la actividad ATPásica de la miosina.ATPásica de la miosina.

Frecuencia cardiaca, lo que determina el Frecuencia cardiaca, lo que determina el número de veces por unidad de tiempo número de veces por unidad de tiempo en que la pared miocárdica desarrolla en que la pared miocárdica desarrolla tensión.tensión.

El trabajo de acortamiento, en relación a El trabajo de acortamiento, en relación a la necesidad de vencer la post cargala necesidad de vencer la post carga

TODOS ESTOS ELEMENTOS SE VEN TODOS ESTOS ELEMENTOS SE VEN INCREMENTADOS EN UNA DE LAS INCREMENTADOS EN UNA DE LAS ACTIVIDADES MÁS FRECUENTES Y ACTIVIDADES MÁS FRECUENTES Y COTIDIANAS…..COTIDIANAS…..

EL EJERCICIO !!!!!!!!!!!!!!!!!EL EJERCICIO !!!!!!!!!!!!!!!!!

Disminución de la R.C. Disminución de la R.C. por caída del flujo por caída del flujo máximo coronariomáximo coronario

La dilatación de los vasos coronarios La dilatación de los vasos coronarios puede estar limitada por :puede estar limitada por :

- Alteración estructural de la pared.Alteración estructural de la pared.- Aumento del tono muscular por Aumento del tono muscular por

alteraciones neurológicas y/o alteraciones neurológicas y/o humorales.humorales.

- Compresión excesiva de los vasos Compresión excesiva de los vasos intramurales por la presión intramurales por la presión intramiocárdica. intramiocárdica.

Alt. Estructural de la Alt. Estructural de la paredpared Un ejemplo lo constituye la Un ejemplo lo constituye la

hipertrofia de la capa muscular de hipertrofia de la capa muscular de las arteriolas en pacientes las arteriolas en pacientes sometidos a hipertensión arterial sometidos a hipertensión arterial crónica.crónica.

Otro ejemplo esta dado por la Otro ejemplo esta dado por la alteración secundaria a la mió alteración secundaria a la mió cardiopatía hipertrófica.cardiopatía hipertrófica.

Enfermedades del colágeno.Enfermedades del colágeno.

Alt. Neurológicas y Alt. Neurológicas y HumoralesHumorales Dentro de los elementos neurológicos destaca la Dentro de los elementos neurológicos destaca la

actividad simpática que determina la secreción de actividad simpática que determina la secreción de catecolaminas y la estimulación beta de los catecolaminas y la estimulación beta de los receptores miocárdicos.receptores miocárdicos.

Por una parte estos inducen la vasodilatación Por una parte estos inducen la vasodilatación metabólica al incrementar el consumo de O2 metabólica al incrementar el consumo de O2 miocárdico y la vasoconstricción alfa producida miocárdico y la vasoconstricción alfa producida también por el simpático.también por el simpático.

Presencia del neuropéptido Y, potente vasoconstrictor Presencia del neuropéptido Y, potente vasoconstrictor coronario.coronario.

Liberación del endotelio de Óxido nítrico, Liberación del endotelio de Óxido nítrico, prostaglandina I2 y endotelina (vasodilatadores).prostaglandina I2 y endotelina (vasodilatadores).

Síndrome X o angina microvascular por disfunción del Síndrome X o angina microvascular por disfunción del endotelio.endotelio.

Compresión excesiva Compresión excesiva extramuralextramural En todas aquellas patologías que En todas aquellas patologías que

determinan una hipertrofia de la determinan una hipertrofia de la musculatura de la pared musculatura de la pared miocárdica.miocárdica.

Edema de la pared como la que Edema de la pared como la que se produce en el infarto.se produce en el infarto.