FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

Generalidades I

Dr. Juan Jos Gutirrez lvarezFISIOPATOLOGA DEL DOLOR

Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesin Intenational Association for the Study of Pain (IASP)

2 conceptos nuevos: primero, el dolor no es una experiencia puramente nociceptiva, tiene componentes emocionales y subjetivos; segundo, puede producirse sin una causa somtica que lo justifique. Dolor es una SENSACIN Y EMOCIN.DEFINICIN

DolorFibras Aferentes Primarias (FAP): Dimetro, grado de mielina y velocidad de conduccin.Nociceptor Aferente Primario (NAP): Sus cuerpos neuronales estn en el ganglio de la raz dorsal (agujero vertebral).Fibras A , grandes, responden al mximo ante roces ligeros o estmulos mviles (piel). Normalmente no producen dolor.Fibras A , pequeo dimetro, mielinizadas.Fibras C, amielnicas.A y C, son NAP, responden al calor, estmulos mecnicos intensos e irritantes qumicos

Las A y C, se encuentran en piel, zonas viscerales y somticas profundas (msculos y articulaciones), produciendo respuestas mximas ante estmulos dolorosos intensos.En msculo hay ambos tipos, las fibras del grupo III (A ) responden a iones K, bradikinina, serotonina y contracciones sostenidas del musculo. Las del grupo IV (C), responden a presin, calor e isquemia muscular.Las articulaciones tienen fibras C, responden a movimientos articulares nocivos y se estimulan por factores liberados, en dao tisular e inflamacin articular.Anatoma medular (esquema laminar de Rexed). Del I al VI en asta posterior

ESQUEMA LAMINAR DE REXED: La sustancia gris est dividida en 10 lminas.Las 6 primeras corresponden al asta posterior. Las A terminan en III, IV , V y parteDorsal de la VI. Las A terminan en la I y V. Las C terminan en II, ventral de I y dorsalDe lmina III. Los nociceptores musculares y articulares terminan en I, V y VI. Los N.Viscerales terminan en I, V y X. Lmina II exclusiva de terminaciones amielnicas.

Clasificacin del DolorSegn el tiempo de evolucinDolor crnico: Es el dolor que dura ms de tres meses, como el dolor oncolgico.Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas.Segn la fisiologa del dolorDolor nociceptivo: Es el producido por una estimulacin de los nociceptores.Dolor neuroptico: Es producido por una lesin directa sobre el sistema nervioso.Segn la localizacin del dolorDolor somtico: Est producido por la activacin de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas.Dolor visceral: Est ocasionado por la activacin de nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de vsceras plvicas, abdominales o torcicas.

Tabla 1. Los cuatro procesos fisiolgicos en el dolorTransduccin: Proceso por el cual el estmulo nocivo perifrico se transforma en un estmulo elctrico.

Transmisin: Propagacin del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC

Modulacin: Capacidad que tienen lo sistemas analgsicos endgenos de modificar la transmisin del impulso nervioso, fundamentalmente inhibicin en las astas dorsales de la mdula, pero aparentemente tambin a otros niveles (perifrico, por ejemplo).

Percepcin: Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenmenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.

SENSIBILIZACINEn inflamacin o lesin, se aplican estmulos intensos, repetidos o prolongados, ocurre UMBRAL de activacin de los NAP y EMISIN de impulsos; Umbral doloroso ante estmulos muy leves. Ej: piel quemada.PPTIDOSPp. inflamatorios: Sustancia P (NK1), Serotonina (5-HT), Bradikinina, Histamina, K+, Glutamato (NMDA). PGs y ON, PKC, CaMKII (mantenimiento).Pep. Analgsicos: Familias de Pro-opiomelanocortinas (POMC), Pro-encefalinas, Pro-dinorfinas. Acido Kinurnico (KYNA). Serotonina, Noradrenalina, GABA

Pertenecientes a los recep. familia de protena G. 65% de aa, 7 dominios, ubicados en membranas.Mu (), Kappa () y Delta () con subtipos.Receptores : mayora de opioides. -endorfinas (OE). Ubicados SGPA, ncleo del trigmino, ncleos cuneiforme y grcil, Tlamo ptico, N. del haz solitario, N. ambiguo, N. para braquial, APBR, terminaciones nerviosas sensitivas, membranas pre y post sinptica medular.Receptores : Dinorfina-A. ubicados en hipotlamo, espinal, supraespinal y tubo digestivo.Receptores D: Encefalinas. Espinal, supraespinal y cond. Deferente de ratn.Sigma.- Disforia, alucinaciones, taquipnea, taquicardia y fx vasomotores.Receptores Nociceptina/Orfanina FQ (ORL-1), hurfano.

Receptores Opioides

Activacin de receptores u determina: analgesia supraespinal (u1), espinal (u2), sedacin (u1), miosis (u1), aumento de prolactina (u1), disminucin de liberacin de Ach (u1), aumento del hambre, AVP y GnRH; disminucin de CRH y dopamina (u2), depresin respiratoria, estreimiento, aumento de GH (u2), naseas y vmitos.Activacin de receptores kappa: analgesia espinal (k1), supraespinal (k3), aumento de AVP (k1), miosis (k2), depresin respiratoria dbil (k2), disforia (k2), estreimiento (k3); aumento del hambre y disminucin de AVP (k3).Activacin de receptores delta: analgesia espinal (d1), supraespinal (d1 y d2), aumento del hambre y disminucin de liberacin de dopamina.11

NOCICEPTOR SILENCIOSOAquel receptor insensible en condiciones normales (viscerales); no responde a mecnicos, trmicos ni espontneamente; pero en inflamacin SI SON nociceptores.

Inflamacin por Nociceptores: Es decir, los propios receptores estimulan inflamacin (prod. sustancia P).

Mdula y dolor referidoLos axones de NAP van a la raz dorsal y de ah llegan al Asta posterior Gris. CadaAxn, se conecta con muchos cuerpos neuronales medulares; pero, a cada cuerpo Llegan muchos axones aferentes primarios (piel, vsceras y musc. Esq. Profundos),Determinado por el segmento medular del ganglio de la raz dorsal que recibe a laFibra aferente de la estructura. Las neuronas medulares reciben + estmulo de piel.

VIA ASCENDENTE DOLOR

Los NAP, van a las neuronasMedulares; forman el haz Espinotalmico contralateral,Subiendo por la sustancia Blanca antero lateral medularLlegando al borde lateral delBulbo Raqudeo, pasando porLa porcin lateral de la Protu_berancia y Mesencfalo.Llegando al Tlamo contra_lateral. Que emite ramas a laCorteza Somato sensorial(dolor, lugar, intensidad, calidad)Y a la Corteza Frontal y Circ. Callosa (parte emocional)

Regulacin del DolorTolerancia a lesiones fuertes, mejora del dolor por placebo; mucho dolor en lesiones leves y ante su expectativa.Va descendente: Hipotlamo Mesencfalo (SGPA) Bulbo Raqudeo (BRVM) tegmento pontino dorsolateral Medula Espinal (LSAD).Esta va potencia Fx analgsico de narcticos.Tiene pptidos propios: endorfinas, dinorfiinas y encefalinas.Posee receptores opioides y es sensible a ellos.No slo inhibe, tambin estimula (B. raqudeo), puede generar dolor sin un estmulo nocivo aparente (dolor sugestivo y crnico).

Dolor NeuropticoSu lesin central o perifrica, da prdida o deterioro de la sensibilidad dolorosa.Existe reaccin paradjica, es decir, la lesin puede dar dolor (quemante, hormigueo, descarga elctrica por roces suaves), por exceso de sensibilidad sin impulso.

Disestesia: Percepcin espontnea (sin estmulo) de sensaciones diversas tipo hormigueo, escozor, descarga electrica.Parestesia: Perversin de las sensaciones, un estmulo determinado evoca una sensacin distinta.

Anestesia: Es la condicin en la cual las sensaciones (no slo de dolor) estn bloqueadas por una droga que induce una falta de deteccin. Puede ser total (anestesia general) o parcial, afectando a una parte mnima del cuerpo (anestesia local o regional).Analgesia: alteracin de la sensacin de dolor sin prdida de consciencia. El cuerpo posee un sistema endgeno de analgesia, que puede complementarse con analgsicos para regular la nocicepcin y el dolor

En tratamiento de dolor

Fisiopatologa del Dolor, Dr. Luis Yushimito Rubios, Ciencias Bsicas en ciruga, 1 edicin, 2006.Dolor, Medicina Interna, Harrison, 14 edicin. es.wikipedia.org/wiki/Dolor.Farmacoterapia razonada del dolor, Dr. Castaeda Castaeda Bejamn, Ciencias Bsicas en ciruga, 1 edicin, 2006.

Bibliografa