COLOFON INHOUD MEDISCH CONTACT

WfJXBI AD VAN fJi:A^0MAAX1/K£ NEIiEKLWTiSCHEMAJaSCHA^gTOr

BtVOKMJtnilG DFK GENtEytVNST TtL. 030-2823911

Jaargang 51 / 1 1 oktober1996

Redactie prof, dr C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur mwmrJ.C.M. Ankone, plaatsven/angend hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Juffermans, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Often, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mwC.M. Sctiouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse

Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecfit 3502 LB Ufrecht telefoon 030-2823384

Bestuur Medisch Contact F.N.M. Bierens, voorzitter drC.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr H.W.M. Anfen, penningmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners

Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mwU. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkesfijn

Ontwerp & prepress: DTP-sfudio Diap V.O.F., Velp

Abonnementen Voor nief-leden van de KNMG zijn de kosfen voor een abonnement f 199,50 (inclusief BTW); Belgie 4.000 Bfr; overige landen f 330,- studen-fen-nief-KNMG-leden f 82,50; losse nummers: f 13,50.

Abonnementen & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238 (mw A. van de Meenf- van den Ham) telefax 0346-554287

Advertenties - Misset uitgeverij bv

Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: G.J.M. van den Akker

- Verkoop personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287

- Verkoopcoordinator: G.Th. van den Brink, tel. 0346-558285

Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden.

Druk TijI Offset, Zwolle

De redactie beslist over de inhoud van het redactio-nele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Alge-mene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. ©1996, KNMG

• > . , VAK

Lid Nederlandse organisatie van Tijdschrift-Uitgevers (NOTU)

fiH^^

1301 C. Spreeuwenberg Klachten en fouten 1302 JokeLanphen

Over professionele plichten en maatschappelijke machten 1303 Sabine E. Wildevuur Dermatoloog en ondernemer dr W. Westerhof. Strijder tegen pigmentstoornissen

KLACHTEN EN FOUTEN IN DE GEZONDHEIDSZORG 1305 J. Legemaate

Symposium KNMG en iBMG 'Klachten en fouten in de gezondheidszorg'. inhoud en samenloop van nieuwe wetgeving

1306 W.B. van der Mijn Waarom toch al die wetten? 1308 J. Legemaate De afhandeling van iciachten en fouten. Verschiilende mogelijl(heden, verschiilende doelstellingen 1310 W.R. Kastelein

Klachtenbehandeling klachtencommissie en samenloop met andere procedures

1312 B.SIuyters Tiichtrecht en civiel recht. Verschillen en mogelijkheden

1314 J.Verhoeff De nieuwe bevoegdheden van de Inspectie op grond van de Wet BIG en de Kwaliteitswet 1316 A.F.Casparie Preventie van aansprakelijkheid. De betekenis van kwaliteitsbeieid en riskmanagement

1318 W.P.Rijksen

Dosslerplicht: terug naar de kern 1320 J.FM Bergen KNIMG-congres 1996. De nieuwe crux van de huisarts. Klerk van de gezondheid?

OFFICIEEL

1324 KNIVIG De structuur van de KNIMG 1335 LHV Convocatie iedenvergadering d.d. 7 november

En verder:

• 1298 MediSein • 1299 Brieven • 1321 Ails en recht • 1323 Boeken •

• 1336 Agenda • Foto omslag: Studio Andre Ruigrok, Landsmeer

MC NR41 JAARGANG 5 1 / 11 OKTOBER 1 9 9 6 1297

MEDISCH CONTACT BERICHTEN

HARTCHIRURGIE DE KLOKKENBERG STOPT

©De hartkliniek van het Medisch Centrum De Klokkenberg sluit haar

— deuren, en in het Ignatius Zleken-huis te Breda komt een nieuw centrum voor hartciiirurgle. Dit heeft minister Borst voor-gesteld aan de raad van toezicht en het be-stuur van De Klokkenberg. Het Ignatius Zie-kenhuis krijgt een vergunning voor een nieuw centrum mits het een goed plan in-dient. Volgens de minister is een afzonderlijke kli-niek voor de hartchirurgie niet meer van deze tijd, zij prefereert inbedding in een breed georienteerd ziekenhuis met meer-dere specialismen. Om de inwoners van de regie Noord-Brabant en Zeeland een rede-lijke toegang tot de hartchirurgie te garande-ren, meet er een centrum voor hartchirurgie in West-Brabant blijven. De Klokkenberg en het Ignatius Ziekenhuis hebben al te kennen gegeven zich te willen inspannen voor deze opiossing. •

ONAFHANKELIJK BEDRIJFSARTS De onafhankelijke positie van de

rf") bedrijfsarts dreigt sinds de invoe-ring van de geprivatiseerde Ziekte-

wet gevaarte lopen. Het kabinet wil snel met voorstellen komen om de onafhankelijke positie van de bedrijfsarts in wetgeving vast te leggen, aldus minister Melkert van Socia-le Zaken. Hij wil hiermee de ongerustheid wegnemen die is ontstaan door een rapport over van een TNO-onderzoek: een op de vijf ondervraagde artsen vreest voor de aantas-ting van zijn of haar onafhankelijkheid. Die vrees is volgens Melkert begrijpelijk maar nietgegrond.

Arbodiensten moeten concurreren voor de klandizie van bedrijven. Bovendien ligt de controle op het ziekteverzuim niet meer 'op afstand' bi] een bedrijfsvereniging, maar bij de werkgever die daarbij de bedrijfsarts in-schakelt. Sinds maart moet de werkgever bij ziekte tot een jaar loon doorbetalen; dat zou de druk op bedrijfsartsen vergroten. •

WIE ZAL DAT BETALEN? --—.V Een goed intern georganiseerde

C ^ 7 ziekenfondsverzekeraar verhaalt ^•"-^ rneer kosten op particuliere scha-deverzekeraars. De verschillen tussen de ziekenfondsen onderling zijn groot: het ene haalt gemiddeld acht gulden per verzekerde per jaar binnen, het andere vrijwel niets. Verhaalrecht houdt in dat het ziekenfonds kosten voor verzekerden die buiten hun schuld letsel opiiepen, kan verhalen op de veroorzaker van het letsel of diens schade-verzekering. Gemiddeld verhalen de fond-sen jaarlijks ruim 54 miljoen gulden. Een betere uitvoering van het verhaalrecht kan jaarlijks ten minste 20 miljoen gulden opieveren, concludeert de Rekenkamer in haar rapport 'Verhaalrecht in de zieken-

fondswet'. De Rekenkamer ging bij 9 van de 25 ziekenfondsen de uitvoering van het ver­haalrecht na in de jaren 1990 tot en met 1994.*

ADVIESTAXOL Minister Borst zai de Ziekenfonds-raad alsnog om een advies vragen over de richtlijn voor de toepassing

van het middel Taxol. Dit bleek tijdens een overleg in de Tweede Kamer op 2 oktober. Er moet volgens Borst een eind komen aan de situatie dat ziekenhuizen bepalen wie het middel wel en wie het niet krijgt. Volgens de Ziekenfondsraad komen tussen de 1.800 en 3.500 vrouwen in aanmerking voor een behandeling met Taxol, maar in de

praktijk krijgen slechts tussen de 300 en 600 van hen het middel toegediend. De Neder-landsche Internisten Vereeniging en de Ver-eniging van Integrale Kankercentra stelden enkele maanden geleden een richtlijn op, waaruit blijkt dat ongeveer 2.500 vrouwen Taxol zouden moeten krijgen. Kamerlid Oudkerk (PvdA) is van mening dat de richtlijn wettelijk moet worden vastge-legd. Borst zegt begrip te hebben voor de druk vanuit de patientenbeweging, de Industrie en de Tweede Kamer om een nieuw medi-cijn sneller voor vergoeding in aanmerking te laten komen. Toch wil ze nieuwe genees-middelen tegen ziekten waan/oor nog geen medicijn bestaat eerst onderzoeken voor ze besluit ze al dan niet te vergoeden. "Dat on-derzoek Is nodig. Maar als het lang uitblijven van een vergoeding echt heel nadelig is voor patienten, moeten we dit systeem doorbreken." De minister wees ook op de keerzijde van de problematiek: het reuma-middel Enablex bleek de hoge venwachtin-gen uiteindelijk niet waarte kunnen maken. •

ZORGVERNIEUWING GGZ

®Tussen 1990 en 1995 is het aantal zorgvernieuwingsprojecten in de geestelijke gezondheidszorg

(GGZ) vervijfvoudigd. Op dit moment lopen in de Nederlandse GGZ 600 van dergelijke projecten, twee van iedere drie zijn opgezet in of in samenwerking met een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ). Gemiddeld zijn er per APZ nu 14 zorgvernieuwings­projecten, maar de onderlinge verschillen

zijn groot: sommige ziekenhuizen hebben een enkel project, andere hebben er dertig. Dit blijkt uit het rapport 'Zorgvernieuwing in de psychiatrie', waarin de zorgvernieuwing in algemene psychiatrische ziekenhuizen in kaart wordt gebracht. Het rapport is het re-sultaat van een gezamenlijk onderzoek door de Nederlandse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg en het Trim-bos Instituut. De psychiatrische ziekenhuizen werken veelvuldig samen met andere instellingen, patientenorganisaties worden echter rela-tief weinig bij projecten betrokken. De projecten worden grotendeels uit de ei-gen middelen van het APZ bekostigd. De in-voering van het zorgvernieuwingsfonds heeft daar weinig invloed op gehad: zowel voor als na invoering van het fonds blijken algemene psychiatrische ziekenhuizen in zeven van de tien gevallen de projecten zelf te bekostigen. •

DILEMMA'S ROND PASGEBORENEN De stichting Dilemma heeft met in-

CSr) 9^"9 ^^" ^ oktober een contact-V — y punt,waaroudersenhulpverleners

terechtkunnen met vragen en problemen rond leven en dood van ernstig gehandicap-te pasgeborenen en ongeborenen met ern-stige afwijkingen. Volgens de stichting is het in dergelijke si-tuaties niet altijd duidelijk waar men met vra­gen terechtkan. Vaak gaat het om emotio-neel zwaar beladen dilemma's, die niet altijd gemakkelijk te bespreken zijn met hulpver-leners. Via het contactpunt kan men terecht bij ver-schillende deskundlgen uit een groot aantal disciplines: kinderartsen, gynaecologen, verpleegkundigen, ouders, lotgenoten, geestelijk verzorgers, ethici en juristen. De deskundigen zullen zich beperken tot het geven van raad en kunnen eventueel be-middelen bij het continueren of het herstel-len van het contact met de behandelend arts of bij het zoeken naar verdere hulp. Het is niet de bedoeling dat zij de taken van de ei-genlijke hulpverlener overnemen. Stichting Dilemma is te bereiken op telefoonnummer 030-2871900.*

MC OP INTERNET ^ . . -^ Na het British Medical Journal, het

C Sj '^^^ England Journal of Medicine en de Lancet is nu ook Medisch

Contact op Internet te vinden (www.knmg.nl\mc\index.html). Op onze homepage zullen voorlopig alleen de in-houdsopgave van het meest recente num-mer, het hoofdredactioneel en MediSein verschijnen.

MC op Internet maakt deel uit van het Artsennet (www.knmg.nl), een initiatief van deKNMG.Artsennetbiedtverderonderdak aan de sites van de LHV, de LVSG en de Orde van Nederlandse Specialisten. •

129S JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 MC NR41

IN CONTACT BRIEVEN MEDISCH CONTACT

C O N

Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergege-ven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen wordt schrijvers verzoclit zich In tiun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.

Vragen aem minister Borst

RAGEN VAN DE kamerleden Brem-mer, Lansink en Smits (alien CDA)

aan de minister van Volksgezondheld, Welzijn en Sport: 1. Heeft de minister kennisgenomen van het artikel 'Onelgenlijk gebrulk van genees-middelen opnieuw bezien' In het Pharma-ceutisch Weekblad 1996/30, bIz. 856-7? 2. Wordt het toedienen van een geregi-streerd geneesmiddel aan een patient voor een indicatie waarvoor het middel niet geregistreerd Is (= oneigenlijk gebruik) door u beschouwd als een toepassing van een niet-geregistreerd geneesmiddel? 3. Zo ja, betekent dit dan ook dat het moet worden gezien als een experiment met mensen en als zodanig - of. de gelden-de VWS-richtlljnen terzake - eerst dient te worden beoordeeld door een medisch-ethische toetsingscommissie? 4. I n u w antwoord op eerder gestelde vragen deelde u mede, dat bij onverant-woord handelen (In casu: het onzorgvuldig voorschrljven van een geregistreerd ge­neesmiddel voor een indicatie waarvoor het middel niet geregistreerd is), de arts door het Staatstoezicht op de Volksge­zondheld bij het Medisch Tuchtcollege zou kunnen worden aangeklaagd J Acht u het niet wenselijk - ter bescherming van de volksgezondheld - dat deze toetsing ach-teraf wordt gecombineerd met een toetsing vooraf en een begeleiding door een apo-theker die het betreffende geneesmiddel heeft geleverd? Hoe wll de minister in dat geval regelen dat de apotheker van de betrokken huisarts tijdig zai vernemen voor weike indicatie het middel Is voorgeschre-ven?

5. VIndt u het ten slotte aanvaardbaar dat "de kosten van zulk oneigenlijk gebruik van geneesmiddelen" doorde zlektekosten-verzekeraar(s) worden vergoed zolang het gebruik hiervan nog in een experlmenteel stadium verkeert? Weike bedragen zullen hiermee volgens de minister gemoeld kunnen zijn tussen 1996 en 2000? •

Oegstgeest, September 1996 drD.O.E. Gebhardt

Literatuur 1. Aanhangsel nr 1050, pag. 2137, vergaderjaar 1995-

1996.

Kwaliteitmprijsvan verloskunMgemtg

E JONG (OZ Zorgverzekeringen Breda) en Tanis beschrijven in Me­

disch Contact van 24 mei (MG nr21/1996, biz. 697) aan de hand van een enquete bij ziekenfondspatienten enige aspecten van de kwalitelt van zorg in de verloskunde, waarbl] in de tabellen ook de gynaecoloog wordt vermeld. Het aspect 'prijs', zoals in de titel mede aangegeven, wordt echter nogal summier behandeld, aangezien alleen wordt aange­geven dat de huisarts voor bevallingen ongeveer 22% goedkoper is dan de verlos-kundige. Bij de prijsvergelijking wordt de tweede lijn (uit plaatsvervangende schaam-te bij OZ?) tot onze verbazing niet vermeld. Hierbij de cijfers: De absoluut maximale zorg bij een zleken-fondspatient die vanaf het begin van de zwangerschap wordt begeleld, alle echo's, alle opnames (zit in de voorbehandeling), partus, zo nodig sectio met nabehandeling kostte in 1995: een jaarkaart f l 02,50 plus de voorbehandeling M 29,49 plus de sectio f459,84: samen f 691,83 (verloskundige f981,00/hulsarts f 798,00). Een gewone partus of een kunstverlossing is nog goed­koper. Inmiddels zijn we in 1996 weer enke-le tarlefreducties verder! Het is duldelijk dat de opieidingsduur (ver­loskundige 3 jaar, huisarts 9 jaar, gynaeco­loog 13 jaar) omgekeerd evenredig is aan de financiele vergoeding. Kwaliteitsaspecten buiten beschouwing gelaten, is het hiermee duldelijk dat de fysiologlsche partussen voor zlekenfonds-verzekerden In de eerste lijn bij verloskundl-gen 40% duurder zijn dan pathologlsche partussen in de tweede lijn. Door dit ver-schil in tarief zou, zonder rekening te hou-den met andere aspecten als dubbele betaling van partussen bij late overnames (zeker 25%) en ven/vijskaarten voor tus-sendoorconsulten tijdens de graviditeit, reeds een besparing van enkele tientallen mlljoenen (circa 30 miljoen) kunnen worden bereikt.

Mogelijk een punt van ovenweging voor VWS en de zorgverzekeraars, die zo be-kommerd zijn om de kosten van de gezond-heidszorg, om de eerstelijns verloskundige zorg af te schaffen. •

Vllssingen, augustus 1996 E.M. Bourez, gynaecoloog

Infarctgemist

Uitspraak Medisch Tuchtcollege Groningen

Een aantal collegae-huisartsen heeft verbaasd, geschokt of met schrik en

afgrijzen gereageerd op de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege Groningen d.d. 2 oktober1995. Ook op het gebied van de gynaecologie en verloskunde zijn er In het verleden door medische tuchtcolleges onbegrijpelijke uitspraken gedaan. Ik zaI niet de enige zijn die soms de indruk krijgt dat de medisch deskundigen van medische tuchtcolleges niet altljd deskundig zijn. Zouden wij het bestuur van onze KNMG mogen vragen ons uit te leggen wie de medisch deskundigen in de medische tuchtcolleges benoemt?

Veldhoven, September 1996 J.H.J. Meuwissen

Naschrift Naar aanleiding van de betwiste uitspraak van het Medisch Tuchtcollege Groningen van 2 oktober 1995, waarblj een huisarts werd gewaarschuwd wegens het missen van een hartinfarct, is gevraagd wie de leden-beroepsgenoten in de medische tuchtcolleges benoemt. De vijf regionale colleges en het centraal college zijn samengesteld uit een (plaats-vervangend) voorzitter-jurlst, een (plaats-vervangend) secretaris-jurist en vier leden-geneeskundigen, inclusief ten minste vier plaatsvervangers. Voorzitters en hun plaatsvervangers worden voor het leven benoemd door de Kroon, op voordracht van de ministers van VWS en Justltie. De KNMG heeft daarbij geen inbreng. Secre-tarissen en hun plaatsvervangers worden eveneens benoemd door de Kroon op voordracht van de ministers van VWS en Justltie. De KNMG wordt daarbij niet ge-raadpleegd.

Ingevolge het Reglement Medisch Tucht-recht wordt een opengevallen plaats van een (plaatsvervangend) lld-geneeskundige in de Staatscourant gepubliceerd. Het Reglement vervolgt: "Bovendien wordt dit openvallen medegedeeld aan de landelijke organisatie van geneeskundigen, weike zich tot het ontvangen van zodanige mede-dellngen schriftelijk tot de minister heeft gewend. (In casu de KNMG.) Gedurende zes weken na dagtekening kan door ten minste vijf procent van de in het betreffen­de ambtsgebied gevestigde geneeskun- S

MC NR41 JAARGANG 51 / 11 OKTOBER 1996 1299

MEDISCH CONTACT BRIEVEN IN CONTACT

digen evenals door de betrokken organisa-tie een aanbeveling, luidend op een of meer personen aan de minister van VWS worden gezonden." De Kroon benoemt de leden-geneeskundigen op voordracht van de minister van VWS voor de tijd van zes jaar. De leden zijn herbenoembaartot de leeftljd van zeventig jaar. Op het moment dat een vacature wordt bekendgemaakt, raadpleegt de KNMG de betrokken beroepsvereniglng.Als lietom een medlsch specialist gaat, wordt door de beroepsvereniging altijd met de betrokken wetenschappelijke vereniging afgestemd; bij huisartsen in de regel met de districts-liuisartsenvereniging (DHV). Toetsings-criteria zijn: geografisclie spreiding, sprei-ding in leeftijd, spreiding naar academische en niet-academische achtergrond, (bij een vacature voor een huisarts) apotheek-houdend en niet-apotheekhoudend, sprei­ding naar geslactit en spreiding naar spe-cialisme. Getracht wordt voorts te selecte-ren op criteria als 'wijsheid' en 'ervaren-heid'. Het lidmaatschap van KNMG/be-roepsverenigingen vormt geen toetsings-criterium. Alleen arisen die bij de betreffen-de beroepsgroep/wetenscliappelijke vere­niging zelf goed staan aangeschreven, komen in aanmerking. Nadat alle betrokkenen zich In de voor­dracht hebben kunnen vinden, wordt de kandidaat benaderd door de voorzltter van het college. Verklaart deze zich bereid, dan volgt op voordracht van VWS benoeming door de Kroon.

Bij de formulering van het nieuwe tucht-recht in de Wet beroepen In de Individuele gezondheidszorg (Wet BIG, weike in 1998 voor artsen in werking zai treden) heeft de KNMG steeds gepleit voor het verlagen van de leeftijdsgrens van alle leden van het tuchtcollege naar 65 jaar. De wetgever heeft dit niet overgenomen omdat "ervaring met de vervulling van vacatures in de huidige tuchtcolleges geleerd heeft, dat de categorle van personen in de leeftijd van 65 tot 70 jaar, met het oog op de personele bezetting van de tuchtcolleges niet kan worden gemist". Daarnaast heeft de KNMG (tevergeefs) gepleit voor het in de wet opnemen van een inhoudelijkcriterium voor (her)benoeming van leden-beroeps-genoten, te weten het in voldoende mate op de hoogte zijn van zowel praktische als medisch-technische aspecten. Ook de absolute noodzaak tot bijstelling van het vacatiegeld voor de leden is (overigens met succes) benadrukt. Het dringende verzoek aan de wetgever om ook in de Wet BIG, zoals nu in de Medische Tuchtwet, te voorzien in een formele benoemings-procedure voor leden-geneeskundigen, waarbij de KNMG en beroeps-Zweten-schappelijke verenigingen een toetsende rol vervullen, is niet overgenomen. Bij de

behandeling van een klacht is het uiteraard van groot belang dat een beroepsgenoot van de aangeklaagde arts, deskundig op het betreffende terrein, deel uitmaakt van het college. Ook is het van belang dat de arts tijdig op de hoogte is van de samen-stelllng van het college dat de klacht zaI behandelen. De KNMG heeft dat ook steeds benadrukt tijdens besprekingen met leden van het tuchtcollege. Doorgaans wordt daar ook naar gestreefd. Omdat op een zittlngsdag meerdere zaken achtereen worden behandeld en de betreffende leden, naast hun andere werkzaamheden, alien beschikbaar moeten zijn, kan dit niet altijd worden gerealiseerd. Structured opiossingen waarvoor van overheidswege extra financien beschikbaar moeten wor­den gesteld, zijn noodzakelijk. Van het college dat in de onderhavige zaak oordeelde, maakte overigens wel een huisarts deel uit. De aangeklaagde huisarts en zijn raadsman/vrouw zijn van de uit-spraak niet In hoger beroep gegaan. Moge-lijk had dat tot een andere beslissing ge-leid. Het KNMG-secretariaat is altijd graag bereid haar leden over deze zaken gratis van advies te dienen. •

Utrecht, September 1996 KNMG-secretariaat

•'• ' " ^ Y v t ^ ^ ^ ^ ^ r - 'j^~^^~^

Socrates of Kafka

ET VERBAZING las ik het artikel van dr H.S. Verbrugh 'Het onderwijs in de

filosofie aan studenten geneeskunde. Socrates of Kafka' (MC nr 35/1996, biz. 1111). Wat een onzin: "Onze kennis is altijd meebepaald door wijsheid uit ons leven voor de geboorte. Levenskunst is de kunst om voorgeboortelijke wijsheid in herlnne-ring te brengen." En:"... een preflguratieve cultuur waarin de nog niet geboren kinde-ren de wijsheid meebrengen die ze nodig zullen hebben om te leven." Het zijn ideeen van Plato en de antropologe Margaret Mead die de schrijver aanhaalt om zijn stelling te onderbouwen dat de vorming voor aanstaande artsen in deze tijd in de eerste plaats een training in zelfkennis dient te zijn. Daar is op zich wel lets voor te zeggen. De schrijver gaat verder: "De consequentie van beide auteurs is evident: zelfkennis is in elk geval ook de kunst om te leren (her)kennen wat men uit het voorge-boortelijk leven heeft meegebracht, en deze zelfkennis gaat vioeiend over in zelfverwerkelijking." Ook ik ben van mening dat filosofleonder-

wijs een positieve bijdrage kan leveren aan de vorming van artsen. Of, zoals Spreeuwenberg zegt: "Van artsen mag verwacht worden dat zij Individuele arts-patlentcontacten in een bredere context kunnen plaatsen en op hun werk kunnen reflecteren." Prima, maar laat ze alsjeblleft niet reflecteren aan een voorgeboortelljk leven! De moderne geneeskunde is tot bloei gekomen in het tijdperk der Verlichting. Met dit soort filosofleen hollen we weer terug naar een tijd van angst en bijgeloof. Lo-gisch toch dat dergelijke new-age-achtige nonsens niet worden gewaardeerd door geneeskundestudenten, die het al druk genoeg hebben met vergaren van studie-punten om hun tempobeurs niet te verlie-zen. De opmerking van die student: "Zegt u nou maar wat we voor uw tentamen moe­ten kennen, dan leren we dat. Wat u verder nog wilt, biedt u voor de liefhebbers maar aan", is volkomen terecht. Als ik nu zou studeren, zou ik ook wensen dat dit soort filosofieondenwijs werd verbannen naar een curriculum uit het voorgeboortelljk leven.

Amsterdam, September 1996 M. Staal, arts

Naschrift De boudheid van de uitspraken van collega Staal wordt slechts overtroffen door de poverheid van de argumenten op kracht waarvan hij redeneert. Van een eerstejaars student zou ik in elk geval niet accepteren dat een van de hoekstenen van het mens-beeld van een van de allerbelangrijkste filosofen zonder slag of stoot wordt afge-daan met "onzin". Bovendien valt uit inhoud noch strekking van mijn artikel te conclude-ren dat ik de studenten "laat reflecteren aan (sc: hun eigen) voorgeboortelljk leven", zoals collega Staal suggereert. Plato's maieutische methode is alleen bedoeld als algemene explicitering en legitimering van het mensbeeld op basis waarvan volgens mij studenten thans moeten worden aan-gesproken. Wie dat kortslult tot anti-Verlichtingsnonsens, angst en bijgeloof, meet zijn stelling beter onderbouwen dan collega Staal doet. Ik nodig hem hierbij dan ook gaarne uit voor een klein privatissimum in eerstejaars filosofie. •

Rotterdam, September 1996 drH.S. Verbrugh

1300 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 MC NR41

COMMENTAAR HOOFDREDACTIONEEL MEDISCH CONTACT

Klachten en fouten

T r TTANDAAG VINDT in Domus Me-• / d i ca een symposium plaats over r nieuwe wetgeving op het gebled van

l<iachten en fouten. Aan de orde l<omen nieuwe wetten, zoals de Wet BOPZ, de Wet BIG, de WGBO, de Wet klachtreclit ciienten zorgsector (WKCZ), de Kwali-teitswet zorglnstellingen (Kwaliteitswet) en de Wet persoonsregistratie (WPR). Een wet als de per 1 augustus 1995 in werking getreden WKCZ definieert het begrip 'klaclit' niet; dat heeft mw mr Kaste-lein indertijd in tiaar proefschrift wel ge-daan. Door 'klactit' te omschrijven als: "liet kenbaar maken van ongenoegen dan wel van een verzoek tot uitleg, informatie, advies, tussenkomst of een andersoortige actie komende van de patient als gebrui-ker van de gezondheidszorg" gaf ze hier-aan een brede interpretatie. De WKCZ heeft betrekking op een enger gebled, namelljk op klachten die te maken hebben met het uitvoeren dan wel nalaten van handelingen en besluiten jegens een patientJ Dat een patient over lets klaagt, betekent lang niet altijd dat de situatie waarop de klacht betrekking heeft naar objectieve maatstaven laakbaar is. Niet alle klachten hebben betrekking op een fout; evenmin leiden alle fouten tot klach­ten. In dit nummer komt vooral aan de orde wat een patient met een klacht kan doen. Ongenoegen dat niet juist kan worden geadresseerd en behandeld, kan de be-trokken patient en zorgverlener immers schaden. Een stelling bij het proefschrift van mw Kastelein luidt dan ook: "Klach-tenopvang kan niet laagdrempelig genoeg zijn; zelfs bij een lage drempel blijft voor de meeste patienten de psychologische drempel om te klagen hoog." Recht doen aan degene die klaagt, herstellen van de hulpverleningsrelatie en bevorderen en bewaken van kwaliteit, beschouwt zij als de voornaamste doelstellingen van klachtenopvang. Klachtenopvang bestaat er in uiteenlopen-de vormen: van een laagdrempelige op-vang doorde hulpverlenende instantie zelf, zoals geregeld in het klachtrecht, tot formele rechterlijke procedures, zoals geregeld in het tuchtrecht, civiele recht, strafrechten bestuursrecht. Intheorie hangt de aard van de in aanmerking ko­mende opvang af van de aard van de klacht en het doel dat wordt beoogd. Zo-wel mw Kastelein als Legemaate wijst erop dat het niet in alle gevallen adequaat is een klacht door de zorgaanbieder zelf te laten afhandelen. In de praktijk hangt veel

af van de instantie waarbij de patient een klacht deponeert. Zo zai de Inspectie, indien mogelijk, de patient in eerste instantie naar de aanbieder venwijzen, terwiji de tucht-rechter de neiging heeft een klacht zelf te beoordelen. Tucht- en civielrechtelijke procedures komen hard bij ons aan, stelt Sluyters vast. Juist om te vermijden dat de patient voor de tucht-rechter kiest, is het noodzakelijk dat er een bereikbare, toegankelijke, laagdrempelige, deskundige en adequate opvang en behan-deling van klachten beschikbaar is. Nog beter is een attitude waardoor patienten hun ongenoegen direct tegenover de betrokkene kunnen uiten. In ieder geval is het goed ons te realiseren dat niet alleen de patient, maar ook wijzelf belang hebben bij een gemakke-lijke, laagdrempelige opvang van klachten. Klachtenopvang kan worden gezien als een systeem om feedback te krijgen. Goed functionerende feedback vormt de basis van het kwaliteitssysteem. Terecht leggen de Kwaliteitswet en de WKCZ de primaire verantwoordelijkheid voor de klachtenbe-

C. Spreeuwenberg

handeling dan ook bij de zorgaanbieders en niet bij de Inspectie voor de Gezondheids­zorg (IGZ). Hoofdinspecteur Verhoeff legt uit dat de belangrijkste taken van de Inspectie zijn toezichtie houden op de naleving van de wettelijke voorschriften ter zake en bewa-kingsian de kwaliteit van de gezondheids­zorg. De Inspectie zaI pas bestuurlijk ingrij-pen als de aanbieder het erbij laat zitten en overreding niet helpt. Er zijn collegae die het naief vinden een lage drempel voor klachtenopvang te bepleiten. Doorzo'n lage drempel zullen patienten immers vaker horen dat er fouten zijn ge-maakt, waardoor ze gemakkelijker op het idee komen een schadeclaim in te dienen. Helemaal irreeel is deze angst natuurlijk niet. Onlangs maakte ik in mijn eigen omgeving mee dat een patient een klacht indiende niet zozeer uit onvrede met de behandeling, maar omdat hij meende een claim te kunnen verzilveren. Ondanks dergelijke casuistiek denk ik dat wij uiteindelijk met adequate klachtenopvang beter af zijn. Het door Casparie bepleite kwaliteitsmana-gement beoogt door riskmanagement, analyse van klachten en klachtenbehan-deling, meldingen van incidenten en voor-lichting van patienten en behandelaars het aantal schadeclaims te reduceren. Opval-lend is dat de waarde van een analyse van klachten en incidenten in de praktijk blijkt tegen te vallen.

In de formele behandeling van klachten neemt het medisch dossier een cruciale plaats in. Lastig is dat de medische dos­siers hierin voor een ander doel worden gebruikt dan waarvoor ze zijn opgesteld. Medische dossiers worden immers door de zorgverlener aangelegd om zich syste-matisch te documenteren en met andere zorgverleners te communiceren, dus met het oog op goede zorgverlening. Een sterk argument voor deze benadering is dat de gedragsregels van onze eigen beroeps-groep ons voorschrijven van het genees-kundig handelen aantekening te maken voorzoverdit voor een goede hulpverle-ning noodzakelijk is. Rijksen raadt onze beroepsgroep dringend aan dit uitgangs-punt te handhaven en ons niet te laten verleiden medische dossiers in te richten en bij te houden met het oog op het verza-melen van bewijsstukken voor eventuele juridische procedures, dus vanuit defen-sieve motieven. Hij wijst erop dat de WGBO de dossierplicht beperkt tot gege-vens die voor een goede hulpverlening aan de patient noodzakelijk zijn en dat de WPR zelfs zegt dat dossiers slechts gege-vens mogen bevatten die voor het doel van de registratie noodzakelijk zijn. Rijk­sen leidt hieruit af dat patienten weliswaar het recht hebben vernietiging van gege-vens te verlangen, maar dat een patient die dat werkelijk eist dan wel het risico neemt dat de zorgverlener de behan-delingsovereenkomst met hem beeindigt. Als een zorgverlener wordt belemmerd aan het goed hulpverlenerschap inhoud te geven doordat hij niet over essentiele gegevens kan beschikken, mag hij hiertoe besluiten. In dit nummer krijgen de samenloop van en de samenhang tussen verschillende procedures veel aandacht. Sluyters schetst het dilemma waarvoor we staan treffend in zijn advies enerzijds 'cool' te blijven door er rekening mee te houden dat een klager nu eenmaal in juridische zin tegenpartij is, doch anderzijds tevens de warmte te behouden die een voormalige patient mag ven/vachten van iemand onder wiens zorgplicht hij in het verleden viel. Ook Van der Mijn bepleit een realistische houding. Dat wetgeving regelt hoe patien­ten hun mond tegen ons kunnen open-doen, dienen we te waarderen en respec-teren. •

Literatuur 1. Kastelein WR. Van klagen naar klachtrecht.

Arnhem: Gouda Quint, 1992.

MC NR41 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 1301

MEDISCH CONTACT VOORZIHERSCOLUMN KNMG

K N M G L H V V S G

Over prof essionele plichten en maatschappelijke machten

j r V EMAATSCHAPPIJver-m M medicaliseert en de medicus

^ t ^ ^ vermaatschappelijkt. In het sociaal-geneeskundige werk wordt het patientgerichte en zelfs curatieve ele­ment sterker, terwijl huisartsen en spe-cialisten meer preventieve taken krijgen en organisatorisch meer geintegreerd raken in grotere verbanden. Deze ont-wikkelingen zijn niet goed of slecht, maar ze vragen van de arts - van alle artsen - wel de ontwikkeling van een wijze van denken en handelen, die het mogehjk maakt de snijdende vlakken van professionele pHchten en maat-schappehjke machten met elkaar in evenwicht te houden", aldus een citaat uit de congresbrochure die onlangs met Medisch Contact aan al onze 24.000 leden werd gezonden. 'Snijdende vlak­ken' is de titel van het grote KNMG-najaarscongres dat op 23 november in de Nieuwe Buitensocieteit te ZwoUe wordt gehouden. U heeft er ongetwijfeld al het een en ander over gelezen, want in dit blad wordt sinds half September veel aandacht gewijd aan ons komende con-gres. Achtereenvolgens geven de voor-zitters van de verschillende deelsym-posia elk in een paginagroot artikel in essentie aan waar het in 'hun' sympo­sium over gaat.

Uit wat in deze reeks tot nu toe is ver-schenen, ontstaat een beeld van een interessant thema dat in een aantal veel-belovende en boeiende deelsymposia en plenaire lezingen verder is uitgewerkt. We leven in deze laatste jaren van de twintigste eeuw niet alleen op het snij-vlak van de traditionele uitoefening van ons beroep, gebaseerd op de primaire arts-patientrelatie en verankerd in een professionele autonomic, met als tegen-pool de invloed die daarop wordt uitge-oefend door de almaar voortschrijdende technologische mogelijkheden of de limieten die gesteld worden door bud-gettaire kaders of door de beroepsgroep zelf ontwikkelde protocoUen en richtlij-nen. We leven ook op het snijvlak van generaties, van denkbeclden over car-riereplanning, deeltijdarbeid, opvattin-gen over de toedeling van verantwoor-delijkheden in bijvoorbeeld opleidings-situaties en last but not least op het

snijvlak van de twintigste en de eenen-twintigste eeuw. Op ons congres in ZwoUe wordt aandacht besteed aan al deze aspec-ten van de huidige en vooral ook toekom-stige uitoefening van ons zo boeiende doktersvak. Als huisarts heb ik nu te ma-ken met een patient die een advies van zijn dokter verwacht, maar die zelf ook een idee heeft kunnen vormen van een mogelijk ziektebeeld. Die veel beter dan vroeger door de moderne media op de hoogte wordt gehouden van mogelijke kwalen, symptomen daarvan en therapieen. Die zich als gevolg daarvan ook sneller onge-rust maakt, die vooral ook mondiger is geworden en zich gesteund weet door patientenverenigingen. Ik heb te maken met protocollen die meer zekerheid moe-

JokeLanphen

ten verschaffen, maar die mij ook enigszins in een professioneel keurslijf persen. Ik heb te maken met nieuwe wetgeving als de WGBO en de Wet beroepen individuele gezondheidszorg, die eisen stelt aan regi-stratie en herregistratie. Ik heb te maken met de Wet klachtrecht clienten zorgsector en sinds kort ook met zoiets als de Kop-pelingswet die mij de hulpverlening aan bijvoorbeeld illegalen uiterst moeilijk maakt. Ik heb kortom te maken met een steeds ingewikkelder wordende maat-schappij die niet alleen steeds hogere eisen stelt aan de hulpverlener, maar ook aan de burger. De factor 'tijd', soms vertaald in 'stress' en 'overbelasting', speelt een steeds grotere rol, niet alleen bij patienten maar ook bij artsen. De Congrescommissie heeft zich gereali-seerd dat al deze ontwikkelingen niet alleen van belang zijn voor de huidige medicus, maar vooral ook voor de toekomstige collega's. Daarom zijn er - voor het eerst op een KNMG-congres - ook twee symposia speciaal gewijd aan onderwerpen gericht op de student geneeskunde. Ze zijn ook ingevuld in samenwerking met het Studen-tenplatform dat sinds begin van dit jaar binnen de KNMG functioneert. Zo wordt in het eerste symposium onder de titel 'Persoonlijk functioneren als succesfactor?' aandacht besteed aan het feit dat het ver-wachtingspatroon van de patient jegens de arts de laatste jaren nogal is veranderd; dat

vakinhoudelijke kennis vanzelfsprekend wordt geacht en dat de patient zijn keuze voor een bepaalde arts steeds vaker baseert op diens sociale kwaliteiten. In hoeverre houdt de huidige medische opleiding daar rekening mee? In het tweede symposium 'Superdokter: strijd om eigen tijd' wordt het dilemma ge-schetst tussen investeren van tijd in opleiding en carriere en tijd voor het krijgen van kinderen, voor je gezin, voor je hobby, kortom voor een min of meer normaal leven. "De logistieke planning van een fulltime baan en een eigen leven is niet gemakkelijk", stelt de inleiding tot dit symposium en de vraag is dan: "Hoe kun je succesvol zijn op twee fronten?"

Het zal duidelijk zijn dat de KNMG als spreekbuis van de artsen in Nederland een belangrijke rol speelt op het snijvlak van professionele plichten en maatschap­pelijke machten. Dat wij betrokken zijn bij de advisering over wetsontwerpen, dat wij soms ook aan de wieg staan van nieuwe wetgeving (denk aan de Euthana-siewetgeving en aan de Wet BIG) en dat veel aandacht wordt besteed aan bein-vloeding van de politieke besluitvor-ming. Sprekend over de vermaatschap-pelijking van het artsenvak, merk ik dat in deze steeds individualistischer wor­dende maatschappij een steeds belangrij-ker rol is weggelegd voor organisaties als de onze, waar het de behartiging van de belangen van niet alleen onze eigen leden betreft maar ook van die van de patient waarvan de arts de advocaat wil zijn. Als u over al dit soort onderwerpen uw mening wilt geven, deel wilt nemen aan pittige discussies (want die zuUen er zeker ontstaan!) en ervaringen met ande-ren wilt uitwisselen, kom dan op 23 november naar Zwolle. Van harte aanbevolen! •

Joke Lanphen, huisarts

voorzitter KNMG

De brochure over het KNMG-congres 1996 werd mee-gezonden met MCnummer36d.d.6 September 1996. Voor de congresbrochure of voor verdere informatie over het congres kunt u zich wenden tot de KNMG, de heer A.J.M. Steegmans, telefoon (030) 28 23 202.

1302 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1996 M C NR41

MEDISCH CONTACT

Dermatoloog en ondernemer dr W. Westerhof

Strijder tegen pigmentstoomissen

Op zijn vijftigste vond dermatoloog dr W. Westerhof het de hoogste tijd voor lets nieuws. De toenmalige chef de clinique Dermatologie maakte een sprong in het diepe en startte een eigen bedrijf: het Nederlands Insti-tuut voor Pigmentstoomissen. Twee jaar later lijkt het instituut een eigen plekje te hebben veroverd op de markt, maar het blijft knokken om overeind te blijven.

Sabine E. Wildevuur

/

• K WENS NIET dat rmijn instituut 'privel<liniek' wordt genoemd, en il<

zai er alles aan doen om van die sta­tus af te komen." Dat de overheid niet wegloopt met priveklinieken, daar is Wiete Westerhof (52) van op de hoogte. Maar iiij iioopt dat zij eens onderscheid zaI ma-ken tussen priveklinieken en initiatieven zoals het zijne, die meer ideologiscli van opzet zijn. "Misschien dat minister Borst Medisch Contact leest." Dermatoloog Westerhof is eigen onderne­mer; baas van de door hem opgerichte Stichting Nederlands Instituut voor Pig­mentstoomissen (SNIP), maar hij is geen zakenman in hart en nieren. "Het instituut is mijn hart, ik hoef er niet rijk mee te wor-den. Mijn acht medewerkers en ik zijn in loondienst van de stichting." Hij begrijpt wel dat hij zich voor de overheid eerst moet waarmaken, en hij is bereid af te wachten totdat het instituut heeft getoond wat het kan. "Maar ik hoop dat er dan flexibiliteit is en de overheid zich niet achter regel-tjes verschuilt."

Naast het ziekenhuis Het Nederlands Instituut voor Pigment­stoomissen staat op het terrein van het Academisch Medisch Centrum (AMC), waar Westerhof vijftien jaar chef de clinique van de afdeling Dermatologie was. Het ziekenhuis oogt tussen de wei-landen in Amsterdam Zuid-Oost als een maquette. Op hetterrein naast het immen­se ziekenhuis ligt het IWO-gebouw, waar-van Westerhof 450 vierkante meter huurt. De ruimten werden door de vorige huur-

der in deplorabele toestand achtergelaten, maar Westerhof heeft het geheel omge-toverd en een eigen sfeer gegeven: de ene spreek-onderzoekkamer is ingericht met Indonesische kunst, voor de andere ver-zamelt hij Surinaamse kunst. Eigenlijk had hij zijn 'toko' willen vestigen buiten het AMC-terrein:"lkwildejuistvoormezelfbe-ginnen."Toenzichechterdemogelijkheid voordeed te starten in het IWO-gebouw heeft hij die kans met beide handen ge-grepen.

Het heeft zeker zijn voordelen gevestigd te zijn in de buurt van het academisch zie­kenhuis: "Wij kunnen een beroep doen op alle afdelingen van het AMC. Niet alleen hebben we een hechte samenwerking met Dermatologie maar ook met Pathologie, de technische dienst biedt hulp als hier lets kapot is. En als een instrument moet wor-den gerepareerd gaan we naar de instru-mentenmakerij. Die kosten worden wel gewoon doorberekend." Maar met het ziekenhuis zo dicht naast de deur moeten onderling wel goede afspra-ken worden gemaakt om niet in een ordi­naire concurrentiestrijd te vervallen: de

Dit is het dertiende interview in een maandelijl<se reeks waarin artsen op de werkvloer aan het woord komen overactuele gebeurtenissen, proble-men en uitdagingen op hun vakge-bied.

verrichtingen gedaan door het SNIP kon-den die van de afdeling Dermatologie wel eens overlappen. Daarom is tussen het ziekenhuis - in het bijzonder de afdeling Dermatologie - en het instituut een samen-werkingsovereenkomst gesloten waarin de taken worden afgebakend. Het staat enigszins dwingend in de overeenkomst: "Het Instituut zaI zich richten op geen an-der terrein dan de behandeling van en het wetenschappelijkonderzoeknaarziekten die primair pigmentproblematiek be-treffen." 3

"Als hier geen opiossing is, hioefje niet meer verder te zoeken.' Foto: Felix Kalkman

M C NR 41 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 1303

MEDISCH CONTACT ARTSENINTERVIEW ACTUEEL

En wat betreft onderzoek: pas nadat de medisch-ethische commissie van het AMC een onderzoeksprotocol heeft goed-gekeurd, mag het instituut onderzoek met proefpersonen uitvoeren. De uitvoering van de overeenkomst, met name op het gebied van onderzoek, wordt vergemak-kelijkt doordat Westerhof nog voor een voile dag per week is verbonden aan de afdeling Dermatologie. "Het onderzoek gebeurt eigenlljk mede uit naam van de afdeling Dermatologie."

Levenswerk Op 1 oktober 1994 ging het instituut voor pigmentstoornissen officieus van start, de officiele opening was een half jaar later. "Het is net als in Afrika. Daar krijg je het eerste jaar geen naam; je kunt nog wel eens doodgaan en dan is het allemaal voor niks geweest." Westerhof had bij de opening een hec-tische perlode achter de rug. Dat werd in de opstartperiode daarna alleen maar erger. Alles voor zijn nieuwe bedrijf regel-de hi] zelf, tenwiji hij ook nog eens fulltime werkte als chef de clinique. Het businessplan was al een jaar eerder opgesteld met de hulp van een econo-mischadviesbureauvoorstartendeonder-nemers. De econoom die hem daarbij hielp was zo enthousiast over het nieuw op te zetten bedrijf dat hij als adviseur voor het instituut is aangebleven, inmiddels is hij lid van het bestuur van de stichting. Een maand voor de opening had de SNIP een telefoonlijn geopend via weike men-sen zich konden melden. Inmiddels had Westerhof alle huisartsen en dermato-logen via een folder - "ik schreef de tekst en maakte de foto" - op de hoogte gebracht van zijn initiatief. Met succes: vanaf het eerste moment stond de telefoon rood-gloeiend. Een secretaresse die voor een maand was ingehuurd bemande de lijn. De beginperiode viel Westerhof zwaar: de organisatie viel hem tegen, hij werkte vierentwintig uur in de rondte, maar na driekwart jaar begonnen de dingen op hun plaats te vallen. Hij heeft er wel veel van geleerd. Een eigen bedrijf oprichten noemt Westerhof een spoedcursus in efficiency: "Ik ben financieel bewust geworden. Als ik vroeger een pleister plakte, een injec-tie gaf of een middel voorschreef had ik geen idee hoe duur dat was. Ik weet nu de prijs van medicijnen, van stoelen, en hoeveel een verbouwing kost. We hebben een eigen budget en Ik breng op de werk-nemers over dat dit ons leven is. Als het niet goed draait, zijn we onze baan kwijt, dan ishetafgelopen."

De enige opiossing Alle inspanning is beloond en het doel bereikt: een specialistisch instituut op het

gebied van pigmentstoornissen. Niet al­leen huisartsen, maar ook specialisten weten de weg naar het instituut te vinden. Patienten komen vanuit het hele land naar het instituut: slechts een op de tien patien­ten is afkomstig uit de basisregio rond Amsterdam. Het instituut is een unicum in Nederland: "Als hiergeen opiossing is dan hoef je niet meer verder te zoeken." Het grootste percentage patienten komt met verschijnselen van vitiligo. Verdere diagnoses: epidermale melasma, cafe au lait-vlekken, lentigo Solaris, epidermale hyperpigmentatie en melanomen. Wes­terhof haalt een fotoboek tevoorschijn dat hi] speciaal heeft laten maken om de zorg-verzekeraars te laten zien dat het instituut zich niet voornamelijk op cosmetische ingrepen richt. "Tegen die vooroordelen moetjeopboksen."

Een onschuldig uitziende moederviek blijkteenvoorlopervaneenkwaadaardig melanoom te zijn. Een foto toont een man die in een weenwolf lijkt te veranderen. Zijn rug is bedekt met een dikke zwarte vacht: begroeide moedervlekken. "Zo iemand leidt een geisoleerd bestaan, hij komt nooit meer het huis uit." Op een andere foto wordt duidelijk dat vitiligo vooral opvalt bij mensen met een donkere huid. Het instituut heeft de speciale kennis in huis om huidafwijkingen op hun juiste waardetebeoordelen:huidvlek]eskunnen een teken zijn van een aanwezig syn-droom. "Soms kan een klein viekje wijzen op een ernstig neurologisch probleem zoals tubereuze sclerose waarbij overal inhetcentralezenuwstelselverlittekening kan optreden met uitvalsverschijnselen en epilepsie." Dat soort gevallen verwijzen huisartsen en dermatologen uit het hele land naar het Nederlands Instituut voor Pigmentstoornissen. Erbestaatzelfs een ziektebeeld dat Westerhof voor het eerst heeft beschreven: het syndroom van Westerhof.

Het instituut probeert zich voortdurend te vernieuwen in behandelingsmethoden en operatietechnieken. In de behandeling van lentigo-vlekken loopt het voorop. "Wij kunnen met de laser deze viekken tegen-woordig littekenloos verwijderen." De patienten blijven komen: zomer en winter. Westerhof heeft altijd voile spreek-uren. "Het loopt gesmeerd. We hebben's zomers haast meer patienten dan's win­ters, want's zomers zijn huidafwijkingen meer zichtbaar. Op andere afdelingen is het dan komkommertijd; dat kunnen wij nietzeggen."

Wie krijgt wat vergoed? Ondanks dat het instituut na twee jaar goed loopt, blijft het vechten om het hoofd boven water te houden: "We draaien quit-te, we maken zelf lets winst maar dat is

nietomdatdepatientenzorgwinstgevend is." Westerhof legt uit: "Als je de COTG-tarieven berekent dan is er een hono-rariumdeel en een kostendeel. Het ho-norariumdeel is voor de specialist, het kostendeel voor de instelling: daar kun­nen ze het pand van onderhouden, de in-ventarisvooraanschaffen.hetpersoneel van aanstellen. De overheid ziet ons ech-terals een privekliniek, we krijgen van de zorgverzekeraar wel een vergoeding voor het honorarium, maar niet voor de onkosten. Het honorariumdeel is armza-lig. Als je een biopsie afneemt is het hono­rariumdeel 50 gulden en het kostendeel 250 gulden voor een particuliere patient; dat staat toch niet in verhouding?" Wat verder tegenviel waren de tariefda-lingen, daar had het instituut niet op ge-budgetteerd: sinds de oprichting in 1994 zijn de tarieven tot ongeveer de helft ge-daald. "Ondanks dat zijn we nooit in de rode cijfersgekomen. Maar als we er niet in slagen weer een klinische 'trial' uit te voeren wordt het penibel." Dat is een reden geweest om te gaan pra-ten met zorgverzekeraar Ziekenfonds Amsterdam en omstreken (ZAO). Met het ZAO is een proef perlode aangegaan voor vergoeding: voor de eerste tweehonderd patienten in 1996 geeft de Amsterdam-se verzekeraar een aanvulling van hon-derd gulden. "In deze proefperiode be-palen we wat wel en wat niet kan worden gedeclareerd. Kan het niet, hoe gaan we dat zelf in rekening brengen, en hoe ver-tellen we het de patient? Als het ZAO po-sitief is over de proefperiode, zai zij sa-men met ons proberen de andere zorg-verzekeraars over de streep te trekken voor de vergoeding van de onkosten."

Problemen met huidskleur Nu de kinderziekten achterde rug zijn en de zaak loopt, krijgt Westerhof de ruimte zich op een andere liefde te storten: de sociale kant van de huidskleur. "Huids­kleur is in onze maatschappij een bela-den begrip: het heeft te maken met so­ciale status, met kolonialisatie." Er loopt nu een subsidieaanvraag voor een promotieonderzoek naar huidverbleken-de middelen: waarom gebruiken mensen die, wat is de achtergrond ervan? Als de subsidieer komt, wordt Wiete Westerhof co-promotor. Het onderzoek wordt uitge-voerd door een historicus en gebeurt in samenwerking met de faculteit culturele antropologie aan de Universiteit van Am­sterdam. "Het is mijn droom dat we een adviserende rol over huidskleur-problematiek kunnen vervullen voor in-stanties. Hoe dat handen en voeten moot gaan krijgen kan ik nog niet bedenken, maar het interesseert me bovenma-tig."»

1304 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 MC NR41

MEDISCH CONTACT

Symposium KNMG en iBMG

Klachten enfouten in de gezondheidszorg Inhoud en samenloop van nieuwe wetgeving

Onder de titel 'Klachten en fouten in de gezond­heidszorg; inhoud en samenioop van nieuwe wet­geving'vond op 11 ol<tober 1996 een symposium plaats dat werdgeorganiseerddoorde KNMG en hetlnstituutBeieid en l\/lanagement Gezondheids­zorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit te Rot­terdam. Aanleiding voor het symposium vormden de nieuwe wetteiijl<e regelingen metbetrel<i<ing tot het afhandelen van l<lachten en fouten in de ge­zondheidszorg (waaronderde Wetl<iachtrecht, de Kwaiiteitswet en de Wet BIG). Doordeze nieuwe wetgeving zijn bestaande mogelijkheden voorde afhandeling van klachten en fouten aangepasten zijn nieuwe mogelijkheden toegevoegd. De nieuwe wetgeving roept tal van vragen op: Wel-ke weg kan er het best gekozen worden bij een klacht of een fout: klachtrecht, tuchtrecht, civiel recht, strafrecht of bestuursrecht? Wie kunnen er van deze mogelijkheden gebruikmaken? Hoe ver-houden deze mogelijkheden zich tot elkaar? Is er sprake van overlap? Welkegevolgen heefteenpro­cedure voorde arts en/of de instelling? Kan eraan preventie worden gedaan?Tijdens het symposium hebben deze vragen centraal gestaan. De zes inleidingen die tijdens het symposium zijn gehouden, worden in dit nummer van Medisch Contact enigszins verkort weergegeven. Aan deze zes inleidingen is toegevoegd een artikel over de samenloop van klachtenbehandeling door de klachtencommissie met andere procedures. Prof.mr W.B. van der Mijn stelt in zijn inleiding de vraag: Waarom toch al die wetten? Hij gaat in al-gemene zin in op het wetgevingsbeleid in de ge­zondheidszorg en op de achtergronden daarvan. Vervolgens besteedt prof.mr J. Legemaate aan-dachtaan de nieuwe wettelijke regelingen metbe-trekking tot het afhandelen van klachten en fou­ten in de gezondheidszorg. Ookgeefthij een over-zicht van de doelstellingen en beperkingen van de verschillende mogelijkheden voor klachtafhan-deling. Mwmr W.R. Kastelein analyseertin haarbijdrage

de samenloop van klachtenbehandeling door een klachtencommissie met tuchtrecht en/of civiel recht. Prof, mr B. Sluyters staat stil bij de mogelijkheden die het tuchtrecht en het civiele recht bieden en bijde verschillen tussen beide procedures. In dat verband komt onder meer de vraag aan de orde of een tuchtrechtelijke procedure kan worden be-nut om bewijs te verzamelen voor een latere ci­viele procedure. De recente wetgeving geeft de Inspectie nieuwe bevoegdheden om in te grijpen in het geval van onverantwoorde zorg. J. Verhoeff, Hoofdinspec-teur voor de Gezondheidszorg, zet uiteen hoe de Inspectie met deze nieuwe bevoegdheden denkt om te gaan. In de beide laatste artikelen wordt aandacht be-steed aan belangrijke randvoorwaarden met be-trekking tot het omgaan met klachten en het be-vorderen van de kwaliteit. Prof.drA.F. Casparie stelt de vraag ofdoormiddel van kwaliteitsbeleid en risk-management aan preventie van aanspra-kelijkheidkan worden gedaan. TotslotgaatmrW.P. Rijksen naderin op de dossierplicht van hulpver-leners en instellingen. Waar het gaat om het af-leggen van verantwoording, aldan nietin hetka-der van een procedure naar aanleiding van een klacht, is een goed bijgehouden dossier onont-beerlijk. De deelnemers aan het symposium ontvingen een exemplaarvan hetonlangs verschenen boek 'Ver-antwoordingsplicht en aansprakelijkheidin de ge­zondheidszorg' van de hand van prof.mr J. Lege­maate (TjeenkWillink, 1996). Inditboekwordtuit-voerig aandacht besteed aan deprocedurele mo­gelijkheden voorde afhandeling van klachten en fouten en aan enkele daarmee samenhangende thema's. Dit boek en de hierna opgenomen arti­kelen kunnen arisen en instellingen behulpzaam zijn bij het maken van keuzen en het vastleggen van beleid betreffende het omgaan met klachten en fouten. •

MC NR41 JAARGANQ 5 1 / 11 OKTOBER 1 9 9 6 1305

MEDISCH CONTACT

Klachten en fouten in de gezondheidszorg

Waarom toch al die wetten f

W.B.vanderMijn

Over het wetgevingsbeleid in de gezondheidszorg en de achtergron-den daarvan.

j r ^ EVRAAG "Waarom toch al die m m wetten?" is tijdens menige

J L , ^ artsenbijeenl<omst gesteld en zai ook nu nog menig arts door liet hoofd spelen. Wetten worden vaal< als bedrei-gend ervaren, als een aantasting van de eigen professlonele autonomle. Daarom was Ik niet verbaasd toen een arts mij ja-ren geleden na een voordracht over nieu-we wetgeving voor de gezondheidszorg bijna snauwend toevoegde: "U meet er-voor zorgen dat wij helemaal geen wet­ten krijgen, daar hebben wij alleen maar last van." Toen ik 35 jaar geleden in dienst kwam van de KNMG, waren er nog weinig wetten waarmee arisen in de uitoefening van hun beroepte maken hadden. Natuurljjk was er de Wet op de uitoefening der genees-kunst, maar die regelde alleen de exclu-sieve bevoegdheid tot uitoefening van geneeskunst in haarvoile omvang en had geen betekenis voor het dagelijks werk. Daarnaast had de arts te maken met de Ziekenfondswet, maar van rechtstreekse bemoeienis van de ziekenfondsen met de wijze van beroepsuitoefening was geen sprake. "Zij moeten betalen en verder hun mond houden", was een gangbare opvat-ting binnen de medische professie.

Doelmatigheid Door hetverschijnen van deVolksgezond-heidsnota 1966, die duidelijk in kaart bracht dat het met de organisatle van de gezondheidszorg en met name met de spreiding van voorzieningen niet goed was gesteld - lacunes hier, doublures daar - word voedsel gegeven aan de reeds lang gevoelde behoefte van de overheid, maar ook van het veld, omterwille van de doelmatigheid van de gezondheidszorg structuurwetgeving tot stand te brengen. Op basis daarvan zouden voortaan voor­zieningen als ziekenhuizen pas tot stand mogen komen binnen een tevoren vast-

gesteld plan op basis van een vergunning en van een erkenning voor de financie­ring. Dit leidde zonder veel tegenstand vanuit het veld tot de Wet ziekenhuisbouw in 1971, later omgezet in de Wet zie-kenhuisvoorzieningen. Het leidde ook, maar nu wel na telle oppositie vanuit het veld, tot de Wet voorzieningen gezond­heidszorg in 1982, overigens nadien nau-welijks tot uitvoering gekomen en inmid-dels bijna ingetrokken, al heeft wel gedu-rende een aantal jaren een op deze wet gebaseerd Besluit vestiging huisartsen bestaan.

Kostenbeheersing Inmiddels was het de overheid duidelijk geworden dat niet alleen door middel van structuura/etgeving voldoende grip op de zorgverlening zou kunnen worden verkre-gen, maar ook door kostenbeheersing. De snel stijgende kosten van de gezond­heidszorg en de opvatting dat na de olie-crisis van 1973 de goede tijden van wel-eer niet meer zouden terugkeren, zoals minister-president Den Uyl met sombe-re stem het volk voorhield, deden de over­heid besluiten tot het indienen van de Wet tarieven gezondheidszorg, weike uitein-delijk en wederom met veel verzet van medische zijde in 1980 tot stand kwam. Deze wet regelt niet alleen de tarieven, maar ook de norminkomens voor be-roepsbeoefenaren en de budgetten voor instellingen.

Kwaliteit Langzamerhand won ook de gedachte veld dat er meer waarborgen moesten komen voor de kwaliteit van de zorgver­lening. Weliswaar werd erkend dat het waarborgen van kwaliteit primair een zaak van de zorgverleners zelf is, maar dat anderzijds de wetgever hierbij wel sti-mulerend en faciliterend zou moeten op-treden. Dit heeft inmiddels geleid tot een omvangrijk pakket van kwaliteitsbepa-lingen in de Wet op de beroepen in de in-dividuele gezondheidszorg (1993) en tot de Wet kwaliteit zorginstellingen (1996). De inbreng van de KNMG bij het tot stand komen en bij de inhoud van deze twee wetten is groot geweest.

Rechtspositie patient Uiteindelijk kreeg ook een vierde motief voor wetgeving brede aandacht: de ver-sterking van de rechtspositie van de pa­tient. Aanvankelijk gingen de gedachten uit naar privaatrechtelljke regelingen, zo­als de modelregeling arts-patient, maar in brede en vooral politieke kringen werd een ondersteunende wetgeving van groot be-lang geacht. Dit heeft geleid tot de Wet inzake de geneeskundige behandelings-overeenkomst (1995) ter regeling van de materiele rechtspositie van de patient, en tot de Wet klachtrecht (1996) ter regeling van de procedurele positie van de patient naast die van het tuchtrecht in het kader van de Wet BIG. Ook deze twee wetten zijn met grote inspraak en uiteindelijke instemming van de KNMG tot stand ge­komen.

Bijzondere medische verrichtingen

Met al deze wetten lijkt de honger van de wetgever nog niet te zijn gestild.Onlangs immers is een wetsvoorstel op bijzonde­re medische verrichtingen bij de Tweede Kamer ingediend. Hierdoor kan de minis­ter van VWS in de toekomst medische ver­richtingen verbieden wanneer deze om maatschappelijke, ethisch of juridische redenen ongewenst worden geacht. Het ligt voor de hand te venwachten dat ook bij dit wetsvoorstel de KN MG wordt betrok-ken. Het is van algemene bekendheid dat willen wetten in de praktijk goed werken, het van groot belang is dat zij tot stand komen in goed overteg met de recht-streeks betrokkenen. Wetten die niet aan-sluiten bij wat de betrokkenen juist en rechtvaardigachten, of als overde inhoud en uitvoering te weinig overteg wordt ge-voerd, lopen een goede kans onvoldoen-de hun doel te bereiken.

Politielce besiissing Het blijft eike keer weer de vraag of de wetgever zich wel met een bepaalde zaak meet bezighouden. Om voor de overheid zelf deze vraag levend te houden, zijn in het kader van de dereguleringsdebatten in 1984 aanwijzingen voor de regelgeving tot stand gekomen die bij elk voornemen 3

1306 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1996 M C NR41

REDACTIONEEL KLACHTEN EN FOUTEN MEDISCH CONTACT

tot wetgeving een zorgvuldig besluitvor-mingsproces trachten te bevorderen, waarbij doelstelling, normstelling, effec-ten, handhaafbaarheid en kosten van de wettevoren goed worden overwogen. De uitkomst van zo'n denkproces blijft ech-ter een politieke beslissing. Er is geen sprake van een algemeen geldende wet-gevingsfilosofie. Soms zijn onderwerpen partijpolitiek gevoelig, maar juist op het gebied van de gezondheidszorg zijn er veel apolitieke wetten tot stand gekomen, gesteund door alle fracties in de beide kamers. Sommige ondenwerpen moeten trouwens wel door de wetgever worden geregeld, omdat de grondwet of interna-tionale verdragen dit voorschrijven of om­dat er behoefte bestaat aan strafsancties waartoe alleen de wetgever bevoegd is. Andere onderwerpen lenen zich ook of vooralvoorzelfregulering. Deheersende opvatting is na de dereguleringsgolf van tien jaar geleden: de wetgever moet zich terughoudend opstelien en zelfregulering

Fundamentele waarden Het is natuurlijk het goed recht van de medische professie om te opponeren te-gen wetsvoorstellen die zij als een aan-tasting van haar materiele positie be-schouwt. Het is echter haar plicht te op­poneren tegen wetsvoorstellen die een aantasting zijn van de fundamentele waar­den van het beroep. Als zodanig zijn te beschouwen: het beroepsgeheim en de vrijheid van therapie. Een beperking daar-van kan alleen worden aanvaard als ho-gere belangen zulks rechtvaardigen. Een aardig voorbeeld kan dat illustreren: De belastingwetgeving bepaaltdateen ieder is gehouden aan de inspecteur alle gege-vens en inlichtingen te verstrekken die nodig zijn voor zijn eigen belastingaangifte en dat niemand zich kan beroepen op zijn geheimhoudingsplicht, zelfs niet indien deze hem bij de wet is opgelegd. Het gaat dus niet om de belastingaangifte van pa-tienten, dan geldt het beroepsgeheim wel. De ratio van deze bepaling is duidelijk:

De wetgever moet zich terughoudend opstelien en zelfregulering stimuleren, mits deze voldoetaan eisen

van openheid, inspraak van hetrokkenen en rechtvaardige toepassing

stimuleren, mits deze voldoet aan eisen van openheid, inspraak van betrokkenen en rechtvaardige toepassing. De praktijk lijkt deze terughoudende opstelling niet altijdtebevestigen. Wetten komen overigens in de regel niet tot stand omdat het juist de artsen zijn die erom vragen. Soms is dit wel het geval. Een goed voorbeeld is de Wet op de uit-oefening der geneeskunst van 1865, die op sterke aandrang van de toen nog geen Konlnklijke NMG tot stand is gekomen. Ook een aantal gezondheidsbeschermen-de wetten is voortgekomen uit initiatieven van medische zijde. De wetten van de laat-ste decennia daarentegen zijn vaak be-doeld om tot betere en evenwichtiger ver-houdingen in de gezondheidszorg te ko­men dan tot dan toe het geval was en het is duidelijk dat daartoe initiatieven vaak van een andere zijde komen. Begrip daar-voor heeft de KNMG nagenoeg steeds bewogen tot medewerking aan de tot-standkoming en uitvoering van de wetten. Daarbij heeft eigenlijk altijd de opvatting bestaan dat zolang de wet nog in de maak is alle invloed mag worden aangewend om de wet naar eigen inzichten aangepast te krijgen, maar dat als de wet eenmaal is aangenomen geen tegenwerking bij de uitvoering moet worden geboden. Door deze opvatting is de KNMG voor de wet­gever altijd een respectabele gespreks-partnergebleven.

niemand mag zich kunnen onttrekken aan het betalen van de verschuldigde belas-ting. Verzet van de KNMG tegen deze wetsbepaling heeft niet geleid tot intrek-king daarvan. Wel is er een regeling ge-troffen dat artsen moeten zorgen voor een gescheiden administratie van medische en van financiele gegevens en dat als ter wille van onduidelijkheid van de financiele gegevens toch inzage in de medische gegevens nodig wordt geacht, dit zai ge-schieden door een inspecteur die ter plaat-se niet bekend is. De wet levert dan ook in de praktijk geen problemen op. Hoe het zij, het blijft telkens weer afwe-gen hoe zwaar aan een fundamentele waarde van het medische beroep moet worden getild, maar een fundamentele discussie door de wetgever dient in elk geval te worden gevoerd en eventueel door de KNMG te worden uitgelokt. Bij de patientenwetten die vandaag worden be-sproken zijn fundamentele waarden van het medische beroep echter niet aan de orde.

Ten slotte: de handhaafbaarheid

Met een goede voorbereiding van de wet, met goede inspraak en een goede wet-tekst zijn we er natuurlijk nog niet. De wet moet ook worden nageleefd. Daarvoorzijn naast een positieve bereidheid van de burgers om de wet na te leven ook toe-

zicht- en handhavingsmechanismen noodzakelijk. Met een moderne term wordt dit 'de handhaafbaarheid van de wet' genoemd. In veel wetten is het de overheid die toezicht houdt en door mid-del van strafbepalingen naleving van de wet tracht te handhaven. Bij de Wet inza-ke de geneeskundige behandelingsover-eenkomst en de Klachtwet is dat niet het geval. Daar zijn het de patient of zijn be-langenbehartigers die zelf initiatieven moeten ontwikkelen, hetzij om door mid-del van een civiele procedure de hulpver-lenerte dwingen tot een goede uitvoering van de behandelingsovereenkomst, het­zij om door middel van een klachtpro-ceduredehulpverlenerduidelijktemaken dat over zijn handelen onvrede bestaat. Een dergelijke regeling maakt zowel de patient als de arts in zekere zin kwetsbaar. De arts loopt altijd de kans te worden aan-geklaagd door een patient die hij naar ei­gen eer en geweten zo goed mogelijk heeft behandeld, maar bij wie toch in de com-municatie lets mis is gegaan. De patient moet de moed opbrengen om zijn arts, van wie hij vaakafhankelijk is, toch op zijn ver-antwoordelijkheid aan te spreken. Een mondige patient moet overigens beginnen zijn mond open te doen tegen de arts zelf en de arts moet dat respecteren en waar-deren. Laten we hopen dat beide wetten daartoe bijdragen. Dan bereiken de wet­ten hun doel. •

KLACHTEN EN FOUTEN

prof.mrW.B. vanderMijn, emeritus-hoogleraargezondheldsrecht, instituut Beleid en Management Gezond­heidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam en voorzitter Raad BIG

M C NR41 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1996 1307

MEDISCH CONTACT

Klachten en fouten in de gezondheidszorg

De afhandeling van klachten en fouten Verschillende mogelijkheden, verschillende doelstellingen

J. Legemaate

Een overzicht van de recente wettelij-ke ontwikkelingen maakt duidelijk dat met betrekking tot de mogelijkhe­den om klachten en fouten aan te kaarten substantlele wljzigingen zijn aangebracht.

j r ^ R BESTAAN verschillende mo-m^ gelijkheden om fouten en klach-

JL^ ten in de gezondheidszorg aan te kaarten. De laatste jaren is op dit gebied veei nieuwe wetgeving tot stand gebracht. Bestaande mogelijkheden zijn aangepast, nieuwe mogelijkheden zijn toegevoegd. In deze bijdrage wordt eerst een beknopt overzicht gegeven van de recente veran-deringen in de wetgeving. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de uiteenlo-pende doelstellingen en aan de vraag hoe een keuze kan worden gemaakt.^

Nieuwe wetgeving Een overzicht van de recente wettelijke ontwikkelingen maakt duidelijk dat met betrekking tot de mogelijkheden om klach­ten en fouten aan te kaarten substantlele wljzigingen zijn aangebracht. Een evident voorbeeld vormt het klacht-recht. Hoewel reeds in een groot aantal instellingen voor gezondheidszorg klachtenprocedures waren ontwikkeld, ontbrak tot voor kort een wettelijke rege-ling op dit terrein. De verschillen tussen de in de praktijk ontwikkelde procedures en voorzieningen waren groot. Behandel-de in het ene ziekenhuis een onafhanke-lijke commissie een klacht, in het andere vervulde de directiesecretaris deze rol. De in 1995 in working getreden Wet klacht-recht clienten zorgsector verplicht zowel extramuraal werkzame beroepsbeoefen-aren als instellingen een klachtenregeling te hebben die voldoet aan de minimum-eisen van de wet. Tot deze eisen behoort het installeren van een commissie van drie leden, onderwie een onafhankelijk voor-zitter. Een aantal beroepsbeoefenaren en instellingen heeft naar aanleiding van deze wet de bestaande klachtenregeling moeten aanpassen. Sinds begin 1994

bevat de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) voor de instellingen die onder deze wet vallen een speciale klachtenregeling.^ Ook met betrekking tot het wettelijk tucht-recrtfstaanveranderingenopstapel.Eind 1997 treedt de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) in wor­king. De Wet BIG breidthetwettelijktucht-recht uit naar beroepen die nu nog niet onderdat tuchtrecht vallen (psychothera-peuten, fysiotherapeuten, verpleegkundi-gen). Daarnaast brengt de Wet BIG een aantal veranderingen in het tuchtrecht zelf aan. Nieuw is de mogelijkheid van een minnelijke schikking van de klacht. Stem-men klager en aangeklaagde daarmee in, dan wordt de klacht ingetrokken en blijft een behandeling door het tuchtcollege achtenwege. Komt het wei tot een behan­deling, dan zullen, anders dan nu het ge-val is, de procedure en de uitspraak in beginsel openbaar zijn. De sanctiemo-gelijkheden van de tuchtrechter worden uitgebreid en ook wordt de mogelijkheid van een spoedprocedure geintroduceerd. Beide laatste wijzigingen hebben tot doel de effectiviteit van het tuchtrecht te ver-beteren.

Ten aanzien van de mogelijkheden die het c/V/e/e rechten het strafrechtbleden, heb­ben zich geen grote wettelijke veranderin­gen voorgedaan. Vermeldenswaard is de centraleaansprakelijkheid van het zieken­huis zoals deze is geregeld in de Wet in-zake de geneeskundige behandelings-overeenkomst (WGBO). Overigens was hiervan in de praktijk voorafgaand aan de WGBO vaak al sprake als een gevolg van de door aansprakelijkheidsverzekeraars gehanteerde 'paraplupolissen' (gezamen-lijke verzekering ziekenhuis en medisch speciallsten). Veel relevanter op dit gebied zijn de ontwikkelingen in de rechtspraak inzake medische aansprakelijkheid, met name waar het gaat om de verdeling van de bewijslast tussen patient en arts of in-stelling.

In desfeervan he\bestuursrechtz\\n weer wel wettelijke ontwikkelingen te melden. Het gaat daarbij om de bevoegdheden die de Wet BIG en de Kwaliteitswet Zorg-instellingen geven aan de Inspectie en aan

de minister van VWS. Biedt een extra­muraal werkzame beroepsbeoefenaar (Wet BIG) of een instelling (Kwaliteitswet) onverantwoorde zorg, dan kan de Inspec­tie een bevel geven de zorg op bepaalde onderdelen aan te passen. In het geval van een instelling behoort krachtens de Kwaliteitswet ook een aanwijzing van de minister tot de mogelijkheden. Bij niet-naleving van een bevel of een aanwijzing kan de overheid ingrijpen met bestuurs-dwang en een dwangsom opieggen. Het gaat hier om een wezenlijke uitbreiding van de handhavingsinstrumenten van de overheid.

Het geheel overziende, liggen de vragen over overlap tussen en samenloop van de genoemde mogelijkheden voor het op-rapen: - Hoe moet de klachtencommissie om-gaan met klachten van patienten die ge-paard gaan met een schadeclaim?^ - Als een patient een klacht heeft over een onder het tuchtrecht vallende beroeps­beoefenaar, moet hij dan van het klacht-rechtofvanhettuchtrechtgebruikmaken? - Is het slim om voorafgaand aan een schadevergoedingsprocedurebijdecivie-le rechter een klacht bij de tuchtrechter aanhangig te maken met het doel bewijs te verzamelen?" - Als de beweerde tout van een hulpver-lener valt binnen een delictsomschrijving uit het Wetboek van Straf recht, moet dan gekozen worden voor een strafrechtelij-ke procedure, voor een klacht bij de tucht­rechter of voor een combinatie daarvan? - Wat moet de overheid (Inspectie, minis­ter) doen als een instelling onverantwoor­de zorg biedt ten gevolge van het onjuis-te handelen van een of meer hulpverle-ners: een bevel of een aanwijzing geven aan het ziekenhuis en/of tegen de hulp-verlener(s) een tuchtrechtelijke procedu­re starten?"

De antwoorden op deze vragen hangen af van zowel de (rechts)behoeften van de klager als van de doelstellingen, de mo­gelijkheden en de beperkingen van de procedurele wegen die openstaan.

Doelstellingen Watzijnde doelstellingen, mogelijkhe- 3

1308 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1996 M C N R 4 1

REDACTIONEEL KLACHTEN EN FOUTEN MEOISCH CONTACT

den en beperkingen van de juridische wegen die ter opiossing van een klacht of fout kunnen worden bewandeld? Het klachtrechtvormX de meest laagdrem-pelige voorziening. Het kan gaan om be-middeling tussen patignt en hulpverle-ner of instelling door een patientenver-trou wenspersoon of een daarop gelijken-de functionaris, maar ook om de beoor-deling van een klacht door een klachten-commissie die is ingesteld kraclitens de Wet kiachtreclit clienten zorgsector of de Wet BOPZ. Het doel van klaclitenbelian-deling in deze zin kan worden omsclire-ven als liet geven van genoegdoening aan de klager in de vorm van een onpartijdig en onafhankelijk oordeel over de klacht. Bindend is dit oordeel in het algemeen niet, gezaghebbend - als het goed is - wel. Dat er een instantie is die serious aandacht aan de klacht besteedt, zullen veel patien-ten (of naasten/familieleden indien zij de klager zijn) als positief ervaren. Op dit ni­veau kunnen in beginsel alle klachten aan de orde komen, zowel die over instellin-gen als over individuele hulpverleners. Een volgende mogelijkheld wordt gebo-den door het wettelijk tuchtrecht. Tucht-recht richt zich op individuele beroeps-beoefenaren. Er kan worden geklaagd over een breed scala van onderwerpen, maar de procedure is aanzienlljk forme-ler dan bij klachtenbehandeling en de uit-komst heeft voor de hulpverlener in kwes-tie een bindend karakter. De tuchtrechter kan maatregelen treffen varierend van een waarschuwing tot een geldboete of een gehele of gedeeltelijke beperking van het recht of de mogelijkheld om het beroep uit te oefenen. Centraal staat het streven naar behoud van kwaliteit binnen de beroeps-groep door het corrigeren van hulpverle­ners die onjuist of onzorgvuldig hebben gehandeld. Op het punt van de procedu­re en de bindendheid van de rechterlijke uitspraak komen het tuchtrecht en het ci-viele recht'm zekere mate overeen. In het civiele recht gelden echter strengere be-wijsregels. Voorts is de doelstelling aan­zienlljk beperkter van aard. Het gaat niet zozeerom het uitspreken van een oordeel over het handelen van de hulpverlener, maar over de vraag of deze zich zodanig heeft gedragen dat de klager recht heeft op schadevergoeding. Is er van schade geen sprake, dan komt een civiele proce­dure in beginsel niet in aanmerking. Voor zaken als de toerekenbaarheid van de fout, het causale verband tussen schade en fout en de hoogte van de schade zijn binnen het civiele recht specif ieke regels van kracht die een duidelijk strikter karak­ter hebben dan de spelregels van klacht-recht en tuchtrecht.

In de vierde plaats is er het strafrecht, dat in beeld komt als een belang van de sa-

menleving (ernstig) is geschonden. Straf­recht kan worden gezien als tuchtrecht op samenlevingsniveau.Overdetoepassing van het strafrecht heeft de patient geen zeggenschap. Het Openbaar Ministerie bepaalt of er een strafrechtelijke procedu­re wordt gestart of juist niet. Vereist is dat het gewraakte handelen van de hulpver­lener of de instelling valt binnen een wet-telijke delictsomschrijving. Bewijs en cau-saliteit zijn aan strenge regels gebonden. In de praktijk is de verhouding tuchtrecht-strafrecht niet altijd helder. Als vuistregel zou kunnen worden gehanteerd dat indien ereen keuzemogelijkheid bestaataan het tuchtrecht de voorkeur wordt gegeven, tenzij de situatie zodanig ernstig is dat het belang van de samenleving (ook) een strafrechtelijke beoordeling vergt. Tot slot de mogelijkheden in het bestuurs-recht, zoals geregeld in de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) en de Wet BIG. Ook hier geldt dat een individuele klager niet zelf het initiatief kan nemen. De be-stuursrechtelijke maatregelen uit belde wetten onderscheiden zich in enkele op-zichten van de overige genoemde moge­lijkheden: zij kunnen worden toegepast in situaties waarin het onheil dreigt maar nog niet is geschied (preventie) en zij bieden mogelijkheden om in te grijpen in geval-len waarin ondermaatse zorg niet het ge-volg is van of bestaat uit een individuele fout, maar juist uit disfunctioneren op col-lectief/organisatorisch niveau.

Kiezen van de juiste weg: wat wil de gedupeerde?

In het geval van een klacht of een geschil moot worden nagegaan weike (rechts)be-hoeften de patient heeft, om vervolgens te kunnen bepalen weIke van de moge­lijkheden, of weIke comblnatie aan die behoeften het besttegemoet kan komen. Het adagium moot zijn: de juiste klacht op dejuiste plaats. De praktijk leert echter dat dergelijke onderscheidingen niet altijd goed te maken zijn of gemaakt worden. In veel gevallen kan met het indienen van een klacht bij de klachtencommissie wor­den volstaan. Soms blijkt tijdens behan-deling van een op het eerste gezicht een-voudige klacht door een klachtencom­missie binnen de instelling echter dat ach-ter die klacht een veel complexere wer-kelijkheid schuilgaat. Dit kan ertoe leiden dat het aanbeveling verdient te zoeken naar een instantie die beter geequipeerd is om de klacht te behandelen (de tucht­rechter). Een nadere vraag is in dat geval of de patient een vergoeding wil voor ge-leden schade. Is het antwoord bevesti-gend, dan valt de tuchtrechter mogelijk af en komt de schadeverzekeraar van de hulpverlenerof instelling of, indien met de verzekeraar geen overeenstemming kan

worden bereikt, de civiele rechter in beeld. Anderzijds kan zich de situatie voordoen dat de patient in eerste instantie 'te hoog' Inzet. Te denken valt aan situaties waarin de patient door de bejegening van de hulp­verlener zozeer getergd is dat hij meteen een klacht bij de tuchtrechter indient, ter-wijl behandeling van de klacht door een commissie binnen de instelling het pro-bleem wellicht al had kunnen wegnemen. Het zai niet altijd mogelijk zijn een klacht of een geschil meteen in juiste banen te leiden. Dit behoort een punt van aandacht te zijn, voor de patient zelf, maar meer nog voor de personen of instanties die hem in het kader van een klacht of geschil bijstaan of advlseren (patientenvertrouwensper-sonen in instellingen, klachtenbureaus, bureaus voor rechtshulp, advocaten). Van instellingen en beroepsbeoefenaren mag worden ven/vacht dat zij verantwoor-ding afleggen voor hun handelen. Het is zowel voor de rechtspositie van de patient als voor de kwaliteit van de zorg van be­lang dat de hier beschreven mogelijkhe­den voor het aankaarten van klachten en foutenbestaan.Nogbelangrijkerishetvan deze mogelijkheden een verstandig ge-bruik te maken teneinde onnodige juridi-sering te voorkomen. •

KLACHTEN EN FOUTEN

prof.mrJ. Legemaate, hoogleraar gezondheidsrecht, instituut Beleid en Management Gezondheldszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam en juridisch stafmedewerker KNMG.

Noten 1. De tekst van deze bijdrage bestaat uit een bewer-

king van enkele passages uit J. Legemaate, Verantwoordingplictit en aansprakelijkheld in de gezond-tieidszorg. Zwolie: Tjeenk Willink, 1996. 2. Deze regeling is in augustus 1996 op onderdelen

gewijzlgd ten gevolge van de inwerkingtreding van art. 6 van de Wet klachtrecht clienten zorgsector. 3. Zle hierover de bijdrage van W.R. Kastelein in dit

nummer. 4. Zle hierover de bijdrage van B. Sluyters in dit num­

mer.

MC NR41 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1996 1309

MEDISCH CONTACT

Klachten en fouten in de gezondheidszorg

Klachtenbehandeling klachtencommissie en samenloop met andere procedures

W.R. Kastelein

Op 1 augustus 1995 is de Wet klacht-recht clienten zorgsector in werlting getreden. Met enige regeimaat speelt de vraag of een kiachtencommissie ingesteld op basis van deze wet een door een patient ingediende klacht altijd in behandeiing moet nemen respectieveiijk er In alle gevallen uitspraak moet worden gedaan. Deze vraag doet zich met name voor ais naast de door de patient ingediende kiacht in dezelfde zaak reeds een aansprakeiijkheidssteiling heeft piaatsgevonden c.q. nog zai (kun-nen) piaatsvinden en/of ais het mediscli-inlioudeiijk compiexe zaken betreft. In diverse ziekenhuizen heeft zich hieromtrent een discussie tussen de patient, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de klachten­commissie en/of de directie van de instelling afgespeeld.

y yETBEGRIP'KLACHT'is in de # ~ y Wet l<lachtrecht clienten zorg-

JL JL sector (WKCZ) niet gedefini-eerd. Geklaagd l<an worden over iedere gedraging van de zorgaanbieder of van voor de zorgaanbieder werkzame perso-nen jegens een client. 'Gedraging' is ge-definieerd ais enig handelen of nalaten, alsmede het nemen van een besluit jegens een client. Alles dat de patient/client recht-streeks betreft kan dus ondenwerp zijn van een klacht die - indien ingediend - behan­deiing conform de WKCZ behoeft. Dit betekent dat de mogelljkheid bestaat dat de klachtenbehandeling in de instel­ling voorafgaat aan, parallel loopt aan, samenvalt met, of eerst plaatsvindt na een eventuele aansprakeiijkheidssteiling van de instelling en/of medisch specialist, een eventuele tuchtrechtelijke behandeiing van een klacht of een eventuele civlele procedure. In theorie zou daar nog een strafrechtelijke vervolging/procedure bij kunnen komen.

Samenloop van procedures Artikel 2 lid 2 sub c WKCZ bepaalt dat de

klachtencommissie binnen een bepaalde termijn de klager, de aangeklaagde en de zorgaanbiederschriftelijkenmetredenen omkleed in kennis stelt van haar oordeel over de gegrondheid van de klacht, a! dan niet vergezeld van aanbevelingen. Dit de Memorie van Toelichting op de WKCZ wordt voor wat betreft de interpre-tatie van dit artikel in relatie tot eventuele samenloop met andere procedures opge-merkt dat aan een mogelijke samenloop geen bezwaren zijn verbonden.' In de Memorie van Antwoord wordt daar naar aanleiding van vragen in het Voorlopig Verslag nog aan toegevoegd dat het felt dat een klachtencommissie eventueel tot een ander oordeel komt dan een tucht-college gezien de verschillen in doelstel-IJng tussen klachtbehandeling en tucht-recht niet bezwaarlijk is.̂ Tijdens de mondelinge behandeiing in de Tweede Kamer is discussie over de sa­menloop van schadeclaim en klachten­behandeling aan de orde geweest. De minister stelt hierover: "In de situatie waar-in letsel is berokkend - Ik denk aan letsel aan de patient zelf - gaan er twee proce­dures lopen. Iedere instelling is verzekerd tegen het toebrengen van schade waar-voor de instelling schuldig kan worden geacht. De klachtopvang moet zich dan nu puur beperken tot de Immateriele zij-de en in dat geval moet er zeker niet ook nog eens vergoeding voor materiele scha­de worden geleverd."^ De suggestie die de minister hier wekt, namelijk dat de klachtencommissie in an­dere gevallen wel materiele schadever-goedingkantoekennen,isverwarrenden gezien de wetsgeschiedenis minder julst. In ieder geval behoeft degene tegen wie de claim is gericht c.q. zijn aansprakelijk-heidsverzekeraar een eventueel oordeel van de klachtencommissie omtrent het betalen van schadevergoeding niet te honoreren.

Consequenties De klachtencommissie zaI zich derhalve op grond van de ontstaansgeschiedenis van de wet moellijk kunnen onttrekken aan het uitspreken van een oordeel over de gegrondheid van een bij haar ingediende

klacht." Dit zaI met name problemen kun­nen opieveren ais de klager ook een klacht heeft ingediend of later alsnog indient bij een andere (rechterlijke) instantie. Ook kan dit speien indien er een aansprake-lijkheidsclaim is ingediend of later - lopen-de de klachtenprocedure - alsnog wordt ingediend. Echter, indien de klager een uitspraak wenst met ais doe! schadevergoeding kan hij zich, indien geen overeenstemming wordt bereikt met de aansprakelijkheids-verzekeraar, betertotdeciviele rechterof de landelijke geschillencommissie richten. Indien de klager een diepgaande medisch-inhoudelijke beoordeling wenst, is het de vraag of een interne klachtencommissie daartoe wel geequipeerd is.' De samen-stelling van zo'n commissie zaI in het al-gemeen niet geeigend zijn om compiexe medische vraagstukken te beoordelen. Eendergelijketoetsinghoorteerderthuis in het medisch tuchtrecht o,f bij een ande­re gerechtelijke instantie die de mogelijk-heden en middelen heeft om specialisti-sche medische deskundigheid in te scha-kelen. De klachtencommissie kan de pa­tient in een dergelijk geval adviseren een andere instantie te kiezen. Essentieel is dan dat de klager duidelijk kan worden gemaakt dat het ook in zijn belang is dat zijn klacht op de geeigende plaats wordt behandeld.

Indien klager een dergelijk advies om hem moverende redenen niet opvolgt, zaI de klachtencommissie de klacht toch in be­handeiing moeten nemen en tot een oor­deel moeten komen overde gegrondheid van de klacht. Samenloop van verschillen-de soorten klachtenbehandeling is geen argument om een klacht niet in behande­iing te nemen.

Hoe ver moet de commissie gaan?

De vraag die zich vervolgens voordoet, is hoe ver een commissie daarin moet gaan. Een klachtencommissie zaI immers in het algemeen niet geequipeerd zijn voor zeer ingewikkelde vraagstukken met eventuele zwaarwegende juridische (en/of finan-ciele) consequenties. Uit de wetsgeschiedenis blijkt dat de 3

1310 JAARGANG 5 1 / 11 OKTOBER 1 9 9 6 MC NR41

REDACTIONEEL KLACHTEN EN FOUTEN MEDISCH CONTACT

WKCZ is bedoeld voor het behandelen van in beginsel eenvoudige klachten in-zai<e bejegening, organisatie of beliande-ling. Het was niet de bedoeling ingewilc-kelde (aanspral<elijl<lieids)zaken of inge-wikkelde medische zaken door een klach-tencommissie te laten afdoen.* Het f eit dat de samenstelling van de comm/ss/e vrij is gelaten - afgezien van de onafhankelijk voorzitter - wijst daar eveneens op. Anders zouden er evenals in de reclitspraak veel zwaardere eisen aan de 'recliters' moe-ten worden gesteld. Bovendien zou er dan aanzienlijke ruimte moeten zijn gesclia-pen om deskundigen in te sciiakelen. Gezien de wetsgescliiedenis kan het niet de bedoeling van de wetgever zijn ge-weest bij ingewikkelde zaken structureel deskundigen in te scliakelen met alle con-sequenties in termen van tijd en kosten van dien. Deskundigenrapportages ne-men naar de ervaring leert (zeer) veel tijd in beslag en geschieden in het algemeen ook niet om niet. Door de minister is tijdens de Kamerbehandeling diverse malen uit-gesproken dat er geen aparte financiering zou komen voor de inwerkingtreding van de WKCZ en dat de kosten van klachten-behandeling onder verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders in haar opvatting deel uitmaken van het beschikbare bud­get. In de Memorie van Antwoord wordt hieromtrent gesteld: "Wij delen niet de opvatting dat binnen de reguliere budget-ten geen ruimte is voor bekostiging van het klachtrecht. De zorgaanbiederzal een bescheiden bedrag begroten voor de be­kostiging van de klachtenregeling. De zorgaanbieder zai onder meer rekening moeten houden met kosten in verband met het opzetten van een klachtencommissie, reiskosten van de klachtenbehande-laar(s), het beschikbaar stellen van spreek- en werkruimte, gebruik van tele-foon, kopieerapparaat, schrijfgerei, post-zegelsendergeli]ke."^Uitdezetoelichting blljkt dat het nimmer in de rede heeft ge-legen dat complexe inhoudelijke deskun­digenrapportages met alle daaraan ver-bonden kosten door een klachtencom­missie worden gevraagd. Zonder deze rapportages zaI het in een aantal gevallen onmogelijk zijn tot een verantwoord en diepgaand oordeel over de klacht te komen. De visie die naar ver-luidt door sommige inspecteurs voor de gezondheidszorg wordt verkondigd, dat de klachtencommissie in dergelijke geval­len wel structureel deskundigen moot in-schakelen en een klacht te alien tijde vol-ledig inhoudelijk moet beoordelen, vindt geen steun in de wetsgeschiedenis. Voorts moet de commissie in het alge­meen ook nog binnen vrij strak omschre-ven ferm/ynentot een oordeel komen. Vol-gens artikel 2 lid 2 sub c moet de klachten­

commissie binnen een in de regeling ge-stelde termijn een oordeel over de ge-grondheid van de klacht geven. Deze ter­mijn wordt in de meeste reglementen op een ̂ twee maanden gesteld. Bij afwijking van de termijn moet de klachtencommis­sie daarvan conform artikel 2 lid 2 sub d met redenen omkleed mededeling doen aan de klager, degene over wie is ge-klaagd en, indien dit niet dezelfde persoon is, de zorgaanbieder, onder vermelding van de termijn waarbinnen de klachten­commissie haar oordeel over de klacht zaI uitbrengen. Deze bepalingen geven der-halve wel mogelijkheden tot afwijking in complexe zaken, maar niet onbeperkt.

Conclusie: advies aan klachtencommissies

1. Indien de klachtencommissie wordt geconfronteerd met samenloop van pro­cedures c.q. een aansprakelijkheidsstel-ling en/of met medisch-inhoudelijk com­plexe problematiek, is, indien de klager daarmee akkoord gaat, verwijzing naar een meer geeigende instantie de beste opiossing. 2. Indien de klager erop staat dat de klachtencommissie zijn klacht behandelt, zaI de commissie een oordeel moeten geven overde gegrondheid van de klacht. De commissie kan in deze gevallen wor­den geadviseerd zich van een diepgaand oordeel te onthouden. De WKCZ geeft hiertoe ruimte. 3. De commissie kan (of soms: moet) zich in een dergelijk geval beperken tot een gf/obaa/oordeel over de gegrondheid van de klacht. Verschillende varianten zijn denkbaar.

a. Dit oordeel kan bijvoorbeeld inhou-den dat het gezien de complexiteit van de klacht niet mogelijk is de klacht inhoude­lijk te beoordelen, maar dat de commis­sie voorzover zij de klacht wel kan beoor­delen deze (met name voor wat betreft de bejegeningsaspecten of de organisatori-sche aspecten) gegrond of ongegrond acht.

b. Een andereoptie is dat de commis­sie ervoor kiest te stellen dat de klacht glo-baal gezien ongegrond lijkt, maar dat zij zich niet competent acht tot een diepgaan-de inhoudelijke beoordeling en venwijst naar een ander college daarvoor.

c. Het is eveneens mogelijk dat het de commissie bekend is dat over het onder-werp (bijvoorbeeld wel of niet opereren bij een bepaalde afwijking) in de beroeps-groep verschillend wordt gedacht en dat zij daarom bij een globale beoordeling de klacht ongegrond verklaart. Zo zijn er vele varianten te bedenken waarbij de commissie wel een uitspraak doet maar zich niet laat verleiden tot een beoordeling waartoe zij niet geequipeerd

is en derhalve niet competent kan worden geacht. In dergelijke gevallen zal de com­missie er wijs aan doen zich terughoudend op te stellen en zich niet te snel te laten verleiden tot het geven van het oordeel dat de klacht (deels) gegrond is. Ongegrond-verklaring ligt dan meer voor de hand, ervan uitgaande dat de klager wel is ge-wezen op de meer geeigende klachten-behandelingsinstantie. 4. Het verdient aanbeveling deze be-leidslijn vastte leggen in het reglementyan de commissie, opdat voor klager en aan-geklaagde duidelijk is weike route de com­missie terzake volgt. Voor wat betreft schadeclaims kan worden geadviseerd in het reglement op te nemen dat de klachtencommissie geen schadeclaims in behandeling neemt en geen uitspraak doet over aansprakelijkheid. Schade­claims dienen direct te worden doorgeleid naar degene tegen wie de claim is gericht. Het is wel mogelijk - en als de klager dat wenst ook noodzakelijk - dat de commis­sie de klacht, los van de claim, in behan­deling neemt en een (globaal) oordeel uit-spreekt omtrent de gegrondheid van de klacht. Ook voor wat betreft eventuele samenloop van (gerechtelijke) procedu­res verdient het aanbeveling de uitgangs-punten van het beleid van de commissie reglementair te verankeren. Naast de kwaliteit van de klachtenbehan-deling is ook de efficiency van de proce-durele rechtsbescherming van de patient/ client daarmee zeer gediend. Wat dat betreft mogen niet alleen aan zorgaan­bieders maar ook aan klagers in redelijk-heid eisen worden gesteld. Het bij verschil­lende instanties kunnen klagen is een groot goed, maar het 'shoppen' bij iedere aanspreekbare instantie met een klacht die reeds elders is of deskundiger kan worden beoordeeld dient te worden ont-moedigd. •

KLACHTEN EN FOUTEN

mwmr W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht

Noten 1. Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 23040,

nrS, pag. 18-22. 2. Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 23040,

nr5, pag. 37. 3. Handelingen Tweede Kamer 9 februari 1995, pag.

2981. 4. Zo ook Legemaate J. Verantwoordingsplicht en

aansprakelijkheid In de gezondheidszorg. Studiepockets privaatrecht. Zwolle: W.E.J. Tjeenk Wlllink, 1996, pag. 13-15. 5. Zo ook Polak JM. Klachtrecht en tuchtrecht in de

gezondheidszorg. NJB 1995, afl. 43, pag. 1573-1574. 6. Handelingen Tweede Kamer, 9 februari 1995, pag.

2976. 7. Tweede Kamer, vergaderjaar 1993-1994, 23040,

nr5, pag. 40.

MC NR 41 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 1311

MEDISCH CONTACT

Klachten en fouten in de gezondheidszorg

Tuchtrecht en civielrecht Verschillen en mogelijkheden

B. Sluyters

Wanneer een patient schadevergoe-ding wil, wordt hem vaak aangeraden aan de schadeclaim een tuchtproce-dure vooraf te laten gaan. Op betrek-kelijk goedkope wijze kan hij dan de beschikking krijgen over de relevan-te gegevens en over een medisch deskundig oordeel daarover van de kant van het tuchtcollege. Is dit fair?

T T T'OOR ELKE beroepsbeoefenaar • / i n de gezondheidszorg (maar ook r daarbuiten) is list meestal een be-

proeving civielrechtelijl< of tuchtrechtelijk te worden aangepal<t. Waarom eigenlijk? Koel bekeken is het niet onlogisch als in de loop van een lange carriers een of meer patienten ontevreden zijn. Waar gehakt wordt, vailen spaanders, in en buiten de gezondheidszorg. Niettennin komt een civiele procedure en vooral een tucht-klacht bij de hulpverlener hard aan. Dat is toch ook weer niet zo onlogisch. De hulp­verlener wordt aangevallen, niet door een derde, een vreemde, maar door zijn eigen patient. Degene voor wie de hulpverlener zich naar eigen gevoel en inzicht echt heeft Ingezet, keert zich opeens tegen hem. Dat is een pijniijkheid van de soort die ook echtscheidingsgeschillen - en die natuur-lijk in nog heviger mate - kenmerkt. Een tweede factor die tijdens nachtelijke u ren het klamme zweet kan doen uitbreken, is het appel op de gevoelens van onzeker-heid en falen die een klacht of een claim kan oproepen. De gezondheidszorg, met hoeveel inzet en kunde ook beoefend, is een onzeker metier. Dat is bekend. De hulpverlener is zich ervan bewust dat aan de geneeskunst vrijwel altijd risico's ver-bonden zijn, dat zich complicaties kunnen voordoen, dat kennis en kunde, bijvoor-beeld over de laatste stand van de weten-schap, een leemte kan vertonen, dat een andereoperateurwellichtnogkundigeris, dat communicatie met de patient, met hoeveel aandacht ook verricht, nimmer waterdicht is vanwege het eigenlijk niet goed te overbruggen verschil in kennis tussen arts en patient en de spanning

waarin de patient vaak verkeert. In het vuur van de praktijk valt het wel mee om met die onzekerheden te leven, maar als er lets is misgegaan en men wordt aan­gevallen door de (ex-)patient of diens nabestaanden, kunnen priemende vragen het leven onrustig maken: Had ik die in de recente literatuur beschreven nieuwe methode moeten toepassen? Had ik die operatie misschien toch beter aan colle-ga Y kunnen overlaten? Had ik de patient beter uitleg moeten geven? ZaI het mor-gen weer mis gaan?

Procedurele verschillen Extra pijniijk is het dat de hulpverlener langs verschillende wegen kan worden aangepakt. Civiel recht, tuchtrecht, straf-recht en klachtrecht kunnen op en over elkaar gestapeld op hem worden losge-laten. Ook daarmee meet de beroeps­beoefenaar leven. In deze bijdrage gaat het alleen om de tuchtrechtelijke en civiel-rechtelijke sancties. De verschillen daar-tussen zijn groot, maar er zijn ook over-eenkomsten.

Het tuchtrecht grijpt de beroepsbeoefen­aar veel sterker aan dan het civiele recht. In de tuchtprocedure staat de beroeps­beoefenaar persoonlijk terecht. Hij meet zich persoonlijk verantwoorden voor zijn gedrag. Het gaat er in het tuchtrecht om of er persoonlijk verwijten kunnen worden gemaakt. Een tuchtrechtelijke veroorde-ling betekent daarom dat een beroeps­beoefenaar in de ogen van het tuchtcol­lege, dat wil dus ook zeggen in de ogen van een aantal beroepsgenoten, werke-lijk verwijtbaar tout heeft gehandeld. Bij de civiele schadevergoedingsactie daarentegen is de beroepsbeoefenaar veel meer op afstand betrokken. De pa­tient claimt geld. Die claim wordt afgehan-deld door de verzekeraar en diens advo-caat. Als het tot een procedure komt, wordt die wel op naam van de arts of het zieken-huis gevoerd, maar tot persoonlijke con-fronterende verantwoording komt het in zo'n procedure in de regel niet. In de ci­viele schadevergoedingsprocedure staat de persoonlijke verwijtbaarheid niet zo centraal; daarin is de schuld meer geob-jectiveerd.

Hiermee in verband staan de procedure­le verschillen. In het tuchtrecht: een informeel klaag-schrift, venweer dat gevoerd kan worden door de aangeklaagde zelf (al doet hij er meestal verstandig aan een raadsman in de arm te nemen) en daarna een zitting waar in een rechtstreeks gesprek tussen college, klager en aangeklaagde de za-ken uit de doeken worden gedaan. Dat gesprek kan soms formeel, soms infor­meel zijn, soms vriendelijk, soms hartig. In het civiele recht (als de zaak niet v66r een procedure wordt geschikt, wat eigen­lijk meestal gebeurt): een veel langduri-ger uitwisseling van processtukken, op-gesteld dooradvocaten, formele zittingen waarin advocaten pleidooien houden of getuigen minutieus worden gehoord. Een formidabel verschil is ook dat de rechters in de civiele procedure alien jurist zijn en zich daarom voor medisch inzicht moeten verlaten op medisch deskundigen die rap-porten opstellen. Alles bij elkaar een veel langduriger en indirecter geschillenbe-slechting.

En dan de sancties. In het tuchtrecht treffen die de beroeps­beoefenaar persoonlijk en rechtstreeks. Hij krijgt bijvoorbeeld een waarschuwing, een berisping of een schorsing. In het ci­viele recht gaat het om geld, dat als er betaald moot worden niet uit de zak van de beroepsbeoefenaar komt, maar uit die van de verzekeraar.

Zijn er overeenkomsten? De doeleinden van het tuchtrecht zijn dan ookwezenlijkverschillendvandievanhet civiele recht. In het tuchtrecht gaat het om handhaving van een behoorlijk niveau van beroepsuitoefening, naast ook wel enige individuelegenoegdoening voor de klager. In het civiele recht staat individuele ge-noegdoening van de patient volstrekt cen­traal. Door het tuchtrecht kan de patient er nooit fInancieei wijzer van worden, door het civiele recht wel.

Zijn er nu ook overeenkomsten tussen het tuchtrecht en het civiele recht? Zijn de normen dezelfde of verschillen zij? Op dit moment zijn de normen zeker ver-schillend geformuleerd. Volgens de 3

1312 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 MC NR41

REDACTIONEEL KLACHTEN EN FOUTEN MEDISCH CONTACT

Medische Tuchtwet gaat het er nog steeds in hoofdzaak om of het vertrouwen in de stand der geneesl<undigen is ondermijnd. In liet civiele recht gaat het erom of er is gehandeld onder of boven het niveau van de redelijl< bel<wame of redelijl< handelend val<genoot. IVIaar dat zijn woorden, ter-men. Houden zij werl<elijk verschillen in? In beginsel zeker wel. Dat hangt samen met de verschillende doeleinden van het tuchtrecht en het civiele recht. In het tucht-recht gaat het erom een goed niveau van beroepsuitoefening te bevorderen door, als dat nodig Is, de beroepsbeoefenaar persoonlijk in te scherpen dat een bepaald gedrag gewenst is. In het civiele recht is

wegens strijd met de zorg die ten opzich-te van de patient behoort te worden be-tracht. Er is wel geschreven dat daardoor de tuchtnorm en de civielrechtelijke norm dichter bij elkaar zijn gekomen, maar ik betwijfel dat. De verschillen in invuliing van de normen vioeien vooral voort uit de ver­schillende doeleinden van tuchtrecht en civiel recht en niet uit de precieze bewoor-dingen van de normen.

Tuchtprocedure als tussenweg Het is bekend dat wanneer een patient een schadevergoeding wil, hem vaak wordt aangeraden aan de schadeclaim toch maar eerst een tuchtprocedure vooraf te

Is het wel fair tegenover de hulpverlener hem op te zadelen met een tuchtprocedure, terwijlhet de patient toch eigenlijkgaat om geld en niet om het handhaven van een goed niveau van

beroepsuitoefeningf

dat ook wel van belang, maar is toch het meest essentieel dat er wordt gekeken of de schade die een patient in de gezond-heidszorg heeft opgelopen voor zijn eigen rekening moet blijven of dat die schade moet worden vergoed. Datverschil geeft, zoalsdejurisprudentieleert, een verschil­lende kleur aan de invuliing van de nor­men. Daarom kan het zijn dat in het civie­le recht een claim van een patient wordt toegewezen omdat vergoeding van scha­de redelijk wordt geacht, hoewel aan de beroepsbeoefenaar persoonlijk niet een ernstig verwijt kan worden gemaakt. In de toekomst, als de Wet beroepsuit­oefening individuele gezondheidszorg in werking zai zijn getreden, zullen de be-woordingen van de tuchtnorm anders lui-den. Volgens artikel 47 van de Wet BIG kan een tuchtsanctie worden opgelegd

laten gaan. Op die manierzou hij dan op betrekkelijk goedkope wijze de beschik-king kunnen krijgen over zowel de relevan-te gegevens als over een medisch des-kundig oordeel daarover van de kant van het tuchtcollege. Heeft dat eigenlijk wel zin gezien de verschillende aard van de nor­men? En is het wel fairtegenoverde hulp­verlener om hem op te zadelen met een tuchtprocedure, terwiji het de patient toch eigenlijk gaat om geld en niet om het hand-haven van een goed niveau van beroeps­uitoefening? Het eerst entameren van een tuchtproce­dure kan inderdaad wel enige zin hebben. In heel wat gevallen zaI schending van de tuchtrechtelijke norm inderdaad ook schending van de civielrechtelijke norm betekenen. Niettemin loop ik in het alge-meen niet warm voor de tuchtprocedure

als tussenweg. In het huidige tijdsge-whcht, waarin langs de weg van het in-zagerecht de medische gegevens goed te verkrijgen zijn en waarin de verzekeraar verplicht is een goed medisch onderzoek te laten verrichten, is het meestal niet noodzakelijk eerst de tuchtrechtelijke weg te bewandelen. Daarmee gaat ook nogal wat extra tijd verloren. Bovendien wordt de hulpverlener vaak onnodigdubbel be-last en dat is niet fair.

Keep cool De moraal van deze bijdrage voor de be­roepsbeoefenaar is: keep cool, maar blijf warm. Dat geldt vooral voor de tuchtpro­cedure. Daarin is het essentieel dat de beroepsbeoefenaar het hoofd koel houdt en zich noch overgeeft aan agressiviteit tegenover de patient/klager noch aan moedeloosheid. Daarin is het ook nood-zakelijkdatde beroepsbeoefenaar steeds blijft beseffen dat hij te maken heeft met zowel een tegenpartij/klager als met ie-mand die ook zijn patient was en ten op-zichte van wie hij dus een zorgverplichting had en heeft. •

KLACHTEN EN FOUTEN

prof.mrB. Sluyters, hoogleraar gezondheidsrecht, Rijksuniversi-teit Leiden en advocaat te Amsterdam

Literatuur - Legemaate J. Verantwoordingsplicht en aanspra-

kelijkheid in de gezondheidszorg. 1996; 19-53 (i.h.b. ooi< pag. 31-32).

- Gevers JKM. De recliter en het medisch handelen. 1991:247-267.

- Tjittes RPJL. Samenloop van tuchtrecht bij beroepsaanspral<eli)kheid. ArsAequi 1995:106-107.

- Stolker CJJM. Aansprakelijkheid voor beroepsfouten. Van droomcarriere naar nachtmerrie, Ars Aequi, 1995:16.

- Hulst EH. In: J. Legemaate, red. De WGBO: van tekst naartoepassing. 1995:128-133.

Landelijke contactpersonen

mwdrs F.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute Psychotherapeutische Dagkliniek Veluw/eland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141

H. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-5170661

H. van Berl<estijn, psyctiiater Van Ketw/ich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)

J.J.C. Marlet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KAVenray, tel. 0478-581610

drs W.H. Melles, theoloog, psycliotherapeut Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 035-6918361

drJ. Pols, psychiater Gederlaan 4, 9401 RC Assen, tel. 0592-314731 ('s avonds)

prof.drM.M.W. Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-3685330

prof.dr W.J. Schudel AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 010-4633227

drM.J. van Trommei, psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750

K. Visser, psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550

J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.) tel. 074-2439046/074-2912131

W.Chr.F. de Vries De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, teL 0546-833110/833333 (overdag), 0546-574774 {'s avonds).

Anonieme dokters

Werkgroep IJsselstein, tel. 035-6914097/ 078-6912292

Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547

MC NR41 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 1313

MEDISCH CONTACT

Klachten en fouten in de gezondheidszorg

De nieuwe bevoegdheden van delnspectie op grond van de Wet BIG en de Kwaliteitswet

J.Verhoeff

De nieuwe wetgeving stimuleert de Inspectie voor de Gezondheidszorg zich vooral op haar toezichthouden-de taken te concentreren. Daarbij zijn toezichts- en handhavingsinstru-menten in voldoende mate voorhan-den, tenminste als het gaat om de zorg waarover de Kwaliteitswet en de BIG zich uitstrekken.

y JTHETINWERKINGtredenvan r - t de Wet klachtrecht clienten

JL JL zorgsector en de Kwaliteitswet zorginsteliingen.endefasegewljzeinvoe-ring van de Wet op de beroepen in de gezondheidszorg (BIG) komen voor de Inspectie voorde Gezondheidszorg (IGZ) op een goed moment. Immers, de intro-ductie van deze wetgeving valt samen met de veranderingen binnen het Staatstoe-zicht als gevolg van het samenvoegen van de drie voormalige zorginspecties tot een Inspectie voorde Gezondheidszorg. Deze integratie bleekeen katalysator in het pro-ces waarbij afscheid werd genomen van een aantal - oneigenlijke - uitvoerende taken. Taken die ten koste gingen van de core business: de toezichthoudende taak van de Inspectie.

Klachtonderzoek Een van de uitvoerende taken die de In­spectie voor de Gezondheidszorg als ge­volg van de nieuwe wetgeving kan afsto-ten, is het op tegenspraak behandelen van klachten. De procedure die de Inspectie daarbij hanteerde, werd in 1988 vastge-legd in de Leidraad Klachtonderzoek Staatstoezicht op de Volksgezondheid, dit terwiji de klachtenbehancleling nimmer een wettelijke taak voor de Inspectie is geweest.

'Op tegenspraak' betekent dat de I nspec-tie in haar procedure twee partijen onder-scheidde die als zodanig werden behan-deld. ledere bewering van de ene partij moest ter verificatie worden voorgelegd aan de andere partij. De Inspectie woog de door partijen voorgelegde argumenten en feiten, verrichtte aanvullend onderzoek

en sprak vervolgens haar oordeel uit: ge-grondofongegrond.Waarmogelijktracht-te de Inspectie vervolgens verbeteringen in de zorg te brengen. In deze procedure was de Inspectie achtereenvolgens belast met het verzamelen van voor de zorg-aanbieder belastende of ontlastende fei­ten, het uitspreken van een oordeel en de executie van haar uitspraak. Rollen die elkaar op andere terreinen van de recht-spraak - want zo kan deze klachtenproce-dure worden beschouwd - haast per defi­nite uitsluiten. Per 1 augustus 1995 is de Wet klachtrecht clienten zorgsector in werking getreden. Deze wet verplicht alle zorginstellingen en alle individuele beroepsbeoefenaren op het terrein van de zorg tot het treffen van een regeling voor de behandeling van klachten, met inachtneming van de in de wet vastgelegde voorschriften. In de toe-lichting bij het voorstel van Wet klachtrecht clienten zorgsector was reeds vermeld dat de Leidraad van het Staatstoezicht na de totstandkoming van een wettelijke rege­ling inzake de behandeling van klachten niet ongewijzigd zou kunnen blijven. Tijdens de behandeling van het wetsvoor-stel in de Tweede Kamer heeft de minis­ter er uitdrukkelijk op gewezen dat het de zorgaanbieder en niet de Inspectie is die verantwoordelijk is voor de behandeling van klachten en dat het ook niet de bedoe-ling Is dat de Inspectie als een hoger-beroepsinstantle gaat functioneren. Klachten horen thuis bij de klachtencom-missies die zorgaanbieders in het leven hebben geroepen. In verband daarmee kan de Leidraad klachtonderzoek Staats­toezicht op de Volksgezondheid niet wor­den gehandhaafd. Deze zai dan ook spoe-dig worden ingetrokken.

Onderzoek naar meldingen De taak van de Inspectie voor de Gezond­heidszorg ligt in hettoezlcht houden op de naleving van wettelijke voorschriften op het gebled van de volksgezondheid en het bewaken van de kwallteit van de gezond­heidszorg. Dat er met het totstandkomen van de Wet klachtrecht clienten zorgsector voor de Inspectie in beginsel geen taak meer is weggelegd als behandelaar van

klachten, doet niet af aan het felt dat de Inspectie in veel gevallen door signalen en meldingen van burgers op het spoor wordt gezet van mogelljke misstanden. Het is daarom van belang de burgers dui-delijkheid te bleden over de wijze waarop de Inspectie met zodanige meldingen zaI omgaan. Ook de Natlonale Ombudsman heeft hierop aangedrongen. Met het oog daarop is door de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg, met instemming van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de Leidraad onderzoek door de Inspectie voorde Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen vastgesteld. Deze Leidraad Is zeer recent in werking getreden.

In de essentle komt de Leidraad erop neer dat delnspectie voorde Gezondheidszorg een onderzoek instelt als een melding daartoe vanwege de ernst van de gemel-de feiten aanleiding geeft. Dit onderzoek is niet gericht op het verschaffen van ge-noegdoenlng aan de melder. Waar het de Inspectie om gaat, is dat wordt ingegre-pen in situaties die de kwallteit van de zorg bedreigen.De melder wordt dan ook niet, zoals dat bij klachtenbehandeling past, als 'partij' betrokken bij het onderzoek van de Inspectie voorde Gezondheidszorg. Mel­dingen moeten worden gezien als een van de inputgegevens voor het toezlcht op de kwallteit van zorg. Klachtbehandeling als vorm van genoegdoening hoort thuis bij de zorgaanbieder, die daartoe beschikt over een klachtencommissie. De Kwaliteitswet zorginstellingen (en het daarmee samenhangende hoofdstuk van de Wet BIG) geeft de Inspectie met de bepalingen over Handhaving, Bestuurlijk ingrijpen en Toezichteen instrumentarium om In situaties waarin dat noodzakelijk is daadwerkelijk maatregelen te nemen.

Handhaving Niet naleven en onvoldoende naleven of onjuist naleven van de artikelen 2,3,4 of 5 Kwaliteitswet door zorgaanbieders (of van artikel 40 eerste tot en met derde lid van de Wet BIG) biedt de Rijksoverheid (minister van VWS en de IGZ) de moge-lijkheid een van de handhavingsinstru-menten uit de kast te halen. Voorzover 3

1314 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 MC NR41

REDACTIONEEL KLACHTEN EN FOUTEN MEDISCH CONTACT

Schema.

geen spoed

spoed

Kwaliteitswet

aanwijzing (minister VWS)

bevel (IGZ)

BIG

bevel (IGZ)

bevel (IGZ)

het om de Kwaliteitswet gaat, heeft de minister van VWS de bevoegdheid een 'aanwijzing' te geven aan de zorgaan-bieder. Waar het de BIG betreft, ligt dit handhavingsinstrument bij de Inspectie voordeGezondheidszorg. Inhandenvan de Inspectie wordt het handhavingsin­strument overigens 'bevel' genoemd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg is in situaties waarin het nemen van maat-regelen in verband met gevaar voor de veillgheid of de gezondheid redelijkerwijs geen uitstel kan lijden, eveneens bevoegd dezorgaanbiedereen bevel te geven. Men zou dit een spoedbevel kunnen noemen. Een spoedbevel is zowel mogelijk op ba­sis van de Kwaliteitswet als op basis van de Wet BIG (zie schema). Een bevel dient (evenals een aanwijzing) schriftelijk te worden gegeven. Zo'n bevel heeft de vorm van een beschikking; dat be-tekent dat bezwaar van de zorgaanbieder bij de rechtbank mogelijk is. Het bezwaar heeft geen schorsende werking, maar de zorgaanbieder kan bij de President van de rechtbank, bij de sector bestuursrecht, een voorlopige voorziening aanvragen. Die zou er bijvoorbeeld uit kunnen bestaan dat de consequenties van het bevel in enige mate worden beperkt. De bestuurlijk-rechtelijke definiering van het bevel als een beschikking heeft de nodige consequenties. In de eerste plaats dient holder te worden aangegeven waarin de zorgaanbieder is tekortgeschoten. Ook moet worden aangegeven welkvoorschrift precies is overtreden. De beschikking moet gericht zijn aan de overtreder, dat is de zorgaanbieder, de organisator van de zorg. In de beschikking dient tevens een termijn te worden gesteld waarbinnen de zorgaanbieder zijn zaak-jes voor elkaar dient te hebben. Het spoedbevel krachtens de Kwaliteits­wet dient onmiddellijk te worden opge-volgd. Zo'n spoedbevel is zeven dagen geldig (dat kan bijvoorbeeld betekenen dat het OK-complex van een ziekenhuis van-wege ontoereikende hygiene zeven da­gen dicht moet blijven). Na die zeven da­gen kan de minister van VWS door mid-del van een aanwijzing de bevolen maat-regel continueren. Die aanwijzing heeft wederom het karakter van een beschik­king.

Ultimum remedium De Inspectie zai bij het hanteren van deze bestuursmaatregel de algemene beginse-len van behoorlijk bestuur, zoals het ho-ren van de zorgaanbieder alvorens te beschikken, in acht dienen te nemen. De Inspectie gaat ervan uit dat de be­voegdheid praktisch gesproken een ulti­mum remedium zaI zijn. Goed overleg en overtuiging zullen altijd effectieverzijn dan het op de strepen van een bevel staan. Niettemin vindt de Inspectie het noodza-kelijk over dit ultimum remedium te kun­nen beschikken als overleg en overreding niet helpt.

Bestuurlijk ingrijpen Indien de zorgaanbieder het bevel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (of de aanwijzing van de minister) niet volgt, kan dat door toepassing van bestuursdwang worden afgedwongen. Onder bestuurs­dwang wordt verstaan: de bevoegdheid van een bestuursorgaan door feitelijk han-delen op te treden tegen hetgeen in strijd met een wettelijk voorschrift wordt gedaan of nagelaten. Dit feitelijk handelen kan bestaan uit het opslaan van goederen of het verzegelen van gebouwen of appara-tuur.

Ook kan door middel van het opieggen van een dwangsom worden opgetreden. Er kan een bedrag ineens worden geeist of een bedrag voor bijvoorbeeld iedere dag dat het OK-complex open blijft.

Toezicht De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in het kader van de Kwaliteitswet en de Wet BIG een toezichthoudende rol. Tot nog toe spraken wij slechts van 'handha-ving' en 'bestuurlijk ingrijpen'. In feite spe-len die begrippen pas in uitzonderings-situaties, als overreding niet blijktte wer-ken. Veel belangrijker voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn de bepa-lingen over het toezicht. Toezicht heeft betrekking op de naleving van de Kwa­liteitswet (c.q. de Wet BIG); daarvoor zijn IGZ-bevoegdheden toegekend. Voorzover redelijkerwijs noodzakelijk, mag de Inspectie plaatsen betreden. Dat is overigens niets nieuws, artikel 39 van de Gezondheidswet geeft die bevoegd­heid reeds.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg is bevoegd inlichtingen te verlangen van de zorgaanbieder en inzage te verkrijgen van zakelijke gegevens en bescheiden. Ook is de Inspectie bevoegd de zaken te on-derzoeken, daarvan monsters te nemen of verpakkingen te openen. Vanzelfspre-kend dient de Inspectie daarbij een grens te respecteren. De Kwaliteitswet legt de Inspectie voor de Gezondheidszorg een redelijke taakvervulling als maatstaf op.

Inlichtingen, inzage, onderzoek of mon-sterneming dienen te worden verschaft of toegestaan voorzover dat voor de vervul-ling van de taak van de Inspectie redelij­kerwijs nodig is. Als inzage, onderzoek of monsterneming niet ter plaatse kunnen geschieden, mag de Inspectie de spullen voor korte tijd meenemen tegen afgifte van een schriftelijk bewijs. De wet verplicht tot medewerking van de zorgaanbieder; bij weigering kan dit met een beroep op het Wetboek van Strafrecht (artikel 184) worden afgedwongen. Dege-nen die op grond van ambt, beroep of wettelijk voorschrift tot geheimhouding verplicht zijn, kunnen het verlenen van medewerking echter weigeren voorzover hun geheimhoudingsplicht zich daartoe uitstrekt.

Deze bepaling is voor het terrein waarop de Kwaliteitswet en de Wet BIG betrekking hebben niet zonder belang. Op individueel niveau betekent dit dat Inzage in bijvoor­beeld een patientendossier slechts is toe­gestaan indien de patient daartoe toe-stemming heeft gegeven. Dit voorbehoud geldt op grond van Wet BOPZ overigens niet voor veel van de dossiers in de gees-telijke gezondheidszorg. Ziekenhuisbe-sturen, alsmede de besturen van organi-saties waardoor personen die gestoord zijn in hun geestvermogens worden ge-huisvest, onderzocht of behandeld, die­nen aan de Inspectie voor de Gezond­heidszorg inzage te verlenen van de pa-tientendossiers (artikel 63 lid 4 van de BOPZ).

Slot De nieuwe wetgevinj stimuleert de In­spectie voor de Gezondheidszorg zich vooral op haartoezichthoudende taken te concentreren. Daarbij zijn toezichts- en handhavingsinstrumenten in voldoende mate voorhanden, tenminste als het gaat om de zorg waarover de Kwaliteitswet en de BIG zich uitstrekken. Daarbuiten zijn nog omvangrijke lacunes aan te wijzen. Niettemin gaat de Inspectie ervan uit dat zij, zoals dat in het verleden het geval was, haar interventies vooral zaI blijven base-ren op goed overleg en overtuiging. De kwaliteit van het IGZ-toezicht zaI daarbij centraal moeten staan. •

KLACHTEN EN FOUTEN

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

J. Verhoeff, Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg

M C NR41 JAARGANG 51 / 11 OKTOBER 1996 1315

MEDISCH CONTACT

Klachten en fouten in de gezondheidszorg

Preventie van aansprakelijkheid De betekenis van kwaliteitsbeleid en risknnanagement

A.F. Casparie

Externa beoordelaars, zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg en certificerende instellingen, dienen bij hun toetsing aandacht te schen-ken aan het veiligheidsmanagement binnen het kwaliteitssysteem. De aanwezigheid van een dergelijk systeem kan worden beschouwd als waarborg dat binnen de instellingen zorgvuldig met risico's wordt omge-gaan.

A ANSPRAKELIJK WORDEN ge-ZM steld voor fouten en tekortkomin-

•^ A gen in de beroepsuitoefening is voor niemand een plezierige ervaring, ook niet voor een arts, zeker indien het voorval de publiciteit liaalt. Als dan ook nog liet aan-tal claims en klachten van patienten blijkt toe te nemen, is het niet venwonderlijk dat sommige artsen in hun beroepsmatig han-delen een defensieve houding aannemen. Om eventuele claims te voorkomen, zul-len zij mogelijke risicovolle behandelingen niet meer uitvoeren, om niets te missen zul-len zij meer diagnostiek toepassen en the-rapeutische ingrepen verrichten en gaan zij zich bovendien administratief indekken door van de patienten voor alle behande­lingen een handtekening te vragen. Een probleem In de gezondheidszorg is echter dat er tussen incidenten en claims en tussen fouten en klachten geen een- op-eenrelatie is. Veel tekortkomingen in de kwaliteit van zorg leiden lang niet altijd tot een claim of klacht, tenwiji anderzijds nog-al wat claims of klachten niet-ontvankelijk worden verklaard. De positief-voorspellen-de waarde van een claim - is er inderdaad sprake van een verwijtbare handeling (wanprestatie of onrechtmatige daad) - is zeker geen 100%. De negatief-voorspel-lende waarde - indien er geen claim of klacht wordt ingediend is de kwaliteit van zorg zeker goed - zai nog veel lager zijn. Uit onderzoeken uit de Verenigde Staten blijkt dat tijdens opname 4% van de patien­ten onbedoelde schade opioopt, bij 1 % was dit het gevolg van onzorgvuldig handelen.^ Deze cijfers zullen voor Nederland niet erg

verschillen, maar dit aantal is in ieder ge-val groter dan het aantal claims dat wordt ingediend. Het streven zaI er dan ook pri-mair op gericht moeten zijn de onbedoel­de schade te voorkomen en niet op het vermijden van claims. Het defensief han-delen van de arts om aansprakelijkheid te voorkomen, zaI bovendien de kwaliteit van zorg niet verbeteren. Noodzakelijke ingre­pen niet doen, of overdiagnostiek en over-behandeling toepassen, hebben, bekeken vanuit het kwaliteitsperspectief, grote be-zwaren. In feite is met defensief handelen geen goede beroepsuitoefening mogelijk. Het voorkomen van aansprakelijkheids-claims moet dan ook meer in andere pre-ventieve maatregelen worden gezocht: een gestructureerde kwaliteitszorg met aan­dacht voor riskmanagement.

Een toenemend probleem? Het aantal ingediende schadeclaims is in Nederland de afgelopen jaren geleidelijk gestegen, maar het percentage gehono-reerde claims neemt niet toe en ligt rond de 40%.= Het per geval uitgekeerde bedrag is wel groter geworden. Vaak wordt aan-genomen dat in Nederland niet eenzelfde hausse In claims zaI optreden als in de Verenigde Staten de afgelopen 25 jaar het geval was omdat dear andere factoren een rol spelen. Reddering heeft er echter op gewezen dat de verschillen In de wijze van omgaan met aansprakelijkheden minder groot zijn dan ze lijken.^ Het gebrek aan sociale zekerheid dat in de Verenigde Sta­ten als een belangrljk factor wordt be­schouwd, gaat hier eveneens een rol spe­len. Ook in ons land bestaan plannen om aan de advocaat een deel van de schade-vergoeding uit te keren en wij hebben ook steeds meerdeskundigen (artsen) die pa­tienten graag willen adviseren over het in-dienen van claims. Tot slot lijkt, volgens de analyse van Reddering, de rechter zich meer aan de kant van de patient te scha-ren en krijgt de rechtspraak meer het ka-rakter van een jury-uitspraak. Vanuit de medische hoek wordt gewezen op de nieuwe wetgeving, zoals de WGBO en de Wet klachtrechtzorginstellingen, die patienten meer mogelijkheden biedt klach­ten maar ook schadeclaims in te dienen.

Daartegenover stelt Roscam Abbing dat door de laagdrempeligheid van met name de Klachtwet het mogelijk wordt in een eerdere fase tot een minnelijke schikking te komen, waardoor escalatie naar een formele klacht of claim wordt voorkomen." Bovendien is het met de WGBO voor de patient ook veel duidelijker geworden dat het ziekenhuis het centrale aanspreekpunt is, waardoor lange zoektochten door en toenemende irritatie van de patient minder snel zullen optreden. Toch moeten wij er-van uitgaan dat het aantal ingediende scha­declaims voorlopig wel zaI toenemen.

Risk- of veiligheidsmanagement In de zorgverlening is veiligheid altijd een belangrijk aspect geweest: primum non nocere. Maar aan de andere kant gaat het bij het handelen in de patientenzorg steeds om de afweging tussen het behalen van effecten en de kansen op schade. Binnen deze afweging en met name in die omstan-digheden waarin de kans op schade groot is, kan riskmanagement, of meer positie-ver geformuleerd: veiligheidsmanagement, een belangrijke bijdrage leveren. Het gaat in dat artikel dan om klinisch riskmana­gement en niet om veiligheid en bescher-ming van medewerkers en de gebouwen. Als reactie op de sterke stijging in aan-sprakelijkheidsclaims in de Verenigde Sta­ten is dear in de jaren zeventig de metho-diek van riskmanagement ontwikkeld. Onder riskmanagement kan worden ver-staan: de gezamenlijke inspanning van de instelling en de medische stafleden om voorkoombare schade te voorkomen en de aard van de schade die niet te voorkomen is te verminderen.^

Hoewel in deze definitie geen directe link met schadeclaims wordt gelegd, blijkt uit de Amerikaanse literatuur dat de primaire doelstelling van riskmanagement aldaar een financiele is: het voorkomen van on-nodige kosten voor het ziekenhuis door onbedoelde schade van patienten en het voorkomen van aansprakelljkheidsproce-dures. Pas daarna wordt als doelstelling het bevorderen van de kwaliteit van zorg ge-zien. Deeffectiviteitvan rlskmanagement-programma's wordt dan ook voornamelijk in financiele termen gemeten, zoals min- 3

1316 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1996 M C NR41

REDACTIONEEL KLACHTEN EN FOUTEN MEDISCH CONTACT

derfaalkosten, lagere aansprakelijkheids-uitkeringen en uiteindelijk een lagere pre­mie. In deze zin zijn er in de Verenigde Sta-ten al positieve resultaten van riskmana-gement te melden. In de methodiek van riskmanagement kun-nen we een aantal elementen onderschei-den:^ - het opsporen van die omstandigheden die risicovol zijn en waar schade aan de patient kan optreden (bepaalde afdelingen, handelingen of patientengroepen); - het bepalen van de kans op en de aard van de eventuele schade; - het nemen van preventieve maatregelen (toewijzing verantwoordelijkheden, opstel-len protocollen, invoeren bewakingsin-strumenten); - het verzekeren van de risico's. Daarnaast moet ook registratie van alle onbedoelde schades plaatsvinden en moe-ten oorzaken worden opgespoord. Boven-dlen kan onder riskmanagement ook wor­den begrepen: de zorg voor de patient na het incident en de ondersteuning van de stafmedewerkers in het geval van een schadeclaim.^ Nu wordt in de Nederlandse ziekenhuizen al langer aan veiligheidsmanagement ge-daan, ook al wordt het niet zo genoemd. Het betreft echter meer een impliciet onderdeel van het kwaliteitsbeleid dat zich op het aspect 'veiligheid' richt. Het gaat om com-plexe situatles waarin de kans op neven-effecten en bijwerkingen groot is. We moe-ten, naast de bewaking van apparatuur, denken aan diverse ziekenhuis- en staf-commissies, zoals de infectiecommissie, de geneesmiddelencommissie en de mel-dingscommissie incidenten patientenzorg. Het NZI verrichtte in 1989 onderzoek in twee ziekenhuizen naar de wijze waarop de veiligheid van patienten in een zieken­huis kan worden bevorderd. Uit dit onder­zoek komen maatregelen naar voren die vergelijkbaar zijn met de genoemde ele­menten uit het riskmanagement van de Verenigde Staten.^

Voorkdmen van schadeclaims in breder perspectief

In de bovengenoemde aanpak van veilig­heidsmanagement is de primaire doelstel-ling de bewaking van de veiligheid van de indlvlduele patient. Sedert 1993 is er in een groot aantal Nederlandse ziekenhuizen ook sprake van een gestructureerd beleid dat is gericht op de preventie van scha­declaims door het verminderen van onbe­doelde schade die kan leiden tot aanspra-kelijkheidsclaims. Riskmanagement is een van de vier pijiers daan/an. Dit beleid wordt gemitieerd door Medirisk, een onderlinge waarborgmaatschappij van ziekenhuizen.^ Naast riskmanagement bestaat het beleid uit de analyse van klachten en de klachten-

behandeling, de analyse van incidentmel-dingen, en uit voorlichting van behande-laars en patienten. Aan klachten en inciden­ten wordt aandacht besteed omdat ze mo-gelijk tot claims kunnen leiden. Patlenten-voorlichting is van belang om irreele claims te voorkomen, terwiji voorlichting van de behandelaar erop is gericht deze te leren op de juiste wijze met patienten om te gaan die schade hebben opgelopen. Hoewel analyse van klachten en incidenten vaak wordt gezien als een belangrijke methode om gerichte kwaliteitsverbeteracties te kunnen initieren, blijkt dit in de praktijk te-gen te vailen. Er zit lang niet altijd een be-paald patroon in de oorzaak van klachten en incidenten en analyse van deze voor-vallen levert dan ook slechts een enkele maal een concrete activiteit op die de kwa-liteit van zorg verbetert. Wei kan door deze analyse bij de behandelaars een bewust-wordingsproces op gang worden gebracht. Het voorkomen van onbedoelde schade is niet alleen een technische procedure, maar vereist ook een mentaliteitsverandering.

De rol van kwaliteitsmanagement

Preventie van aansprakelijkheid dient bin-nen een aigemeen kwaliteitsbeleid plaats te vinden omdat vanuit het professionele standpunt het niet alleen gaat om het om-laagbrengen van het aantal schadeclaims, maar ook om het verbeteren van de kwali-teit van zorg, met name ten aanzien van het aspect 'veiligheid'. Defensief handelen is niet de opiossing; de kwaliteit van zorg wordt daarmee zeker niet beter en er tre-den weer andere problemen op. Methodieken voor een preventieve aanpak van onbedoelde schade, ongeacht de vraag of deze tot aansprakelijkheid leidt, zijn riskmanagement in samenhang met de al langer functionerende veiligheidscom-missies, patientenvoorlichting en een ana­lyse van klachten en incidenten. Deze ac-tiviteiten dienen te worden ondergebracht in een overkoepelend kwaliteitssysteem dat de ziekenhuizen de laatste jaren al aan het ontwikkelen zijn.

In Engeland wordt gewezen op het gevaar van het gescheiden ontwikkelen van risk-management en klinische audit.^ Beide zijn complementair aan elkaar, waarbij risk-management zich meer richt op de struc-tuur van de zorg en klinische audit meer het proces tot onderwerp heeft. Het gemeen-schappelijke van riskmanagement en an­dere kwaliteitsbevorderende activiteiten zijn echter de principes van 'continuous quality improvement' of 'total quality ma­nagement': betrokkenheid van alle mede-werkers, gericht op voortdurende verbete-ring, sturing van processen en patient-gericht. De bestaande modellen van kwali-teitssystemen die in de ziekenhuizen veelal

als voorbeeld worden genomen, de Neder­landse Kwaliteitsprijs en de ISO-normen en -richtlijnen, besteden wel enige aandacht aan de aspecten 'veiligheid' en 'aanspra­kelijkheid'. In delSO-richtlijnen 9004 staat een aparte paragraaf over product- en dienstveiligheid en aansprakelijkheid. De Nederlandse Kwaliteitsprijs geeft aan dat moet worden ingegaan op veiligheid en wel op de kans op ongelukken en op gezond-heidsrisico's. Daarmee kan een relatie worden gelegd met het veiligheidsmana­gement in brede zin, dus niet alleen gericht op patientenzorg. Ook medewerkers kun­nen immers schade opiopen en claims in-dienen en ook milieuzaken kunnen leiden tot claims door externe instanties. Veilig­heidsmanagement is vanuit dit perspectief als een onderdeel te beschouwen van zo-wel kwaliteitszorg, milieuzorgalsarbozorg. Vanuit managementoptiek is dit een argu­ment om te komen tot een geintegreerd kwaliteit-, milieu- en arbozorgsysteem.^ Schadeverzekeraars mogen van de zie­kenhuizen een breed veiligheidsmana­gement eisen. Externe beoordelaars, zo­als de Inspectie voor de Gezondheidszorg en certificerende instellingen, dienen bij hun toetsing aandacht te schenken aan het veiligheidsmanagement binnen het kwa­liteitssysteem.

De aanwezigheid van een dergelijk sys-teem is op zich al te beschouwen als waar-borg dat binnen de instellingen zorgvuldig met risico's wordt omgegaan. •

KLACHTEN EN FOUTEN

prof.drA.F. Casparie, hoogleraar sociaal-medlsche wetenschap, instituut Beleid en Management Gezond­heidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam

Literatuur 1. BrennanTA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localie

AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH. Incidence of adverse events and negligence in hospi­talized patients. N Engl J Med 1991; 324: 370-6. 2. Angenent LG, Hubben JH. Medische schadeclaims

in Nederland 1980-1990. Nijmegen, 1992. 3. Reddering FH. Ontwikkelingen inzake de verzeke-

ring van medische aansprakelijkheid in Nederland. Sym­posium 'Schadepreventie, het perspectief van verze-kerbaarheid'. Ede, 15 September 1995.

4. Roscam Abbing HDC. Aansprakelijkheid en me-disch handelen. Is een andere regeling noodzakelijk? Medisch Contact 1996; 51: 962-4. 5. Goldman RV. Essentials of clinical risk manage­

ment. J of Intravenous Nursing 1991; 14:199-204. 6. Clements RV. Risk management: concepts and

strategies. Quality in Health Care 1995; 4:129-34. 7. Duurkens VAM, Dyen MEMvan. Naar een veilig zie­

kenhuis. Medisch Contact 1991; 46:531 -2,573-4 en 604-5. 8. Moss F. Risk management and quality of care.

Quality in Health Care 1995; 4:102-7. 9. Casparie AF. Milieuzorg in het kielzog van

kwaliteitszorg? Tijdschr Soc Gezondheidsz 1996. (In voorbereiding.)

MC NR41 JAARGANG 5 1 / 11 OKTOBER 1 9 9 6 1317

MEDISCH CONTACT

Klachten en fouten in de gezondheidszorg

Dossierplicht: terug naar de kern

W.P.Rijksen

Indien er niet meer op kan worden vertrouwd dat een met het oog op een goede hulpverlening zorgvuldig ingericht en bijgehouden dossier een voor de arts toereikend instrument vormt om voldoende feitelijke gegevens te verstrekken, is de vraag aan de orde: waartoe dient de dos­sierplicht?

j m ESCHOUWINGEN OVER het f ^ medisch dossier worden tegen-

j K ^ r woordig meer dan ooit geplaatst tegen de achtergrond van de bewijs-rechtelijke rol die het dossier l<an vervul-len in civiel- en tuchtrechtelijl<e procedu­res. NIet geheel venwonderlljk, gelet op de prikkels die de jurisprudentie met enkele grillige uitspraken heeft uitgedeeld. Zo werd in een aantal zaken afgeweken van de hoofdregel 'wie stelt, die bewijst': de bewijslast werd van de schouders van de eisende patient verlegd naar die van de arts.^ Een gevolg van het feit dat de arts naar het oordeel van de rechter niet in staat was voldoende feitelijke gegevens uit het dossierteoverleggen:"(...)termotivering van zijn betwisting van de stellingen van de patignt teneinde deze aanknopings-punten voor eventuele bewijslevering te verschaffen".^ Het risico voor de arts om bij het niet kunnen voldoen aan deze zo-genoemde stelplicht belast te worden met het leveren van het bewijs dat hij w6l zorg­vuldig heeft gehandeld en dat hij geen fouten heeft gemaakt, heeft ertoe geleid dat de dossierplicht van de arts in een ander, veelal vaag schijnend licht is komen te staan. Een licht, waarin de vraag kan worden opgeworpen of het rechterlijk oor­deel omtrent de inhoud van het dossier niet te zeer af hankelijk wordt gemaakt van de overwegingen, die de patient aan zijn eis ten grondslag legt. Indien er niet meer op kan worden vertrouwd dat een met het oog op een goede hulpverlening zorgvuldig ingericht en bijgehouden dossier een voor de arts toereikend instrument vormt om voldoende feitelijke gegevens te verstrek­ken, is de vraag aan de orde weike de

betekenis is van de dossierplicht. Waar­toe dient de dossierplicht? Wat meet een arts wel in het dossier vastleggen en wat behoeft hij niet te registreren? Hoe lang moot hij het dossier bewaren? Vragen, waarop het antwoord langzamerhand mede ontleend dreigtte^aan worden aan het belang van en het streven naar een zo sterk mogelijke bewijsrechtelijke posi-tie. Daarmee zou het begin van een ont-wikkeling kunnen worden ingeluid waar­in de arts wordt opgezadeld met de onre-delijke eis allerlei gedetailleerde niet recht-streeks met een goede hulpverlening ver-band houdende gegevens aan te tekenen, met als uiteindelijk gevolg dat ook de arts-patientrelatie schade wordt berokkend. Weinig profetische gaven zijn immers nodig om in te zien dat hulpverleners die de op hen rustende dossierplicht thans naar behoren nakomen, door de ontwik-kelingen in de rechtspraak in vertwijfeling kunnen worden gebracht. Er is dan wei­nig meer nodig om zich in de beroeps-uitoefening mede te laten leiden door de nimmer uit te sluiten mogelijkheid dat de patient wel eens tot een aansprakelijk-heidsstelling zou kunnen overgaan. Het is naar mijn stellige overtuiging niet afdoende slechts kennis te nemen van de met name juridische ontwikkelingen op dit punt, integendeel.Veel meer verdient het aanbeveling te bezien in hoeverre, met behoud van de essentie van de dossier­plicht, in enigerlei mate hierop kan wor­den ingespeeld.

Dossierplicht De plicht een dossier in te richten, bij te houden en gedurende een bepaalde tijd te bewaren, kan worden aangemerkt als een beroepsplicht weIke voortvloeit uit de professionele standaard van de arts. Zo luidtonderdeel 1 .Svande'Gedragsregels voor artsen' (1994): "De arts maakt van zijn geneeskundig handelen aantekenin-gen voor zover dit voor een goede hulp­verlening noodzakelijk is." De dossierplicht is wettelijk verankerd onder andere in artikel 7:454 lid 1 BW. Deze in het kader van de invoering van de WGBO in het Burgerlijk Wetboekopgeno-men bepaling luidt: "De hulpverlener richt

een dossier in met betrekking tot de be-handeling van de patient. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patient en de te diens aanzien uitgevoerde verrich-tingen en neemt andere stukken, bevat-tende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is." Uitdrukkelijk beperkt de wetgever de in­houd van het dossier dus tot die gegevens die noodzakelijk zijn voor een goede hulp­verlening.

Een soortelijke beperkingsgrond treffen we aan in de Wet persoonsregistraties. Dossiers die deel uitmaken van een per-soonsregistratie^ mogen slechts die ge­gevens bevatten die voor het doel van die registratie noodzakelijk zijn (art. 18 lid 2 WPR). Het vastleggen van meer gege­vens dan noodzakelijk voor de met het oog op de hulpverlening en eventueel daaraan gerelateerde doeleinden aangelegde per­soonsregistraties is onrechtmatig. Het belang dat de wetgever toekent aan het vastleggen van voor een goede hulp­verlening noodzakelijke gegevens komt in de op versterking van de rechtspositie van de patient gerichte WGBO helder tot ui-ting: de patient heeft niet het recht om het vastleggen van gegevens teverhinderen. Indien een patient bezwaar maakt tegen het opnemen van (bepaalde) gegevens in het dossier, blijft dit bezwaar zonder ge­volg wanneer de arts van mening is dat de betreffende gegevens noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening. Wel kan de patient het hem toekomende recht op ver-nietiging van de gegevens in stelling bren-gen (artikel 7:455 BW). Indien de patient van dit recht gebruikmaakt, meet de arts de gegevens binnen drie maanden vernie-tigen, tenzij hij daarmee zou handelen in strijd met een wettelijk voorschrift of met een aanmerkelijk belang van een ander dan dat van de patient. Als de arts van opvatting is dat het in het belang van de patient zelf is om de gegevens te bewa­ren, doch de patient persisteert bij zijn verzoek om vernietiging, dan is de arts gehouden aan dit verzoek te voldoen. De dossierplicht wordt onmiskenbaar voor een belangrijk deel van haar betekenis 3

1318 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 MC NR41

REDACTIONEEL KLACHTEN EN FOUTEN MEDISCH CONTACT

beroofd indien gegevens ten prooi vallen aan vernietiging op een moment dat zij voor de hulpverlening nog noodzakelijk zijn. Een arts die met zo'n situatie wordt geconfronteerd, kan daarin een gewich-tige reden vinden om de behandelings-overeenkomst met de patient te beeindi-gen. Hij is immers dan niet meer In staat te voldoen aan de eisen van goede liulp-verlening.

Na verloop van tien jaren eindlgt in begin-sel de dossierplicht, meer concreet: de bewaarpliclit voor de arts (artikel 7:454 lid 3 BW). De gegevens dienen dan te wor-den vernietigd, mede vanwege het pri-vacybelang van de patient en de hoge administratieve kostendievoortvloeien uit het langdurig bewaren van dossiers." Van-zelfsprekend zai er van een voortgezette bewaring sprake moeten zijn als dat "re-

se, diagnoses, verrichte onderzoeken en ingestelde beliandelingen, beslissings-momenten, voortgangsrapportages, ver-slagen, venwijzingen, verklaringen van de patient, e.d. niet mogenontbreken. Uit de tuchtreclitspraak blijkt dat deze categorie-en van gegevens lang niet altijd zijn vast-gelegd: "Wat er op dat gebied precies is misgegaan, is niet kunnen worden vast-gesteld, omdat anaesthesiologisclie ver-slaglegging (...) tijdens de operatie voile-dig heeft ontbroken."^ In een andere zaak achtte het CMT het verwijtbaar dat de gynaecoloog "... van zijn bevindingen nauwelijks een aantekening maakte in de status".^ Het Medisch Tuchtcollege Am­sterdam stelde: "Het niet bijhouden van een behoorlijke patientenadministratie moet venweerderzwaar worden aangere-kend (...). Het goed bijhouden van patien-

Depatient heeft niet het recht het vastleggen van gegevens te verhinderen

delijkenwijs uit de zorg van een goed hulp-verlener voortvloeit", bijvoorbeeld bij langlopende of terugkerende behandelin-gen. Met enige en in enkele gevallen wel-licht aanzienlijke aanpassingen van de bestaande praktijk behoeft de toepassing van deze algemeen geldende bewaar-termijn als regel op weinig problemen te stuiten.' Voorwaarde daarbij is dan wel dat de praktijk niet meer wordt verrast met rechterlijke uitspraken die eike betekenis aan deze WGBO-bepaling ontnemen. In dit verband kan de door het Gerechtshof Amsterdam kort voor de invoering van de WGBO gegeven uitspraak worden aan-gehaald, waarin een oogarts werd verwe-ten dat hij niet meer beschikte over ruim twintig jaar oude gegevens van een pa­tient die hij vijftien jaar geleden voor het laatst had gezien. Vanwege deze 'tekort-koming' draaide de rechter de bewijslast om en legde die bij de oogarts.^

Strekking en reikwijdte dossierplicht

Het spreekt welhaast voor zich dat het primaire belang van een zorgvuldig inge-richt en bijgehouden dossier gelegen is in de kwaiiteit en de continuTteit van de hulpverlening. Weike concrete gegevens met het oog daarop moeten worden vast-gelegd, zaI per geval verschillen. Als re-gel zaI het dossier echter bepaalde cate-gorieen van gegevens dienen te bevatten. Ervan uitgaande dat op elk moment aan de hand van het dossier inzicht in het ver­loop van het ziektebeeld en het behan-delbeleid moet kunnen worden verkregen, zullen gegevens betreffende de anamne-

tenkaarten is niet alleen voor de eigen artsen van patienten een noodzakelijk-heid, maar evenzeer voor opvolgende of voor de eigen arts waarnemende colle-ga's."5 Indien en voor zover de ontwikkelingen in de rechtspraak betreffende de dossier­plicht en de bewijslastverdeling ertoe bij-dragen dat artsen zich meer bewust wor­den van de noodzaak essentiele gege­vens in het dossier vast te leggen, kun­nen deze ontwikkelingen uit oogpunt van de kwaiiteit en continuTteit van zorg wor­den toegejuicht. Een zorgvuldig aange-legd dossier stelt de arts ook beter in staat jegens derden verantwoording over zijn handelen af te leggen en zich terzake daarvan toetsbaar op te stellen. I n dit ver­band lijdt het geen twijfel dat in een dos­sier ook aantekeningen moeten worden gemaakt betreffende de aan de patient gegeven inf ormatie. Zodra echter tenden-sen in de rechtspraak ertoe gaan leiden dat het dossier gegevens gaat bevatten, die onmiskenbaar een ander doel dienen dan dat van een goede hulpverlening of daaraan gerelateerde doelstellingen is het moment aangebroken stil te staan bij de vraag of niet een verkeerde weg is inge-slagen. In toenemende mate klinken er signalen door dat dit inderdaad het geval is, doch dat artsen wel genoodzaakt zijn ailerlei uitermate gedetailleerde aanteke­ningen te maken om niet in een welhaast onmogelijke positieterechtte komen wan-neer zij zich voor hun handelen juridisch moeten verantwoorden. Ook het introdu-ceren van schriftelijke informed-consent-formulieren wordt in dit verband wel be-

pleit. Een ontwikkeling die een terughou-dende opstelling vereist.'"

Conciusie De verantwoordingsplicht van de arts je­gens derden mag niet worden geplaatst buiten de context van het goed hulpver-lenerschap.Gebeurtditwel.danvenwordt deze verantwoordingsplichttot een zoda-nig geisoleerd fenomeen dat de arts wel­haast wordt gedwongen gegevens te gaan vastleggen die geen of weinig verband houden met de eisen van een goede hulp­verlening. Alsdan is het de hoogste tijd te bezien op weIke wijze deze ontwikkelin­gen kunnen worden gekeerd. Die tijd is naar mijn mening thans aangebroken. Het behoort onmiskenbaar tot de taak van de KNMG bij ontwikkelingen als deze niet te volstaan met het houden van de vinger aan de pols, doch juist te bezien op weIke wijze deze ontwikkelingen ten goede kun­nen worden gekeerd. Daarom zaI de KNMG in nauw overleg met de meest betrokken organisaties een project star-ten dat gericht zaI zijn op het verkrijgen van consensus omtrent de inhoud van de dossierplicht, mede in relatie tot de verant­woordingsplicht van de arts. •

KLACHTEN EN FOUTEN

mrW.P.Rijksen, secretaris-jurisl van de KNMG

Literatuur/noten 1. Zie o.a. HofArnhem 29September 1992, TvGr 1993/

8: 512; Hof 's-Hertogenbosch, 6 juli 1993; TvGr 1994/ 13:95; HR ISfebruari 1994, NJ 1994:368; Hof Amster­dam, 28 april 1994, TvGr 1994/61: 441; Rechtbank Arnhem 19 januari 1995 TvGr 1995/53: 443.

2. HR 20 november 1987, NJ 1988, 500. Zie ook: Legemaate J. Verantwoordingsplicht en aansprakeiijk-heid in de gezondheidszorg. Studiepockets Privaatrecht 52. Zwoile: Tjeenk Wiliink, 1996. 3. Dat wil zeggen: een samenhangende verzameling

van op verschiliende personen betrekking hebbende persoonsgegevens die langs geautomatiseerde weg wordt gevoerd of met het oog op een doeltreffende raad-pleging van die gegevens systematisch is aangeiegd.

4. NIVIvAbijdeWGBO, p. 43 (li, 1991-1992, 21 561, n r l l ) . 5. Rijksen WR Bewaartermijnen patientengegevens.

Alphen a/d Rijn: Samsom, 1995. 6. GerechtshofAmsterdam, 28 april 1994, TvGr 1994/

61:441. 7. Hof 's-Hertogenbosch, 5 juni 1991, Stcrt. 1992:19. 8. CMT 24 augustus 1995. MC 1996/3: 96-8. 9. MTAmsterdamll mei 1987,TvGr 1987/7:478-80.

10. Standpunt Hoofdbestuur KNMG inzake medische aansprakelijkheid en de bewijslast van de arts. Medisch Contact 1995; 50 (5): 161-6.

MC NR41 JAARGANG 5 1 / 11 OKTOBER 1 9 9 6 1319

MEDISCH CONTACT

KNMG-congres 1996

De nieuwe crux van de huisarts Klerk van de gezondheidszorg?

J.EM. Bergen

^ ^ ^ R I E P V A C C I N A T I E , cervix-M . ^ screening, transmurale zorg, ^LJ thuiszorg: voor veel huisartsen lijkt het de laatste jaren of zij, tegen wil en dank, meer en meertaken in tnun sclioot gewor-pen krijgen. Niet langer lioeven zij af te wachten of een patient zich op het spreek-uur of via de telefoon met een klaclit pre-senteert. 'Anderen' hebben uitgemaakt dat groepen patienten zorg nodig hebben en de huisarts regelt het wel, inclusief alle administratieve rompslomp die daar bij-hoort.

Gescheiden grootheden? Wordt de huisarts de klerk van de gezond­heidszorg? Uitgaand van deze negatieve invalshoek zai het antwoord op die vraag al gauw be-vestigend zijn. Het symposium over dit onderwerp tijdens het komende KNMG/ LVSG/NSPH-congres kon in dat geval wel eens vroegtijdig worden gesloten. Als voorzitter van dit symposium zij het mij ver-gund enige argumenten voor een andere benaderingswijze aan te dragen. Allereerstven/vijsikdaarvoornaardesub-titelvanhetcongresi'Professioneieplich-ten en maatschappelijke machten'. Hier-mee wordt de suggestie gewekt dat die plichten en machten volstrekt gescheiden grootheden zijn. Niets is minder waar. In dat geval zouden de maatschappelijke machten de beroepsgroep inderdaad pro-fessionele plichten kunnen opieggen zon-der dat van enig overleg sprake is. Juist de huisarts claimt terecht een positie in het midden van de samenieving. Om die re-den heeft de huisarts binnen die samen­ieving niet aileen professionele plichten, maar ook maatschappelijke plichten. Maar heeft de huisarts dan ook een professio­nele macht, zult u zich terecht afvragen? Ik denk dat het antwoord op deze vraag dagelijks wordt gegeven door iedereen die zich, op welk niveau dan ook, inzet voor de beroepsgroep.

Poortwachtersfunctie Natuurlijk kan ik mij voorstellen dat huis­

artsen het gevoel krijgen dat zij steeds meer moeten doen. De laatste jaren heeft de beroepsgroep, naast de toenemende hulpvraag, een aantalbelangrijke taken op zich genomen: FTO, verplichte nascho-ling, programmatische preventie, uitbrei-ding van overleg met specialisten en thuis­zorg. Dat levert inderdaad meer werk op, inclusief de hele administratieve afhan-deling van dit alles.De beroepsgroep heeft deze taken op zich genomen op grond van de poortwachtersfunctie die zij al jaren heeft geclaimd. Die poortwachtersfunctie werd nog eens duidelijk bevestigd in het rapport van de Paritaire Werkgroep Huis-artsenzorg van medio 1995. De aanvaarding en de bevestiging van die poortwachtersfunctie vormen in mijnogen tegelijkertijd een uitdaging voor de be­roepsgroep om zich te bezinnen op de wij-ze waarop iedere huisarts dagelijks de praktijk voert. Natuurlijk kunnen we er niet allerlei taken bijnemen als we blijven uit-gaan van het principe dat 'dokter het alle-maal zelf wel doet'. De hedendaagse huis­arts zai voor zichzelf moeten nagaan wel-ke werkzaamheden werkelijk door hem of haar moeten worden uitgevoerd en weike werkzaamheden aan andere organisaties of personen kunnen worden gedelegeerd. Goede voorbeelden hiervan zijn de na-scholing en de deskundigheidsbevor-dering van huisartsen. In het verleden moesten huisartsen zelf hun weg vinden in het bos van nascholingsactiviteiten. De instelling van de regionale Werkgroepen Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH) en het systeem van accreditering zorgen ervoor dat de huisarts in dat bos

gemakkelijk de geschiktste bomen weer-vindt. En: hoeveel huisartsen hebben hun wrattenspreekuural niet gedelegeerd aan de praktijkassistente, of met specialisten een gezamenlijke aanpak (inclusief in-schakeling van de assistente) van dia-betespatienten afgesproken?

Gemeenschappelijke verantwoordelijkheid

Initiatieven zijn er dus al in ruime mate. Door een verbeterde inzet van praktijk-personeel, het inschakelen van praktijk-verpleegkundigen,eensluitendstelselvan afspraken met de tweede lijn en met be-hulp van zijn beroepsorganisatie op lan-delijk en vooral regionaal niveau, kan de huisarts in de toekomst uitstekend de ver-anderingen in zijn beroep het hoofd bie-den. In dat geval zai de huisarts zeker niet de klerk van de gezondheidszorg worden. De huisartsen nemen als beroepsgroep gemeenschappelijk de verantwoordelijk­heid op zich om invulling te geven aan de poortwachtersfunctie. Op basis daarvan mag aan de huisarts toch ongetwijfeld de positie van chef de bu reau worden toege-kend. Over de invulling van die positie en de problemen die zich daarbij voordoen, zai ik gaarne met u en de inleiders tijdens het KNMG-congres op 23 november van gedachten wisselen. Ik hoop u daar als voorzitter van het symposium 'De nieuwe crux van de huisarts' te mogen begroeten.

J.F.M. Bergen,

huisarts, voorzitter Landelijke Huisartsen Vereniging

Voor veel regelingen wordt een administratief en registrerend beroep op de huisarts gedaan. Klerk van de volksgezondheid en regelneef van de gezondheidszorg: de toekomst van het hulsartsenberoep?

Deelsymposium: De nieuwe crux van de huisarts

Bezoek tiet KNMG-congres op 22 en 23 november 1996 in Zwolle. Voor meer informatie en inschrijfformulier (zie ook bijiage bij MC nr. 37) kunt u bellen: (030) 2474347

professionele plichta:

(VVAA congressecretariaat) fcWiiii.lJHgai of (030) 2823202 (KNMG Verenigingszaken en PR) KNMG- LVSG - NSPH

1320 JAARGANG 51 / 11 OKTOBER 1996 MC NR41

MEDISCH CONTACT

Niet alles gedaan wat een goed huisarts had behoren te doen: waarschuwing gehandhaafd

WW OE VER REIKI de plicht van m~^m een huisarts om patienten die

J L JL zljn hulp al een aantal malen liebben ingeroepen, kenbaarte mal<en dat zij dat opnieuw moeten doen als de ziel<te-verscliijnselen verergeren? Volgens het Centraal College in onderstaand vonnis heel ver, vooral als de huisarts zeif de zaak niet vertrouwt. Wat was het geval? Nadat klaagster met haar aan hevige hoestbuien lijdend dochtertje in een pe-riode van ruim een maand drie keer bij de huisarts was geweest, leek deze met zijn werkdiagnose 'kinkhoest' op het goede spoor te zitten. Een maand later ver-scheen klaagster echter opnieuw, omdat de kwaal weer in voile hevigheid was te-ruggekeerd. De arts stelde als werkdia­gnose 'recidief kinkhoest' en sprak met klaagster at dat haar dochtertje de volgen-de dag een kinderarts zou bezoeken. 's Avonds meldde klaagster telefonisch dat

haar dochtertje ergeel uitzag; dearts leg-de een visite af en stelde 'geelzuchf aJs waarschijniijkheidsdiagnose. Hoewel hij de situatie niet geheel vertrouwde, trachtte hij klaagster gerust te stellen, onder an-dere door te wijzen op het bezoek aan de kinderarts de volgende dag. Die dag ver-slechtert de toestand echter drastisch en in kritieke toestand wordt het patientje overgebracht naar een academisch zie-kenhuis, waar de zeer zeldzame diagnose 'auto-immuun hemolytische anemie op basis van bifasische antistoffen van het Donath-Landsteiner type' wordt gesteld. Een maand later is het dochtertje van klaagster in zoverre hersteld, dat zij uit het ziekenhuis kan worden ontslagen. Het Centraal College is van oordeel dat de huisarts vakinhoudelijk geen verwijt kan worden gemaakt, doch dat hij niet al­les heeft gedaan wat een goed huisarts in de gegeven omstandigheden had be­

horen te doen. Mede vanwege het felt dat hij de avond vooraf gaande aan het bezoek aan de kinderarts de zaak niet geheel vertrouwde, had hij hiervan melding moe­ten maken aan de klaagster en haar drin-gend moeten verzoeken hem bij verer-gering van de ziekteverschijnselen ter-stond op te bellen. Nu hij dit heeft nagela-ten, wordt hem een waarschuwing gege­ven. Dat een huisarts in voorkomende gevallen de plicht heeft zijn patient te ad-viseren contact met hem op te nemen bij een verandering van het ziektebeeld, is boven eike twijfel verheven. Over de vraag of het nalaten daarvan jegens pa­tienten die in voldoende mate blijk hebben gegeven in bedoelde situaties dit contact zelf al te leggen, de maatregel van waar­schuwing kan dragen, kan men van me-ning verschillen. •

mrW.R Rijksen

Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege d.d. 27juni 1996

Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft het navolgende overwogen en beslist in de zaak van A, huisarts, wonende te Z, appellant, raadsman: mr B, advocaat te Y, tegen C, wo­nende te Z, geintimeerde, raadsman: mr D, advocaat te X.

1 .Procedure Bij beslissing van 18 maart 1995 heeft het Me­disch Tuchtcollege te Zwolle een klacht van geintimeerde (verder: klaagster) tegen appel­lant (verder: de arts) gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing op-gelegd. De arts is tijdig tegen deze beslissing in be-roep gekomen. Op 22 juni 1995 heeft hij een memorie ingediend, houdende de aanvulling van de gronden van zljn beroep. Klaagster heeft op 21 juli 1995 een venweer-schrift ingediend. Op 7 September 1995 heeft de arts het Cen­traal College desverzocht doen toekomen een kopie van een uitdraal van de patientenkaart betreffende klaagsters dochter E.

De arts heeft op 29 februari 1996 aan het Cen­traal College doen toekomen een rapport d.d. 21 mei 1995, opgemaakt door prof.dr C. Spreeuwenberg, huisarts en hoogleraar in-tegratie geneeskundige zorg aan chronisch zieke patienten aan de Rijksuniversiteit Lim-burg. Het Centraal College heeft de zaak behan-deld ter zitting van 28 maart 1996. Partijen zijn daar in persoon verschenen en gehoord. Zij werden bijgestaan doorhun raadslieden.

2.Vaststaande feiten Het Centraal College gaat uit van de volgen­de feiten, die op grond van de stukken en het verhandeide ter zitting, zowel in eerste aan-leg als in hoger beroep, genoegzaam zijn komen vast te staan. - Klaagsters dochtertje E Is geboren op 8 augustus 1992. - Op 14 juli 1994 zag de arts E op zijn spreek-uur in verband met klachten over hoestbuien in de nacht. Zij had geen koorts. De arts schreef promethazinedrank voor.

- Op 19 juli 1994 zag de arts E opnieuw. De hoestbuien waren niet verminderd. Bij hoes-ten in liggende houdlng had E blank slijm op-gegeven, aldus klaagster. De arts schreef een grotere dosis prometha­zinedrank voor en advlseerde het hoofdein-de van het bed van E lets omhoog te zetten. - Op 25 juli 1994 verscheen klaagster voor de derde keer met E bij de arts. Klaagster deelde de arts mee dat het hoesten nu ver-gezeld ging van braakneigingen. De arts stel­de na onderzoek als werkdiagnose: kink­hoest. Hij schreef voor sirnose/erythrocinesusp 2d 250. Hij sprak met klaagster af dat zij, als de klachten zouden aanhouden, over een week met E zou terugkomen. - Op 22 augustus 1994 te 15.30 uur kwam klaagster voor de vierde keer met E bij de arts. Klaagster deelde de arts mee dat E weer last had van hevige hoestbuien "alsof ze erin blijft", die werden gevolgd door overgeven. De arts onderzocht E aan longen, keel, neus en oren, maar dat onderzoek bracht geen bijzonder- a

M C NR 4 1 JAARGANG 5 1 / 11 OKTOBER 1 9 9 6 1321

MEDISCH CONTACT ARTS EN RECHT REDACTIONEEL

heden aan het licht. De arts stelde als werk-diagnose 'recidief kinkhoest'. Op de patien-tenkaart noteerde hij daarbij: "goede reactie erythromycine in juli". Hij schreef motllium (zetpillen) voortegen het overgeven.De arts sprak voorts met klaagster af dat hij E naar een kinderarts zou verwijzen en een afspraak zou maken voor een consult op de volgende dag (23 augustus). Klaagster zou op 23 au-gustus een verwijskaart bij de arts komen ophalen. - In de loop van de avond van 22 augustus 1994 telefoneerde klaagster met de arts. Klaagster deelde mee dat E er geel ultzag. De arts volstond toen met een herinnering aan de afspraak dat E de volgende dag naar een kinderarts zou gaan. - Korte tijd later belde de vader van E de arts op met het verzoek om te komen, omdat het niet goed ging met E. De arts heeft toen een visite bij klaagster afgelegd. Hij ondera/ierp E opnieuw aan een onderzoek, waarbij hij, omdat E er inderdaad geel ultzag, extra aan-dacht besteedde aan lever en milt. De arts constateerde ook nu geen bijzonderheden, ook niet bij onderzoek aan hart en longen. De arts stelde 'geelzucht' als waarschijnlijkheids-diagnose. Hoew/el hij de situatle niet geheel vertrouw-de, heeft hij klaagster toch trachten gerust te stellen en haar medegedeeld dat E waar-schijnlljk geelzucht had en dat zij de uitslag van het bezoek aan de kinderarts, dat de vol­gende dag zou plaatsvinden, moest afwach-ten. - In de ochtend dan 23 augustus 1994 gaf de arts zijn assistente opdracht een afspraak te maken met de kinderarts van het streek-ziekenhuis te W. Aanvankelljk lukte dat niet omdat het spreekuur van de kinderarts al vol was. Nadat klaagster zlch te ongeveer 13.30 uur bij de arts had vervoegd met de medede-ling dat E steeds geler werd en dat het zo echt niet meer kon, kwam alsnog een spoedafspraak met de kinderarts tot stand: klaagster kon meteen bij hem terecht. - Klaagster nam E mee in haar auto en reed naar het streekziekenhuis. Ondera/eg ver-slechterde de toestand van E dramatisch: zij was niet meer aanspreekbaar en kreeg stui-pen. Bij aankomst in het streekziekenhuis zweefde E op de rand van de dood. - Terstond na opname werd bij E een Hb ge-vonden van 1,6 mmol/l. Zij werd overgebracht naar het academisch zlekenhuis In V en op-genomen op de afdeling Intensive Care van de kinderkllniek. De diagnose luidde: auto-immuun hemolytische anemie op basis van bifasische antistoffen van het Donath-Land-steinertype. - Op 4 September 1994 was E zo veel beter dat zij kon worden overgeplaatst naar een verpleegafdeling van het academisch zleken­huis. Op 16 September werd zij weer overge­bracht naar het zlekenhuis te W. Daar is zij op 23 September 1994 ontslagen. - Het is nog niet te zeggen of E blijvend let-sel heeft overgehouden.

S.Oorspronkelijke klacht De oorspronkelljke klacht komt neer op het

verwijt dat de arts op 22 en 23 augustus 1994 aan E onvoldoende medlsche zorg en aan-dacht heeft besteed, als gevolg waarvan E op 23 augustus 1954 In een levensbedreigende toestand is geraakt.

4.Bestreden beslissing Bij de bestreden beslissing heeft het Medisch Tuchtcollege te Zwolle deze klacht gegrond verklaard. Dat college heeft daartoe In hoofd-zaak ovenwogen dat de arts, toen hij E in de avond van 22 augustus 1994 thuls bezocht, zonder deugdelljke onderbouwing de waar-schijnlijkheidsdiagnose 'recidief kinkhoest' heeft ingewisseld voor de bijzondere waar-schljnlljkheidsdlagnose 'virale hepatitis'. De arts heeft op de patlentenkaart niets vermeld over temperatuur, urine of ontlasting. Ook het bepalen van het hemoglobinegehalte van het bloed, een bepaling die alle huisart-sen thuls kunnen verrlchten en die de arts op eenvoudige wijze op het goede spoor had kunnen zetten, heeft de arts achtera/ege ge-laten. Het Medisch Tuchtcollege heeft echter het In de klacht gestelde oorzakelijk verband tus-sen het gewraakte optreden van de arts op 22 augustus 1994 en de levensbedreigende toestand waarin E op 23 augustus Is geraakt, niet bewezen geacht. Dat college heeft daartoe in hoofdzaak over-wogen dat E weliswaar, als de arts in de avond van 22 augustus 1995 naar behoren had ge-handeld, waarschijniijk nog diezelfde avond in het zlekenhuis zou zijn opgenomen, maar dat het niet uitgesloten moot worden geacht dat E ook dan in een levensbedreigende toe­stand was geraakt, omdat de uitzonderlljk weinig voorkomende zlekte waaraan zij leed, een zeer snel verloop kan hebben. Het Medisch Tuchtcollege te Zwolle heeft bij de bestreden beslissing tenslotte overwogen dat de arts door zijn optreden het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft onder-mijnd. Dat college heeft de arts terzake de maatregel van waarschuwing opgelegd.

S.Grieven van de arts en het standpunt van klaagster

De arts heeft In hoger beroep, kort samenge-vat, het volgende aangevoerd: - Ten onrechte heeft het College In eerste aanleg geoordeeld dat de arts, met name bij het tweede consult op maandagavond 22 augustus 1994, nalatig is geweest in de zorg voor E. - Ten onrechte wordt in de bestreden beslis­sing aan de arts verweten dat hij na dat twee­de consult op 22 augustus 1994 niet terstond thuls een hemoglobinegehalte van het bloed heeft bepaald. Daartoe bestond volgens de arts geen aanleiding, ook niet omdat E de volgende dag al naar de kinderarts zou gaan.

- Ten onrechte wordt in de aangevallen uit-spraak aan de arts verweten dat hij de werk-dlagnose 'recidief kinkhoest' zou hebben in­gewisseld voor de werkdiagnose 'viral^ hepa­titis'. De arts stelt dat hij Is uitgegaan van het naast elkaar bestaan van beide beelden. - Ten onrechte wordt in de beslissing van eerste aanleg aan de arts verweten dat hij

niets heeft vermeld over temperaturen, urine of ontlasting. Daarover viel volgens de arts ook niets te vermelden: de temperatuur was normaal en over urine of ontlasting waren hem geen bijzonderheden meegedeeld. - Ten onrechte heeft het Gerecht in eerste aanleg geen rekening gehouden met de om-standlgheid dat in de avond van 22 augustus 1994 een heftig en progressief verioop van het ziekteproces niet voorzienbaar was en dat een beleid afgestemd op zulk een heftig en progressief vertoop dus ook geenszins voor de hand lag. Op grond van deze grieven heeft de arts ge-concludeerd tot vernietiging van de bestre­den beslissing en tot afwijzing van de oor­spronkelljke klacht in hoger beroep. Klaagster heeft de grieven van de arts gemo-tiveerd bestreden en geconcludeerd tot be-vestlging van de bestreden beslissing.

e.Beoordeling van het beroep 6.1. De oorspronkelijke klacht Is In wezen ge-hcht tegen het handelen en nalaten van de arts bij gelegenheld van zijn visite bij klaagster thuls op maandagavond 22 augustus 1994. 6.2. Het Centraal College stelt voorop dat aan de arts redelijkenwijs niet kan worden verwe­ten dat hij toen de diagnose 'auto-immuun hemolytische anemie op basis van bifasische antistoffen van het Donath-Landsteinertype' heeft gemist: het gaat hier immers om een uiterst zelden voorkomende zlekte met een zeer agressief en snel progressief verloop. 6.3. Gegeven het felt dat het de bedoeling was dat E reeds de volgende dag door een kinderarts zou worden gezien, kan aan de arts evenmin redelijken/vijze het venwljt worden gemaakt dat hij niet nog diezelfde avond het hemoglobinegehalte van het bloed van E heeft bepaald. 6.4. Toch heeft de arts die avond naar het oordeel van het Centraal College niet alles gedaan wat een goed huisarts In de gegeven omstandlgheden had behoren te doen. Dat oordeel berust op de volgende overa/egingen. 6.5. De arts heeft ter zitting in hoger beroep verklaard dat hij op die maandagavond ge-confronteerd was met een aantal verschljn-selen (hardnekklge aanhoudende hevlge hoestbuien, nelging tot braken, een gele huldskleur) die hem mede gelet op de zeer jeugdige leeftijd van het patientje, vreemd voorkwamen. Daarom vertrouwde de arts de situatle niet helemaal, aldus zijn verklaring ter zitting In hoger beroep. 6.6. Bij die stand van zaken en gelet op deze onzekerheld had de arts, ook al lag het In de bedoeling dat E de volgende dag naar de kin­derarts zou worden gebracht, die avond niet mogen volstaan met de mededeling dat E waarschijniijk geelzucht had en dat klaagster het resultaat van het onderzoek aan de kin­derarts maar moest afwachten. Hij had zich daarentegen moeten verzekeren van de medewerking van klaagster om in de komen-de nacht en ochtend bij verergering van de situatle terstond adequaat maatregelen te kunnen nemen. Daartoe had de arts aan klaagster kenbaar moeten maken dat hij 3

1322 JAARGANG 5 1 / 11 OKTOBER 1 9 9 6 MC NR41

REDACTIONEEL ARTS EN RECHT MEDISCH CONTACT

de situatie niet helemaal vertrouwde en haar dringend moeten verzoeken hem bij verer-gering van de ziekteverschijnselen terstond op te bellen. 6.7. Door zulks na te laten en aldus geen ge-bruik te maken van de mogelijkheid van een goed samenspel tussen de familie en de arts in een situatie waarin dat samenspel dringend geboden was, tieeft de arts naar tiet oordeel van tiet Centraal College het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. 6.8. Het Centraal College acht de maatregel van waarschuwing in overeenstemming met de ernst van deze overtreding. 6.9. Het Centraal College acht voorts rede-

nen van algemeen belang aanwezig om te bepalen dat deze beslissing zai worden be-kend gemaakt in na te melden nieuwsbladen. 6.10Gelet op al het vorenoverwogene dient de bestreden beslissing te worden bevestigd met wijziging van gronden als hiervoor ver-meld.

7. Beslissing Het Centraal College

bevestigt de uitspraak waarvan beroep,

met wijziging van gronden als hiervoor weer-gegeven.

Het College bepaalt voorts dat deze beslis­sing overeenkomstig artikel 13b van de Me-dische Tuchtwet zaI worden bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant en door toezending aan de redactie van hetTIjdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met verzoek tot plaatsing. AldusgewezeninRaadkamerdoormrJ.J.R. Bakker, voorzitter; G.H. Gispen, dr J.J. Ham­ming, mw dr C. Hermann, K.W. Weltering, leden-geneeskundigen; in tegenwoordigheid van mr H.J. Sluyters-Hamburger, secretaris; en uitgesproken ter openbare terechtzitting van donderdag 27 juni 1996, door mr B. Pronk, in aanwezigheid van de secretaris. •

G E L E T T E R D

Robert Pool. Vragen om te sterven. Euthanasie in een Nederlands zieken-huis. Rotterdam: Wytt, 1996.234 biz. ISBN 90-6007731-8. Prijsf 39,95.

W ^ E MEDISCH ANTROPOLOOG m M Robert Pool schreef een

^ L ^ ^ boeiend boek over de gang van zaken in een Nederlands ziekenhuis be-treffende beslisprocessen rond het levens-einde. Hij volgde een aantal ziekte- en sterfprocessen van dichtbij, en laat in zijn boek zoveel mogelijk alle betrokkenen aan het woord. Dat zijn de patient, familiele-den, verpleegkundigen, een psycholoog en artsen. Steeds bleek hoe beslissingen rond het levenseinde afhankelijk waren van een groot aantal ongeplande factoren van situationele, intersubjectieve en persoonlij-ke aard. De discoursen van diverse be­trokkenen, - individu of groep - met betrek-king tot het sterven liepen sterk uiteen en leidden soms tot venwarring en onbegrip. Wat de een 'euthanasie' noemde, maar niet als zodanig meldde, was voor een ander 'palliatief abstineren'. Pool signaleerde dat euthanasleverzoek-en In het algemeen eerder in verpleeg-verslagen voorkwamen dan in de klinische status. Verpleegkundigen waren onderling meer in gesprek over een euthanasie-verzoek dan artsen. De hierarchische structuuren cultuurvan het ziekenhuis stond een goede communicatie tussen verpleegkundigen en artsen in de weg. Artsen reageerden vaak afstandelijker en terughoudender op euthanasieverzoeken dan verpleegkundigen. Irritatie ontstond eerder indien een ver­zoek om euthanasie als dwingend werd ervaren, ten/vijl bij een zich sociaal en redelijk opsteilende patient de beslissing tot en het uitvoeren van euthanasie minder moeizaam verliep. Ondanks interpretatie-verschillen bleek de autonomie van de

zieke het algemeen geaccepteerde leiden-deprincipetezijn. Door zijn werkwijze, mensen aan het woord laten, toont Pool hoe groot de af-stand is tussen ge'institutionaliseerde regels en de toepassing daarvan. Regels worden naar het uitkomt ingepast en ge-herinterpreteerd, afhankelijk van persoon en situatie. Regels geven slechts een kader aan. Maar dat kader blijkt multi-interpretabel te zijn. In de praktijk kiezen betrokkenen veelal voor de gunstigste interpretatie. Pools boek, geschreven in en vanuit de dagelijkse praktijk van een ziekenhuis, is zeer toegankelijk en leesbaar. Ook zijn boek is poly-interpretabel. Beleidmakers en veldwerkers kunnen zich erdoor ge-steund of veroordeeld voelen. Pool toont aan dat er nu eenmaal een kloof bestaat tussen praktijk en theorie. Mogelijkheden om die kloof enigszins te overbruggen beschreef hij elders.̂ Het boek is van belang vooral diegenen die zich met beslissingen rond het levenseinde bezig-houden. Het wachten is nu op een dergellj-ke studie in de huisartspraktijk, waar im-mers het merendeel van euthanasie en hulp bij zelfdoding plaatsvindt. •

H.M.Lam, huisarts

Literatuur 1. Pool R. Euthanasie, enkele aanbevelingen naar

aanleiding van een antropologisch onderzoek. Medisch Contact 1996; 51: 705-7.

Monlque de Beer en Glel Hutschemaekers. Vraag en aanbod in de RIAGG Ouderenzorg. Een praktijkstudie vanuit tiet perspectief van ciienten, tiulpverleners en verwij-zers. NcGv reeks, 96-04. ISBN 9052531625. 272biz. Prijsf35,50.

Van het onderzoek Is bij het NcGv te Utrecht ook een publiekssamenvatting te bestellen voor f 19,50 onder vermelding van NcGv-reeks, 96-5.

/

' N OPDRACHT VAN zeven Riagg's Is een onderzoek naar vraag en aanbod

in de RIAGG-ouderenzorg uitgevoerd door het Nederlands centrum van Geeste-lijke volksgezondheld. Het is een belangrijk onderzoek geworden, omdat het inzicht geeft in de ambulante zorg aan ouderen. Tevens levert dit onderzoek duidelijke aanknopingspunten voor een verdere verbetering van de kwaliteit van die zorg. Het onderzoek begint met de vraag en aanbod in de Riagg-ouderenzorg en de onderzoekopzet. In deel II worden de hulp-vraag, het type client en het systeem be-sproken en in deel III de werkwijze binnen de afdeling Ouderen, de intake, de behan-deiing en het verloop van de hulp. In deel IV komt het resultaat volgens de hulpverle-ners aan bod, maar ook het oordeel van de client, en als laatste de hulpvraag van de venwijzers en het oordeel van venwijzers overde hulpverlening. Het onderzoek is verricht door middel van enquetering. Gesteld mag worden dat de betrouwbaarheid groot is door de enorme respons van de zeven Riagg's en de res-pons van de ondervraagde clientele. Of-schoon de opdrachtgevende Riagg's in de Randstad gevestigd zijn, wordt de procedu­re zeer herkenbaar gevonden; ook de meer plattelands-Riagg's herkennen de in het onderzoek beschreven werkwijze, zij het dat er detailverschillen zijn.

De studie wordt goed verslagen door de beide schrijvers. Men zou venwachten dat vanuit een enquete voornamelijk cijfer-matig verslag gedaan wordt, maar de schrijvers hebben er met hun eigen stiji een leesbaar product van weten te maken, waarbij zij niet schuwen conclusies uit hun onderzoek te trekken. Het geheel is een goed leesbaar boek geworden, dat zonder meer aan te bevelen is voor werkers in de ouderenzorg en dat vooral belangrijk is voor beleidmakers binnen de geestelijke gezondheldszorg. •

R.J. Smeets, sociaal-geriater RIAGG Noord-Limburg

MC NR41 JAARGANG 5 1 / 11 OKTOBER 1 9 9 6 1323

MEDISCH CONTACT OFFICIEEL KNMG

L H V L S V LAD L V S G

De structuur van de KNMG K N M G

ad punt IV Beschrijvingsbriefll 8e Algemene Vergadering d.d. 22 november 1996. Notitie, houdende voorstellen tot wijziging Statuten en Huis-houdelijk reglementKNMG in het kadervan eerste uitwer-kingsfase structuurbesluit Algemene Vergadering d.d. ISjuni 1996.

I. Inleiding De 217de Algemene Vergadering van de KNMG heef t op 18 juni 1996 met betrekking tot de structuur van de KNMG het navolgende besluit op hoofdlijnen genomen: 1. het individuele lidmaatschap van de KNMG is mogelijk; 2. alle individuele verplichte koppelingen vervallen; 3. de beroepsverenigingen houden gezamenlijk als federatie-partners de koepel KNMG in stand, en voorts, dat dit besluit wordt uitgewerkt ten behoeve van de Algemene Vergadering van november 1996 in wijzigingsvoorstellen voor Statuten en Huishoudelijk Reglement, waarbij de volgende essentialia in acht worden genomen: - de individuele contributies van KNMG-leden en de f edera-tieve afdrachten van beroepsverenigingen/federatiepartners aan deKNMG; - de garantie van continui'teit en instandhouding van de KNMG-organisatie voor een termijn van tenminste van vijf jaren na invoering van de genoemde besluiten; - de zetelverdeling in de Algemene Vergadering en het Hoofd-bestuur en de besluitvormingsstructuur van de KNMG; - de mogelijkheden tot geieidelijke/gefaseerde invoering van besluiten. Het Hoofdbestuur heeft in zijn vergadering d.d. 24 September 1996 besloten tot een gefaseerde uitwerking van het genomen structuurbesluit, inhoudende dat aan de Algemene Vergadering van november 1996 voorstellen tot wijziging van Statuten en Huishoudelijk Reglement zullen worden voorgelegd, welke in eerste instantie gericht zijn op de onderdelen 1 en 2 van het aangehaalde structuurbesluit. Hiertoe is besloten gelet op ener-zijds de noodzaak van een implementatie op korte termijn van het besluit tot ontkoppeling, anderzijds de daarvoor noodzake-lijke complexe formele en administratieve maatregelen. Indien en voor zover vanwege meer juridisch-technische danwel prak-tisch noodzakelijke overwegingen de voorgelegde wijzigings­voorstellen een verdergaande strekking kennen, dragen deze een voorlopig karakter en kunnen derhalve in de nabije toekomst heroverwogen worden.

II. Voorstellen tot wijziging Statuten en Huishoudelijk Reglement KNMG in verband met individueel KNMG-lidmaatschap en opheffing verplichte individuele koppelin­gen

KNMG als artsenorganisatie De Algemene Vergadering heeft zich in haar besluitvormende vergadering van juni 1996 uitdrukkelijk uitgesproken voor de KNMG als krachtige, representatieve artsenorganisatie, geken-merkt onder andere door een grote mate van onderlinge verbon-

denheid van haar beroepsverenigingen en leden. Nu in de nieu-we structuur niet alle leden van de beroepsverenigingen van rechtswege KNMG-Ud zijn, is derhalve een adequate omschrij-ving van de positie van de KNMG van belang, alleen al om een discussie omtrent de representativiteit van de KNMG op grond van haar Statuten te voorkomen. In algemene zin kan worden vastgesteld dat de KNMG belast is met: - de algemene belangenbehartiging van alle artsen; - de belangenbehartiging van haar leden, alsmede - voor zover opgedragen door de beroepsverenigingen, de belangenbehartiging van die (categorieen van) artsen, die uitslui-tend lid van een beroepsvereniging zijn.

Het Hoofdbestuur stelt de Algemene Vergadering voor in te stemmen met de volgende voorstellen tot wijziging Statuten.

VOORSTEL STATUTENWIJZIGING

Artikell 1. De KNMG tracht dit doel te berei-ken: a. door bevordering van geneeskundi^ wetenschap en kennis; b. door bevordering van de volks-gezondheid en van een kwalitatief verantwoorde gezondheidszorg;

c. door behartiging van de belangen welke alle artsen betreffen;

d. door coordinatie van de werkzaam-heden welke de beroepsverenigingen als bedoeld in artikel 3 verrichten in het kader van de onder a, b en c bedoelde taken;

e. door andere middelen welke tot het doel kunnen leiden.

2. Bij HR worden de taken ter uitvoe-ring van het bepaalde in het eerste Hd nader vastgesteld. Tevens wordt daarbij bepaald, dat voor een wijziging van de in het HR omschreven taken een voorstel van het HB is vereist dat met algemene stemmen is genomen.

3. De in het eerste lid onder d bedoelde werkzaamheden van de beroepsvereni­gingen mogen niet in strijd zijn met het beleid dat de KNMG ter uitvoering van haar in het eerste lid onder a, b en c bedoelde taken heeft vastgesteld.

Artikel3 1. Binnen de KNMG bestaan voUedige

Artikell ongewijzigd

ongewijzigd

ongewijzigd

c. door bestudering en behandeling van vraagstukken, die het belang van alle artsen direct of indirect betreffen;

d. door behartiging van de belangen van haar individuele leden, alsmede op verzoek van een of meer beroeps­verenigingen, van de bij deze aange-sloten leden.

e. door coordinatie van de werkzaam­heden welke de beroepsverenigingen als bedoeld in artikel 3 verrichten op die gebieden, waarop de onder a, b en c bedoelde taken van de KNMG betrek­king hebben;

f. door andere middelen welke tot het doel kunnen leiden.

ongewijzigd

3. De in het eerste lid onder e bedoelde werkzaamheden van de beroepsverenigingen mogen niet in strijd zijn met het beleid dat zij in KNMG-verband hebben vastgesteld ter uitvoering door de KNMG van haar in het eerste lid onder a, b en c bedoelde taken.

Artikel 3 (huidig artikel 4) De KNMG kent als leden:

1 3 2 4 JAARGANG 51 / 11 OKTOBER 1996 M C NR41

KNMG OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

C S G S G R C H V R C

rechtspersoonlijkheid bezittende beroepsverenigingen van categorieen van arisen welke tot taak hebben de bevordering van het goed functioneren van hun leden, de behartiging van de sociaal-economische en overige maat-schappelijke belangen van hun leden, alsmede het verrichten van werkzaam-heden ter uitvoering van het bepaalde in artikel 2 van daze statuten.

2. Omtrent de toelating van een vereni-ging als beroepsvereniging binnen de KNMG besUst de Algemene Vergade-ring op een gezamenlijke voordracht van het HB en van het bestuur van de betreffende vereniging.

De voordracht van het HB behoef t een besluit dat met algemene stemmen is genomen.

3. De statuten van de beroepsver­enigingen mogen geen bepalingen bevatten welke in strijd zijn met de statuten van de KNMG.

In dit opzicht behoeven de statuten van de beroepsverenigingen en de wijzigin-gen daarin de goedkeuring van het HB.

4. Nadere regels met betrekking tot de verhouding van de beroepsverenigingen tot de KNMG en hun onderiinge verhouding worden in het HR opgeno-

Artikel4 1. De KNMG kent als leden:

a. de voUedige rechtspersoonlijkheid bezittende beroepsverenigingen welke binnen de KNMG met inachtneming van het in het vorige artikel bepaalde zijn toegelaten;

b. individuele leden, te onderscheiden in gewone leden, buitengewone leden, studentleden en ereleden.

a. de volledige rechtspersoonlijkheid bezittende beroepsverenigingen van categorieen van arisen welke binnen de KNMG met inachtneming van het in het volgende artikel bepaalde zijn toegela­ten;

b. individuele leden, te onderscheiden in gewone leden, buitengewone leden, studentleden, rustende leden en erele­den.

Artikel 4 (huidig artikel 3) 1. De beroepsverenigingen als bedoeld in artikel 3 sub a, hebben tot taak de bevordering van het goed functioneren van hun leden, de behartiging van de sociaal-economische en overige maat-schappelijke belangen van hun leden, alsmede het verrichten van werkzaam-heden ter uitvoering van het bepaalde in artikel 2 van deze Statuten.

2. Omtrent de toelating van een vereni­ging als beroepsvereniging binnen de KNMG beshst de Algemene Verga-dering op een gezamenlijke voordracht van het HB en van het bestuur van de betreffende vereniging.

De voordracht van het HB behoeft een besluit dat met algemene stemmen is genomen. 3. De statuten van de beroepsver­enigingen mogen geen bepalingen bevatten welke in strijd zijn met de statuten van de KNMG. In dit opzicht behoeven de statuten van de beroepsverenigingen en de wijzigin-gen daarin de goedkeuring van het HB. 4. Nadere regels met betrekking tot de verhouding van de beroepsverenigingen tot de KNMG en hun onderiinge verhouding worden in het HR opgeno-

Het HoofdbestHur stelt de Algemene Vergadering voor in te stemmen met de volgende voorstellen tot wijziging Huishoude-lijk Reglement.

VooRSTEL REGLEMENTSWIJZIGING

ArtikehOO Binnen de KNMG bestaan verenigingen aan welke de bevordering van het goed

ArtikehOO 1. Naast individuele leden, kent de KNMG als leden volledige rechts-

functioneren van categorieen leden, de behartiging van hun sociaal-economi­sche en van hun overige maatschappelij-ke belangen is toebedeeld. Deze beroepsverenigingen zijn gevestigd in het gebouwvan de KNMG te Utrecht. Er is een LAD, een LHV, een LSVeneenLVSG.

persoonlijkheid bezittende beroeps­verenigingen van categorieen van artsen, welke tot taak hebben de bevordering van het goed functioneren van leden, de behartiging van de sociaal-economische en overige maatschappe-lijke belangen van hun leden, alsmede het verrichten van werkzaamheden ter uitvoering van het bepaalde in artikel 2 van de Statuten der KNMG. 2. Deze beroepsverenigingen zijn gehuisvest in het gebouw van de KNMG te Utrecht.

Het enkele feit dat de beroepsverenigingen als federatiepartners in gezamenlijkheid besluiten bepaalde taken, gebaseerd op of leidend tot beleidsstandpunten, te doen uitvoeren in KNMG-verband, heef t betekenis voor die artsen, die uitsluitend lid van een beroepsvereniging zijn. De betreffende beroepsvereniging maakt immers namens en ten behoeve van hen deel uit van de KNMG. In dit licht ligt het dan ook voor de hand dat in KNMG-verband genomen besluiten rechtens dezelfde beteke­nis richting leden van beroepsverenigingen hebben als door de beroepsvereniging zelf genomen besluiten terzake. Om deze derdenwerking effectief te doen zijn wordt voorgesteld de vol­gende bepaling in de statuten op te nemen:

Artikel 2 lid 4: De Beroepsverenigingen als bedoeld in artikel 3, zijn gehouden in hun statuten een bepaUng op te nemen, krachtens welke de tot hun vereniging toegelaten leden zich verplichten: a. te handelen overeenkomstig de in KNMG-verband vastgelegde gedrags-regels en in consensus ingenomen standpunten; b. zich te onderwerpen aan de tucht-rechtspraak van de KNMG.

Het individuele KNMG- en afdelingslidmaatschap Het opheffen van de verplichte individuele koppelingen leidt tot enkele wijzigingen waarvan de meest essentiele is dat de f ormele verantwoordelijkheid voor lidmaatschappen bij de onderschei­den verenigingen komt te liggen. Gezien de verbondenheid van de beroepsverenigingen en hun leden in KNMG-verband, waarvoor de Algemene Vergadering zich uitdrukkelijk heeft uitgesproken, dient de vereniging bij wie het lid zich aanmeldt, de (eventueel statutair vast te leggen) plicht te hebben hiervan melding te doen aan de andere verenigingen danwel het lid zelf te wijzen op het bestaan van de KNMG/beroepsverenigingen.

Individuele KNMG-leden worden bij aanmelding (automa-tisch) hd van een KNMG-afdeling. Gegeven de eerdergenoem-de verbondenheid, ligt het voor de hand deze afdelingen ook -zij het beperkt - open te stellen voor die leden van beroeps­verenigingen, die geen KNMG-lid zijn; zij dienen zich daarvoor dan rechtstreeks bij de betreffende afdeling aan te melden en kunnen vervolgens als 'toegelaten lid van de afdehng' zonder stemrecht en zonder actief/passief kiesrecht deelnemen aan regionale KNMG-activiteiten. Deze constructie is mede geba­seerd op de overweging dat het KNMG-lidmaatschap van een beroepsvereniging een meerwaarde moet hebben voor de leden van die beroepsvereniging: landelijk door afname van het fede-ratieve takenpakket, regionaal door toegang tot afdelingsactivi-teiten.

MC NR41 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 1325

MEDISCH CONTACT OFFICIEEL KNMG

K N M G L H V L S V LAD V S G

Het Hoofdbestuur stelt de Algemene Vergadering voor in te stemmen met de volgende voorstellen tot wijziging Statuten en Huishoudelijk Reglement

VOORSTEL STATUTENWIJZIGING

Artikel 6 1. Degewoneleden van de KNMG zijn tevens lid van de beroepsvereniging(en), aan wier lidmaatschapscriterium als omschreven in haar (hun) statuten zij voldoen.

2. Aanmelding als gewoon lid van de KNMG geschiedt door middel van aanmelding bij de desbetreffende beroepsvereniging(en), tenzij betrokke-ne niet voldoet aan het lidmaatschaps­criterium van een beroepsvereniging in welk geval aanmelding rechtstreeks bij de KNMG geschiedt.

3. De gewone leden, de buitengewone leden en de studentleden zijn tevens lid van de afdeling binnen welk gebied zij wonen, hun functie uitoefenen of hun functionele binding hebben.

Artikel 8 Aanmelding als buitengewoon lid of studentlid geschiedt schriftelijk bij de secretaris-generaal van de KNMG.

Artikel 9 Andere personen met een academische titel, binnen het gebied van een afdeling van de KNMG werkzaam op het terrein van de gezondheidszorg, kunnen door deze afdeling als bijzonder lid van de afdeling worden aangenomen.

VoORSTEL REGLEMENTSWIJZIGING

Artikel 100 1. Voor het gewone lidmaatschap van de KNMG kan men zich aanmelden bij het bureau van de beroepsvereni-ging{en) aan wier lidmaatschapscri­terium men voldoet. Het bureau draagt er zorg voor dat het lid tevens wordt aangemeld bij de secretaris-generaal van de KNMG, die dit vervolgens meldt bij de secretaris van de afdeling binnen welk gebied men woont, zijn functie uitoefent of zijn functionele binding heeft.

In het geval dat men wenst te worden aangesloten bij de afdeling binnen welk gebied men zijn functie uitoefent of zijn functionele binding heeft, terwijl men woont in het gebied van een andere afdeling of buiten Nederland, dient deze

Artikel 6 vervalt

1. Aanmelding als gewoon lid, buiten­gewoon lid, studentlid of rustend lid geschiedt schriftelijk bij de secretaris-generaal van de KNMG.

2. De gewone leden, de buitengewone leden, de studentleden en rustende leden zijn tevens lid van de afdeling binnen welk gebied zij wonen, hun functie uitoef enen of hun functionele binding hebben.

Artikel 8 (vervalt) (zie artikel 6, lid 1 nieuw)

Artikel 9 1. Door een afdeling kunnen worden aangenomen: a. als bijzonder lid: andere personen met een academische titel, binnen het gebied van de afdeling van de KNMG werkzaam op het terrein van de ge­zondheidszorg;

b, als toegelaten lid: leden van een of meet bij de KNMG aangesloten beroepsverenigingen, niet-zijnde leden als genoemd in artikel 3 sub b, die wonen, hun functie uitoefenen of hun functionele binding hebben binnen het gebied van de betreffende afdeling;

2. Aanmelding als bijzonder of toegela­ten lid geschiedt schriftelijk bij de secretaris van de afdeling.

Artikel 100 1. Aanmelding als gewoon lid, buiten­gewoon lid, studentlid of rustend lid geschiedt schriftelijk bij de secretaris-generaal van de KNMG,

2. De secretaris-generaal meldt een aanmelding als genoemd in lid 1 van dit artikel, bij de secretaris van de afdeling binnen welk gebied het gewone, buitengewone, studentlid of rustend Hd woont, zijn functie uitoe­fent of zijn functionele binding heeft. In het geval dat het lid wenst te worden aangesloten bij de afdeling binnen welk gebied hij zijn functie uitoefent of zijn functionele binding heeft, terwijl hij woont in het gebied van een andere afdeling of buiten

keuze ter kennis te worden gebracht van de secretaris-generaal.

2. Voor het buitengewone Hdmaatschap dient men zich aan te melden bij de secretaris-generaal. Indien het lid zulks verlangt wordt hij tevens door de secretaris-generaal aangemeld bij de beroepsvereniging(en) waartoe hij ingevolge het lidmaatschapscriterium behoort.

3. Voor het studentlidmaatschap dient men zich aan te melden bij de secretaris-generaal.

4. Het lidmaatschap en de contributie-verplichting (naar rato van de jaar-contributie) vangen aan op de eerste van de maand, volgend op die van de aan­melding.

Artikel 101 1. Na aanmelding wordt men als gewoon, buitengewoon of studentlid ingeschreven, tenzij artikel 102 van toepassing is. De gewone leden worden tevens ingeschreven bij de afdeling binnen welker gebied zij wonen, hun functie uitoefenen of hun functionele binding hebben.

Nederland, dient deze keuze ter kennis te worden gebracht van de secretaris-generaal.

vervalt

2. Voor de toelating van buitengewone leden, bedoeld in artikel 5 van de statuten, kunnen door de algemene vergadering op voorstel van het HB voorwaarden worden gesteld.

3. De aanneming van buitengewone leden van een afdeling geschiedt volgens het bepaalde in artikel 207.

Artikel 207 (is nieuw artikel 205) Met inachtneming van het bepaalde in artikel 9 van de statuten geschiedt het aannemen van bijzondere leden van een afdeling op voordracht van het bestuur van die afdeling. De voordracht moet vermeld staan op de oproepingsbrief voor de vergadering van de afdeling. De voorgedragene is aangenomen, wanneer tenminste 2/3 van de geldig uitgebrachte stemmen zich voor zijn toelating heeft verklaard.

Artikel 208 (is nieuw artikel 206) 2. Bijzondere leden hebben toegang tot alle vergaderingen van hun afdeling; indien echter over beroepsbelangen wordt gehandeld kan aan hen het bijwonen der vergadering worden ontzegd. Zij hebben een raadgevende

3. Het lidmaatschap vangt aan op de dag van aanmelding; de contributie-verplichting (naar rato van de jaar-contributie) vangt aan op de eerste dag van het kwartaal, volgend op dat van de aanmelding.

Artikel 101 1. Na aanmelding wordt men als gewoon, buitengewoon, student- of rustend lid ingeschreven, tenzij artikel 102 van toepassing is. De gewone leden, de buitengewone leden, de student­leden en de rustende leden worden tevens ingeschreven bij de afdeHng binnen welker gebied zij wonen, hun functie uitoefenen of hun functionele binding hebben. De secretaris-generaal doet de secretaris van eike afdeling opgave van hen die als gewoon lid, buitengewoon lid, studentlid en rustend lid zijn ingeschreven.

ongewijzigd

3. De aanneming van bijzondere en toegelaten leden van een afdeling geschiedt volgens het bepaalde in artikel 205.

Artikel 205 (is huidig artikel 207) Met inachtneming van het bepaalde in artikel 9 van de statuten geschiedt het aannemen van bijzondere en toegelaten leden van een afdeling op voordracht van het bestuur van die afdeling. De voordracht moet vermeld staan op de oproepingsbrief voor de vergadering van de afdeling. De voorgedragene is aangenomen, wanneer tenminste 2/3 van de geldig uitgebrachte stemmen zich voor zijn toelating heeft verklaard

Artikel206 (is huidig artikel 208) 2. Bijzondere leden hebben toegang tot alle vergaderingen van hun afdeling; indien echter over beroepsbelangen wordt gehandeld kan aan hen het bijwonen der vergadering worden ontzegd. Zij hebben een raadgevende

1326 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 MC NR41

KNMG OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

C S G C H V G SRC S G R C H V R

stem. Zij zijn niet onderworpen aan de stem. Zij zijn niet onderworpen aan de rechtspraak der KNMG. rechtspraak der KNMG.

Artikel208 2. Toegelaten leden hebben toegang tot alle vergaderingen van hun afdeling; zij hebben het recht aan de beraadslagingen deel te nemen, doch zijn van het stemrecht alsmede het kiesrecht, zowel actief als passief uitgezonderd.

ArtikeliOl vervalt

1. leder lid van de KNMG datbeant-woordt aan de criteria voor het lidmaat-schap zoals omschreven in statuten of HR van een of meer beroepsvereni-ging(en) is tevens lid van die beroepsver-eniging(en) en is gehouden aan alle verplichtingen welke bij of krachtens die statuten en reglementen voor leden gelden, te voldoen.

2. Ingeval van twijf el of een lid van de KNMG beantwoordt aan de criteria voor het lidmaatschap van een beroeps-vereniging, beslist het HB.

3. leder lid van de KNMG heeft het recht aan de secretaris-generaal schrifte-lijk te laten weten dat hij niet voor het lidmaatschap van een beroepsvereniging in aanmerking wenst te komen. De secretaris-generaal doet hiervan onver-wijld mededeling aan de betrokken beroepsvereniging. Het betrokken lid wordt dan geen lid van de betreffende beroepsvereniging maar is wel tegen-over de KNMG gehouden te voldoen aan alle verplichtingen welke bij of krachtens de statuten en/of het HR van de betreffende beroepsvereniging voor haar leden gelden, tenzij het HB, na overleg met het centraal bestuur van de betreffende beroepsvereniging, anders bepaalt.

4. Een buitengewoon lid als bedoeld in artikel 5 sub a en b van de statuten kan op zijn verzoek, te richten tot de secre­taris-generaal, lid worden van een of meer beroepsvereniging(en). De leden 1 en 2 van dit artikel zijn alsdan van overeenkomstige toepassing.

Beeindiging lidmaatschap Vanwege het opheffen van de verplichte individuele koppelingen dienen enkele meer technische wijzigingen te worden doorge-voerd op het punt van de beeindiging van het individuele lidmaatschap. Bovendien wordt van de gelegenheid gebruikt gemaakt de ontzetting als wettelijk geregelde beeindigingsgrond in de statuten vast te leggen.

Het Hoofdbestuur stelt de Algemene Vergadering voor in te stemmen met de volgende voorstellen tot wijziging Statuten.

VoORSTEL STATUTENWIJZIGING

Artikel 10 1. Het lidmaatschap van een beroeps­vereniging gaatverloren; a. doordat de beroepsvereniging ophoudt als zelfstandige rechtspersoon te bestaan; b. door schriftelijke opzegging door de

Artikel 10 ongewijzigd

beroepsvereniging, met dien verstande dat het lidmaatschap paseindigtop31 december van het jaar volgend op het jaar waarin wordt opgezegd; c. door schriftelijke opzegging door de Algemene Vergadering op voorstel van het HB, indien van de KNMG redelij-kerwijs niet kan worden gevergd dat het lidmaatschap van een beroepsvereniging wordt gehandhaafd.

2. Het gewone lidmaatschap van de KNMG gaat verloren: a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging door het gewone lid bij de beroepsvereniging(en), waarbij het is aangesloten, en wel voor 1 december van het jaar. Het lidmaatschap en de contributieverplichting eindigen dan per het einde van hetzelfde jaar. Indien het lid opzegt na 1 december van het jaar, dan eindigen het Udmaatschap en de contributieverplichting per het einde van het volgende jaar. Wanneer het opzeggende lid, gedurende de periode dat het lidmaatschap op grond van het voorgaande nog niet is beein-digd, betrokken is of wordt bij een tuchtzaak of geschil als bedoeld in het HR, dan geschiedt de afwikkeling daarvan volgens de aldaar gestelde regels. Ook na de beeindiging van het Udmaatschap is het betrokken lid ten aanzien van de behandeling en de uitspraak tot hetzelfde verplicht en gerechtigd als ware hij nog lid;

c. door schriftelijke opzegging door het HB ingeval van een administratieve en/ of tuchtrechtelijke maatregel op grond van het HR, met dien verstande dat indien het opgezegde lid betrokken is bij een tuchtzaak of geschil als bedoeld in het HR de afwikkeling daarvan voiledig geschiedt volgens de daar gestelde regels en dat het betrokken lid na het eindigen van zijn lidmaatschap ten aanzien van de behandeling en de uitspraak tot hetzelf­de verplicht en gerechtigd is als ware hij nog lid.

Indien ingevolge het voorgaande lid het lidmaatschap van een beroepsvereniging is beeindigd, wordt dientengevolge niet het lidmaatschap van een gewoon lid dat tevens lid is van de desbetreffende beroepsvereniging, beeindigd.

3. Het buitengewone lidmaatschap van de KNMG gaat verloren: a. door overlij den; b. door schriftelijke opzegging door het lidvoorldecembervanhetjaar.Het lidmaatschap en de contributiever­plichting eindigen dan per het einde van hetzelfde jaar. Indien het lid opzegt na 1 december dan eindigen het lidmaatschap

2. Het gewone lidmaatschap van de KNMG gaat verloren: a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging door het gewone lid bij de secretaris-generaal van de KNMG, en wel voor 1 december van het jaar. Het lidmaatschap en de contributieverplichting eindigen dan per het einde van hetzelfde jaar. Indien het lid opzegt nal december van het j aar, dan eindigen het lidmaatschap en de contributieverplichting per het einde van het volgende jaar. Wanneer het opzeggende Hd, gedurende de periode dat het Udmaatschap op grond van het voorgaande nog niet is beeindigd, betrokken is of wordt bij een tuchtzaak of geschil als bedoeld in het HR, dan geschiedt de afwikkeling daarvan volgens de aldaar gestelde regels. Ook na de beeindiging van het lidmaatschap is het betrokken lid ten aanzien van de behandeling en de uitspraak tot het­zelfde verplicht en gerechtigd als ware hij nog lid;

c. door schriftelijke opzegging door het HB ingeval van een administratieve en/ of tuchtrechtelijke maatregel op grond van het HR, met dien verstande dat indien het opgezegde lid betrokken is bij een tuchtzaak of geschil als bedoeld in het HR de afwikkeling daarvan voiledig geschiedt volgens de daar gestelde regels en dat het betrokken lid na het eindigen van zijn lidmaatschap ten aanzien van de behandeling en de uitspraak tot hetzelf­de verplicht en gerechtigd is als ware hij nog lid.

vervalt

d. door het niet meer voldoen aan de criteria voor het gewone lidmaatschap, zoals genoemd in artikel 5 lid 1; e. door ontzetting door het HB ingeval het lid handelt in strijd met de statuten, reglementen of besluiten van de KNMG, of haar op onredelijke wijzebenadeelt.

MC NR41 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 1327

MEDISCH CONTACT OFFICIEEL KNMG

K N M G L H V L S V LAD L V S G

en de contributie-verplichting per het einde van het volgende jaar; c. door schriftelijke opzegging door het HB ingeval van een administratieve schrapping volgens de bepahngen van hetHR.

4. Het studentlidmaatschap van de KNMG gaat verloren: a. door overhj den; b. door schriftehjke opzegging door het Ud voor 1 december van het jaar. Het Udmaatschap en de contributiever-phchting eindigen dan per het einde van hetzelfde jaar. Indien het hd opzegt na 1 december dan eindigen het lidmaatschap en de contributie-verphchting per het einde van het volgende jaar;

c. door schriftelijke opzegging door het HB ingeval van: (i) afbreken van de studie en veran-dering van studierichting; (ii) behalen van het artsdiploma; (iii) administratieve schrapping volgens de bepahngen van het HR.

5. Het erelidmaatschap van de KNMG gaat verloren: a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging door het lid; c. door schrapping door de Algemene Vergadering op voorstel van het HB op grond van zwaarwegende redenen.

6. Het rustend lidmaatschap van de KNMG gaat verloren: a. door overlij den; b. door schriftelijke opzegging door het lid voor 1 december van het jaar. Het hdmaatschap en de contributiever-plichting eindigen dan per het einde van hetzelfde jaar. Indien het lid opzegt na I december dan eindigen het lidmaatschap en de contributieverplichting per het einde van het volgende jaar;

c. door schriftelijke opzegging door het HB ingeval van een administratieve schrapping volgens de bepalingen van het huishoudelijk reglement.

7. Het bijzonder lidmaatschap van een afdehng van de KNMG gaat verloren: a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging door het lid; c. door administratieve schrapping door de afdelingsvergadering van de KNMG; d. door aanvaarding van een functie buiten het terrein van de gezondheids-

d. door het nietmeervoldoenaande criteria voor het buitengewone lidmaat­schap, zoals genoemd in artikel 5 lid 2; e. door ontzetting als bedoeld in lid 2 sub e van dit artikel.

d. door het niet meer voldoen aan de criteria voor het studentlidmaatschap, zoals genoemd in artikel 5 lid 3; e. door ontzetting als bedoeld in lid 2 sub e van dit artikel.

ongewijzigd

d. door het niet meer voldoen aan de criteria voor het rustend lidmaat­schap, zoals genoemd in artikel 5 lid 4;

7. Het bijzonder lidmaatschap van een afdeling van de KNMG gaat verloren: a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging door het lid bij de afdelingssecretaris c. door administratieve schrapping door de afdelingsvergadering van de KNMG. Het voorstel tot schrapping moet vermeld staan op de oproepings-brief voor de vergadering; schrapping

zorg of buiten het gebied van de afde­ling.

vindt plaats als tenminste 2/3 van de uitgebrachte stemmen zich hiervoor heeft uitgesproken. d. door aanvaarding van een functie buiten het terrein van de gezondheids-zorg of buiten het gebied van de afde­ling.

e. door ontzetting door het bestuur van de afdeling ingeval het lid handelt in strijd met reglementen of besluiten van de afdeling of haar op onredelijke wijze benadeelt.

8. Het toegelaten Udmaatschap van een afdeling van de KNMG gaat verloren: a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging door het lid;

c. door administratieve schrapping door de afdelingsvergadering van de KNMG; het voorstel tot schrapping moet vermeld staan op de oproepings-brief voor de vergadering; schrapping vindt plaats als tenminste 2/3 van de uitgebrachte stemmen zich hiervoor heeft uitgesproken.

d. door het nietmeervoldoenaande criteria voor het toegelaten lidmaat­schap zoals genoemd in artikel 9 lid 1 sub b.;

e. door ontzetting door het bestuur van de afdeling ingeval het lid handelt in strijd met reglementen of besluiten van de afdeling of haar op onredelijke wijze benadeelt.

9. ongewijzigd 8. Het erehdmaatschap van een afdeling gaat verloren: a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging door het hd; c. door schrapping door de afdelings­vergadering van de KNMG.

Het Hoofdhestuur stelt de Algemene Vergadering voor in toe te stemmen met het voorliggende voorstel tot wijziging van het Hmshoudelijk Reglement.

vervalt (zie artikel 10 lid 7 Statuten) Artikel 209 Het bijzondere lidmaatschap van een afdeling gaat verloren a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging bij de afdelingssecretaris; c. bij aanvaarding van een functie buiten het terrein van de gezondheids-zorg of buiten het gebied van de afde­ling; d. door schrapping door de afdelings­vergadering. Het voorstel tot schrap­ping moet vermeld staan op de oproe-pingsbrief voor de vergadering; schrap­ping vindt plaats als tenminste 2/3 van de uitgebrachte stemmen zich hiervoor heeft uitgesproken.

Schorsing - tuchtrechtspraak Bij handhaving van het betreffende onderdeel van de Statuten zuUen in de nieuwe situatie uitsluitend individuele KNMG-leden nog onderworpen zijn aan de tuchtrechtspraak van de

1328 JAARGANG 5 1 / 11 OKTOBER 1 9 9 6 MC NR41

KNMG OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

C S G C H V G S G R C

KNMG. Leden van de beroepsverenigingen die geen indivi-dueel KNMG-lid zijn, zullen echter in geval van bijvoorbeeld oncollegiaal optreden of gedragingen, strijdig met de waardig-heid en/of belangen van de geneeskundige stand of met de be-langen van de KNMG ter verantwoording moeten kunnen worden geroepen voor de Raad in Eerste Aanleg (respectievelijk de Raad van Beroep). Vervalt deze mogelijkheid, dan wordt daarmee geen uitvoering gegeven aan de uitspraak van de Alge-mene Vergadering inzake het belang van een hechte, krachtige artsenorganisatie. Indien de Algemene Vergadering van oordeel is dat"... het weren en beteugelen van misslagen..." (art. 600 HR) van artsen een meer algemeen artsenbelang dient dat door de beroepsverenigingen als KNMG-leden dient te worden behartigd, zal tot aanpassing van de Statuten moeten worden overgegaan.

Het Hoofdbestuur stelt de Algemene Vergadering voor in te stemmen met de volgende voorstellen tot wijziging Statuten.

VoORSTEL STATUTENPS'IJZIGING

Artikel26 De KNMG kent organen belast met de tuchtrechtspraak. De regaling met betrekking tot deze rechtspraak wordt in het HR opgenomen. leder gewoon lid van de KNMG is aan deze rechtspraak onderworpen.

Artikelll 1. Een Hd van de KNMG kan voor maximaal een jaar worden geschorst als gevolg van een uitspraak van de Raad in eerste aanleg respectievelijk de Raad van Beroep ingevolge het bepaalde in hetHR.

2. De geschorste leden behouden gedurende hun schorsing hun verplich-tingen ten opzichte van de KNMG, doch zij hebben geen enkel recht en worden op vergaderingen niet toegela-ten.

Artikel26 De KNMG kent organen belast met de tuchtrechtspraak. De regeling met betrekking tot deze rechtspraak wordt in het HR opgenomen. leder gewoon lid van de KNMG alsmede ieder lid van een bij de KNMG aangesloten be-roepsvereniging is aan deze rechtspraak onderworpen.

Artikelll 1, leder, die lid is van de KNMG en/of van een bij de KNMG aangesloten beroepsvereniging, kan voor maximaal een jaar worden geschorst als gevolg van een uitspraak van de Raad in eerste aanleg respectievelijk de Raad van Beroep ingevolge het bepaalde in het HR. 2. Het geschorste lid behoudt gedu­rende zijn schorsing, zijn verplichtin-gen ten opzichte van de KNMG, respectievelijk beroepsverenigingen, doch het heeft geen enkel recht en wordt op vergaderingen niet toegelaten.

Het Hoofdbestuur stelt de Algemene Vergadering voor in te stemmen met de volgende voorstellen tot wijziging Huishoude-lijk Reglement.

ArtikeUOO 1. De rechtspraak heeft betrekking op de tuchtrechtspraak. 2. De tuchtrechtspraak heeft ten doel het weren en beteugelen van misslagen van leden die daardoor het vertrouwen in de geneeskundige stand ondermijnen of zich gedragen in strijd met de waar-digheid of de belangen van die stand dan wel zich schuldig maken aan een der andere in artikel 627 bedoelde misdragingen.

Artikel 600 ongewijzigd

2. De tuchtrechtspraak heeft ten doel het weren en beteugelen van misslagen van leden van de KNMG en van leden van een of meer bij de KNMG aange­sloten beroepsvereniging, die daar­door het vertrouwen in de geneeskundi­ge stand ondermijnen of zich gedragen in strijd met de waardigheid of de belangen van die stand dan wel zich schuldig maken aan een der andere in artikel 627 bedoelde misdragingen.

Artikel 602 In geval van opzegging van het lidmaat-schap blijft het lid conform het bepaalde in artikel 10 lid 2 sub. van de Statuten onderworpen aan de rechtspraak.

Artikel 619 Het hd, dat een klacht heeft ingediend en het lid, tegen wie de klacht is gericht, zijn verplicht bij de mondelinge behan-deling te verschijnen.

Artikel 620 De klager en het lid tegen wie de klacht is gericht, kunnen zich door een lid van de KNMG en/of door een advocaat die in Nederland is ingeschreven, of door degene die door de Raad in eerste aanleg of de Raad van Beroep voor het verlenen van bijstand wordt toegelaten, terzijde doen staan. Van een beslissing tot weigering van toelating door de Raad in eerste aanleg staat beroep open bij de Raad van Beroep.

Artikel622 1. De Raad van Beroep en de Raad in eerste aanleg kunnen bij de mondelinge behandeling getuigen en deskundigen horen. Deze zijn, indien lid van de KNMG, verplicht te verschijnen en op de te stellen vragen te antwoorden, onverminderd hun recht zich van het afleggen van getuigenissen, respectieve­lijk verklaring,teverschonen.

2. Aan deskundigen kan ook worden verzocht schriftelijk bericht uit te brengen, voordat de mondelinge behandeling plaatsvindt. 3. Het niet voldoen door leden aan hun verplichting als getuige of deskundige te verschijnen kan worden aangemerkt als een tuchtrechtelijkvergrijp.

4. Aan deskundigen kan een honora­rium voor hun bericht door de voorzit-ter van de kamer worden toegeschat. Aan getuigen en deskundigen kan vergoeding van reis- en verblijf kosten alsmede een schadevergoeding worden toegeschat.

Artikel 627 Indien de Raad in eerste aanleg of de Raad van Beroep van oordeel is, dat een lid;

Artikel 602 In geval van opzegging van het lidmaatschap van de KNMG en/of van een of meerdere bij de KNMG aange­sloten beroepsverenigingen, blijft het betrokken lid onderworpen aan de rechtspraak, indien hij gedurende de periode waarin zijn lidmaatschap nog niet is beeindigd, betrokken is of wordt bij een tuchtzaak of geschil als in dit hoofdstuk bedoeld. Ook na de beeindiging van het lidmaatschap is het betrokken lid ten aanzien van de behandeling en de uitspraak tot hetzelf-de verplicht en gerechtigd als ware hij nog lid.

Artikel 619 Degene die een klacht heeft ingediend en degene, tegen wie de klacht is gericht, zijn verplicht bij de mondelinge behande­ling te verschijnen.

Artikel 620 De klager en degene, tegen wie de klacht is gericht, kunnen zich door een lid van de KNMG of van een bij de KNMG aangesloten beroepsvereniging en/of door een advocaat die in Nederland is ingeschreven, of door degene die door de Raad in eerste aanleg of de Raad van Beroep voor het verlenen van bijstand wordt toegelaten, terzijde doen staan. Van een beslissing tot weigering van toelating door de Raad in eerste aanleg staat beroep open bij de Raad van Beroep.

Artikel 622 1. De Raad van Beroep en de Raad in eerste aanleg kunnen bij de mondelinge behandeling getuigen en deskundigen horen. Deze zijn, indien lid van de KNMG, en/of van een bij de KNMG aangesloten beroepsvereniging, ver­plicht te verschijnen en op de te stellen vragen te antwoorden, onverminderd hun recht zich van het afleggen van getuigenissen, respectievelijk verklaring, te verschonen.

2. ongewijzigd

3. Het niet voldoen door de in lid 1 bedoelde leden aan hun verplichting als getuige of deskundige te verschijnen kan worden aangemerkt als een tuchtrech-telijk vergrijp.

4. ongewijzigd

Artikel 627 Indien de Raad in eerste aanleg of de Raad van Beroep van oordeel is, dat een lid van de KNMG en/of van een bij de

M C NR 41 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1996 1329

MEDISCH CONTACT OFFICIEEL KNMG

K N M G L H V • L S V L A D V S G

- zich heeft gedragen in strijd met de waardigheid of de belangen van de geneeskundige stand; - het vertrouwen in de geneeskundige stand heeft ondermijnd; - zich schuldig heeft gemaakt aan oncollegiaal optreden; - een onherroepeHjk bindend advies, gcgeven in een geschil als bedoeld in dit hoofdstuk niet heeft nageleefd; - heeft gehandeld in strijd met de statuten of reglementen van de KNMG of met de belangen van de KNMG kan aan dat Ud een der navolgende maatrege-len worden opgelegd:

a. v/aarschuwing; b. berisping; c. boete van ten hoogste tienduizend gulden; d. ontneming voor eentijdvakvan ten hoogste vijf jaren van het recht lid te zijn van een bestuur, commissie of enig ander college in de KNMG; e. een schorsing van het lidmaatschap voor ten hoogste een jaar; f. schrapping van het lidmaatschap.

Artikel631 1. Tot het indienen van een klacht tegen een lid zijn bevoegd:

a. elk lid van de KNMG dat recht-streeks is betrokken bij de zaak waar-ovcrhij klaagt;

b. hetHB; c. een bestuur van een afdeling van de KNMG;

d. een bestuur van een door de Regiona-le Huisartsen Vereniging van de LHV respectievelijk een Districts Huisartsen Vereniging van de LHV wanneer het gaat om een zaak met betrekking tot een waarnemingsregeling respectievelijk het vestigingsbeleid.

2. Indien het bureau van deRaad in eerste aanleg beslisi dat de klager geen rechtstreeks betrokkene is, deelt het dit bij schriftelijk gemotiveerde beslissing aan de klager mede, die van deze beslis­sing in beroep kan komen bij de Raad van Beroep.

KNMG aangesloten beroepsvere-niging: - zich heeft gedragen in strijd met de waardigheid of de belangen van de geneeskundige stand; - het vertrouwen in de geneeskundige stand heeft ondermijnd; - zich schuldig heeft gemaakt aan oncollegiaal optreden; - een onherroepelijk bindend advies, gegeven in een geschil als bedoeld in dit hoofdstuk niet heeft nageleefd; - heeft gehandeld in strijd met de statuten of reglementen van de KNMG of met de belangen van de KNMG kan aan dat lid een der navolgende maatrege-len worden opgelegd: a. waarschuwing; b. berisping; c. boete van ten hoogste tienduizend gulden; d. ontneming voor een tijdvak van ten hoogste vijf jaren van het recht lid te zijn van een bestuur, commissie of enig ander college in de KNMG; e. een schorsing van het lidmaatschap voor ten hoogste een jaar; f. schrapping van het lidmaatschap.

Artikel631 1. Tot het indienen van een klacht tegen een lid van de KNMG en/of van een bij de KNMG aangesloten beroepsvereni-ging zijn bevoegd: a. elklid van de KNMG en/of van een bij de KNMG aangesloten beroeps-vereniging dat rechtstreeks is betrok­ken bij de zaak waarover hij klaagt;

b. hetHB; c. een bestuur van een afdeling van de KNMG; d. een bestuur van een door de Regiona-le Huisartsen Vereniging van de LHV respectievelijk een Districts Huisartsen Vereniging van de LHV wanneer het gaat om een zaak met betrekking tot een waarnemingsregeling respectievelijk het vestigingsbeleid.

ongewijzigd

Algemene Vergadering Vanwege het op relatief korte termljn doorvoeren van het besluit tot opheffing van de verplichte individuele koppelingen moet de regeling omtrent het aanwijzen van de afgevaardigden naar de Algemene Vergadering van de KNMG op een punt worden herzien. Ingevolge de huidige Statuten kunnen de beroepsvere-nigingen vanzelfsprekend uitsluitend afgevaardigden aanwijzen die gewoon lid van de KNMG zijn. Het is echter in lijn met het besluit tot ontkoppeUng dat ook niet-individuele KNMG-leden door de beroepsverenigingen kunnen worden af gevaardigd naar de Algemene Vergadering van de KNMG. Omdat zij in de hoedanigheid van afgevaardigden de beroepsvereniging vertegen-woordigen en derhalve niet op persoonlijke titel de Algemene Vergadering van de KNMG bijwonen, dient de voorwaarde van een individueel KNMG-lidmaatschap te vervallen.

Het HoofdbestuHT stelt de Algemene Vergadering voor in te stemmen met de volgende voorstellen tot wijziging Statuten.

VOORSTEL SlATUTtNWIJZIGING

ArtikellO 1. De afgevaardigden en plaatsvervan-gend afgevaardigden ter Algemene Vergadering worden voor de helft aangewezen door de afdelingen en voor de andere helft door en uit de gewone leden van de KNMG die deel uitmaken van de ledenvergaderingen van de beroepsverenigingen, telkens voor een termijn van vier jaren.

2. ledere afdeling heeft tenminste recht op een afgevaardigde en een piaatsver-vangend afgevaardigde, als hoedanig een bestuurslid van de afdeling wordt aangewezen. ledere afdeling met meer dan 500 leden heeft daarenboven nog recht op een afgevaardigde en een plaatsvervangend afgevaardigde en zo vervolgens voor iedere 500 leden meer telkens daarenboven nog een afgevaar­digde en een plaatsvervangend afgevaar­digde.

3. Het aantal door elk van de onder-scheidene ledenvergaderingen van de beroepsverenigingen aan te wijzen afgevaardigden wordt bepaald volgens een bij HR vastgestelde verdeelsleutel.

4. De status van afgevaardigde en van plaatsvervangend afgevaardigde is onverenigbaar met een aantal in het HR bepaalde functies binnen de KNMG.

Artikel20 1. De afgevaardigden en plaatsvervan­gend afgevaardigden ter Algemene Vergadering worden voor de ene helft aangewezen door de afdelingen van de KNMG en voor de andere helft door de beroepsverenigingen, telkens voor een termijn van vier jaren.

ongewijzigd

3. Het aantal door elk van de onder-scheidene beroepsverenigingen aan te wijzen afgevaardigden wordt bepaald volgens een bij HR vastgestelde verdeel­sleutel.

ongewijzigd

Het Hoofdbestuur stelt de Algemene Vergadering voor in te stemmen met de volgende voorstellen tot wijziging Huishoude-lijk Reglement.

VoORSTEL REGLEMENTSWIJZIGING

Artikel400h 1. De beroepsverenigingen wijzen uit de gewone leden van de KNMG die deel uitmaken van de ledenvergaderingen van de beroepsverenigingen gezamenlijk evenveel afgevaardigden aan als krach-tens het voorgaande artikel worden aangewezen.

Artikel 400e 1. Het bestuur van een afdeling welke recht heeft op meer dan een afgevaar­digde en plaatsvervangend afgevaardig­de, stelt evenveel kandidaten als het aantal vacatures boven een bedraagt.

2. Het afdelingsbestuurmaakt voor 1 September van het jaar waarin de verkiezing moet plaatsvinden, de namen van de door het bestuur gestelde kandi­daten aan de leden bekend, met vermel-ding van het in lid 3 aan de leden toege-kende recht.

Artikel400h 1. De beroepsverenigingen wijzen uit hun midden gezamenlijk evenveel afgevaardigden aan als krachtens het voorgaande artikel worden aangewezen.

Artikel 400e ongewijzigd

ongewijzigd

1 3 3 0 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1996 M C NR41

KNMG OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

C S G C H V S G R C H V R

3. Ookdeledenvandeafdelinghebben het recht kandidaten te stellen. Voor deze kandidaatstelling zijn vereist de handtekeningen van tenminste vijf leden. De namen van deze kandidaten moeten binnen een maand na de bekendmaking van de door het bestuur gestelde kandidaten schriftelijk aan de afdelingssecretaris worden medege-deeld.

4. Alle kandidaten moeten lid van de afdeling zijn en zich bereid hebben verklaard een kandidatuur te aanvaar-den.

Artikel400f 1. Wordt door de leden van de afdeling geen gebruik gemaakt van het in artikel 400e lid 3 vermelde recht, dan zijn de door het afdeUngsbestuur gestelde kandidaten gekozen.

2. Wordt door de leden van de afdeling wel gebruik gemaakt van het in artikel 400e lid 3 vermelde recht, dan worden de namen van alle gestelde kandidaten op de convocatie voor de eerstvolgende afdelingsvergadering geplaatst en worden op deze vergadering uit de gestelde kandidaten door de aanwezige leden bij schriftelijke stemming de afgevaardigden resp. plaatsvervangend afgevaardigden gekozen. De kandidaten op wie de meeste stemmen zijn uitge-bracht zijn gekozen; bij een gelijk aantal stemmen beslist het lot.

3. De uitslag van de verkiezing volgens lid 1 of 2, wordt binnen twee weken ter kennis gebracht van de secretaris-generaal, de secretaris van het bestuur van het district waartoe de afdeling behoort, terwijl de secretaris van de afdeling tevens zorgdraagt voor bekend­making aan de leden van de afdeling.

Betreffende de vraag wie naast de afgevaardigden en de indivi-duele KNMG-leden voorts gerechtigd zijn de Algemene Verga­dering van de KNMG bij te wonen en eventueel het spreek-/ stemrecht uit te oefenen zou overwogen kunnen worden dat uit het KNMG-lidmaatschap van een beroepsvereniging bepaalde rechten voortvloeien voor leden van de beroepsverenigingen. Uit dien hoofde zou het recht om een Algemene Vergadering van de KNMG bij te wonen en aldaar aan de beraadslagingen deel te nemen ook kunnen toekomen aan leden van de beroeps­verenigingen, die geen individueel KNMG-lid zijn. Van het doen van een daarop betrekking hebbend voorstel wordt echter afgezien, omdat alsdan het onderscheid ten opzichte van indivi-duele KNMG-leden te zeer vervaagt. Indien men invloed wenst uit te oefenen op het KNMG-beleid, bestaat daarvoor de moge-lijkheid binnen de eigen beroepsvereniging.

Het Hoofdbestuur stelt de Algemene Vergadering voor in te stemmen met het volgende voorstel tot wijziging Statuten.

3. Ook de gewone leden van de afdeling hebben het recht kandidaten te stellen. Voor deze kandidaatstelling zijn vereist de handtekeningen van tenminste vijf leden. De namen van deze kandidaten moeten binnen een maand na de be­kendmaking van de door het bestuur gestelde kandidaten schriftelijk aan de afdelingssecretaris worden medege-deeld,

4. Alle kandidaten moeten gewoon lid van de afdeling zijn en zich bereid hebben verklaard een kandidatuur te aanvaarden.

Artikel 400f 1. Wordt door de gewone leden van de afdeling geen gebruik gemaakt van het in artikel 400e lid 3 vermelde recht, dan zijn de door het afdehngsbestuur gestelde kandidaten gekozen.

2. Wordt door de gewone leden van de afdeling wel gebruik gemaakt van het in artikel 400e lid 3 vermelde recht, dan worden de namen van alle gestelde kandidaten op de convocatie voor de eerstvolgende afdelingsvergadering geplaatst en worden op deze vergade­ring uit de gestelde kandidaten door de aanwezige gewone leden bij schriftelijke stemming de afgevaardigden resp. plaatsvervangend afgevaardigden gekozen. De kandidaten op wie de meeste stemmen zijn uitgebracht zijn gekozen; bij een gelijk aantal stemmen beslist het lot. ongewijzigd

Artikel 22 Alle leden hebben toegang tot de Algemene Vergadering en hebben het recht aan de beraadslagingen deel te

Anikel22 Alle gewone leden, buitengewone leden, studentleden, rustende leden en ereleden van de KNMG hebben toegang tot de Algemene Vergadering

en hebben het recht aan de beraadslagin­gen deel te nemen.

Geldmiddelen van de KNMG, afdrachten en contributies Vanwege de veranderende lidmaatschapsstructuur en de daar-mee verbandhoudende wijziging in de financieringssystematiek dienen de huidige regeUngen aangepast te worden.

Het Hoofdbestuur stelt de Algemene Vergadering voor in te stemmen met de volgende voorstellen tot wijziging Statuten en Huishoudelijk Reglement.

VOORSTEL STATUTENWIJZIGING

Artikel 29 De geldmiddelen van de KNMG bestaan uit contributies van de indivi-duele leden, rente van belegde gelden, schenkingen en andere baten.

Artikel30 De hoogte van de contributie wordt jaarlijks op voorstel van het HB door de Algemene Vergadering vastgesteld.

VOORSTEL REGLEMENTSWIJZIGING

Artikel 103 1. Bij verandering vanbevoegdheidof functie, bij vermeerdering of verminde-ring van werktijd en bij wijziging van adres of plaats van functie-uitoefening, dient het lid de secretaris-generaal hiervan, en wel met het oog op artikel 106lidl,binneneen maand in kennis te stellen. Voornoemde wijzigingen kunnen, voor zover zij samenhangen met de inkomenspositie van het lid, consequenties hebben voor de contribu­tie als bedoeld in artikel 105, en wel met terugwerkende kracht tot het tijdstip van de wijziging.

Voor de gewone leden is hierbij het gestelde in de tweede zin van artikel 100 lid 1 van overeenkomstige toepassing.

2. Gewone leden die buiten Nederland gaan wonen en niet in Nederland hun functie uitoefenen, worden als gewoon en afdelingslid uitgeschreven en als buitengewoon lid ingeschreven.

3. Buitengewone leden, bedoeld in artikel 5 lid 2 sub a van de statuten, die in Nederland zijn gaan wonen of daar hun functie zijn gaan uitoef enen, worden als buitengewoon lid uitgeschreven en kunnen zich voor het gewone hdmaat-schap aanmelden volgens het bepaalde in artikel 100.

4. Studentleden worden na het behalen ongewijzigd

Artikel 29 De geldmiddelen van de KNMG bestaan uit afdrachten van de beroeps­verenigingen, contributies van de individuele leden, rente van belegde gelden, schenkingen en andere baten.

ArtikeUO De hoogte van de afdrachten wordt in overleg met de desbetreffende beroeps­vereniging vastgesteld; de hoogte van de contributie wordt jaarlijks op voor­stel van het HB door de Algemene Vergadering vastgesteld.

Artikel 103 1. Bij verandering van bevoegdheid of functie, bij vermeerdering of verminde-ring van werktijd en bij wijziging van adres of plaats van functie-uitoefening, dient het lid de secretaris-generaal hiervan in kennis te stellen. Voor­noemde wijzigingen zulien, voor zover zij vanwege een veranderde inkomenspositie van het lid conse­quenties hebben voor de contributie als bedoeld in artikel 105, worden geeffectueerd per 1 januari van het kalenderjaar, volgend op dat van de wijziging, tenzij dit als kennelijk onredelijk moet worden aangemerkt, een en ander ter beoordeling van de secretaris-generaal. Het gestelde in de eerste volzin van artikel 100 lid 2 is van overeenkomstige toepassing.

ongewijzigd

vervallen (geregeld in hd 1)

MC NR41 JAARGANG 5 1 / 11 OKTOBER 1 9 9 6 1331

MEDISCH CONTACT OFFICIEEL KNMG

K N M G LAD L V S G

van het artsdiploma als studentlid uitgeschreven en als gewoon en afdelingslid ingeschreven.

Artikell05 1. De leden van de KNMG zijngehou-den de contributie aan de KNMG en aan de betreffende beroepsvereniging(en) als bedoeld in artikel 503, binnen twee maanden na ontvangst van de contri-butienota te voldoen.

2. Terbepalingvandehoogte vande door de gewone leden te betalen contri­butie aan de KNMG en de bijdrage aan het Ondersteuningsfonds, stelt de algemene vergadering jaarlijks vast:

a. de standaardcontributie en bijdrage; b. een aantal klassen naar maatstaf van het inkomen uit arbeid welke men als arts verricht;

c. voor elke klasse het percentage van de standaardbedragen.

3. Onder het inkomen bedoeld in Ud 2 sub b wordt verstaan het (vervangend) inkomen, verkregen in de uitoefening van de geneeskunst als zelfstandig be-roep en/of in de uitoefening van een functie, die men bekleedt of waartoe men is benoemd, (mede) in verband met het feit dat men arts is, en welke functie-uitoefening een relatie heeft met het ta-kenpakket van de KNMG en/of van een of meer van de beroepsverenigingen binnen de KNMG, verminderd met de beroepskosten, welke samenhangen met de hiervoorgenoemde functie-uitoefe-

Toelichting Onder het inkomen wordt eveneens vervangend inkomen in de vorm van een uitkering verstaan. Onder "inkomsten, welke verkregen zijn in de uitoefening van een functie die men bekleedt of waartoe men is benoemd, in verband met het feit dat men arts is, en welke functie-uitoefening een relatie heeft met het takenpakket van de KNMG en/of van een of meer van de beroepsverenigingen binnen de KNMG", wordt ondermeer ook gedoeld op de inkomsten, welke hoogleraren met een artsentitel, verbon-den aan een medische faculteit en in een preklinisch vakgebied {taakonderdeel: bevordering van medische wetenschap en kennis), en adviseurs werkzaam binnen een gezondheidszorginstelHng (taakonderdeel: bevorderen doelmatig stelsel van gezondheidszorg) of een adviesorgaan (taak-onderdeel: deelne-men in adviesorganen), verkrijgen. In situaties, waarin het onduidelijk is, of sprake is van een in artikel 105 lid 3 bedoelde functie-uitoefening, kan in overleg met de secretaris-generaal van de KNMG een regeling getroffen worden over de hoogte van de contributie.

4. De contributie aan de beroeps­verenigingen wordt vastgesteld met inachtneming van artikel 503.

Artikel lOS 1. De leden vande KNMG zijn gehou-den de contributie aan de KNMG binnen twee maanden na ontvangst van de contributienota te voldoen.

2. Terbepalingvandehoogte vande door de gewone leden te betalen contri­butie aan de KNMG, stelt de algemene vergadering Jaarlijks vast:

a. de standaardcontributie; b. ongewijzigd

ongewijzigd

ongewijzig

ongewijzigd

4. vervalt

5. Als de contributie niet binnen de in lid 1 gesteldetermijn wordt voldaan volgt een herinnering. Wordt ook dan de contributie nog niet voldaan dan volgt een laatste herinnering waarin het betrokken lid in gebreke wordt gesteld. De KNMG heeft vanaf dat moment het recht zonder nadere ingebrekestelling incasso-maatregelen te treffen, dan wel derden hiermee te belasten. Vanaf dat moment is de KNMG eveneens gerech-tigd, zonder nadere aanzegging, tot de wettelijke rente van de verschuldigde (restant-)hoofdsom. Alle met de incasso van gedeclareer-debedragen gevoerde gerechtelijke en/ of buitengerechtelijke (incasso-)kosten komen ten laste van het betrokken lid. De buitengerechtelijke (incasso-) kosten zijn vastgesteld op 15% vandegede-clareerde ter incasso gegeven hoofdsom met een minimum van/50,-.

Artikel 106 1. Door het invuUen van een classifica-tie-formulier doet elk lid opgave van de klasse waartoe zijn inkomen uit arbeid welke hij als arts verricht over het afgelopen kalenderjaar behoort. Als het gewone lidmaatschap aanvangt binnen een half jaar na het arts-examen, is men gerechtigd zich voor het lopende kalenderjaar en de twee daarop aanslui-tende jaren te plaatsen in de laagste klasse.

2. Indien echtgenoten of daarmee gelijk te stellen duurzaam samenlevenden, die een gezamenlijke huishouding voeren, beiden lid zijn, zal de som van hun contributies aan de KNMG niet meer belopen dan 150% van de standaardbe­dragen.

3. De secretaris-generaal zendtde penningmeester van elke afdeling een lijst van de leden van die afdeling, die een andere dan de hoogste klasse hebben opgegeven. Indien de secretaris-gene­raal redenen heeft om aan te nemen dat de invulling van het classificatieformu-lier niet juist is geschied, kan hij het betrokken lid verzoeken zodanige bescheiden over te leggen dat daaruit de juistheid van zijn opgave kan blijken.

4. In gevallen waarin een hd, ondanks herhaald schriftelijk verzoek, niet voldoet aan zijn verplichting een ingevuld classificatieformulier in te zenden, dan wel in gebreke blijft bescheiden over te leggen waaruit de

4. Een gewoon lid van de KNMG, dat tevens lid is van een of meer bij de KNMG aangesloten beroepsvere­nigingen, is aan de KNMG een volgens artikel 105 lid 2 bepaalde contributie verschuldigd, eenmaal verminderd met een bedrag, dat in overleg met de des betreffende beroepsvereniging wordt vastgesteld.

ongewijzigd

Artikel 106 1. Door het invullen van een classifica-tie-formulier doet elk lid opgave van de klasse waartoe zijn inkomen als bedoeld in artikel 105 lid 3 over het afgelopen kalenderjaar, behoort. Als het gewone lidmaatschap aanvangt binnen een half jaar na het arts-examen, is men gerechtigd zich voor het lopende kalenderjaar en de twee daarop aanslui-tende jaren te plaatsen in de laagste klasse, een en ander met inachtneming van het bepaalde in artikel 100 lid 3.

2. Indien echtgenoten of daarmee gelijk te stellen duurzaam samenlevenden, die een gezamenlijke huishouding voeren, beiden lid van de KNMG zijn, zal de som van hun contributies aan de KNMG niet meer belopen dan 150% van de standaardbedragen.

vervalt

ongewijzigd

1332 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 MC NR41

KNMG OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

C S G C H V G S G R C H V R C

juistheid van zijn opgave blijkt, stelt de secretaris-generaal zelf de classificatie vast.

5. De secretaris-generaal kan een lid, dat daartoe op grond van zijn financiele omstandigheden een schriftelijk verzoek heeft ingediend, tijdelijk in een lagere klasse plaatsen dan waartoe hij, gezien zijn inkomen als bedoeld in lid 1, behoort.

6. In gevallen als bedoeld in de leden 4 en 5, waarin de secretaris-generaal zelf de classificatie heeft vastgesteld, is beroep mogelijk op het DB.

7. De gegevens betreffende het inko­men mogen uitsluitend voor de vaststel-ling van de classificatie worden ge-bruikt. Alle betrokkenen zijn terzake tot geheimhouding verplicht.

Anikell09 1. Rustende leden als bedoeld in artikel 5 lid 4 van de statuten betalen jaarlijks een door het HB in overleg met de centrale besturen van de beroepsvere-nigingen vast te stellen bedrag aan contributie voor de KNMG en jaarlijks een bedrag aan contributie voor elke betreffende beroepsvereniging welk bedrag de helft bedraagt van het voor de KNMG te betalen bedrag.

2. EreledenvandeKNMGenzijdie gedurende 40 jaar of langer lid zijn van de KNMG, zijn van het betalen van contributie vrijgesteld.

Artikelll2 De secretaris-generaal doet zo spoedig mogelijk na afloop van ieder kalender-jaar aan de beroepsverenigingen en aan de afdelingen voor welke bijdragen zijn geind, nominale afrekeningen toekomen van de gei'nde bedragen zonder aftrek van inningskosten.

Artikel 208 (is nieuw artikel 206) 1. Bijzondere leden van een afdeling zijn geen contributie aan de KNMG verschuldigd, doch zij betalen aan de afdeling een door deze vast te stellen jaarlijks bedrag.

ongewijzigd

ongewijzigd

ongewijzigd

Artikel 109 1. Rustende leden als bedoeld in artikel 5 lid 4 van de statuten betalen jaarlijks een door het HB vast te stellen bedrag aan contributie aan de KNMG.

2. EreledenvandeKNMGenzijdie gedurende 40 jaar of langer zonder onderbreking lid zijn van de KNMG, zijn van het betalen van contributie vrijgesteld.

Artikel 112 De secretaris-generaal doet zo spoedig mogelijk na afloop van ieder kalender-jaar aan de afdelingen ten behoeve waarvan bedragen zijn ge'ind, nominale afrekeningen toekomen van de geinde bedragen zonder aftrek van inningskos­ten.

Artikel206 (is huidig artikel208) 1. Bijzondere leden van een afdeling zijn geen contributie aan de KNMG verschuldigd, doch zij betalen aan de afdeling een door deze vast te stellen jaarlijks bedrag.

Artikel 208 1. Toegelaten leden van een afdeling betalen aan de afdeling een door deze vast te stellen jaarlijks bedrag.

Wijziging van statuten In de huidige Statuten is bepaald dat een besluit tot wijziging of aanvulling van de Statuten slechts l̂ an worden genomen met tenminste V̂ van de geldig uitgebrachte stemmen. Voorgesteld wordt deze gekwalificeerde meerderheid te stellen op V̂ van de geldig uitgebrachte stemmen.

Het Hoofdbestuur stelt de Algemene Vergadering voor in te stemmen met de volgende voorstellen tot wijziging Statuten.

Artikel33 1. Voor een wijziging of aanvulling van deze statuten is vereist: a. dat een daartoe strekkend voorstel is opgenomen in de beschrijvingsbrief van de Algemene Vergadering en ten minste zes weken voor deze vergadering ter kennis is gebracht van de afdelings-besturen en de afgevaardigden, en b. ten minste 2/3 van de geldig uitge­brachte stemmen.

2. De verandering van de statuten treedt in werking nadat hiervan een notariele akte is opgemaakt. Het DB kan de akte van statutenwijzi-ging doen verlijden.

ArtikeUS 1. Voor een wijziging of aanvulling van deze statuten is vereist: a. dat een daartoe strekkend voorstel is opgenomen in de beschrijvingsbrief van de Algemene Vergadering en ten minste zes weken voor deze vergadering ter kennis is gebracht van de afdelings-besturen en de afgevaardigden, en b. dat aanneming van het voorstel geschiedt met ten minste 3/4 van de geldig uitgebrachte stemmen.

ongewijzigd.

III. Besluit tot wijziging statuten en Huishoudelijk Regle-ment en inwerkingtreding daarvan Het Hoofdbestuur stelt de 218de Algemene Vergadering van de KNMG voor te besluiten: - tot wijziging van de Statuten en het Huishoudelijk Reglement der KNMG conform de haar voorgelegde voorstellen d.d. 25 September 1996; - tot inwerkingtreding van de gewij zigde Statuten van de KNMG op 1 januari 1997 nadat daarvan een notariele akte is opgemaakt; - tot inwerkingtreding van het gewij zigde Huishoudelij k Re­glement op 1 januari 1997.

Mededeling aan de algemene vergadering Ingevolge artikel 3 lid 3 Statuten KNMG (artikel 4 lid 3 ont-werp-gewijzigde Statuten) mogen de Statuten van de beroeps­verenigingen geen bepalingen bevatten welke in strijd zijn met de Statuten van de KNMG.

Het Hoofdbestuur, daartoe bevoegd ingevolge artikel 36 Statu­ten, besluit tot en doet aan de 218de Algemene Vergadering mededeling van de navolgende uitleg van het bepaalde in artikel 3 lid 3 Statuten KNMG: indien ten gevolge van een besluit tot wijziging van de Statuten van de KNMG strijdigheid ontstaat van bepalingen in de Statu­ten van de beroepsverenigingen met de Statuten van de KNMG, zijn de beroepsverenigingen gehouden bij eerste gelegenheid te besluiten tot opheffing van de gebleken strijdigheid en derhalve tot wijziging van betreffende statutaire bepalingen.

VOORSTEL AANPASSING TAAKOMSCHRIJVING VOOR HET BESTUUR VAN MEDISCI i CONTACT

adpuntVII Beschrijvingsbrief 218e Algemene vergadering d.d. 22 november 1996.

De Algemene Vergadering heeft op 19 maart 1996 op voorstel van het Hoofdbestuur ingestemd met het haar voorgelegde Redactiestatuut van Medisch Contact, inclusief de bijlage, als-mede met de taakomschrijving voor het bestuur van Medisch Contact. Tijdens de vergadering is door de secretaris-generaal

MC NR 41 JAAHGANG 51 / 1 1 OKTOBER 1996 1333

MEDISCH CONTACT OFFICIEEL KNMG

K N M G L H V L A D L V S G

aangegeven dat het onderdeel 'personeelsbeleid' in de taakom-schrijving voor het bestuur van Medisch Contact een bepaling bevat, waarvan de formulering niet helemaal correct Is. Boven-dien dienen de betreff ende bepalingen in het Huishoudelijk Reglement en in de taakomschrijving met elkaar in overeen-stemming te zijn. Desgevraagd heeft de Algemene Vergadering toestemming verleend haar een voorstel voor te leggen teneinde de bestaande onvolkomenheid en discrepantie op te heffen. De essentie van het onderstaande voorstel is, gegeven het f eit dat het personeel van Medisch Contact in dienst is van de KNMG, het recht tot benoeming, schorsing of ontslag van de hoofdre-dacteur van Medisch Contact in handen te leggen van het Hoofdbestuur.

Huidige tekst ArtikelJ.l.

Het bestuur van Medisch Contact heeft op het gebied van personeelsbeleid de bevoegdheid: a. De hoofdredacteur voor te dragen tot benoeming, schorsing of ontslag; deze besluiten behoeven bekrachtiging door het Hoofdbestuur. b. De taak en de instructie van de hoofdredacteur vast te leggen na overleg met de hoofdredacteur. c. De hoofdredacteur te adviseren over de benoeming en het ontslag van de plaatsvervangend hoofdredacteur en de eindredacteur.

Voorstel ArtikeU.l. Het bestuur van Medisch Contact heeft op het gebied van personeelsbeleid de bevoegdheid: a. Het doen van een bindende voor-dracht aan het Hoofdbestuur tot benoeming van een hoofdredacteur.

b. Het doen van een voordracht aan het Hoofdbestuur tot schorsing en ontslag van de hoofdredacteur. c. De taak en de instructie van de hoofdredacteur vast te leggen na overleg met de hoofdredacteur. d. De hoofdredacteur te adviseren over de benoeming en het ontslag van de plaatsvervangend hoofdredacteur en de eindredacteur.

VOORSTEL WIJZIGING HUISHOUDELIJK REGLEMENT

Huidige tekst Artikel902

1. De redactie wordt geleid door de hoofdredacteur. Deze moet lid zijn van de KNMG. Hij wordt benoemd door het bestuur van MC met inachtneming van het bepaalde in artikel 906 lid 2, welke benoeming de bekrachtiging van het HB behoeft.

Artikel 906 1. De taak en instructie van de hoofdre­dacteur worden door het bestuur vastgelegd na overleg met de hoofdre­dacteur. 2. De hoofdredacteur en het overige personeel zijn in dienst van de KNMG. Op hen zijn de arbeidsvoorwaarden van de KNMG van toepassing. 3. Het bestuur heeft het recht de hoofdredacteur voor te dragen voor schorsing.

Voorstel Artikel 902

1. De redactie wordt geleid door de hoofdredacteur. Deze moet lid zijn van de KNMG. Hij wordt benoemd door het Hoofdbestuur op bindende voor­dracht van het bestuur van MC, een en ander met inachtneming van het bepaal­de in artikel 906 lid 2.

Artikel 906 1. Ongewijzigd.

2. Ongewijzigd.

3. Het bestuur van MC heeft het recht de hoofdredacteur voor te dragen voor schorsing en ontslag door het Hoofdbe­stuur.

Oproep kandidaatstelUng bestuur Medisch Contact

ad punt XI Beschrijvingsbrief 218e Alge­mene Vergadering d.d. 22 november 1996.

Ingevolge artikel 901 lid 1 van het Huis­houdelijk Reglement der KNMG treedt de heer dr C.J. Jonkman op 1 januari 1997 af als lid van het bestuur van Medisch Contact. Volgens hetzelfde artikel is de heer Jonkman terstond herkiesbaar voor een tweede zittingstermijn van vijf jaren. Hij heeft te kennen gegeven zich hiervoor beschikbaar te stellen. Ingevolge een daartoe door het bestuur van Medisch Contact opgemaakte voordracht stelt het Hoofdbestuur de Algemene Vergadering voor de heer Jonkman te herbenoemen. Ter vervulling van de door het aftreden van de heer Jonkman per 1 januari 1997 bestaande vacature kunnen tenminste twee afdeUngen of vijf afgevaardigden gezamenlijk eveneens een kandidaat stellen. Indien zij van dit in artikel 901 Ud 3 van het Huishoudelijk Reglement neer-

gelegde recht gebruik wensen te maken, dienen zij de naam van de kandidaat binnen een maand na het verschijnen van deze publicatie aan de secretaris-generaal bekend te maken. VoUedigheidshalve wordt aangetekend dat het lidmaatschap van het bestuur van

Medisch Contact onverenigbaar is met het lidmaatschap van het Hoofdbestuur, de Raad van Beroep, de Commissie voor de Geldmiddelen, een der centrale bestu-ren van een beroepsvereniging en met het Udmaatschap van de redactie. •

Professionaliteit is niet meer een gegeven maar moet steeds opnieuw worden bewezen in relatie met patienten in verhouding tot de beroepsgroep en in de verantwoording ten opzichte van de samenleving.

Deelsymposium: Het keurslijf van de professionaliteit

Bezoek het KNMG-congres op 22 en 23 november 1996 in Zwolle.

Voor meer informatie en inschrijfformulier (zie ook bijiage bij MC nr. 37) kuntubellen: (030) 2474347

(VVAA congressecretariaat) of (030) 2823202 (KNMG Verenigingszaken en PR)

professione

BSIBISE k lichten

I d ^

KNMG

f LVSG

\ « . WSSSSL y ' maatschappe

NSPH

^ ijke

1 machten

1334 JAARGANG 51 / 11 OKTOBER 1996 M C NR41

LHV OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

C S G C H V G S G R H V R C

Ledenvergadering d.d. 7novemher 1996

Het Centraal Bestuur der Landelijke Huis-artsen Vereniging convoceert een Leden­vergadering en een vergadering van deApo-theekhoudende Afdeling van de Leden­vergadering op donderdag 7 novemher 1996 aanvang 19.00 uur. De vergadering zal warden gehouden in Domus Medica, Lomanlaan 103 te Utrecht (tel: 03-0-28 23 911).

Apotheekhoudende Ledenvergadering De agenda van de Apotheekhoudende Ledenvergadering luidt als volgt: 1. Opening 2. Mededelingen 3. Notulen en toezeggingeniijst van de verga­dering van 20 juni 1996 (hesluitvormend) 4.Jaarstukkenl995

a. ToeHchtingop respectievelijkhetjaar-verslag 1995 en de Jaarrekening 1995 voor wat betreft het onderdeel Apotheekhouden­de AfdeUng (informatief)

b. Verslag van de bevindingen van de Fi-nanciele Commissie (informatief)

c. Voorstel tot goedkeuring van het Jaar-

verslag 1995 en de Jaarrekening 1995 voor wat betreft het onderdeel Apotheekhouden­de Afdeling (hesluitvormend)

d. Voorstel tot decharge van het Centraal Bestuur van de LHV voor wat betreft het onderdeel Apotheekhoudende Afdeling (hesluitvormend; in verband met het onthre-ken van het quorum op 20 juni jl dient alleen goedkeuring plaats te vinden.) 5. Beleid 1997 (hesluitvormend) - Beleidsactiviteitenplan 1997 - Begroting 1997, specifiek apotheekhou­dende belangen

a. Bevindingen Financiele Commissie b. Voorstel tot goedkeuring van de begro­

ting c. Voorstel tot goedkeuring van de bijdrage

van de apotheekhoudende leden 6. Wat verder ter tafel komt 7. Rondvraag 8. Sluiting

Ledenvergadering De agenda van de Ledenvergadering luidt als volgt: (aanvang 19.30 uur) 1. Opening

2. Mededelingen 3. Inleiding van de voorzitter 4. Notulen van de vergadering van 10 okto-ber 1996 (hesluitvormend) 5. Beleid 1997 (hesluitvormend) - Beleidsactiviteitenplan 1997 - Begroting 1997, specifiek apotheekhou­dende belangen

a. Bevindingen Financiele Commissie b. Voorstel tot goedkeuring van de begro­

ting c. Voorstel tot goedkeuring van de bijdrage

van de leden 6. CAO 1997-1998 (hesluitvormend) 7. Beleidskader ondersteuning huisartsen in nchterstzndsgehieden (hesluitvormend) 8. Politieke actualiteit (informatief/ opinierend) - Overgang 200.000 bejaarden naar zieken-fondsverzekering 9. Modernisering thuiszorg/flexibilisering Ziekenfondswet (opinierend) 10. Wat verder ter tafel komt 11. Rondvraag 12. Sluiting

B.R. Schudel, huisarts, secretaris

In memoriam hij het overlijden van GerardDekker, oud-secretaris-penningmesster van de KNMG

o p 3 September bereikte ons het bericht dat onze oud-secretaris-penningmeester, Gerard Dekker, op 92-jarige leeftijd is overleden. Collega Dekker heeft een toonaangeven-de rol gespeeld binnen de Maatschappij. Zo werd hij kort na zijn afstuderen en vestiging in Gouda reeds gevraagd lid van het bestuur van de KNMG-af deling aldaar te worden. Datzelfde gebeurde in Leeuwarden. De bestuursperiode in Friesland werd echter ruw onderbroken door de Tweede Wereldoorlog, hetgeen Gerard Dekker er niet van weerhield een leidinggevende rol te vervullen in het artsenverzet dat in heel Nederland onder de naam 'Medisch Contact' functioneer-de. Later werd hij voorzitter van de afde-hng Friesland-Noord en na zijn aftreden benoemd tot erelid van deze afdeling. In 1951 begon zijn carriere bij de KNMG. Eerst werd hij benoemd tot tweede secretaris van de Maatschappij en in 1954 volgde hij collega Wibaut op als

secretans-penning-meester, een functie die hij 15 jaar met veel energie en tot grote tevreden-heid van de verschillen-de besturen van de Maat­schappij vervulde. Bij zijn afscheid

zei de toenmalige voorzitter, dr L. van der Drift, daarover onder andere: "Geduren-de vijftien jaar heeft u deze functie ver-vuld op een zodanige wijze, dat de namen Dekker en de Maatschappij voor velen eenzelfde onafscheidelijke combinatie zijn gaan vormen als Castor en Polux en soortgelijke illustere combinaties."

Oud-secretaris-penning­meester G. Del<l<er, arts.

Dekker had namens de KNMG zitting in vele commissies binnen en buiten de KNMG. Zo maakte hij onder andere deel uit van de Centrale Raad voor de Volks-gezondheid. In zijn functie als penning-meester van de Maatschappij begeleidde hij de totstandkoming van het nieuwe gebouw (de huidige Domus Medica) in Utrecht. "Ik wil in het bijzonder wijzen op de knappe manier waarop u de finan­ciering van het nieuwe gebouw voor elkaar hebt gebracht", zei collega Van der Drift daar bij zijn afscheid over. Voor zijn grote verdiensten voor de KNMG en voor de gezondheidszorg in Nederland ontving hij bij zijn pensione-ring terecht een koninklijke onderschei-ding. Hij werd benoemd tot officier in de Orde van Oranje Nassau. Voor alles wat hij gedurende zijn werkza-me leven voor onze Maatschappij heeft gedaan, is de KNMG hem veel dank verschuldigd. •

MC NR41 JAARGANG 5 1 / 1 1 OKTOBER 1 9 9 6 1335

MEDISCH CONTACT 18 OKTOBER -2 NOVEMBER AGENDA

U L A N

- 1 8 OKTOBER- VR. Koninklijk Instituul voor de Tropen te Amster­dam: symposium 'Transculturele psychiatrie en psychotherapie', georganiseerd ter gelegen-heid van het verschijnen van het eerste Neder-landstalige handboek 'Transculturele psychiatrie en psychotherapie'. Inlichtingen: B.C.M. Stormmesand, tel. 020-6200005.

- 1 8 OKTOBER- VR. Motel Vught: studiedag 'Stimulerende begeleiding van meisjes met het syndroom van Rett'. Doelgroep: ouders van dochters met het syn­droom van Rett, groepsleiding, gedragsdes-kundigen en therapeuten die met meisjes en vrouwen met het syndroom van Rett werken. Inlichtingen: Federatie van Ouderenvereniging, tel. 030-2363776.

- 1 8 OKTOBER- VR.

Golden Tulip te Amsterdam: STG-congres 'Vier maal een doorkijk in de biologische psycliiatrie'. Inlichtingen: STG, mwA. Laven-Honevoets, tel. 079-3687312.

- 1 9 OKTOBER- ZA.

Academisch Ziekenhuis Utrecht: lustrumsymposium 'Kanker voor je 35ste en dan...', georganiseerd door de Stichting Jonge-ren en Kanker. Inlichtingen: Aleksandra Le Belle, tel. 030-6957245.

- 2 3 OKTOBER - WO.

DeReehorstteEde: symposium 'Weik vervoig krijgen de lokale initiatieven?', georganiseerd door het NZI. Doelgroep: medisch specialisten, ziekenhuis-directies, zorgverzekeraars, koepelorganisaties, overheid en andere betrokkenen bij de lokale initiatieven. Inlichtingen: NZi, mw G.G. Antoniacomi, tel. 030-2739293/2739290.

- 2 5 OKTOBER - VR.

Academisch Ziekenhuis Utrecht: 18e PUK-symposium 'Old Age Psyclilatry: New Developments'. Doelgroep: psychiaters, geriaters, verpleeg-huisartsen, artsen werkzaam in de ouderenzorg, neurologen, huisartsen en overige geinteresseerden in de ouderenpsychiatrie. Inlichtingen: SCEM, mwM. deHaan, tel. 020-6699378.

- 2 5 OKTOBER - VR.

Rijksuniversiteit Groningen: symposium 'Wie werd er beter van? Evaluatie van de Instel-nascholing Angst en depressie in de huisartspraktijk'. Inlichtingen: mwdrs E.G. Tiemens, valcgroep Psychiatrie, tel. 050-3614278.

- 2 5 OKTOBER - VR.

Berghotel te Amersfoort: themadag 'Perl-operatief beleid na SAB'.

Doelgroep: neuro-intensivisten, neuro-anesthe-sisten, neurologen en neurochirurgen. Inlichtingen: Congresbureau Nota Bene, mw N.E. Beumer tel. 030-6932345.

- 2 5 OKTOBER - VR.

congrescentrum Leeuwenhorst te Noordwijkerhout: najaarsvergadering 'Oral Medicine, meer dan mondziekten', georganiseerd door de Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie. Inlichtingen: VMTI, drsR.LV.M. Barnasconi, tel. 030-6919281.

- 2 8 OKTOBER - MA. Jaarbeurs te Utrecht: Natlonaal Debat Gezondheidszorg 1996 over het thema 'Prijs-kwallteit: een juiste verhou-ding?', georganiseerd doorde Nederlandse Zorgfederatie. Inlichtingen: NZi, afdeling congressen, tel. 030-2739290.

- 2 9 OKTOBER - Dl.

Arosto Zaiencentrum te Amsterdam: Discussledag'Wachtlijstenproblematiek: zijn er structurele opiossingen?', georganiseerd door het Nederlands Studie Centrum. Inlichtingen: Nederlands Studie Centrum, drs Linda M. de Vries ofRia Kleijburg, tel. 010-4349966.

- 3 0 OKTOBER - w o .

La Vie vergadercentrum te Utrecht: cursus 'Patientenrechten in de praktijk', over de Wet op de geneekundige behandelings-overeenkomst, de Wet op het Metorschap en de jurisprudentie. Inlichtingen: Medilex seminars, mrSusanne van Dijke, tel. 030-2720977.

- 3 0 OKTOBER - w o .

World Trade Center te Rotterdam: congres 'Allochtonenbeleid 1996', bestemd voor ieder die zich bezighoudt met het integra-tieprobleem van nieuwkomers. Inlichtingen: Nederlands Studie Centrum, tel. 010-4349966.

- 3 0 OKTOBER - w o .

UniversiteitTwente Enschede: cursus 'Praktische relskunde voor de huis-arts'. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: Dr G.J. Hoytema Stichting, tel.053-4892409.

- 3 0 OKTOBER - WO.

Cultureel Centrum de Bussel te Oosterhout: Congres 'Tijdens de verbouwing gaat de verkoop door', over transmurale zorg in het stadsgewest Breda, georganiseerd door de directie van Kruiswerk Mark en Maas. Inlichtingen: Congressecretariaat Kruiswerk Mark en Maas, tel 0162-422452

- 3 1 OKTOBER - DO. Aristozalencentrum te Amsterdam: studiemiddag 'Het uitvoeren van een bevolkingsonderzoek onder de Wet op het bevolkingsonderzoek', onder anderen be­

stemd voor leden van medisch-ethische com-missies en diegenen die zich bezighouden met nauw verwante vormen van onderzoek dat mogelijk ook vergunningsplichtig is, zoals genetic counselling. Inlichtingen: bureau Van Veen, tel. 070-3641900.

- 3 1 OKTOBER - DO.

De Reehorst te Ede: symposium 'Behandeiing en verantwoorde-lijkheid', ter gelegenheid van het 25-jarig jubileum van de Nederlandse Vereniging van Hemofilie-Patienten (NVHP), georganiseerd door de NVHP in samenwerking met het CBO en de Nederlandse Vereniging van hemofilie-behandelaars (NVHB). Inlichtingen: NVHP, tel. 020-6599021.

- 3 1 OKTOBER - DO. Musis Sacrum teArnhem: congres 'Living apart together. De gemeente en GGD. Een verstandshuwelijk of een liefdesrelatie?', ter ere van het 50-jarig jubi­leum van de GGD regie Arnhem. Inlichtingen: Congres- en Studiecentrum VNG, tel. 070-3738459/8469.

- 3 1 O K T O B E R / 1 NOVEMBER - DO./VR.

Residence Groot Heideborgh te Garderen: lustrumcongres 'IVIet 't oog op ontwikkeling', Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie. Doelgroep: o.a. internisten, chirurgen en radio-therapeuten. Inlichtingen: Mediselect bv, Ingrid Westera/ Frederique Kock, tel. 033-4808020.

- 1 NOVEMBER - VR.

Domus Medicate Utrecht: Erasmus-LSV Medisch Management Pro-gramma 'Studiedag medisch management voor assistent-geneeskundigen'. Doelgroep: assistent-geneeskundigen. Inlichtingen: Stichting Managementscholing Medische Specialisten, p/a Bureau LSV,mwL. Hene, tel. 030-2823290.

- 2 NOVEMBER - ZA.

Utrecht: voorlichtingsbijeenkomst gezondheidszorg VSO (Voluntary Service Overseas) over uitzending van beroepskrachten op het gebied van gezondheidszorg. Inlichtingen: VSO, tel. 030-2769231.

- 2 NOVEMBER - ZA.

CBS-zalen te Utrecht: landelijke dag voor mensen met een border­line persoonlijkheidsstoornis, georganiseerd door de Clientenbond in de Geestelijke Gezond­heidszorg. Inlichtingen: Telefoondienst Clientenbond GGz, tel 030-2521812

1336 JAARGANG 51 / 11 OKTOBER 1996 M C NR41