fmea rev.ppt

8/17/2019 FMEA rev.ppt

1/116

©

C o p y r i g h t , J o i n t C o m m i s s i o n I n t e r n a t i o n a l

Langkah LangkahFMEA(Analisa Moda dan Efek Kegagalan)

Cegah cedera dgn implementasi keselamatan pasienmenggunakan redisain proses dgn FMEA

Herkutanto


2/116

Herkutanto


3/116

Herkutanto

KETUA KOMITE KESELAMATAN PASIENKETUA KOMITE KESELAMATAN PASIEN

KETUA KONSIL KEDOKTERAN, KKIKETUA KONSIL KEDOKTERAN, KKI

GG

uru Besar Fakultas Kedokteran Uniersitas Indonesiauru Besar Fakultas Kedokteran Uniersitas Indonesia

3

HERKUTANTO


4/116

Perspektif Sejarah

– Hingga saat ini, penegahankesalahan !edis "elu! !enjadi fokusuta!a "idang kedokteran

– Se"agian "esar siste! Pela#anankesehatan tidak di disain utk!enegah atau !engatasi $error%

– &edesain Proses dgn Analisa Proaktif

(FMEA ) 4


5/116

ME'APA *A' MEMPE&+AHA'KA' PE''KA+A'

Standar PMKP-..-

Progra! !anaje!en risiko "erkelanjutan digunakan untuk!elakukan identi/kasi dan !engurangi K+* dan !engurangi risiko

lain terhadap kesela!atan pasien dan staf-

Ele!en Penilaian PMKP-..-.-Pi!pinan ru!ah sakit !enerapkan kerangka auan !anaje!en

risiko #ang !eliputi a) sa!pai f) #ang di!uat di Maksud dan +ujuan-

&isk Manaje!en

1-Paling sedikit setiap tahun &S !elaksanakan dan

!endoku!entasikan penggunaan alat pengurangan2proaktif2

terhadap2risiko dala! salah satu prioritas proses risiko FMEA

3-4erdasarkan analisis, pi!pinan ru!ah sakit !e!"uat ranang

ulang dari proses #ang !engandung risiko tinggi- &e2design


6/116

S+A'*A& AK&E*+AS 5E&S16.1

PMKP .. EP 1 *A' 3.- denti/kasi P7+E'S 8 M7*9S KEAALA':

1- denti/kasi dan proritaskan P&7SES ;A' 4E&SK7 +'

3- Setiap !odus kegagalan, *E'+FKAS 8*AMPAK: ;A'

M9'K' +E&


7/116

!

Analisa Moda dan EfekKegagalan (FMEA)

– FMEA adalah alat "rainstor!ingkelo!pok dan !etode per"aikankinerja dgn !engidenti/kasi dan

!enegah Potensi Kegagalan se"elu!terjadi- Hal terse"ut didesain utk!eningkatkan kesela!atan pasien

– FMEA !engidenti/kasi potensi

kegagalan dala! proses (ProsesProaktif)-

– FMEA tidak !e!per"aiki kegagalan-


8/116

"

Apa #ang akan FMEA "erikan>

– FMEA "isa dilkukan pada ?

– Proses #g telah dilakukan saat ini

– Proses #ang "elu! dilakukan atau 4aruakan dilakukan !is?

– !ple!entasi Elektronik reka! Medis

– Pe!"elian Alat 4aru

– &edisain &uangan, ka!ar operasi dll

– *aftar Prioritas !e!"antu peningkatanfokus pada !asalah #ang paling!endesak-

– +er"aik untuk analisis sistem "ukan insiden


9/116

#$


10/116

PERBEDAAN FMEA ! R"A

FMEA R"A

% Proakti#

$ Proses spesi/k

% Reakti#– Ke%adian spesi/k

% *iagra! alur &roses % *iagra! kronolo'is

% $Apa #ang (isa terjadi>% % $Apa #ang tela) terjadi>%

% Fokus pada &otensi

ke'a'alan &roses suatusiste!

% Fokus pada ke'a'alan

siste*

% Menegah ke'a'alanse(elu* ter%adi

% Menegah ke'a'alan*un+ul ke*(ali


11/116

Definisi: Bagaimanakegagalan ini bisa

berdampak pada pelanggan kita?

Moda Kegagalan,

Efek, dan Pen#e"a"Efek Potensial dariKegagalanModa KegagalanDefinisi: Apa yang kita

amati yang

menunjukkan bahwakegagalan bisa terjadi

Penyebab Potensialdari Kegagalan

Definisi: Unsur yangmenimbulkan/

memungkinkankegagalan

' e r ( a i ) a n

* e +

a ) a n

T e r l a m ( a t Lampu peringatan tak berfungsi

Katup bensin hilang

Bahan bakar habis

Penyumbatan penyaring udaramenyebabkan mesin mogok

Saluran bensin yang kotor

mengakibatkan mesin tersedak

Mengganti bahan bakar

dengan dieselDan lain-lain...

Lampu peringatan tak berfungsi


12/116

#3

Se"uah Kegagalan>


13/116

#4

Kegagalan !enara

Pisa Moda Kegagalan?

Efek?

%Bangunan didirikan diatas tanah

yang kondisinya tidak mendukung.

%Bangunan condong ke satu

sisi.

%Pengunjung harus berhati-hati

ketika menaiki tangga.

%Bangunan tidak aman.

%Bangunan harus diperkuat.

%arus merekrut banyak staff

untuk mengakomodasi

bertambahnya pengunjung .

A li i Ak M l h


14/116

#

Analisis Akar Masalah -FMEA

D i s a i n

! o o t

" a u

s e

# n a l y s i s

$ M % #

B a n g

u n a n

! e - d i s a i n

$ M % #

P e n i n g k a

t a n

$M%# adalah

bagian a&aldari

peningkatan

proses

!"#

menguji

mengapa

kegagalan

tertentu

terjadi

$M%# juga

dapat

digunakan

untuk

memperbaiki

sistem yang

sudah ada


15/116

©

C o

p y r i g h t , J o i n t C o m m i s s i o n I n t e r n a t i o n a l

Proses FMEA


16/116

#

Tahapan Proses FMEA

.- Me!ilih se"uah proses1- Me!"entuk se"uah ti!3- Meranang proses terse"ut=- ari ilha!

B- Melengkapi for!ulir FMEAC- Mendesain ulang prosesD!engontrol

desain- Menganalisa dan !enguji proses "aru

terse"ut- Melaksanakan dan !e!antau proses#ang telah didesain ulang


17/116

#!

+ahap .? Me!ilih se"uah proses– Proses beresiko tinggi (Proses aru! Proses "g sdg

ber#alan! proses dalam Klinis dan proses non klinis )

– $edisain Proses

– High $isk process FMEA %o& $isk Process

% 'ariable input

% "omple(

% )on standari*ed

% +ightly "ouple

% Dependent on humaninter,ention

% +ime constraints

% ierarchical culture

% Decreasing ,ariablelity% Simplify% Standardi*ing% Loosen coupling of process% se technology

% ptimise redundancy% Build in fail safe mechanism% Documentation% %stablising a culture of

team &ork

Proses beresiko tinggi !esiko rendah


18/116

&$

+ahap 1? Me!"entuk se"uah +i!– ' hingga anggota

– EGpertise FMEA ("ertindak se"agai fasilitator)– Pi!pinan &S #ang "erenang untuk !e!"uat

keputusan– EGpert D !e!iliki pengetahuan ttg proses #g

akan dianalisi dala! pengujian proses

– Sedikitn#a satu orang #ang tidak fa!iliar denganproses #ang akan diuji

– Meakili 4idang #g akan dianalisis

– +i! anda harus !e!iliki?– *ukungan kepe!i!pinan– ndiidu #ang dihor!ati– Kejujuran– Kreatiitas


19/116

+i!e line I +ea!Atiities

– Pra !eeting

– .st tea! !eeting

– 1rd tea! !eeting

– 3rd tea! !eeting

– =rd tea! !eeting

– Bth tea! !eeting

– Cth,th,thJtea!!eeting plus .

– +ea! !eetingplus 1

– +ea! !eetingplus 3 dst

denti/kasi topik dan "eri !otiasi tea!

a!"arkan proses,identi/kasisu"proses,eri/kasiruang lingkup

Kunjungi unit kerja utk o" proses,eri/kasi se!ua langkahproses I su" proses sdh "enar

4rainstor!ing !odus kegagalan, tugaskan agg ti! utk"erdiskusi dgn petugas pd unit #g terli"at

denti/kasi p"" !odus kegagalan, tugaskan agg ti!utk"erdiskusi dgn petugas unit utk !asukan ta!"ahan

+uangkan !odus kegagalan dan pen#e"a"n#a pd le!"ar kerjaFMEA lakukan analisa haard

+ugaskan tea! !enindaklanjuti P utk setiap tindakanper"aikan

+indakan per"aikan "er"asis u!pan "alik

9ji Peru"ahan #g diajukan

Perte!uan pi!pinan utk persetujuan se!ua tindakan per"aikandst-


20/116

&&

+ahap 3? Meranang Proses ,"uatalur proses I "rainstor!ing !oduskegagalan

– Menggunakan ban"ak cara untuk !eranang proses atau su"proses apapun "uat diagra!n#a dgn ara ?

– Pe!etaan Arus 'ilai– Alur gra/k

– Atau "uat o hart utk diagra! proses ( 4ila Proses 4aru "g!seharusn#a , Proses la!a "agai!ana saat ini -

– Meli"atkan perakilan dari semua orang #ang terli"at dala!proses

– Mengalokasikan "an#ak aktu untuk tahapan ini


21/116

&3

ontoh Peta Arus 'ilai

Pabrik "ola

"ola dibongkar di

Pusat Pertemuan

Diba&a ke

ruangpertemuan

Menunggu

program

dimulai

"ola diba&a

ke ruangpenyimpanan

Pelanggan

Menunggu

"oladipesan

"ola

didinginkan

"ola

diletakkan

diatas es

120 menit 0 menit

0 menit

1!"2#0 menit

0 menit

120 menit $0 menit

'ertam(ahan Nilai

Tanpa Nilai

B i b


22/116

&4

Alur ra/k-o)ter memeri)sa pasien

-o)ter men.lis pesanan o(at

'esanan o(at +itari) +ari )art.

'esanan +i/atat +i A+ministrasi

Re)am 0e+is 1AR02

'ermintaan o(at +i(aa )e Apoti)

O(at +iantar )e .nit

Bagaimana proses membawa

obat-obatan ke unit?

% Lima sampai delapan

tahap

% Menempati le,el atas

% Sebisa mungkin

berada dalam satu

garis.

% indari pemisahan

/0ika 12 maka 3/

% Setiap tahapmenggambarkan

sesuatu yang sedang

dilakukan.


23/116

"onto) &e*esanan o(at


24/116

ALUR UTAMA PROSES

SUBPROSES


25/116


26/116

ontoh kasus


27/116

"onto) FMEA


28/116


29/116

Se"erapa sering pen#e"a" terjadi>

.6 Sangat sering

. Sangat jarang

Kejadian*ang)aUm.m

45 6 4


30/116


31/116

+entukan keparahan efek padapelanggan

.6 +ertinggi (ke!atian) . Pelanggan tidak peduli

("ukan "erarti pelanggansenang)

Keparahan

45 6 4


32/116


33/116

4erapa "esar ke!ungkinan kita !endeteksi!asalah se"elu! itu !e!"eri efek padapelanggan>

.6 +idak !ungkin

. Pasti

Pendeteksian

6 4

0.ng)inTi+a) m.ng)in

45


34/116


35/116

Angka Prioritas &isiko

#ngka Prioritas !isiko menentukandimana letak bahaya terbesar kita

Keparahan 1 Kejadian 1 Pendeteksian

785

489

#P!

Pendeteksian

6 4


45

!

!

KejadianJarang5ering

45 6 4

"

3

Keparahan

45 6 4

6

#

"

6

6:

;45


36/116

4#

Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum terbuka

Distributor tidak mengantar soda

Soda tidak dipesan di distributor

Soda diantar ke ruangan lain

Soda terlalu hangat untuk disajikan

Staff lupa mengantar soda

Soda terbuka danditinggalkan

Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan

sodaSoda mengalami dekarbonasi

Meja oleng

Pelanggan menganggap soda yang terbuka milikorang lain Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum terbuka Soda mengalami dekarbonasi

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusakTidak cukup aktu untuk mendinginkan sodasesudah diantar

Soda dingin dibiarkan terlalu lama

Tidak tersedia es batu

Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda dingin Lemari pendingin rusak

Tidak cukup aktu untuk mendinginkan sodasesudah diantar



!

!

!

!"

"

"

"

#

!

$$

#

"

"

"

"

""

%

#

&

'

%

#

&

'

$$

$'

$

$

%

'

"

(#

)

$

'

$

)

$

'

$

))

)'

)

)

%*

%

(

")

#!

%&*

)*

%(*

&'

((#

%(&

%&$

($$'&*

!"&"(

($$

!*#

"*

(%

)$

)$(!(

%$

)

%#

%%

%"

"

%*

$

#

'

%%!

#

(

%&

%)

%(

%(&


37/116

4&

+ahap C? Mendisain ulang kontrolprosesDdisain

– 4rainstor! tindakan #ang "isa!engatasi !oda kegagalandengan Angka Prioritas &isiko

(AP&) tertinggi– Eli!inasi risiko jika !e!ungkinkan

– Mini!i!alkanD!itigasi risiko jika tidak

"isa dieli!inasi

– ari peluang untuk $"ukti kegagalan%


38/116

43

4agai!ana kita dapat

Mengurangi &isiko>– Satu ara untuk !engurangi risikoadalah !engurangi Angka Prioritas&isiko

– 4isakah sa#a "uat kegagalan inikurang parah>

– 4isakah sa#a "uat kegagalan ini tidaksering ter#adi>

– 4isakah sa#a "uat kegagalan ini!udah dideteksi>


39/116

44

- Analisa dan 9ji

Proses 4aru– Setelah proses #ang "arudike!"angkan, lakukan FMEAlainn#a, periksa risiko2risiko

potensial-

– 9ntuk !oda kegagalan denganAP& tinggi, ari ara ta!"ahan

untuk !engeli!inasi atau!e!itigasi risiko-


40/116

4

- Melakukan dan

Me!antau Proses 4aru– 9langi "e"erapa kali, sesudaheli!inasi !asing2!asing ModaKegagalan

& k


41/116

46

&angku!an

– Analisa Efek Moda Kegagalan (FMEA)adalah se"uah teknik penguranganrisiko proaktif #ang efektif

– Melakukan dengan "enar– !e!erlukan se"uah ti! #ang "erfungsi

dengan "aik– !e!erlukan su!"er da#a dala! aktu

dan "akat– hasil dala! !engurangi "aha#a pasien dan!eningkatkan hasil pasien


42/116

4

Mengisi se"uah FMEA? Kata

perta!a

#pa Moda

Kegagalanpertama<

4#pa efek pertama

dari ModaKegagalan

tersebut<

;#pa penyebab paling

mungkin dari kegagalan

tersebut yangmenghasilkan efek ini<

7

#pa penyebab paling

mungkin berikutnya dari

kegagalan tersebut<

Masukkan sebab-sebab

hingga #nda kehabisan ide

:

0ika #nda kehabisan

penyebab untuk

efek yang #nda

kerjakan2 pindah ke

efek yang lain.

6

Masukkan penyebabuntuk efek ini hingga

#nda kehabisan ide.

8

0ika #nda kehabisan

efek2 pindah ke

Moda Kegagalan

yang lain.

=


43/116

4!

Mengisi se"uah FMEA? Angka terakhir

9

>si semuapenilaian

keparahan?

45

44

4;

47

4:

46

48

4=

49

4?

Kemudian2 isisemua penilaian

kejadian

Selanjutnya2 isi

semua penilaian

pendeteksian


44/116

4"

+ips untuk Mengisise"uah FMEA

– Kata2kata perta!a (Moda

Kegagalan, Efek, Pen#e"a")– Angka kedua (Keparahan, Kejadian,

Pendeteksian)

– Angka2angka adalah nilai relatifNituhan#a "erarti suatu peringkatterhadap satu sa!a lain


45/116

– Kasus &S Sejahtera Medika

*irektur &S !erasa galau karena

kekuatiran per!intaan darah akan

"erda!pak dengan pela#anan danko!plain dan !e!inta ti!kesela!atan pasien !e!"uat alur#ang a!an


46/116

Proses

Su" Proses

+r minta +arah


47/116

PotensiModuskegagalan

PotensiPenyebabKegagalan

Pr obabil

itas

DampakPotensidariKegagalan

dampa

k

SaatKontrol

Deteksi

!P)

!ekomendasi

@ho2 By@hen <

Pr obabilitas

Dampa

k

Deteksi

!P)Ket


48/116

3

Step =Step =


49/116

Step =Step =

Prioritie failure !odesPrioritie failure !odes

+he step is "roken don in to parts ? +he step is "roken don in to parts ?

.-.- *eter!ining the ritialit# of eah failure !ode*eter!ining the ritialit# of eah failure !ode

1-1- Prioritiing the failure !odesPrioritiing the failure !odes &P' D S G P G *&P' D S G P G *

$ailure mode criteria$ailure mode criteria

%ffects "riteria%ffects "riteria

ther "riteriather "riteria

'ro(a(ility'ro(a(ility of occurrenceof occurrenceof the failure modeof the failure mode

'ro(a(ility'ro(a(ility of occurrence ofof occurrence ofthe effect A>f the failure modethe effect A>f the failure modeoccurs2 ho& likely it result inoccurs2 ho& likely it result inthe bad effect


50/116

$ailure$ailure

ModeMode

%ffect%ffect Se,Se, ProbProb DetDet !P)!P) "rit"rit !ank!ank

$M 4$M 4 % 4a% 4a 77 77 :: 7878

% 4b% 4b :: :: 66 9595 448448 44

$M ;$M ; % ;a% ;a 77 77 77 ;=;=

% ;b% ;b :: 77 ;; ;:;: 6464 77

$M 7$M 7 % 7a% 7a 66 77 77 :6:6

% 7b% 7b 77 77 77 ;=;= =;=; ;;

$M :$M : % :a% :a :: 77 :: :9:9

% :b% :b :: ;; 77 ;:;: =;=; ;;

0ost /riti/al ;ail.re mo+e

0ost se7ere e


51/116

&A+' S;S+EM&A+' S;S+EM

()()

RatingRating 5e7erity5e7erity 'ro(a(ility'ro(a(ility -ete/ta(ility-ete/ta(ility

44 Minor effectMinor effect !emote!emote "ertain to detect"ertain to detect

;; Moderate effectModerate effect Lo& likelihoodLo& likelihood igh likelihoodigh likelihood

77 Minor injuryMinor injury ModerateModeratelikelihoodlikelihood

ModerateModeratelikelihoodlikelihood

:: Major injuryMajor injury igh likelihoodigh likelihood Lo& likelihoodLo& likelihood

66 "atastrophic effect C"atastrophic effect Cterminal injury2 deathterminal injury2 death

"ertain to"ertain tooccur occur

#lmost certain#lmost certainnot to detectnot to detect

!P) C "> S ( P ( D

S l S it S l


52/116

Sample Se,erity Scale

!ating!ating DescriptionDescription DefinitionDefinition

44 Minor effect or )oMinor effect or )oeffecteffect

May affect the indi,idual ser,ed E &ouldMay affect the indi,idual ser,ed E &ouldresult in some effect on the process orresult in some effect on the process or@ould not be noticeable to indi,idual@ould not be noticeable to indi,idualser,ed E &ould not affect the processser,ed E &ould not affect the process

;;Moderate effectModerate effect May affect the indi,idual ser,ed E &ouldMay affect the indi,idual ser,ed E &ould

result in a major effect on the processresult in a major effect on the process

77 Minor injuryMinor injury @ould affect the indi,idual and result in a@ould affect the indi,idual and result in amajor effect on the processmajor effect on the process

:: Major injuryMajor injury @ould result in a major injury for the@ould result in a major injury for theindi,idual ser,ed and ha,e major effectindi,idual ser,ed and ha,e major effect

on the processon the process

66 "atastrophic effect2 a"atastrophic effect2 aterminal injury orterminal injury ordeathdeath

%(tremely dangerous2 failure &ould%(tremely dangerous2 failure &ouldresult death of the indi,idual ser,ed andresult death of the indi,idual ser,ed andha,e a major effect on the processha,e a major effect on the process

%&ur'e : ()* : (&int )&mmisi&n *es&ur'es

S l P b bilit f S l


53/116

!ating!ating DescriptionDescription ProbabilityProbability DefinitionDefinition

44 !emote to!emote tonon e(istentnon e(istent

4 in 4525554 in 452555 )o or little kno&n occurrence highly)o or little kno&n occurrence highlyunlikely that condition &ill e,er occur unlikely that condition &ill e,er occur

;; Lo&Lo&LikelihoodLikelihood

4 in 65554 in 6555 Possible2 but no kno&n data2 thePossible2 but no kno&n data2 thecondition occurs in isolated cases2condition occurs in isolated cases2but chances are lo&but chances are lo&

77 ModerateModeratelikelihoodlikelihood

4 in ;554 in ;55 Documented2 but infreFuently2 theDocumented2 but infreFuently2 thecondition has a reasonable chance tocondition has a reasonable chance tooccur occur

:: ighighlikelihoodlikelihood

4 in 4554 in 455 Documented and freFuent2 theDocumented and freFuent2 thecondition occurs ,ery regularly and Ccondition occurs ,ery regularly and C

or during a reasonable amount ofor during a reasonable amount oftimetime

66 "ertain to"ertain tooccur occur

4 in ;54 in ;5 Documented2 almost certain2 theDocumented2 almost certain2 thecondition &ill ine,itably occur duringcondition &ill ine,itably occur duringlong periods typical for the step orlong periods typical for the step or

linklink

Sample Probability of ccurrence Scale

Sample Detectability Scale


54/116

Sample Detectability Scale

!ating!ating DescriptionDescription ProbabilityProbabilityof of

DetectionDetection

DefinitionDefinition

44 "ertain to"ertain todetectdetect

45 out to 4545 out to 45 #lmost al&ays detected#lmost al&ays detectedimmediatelyimmediately

;; igh likelihoodigh likelihood = out of 45= out of 45 Likely to be detectedLikely to be detected

77 ModerateModeratelikelihoodlikelihood

6 out of 456 out of 45 Moderate likelihood of detectionModerate likelihood of detection

:: Lo& likelihoodLo& likelihood ; out 5f 45; out 5f 45 nlikely to be detectednlikely to be detected

66 #lmost certain#lmost certainnot to detectnot to detect

5 out of 455 out of 45 Detection not possible at any pointDetection not possible at any point

Step BStep B


55/116

pp

dentif# root auses of failure !odesdentif# root auses of failure !odes

S CSt C


56/116

Preparing to &edesignPreparing to &edesign

+AKE A *EEP 4&EA+H +AKE A *EEP 4&EA+H

ondut a literature searh together releant infor!ation fro! theondut a literature searh together releant infor!ation fro! the

professional literature- *o not reinent the heelprofessional literature- *o not reinent the heel

'etork ith olleagues'etork ith olleagues

&eo!!it to out of the "oG thinking&eo!!it to out of the "oG thinking

Step CStep C

&edesign the proess&edesign the proess

St St


57/116

Step Step

Anal#ing and +esting the ProessAnal#ing and +esting the Proess

+he tea! again +he tea! again o!pletes steps 1 (diagra! the proess), step 3o!pletes steps 1 (diagra! the proess), step 3("rainstor! potential failure !odes I deter!ine their eOet) and("rainstor! potential failure !odes I deter!ine their eOet) andstep = (prioritie failure !odes) of the FMEA proessstep = (prioritie failure !odes) of the FMEA proess

+hen the tea! should alulate a ne ritialit# indeG () or &P'- +hen the tea! should alulate a ne ritialit# indeG () or &P'-*esign i!proe!ents should "ring redution in the D &P'- EG?*esign i!proe!ents should "ring redution in the D &P'- EG?36 – B6 redution >36 – B6 redution >

Step Step


58/116

Step Step

!ple!enting I Monitoring the 'e!ple!enting I Monitoring the 'e

ProessProess

Strategies for reating I Managing the hange Proess ?Strategies for reating I Managing the hange Proess ?

.-.- Esta"lish a sense of urgen#Esta"lish a sense of urgen#

1-1- reate a guiding oalitionreate a guiding oalition

3-3- *eelop a ision and strateg#*eelop a ision and strateg#

=-=- o!!uniate the hanged isiono!!uniate the hanged ision

B-B- E!poer "road "ased ationE!poer "road "ased ation

C-C- enerate short ter! insenerate short ter! ins

-- onsolidate gains and produe !ore hangeonsolidate gains and produe !ore hange

-- Anhor ne approahes in the ultureAnhor ne approahes in the ulture


59/116


60/116

6

Latihan .? Alurra/k

– 4agai!ana prosespe!esanan o"at>

– 4agai!ana proses!e!"ersihkanperalatan !akan>

– 4agai!ana prosespengaturan

perjalanan>

Mini!u! B tahap

Maksi!u! tahap

Pilih sesuatu #angdi!engerti oleh

se!ua orangdala! group

"ontoh>nstruksi

- o ) t e r m e m

e r i ) s a p a s i e

n

- o ) t e r m e n

. l i s p e s a n a

n o ( a t

' e s a n a n o ( a t +

i t a r i ) + a r i )

a r t .

' e s a n a n +

i / a t a t + i A +

m i n i s t r a s i R

e ) a m 0 e +

i s 1 A R 0 2

' e r m i n t a a n

o ( a t + i ( a 3

a ) e A p o t i )

O ( a t + i a n t a

r ) e . n i t

Bagaiman

a pro se s m

emba wa o

ba t -

oba tan ke

uni t ?

Riayat 'eta Ar.s Nilai


61/116

66

Riayat 'eta Ar.s Nilai

#rus >nfo%lektronik+arik+emas&k hanya

ketika dik&nsumsi

Dorong+emas&k tanpamenghiraukan apakah

dik&nsumsi atau tidak

PelangganCPemasok

%ksternal

Darah diambil

oleh teknisi

+ahap Proses

,ita benar-benar telah

melakukan sesuatu

#rus >nfo ard"opy

+unggu%esuatu sedang

.duduk.

Pengangkutan%ese&rang

memindahkan

sesuatu

Mengerjakan kembali

%esuatu dilakukan

lagi

Pengiriman%esuatu

dip&skan/dikirimkan

keluar

"ustomer

@ait for"ola order

"olarefrigerated

"olaput on

ice

Pabrik "ola

"ola dibongkar

di pusat

pertemuan

Diba&a ke

ruang

pertemuan

Menunggu

program

dimulai

"ola diba&a

ke ruang

penyimpan

"ustomer Pelanggan

@ait for"ola order

Menunggu

"ola

dipesan

"olarefrigerated

"ola

didinginkan

"olaput on

ice

"ola

diletakkandi atas es


62/116

© C

o p y r i g h t , J o i n t C o m m i s s i o n I n t e r n a t i o n a l

FMEA 4rainstor!ing


63/116

6!

+ahap =? 4rainstor!ing

FMEA– FMEA !enari poin2poin kegagalanpotensial dala! proses #ang kitalakukan

– ntin#a, FMEA adalah pro#ek"rainstor!ing #ang sangat "esar


64/116

FMEA $#ang se"enarn#aQ

4rainstor! hingga Andakeha"isan ide

4uat spreadsheet diko!puter (eGel) agarAnda dapat!e!asukkan ide2ide"aru dan duplikat"erulang kali ide2ideterse"ut seepatn#a-

4rainstor! hinggaAnda !endapatkan"e"erapa ide

*e!onstrasikan diatas kertas "agai!anaproses FMEA

6"

$M%# yang sebenarnya Latihan hari ini


65/116

$

4rainstor! ModaKegagalan

Brainstorm moda kegagalan potensial dalam proses yang #nda lakukan

Moda Kegagalan: #pa yang #nda amati ketika kegagalan terjadi.

Pesanan

obatPesanan ditarik

dari kartu

Dokter

menulis resepPesanan dicatat

di Administrasi

Rekam Medik

(ARM)

Pesanan dicatat

di sistim Apotik

Copy resep

dikirim ke

Apotik


66/116

#

4rainstor! ModaKegagalan

Brainstorm moda kegagalan potensial dalam proses yang #nda lakukan

Moda Kegagalan: #pa yang #nda amati ketika kegagalan terjadi."ustomer

@ait for"ola order

"olarefrigerated

"olaput on

ice

Pabrik "ola

"ola dibongkar

di pusat

pertemuan

Diba&a ke

ruang

pertemuan

Menunggu

program

dimulai

"ola diba&a

ke ruang

penyimpan

"ustomer Pelanggan

@ait for"ola order

Menunggu

"ola

dipesan

"olarefrigerated

"ola

didinginkan

"olaput on

ice

"oladiletakkan

di atas es

Pesanan

obat

Pesanan ditarik

dari kartu

Dokter

menulis resepPesanan dicatat

di Administrasi

Rekam Medik

(ARM)

Pesanan

dicatat di

sistim Apotik

Copy resep

dikirim ke

Apotik


67/116

&

Latihan 1? 4rainstor!Moda Kegagalan

– 4rainstor! !oda kegagalanpotensial dala! proses #angAnda lakukan– Moda Kegagalan Apa #ang

anda a!ati ketika terjadikegagalan-

–


68/116

3

Latihan 3? Efek4rainstor!

– 4rainstor! efek potensial untuksetiap !oda kegagalan

– Efek agaimana kegagalanberdampak pada pelanggan-

–


69/116

4

Latihan =? 4rainstor!Pen#e"a"

– 4rainstor! pen#e"a"#ang ajar untuksetiap efek– Pen"ebab ele!en

#ang !eniptakanatau!e!perkenankankegagalan-

– o"alah untuk !ene!ukansedikitn#a 3 pen#e"a" untuksetiap !oda kegagalan-

– *alam FMEA +"angsebenarn"a+! brainstormhingga Anda kehabisan ide,


70/116

© C

o p y r i g h t , J o i n t C o m m i s s i o n I n t e r n a t i o n a l

Melengkapi For!ulir

FMEA

M i i FMEA


71/116

6

Mengisi FMEA


72/116

4agai!ana For!ulirFMEA !e!"antu kita>

– For!ulir FMEA !e!andu kita!elalui dua pertan#aan?

– .- Apa ele!en2ele!en penting dari

kegagalan potensial>

– 1- Kegagalan potensial apa #angharus dikerjakan terle"ih dahulu>


73/116

Mengisi For!ulirFMEA

!

Koper tidaksampai diKlaim Bagasi

Perlu membelipakaian baru

Mengisi form klaim -terlambat menghadiripertemuan

Tidak pernahmenerima koper

Stiker pelacakan lepas

Tidak membawa pakaian di tas

jinjingBerpakaian seadanya di pesawat

Stiker pelacakan lepas

Tidak menyimpan tiketkantongBerpakaian seadanya di pesawat

Koper dikirim ke tempat yangsalahKoper diambil orang lain

Tak ada alamat dalam koper.

Koper tibadalam keadaanterbuka dansobek.

Perlu membelikoper baru

Perlu mencucipakaian

Perlu menggantibarang-barang yang hilang

etsleting rusakKoper tua

Koper dicari oleh sekurity

Tidak di-pak di penyimpanan

Ban berjalan kotor

Berpakaian seadanya di pesawat

Kaus kaki mudah lepas

Tidak di-pak di penyimpanan

Tidak dapat mendaur ulanglemari pakaian


74/116

"

Ele!en KegagalanPotensial

– Apa #ang akan kita a!ati ketikasesuatu gagal>

– 4agai!ana kegagalan akanberdampak pada QpelangganQ kita>

– Menurut kita apa #ang !ungkinmen"ebabkan kegagalan ini>


75/116

!$ !$

Koper tidakada di klaimbagasi




Stiker pelacak lepas

Tidak mengepakpakaian di tas jinjing

Berpakaian seadanyadi pesawat

Tidak menyimpannomor bagasi


Koper dikirim ketempat lain

Koper diambil olehorang lain

!i koper tak adaalamat

Koper tiba dalam

keadaan terbukadan sobek

Perlu membeli

koper baruetsleting rusak



76/116

!# !#Bag arri"edripped open.

#eed to buy

new luggage$aulty %ipper failed

Koper tidak tibadi klaim bagasi


Mengisi form klaim &terlambat menghadiripertemuan








Koper diambil olehorang lain

!i koper tak adaalamat



77/116

Ko!"inasi

!&

Koper tidakada di klaimbagasi.




Stiker pelacaklepas





Koper dikirimke tempat lain

Koper diambiloleh orang lain

!i koper takada alamat

Stiker pelacaklepas

Koper tiba dalam

keadaan terbukadan sobek

Perlu membeli

koper baruetsletingrusak

% Kita perl.

memahami

k&mbinasi

penye(a(, e


78/116

Koper tidakada di klaimbagasi.



#e"er recei"edbags

Stiker pelacaklepas



Tidak menyimpantiket di kantong


Bags sent towrong place

Bags claimedby another

#o address inbag.

Stiker pelacaklepas

Bag arri"edripped open.

#eed to buy newluggage

$aulty %ipperfailed

Ko!"inasi%5angat mem(ant..nt.) memi)ir)an

)om(inasi ini

se(agai se(.ah

)alimat!alam tahap proses'Mengambil koper diklaim bagasi() Sayatahu saya akan

menemui kegagalan jika...

Koper saya tidak adadi klaim bagasi.

Saya perlu membeli pakaian baru

*tu berarti bahwa+

Sebab+



79/116

Koper tidaktiba di klaimbagasi


Mengisi form klaim &terlambat menghadiripertemuan


Stiker pelacaklepas

Tidk mengepakpakaian di tas jinjing





Koper diambiloleh orang lain

!i koper takada alamat

Stiker pelacaklepas

Koper tiba dalam

keadaan terbukadan sobek Perlu membelikoper baru etsletingrusak

Ko!"inasi

%;0EA mem(ant.

)ita .nt.)

memahami

)om(inasi mo+a,e


80/116

!

*aftar Efek Potensialdari Setiap ModaKegagalan

Menentukan /efek/ terakhir dari setiapkemungkinan /kegagalan/ pada/pelanggan/

Moda Kegagalan %fek Apa yang Anda amati ketikakegagalan terjadi

Bagaimana kegagalan berdampak pada .pelanggan. terakhir

0engg.na)an spi+ol pa+a


81/116

!6

Apa Moda Kegagalanperta!a Anda>

– Moda Kegagalan? Apa #ang Andaa!ati ketika se"uah kegagalanterjadi

Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketikasebuah kegagalan terjadi

5o+a ter(.)a +an +itinggal)an


82/116

!

Apa efek perta!a dariModa Kegagalanperta!a Anda>

Menentukan efek pada pelanggan



'elanggan memin.m so+a ham(ar5o+a ter(.)a +an +itinggal)an


83/116

!!

Keparahan

Menentukan keparahan efek pada pelanggan >ni adalah tahap :2 jadi dile&ati dulu.

Moda Kegagalan %fek Apa yang Anda amatiketika kegagalan terjadi


'elanggan memin.m so+a

ham(ar5o+a ter(.)a +an

+itinggal)an

Keparahan

45 6 4


84/116

!"





85/116

"$

Pen#e"a" Potensial

Menentukan penyebab yang sangat miripdari setiap ModaC%fek Kegagalan

Daftarkan sebanyak yang bisa diterapkan

fekalan berdampakterakhir

m so+a Dham(ar

Se,erity

45 6 4

Penyebab Potensialenyebab paling mirip darikegagalan

'et.gas si(.)

Fa)t. pertem.an yang ti+a) tepat

5o+a +i(.)a terlal. aal

5o+a mengalami +e)ar(onasi

Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketikasebuah kegagalan terjadi

5o+a ter(.)a +an +itinggal)an


86/116

"#

9langi +ahap , ,

– Apakah Anda !e!iliki se!ua Pen"ebabPotensial dari suatu Efek >

– Sekarang, ke!"ali lagi dan "rainstor!Efek lain dari Moda Kegagalan #ang

Anda uji-– Apa Pen"ebab Potensial dari Efek

terse"ut>

– Kuras se!ua pen"ebab se"elu!

"erpindah ke suatu efek "aru- Kurasse!ua efek se"elu! "erpindah kese"uah moda kegagalan "aru-


87/116

"&

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda+ masihhaus

Apa moda

kegagalan

pertama?

Y

Ti k

Y

Ti k

Apakah ada

moda

kegagalan

lainnya?

Y

Ti k

Soda dingin ditinggalkan terlalulama

Pelanggan meninggalkan tempat

pertemuan untuk mencari soda

Apakah ada

efek lain dari

moda

kegagalan?

Soda disajikan hangatm

#pa efek

pertama dari

moda kegagalan

tersebut<

#pa penyebab

paling

memungkinkan

dari efek

tersebut<

Mesin pendingin rusak

Apakah ada

kemungkinan

lain penyebab

efek?


88/116

"3

Soda tidak disajikanPelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum dibuka Distributor tidak mengirim soda



Soda masih terlalu hangat untuk disajikan

Staff lupa mengantarkan soda

Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi


Pelanggan terantuk meja dan menumpahkansoda Soda mengalami dekarbonasi

Meja oleng

Pelanggan menganggap soda yang terbuka milikorang lain Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum dibuka Soda mengalami dekarbonasi









89/116

"4

Soda tidak disajikanPelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum dibuka Distributor tidak mengirim soda



Soda masih terlalu hangat untuk disajikan


Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda ”hambar” Soda mengalami dekarbonasi


Pelanggan terantuk meja dan menumpahkansoda

Soda mengalami dekarbonasi

Meja oleng

Pelanggan menganggap soda yang terbukamilik orang lain Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencarisoda yang belum dibuka Soda mengalami dekarbonasi

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusakTidak cukup aktu untuk mendinginkan soda sesudahdiantar



Pelanggan meninggalkan tempat pertemuanuntuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak




Beberapa efek mempunyai

kumpulan penyebab yang

sama

Mode kegagalan yang

berbeda mungkin

memiliki efek yang sama

%fek mungkin

memiliki satu atau

beberapa penyebab


90/116

"

Latihan? 4rainstor!ingFMEA

– si , , I saja– *ala! FMEA #ang se"enarn#a, "rainstor!

hingga Anda keha"isan ide-– unakan "rainstor!ing #ang Anda

selesaikan se"elu!n#a untuk !engisi for!ini-– .ntuk latihan ini! harap "atasi pada tiga

pen#e"a", tiga efek, dan dua !odakegagalan-

– ngat?– 4an#ak "aris akan tetap kosong– +idak tahu adalah ide #ang "uruk


91/116

"6

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusakTidak cukup aktu untuk mendinginkansoda sesudah diantar







Soda terbukadan

ditinggalkan

Soda disajikanhangat

Soda tidakdisajikan

P e l a n g g a n

m e m i n u m s o

d a

h a m b a r

Pelangganmenghindari soda –

tetap hausP e l a n g g a n p e r g i me n c a r i s o d a y a n g b e l u m d i b u k a

P e l a n g g a n h

a r u s

m e n e m u k a n

e s b a t u

Pelangganmenghindari soda –masih haus

P e l a n g g a n p e r g i me n c a r i s o d a y a n g b e l u m d i b u k a

P e l a n g g a n h

a r u s

m i n u m a i r

Pelanggan masihhaus

P e l a n g g a n p e r g i me n c a r i s o d a

Soda mengalamidekarbonasi



,emaripendingin rusak

Tidak tersediaes batu

Tidak cukupwaktu untukmendinginkansesudah diantar

!istributor tidakmengantar soda

Soda diantar keruangan lain

Staff lupamengantar

Sodaditinggalkanterlalu lama

!istributor

tidak mengantarSoda diantar keruangan lain

Staff lupamengantar

Tidak bisaminum minumanlain


92/116

"

4agai!ana For!ulirFMEA !e!"antu kita>

– FMEA !e!"antu kita !enjaa" dua pertan#aan?– .- Apa ele!en penting dari se"uah kegagalan potensial>

– Apa #ang akan kita te!ui ketika sesuatu gagal>

– 4agai!ana kegagalan terse"ut "erda!pak pada$pelanggan% kita>

– Menurut kita apa ke!ungkinan pen#e"a"kegagalan ini>

– 1- Kegagalan potensial !ana #ang harus kita kerjakan terle"ihdahulu>

– Kegagalan apa #ang palih parah>

– Kegagalan apa #ang sering terjadi>– Kegagalan apa #ang sulit dideteksi se"elu! itu

"erda!pak pada pelanggan kita>


93/116

"!

Me!"uat SoreFMEA

– 9ntuk !enentukan ko!"inasi!oda, efek, dan pen#e"a" !ana#ang paling penting, kita harus

!enghitung sore FMEA kita– Pada tahap , I , Anda akan

!enetapkan satu set nilai nu!erik

untuk efek dan pen"ebab-


94/116

""

Keparahan

+entukan keparahan efek

pada pelanggan 45 +ertinggi Akematian

4 Pelanggan tidak peduliAbukan berarti pelanggan

senang

Keparahan45 6 4

4 ; :

4 ; :

4 ; :


95/116

#$$

Keparahan

+entukan keparahan efek pada pelanggan

45 +ertinggi Akematian

4 Pelanggan tidak peduli Abukan berartipelanggan senang

Keparahan45 6 4

#

"

(

# $

(

"

"

,o soda ser-ed .ustomer lea-es -enue to find unopened soda

Soda opened and left out .ustomer drinks “flat” soda

.ustomer a-oids soda/remains thirsty

.ustomer bumps table and spills open soda

.ustomer thinks open sodas belong to others

.ustomer lea-es -enue to find unopened soda

Soda ser-ed arm .ustomer a-oids soda/remains thirsty

.ustomer lea-es -enue to find cold soda

Soda tidak disajikanPelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum dibuka

Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda “hambar”

Pelanggan menghindari soda – tetap haus/

Pelanggan terantuk meja danmenumpahkan soda

Pelanggan menganggap soda yang terbukamilik orang lainPelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum dibuka

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda/ / masih haus

Pelanggan meninggalkan tempat acarauntuk mencari soda dingin


96/116

#$#

Kejadian

Seberapa sering penyebabterjadi<

45 Sangat sering

4 Sangat jarang

Kejadian*ang)aUm.m45 6 4

#

#

%

#

#

(

$

'

#

'

(

"

(

"

$


97/116

#$&

#

#

%

#

#

(

$

'

#

'

(

"

(

"

$

Pendeteksian

Berapa besar kemungkinan kitamendeteksi masalah sebelum itu

memberi efek pada pelanggan< 45 +idak mungkin

4 Pasti

Pendeteksian6 4


45

'

'

)

'

'

)

"

!

'

!

(

'

(

'

"


98/116

#$3

Petunjuk!e!"uat Skor

– Angka "esar hasil !e!"uruk

– Ketelitian tidak terlalu dipentingkan

– /angan buang &aktu mendiskusikan apakah

sesuatu harus diberi nilai tiga atau empat,– Si!pan sisa FMEA dala! pikiran saat

Anda !e!"eri skor

– 0tem pertama mungkin tampak seperti 12!tetapi apakah itu 12 dibandingkan denganitem lainn"a pada daftar3


99/116

#$4

Latihan? Me!"uat SkorFMEA

– 4uat skor pada kolo! , I -

– ngat?

– 4uat skor #ang terkait pada setiap

ite! dala! daftar Anda-

– Ketelitian tidak terlalu penting –per"edaan antara skor 1, 3, atau =

sangat keil-– Angka "esar hasil #ang "uruk


100/116

#$

,o soda ser-ed .ustomer lea-es -enue to find unopened soda Distributor did not deli-er soda

Soda not ordered from distributor

Soda sent to the rong room

Soda too arm to ser-e

Staff forgot to deli-er soda

Soda opened and left out .ustomer drinks “flat” soda Soda decarbonation

.ustomer a-oids soda/remains thirsty Soda decarbonation

.ustomer bumps table and spills open soda Soda decarbonation

Shaky table

.ustomer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation

.ustomer lea-es -enue to find unopened soda Soda decarbonation

Soda ser-ed arm .ustomer a-oids soda/remains thirsty 0efrigerator broken

,ot enough time to cool soda post deli-ery

.old soda left out too long

,o ice a-ailable

.ustomer lea-es -enue to find cold soda 0efrigerator broken

,ot enough time to cool soda post deli-ery

.old soda left out too long

,o ice a-ailable

!

!

!

!

""

"

"

#

!

$

$

#

"

"

"

"

"

"

%

#

&

'

%#

&

'

$$

$

'

$

$

%

'

"

(

#

)

$

'

$

)$

'

$

))

)

'

)

)

%*

%

(

"

)


101/116

#$6

Angka Prioritas &isiko(AP&)



Pendeteksian

6 4


45

!

!


45 6 4

"

3

Keparahan

45 6 4

785

489

#P!

6

#

"

6

6:

;45


102/116

#$

Angka Prioritas &isiko



785

489

#P!

Pendeteksian

6 4


45

!

!


45 6 4

"

3

Keparahan

45 6 4

6

#

"

6

6:

;45


103/116

#$!

Peringkat AP&

Setelah #nda menentukan #P!2tentukan peringkat tersebut.

#ngka tertinggi berarti risiko terbesar.

Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketika

kegagalan terjadi



104/116

#$"

Peringkat AP&

Gunakan #P! untuk menentukan kemana harus

memfokuskan sumber daya #nda yang terbatas Kita mencari kegagalan yang paling parah2 paling sering

terjadi2 dan sulit dideteksi.

785

489

#P!

6:

;45

4

7

Peringkat

:

;


105/116

##$

Latihan? AP& danPeringkat

– unakan skor #ang anda "uat untuk!enentukan Angka Prioritas &isiko(AP&)-

– unakan AP& untuk !enentukanperingkat

AP&

Keparahan G Kejadian G Pendeteksian


106/116

###

Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum terbuka

Distributor tidak mengantar soda



Soda terlalu hangat untuk disajikan


Soda terbuka danditinggalkan

Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi


Pelanggan terantuk meja dan menumpahkansoda

Soda mengalami dekarbonasi

Meja olengPelanggan menganggap soda yang terbuka milikorang lain Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum terbuka Soda mengalami dekarbonasi




Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk

mencari soda dingin Lemari pendingin rusakTidak cukup aktu untuk mendinginkan sodasesudah diantar



!

!

!

!

""

"

"

#

!

$

$

#

"

"

"

"

"

"

%

#

&

'

%#

&

'

$$

$

'

$

$

%

'

"

(

#

)

$

'

$

)$

'

$

))

)

'

)

)

%*

%

(

"

)

#!

%&*

)*

%(*

&'((#

%(&

%&$

($$'&*

!"&

"(

($$

!*#

"*

(%

)$

)$

(!(

%$

)

%#

%%

%""

%*

$

#

'

%

%!

#

(

%&

%)

%(

%(

&

+ahap C? Mendisain ulang kontrol


107/116

##&

prosesDdisain

– 4rainstor! tindakan #ang "isa!engatasi !oda kegagalandengan Angka Prioritas &isiko

(AP&) tertinggi– Eli!inasi risiko jika !e!ungkinkan

– Mini!i!alkanD!itigasi risiko jika tidak

"isa dieli!inasi– ari peluang untuk $"ukti kegagalan%


108/116

##3

Me!prioritaskan Angka2angka &isiko

5

455

;55

755

:55

655

855

=55

# & 3 4 6 ! " #$ ## #& #3 #4 # #6 # #! #" &$ && &3

Semua angka risiko

adalah penting

Beberapa angka risikoakan menjadi target

yang jelas

# n g

k a P r i o r i t a

s ! i s i k o

#ngka risiko


109/116

##4

4agai!ana kitadapat Mengurangi&isiko>

– Satu ara untuk !engurangi risikoadalah !engurangi Angka Prioritas&isiko

– 4isakah sa#a "uat kegagalan inikurang parah>

– 4isakah sa#a "uat kegagalan ini tidaksering ter#adi>

– 4isakah sa#a "uat kegagalan ini!udah dideteksi>

Analisa dan 9ji


110/116

##

- Analisa dan 9ji

Proses 4aru– Setelah proses #ang "arudike!"angkan, lakukan FMEAlainn#a, periksa risiko2risiko

potensial-– 9ntuk !oda kegagalan dengan

AP& tinggi, ari ara ta!"ahan

untuk !engeli!inasi atau!e!itigasi risiko-

Melakukan dan


111/116

##6

- Melakukan dan

Me!antau Proses 4aru– 9langi "e"erapa kali, sesudaheli!inasi !asing2!asing ModaKegagalan


112/116

##

&angku!an

– Analisa Efek Moda Kegagalan (FMEA)adalah se"uah teknik penguranganrisiko proaktif #ang efektif

– Melakukan dengan "enar– !e!erlukan se"uah ti! #ang "erfungsidengan "aik

– !e!erlukan su!"er da#a dala! aktu

dan "akat– hasil dala! !engurangi "aha#a pasien dan

!eningkatkan hasil pasien



113/116

##!


perta!a

#pa Moda

Kegagalan

pertama<

4#pa efek pertama

dari Moda

Kegagalantersebut<

;#pa penyebab paling

mungkin dari kegagalan

tersebut yang

menghasilkan efek ini<

7

#pa penyebab paling

mungkin berikutnya dari

kegagalan tersebut<

Masukkan sebab-sebab

hingga #nda kehabisan ide

:

0ika #nda kehabisan

penyebab untukefek yang #nda

kerjakan2 pindah ke

efek yang lain.

6

Masukkan penyebab

untuk efek ini hingga#nda kehabisan ide.

8

0ika #nda kehabisan

efek2 pindah ke

Moda Kegagalan

yang lain.

=



114/116

##"


9

>si semua

penilaian

keparahan?

45

44

4;

47

4:

46

48

4=

49

4?

Kemudian2 isi

semua penilaiankejadian

Selanjutnya2 isi

semua penilaian

pendeteksian


115/116

#&$

+ips untuk Mengisise"uah FMEA

– Kata2kata perta!a (ModaKegagalan, Efek, Pen#e"a")

– Angka kedua (Keparahan, Kejadian,

Pendeteksian)– Angka2angka adalah nilai relatifNitu

han#a "erarti suatu peringkat

terhadap satu sa!a lain


116/116

fmea rev.ppt

Documents