栃木県保健医療計画（7期計画）【在宅医療分野】の策定について

平成29年度第1回栃木県在宅医療推進協議会 資料

3平成29年6月23日

ご議論いただきたいこと

〇 7期計画における重点項目としてどのようなことが考えられるか。

• 4つの「医療機能」（退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、在宅での看取り）の観点から

• その他の視点

〇 5疾病5事業等における在宅医療に関する事項を検討する上で、どのようなことに留意すべきか。

（5疾病5事業のうち在宅医療との関わりが想定される分野）• がん• 脳卒中• 心筋梗塞等の心血管疾患• 糖尿病• 精神疾患• 小児

2

在宅医療分野に関する検討スケジュール（案）

時 期 協議会での検討内容 事務局（医療政策課）

第1回協議会（6/23）

・構成案・7期計画における重点項目

7-9月・5疾病5事業等における在宅医療に関する事項の検討（各疾病対策協議会等との連携）

第2回協議会（9月）

・骨子案

10-11月

第3回協議会（11月）

・素案

12-1月 （パブリックコメント）

第4回協議会（2月）

・案

3月 （医療審議会）

在宅医療と介護の整備目標の整合に関する検討（医療・介護の体制整備に係る協議の場）

【計画策定における在宅医療推進協議会の役割】〇「在宅医療の医療連携体制」の検討〇 5疾病5事業等における在宅医療に関する事項の検討〇保健医療計画（在宅医療）と介護保険事業支援計画（介護）の整備目標（ 特に在宅医療サービス量等 ）の整合に関する検討

3

〇在宅医療提供体制構築の目的及び趣旨

〇在宅医療の現状と課題• 疾病構造の変化• 在宅医療ニーズの増加と多様化• 在宅医療の提供体制• 関係機関の連携状況• 家族等への支援• 普及啓発

〇施策の展開方向• 目指すべき方向• 各医療機能と連携• 医療提供体制に係る圏域• 数値目標

〇主な取組

「在宅医療の提供体制」に関する構成案

1. 円滑な在宅療養移行に向けての退院支援が可能な体制

① 入院医療機関と在宅医療に係る機関との協働による退院支援の実施

2. 日常の療養支援が可能な体制

① 多職種協働により患者やその家族の生活を支える観点からの医療の提供

② 緩和ケアの提供③ 家族への支援

3. 急変時の対応が可能な体制

① 患者の病状急変時における往診や訪問看護の体制及び入院病床の確保

4. 患者が望む場所での看取りが可能な体制

① 住み慣れた自宅や介護施設等、患者が望む場所での看取りの実施

＜方針＞〇 6期計画の構成を踏襲しつつ、国の指針に基づき必要な事項等の追加・修正を行う。〇 本県における現状と課題を踏まえ、今後重点的に取り組むべき事項等を整理し、主な取組内容について検討する。

〇 「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」及び「在宅医療に必要な連携を担う拠点」の位置づけにについては、別途整理する。

〇 在宅医療及び介護サービスに関する整合的な整備目標の検討に当たっては、引き続き国の動向を注視していく。 4

栃木県保健医療計画（7期計画）の策定について

1 計画の概要

医療法第30条の4の規定に基づく「医療計画」である「栃木県保健医療計画（6期計画）」（平成25年3月策定）については、国が示す医療計画作成指針に基づき見直しを行い、平成30年度～平成35年度を計画期間とする「栃木県保健医療計画（7期計画）」を策定する。

2 医療計画作成指針の趣旨及び主な見直しの観点

（1）趣旨

都道府県においては、患者本位の、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制を構築するため、医療計画をより一層有効に機能させていくこと及び医地域医療構想の実現に向けた取組を進めていくことが求められている。

また、病床の機能分化及び連携の推進による効率的で質の高い医療提供体制の構築及び在宅医療・介護の充実等の地域包括ケアシステムの構築が一体的に行われるよう、医療計画、都道府県介護保険事業支援計画及び市町村介護保険事業計画の整合性を確保することが必要である。

（2）主な見直しの観点・急性期から回復期、慢性期までを含めた一体的な医療提供体制の構築・疾病・事業横断的な医療提供体制の構築・5疾病・5事業及び在宅医療に係る指標の見直し等による政策循環の仕組みの強化・介護保険事業（支援）計画等の他の計画との整合性の確保

3 計画策定体制

栃木県保健医療計画の策定に関する協議を行うため、栃木県医療介護総合確保推進協議会に「栃木県保健医療計画策定部会」を設置する。

部会における協議内容については、協議会に報告するものとし、協議会及び部会の主な協議事項については、以下のとおりとする。

また、栃木県保健医療計画に掲げる在宅医療の整備目標と、栃木県高齢者支援計画（介護保険事業支援計画）及び市町介護保険事業計画に掲げる会議の整備目標を整合的なものとするため、二次医療圏（老人福祉圏域）ごとに県や市町等の関係者による協議の場を設置する。

（平成29年6月19日）平成29年度第1回栃木県保健医療計画策定部会資料

5

〇 栃木県医療介護総合確保推進協議会

• 地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための両計画における整合性の確保及び実効性の確保等に関する協議

〇 栃木県保健医療計画策定部会• 「5疾病・5事業及び在宅医療」を除く事項に関する協議（ただし、小児医療については、所管する協議会等がないため当該部会において協議を行う。）

• 5疾病・5事業及び在宅医療に係る医療連携体制について、分野横断的な医療連携体制に関する協議（例 末期がん患者の在宅医療）

〇 協議の場

• 高齢化の進展及び病床の機能分化・連携等に伴い見込まれる在宅医療等の追加的なサービス必要量について、保健医療計画に掲げる在宅医療の整備目標と、高齢者支援計画（介護保険事業支援計画）及び市町介護保険事業計画に掲げる介護の整備目標の整合を図るための協議

• 将来の医療需要に対応するサービスごとの整備目標・見込み量について、地域の実情を踏まえ、市町と県での役割分担の調整

• 各計画の目標・見込み量の達成状況の共有※協議の場については、次年度以降も継続し、目標の達成状況の共有等を行う。（年1回程度）

※栃木県高齢者支援計画については、同協議会に設置する「栃木県高齢者支援計画策定部会」において協議を行う。

（平成29年6月19日）平成29年度第1回栃木県保健医療計画策定部会資料

6

栃木県保健医療計画（7期計画）の主な内容

〇 引き続き現状の5疾病・5事業及び在宅医療について、重点的に取組を推進する。〇 「急性心筋梗塞」から「心筋梗塞等の心血管疾患」への見直しを行う。※5疾病･･･がん、脳卒中、心筋梗塞等の心血管疾患、糖尿病、精神疾患※5事業･･･救急医療、災害時における医療、へき地における医療、周産期医療、小児医療（小児救急医療を含む。）

1. 5疾病・5事業及び在宅医療について

〇 都道府県ごと、二次医療圏ごとの医療提供体制を客観的に比較するため、全国共通の新たな指標を活用した現状把握を行う。

〇 現状を踏まえた上で、PDCAサイクルを適切に回すことができるよう、6期計画で使用した指標の見直しを実施する。

2. 指標について

〇 平成28年3月に策定した栃木県地域医療構想を栃木県保健医療計画（7期計画）の一部として組み込み、実現に向けた取組を推進する。

3. 地域医療構想について

〇 地域医療構想や介護保険事業（支援）計画と整合性がとれるよう、二次医療圏ごとに県と市町等の関係者による協議の場を設置する。

4. 医療・介護連携について

〇 今後高齢化に伴い増加することが見込まれるロコモティブシンドローム、フレイル等については、他の関連施策と調和をとりながら、疾病予防・介護予防等を中心に、医療・介護が連携した総合的な対策を計画に定める。

5. その他について

（平成29年6月19日）平成29年度第1回栃木県保健医療計画策定部会資料

7

在宅医療の体制

【概要】

○ 地域医療構想や介護保険事業計画と整合性のとれた、実効的な整備目標を設定し、在宅医療の提供体制を着実に整備する。○ 多様な職種・事業者を想定した取組み、市町村が担う地域支援事業と連携した取組みなど、より効果的な施策を実施する。

（効果的な施策の推進）

（効果的な施策の推進）

○ 医療サービスと介護サービスが、地域の実情に応じて補完的に提供されるよう、都道府県や市町村の医療・介護担当者等の関係者による協議の場を設置し、介護保険事業計画等における整備目標と整合的な目標を検討。※ 例えばサービス付き高齢者向け住宅等の整備等に関する計画や療養病床の動向など在宅医療の提供体制を考える上で地域において留意すべき事項や、協議の進め方について、今後、国において整理し、都道府県に示していく。

実効的な整備目標の設定 多様な職種・事業者を想定した取組

○ 在宅医療の提供者側に対する施策に偏重しないよう、多様な職種・事業者が参加することを想定した施策を実施。（例）・地域住民に対する普及啓発

・入院医療機関に対し在宅医療で対応可能な患者像や療養環境についての研修

・入院医療機関と、かかりつけの医療機関や居宅介護支援事業所等との入退院時における情報共有のための連携ルール等の策定 等

地域支援事業と連携した取組

○ 医師会等と連携し、また保健所を活用しながら、地域支援事業の在宅医療・介護連携推進事業を担う市町村を支援。特に、以下のような医療に係る専門的・技術的な対応が必要な取組は、重点的に対応。

（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

居宅介護支援事業所

かかりつけ医在宅医療の研修

入退院時の患者情報の共有ルール策定

入院医療機関

市町村

協議の場・医療計画 ・市町村介護保険事業

計画

都道府県

両計画で整合的な目標を検討

8

厚生労働省資料

在宅医療の体制構築に係る指針の主な変更点

分野 追加・変更点要旨 説明、影響、必要な対応 等

98. 【追加】 高齢化の進展に伴う変化として、「治す医療」から「治し、支える医療」への転換が求められており、在宅医療が、地域包括ケアシステムの不可欠の構成要素であること、今後増大する慢性期の医療ニーズの受け皿、看取りを含む医療提供体制の基盤の一つであることを追加。

地域包括ケアシステムの構築に係る在宅医療の役割等が明確化された。

変更内容を踏まえ記載する。

第１ 在宅医療の現状

99. 【追加】

100. 【追加】

101. 【追加】

２ 在宅医療の提供体制(2) 日常の療養生活の支援② 訪問看護訪問看護ステーションは、規模が大きいほど難病、末期、緊急訪問等の対応が多く、今後看取りや重症度の高い利用者への対応のため、連携強化、大規模化等の機能強化が必要。③ 訪問歯科診療口腔ケアと誤嚥性肺炎の発症予防など、口腔と全身との関係が指摘されていることから、医療機関等との連携の推進が必要。④ 訪問薬剤管理指導医療機関等と連携して患者の服薬情報を一元的・継続的な把握と管理・指導、入退院時における医療機関等との連携、夜間・休日等の調剤や電話相談への対応等が必要。

追加内容を踏まえ記載する。

第２ 医療体制の構築に必要な事項 （ ← 医療機関とその連携 より変更 ）

102. 【追加】

103. 【追加】

104. 【追加】

105. 【変更】

２ 各医療機能と連携(1) 円滑な在宅療養移行に向けての退院支援が可能な体制【退院支援】連携、関係機関に、在宅医療と介護に加え、基幹相談支援センター・相談支援事業所等の障害福祉サービス機関を追加。(2) 日常の療養支援が可能な体制【日常の療養支援】患者の特徴に応じて整備する在宅医療の体制として、小児患者（小児の入院機能を有する医療機関との連携）等を追加。(3) 急変時の対応が可能な体制【急変時の対応】入院医療機関として、在宅療養支援病院、有床診療所に加え、在宅療養後方支援病院を追加。(6) 在宅医療に必要な連携を担う拠点人口7～10 万人程度につき1カ所程度を目途に設けられることを想定→ 市町村が在宅医療・ 介護連携推進事業において実施する取組や、障害福祉に係る相談支援の取組との整合性に留意して記載

追加、変更内容を踏まえ記載する。

（平成29年6月19日）平成29年度第1回栃木県保健医療計画策定部会資料

9

分野 追加・変更点要旨 説明、影響、必要な対応 等

第３ 構築の具体的な手順

106. 【追加】

107. 【追加】

１ 現状の把握(1) 患者動向に関する情報・ 退院支援を受けた患者数(2) 医療資源・連携等に関する情報・訪問診療等を実施する診療所数、位置・訪問薬剤管理指導実施薬局数

追加内容を踏まえ検討、記載する。

108. 【追加】２ 圏域の設定課題の抽出や数値目標の設定、施策の立案の前提となるものであり、施策の実効性を確保する観点から、圏域の設定は確実に行う。

追加内容を踏まえ検討、記載する。

109. 【追加】４ 課題の抽出将来の在宅医療に係る医療需要について、介護保険事業（支援）計画との整合性の確保のために設置する都道府県や市町村の医療・介護担当者等の関係者による協議の場を活用し、検討する。

追加内容を踏まえ検討、記載する。

110. 【追加】５ 数値目標将来の在宅医療に係る医療需要に対する目標について、介護保険事業（支援）計画等と整合性をもって設定し、その考え方を記載していくことが重要。

追加内容を踏まえ検討、記載する。

111. 【追加】６ 施策在宅医療の提供者側に対する施策のみに偏重しないよう検討することが必要。施策の例として、地域住民に対する普及啓発、入院医療機関に対する在宅医療の理解のための研修、入退院時における情報共有のための協議の実施等。

市町村が在宅医療・介護連携推進事業で実施する取組のうち、在宅医療圏の課題に必要な施策については医療計画にも記載するし、役割分担、地域医師会等との連携、支援が必要。

追加内容を踏まえ検討、記載する。

10

在宅医療の体制構築に係る指針の主な変更点（続き）

（「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制構築に係る指針」を基に県医療政策課が作成）

（平成29年6月19日）平成29年度第1回栃木県保健医療計画策定部会資料

在宅医療の体制構築に係る現状把握指標例

退院支援 日常の療養支援 急変時の対応 看取り

退院支援担当者を配置している診療所・病院数

●訪問診療を実施している診療所・病院数

●往診を実施している診療所・病院数

●在宅看取り（ターミナルケア）を実施している診療所・

病院数

●退院支援を実施している診療所・病院数

在宅療養支援診療所・病院数、医師数

介護支援連携指導を実施している診療所・病院数

●訪問看護事業所数、従事者数

在宅療養後方支援病院 ターミナルケアを実施している訪問看護ステーション数

退院時共同指導を実施している診療所・病院数

小児の訪問看護を実施している訪問看護事業所数

●24時間体制を取っている

訪問看護ステーション数、事業所数

退院後訪問指導を実施している診療所病院数

歯科訪問診療を実施している診療所・病院数

在宅療養支援歯科診療所数

訪問薬剤指導を実施する薬局・診療所・病院数

退院支援（退院調整）を受けた患者数

●訪問診療を受けた患者数 往診を受けた患者数 ●在宅ターミナルケアを受けた患者数

介護支援連携指導を受けた患者数

訪問歯科診療を受けた患者数

●看取り数（死亡診断のみの場合を含む）

退院時共同指導を受けた患者数

●訪問看護利用者数 在宅死亡者数

退院後訪問指導料を受けた患者数

訪問薬剤管理指導を受けた者の数

小児の訪問看護利用者数

ストラクチャー

プロセス

アウトカム

●：必須指標 （「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制構築に係る指針」より）11

（平成29年6月19日）平成29年度第1回栃木県保健医療計画策定部会資料

12

在宅医療等の新たなサービス必要量の考え方について 厚生労働省資料

⑤現時点の老健施設の入所者数

【現

状】

①障害者・難病患者数

③一般病床でC3基準未満の患者数

④現時点で訪問診療を受けている患者数

【将

来】

慢性期機能 及び 在宅医療等回復期機能

②療養病床の入院患者数

地域差の解消

医療区分１の70％

回復期リハ病棟の患者数

都道府県及び市町村は、在宅医療等の新たなサービス必要量について、協議の場を活用し医療、介護各々の主体的な取組により受け皿整備の責任を明確にした上で、次期医療計画及び介護保険事業計画における整合的な整備目標・見込み量を設定する。

外来受診

在宅医療（訪問診療）

（医療の対応）

（介護の対応）介護療養からの転換

医療療養からの転換

施設サービス（特養、老健）

居宅サービス

40歳未満その他（※１）

（※１）その他：介護保険の要介護被保険者等が訪問看護等の提供を受ける場合、末期の悪性腫瘍、難病患者、急性増悪等による主治医の指示があった場合などに、医療保険の給付が行われる。

（※２）外来サービスを利用する者の一部には、居宅サービスを利用する者もあり

※２

医療、介護のどの類型の受け皿で対応するべきか検討し、整合的な整備目標・見込み量を設定

13

整合的な整備目標・見込み量のイメージ 厚生労働省資料

29年度 30 31 32 33 34 35 36 37 38年度

第７次 医療計画 （中間見直し）

第７期 介護保険事業(支援)計画 第８期 介護保険事業(支援)計画 第９期 介護保険事業(支援)計画

計画期間第８次 医療計画地域医

療構想

構想区域（二次医療圏）における病床の機能分化・連携のイメージ

在宅医療、介護の整備目標・見込み量のイメージ

協議の場

外来受診

在宅医療（訪問診療）

転換

施設サービス

居宅サービス

計画の期間ごとの目標・見込み量の設定が必要で、病床の動向等を勘案する必要

現状

外来受診

在宅医療（訪問診療）

転換

施設サービス

居宅サービス

病床の必要量

在宅医療等の新たなサービス必要量

・計画の期間ごとの目標設定にあたっては、地域医療構想調整会議の議論を参考とする

→構想区域（二次医療圏）ごとの病床機能の転換の動

向等を踏まえつつ、病床の必要量と新たなサービス必要量を含めた在宅医療等の必要量と整合性のとれた、整備目標・見込み量とすることが必要。

【病床での対応】

【病床外で

の対応】

既存の病床数（一般・療養）

在宅医療等の新たなサービス必要量

14

次期医療計画と介護保険事業計画の整備量等の関係について 厚生労働省資料

29年度 30 31 32 33 34 35 36 37 38年度

第７次 医療計画 （中間見直し）

第７期 介護保険事業(支援)計画 第８期 介護保険事業(支援)計画 第９期 介護保険事業(支援)計画

第８次 医療計画地域医療構想

在宅医療等

29.

7～33.

7万人

Ｃ３未満

医療区分１70％＋

地域差解消分

※ この中に、介護の居宅サービスを受ける者が存在

介護施設

在宅医療

外来

• 在宅医療等の新たなサービス必要量は、２０２５年に向けて、約３０万人程度となると推計。

• これらの受け皿としては、療養病床の転換等による在宅医療、介護施設の整備の他、一般病床から在宅医療等で対応するものについては、外来医療等で対応することが考えられる。

• 対応にあたっては、それぞれの提供体制の整備主体が協議し、医療計画及び介護保険事業計画の計画期間に応じた、整合的な整備目標・見込み量を立てる必要がある。

新類型等転換分

整備目標