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Fondamenti per un approccio sistemico alle organizzazioni

orientato alla sicurezza dei processi

Maurizio Musolino

Modulo 2

Maurizio Musolino

Agenda del 2° modulo

1. L’incertezza, la non linearità e il processo decisionale

2. L’emergenza in un sistema di complessità diverse

3. L’evoluzione catastrofica dell’evento avverso

4. Esercitazione

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

Nel processo decisionale, dall’emergere di una situazione problematica, si effettua una scelta rispetto ad una azione da intraprendere

Si definisce problema solo ciò che si presenta sotto forma di diverse alternative

(dal greco: pro-ballein = stare davanti)

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

Fattori determinanti nel processo decisionale

Le alternative

Le preferenze I criteri

decisione

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

Classificazione dei processi decisionali

• Deterministici • Discreti • Statici • Monocriterio

• Aleatori • Continui • Dinamici • Multicriterio

Ambiti semplici e/o complicati

(astratti e certi)

Ambiti complessi

(reali e incerti)

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino Musolino 2010

Logica del processo decisionale incerto

Maurizio Musolino


Il dilemma

Due possibilità A o B che possono essere pensate come due alternative

che si presentano al processo decisionale di un individuo

Maurizio Musolino


La disputa

Due possibilità A o B che possono essere pensate come due alternative

riferite a due soggetti diversi che dibattono reciprocamente

Maurizio Musolino


L’ “asino di Buridano”

Il dilemma

La disputa

Maurizio Musolino


… La logica che sottende l’approccio alla disputa e al dilemma ♫ si fonda su dati incerti; ♫ inferisce in forma deterministica ma indeterminabile ♫ esprime conclusioni analogiche

ATTENZIONE, nel mondo reale …

(Analogico, non nel significato di assenza di logica, bensì come senso di una logica delle variabili continue e non necessariamente binarie)

Maurizio Musolino


Le ipotesi implicite nella logica della decisione

Tertium datur Mors tua vita mea In medio stat virtus

Maurizio Musolino


La teoria delle decisioni è una forma espressiva della teoria

della complessità

La complessità caratterizza i sistemi per la capacità di acquisire, e non solo

di possedere, proprietà.

Maurizio Musolino


Tertium datur (le opzioni A e B appartengono ad un continuum)

A B x

0

d AB

1 n d A

d A = n d B = 1 - n d B = 1 – d A

d B

Il valore di una decisione viene giudicato in base alla “distanza1” che separa il decisore rispettivamente dall’una o dall’altra delle due alternative A o B.

NB: nella realtà il concetto di distanza non è dato a priori.

1 distanza = convenienza, economicità, facilità di raggiungimento, efficienza, propedeuticità, pianificazione etc.

Maurizio Musolino

Musolino 2010

B A

۷ ۷

Il concetto di distanza è influenzato da molte variabili. L’animale Homo Sapiens può gestire contemporaneamente

solo tre o quattro variabili con un livello di approssimazione accettabile. All’aumentare del numero di

variabili da gestire contemporaneamente, il grado di approssimazione aumenta fino ad assumere livelli

incompatibili con la soluzione del compito.

o

A or B?

Maurizio Musolino

La conoscenza è incerta!

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

Edgar Morin

Maurizio Musolino

Afferma Edgar Morin1: Ci sono tre principi di incertezza della conoscenza: 1. Il primo è cerebrale: la conoscenza non è mai un

riflesso del reale, ma sempre traduzione e ricostruzione, cioè comporta rischi di errore;

2. Il secondo è fisico: la conoscenza dei fatti è sempre debitrice dell’interpretazione;

3. Il terzo è epistemologico: deriva dalle crisi dei fondamenti di certezza nella filosofia e nella scienza.

Conoscere e pensare non è arrivare ad una verità assolutamente certa, è dialogare con l’incertezza.”

Si apprende solo dall’incertezza. Ciò che è certo non può, per definizione, essere fonte di

apprendimento 1Edgar Morin, La testa ben fatta, 2000 Edizioni Cortina

Maurizio Musolino

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Quindi … 1. L’apprendimento è subordinato alla variabilità.

Maurizio Musolino

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Quindi … 1. L’apprendimento è subordinato alla variabilità. 2. La variabilità si quantizza (qualifica) mediante

la definizione di variabili.

Maurizio Musolino

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la definizione di variabili. 3. La conoscenza delle variabili è correlata ai “tre

principi di incertezza”.

cerebrale fisico epistemologico

Maurizio Musolino

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principi di incertezza”. 4. L’incertezza assume sempre, seppur in minima

parte, aspetti valoriali intrinseci al modello di riferimento o, a maggior ragione, al soggetto cognitivo.

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino





5. Il giudizio è pertanto un grado di valore.

Maurizio Musolino

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5. Il giudizio è pertanto un grado di valore. 6. La decisione esprime il dialogo critico del

decisore con l’incertezza delle alternative.


Il valore della funzione di appartenenza di A o B, può essere interpretato come l’interesse che i soggetti A o B hanno per quella particolare decisione (disputa), oppure il valore che un individuo attribuisce dal suo punto di vista A o, sempre dal suo, ma diverso, punto di vista B (dilemma).

A B x

Osservatore o Decisione

1

0

Valo

re d

elle

dec

isio

ni

µF(b)

µF(a)

La logica sfumata (fuzzy logic) Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

1 2

3

4

5

1

2

3

4

5

f(A)

f(B)

Schema tratto da: “Riflessioni Sistemiche” n° 1 – 2009. Rivista Italiana di Studi Sistemici Per una Consapevolezza Operativa nella Gestione dell’Incertezza in Logica Fuzzy Riccardo Antonini (già Professore di Intelligenza Artificiale, Università Carlo III, Madrid)

La visione geometrica della circolarità del valore dei giudizi nella decisione

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

1

FASE DELL’INDIFFERENZA 1 La soluzione ha interesse solo per il primo soggetto. Solo il valore della funzione A ≠ 0.


1 2

3

4

5

1

2

3

4

5

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

1 2

3

4

5

1

2

3

4

5

2

Le due funzioni crescono contemporaneamente


Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

3

FASE DELLA CONTROVARIANZA All’aumento di una delle due funzioni decresce l’altra


1 2

3

4

5

1

2

3

4

5 Il luogo della mediazione, ovvero di una decisione che stia nel mezzo!

Maurizio Musolino

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4

Alla diminuzione di una funzione decresce anche l’altra


1 2

3

4

5

1

2

3

4

5

Maurizio Musolino

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5

FASE DELL’INDIFFERENZA 2 La soluzione ha interesse solo per il secondo soggetto. Solo il valore della funzione B ≠ 0.


1 2

3

4

5

1

2

3

4

5

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

A) Il caso in cui gli interessi (disputa) o i vantaggi (dilemma) di A e B coincidono

1

2

Maurizio Musolino

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B) Il caso in cui gli interessi (disputa) o i benefici (dilemma) di A e B si differenziano

1 2

3

4

5

1 2 3 4 5

Maurizio Musolino

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C) Il caso ritenuto più frequente nell’opinione comune, ovvero dove vi è simmetria tra i vantaggi acquisiti da una parte, o i benefici offerti da una soluzione e la perdita di

vantaggi per l’altra parte o per l’altra opzione

1

3 5

1 3 5

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

D) Il caso in cui le alternative si allontanano e si contrae il margine di mediazione

1

3

5

1 3 5’

1

1’

5’

5

1’ 5

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

E) Il caso in cui le alternative si allontanano fino a non avere segmenti di dominio di interesse in

comune e quindi l’indifferenza assoluta

1 5’

5

1

1’

5’

1’ 5

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

Riassumendo… • Il processo decisionale in ambiti complessi si fonda

sempre su dati incerti; • La dialogica interna alla disputa o al dilemma deve essere

orientata a riformulare il problema (problem setting) in maniera tale da modificare le distanze tra il decisore e le opzioni A, B, … , n;

• A differenza dal senso comune, nella maggior parte delle scelte la somma tra vantaggi e svantaggi non è quasi mai uguale a zero, altrimenti non occorrerebbe prendere decisioni (vedi teorie matematiche dei giochi a somma uguale o diversa da zero);

• L’errore più grave che si possa commettere nei processi decisionali è quello di introdurre strumenti di semplificazione (procedure operative) che semplifichino la realtà non rispettando gli ordini di complessità ad essa sottesi (vedi modulo 3°)

Maurizio Musolino

Esercitazione

Individuare e definire una specifica attività lavorativa che possa essere regolamentata con una procedura di supporto decisionale orientata alla sicurezza del paziente senza che questa ne semplifichi eccessivamente la realtà operativa.

Maurizio Musolino

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Paul Watzlawick

Linearità / non-linearità Se il piede di un uomo che sta camminando colpisce un sasso l’energia viene trasferita dal piede al sasso. Il sasso verrà messo in movimento e spostato finché non si fermerà in una posizione determinata esclusivamente da fattori come la quantità di energia trasmessa, la forma e il peso del sasso, la natura della superficie su cui è rotolato. Se l’uomo dà un calcio a un cane anziché a un sasso, il cane può saltare su e morderlo. In questo caso il rapporto tra il calcio e il morso è di ordine assi diverso. È chiaro che il cane prende energia per la sua reazione dal proprio metabolismo e non dal calcio. Non si ha dunque trasmissione di energia ma di informazione [1]. [1] P. Watzlawick, J. Beavin, D. Jackson, Pragmatica della comunicazione umana, studio dei modelli interattivi delle patologie e dei paradossi, Casa Editrice Astrolabio – Ubaldini editore, Roma 1971. p. 22 - 23

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

Quale forma ha la complessità?

Maurizio Musolino

Niklas Luhmann

La complessità organizzata e le relazioni selettive tra gli elementi del sistema

Con l’aumento del numero di elementi che devono essere tenuti insieme in un sistema, si giunge molto rapidamente ad una soglia oltre la quale non è più possibile mettere ogni elemento in relazione con ognuno degli altri

Maurizio Musolino

La complessità organizzata e gli insiemi complessi

Con insieme complesso si intende un insieme di elementi fra loro connessi se, a causa di limitazioni intrinseche della capacità di collegamento fra gli elementi, risulta impossibile collegare ogni elemento in qualsiasi momento con ognuno degli altri.

Maurizio Musolino

Quindi …

Quando si realizza una connessione, tante altre sono rese impossibili, così come ogni singola decisione operata preclude tutte le altre possibili prima di quella attuata. La complessità nell’accezione indicata vuol dire necessità di selezione; Necessità di selezione significa contingenza; Contingenza significa RISCHIO.

Maurizio Musolino

Il processo emergente La necessità di selezione e il condizionamento delle selezioni possono spiegare come è possibile creare sistemi molto diversi fra loro a partire da una base formata da unità molto simili. La complessità dei fenomeni nasce quindi in seguito ad una riduzione di complessità e in seguito al condizionamento selettivo di tale riduzione

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

La forma che assume nel suo processo emergente

Condizioni iniziali

Maurizio Musolino

È il contesto che determina il valore degli elementi in gioco

Maurizio Musolino

Solitamente per migliorare la performance di un sistema occorre agire

sul contesto piuttosto che orientare i dettagli o le componenti evolutive di un

processo.

Agire sul contesto è più vantaggioso in termini di impegno manageriale,

costruisce una memoria organizzativa e contribuisce a realizzare una cultura dei

processi di produzione. Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

Allora, in termini operativi …

Sistema Semplice – complicato • Saper essere: Regole

precise (procedure) • Saper fare:

Addestramento • Saper far fare:

Gestione dei processi sulla pianificazione e programmazione delle attività

Sistema Complesso – caotico

• Saper essere: Poche regole (indirizzo)

• Saper fare: Formazione, intuizione, creatività

• Saper far fare: Governo dei processi basato sulla cura del contesto

Maurizio Musolino

L’evoluzione catastrofica dell’evento avverso

Definiamo evoluzione catastrofica il concatenarsi di fatti e situazioni che esitano in danni gravi o gravissimi per il paziente che esprimono criticità estese di sistema, criticità profonde che potrebbero far prefigurare il coinvolgimento di più livelli dell’organizzazione, anche lontani dall’area di accadimento dell’evento avverso.

Da: Procedura per la gestione di audit di risk management per eventi avversi e near miss (ASL Roma B) Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

L’evoluzione catastrofica dell’evento avverso è solitamente l’esito probabilisticamente meno

frequente che un’organizzazione può produrre.

1 danno catastrofico

10 danni gravi

300 danni lievi

3.000 incidenti senza danni

300.000 quasi-incidenti

Maurizio Musolino

James Reason

Maurizio Musolino

Il modello del formaggio svizzero (James Reason)

Maurizio Musolino

Maurizio Musolino

Fine Modulo 2

[email protected]

mailto:[email protected]�

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