fondements de l'immunisation

Fondements de l'immunisation

Guide pratique

Fondements de l'immunisation G u i d e p r a t i q u e

Immunization Essentials: A Practical Field Guide has been produced and funded by the Office of Health, Infectious Diseases, and Nutrition, Bureau for Global Health, U.S. Agency for International Development (USAID). Production of this document has been coordinated and facilitated by the Monitoring, Evaluation and Design Support (MEDS) Project, and the Population, Health and Nutrition Information (PHNI) Project.

The MEDS Project is funded by USAID under Contract No. HRN-I-02-99-000200, Task Order No. 02, and is implemented by LTG Associates, Inc. and TvT Global Health and Development Strategies, a division of Social & Scientific Systems, Inc. The PHNI Project is funded by USAID under contract no. HRN-C00-00-00004-00, and is managed by Jorge Scientific Corporation with Futures Group International and John Snow, Inc.

USAID would also like to thank the CHANGE Project and the BASICS II Project for contributing expert technical staff to the preparation of this Guide.

CHANGE is a cooperative agreement (No. HRN-A-00-98-00044-00) between USAID and the Academy for Educational Development with its subcontractor, The Manoff Group, Inc., to provide leadership for behavior change innovation and state-of-the-art tools and strategies.

BASICS II is a global child survival project funded by the Office of Health, Infectious Diseases, and Nutrition, Bureau for Global Health, USAID. BASICS II is conducted by The Partnership for Child Health Care, Inc., under contract no. HRN-C-00-99-00007-00. Partners are the Academy for Educational Development, John Snow, Inc., and Management Sciences for Health. Subcontractors include Emory University, The Johns Hopkins University, The Manoff Group, Inc., the Program for Appropriate Technology in Health, Save the Children Federation, Inc., and TSL.

This document may be freely reviewed, abstracted, reproduced and translated, in part or in whole, but not for sale and not for use in conjunction with commercial purposes.

The opinions expressed herein are those of the Technical Writing Group and do not necessarily reflect the views of USAID.

ISBN 0-9742991-2-X

January 2006

Table des matires

Prface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Acronymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

1 Introduction 15

Immunit de l'organisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Les types de vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

La transmission de maladies et l'impact de l'immunisation . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Les initiatives mondiales visant immuniser tous les enfants . . . . . . . . . . . . . . . .20

Vue d'ensemble des fondements de l'immunisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Rfrences bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

2 Gestion des programmes d'immunisation 27

Les secteurs public et priv de la sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Le secteur public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Le secteur priv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Les organisations non gouvernementales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Les prestataires but lucratif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

L'organisation des services de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Personnel des services de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Coordination des activits de vaccination - Comits de coordination inter-agences 33

Partenariats internationaux - Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination . .36

Participation des collectivits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

L'impact de la rforme du secteur de la sant sur les services de vaccination . . . .38


3 Prestation des services de vaccination 43

Calendriers d'immunisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Prestation des services de vaccination de routine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Ce qui incite les personnes utiliser les services de vaccination de routine . . . . . .45

Stratgies de promotion de l'utilisation des services de routine . . . . . . . . . . . . . .47

Atteindre les laisss-pour-compte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Rduire le nombre de cas d'abandon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Limiter les occasions manques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Stratgies d'immunisation complmentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

Contrle acclr des maladies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

Rsponse aux pidmies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

Populations spciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58


Fondements de l'immunisation 1

61 4 Suivi, valuation et gestion de l'information Information sur la sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Outils de suivi de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

Cartes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Registres des malades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Cartes de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

Fichiers de rappel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Feuilles de comptage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Diagrammes de suivi de l'immunisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Analyse et utilisation des donnes de routine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

Couverture vaccinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

Taux d'abandon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

Autres utilisations des donnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

Rapports courants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

Suivi du systme d'information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

valuation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

Interprtation de couvertures de sources varies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

Outils d'valuation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

Guides d'valuation des services de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

Enqutes sur la couverture vaccinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

Enqute auprs de soixante-quinze foyers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

Enqutes sur les occasions manques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

Contrle par chantillonnage de la qualit des lots . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

Enqutes grande chelle auprs de la population . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

Systmes de renseignements informatiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84


5 Approvisionnement et qualit des vaccins 87

Prvoir les besoins en vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

Taille des flacons de vaccins et frquence des sances de vaccination . . . . .87

Taille de la population cible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

Stock disponible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

Intervalles d'approvisionnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

Capacit de stockage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

Stock de rserve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

Usage et perte des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

Calculer la quantit de vaccins commander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

Acquisition et assurance de la qualit des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

Pnuries de vaccins au niveau mondial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95


6 Chane du froid et logistique 99

Gestion des stocks de vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

Rception des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100

2 Fondements de l'immunisation

Registres des stocks de vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

Contrle de la temprature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

Conglation de vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104

Le test dagitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

Dispositifs de contrle de la temprature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

Pastilles de contrle du vaccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

Slection du matriel de stockage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

Chambres froides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

Conglateurs et rfrigrateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

Glacires et porte-vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111

Accumulateurs de froid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

Gestion du matriel de stockage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

Inventaire du matriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

Entretien et rparation du matriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

Planification des remplacements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

Planification des urgences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

Manipulation des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

Emballage des vaccins dans les glacires et les porte-vaccins . . . . . . . . . . .115

Entreposage des diluants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

Reconstitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

Gestion des transports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

Rfrences bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

7 Scurit des injections 121

valuer la scurit des injections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

Des politiques d'injection sres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

Pratiques d'injection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

Matriel d'injection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

Seringues autobloquantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

Seringues jetables conventionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

Dispositifs monodoses prremplis non rutilisables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

Matriel d'injection strilisable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128

Strilisation du matriel d'injection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128

Gestion des dchets pointus et tranchants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129

Boites de scurit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

limination et destruction des dchets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

Matriel d'incinration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132


8 Surveillance des maladies 135

Types de surveillance des maladies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136

Surveillance de routine au niveau des formations sanitaires . . . . . . . . . . . .136

Surveillance base sur la communaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

Surveillance sentinelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138


9

10

11

Activits de surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

La dtection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

La dclaration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

L'analyse et l'interprtation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140

La prsentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

La rponse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

Les laboratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144

Manifestations adverses post-vaccinales indsirables (MAPI) . . . . . . . . . . . . . . .144

Combattre la rumeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146

Surveillance intgre des maladies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147


Le rle du changement de comportement 151

Identifier les obstacles aux comportements souhaits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

Analyse comportementale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

Stratgies de changement des comportements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

Stratgies de communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

Canaux de communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158

Formation visant dvelopper les connaissances et les habilets . . . . . . . . . . .160

Supervision et autres stratgies de soutien aux comportements positifs . . . . . . . .162


Cots et financement 167

Que cote la prestation de services de vaccination ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168

Quels cots doivent tre inclus dans un budget de vaccination ? . . . . . . . . . . .170

Cots frquemment ngligs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172

Cots de transition : gestion des vaccins et des dchets . . . . . . . . . . . . . .173

Comment les diffrentes stratgies de prestation de services peuvent-elles

affecter les cots ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174

Comment les ressources peuvent-elles tre utilises de manire

efficace et rentable ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

Que cote l'extension des services de nouvelles cibles ? . . . . . . . . . . . . . . .176

Comment les services de vaccination peuvent-ils tre financs ? . . . . . . . . . . . .180

Que faut-il faire pour obtenir des fonds ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184

Viabilit du financement de la vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186


Nouveaux vaccins et nouvelles technologies Introduction de nouveaux vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191

Politiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191

Stratgies de prestation de services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192

Population cible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192

Approvisionnement en vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

Chane du froid et logistique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193


191

Surveillance des maladies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194

Communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194

Formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

Financement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

Planification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

Suivi et systme d'information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198

Vaccins en cours de dveloppement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198

Nouvelles technologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201

Injecteurs sans aiguilles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201

Retrait et stockage des aiguilles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201

Conservation des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

Reconstitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

Tests de diagnostic rapide amliors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202


12 Vaccins et maladies vitables par la vaccination 205

Diphtrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205

Maladies vitables par la vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206

Vaccins utiliss dans le cadre des programmes nationaux d'immunisation des pays en

dveloppement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208

Maladie Haemophilus influenzae de type b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

Hpatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219

Rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

Coqueluche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234

Poliomylite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

Ttanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243

Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251

Fivre jaune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255

Carence en vitamine A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259

Vaccins disponibles mais peu utiliss dans les pays en dveloppement . . . . . . .264

Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269


Prface

La meilleure faon d'carter un problme consiste le rsoudre !

Alan Saporta

l'instar de son prdcesseur, Fondements du PEV (1988), le prsent manuel a t rdig l'intention des gestionnaires des programmes nationaux et infranationaux d'immunisation des pays en dveloppement et pour le personnel qui appuie ces gestionnaires, plus particulirement le personnel du terrain et les organismes donateurs. Notre objectif fondamental est de fournir des informations pratiques et fiables au niveau technique et oprationnel. Nous avons joint des rfrences bibliographiques pour les lecteurs dsireux d'tudier plus en profondeur les thmes abords.

Nous avons tent de tenir compte de la rtroinformation majoritairement positive des lecteurs lors de la rvision du document Fondements du PEV. Les utilisateurs ont grandement apprci avoir sous la main un tel compendium d'informations pratiques regroupes en seul volume, incluant photos, formulaires, tableaux et citations. Ils ont galement apprci son style la porte de tous et la franchise de l'auteur qui interpelle souvent le lecteur.

USAID a choisi de rviser l'dition prcdente pour deux raisons : cette dition est puise depuis longtemps et les programmes de vaccination ont volu de manire significative au cours des quinze dernires annes. Cette volution repose sur de nouveaux objectifs (notamment un contrle acclr de maladies telles que la poliomylite, la rougeole et le ttanos nonatal), de nouveaux vaccins (par ex., l'hpatite B et le HIB), de nouvelles procdures visant rsoudre des problmes de longue date (notamment la scurit de l'inoculation), de nouvelles technologies pour l'administration de vaccins et la chane du froid et enfin, les rformes du secteur de la sant. Ces changements soulignent la ncessit d'une attention soutenue et des changes d'expertise, sans oublier une certaine crativit et souplesse au niveau de la rsolution des problmes.

Un des thmes rcurrents est qu'il existe plus d'une faon de faire les choses. Nous proposons aux gestionnaires et autres dcideurs des principes, des politiques et des normes caractre scientifique, des spcifications techniques affrentes aux vaccins et au matriel ainsi que des aspects oprationnels dont ils devront tenir compte pour identifier les solutions les mieux adaptes aux conditions de chacun. Nous nous servons d'expriences concrtes pour dmontrer comment l'on pourrait rsoudre les problmes techniques et oprationnels sur le terrain.

Outre les changements techniques, l'immunisation fait face des hauts et des bas au niveau du financement. Ces fluctuations ont une incidence sur les taux de couverture et sur la transmission des maladies. Nous devrions profiter des priodes de boom pour consolider les capacits de gestion et les engagements financiers et largir la base de soutien aux initiatives prvues dans un avenir


financiers et largir la base de soutien aux initiatives prvues dans un avenir rapproch afin de protger les enfants de tous les pays.

Nous considrons l'administration de la srie de vaccins de base au cours de la premire anne de vie (souvent dsigne sous l'appellation de vaccination de routine ) comme tant la pierre angulaire de toute initiative aussi bien d'immunisation que de soins de sant primaires. La mise en contact cinq reprises de chaque enfant avec le systme de sant dans le cadre des programmes de vaccination avant l'ge d'un an est un atout souvent nglig. Si la vaccination de routine demeure ncessaire pour chaque cohorte de nouveau-ns, les programmes d'immunisation ne sont certes pas statiques. La dcentralisation, l'intgration et autres changements au niveau de la prestation des services de sant primaires constituent un dfi permanent. Par consquent le personnel de la sant doit demeurer vigilant afin d'assurer que l'norme promesse de la vaccination soit maintenue.

Bien que l'immunisation ait eu un impact considrable sur la morbidit et la mortalit infantiles, elle n'a pas pour autant atteint son plein potentiel. Des millions d'enfants meurent encore chaque anne des suites de maladies vitables par la vaccination. Nous esprons trs sincrement que ce guide saura aider les responsables des programmes d'immunisation relever le dfi. La protection des enfants, devoir quotidien de chaque prpos la vaccination, est une noble vocation. Si ce manuel peut contribuer simplifier cette tche, alors les efforts consentis pour le rdiger n'auront pas t vains.


Remerciements

Groupe technique de rdaction : Murray Trostle (USAID) Robert Steinglass (BASICS II et IMMUNIZATIONbasics) Rebecca Fields (BASICS II et IMMUNIZATIONbasics) Michael Favin (BASICS II et IMMUNIZATIONbasics) Stacey Ballou (USAID)

Consultante de rdaction : Kristina Engstrom

Conception graphique : Matthew J. Baek, Craig Manning

Conseillre de rdaction : Linda Kean

Soutien Projet MEDS : Daniele Avila Julie Klement Karen Lombardi Muthoni Njage

Support du projet PHNI : Matthew J. Baek, Kristin Kilbane Marcia MacNeil, Sarah Melendez

Revue de traduction: Michel Othepa

Antoine SakaSaka

Yolande Masembe

Mutombo wa Mutombo

Lomamy Kalema Shodu

Rviseurs techniques :

Caroline Akim Mary Harvey Khadija Msambichaka John Barenzi Yvan Hutin Evariste Mutabaruka Kristine Bisgard Jessica Kafuko Joe Naimoli Lyndon Brown Lidija Kamara Carib Nelson James Cheyne Umit Kartoglu Deo Nshimirimana Pierre Claquin Maureen Kolasa Ellyn Ogden Andrew Clements Ulla Kou Nancy Pielemeier Margaret Cortese Steve Landry Bryn Sakagawa Frances Davidson Gordon Larsen Tina Sanghvi Carter Diggs Jennifer Luna Fred Shaw Rachel Feilden Patrick Lydon Lora Shimp Paul Fife Rose Macauley Diana Silimperi Stan Foster Marty Makinen Peter Strebel David Gittelman Tony Marfin Tej Tiwari Richard Greene Eric Mast Mark Weeks Steve Hadler Julie Milstien


Les rviseurs ont t slectionns en fonction de l'ampleur et de la nature de leur expertise et d'un vaste ventail de points de vue. USAID tient remercier tous ceux et celles qui ont contribu la rdaction de ce guide pratique. Nous mentionnerons ici le personnel du projet BASICS II, du CDC, de l'universit Emory, de FBA, du MSH, du ministre de la Sant (Tanzanie), du Conseil national des enfants (Ouganda), du PATH/CVP, de PHRplus, du QAP, de la Banque mondiale, de l'OMS, de l'UNICEF, de USAID et autres spcialistes indpendants de la vaccination.


Acronymes utiliss

BCG Vaccin bacille de Calmette-Gurin

CCI Comit de coordination inter-agences

CDC Centers for Disease Control and Prevention (tats-Unis)

CVA Carence en vitamine A

DT Vaccin antidiphtrique, antittanique

DTC Vaccin antidiphtrique, antittanique et anticoquelucheux

ECV Enfant compltement vaccin

ERGS quipe rgionale de gestion de la sant

FNUAP Fonds des Nations unies pour la population

GAVI Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination

GNI Gestion de niveau intermdiaire

Hp. B Vaccin anti-hpatite B

Hib Haemophilus influenzae de type B

IEP Initiative d'radication de la polio

JNV Journe nationale de vaccination

JSNV Journe sous-nationale de vaccination

MAPI Manifestations adverses post-vaccinales indsirables

Min Sante Ministre de la Sant

ONG Organisation non gouvernementale

ONR Organisme national de la rglementation

OMS Organisation mondiale de la sant

PCV Pastille de contrle des vaccins

PcDSV Poliovirus circulant driv d'une souche vaccinale

PEV Programme largi de vaccination


PFA Paralysie flasque aigu

PCIME Prise en charge intgre des maladies de l'enfant

PPTE II Pays pauvres trs endetts II

PPV Poliomylite paralytique vaccinale

ROR Vaccin associ rougeole-oreillons-rubole

RR Vaccin antirougeoleux et antiruboleux

SAB Seringue autobloquante

SIGN Safe Injection Global Network

SWAp Approche sectorielle (Sector-wide approach)

TD Vaccin contre le ttanos et la diphtrie

UNICEF Fonds des Nations unies pour l'enfance

USAID Agence des tats-Unis pour le dveloppement international

VAA Vaccin anti-amaril (fivre jaune)

VAT Vaccin antittanique

VIH/SIDA Virus de l'immunodficience humaine/Syndrome d'immunodficience acquis

VP Vaccination pratique

VPI Vaccin antipoliomylitique inactiv

VPO Vaccin antipoliomylitique oral

VUE Vaccination universelle des enfants

WinCOSAS Systme d'analyse du champ d'enqute


Chapitre 1 : Introduction

La sant du peuple est la fondation sur laquelle repose tout le bonheur et toute la puissance de l'tat.

Benjamin Disraeli

Edward Jenner, un mdecin britannique, s'est livr le 14 Mai 1796 une exprience qui allait rvolutionner le domaine de la sant publique. Il fit deux petites entailles sur le bras d'un enfant de huit ans, James Phipps, pour y inoculer la substance prleve mme la plaie d'une femme infecte par la variole bovine, une maladie bnigne qui affecte les travailleurs laitiers.

Six semaines plus tard, Jenner injectait l'enfant d'un liquide prlev sur une lsion de variole. Or jamais James ne contracta la variole. Grce cette exprience, Jenner venait de dcouvrir que l'inoculation de matire vectrice d'une maladie bnigne pouvait contribuer protger une personne d'une maladie plus grave. Il nomma ce procd vaccination , terme driv du nom latin de la variole bovine, vaccinia .

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tapes importantes du dveloppement des vaccins 1885 Premire utilisation du vaccin antiviral vivant attnu (antirabique) chez

l'homme 1909 Cration du tout premier vaccin antimicrobien vivant attnu (bacille

Calmette-Gurin ou BCG) pour lutter contre la tuberculose 1921 Mise au point d'une anatoxine diphtrique 1924 Production d'une anatoxine ttanique 1930 Mise au point d'un vaccin contre la coqueluche 1932 Mise au point d'un vaccin contre la fivre jaune 1940 Introduction de la combinaison diphtrie-ttanos-coqueluche (DTC) 1955 Introduction du vaccin antipoliomylitique inactiv 1963 Introduction du vaccin antipoliomylitique oral vivant inactiv 1963 Introduction du vaccin contre la rougeole 1986 Introduction du tout premier vaccin recombinant (hpatite B) 1990 Introduction du tout premier vaccin polysaccharidique conjugu

(Haemophilus influenzae de type b)

Fondements de l'immunisation Chapitre 1 : Introduction 15

Alors que l'Assemble mondiale de la sant annonait en 1980 l'radication de la variole, les scientifiques avaient d'ores et dj mis au point des vaccins pour lutter contre plusieurs autres maladies. Bon nombre de vaccins sont aujourd'hui disponibles pour prvenir les maladies. De fait, la vaccination est devenue une des mesures prventives les plus importantes en matire de soins de sant. Des millions d'enfants et d'adultes se font vacciner chaque anne pour se protger contre une multitude de maladies infectieuses. Paralllement, la recherche biomdicale contribue largir l'arsenal des vaccins disponibles.

Immunit de l'organisme L'immunit reprsente la capacit de l'organisme tolrer un corps qui lui est indigne et rejeter un corps considr tranger. Le systme immunitaire comporte des organes et des cellules spcialiss dont le rle est d'assurer la protection de l'organisme en identifiant les substances agressives, dites antignes, avant de les dtruire l'aide d'anticorps et autres substances et cellules spcialises. Il existe essentiellement deux moyens pour acqurir cette protection - l'immunit active et l'immunit passive.

L'immunit active gnre par notre propre systme immunitaire. L'exposition une maladie quelconque ou la vaccination peut tre l'origine de ce type d'immunit qui dure habituellement plusieurs annes mais qui, dans certains cas, peut devenir permanente.

L'immunit passive dcoule du transfert d'anticorps d'une personne ou d'un animal un autre. Le transfert d'anticorps de la mre au ftus, par l'entremise du placenta lors de la grossesse, est certes la forme d'immunit passive la plus rpandue. Il existe bien sr d'autres sources d'immunit passive, telles que le sang et les produits sanguins, l'immunoglobuline ou l'hyper-immunoglobuline et les antitoxines animales. L'immunit passive tend disparatre au fil du temps, habituellement au bout de quelques semaines ou de quelques mois.

Les micro-organismes vivants ou les antignes sont l'origine des ractions immunitaires les plus efficaces. Il convient de noter que les antignes ne doivent pas ncessairement tre vivants pour que l'organisme ragisse.

Les types de vaccins Les vaccins vivants attnus sont issus de bactries ou de virus pathognes qui ont t affaiblis en laboratoire. Ils se dvelopperont chez un individu vaccin mais ne provoqueront aucune maladie, ou alors une simple forme bnigne de la maladie, en raison de leur faiblesse. En rgle gnrale, une seule dose de ce type de vaccin suffira assurer une immunit vie, exception faite du vaccin antipoliomylitique oral qui ncessite l'inoculation de plusieurs doses.

Les vaccins inactivs sont issus de bactries ou de virus en dveloppement qui sont inactivs par le biais d'un traitement thermique ou de l'introduction de substances chimiques. N'tant plus vivants, ils ne peuvent se dvelopper chez un individu vaccin et ne peuvent, par consquent, provoquer la maladie. Ils ne sont cependant pas aussi efficaces que les vaccins vivants. Il faut donc

16 Fondements de l'immunisation Chapitre 1 : Introduction

Types de vaccins Vivants attnus

antiviraux, par ex., le vaccin antipoliomylitique oral (VPO), et les vaccins contre la rougeole et la fivre jaune

antimicrobiens, par ex., le BCG Inactivs agent entier

antiviraux, par ex., le vaccin antipoliomylitique inactiv (VPI) antimicrobiens, par ex., le vaccin anticoquelucheux cellule

complte Fragments

base de protines sous-units, par ex., le vaccin anticoquelucheux acellulaire anatoxines, par ex., diphtrie et ttanos

base de polysaccharides purs, par ex., le vaccin mningococcique conjugus, par ex., Haemophilus influenzae de type b (Hib)

Recombinants, par ex., l'hpatite B

prvoir plusieurs injections pour obtenir le degr de protection voulu. La protection offerte par ce type de vaccins diminuant au fil du temps, il faut recourir des injections de rappel pour prserver l'immunit.

Les vaccins inactivs peuvent tre cellules entires ou fragmentes. Les vaccins cellules entires comportent une cellule bactrienne ou virale entire. Par contre, les vaccins fragments ne comportent qu'un segment de cellule, et sont soit base de protines soit base de polysaccharides.

Les vaccins polysaccharidiques comportent de longues chanes de molcules de sucre prleves sur la capsule de surface de la bactrie. En rgle gnrale, les vaccins polysaccharidiques purs ne sont pas trs efficaces chez les enfants de moins de deux ans, moins qu'ils ne soient coupls une protine. Ce couplage porte le nom de conjugaison .

Les vaccins recombinants s'obtiennent en insrant dans une cellule bnigne du matriel gntique provenant d'un organisme pathogne. Ladite cellule rpliquera les protines issues de l'organisme pathogne. Les protines seront ensuite purifies pour servir de vaccin.

Les vaccins utiliss dans le cadre des programmes nationaux d'immunisation des pays en dveloppement sont dcrits plus en dtail au chapitre 12.

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La transmission de la maladie et l'impact de l'immunisation Une maladie infectieuse est une maladie qui survient lors de la transmission d'un agent infectieux d'une personne, d'un animal ou d'un rservoir contamin un hte rceptif. La transmission peut tre influence par un certain nombre de facteurs, dont les suivants :

le caractre contagieux de l'agent infectieux ; la dure de l'infectivit ; le taux de ltalit et le taux d'attaque associs la maladie ; la voie de transmission ;

(par ex., de personne personne, vectorielle, d'origine hydrique ou alimentaire) ;

la nature du vecteur ; la densit et la taille de la population ; l'tat nutritionnel ; l'hygine et l'assainissement ; l'accs de l'eau saine ; la pauvret ; l'immunit au sein de la population ; l'immunit de la population

Un concept fondamental de la sant publique affirme que toute personne protge contre une maladie la suite d'une immunisation deviente de ce fait une personne en moins susceptible de transmettre la maladie concerne autrui. Les personnes immunises constituent en fait des barrires qui protgent celles qui n'ont pas encore t immunises, condition bien sr que le nombre de personnes immunises ait atteint un certain niveau. Atteindre et maintenir ce niveau, qui varie selon la maladie transmissible, c'est confrer l'immunit collective aux personnes non immunises.

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Une couverture vaccinale adquate peut aider protger les personnes non immunises

Population sensible 100 % Population immunise 75 % Contacts Contacts

Sujet Sujetinfect infect

Lgende Sensible Immun Infect Contact

CONCLUSION CONCLUSION

Dans cette population hypothtique Dans cette population hypothtique compose uniquement de sujets rceptifs, compose 75 % de personnes la maladie peut se propager de faon immunises, certains sujets non immuniss exponentielle pour finir par infecter toutes et rceptifs (identifis ici par des cercles verts) ne seront pas infects puisqu'il leur les personnes puisque en fin de compte sera possible d'viter tout contact avecchaque personne entrera ventuellement une personne infecte. Ainsi le taux deen contact avec une personne infecte. propagation de l'infection pourra donc

tre contrl grce une couverture vaccinale limite 75 %.

La figure ci-dessus dcrit le concept d'immunit collective. L'on y retrouve deux populations distinctes dans lesquelles chaque personne entrera en contact avec quatre autres membres de la population concerne. Les deux populations ont t exposes une maladie hypothtique d'un taux de contagion de l'ordre de 100 %. Le premier groupe n'est aucunement immunis contre la maladie qui, par consquent, se propage l'ensemble de la population. La deuxime population est partiellement immunise, 75 % des personnes ayant t protges par la vaccination. La maladie ne se propagera pas l'ensemble des autres sujets rceptifs (25 %) mme si le taux de vaccination est limit 75 %. Cela s'explique par le fait que certains des sujets rceptifs non immuniss n'entreront pas en contact avec des personnes infectes. C'est de cette faon que l'immunit collective peut ainsi contribuer protger indirectement des personnes qui n'ont pas t vaccines, limitant ainsi la propagation de la maladie. Il convient cependant de noter qu'en prsence d'une rpartition ingale des sujets rceptifs, par exemple des sujets regroups dans des bidonvilles, le niveau de protection au sein de cette population devra tre plus lev pour empcher la transmission.

Contacts primaires secondaires Contacts primaires secondaires

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Les initiatives mondiales visant immuniser tous les enfants L'Organisation mondiale de la sant (OMS) a inaugur dans les annes 70, au terme de la campagne universelle d'radication de la variole, le Programme largi de vaccination(PEV). cette poque, selon les valuations, la couverture vaccinale de base n'tait que de 5 % dans les pays en dveloppement. Le PEV avait pour objectif que chaque enfant soit protg contre des maladies de l'enfance telles que la tuberculose, la polio, la diphtrie, la coqueluche, le ttanos et la rougeole, ds l'ge d'un an. Le programme entendait galement inoculer des antitoxines ttaniques aux femmes pour les protger, elles et leurs nouveau-ns, du ttanos.

Les pays en dveloppement ont dploy des efforts remarquables au cours des annes 80, dans le cadre de programmes nationaux de vaccination, pour atteindre l'objectif du PEV, grce notamment au soutien de l'OMS, du Fondsdes Nations unies pour l'enfance (UNICEF), de l'Agence des tats-Unis pour le dveloppement international (USAID), du gouvernement italien et autres partenaires. Le PEV et le Programme de lutte contre les maladies diarrhiques furent les catalyseurs des programmes de survie des enfants l'chelle mondiale. Au fur et mesure que progressait la couverture vaccinale dans les pays en dveloppement, le PEV contribuait jeter les fondations des autres services de sant primaires. Ds 1990, la couverture moyenne rapporte pour les six antignes dpassait 70 %. Cette augmentation de la couverture vaccinale allait ensuite entraner le dclin marqu de l'incidence des maladies vitables par la vaccination.

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Couverture DTC3 rgionale enregistre par l'OMS 1980 - 1999

Europe Pacifique Ouest Mditerrane orientale Amriques Asie du Sud-Est Afrique

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Cette couverture s'est stabilise dans les annes 90 et a mme dclin dans certains pays. Plusieurs facteurs viennent expliquer la difficult de poursuivre sur la lance des premires annes du PEV. Avec la couverture optimale des annes 90, nombreux sont ceux qui ont cru que la mission avait t accomplie. Ces personnes se sont alors tournes vers d'autres activits d'immunisation, notamment des programmes verticaux d'radication des maladies. Certains donateurs se sont simplement lasss des programmes d'immunisation et, aprs avoir constat le dclin de l'incidence des maladies vitables par la vaccination, ils ont choisi de raffecter leurs ressources d'autres priorits en matire de sant. Le fait que les enfants non encore immuniss aient t pour la plupart difficiles atteindre en raison de leur peu de contacts avec les services de sant courants fut un autre facteur contributif.

D'autre part, la rforme du secteur de la sant et les ajustements structurels ont, dans plusieurs pays, dtourn l'attention des services dynamiques de prvention. Cela a mme provoqu dans certains cas une confusion quant la rpartition des responsabilits en matire d'immunisation au sein dudit secteur de la sant. Peu importe les motifs invoqus, le rsultat final fut le dclin des investissements au niveau de la formation, du matriel, de la logistique et des communications.

Dcs estims survenus et vits l'chelle mondiale, 2000 : rougeole, ttanos nonatal et coqueluche

En dpit du ralentissement survenu au cours des annes 90, l'on a pu prvenir plus de deux millions de dcs grce la vaccination contre la rougeole, la coqueluche et le ttanos, pour ne nommer que ces maladies (voir le diagramme). La mission est cependant loin d'tre accomplie : prs de 800 000 enfants meurent chaque anne des suites de la rougeole, 400 000 des suites de la coqueluche et 200 000 des suites du ttanos.

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Rougeole Ttanos nonatal

Coqueluche Dcs vits Dcs survenus

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L'aggravation de la situation au cours des annes 90 a sem l'moi au sein dela communaut de la sant publique. l'aube du nouveau millnaire, gouvernements et partenaires ont ritr leur engagement envers les services de vaccination de routine. De nouveaux mcanismes de financement et de coordination furent mis sur pied. Il convient ici de signaler la cration de l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI), organisme qui soutient les initiatives internationales de vaccination. Le GAVI est en fait une coalition de gouvernements et de partenaires internationaux, bilatraux et du secteur priv, qui a pour but d'aider les pays consolider leurs services de vaccinationet introduire de nouveaux vaccins et des vaccins sous-utiliss.

Les programmes nationaux d'immunisation ont connu des progrs remarquables grce aux leons tires des annes 80 et 90 et aux nouvelles avenues proposes l'aube du nouveau millnaire. Accomplir le plein potentiel de l'immunisation exige l'engagement d'une vaste coalition de partenaires. Cette coalition ncessite l'implication de tous, des agents de sant uvrant dans des villages aux chercheurs, des gestionnaires nationaux des PEV aux dcideurs de la communaut internationale, des agents de soins de sant aux ministres de la Sant. Si tous ces intervenants parviennent travailler de concert dans le cadre de stratgies coordonnes mettant l'accent sur les aspects fondamentaux de l'immunisation, tous les enfants du monde auront un avenir beaucoup plus sr et beaucoup plus prometteur.

Vue d'ensemble des fondements de l'immunisation Le prsent guide relate tous les lments ncessaires pour l'administration sre, efficace et continue de vaccins puissants aux enfants et aux femmes. Les services de vaccination doivent tre fournis et exploits longueur d'anne, anne aprs anne, afin que chaque nouvelle cohorte de nouveau-ns et de femmes en ge de procrer puisse tre protge de faon adquate. La mise au point et la gestion des systmes qui nous permettront d'y arriver exigent que nous portions une attention particulire plusieurs aspects spcifiques des programmes. Ces diffrents aspects sont dcrits dans les chapitres suivants :

Chapitre 2 : Gestion des programmes d'immunisation Le rle du secteur public et du secteur priv, l'organisation des services de vaccination, le personnel requis, la coordination des donateurs, les partenariats internationaux, l'implication des collectivits et l'impact de la rforme du secteur de la sant.

Chapitre 3 : Prestation des services de vaccination Calendriers d'immunisation, mise en place des services de routine, les raisons qui incitent la population faire appel ces services, les stratgies pour une utilisation accrue de ces services et les stratgies d'immunisation complmentaire.

Chapitre 4 : Suivi, valuation et gestion de l'information Grer l'information aux fins de documenter, de suivre et d'valuer les services


pour 'augmenter la couverture et rduire les taux d'abandon ; les outils disponibles pour atteindre ces objectifs.

Chapitre 5 : Approvisionnement et qualit des vaccins Prvision des besoins en matire de vaccins ; le gaspillage, l'approvisionnement et l'assurance de la qualit des vaccins.

Chapitre 6 : Chane du froid et logistique Conservation, manutention et distribution de vaccins et autres produits ; l'quipement de base et les procdures ; la gestion du transport.

Chapitre 7 : Scurit de l'injection valuer la scurit, laborer des politiques et des pratiques pour promouvoir la scurit de l'inoculation, grer les dchets et slectionner le matriel appropri.

Chapitre 8 : Surveillance des maladies Planification et mise en uvre des activits de surveillance pour le contrle des maladies et des ractions indsirables.

Chapitre 9 : Le rle du changement de comportement Identifier des actions ralisables pour les parents, le personnel de la sant et autres intervenants dans le but de rehausser les programmes d'immunisation ; laborer des stratgies globales pour promouvoir et faciliter ces types de comportements.

Chapitre 10 : Cots et financement Mobiliser les ressources et prvoir les options de financement, d'tablissement des cots et de budgtisation ; laborer des stratgies d'utilisation efficace et approprie des ressources.

Chapitre 11 : Nouveaux vaccins et nouvelles technologies Intgration de nouveaux vaccins et de nouvelles technologies aux programmes existants ; discuter des nouveaux vaccins et des nouvelles technologies.

Chapitre 12 : Vaccins et maladies vitables par la vaccination Information dtailles sur les vaccins utiliss dans le cadre des programmes mis en uvre dans les pays en dveloppement, sur les maladies qu'ils contribuent prvenir et sur les stratgies specifiques de contrle par maladies.


Rfrences bibliographiques Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Seventh Edition. January 2002. Atlanta, GA: U.S. Centers for Disease Control and Prevention.

Fine, Paul E.M. The Contribution of Modelling to Vaccination Policy. Vaccination & World Health. John Wiley & Sons, 1994. Cutt, Felicity T. and Peter G. Smith, editors.

National Institutes of Health, National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Understanding Vaccines. 1998. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. NIH Publication No. 98-4219.

Steinglass, Robert and Rebecca Fields. May-June 2000. Immunization: Challenges and Opportunities. Global Health Link. White River Junction, VT: Global Health Council, p. 15.

WHO. 2003. Increasing Immunization Coverage at the Health Facility Level. Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/02.27.

WHO and UNICEF. 2002. State of the Worlds Vaccines and Immunization. Geneva: World Health Organization.

WHO. 1999. The World Health Report 1999: Making a Difference. Geneva: World Health Organization.

Source photographie pleine page : Kelley Sams, BASICS II


http:WHO/V&B/02.27

Chapitre 2 : Gestion des programmes d'immunisation

Gouverner un navire est question d'habilet, non de force.

Thomas Fuller, 1732

Les gestionnaires des programmes d'immunisation uvrent dans le cadre d'un systme global de la sant. Par consquent, que leurs actions s'adressent des systmes ou non, leurs dcisions et leurs activits pourront consolider ou affaiblir un systme donn. Cela dcoule du fait que la plupart des fonctions inhrentes un systme de sant sont communes aux diffrents services et programmes - personnel, budgets, installations, matriel, fournitures, transport, logistique, supervision et bien plus encore. Toute modification apporte une activit donne a des rpercussions sur l'ensemble du systme.

Les priorits, l'organisation et les ressources diffrent selon le systme de sant. Au cours des dernires annes, des pressions ont t exerces sur plusieurs systmes de sant afin d'en amliorer l'efficacit, la qualit et l'accs aux services tout en rduisant les cots. Tel que dcrit ci-aprs, la rforme du secteur de la sant a clairement dmontr l'ampleur des rpercussions d'un tel systme sur l'environnement politique, conomique et social, et inversement l'impact desdits environnements sur le secteur de la sant. Les usagers, agents de sant et fonctionnaires de la sant interagissent de diverses faons entreeux-mmes et avec la structure politique. tant lecteurs et membres de la communaut, les usagers des services de vaccination constituent un maillon critique entre le systme de sant et le milieu politique.

Un bon systme de sant est une politique judicieuse

Chef de village

Patient

Service de sant

Responsable de district

Agent de sant

lecteur ou membre de la communaut

Fondements de l'immunisation Chapitre 2 : Gestion des programmes d'immunisation 27

Les secteurs public et priv de la sant Le secteur public Le secteur public de la sant regroupe les ministres de la sant et les hpitaux publics ainsi que les institutions sanitaires au niveau, local, de la zone ou district, au niveau sous-rgional, rgional ou national. Les fonctionnaires de la sant publique laborent les politiques, les normes et les directives relatives aux programmes nationaux d'immunisation. Ils surveillent la couverture vaccinale et l'incidence des maladies. C'est eux qu'il revient de s'assurer que tous les prestataires de services de vaccination, y compris ceux du secteur priv, respectent le calendrier national d'immunisation, prservent la chane du froid des vaccins, veillent la scurit de l'inoculation et se conforment aux autres politiques en matire d'quit et de qualit. Dans la plupart des pays en dveloppement, c'est le personnel de sant du secteur public qui fournit la majorit des services de vaccination.

Le secteur priv Le secteur priv regroupe les composantes non gouvernementales et les prestataires but lucratif

Les organisations non gouvernementales (ONG) sont des organismes but non lucratif qui proposent de manire directe des services de sant curatifs et prventifs et/ou qui appuient les services fournis par les gouvernements. Leur taille et leur champ d'application varient, allant des petites organisations religieuses ou communautaires des groupes internationaux d'envergure comprenant des centaines voire des milliers d'employs.

Un des atouts traditionnels des ONG est leur capacit atteindre des populations qui n'ont pas facilement accs aux services publics. Plusieurs ONG entretiennent de bonnes relations avec des intervenants des collectivits qu'elles desservent et dans certains cas, favorisent la participation des membres de la communaut aux activits de planification et de soutien. Souvent les gens considrent les services de sant offerts par les ONG comme tant de meilleure qualit que ceux offerts par le secteur public.

Dans certains pays, l'implication d'ONG proccupes par la sant dans les programmes d'immunisation est limite, surtout en raison de leur manque d'accs aux vaccins et au matriel de vaccination. Par contre, leur contribution majeure des programmes tels que Prise en charge intgre des maladies de l'enfant (PCIME), dans lesquels elles grent mdicaments et approvisionnement en plus d'offrir des services de sant, dmontre clairement que les ONG peuvent jouer un rle important au niveau de l'immunisation si on leur fournit le soutien ncessaire.

Les programmes nationaux d'immunisation devraient chercher exploiter l'expertise et l'attrait des ONG en favorisant leur participation aux activits suivantes :

organisation et prestation directe de services de vaccination, bien qu'il incombe au gouvernement de s'assurer de faon constante que les

28 Fondements de l'immunisation Chapitre 2 : Gestion des programmes d'immunisation

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Un centre de consultation externe

services offerts par les ONG sont conformes aux politiques, normes et standards gouvernementaux.

appui aux services publics par le biais d'une aide en nature (par ex., transport, hbergement et repas), d'un soutien financier ou d'un soutien technique (par ex., matriel pour la chane du froid, entretien et rparation).

mobilisation de la communaut rclamer, tout en la prparant,

recevoir des services de vaccination.

signalisation des cas de maladies vitables par la vaccination et

soumission des rapports de donnes des vaccins fournis par les ONG.

Les prestataires but lucratif sont des individus et organisations qui fournissent des services ou des produits des fins de profit pcuniaire. Les prestataires de services but lucratif peuvent inclure des agents de sant ayant reu une formation professionnelle, des praticiens traditionnels, des cliniques et des hpitaux privs. Ce secteur inclut galement les fabricants et dtaillants de produits pharmaceutiques, de produits de sant et de matriel sanitaire. Il inclut galement les entreprises qui fournissent des services de laboratoire, de gestion du parc automobile, d'entretien et de rparation du matriel, de formation ou tout autre type de service.

Les services de vaccination fournis par ces prestataires privs sont offerts ceux et celles qui sont en mesure d'en dfrayer les cots. Le secteur public devra donc tenter d'atteindre, dans la mesure du possible, les personnes qui ne sont pas en mesure de se payer de tels services et qui sont souvent les personnes les plus vulnrables aux maladies vitables par la vaccination.

L'organisation des services de vaccination Au cours des dernires annes, les ministres de la sant ont t confronts de plus en plus souvent la difficult d'atteindre un quilibre entre les avantages potentiels de dcisions prises au niveau local et l'efficacit de l'laboration de


politiques et d'un approvisionnement centraliss. L'laboration centralise de politiques et de normes favorise la fiabilit technique et des pratiques cohrentes et standards dans l'ensemble des pays. L'approvisionnement centralis de certains produits, particulirement de vaccins, permet d'obtenir des prix moins levs et de mieux contrler la qualit. Le personnel des centres de sant locaux et des bureaux des zones ou districts de sant doit continuer planifier et contrler les services dont ils ont la responsabilit.

Feilden et Nielsen ont tudi en 1998 l'impact de la rforme du secteur de la sant sur la vaccination dans deux pays africains. Ils ont labor une matrice partir de cette analyse pour aider les planificateurs chargs de la dcentralisation tablir une distinction entre les fonctions des services de vaccination qui devraient tre maintenues au niveau national et celles qui, quoique traditionnellement de la responsabilit nationale pourraient tre gres en priphrie.


Rpartition des fonctions d'immunisation par niveau Fonction Niveau national

uniquement Niveau national et/ouautres niveaux

laboration de politiques, normes et directives nationales

Oui

Planification de la coordination internationale (par ex., les JNV)

Oui

Planification de stratgies de la prestation de services

Le niveau national coordonne avec les autres niveaux et diffuse les nouvelles des solutions locales novatrices

Plaidoyer pour l'affectation de fonds du gouvernement central ; coordination de l'aide des donateurs

Prfrable pour garantir une rpartition quitable

Approvisionnement : prparation des documents d'appel d'offres, contrle de la qualit des produits achets en vertu des appels d'offres (vaccins, matriel et fournitures)

Oui

Acquisition, ddouanement, entreposage, gestion des stocks, distribution

Ces fonctions peuvent tre dlgues (comme cela se fait en Afrique du Sud).

Prvision, quantification Contrle des quantits prvues

Dans le cas de prvisions ascendantes, le cumul des chelons infrieurs peut se faire au niveau national mais les quantits commandes pourront tre du ressort des autres niveaux.

Contrle, surveillance et consignation ; conception de formats utiliss l'chelle nationale

Cumul des donnes provenant des chelons infrieurs ; rle prpondrant en matire de surveillance de la PFA (paralysie flasque aigu). Acheminement des donnes au bureau rgional de l'OMS

Le personnel local, proximit du point de service, est en mesure d'agir rapidement, avant que les donnes ne parviennent au niveau national.

Point focal pour la recherche relative l'immunisation

Oui : l'utilisation optimale des ressources requiert la slection des thmes, l'tablissement des priorits et une coordination soutenue

Tenue d'tudes Oui Participation des chelons infrieurs.

Formation sur place ; mise niveau des comptences

Exigences des comptences conformment aux politiques, normes et directives

Contribution des autorits nationales au dveloppement de programmes ; la formation peut tre dlgue et dcentralise.

Supervision Oui


Personnel des services de vaccination Le tableau ci-dessous dcrit certaines des affectations types du personnel gouvernemental des services de vaccination. Il est impratif que les planificateurs et partenaires gouvernementaux reconnaissent que ces membres du personnel ont des responsabilits autres que celles associes aux services de vaccination et que leur charge de travail pourrait par consquent devenir considrable.

Le personnel qui n'est pas impliqu de manire directe dans les services de vaccination, notamment les planificateurs de la sant, les gestionnaires des ressources humaines et les gestionnaires financiers, n'apparat pas dans ce tableau. Les membres bnvoles des communauts sont galement exclus.

Personnel gouvernemental impliqu de manire directe dans les services de vaccination

National Zone/district Centre de sant*

Gestionnaire national

Agents de surveillance des maladies

Spcialiste de la gestion de l'information

Administrateur et responsable nationaux des stocks de vaccins

Gestionnaire national de la chane du froid et de la logistique

Gestionnaires d'ateliers et techniciens

Pour les rparations de matriel de la chane du froid qui ne peuvent tre faites en priphrie

Agent de transport

Agent et personnel de formation

Peut tre une organisation prive

Personnel de communication et de mobilisation sociale

Souvent partie intgrante d'une unit d'ducation la sant ou de mobilisation sociale pouvant assister dans plusieurs tches du service

Techniciens de laboratoire

Comptabilit et employs de bureau

quipe de district de gestion de la sant

Une infirmire de la sant publique ou un agent de district de la chane du froid, membre de l'quipe, pourra prendre en charge les oprations quotidiennes de vaccination

Agents de surveillance des maladies ou de point focal

Gestionnaire de la chane du froid et de la logistique Agent de transport

Dans certaines rgions

Comptabilit et employs de bureau

En gnral une infirmire qui, outre ses autres responsabilits, planifiera, grera et contrlera les services de vaccination. Cette personne sera peut-tre la seule autorise administrer des injections dans des installations de petite taille.

Infirmire auxiliaire La loi lui interdit en gnral d'administrer des injections mais elle peut administrer le VPO, enregistrer et conseiller les parents.

Personnel de garde Responsable pour l'entretien et la rparation du matriel de la chane du froid et du parc automobile. Ce personnel pourra dans certains centres remplir certaines des fonctions d' infirmire auxiliaire.

Employs de bureau peuvent tre bnvoles

* Dans de nombreux petits dispensaires et postes de sant, le personnel se limite une seule personne qui est la fois gestionnaire, professionnelle de la sant, technicienne, administratrice et autorit responsable. Source : extrait de Feilden et Nielsen, 2001


Outre les trois paliers indiqus dans le tableau, plusieurs pays prsentent diversniveaux sous-nationaux (provincial, rgional ou tat), mais le personnel vou exclusivement aux services de vaccination ces niveaux est fort restreint. Mme les agents de surveillance affects l'origine exclusivement au contrle de la paralysie flasque aigu (PFA) dans le cadre d'initiatives d'radication de la poliomylite doivent dornavant identifier les autres cas de maladies transmissibles et mener les investigations ncessaires.

Coordination des activits de vaccination -Comits de Coordination Inter-agences Les particuliers et groupes des secteurs public et priv impliqus dans la prestation ou le soutien de services de vaccination doivent coordonner leurs activits tous les chelons.

cet gard, plusieurs pays ont mis sur pied des Comits de coordination inter-agences (CCI) au niveau national et dans certains cas d'autres niveaux.

En gnral, ces comits regroupent les membres suivants :

le personnel du ministre de la

Sant (par ex., le gestionnaire du

programme national

d'immunisation et le directeur des

services de prvention)

le personnel de ministres connexes (dont le ministre des Finances et le ministre de la Planification)

les donateurs multilatraux (OMS et UNICEF) les banques impliques dans le dveloppement international les organismes bilatraux (par ex., USAID, le Dpartement du

dveloppement international) [DFID], l'Agence japonaise de coopration internationale [AJCI])

les organisations non gouvernementales

Les CCI travaillent de concert avec le personnel national et rgional pour faciliter la planification pluriannuelle et annuelle ainsi que les revues. Ensemble ils coordonent la coordination des besoins financiers et d'autres ressources. Ils analysent, conoivent, mettent en uvre, contrlent et supervisent les services de vaccination. Une de leurs tches principales consiste s'assurer de la disponibilit de fonds suffisants pour les services de vaccination (voir le chapitre 10). Des sous-comits CCI sont frquemment mis sur pied pour s'occuper de questions techniques prcises dont l'approvisionnement en vaccins, la logistique ou la mobilisation sociale.

L'OMS a labor des cadres d'attribution gnriques pour les CCI dans lesquels sont proposs divers rles, tel qu'indiqu dans l'encart ci-dessous.

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plusieurs mains, travail moins ardu


Le rle des CCI Technique laboration d'un cadre politique national en matire de vaccins et d'immunisation

qui donne la priorit aux activits de vaccination, fixe des objectifs prcis et propose des directives

Parrainage d'valuations priodiques exhaustives des programmes nationaux d'immunisation

Organisme de consultation en matire de plans d'action stratgique nationaux Aide la mise en uvre des stratgies valuation de l'efficacit des services ; suivi des donnes de surveillance des

maladies Suivi du contrle de la qualit et de la conformit aux normes internationales Mobilisation de ressources supplmentaires, si ncessaire

Financier valuation de l'utilisation des ressources Planification financire Mobilisation de ressources additionnelles, si ncessaire

Politique Intensification des engagements en matire d'immunisation tous les chelons Mobilisation sociale

Dveloppement des capacits Dveloppement des capacits gouvernementales en matire de gestion et de

prestation des services de vaccination

Les CCI sont en gnral plus efficaces lorsqu'ils sont dirigs par un reprsentant national, par exemple, un haut fonctionnaire du ministre de la Sant et lorsque les rles et responsabilits sont clairement dfinis. Ils seront galement plus efficaces si l'on autorise les dbats techniques en profondeur et si l'ensemble des membres convient des cadres d'attributions servant dfinir lesdits rles et responsabilits. Tous les membres devraient tre dment habilits par leurs organisations respectives engager leurs institutions en prenant les dcisions ncessaires et la structure des comits devrait permettre de dbattre ouvertement de questions sensibles.

La structure du CCI adopte par la Rpublique dmocratique du Congo (RDC) dcrite la page suivante a bien servi ce pays.


Accrotre l'efficacit d'un CCI Le CCI responsable de l'immunisation en RDC a t mis sur pied vers la fin des annes 1990 sous forme de module du CCI gnrique du secteur de la sant, celui-ci dlguant sept sous-comits distincts les interventions juges prioritaires par le gouvernement congolais. Les membres sont des reprsentants des divers organes du ministre de la Sant, de l'OMS, d'UNICEF, des donateurs gouvernementaux trangers (par ex., USAID, le gouvernement du Japon et l'Union europenne), des sous-traitants techniques des gouvernements trangers, des ONG et des regroupements de missionnaires. Le sous-comit responsable de l'immunisation est lui aussi rparti en deux sous-groupes, tel qu'indiqu par le schma.

Comit de Coordination Inter-agence

Sous-comit SIDA

Sous-comit de gestion desurgences et des catastrophes

Sous-comit de surveillance pidmiologique

Sous-comit environnemental

Sous-comit des mdicaments essentiels

Sous-comit de la vaccination

Sous-groupestechnique etlogistiques

Sous-groupe de lamobilisation sociale et des ressources

Sous-comit de trypanosomiase

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L'exprience du ministre de la Sant de la RDC dmontre que l'efficacit d'un CCI repose sur un certain nombre d'lments :

l'harmonisation des objectifs, priorits, ordres du jour, plans d'action et cycles budgtaires des diverses institutions ;

l'dification d'un partenariat ouvert, inclusif et collgial entre les membres pour rsoudre les conflits de manire transparente et viter tout favoritisme ;

la dsignation d'une seule organisation de liaison charge de convoquer les runions, de rdiger les documents, d'valuer les progrs, etc. ;

la consolidation de la continuit de l'adhsion par le biais d'affectations d'une dure de deux ans ou plus ;

une communication soutenue ; la tenue de runions en fonction d'objectifs prcis, d'ordres du jour

prdtermins, d'une gestion adquate du temps, de la tenue de procsverbaux et d'un suivi ;

la mise en place de systmes de freins et de contrepoids ; la promotion du dveloppement long terme des services de vaccination

(y compris le financement).


Partenariats internationaux - Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination Fonde en 1999, l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) est un partenariat des secteurs public et priv qui a pour but de consolider les services de vaccination, d'introduire de nouveaux vaccins et de promouvoir les vaccins sous-utiliss. Le GAVI sert galement de tribune permettant aux partenaires de convenir d'objectifs, d'changer des stratgies et de coordonner diverses activits. Depuis 2003, l'organe financier du GAVI, le Fonds pour les vaccins de l'enfance, verse des fonds plus de 70 pays afin de les aider atteindre les objectifs nationaux et ceux du GAVI (voir le chapitre 10). L'encart ci-dessous rsume la structure organisationnelle du GAVI.

Structure organisationnelle du GAVI

Conseil d'administration du GAVI au Aide le Conseil en matire d'laboration et sein duquel sigent des reprsentants des de mise en uvre des politiques. Les chelons suprieurs de l'Alliance chargs membres s'assurent que leurs plans de d'tablir les politiques travail institutionnels tiennent compte des

priorits du GAVI. Membres renouvelables :

Secrtariat du GAVI - facilite laOMS UNICEF coordination entre partenaires et supervise La Banque mondiale l'tude des propositions nationales faites au

Fonds pour les vaccins.La Fondation Bill & Melinda Gates

Commissions d'tude du GAVI Le Fonds de vaccins limites dans le temps. Elles se penchent sur Membres par rotation : les questions spcifiques qui intressent le

Conseil, par exemple :Une fondation

Promotion et dfense de causes Deux gouvernements de pays en Communication dveloppement

Mise en uvre Trois gouvernements de pays dvelopps Une ONG Financement

L'industrie pharmaceutique - pays Groupes de travail rgionaux (GTR) industrialis regroupent des partenaires impliqus sur le

plan technique dans les rgions. CesL'industrie pharmaceutique - pays en groupes coordonnent les activitsdveloppement d'assistance technique au niveau national et

Institut de recherche international.

Institut technique de sant

Groupe de travail du GAVI - regroupe Source : Alliance mondiale pour les vaccins et la des gestionnaires des institutions partenaires vaccination, 2002 du GAVI, dont certains par rotation.


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Participation des collectivits Il a t dmontr que la participation des collectivits aux programmes de vaccination entranait une couverture accrue et, en fin de compte, une rduction du nombre de cas de maladies vitables par la vaccination. Les gestionnaires de tous les chelons devraient s'assurer de la participation des politiciens locaux, des chefs spirituels, des dirigeants d'associations communautaires et des parents pour fixer le jour et l'heure des sances de vaccination, organiser des activits de sensibilisation, promouvoir la vaccination et valuer les rsultats. Les membres de la communaut peuvent galement aider rsoudre des problmes spcifiques au niveau de la prestation des services, tel que dcrit ci-dessous.

Les conseils communaux de

dveloppement contribuent

amliorer les services de

vaccination !

Le Centre de Sant Primaire (CSP) sis Abba, au Npal, tait dot d'un rfrigrateur mais il n'avait pas le krosne ncessaire son fonctionnement. L'absence de rfrigration des vaccins signifie qu'un membre du personnel du CSP doit quotidiennement se rendre au bureau de sant de la zone/district pour se procurer lesvaccins destins la zone desservie. leur tour, les agents de sant du village (ASV) doivent venir quotidiennement au CSP chercher les vaccins dont ils auront besoin au village ce jour l. Les sances de vaccination prvue devaient tre annules lorsque les vaccins ne pouvaient tre achemins du bureau rgional au centre de sant ou lorsque les TSV n'taient pas en mesure de venir chercher les vaccins au centre. Il tait trs difficile de planifier les sances de sensibilisation. Il existait aussi certains problmes au niveau de la disponibilit de contenants rfrigrants.

Le Ministre de la Sant n'tait pas en mesure de fournir les fonds ncessaires l'achat de krosne. Les Conseils communaux de dveloppement (CCD) se sont runis avec les agents du district et du CSP pour convenir d'assumer les frais. Disposant dornavant de krosne pour son rfrigrateur, le CSP peut entreposer des stocks adquats de vaccins. Des sances prdtermines se droulent comme prvues et davantage de sances de sensibilisation ont lieu. Les ASV s'impliquent davantage dans la planification et le contrle des activits de vaccination dans leurs zones respectives. Les faits tendent dmontrer un accroissement de la couverture vaccinale et une rduction du taux d'abandon.

La participation des communauts fait toute la diffrence.

Source : Siddiqi et Weeks, 2002


L'impact de la rforme du secteur de la sant sur les services de vaccination Peu importe le pays, les services de vaccination sont continuellement en transition pendant que les gouvernements tentent de grer les pressions politiques, d'accrotre l'efficacit, de rduire les cots, d'identifier des sources fiables de financement et d'amliorer l'accs aux services ainsi que leur qualit. Cette volution constante a des rpercussions sur les diffrents aspects de la gouvernance, y compris sur le secteur de la sant. Il importe donc que les administrateurs des programmes de vaccination prennent part aux discussions d'ordre national sur l'organisation et le financement de l'ensemble du secteur de la sant.

lments communs aux rformes du secteur de la sant

Il n'existe aucune formule passe-partout en matire de rforme du secteur de la sant. Par consquent, toute rforme doit tre adapte au contexte particulier de chaque pays et prendre en considration les facteurs sanitaires, conomiques, administratifs et politiques. Certains des lments communs toute rforme du secteur de la sant les plus susceptibles d'affecter l'administration et la prestation des services de vaccination sont les suivants :

La dcentralisation : la dlgation de l'autorit dcisionnelle (financire et humaine) de l'chelon central aux chelons priphriques.

L'intgration : non seulement des services en priphrie mais aussi des fonctions administratives (par exemple, la logistique ou la gestion de l'information) au niveau central, rgional ou des districts.

L'quilibre entre le public et le priv et l'volution du financement : Les stratgies alternatives de prestation ou de financement des services visant accrotre la base de financement desdits services.

Source : OMS, 2002

La divergence des priorits au niveau national et local est un des nombreux enseignements tirs de la rforme du secteur de la sant. De fait, la dcentralisation s'est traduite dans plusieurs pays par une diminution du soutien l'immunisation et d'autres services de prvention. Les quipes administratives des districts sanitaires tendent accorder une plus grande priorit aux soins et services curatifs, dont les ambulances qui de par leur visibilit, plaisent la population et aux politiciens.

Des membres de la communaut font part de leurs proccupations aux fonctionnaires locaux de la sant.

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La rforme du secteur de la sant a galement dmontr que le transfert de la responsabilit de la prestation des services de sant d'un niveau du systme (par ex. national) un autre (district) doit s'accompagner d'une raffectation des ressources. Certains gouvernements nationaux versent des subventions des districts pour assurer la continuit du financement des services de vaccination ou de soins de sant primaires.

Les ressources humaines sont tout aussi critiques que les ressources financires. Au cours des prochaines annes, au fur et mesure que le personnel administratif rgional de la sant bnficiera d'une formation en sant publique et en soins prventifs et qu'il acquerra une exprience professionnelle, comptences et connaissances devraient se rapprocher progressivement de celles de leurs homologues nationaux. Ces membres d'quipes tant appels prendre des dcisions budgtaires, ils devront galement avoir les comptences ncessaires pour valuer les mrites d'exigences concurrentielles, tablir les priorits en matire d'allocation et de rpartition de ressources restreintes et dvelopper des habilets en matire de planification stratgique et de rapports avec le public.

Troisimement, la rforme du secteur de la sant a dmontr que les personnes qui dtiennent l'autorit en matire de gestion des services de vaccination doivent galement participer la planification, l'laboration de budgets, au contrle et l'valuation, non seulement au niveau des services de vaccination mais aussi au niveau de l'ensemble du secteur de la sant. S'il est vrai que l'administration des programmes et les services doivent tre adapts l'environnement local, il convient de respecter rigoureusement les normestechniques nationales. titre d'exemple, le calendrier de vaccination et les tempratures adquates d'entreposage des vaccins ne devraient pas varier d'un endroit l'autre du pays.


Rfrences bibliographiques Alwan, Ala and Peter Hornby. The Implications of Health Sector Reform for Human Resources Development. Bulletin of the World Health Organization 2002, 80(1), pages 56-60.

BASICS II, UNICEF, Zdrav Reform, MOH, and WHO Office for the European Region. 2000. Immunization and Health Sector Reform in the Kyrgyz Republic: Report of a WHO-led mission, 1-12 March 1999. Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/99.33.

Feilden, Rachel and O. F. Nielsen. 2001. Immunization and Health Reform: Making Reforms Work for Immunization. A Reference Guide. Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/01.44.

Nelson, Dan and Lora Shimp. 2002. The Immunization Inter-agency Coordination Committee Model Example from Democratic Republic of Congo. Arlington, VA: BASICS II.

Siddiqi, Mizan and Mark Weeks. 2002. Notes from an Experience in Parsa District, Nepal. Arlington, VA: BASICS II.

WHO. 2002. What is the impact of health sector development on immunization services? Fact Sheet 1 of 3. Geneva: World Health Organization.

Source photographique pleine page : OMS


http:WHO/V&B/99.33http:WHO/V&B/01.44

Chapitre 3 : Prestation des services de vaccination

Le voyage le plus long commence par un premier pas.

Lao Tseu

Pour rduire la mortalit, la morbidit et l'incapacit, les programmes de vaccination doivent administrer des vaccins puissants en toute scurit aux enfants et aux femmes vulnrables avant que ceux-ci soient exposs des maladies vitables par la vaccination. Le prsent chapitre dcrit certains des obstacles qui empchent les personnes de recourir aux services de vaccination. Il donne galement un aperu des stratgies de prestation devant permettre de contourner ces obstacles.

Calendriers d'immunisation Le calendrier d'immunisation que recommande l'OMS pour administrer la

srie primaire de vaccins aux enfants de moins d'un an vise un quilibre entre pidmiologie et aspect pratique. Mme si les ges approximatifs et les intervalles entre les doses administres stipuls dans les calendriers

Calendrier recommand par l'OMS pour l'administration d'une srie primaire de vaccins pour enfants dans les pays en

dveloppement

Age Vaccines

Naissance BCG VPO0

Hp B* 6 sem. DTC1

VPO1 Hp B* Hib1**

10 sem. DTC2 VPO2

Hp B* Hib2**

14 sem. DTC3 VPO3

Hp B* Hib3**

9 mois Rougeole Hp B*

Fivre jaune*** *La protection complte contre l'hpatite B ne requiert que trois dosesvaccinales. Le calendrier de vaccination contre lhpatite B variera d'unpays l'autre. Voir le chapitre 12. **Hib est l'acronyme utilis pour Haemophilus influenzae de type b. Voir le chapitre 12.

***Dans les pays spcifis.

Fondements de l'immunisation Chapitre 3 : Prestation des services de vaccination 43

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nationaux ne devraient pas dvier de ceux recommands par l'OMS, il n'y a pas de calendrier particulier tous les pays. L'adaptation du calendrier recommand en fonction des besoins spcifiques d'un pays exige une connaissance des donnes pidmiologiques et des politiquesnationales locales. cet gard, les experts locaux devraient prendre en considration l'importance de limiter le nombre de contacts et d'avoir accs aux enfants ds que leur systme immunitaire est apte ragir aux vaccins.

Prestation de services de vaccination de routine Il existe plusieurs stratgies de prestation de services de vaccination de routine au sein ou partir de centres de sant.

Centre fixe : il s'agit de la prestation rgulire de services de vaccination au sein d'un centre de sant selon un calendrier hebdomadaire prdtermin (jours et heures). Les centres de plus grande envergure peuvent offrir des services de vaccination en tout temps, c'est--dire lorsqu'un patient ligible se prsente sur les lieux.

Stratgies avances : les stratgies avances sont les services de prestation offerts aux personnes qui n'ont pas accs des installations sanitaires ou qui prouvent beaucoup de difficults y accder. Les dplacements vers les sites des stratgies avances sont gnralement complts en un jour. Le personnel sanitaire s'y rend pied, en vhicule motoris, bicyclette ou sur des btes de somme. Des visites mensuelles offriront aux enfants une protection adquate en temps opportun. Les visites pourront dans certains cas tre espaces davantage, notamment lorsque les distances parcourir sont grandes, lorsque le voyage est ardu ou lorsque les ressources humaines sont limites. Lors de la saison des pluies ou d'hivers enneigs, il pourra tre ncessaire de planifier des visites itinrantes en pr et post-saison, espaces de plusieurs mois.

Dans certains pays, dont l'Inde, les visites itinrantes ayant pour objet la vaccination primaire se font une, deux ou trois fois par an. Elles portent le nom de vaccination intermittente .

Stratgie mobile : dsigne habituellement des dplacements de plus d'une journe effectus par du personnel de sant de district ou rgional dans le but d'offrir des services aux personnes vivant en zone loigne. Les quipes mobiles peuvent voyager pendant plusieurs jours pour atteindre les personnes voulues. Au Npal, couvrir la distance entre le centre rgional et certains villages peut prendre jusqu' dix jours.

En rgle gnrale, le cot de la vaccination est plus lev lorsque les services

44 Fondements de l'immunisation Chapitre 3 : Prestation des services de vaccination

sont fournis dans le cadre de programmes itinrants ou mobiles plutt que par le biais de services fixes. Cela est d au fait que les travailleurs sanitaires consacrent plus de temps pour se rendre auprs de chaque enfant et qu'il y a par consquent des frais de transport et des dpenses journalires. Mais dans certains cas, c'est l'unique faon d'atteindre ces personnes.

Ce qui incite les personnes utiliser les servicesde vaccination de routine Les tudes effectues dans plusieurs pays dmontrent que la grande majorit des parents considrent que, outre son utilit, la vaccination est une pratique sanitaire relativement simple. La vaccination infantile n'exige la participation des parents qu' environ cinq reprises au cours de la premire anne de vie de l'enfant et est gnralement reconnue par les familles et les collectivits. Cette situation contraste nettement avec l'attitude vis--vis d'autres pratiques, dont l'allaitement exclusif, qui requirent des interventions frquentes et rptes auprs des mres et qui parfois se heurtent aux normes et croyances culturelles.

Planifier les sessions de vaccination n'est que la moiti du travail - encore les personnes doivent-elles utiliser les services. Les recherches effectues dans de nombreux pays dmontrent que les personnes utiliseront au moins une fois ces services si elles connaissent la nature, le lieu et la disponibilit des services offerts. De fait, elles

fondements de l'immunisation

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