KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI ……………………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Penerima Pensiun : ………………………………………………………………………………………………… 2. Janda / Duda dari almarhum/ : ………………………………………………………………………………………………… almarhumah 3. Tempat dan tanggal lahir: ………………………………………………………………………………………………… 4. TUK / NRP / NIP / NPP : ………………………………….. NOPEN : ………………………………………….. 5. Penerbit Skep : ………………………………………………………………………………………………… 6. Nomor & Tgl. Skep : ………………………………………………………………………………………………… 7. Tgl. Mulai Pensiun : ……………………………….. Pangkat terakhir : ……………………………… 8. Alamat lengkap : ………………………………………………………………………………………………… Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………… Kabupaten / Kodya : …………………………………………. Kode Pos : …………………………………… Propinsi : ………………………………………… Telepon Nomor : ………………………… 9. Bank / Giro : ………………………………………… Nomor Rekening : ………………………… Sehubungan dengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut di atas, dengan ini saya menyatakan : 1. Memberi kuasa sepenuhnya kepada Bank / Giro Pos yang menerbitkan rekening saya untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya, untuk keuntungan Kantor Cabang Utama / Cabang PT TASPEN (PERSERO) Jakarta dengan Nomor Rekening : 3138.0006.5 pada Bank BRI Cabang Veteran Jakarta. 2. Wajib melaporkan ke Kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO) di Jakarta, apabila terjadi perubahan susunan keluarga, alamat, ataupun perubahan lainnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum. PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG UTAMA JAKARTA Jalan Letjen Suprapto Jakarta 10520 Tromolpos 1399 SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN PENSIUN SP3
