7/21/2019 FORM Pengkajian Awal Apoteker

1/3

TANGGAL REVIEW : TANGGAL MRS :

DIAGNOSIS: BB/TB : /

NAMA DOKTER : 1.

2.

3.

RIWAYAT PENYAKIT :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

RIWAYAT ALERGI: RIWAYAT SOSIAL:

RIWAYAT PENGOBATAN:

Nama

Obat

In!"a#

!

At$%an

&a"a!

R$t'

P'mb'

%!an

Wa"t$

&'n((

$naanK't.

P( S! S)M

a

1. T'%a&! Lan*$t 2. T'%a&! St)& 3. Lan*$t KRS +. St)& KRS

FORMULIR PENGKAJIAN

AWAL PENGOBATANSTIKER PASIEN

7/21/2019 FORM Pengkajian Awal Apoteker

2/3

DATA PENGGUNAAN OBAT

NAMA OBAT RUTE DOSIS K't'%an(an1. K,a#!-"a#! &'%ma#a,aan t'%"a!t &'n()batan

a. E'"t!0!ta# t'%a&! :a.1 Obat t!a" ''"t!

a.2 E'" )bat t!a" )&t!ma,b. R'a"#! Obat ( T!a" D!"''na"! ROTD : b.1 &a#!'n m'n'%!ta ROTD b$"an a,'%(!

b.2 Pa#!'n m'n'%!ta ROTD a,'%(! b.3 Pa#!'n m'n'%!ta ''" t)"#!#"4. B!aa P'n()batan:

4.1 Obat t!a" !&'%,$"an. La!n5,a!n :

.1 K',$an &a#!'n/ ma#a,a t!a" *',a#2.K,a#!-"a#! &'%ma#a,aan &'n'bab t'%"a!t &'n()batan

a. P'm!,!an Obat :a.1 P'm!,!an )bat t!a" t'&at

a.2 t!a" aa !n!"a#! ta&! !b'%! t'%a&! a.3 D$&,!"a#! t'%a&! a.+ Aa !n!"a#! tan&a t'%a&!b. P'm!,!an b'nt$" #'!aan : b'nt$" #'!aan an( t!a" t'&at4. P'm!,!an )#!#:

4.1 D)#!# %'na 4.2 D)#!# t'%,a,$ t!n((! 4.3 t!a" !,a"$"an &'manta$an "aa% )bat a,am a%a.Lama &'n()batan:

.1 Lama &'n()batan t'%,a,$ &'n'" .2 Lama &'n()batan t'%,a,$ &an*an('. P%)#'# P'n(($naan Obat :

'.1 Wa"t$ &'n(($naan )bat/ !nt'%0a, &'mb'%!an )#!# t!a"t'&at'.2 P'mb'%!an )bat ,'b! *a%an( a%! at$%an &'n(($naan'.3 P'mb'%!an )bat m','b!! a%! at$%an &'n(($naan'.+ Obat T!a" !m!n$m'.6. M!n$m Obat an( #a,a'. 7 P'na,a($naan Obat'.8 Pa#!'n t!a" a&at m'n(($na"an Obat

. L)(!#t!" :.1. Obat an( !%'#'&"an t!a" t'%#'!a

.2 K'#a,aan &'%'#'&an a,am a, m'n$,!# %'#'& .3 K'#a,aan &'%a4!"an )bat

(. Pa#!'n :(.1 Pa#!'n ,$&a m!n$m )bat

(.2 Pa#!'n m'n(($na"an )bat an( t!a" !&'%,$"an (.3 Pa#!'n ma"an ma"anan an( b'%!nt'%a"#! 'n(an )bat (.+ P'n!m&anan )bat ),' &a#!'n t!a" t'&at. La!n5,a!n: P'n'bab t!a" *',a#

3. T'%a&! &'n()batan #'#$a! t'&at )bat9 )#!#9 b'nt$" #'!aan9

%$t' &'mb'%!an

ARMASIS :

7/21/2019 FORM Pengkajian Awal Apoteker

3/3