form persyaratan yudisium
TRANSCRIPT
Certificate Number: QS 6410FORM: FO-UGM-PA-17-001
UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Tanggal :Lampiran : 1 BendelHal : Permohonan Yudisium Sarjana / Diploma
Kepada : Yth. Dekan Fakultas MIPA UGM Yogyakarta.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya.
Nama :Nomor mahasiswa :Program Studi :Jurusan :
Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana / Diploma, berdasarkan hasil studi saya(terlampir).
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui :Dosen Wali, Pemohon
---------------------------------- ---------------------------------------
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
FORM PEMBATALAN MATA KULIAH PILIHAN
Certificate Number: QS 6410FORM: FO-UGM-PA-17-002
UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Kepada : Yth. Dekan Fakultas MIPA UGM Yogyakarta.
Dengan hormat,
Dengan ini saya.
Nama :Nomor mahasiswa :Program Studi :Jurusan :
Untuk kelulusan Sarjana/Diploma mengajukan permohonan penghapusan mata kuliah:
No. Matakuliah Kode MK SKS Nilai123456
Dengan demikian IP Komulatif yang saya capai menjadi ............... dari .................. matakuliah dengan beban ..................... sks.
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui :Dosen Wali, Pemohon
............................................. ............................................
Ketua Jurusan
.............................................
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
Certificate Number: QS 6410FORM: FO-UGM-PA-17-003
UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
REKAPITULASI HASIL STUDI
Nama mahasiswa :Nomor mahasiswa :Angkatan :Program Studi :
Jumlah sks sebelum pembatalan :Jumlah sks dibatalkan :Jumlah sks sesudah pembatalan :Jumlah sks dengan nilai D :
IPK sebelum pembatalan :IPK sesudah pembatalan :
Yogyakarta,
Mahasiswa yang bersangkutan, Dicek petugas pendidikan, Menyetujui ketua jurusan,
................................................ ......................................... .........................................
Isikan data dengan benar dan lengkap
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
Certificate Number: QS 6410FORM: FO-UGM-PA-17-004
UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1 / D3
Telah di terima berkas yudisium sebagaimana tercantum dibawah ini, atas nama :
Nama : …………………………………………………………….
Program studi : …………………………………………………………….
No. Mhs. : …………………………………………………………….
1. Berkas Permohonan Yudisium (3 lbr)
2. Daftar Nilai yang telah di tandatangani dosen wali
3. KHS semester pertama sampai terakhir
4. Berita Acara Ujian Tugas Akhir (1 lbr asli)
5. Surat Keterangan Bebas Pustaka (SBPP) Perpustakaan UGM
6. Surat Keterangan Bebas Pustaka F MIPA UGM (l lbr asli)
7. Surat Keterangan Bebas Alat dari Biro Kemahasiswaan & Alumni UGM (1 lbr asli)
8. Surat Tanda Terima Menyerahkan Skripsi
9. Foto Copy Kwitansi SPP dan BOP satu semester terakhir
10. Surat Keterangan Bebas Pinjam Alat dan Laboratorium F MIPA UGM
11. Foto Copy Intisari dan Abstrak (Indonesia + Inggris) masing-masing 1 lembar
Yogyakarta,………………….
Yang menyerahkan Yang Menerima
……………………... ……………………………….Keterangan
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
Certificate Number: QS 6410FORM: FO-UGM-PA-17-005
UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATIUNIVERSITAS GADJAH MADA Wisuda tanggal ……………………
DIISI DENGAN HURUF CETAK Nama :
No. Telp. / HP. :
Jenis Kelamin : Pria , Wanita
Tempat dan Tanggal Lahir : Kabupaten :
Tanggal :
Warga Negara :
Agama :
Status Perkawinan : Sudah kawin , Belum kawin , Janda , Duda
Nama Istri / Suami :
No. UMPTN/PBUD/PBAD :
No. Induk Mahasiswa ( lengkap ) :
Jurusan/Program Studi : Jurusan : Prog. Studi :
Terdaftar Pertama Kali di UGM :
Program Pendidikan : Diploma , SI
Tanggal Lulus Yudisium :
Asal Ijazah Sekolah : Nama Sekolah Tempat Sekolah Tahun IjazahSD : ………………….. ……………………. ………………SLTP :…………………… ……………………. ………………SLTA :…………………… …………………….. ………………
Kabupaten : Propinsi :
Pekerjaan Sekarang :
Alamat Terakahir :
Orang Tua/Wali ***) : Nama : ………………………………………………
FotoHitam Putih
3x4
Pekerjaan : ……………………………………………… Jabatan : ……………………………………………… Alamat : ………………………………………………
……………………………………………… No. Telp./HP : ………………………………………………
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
Judul Skripsi :
Dosen Pembimbing : 1. 2.
Certificate Number: QS 6410FORM: FO-UGM-PA-17-005
UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Mengetahui : Yogyakarta, …………………..
Kepala Seksi Akademik dan KemahasiswaanFakultas MIPA UGM
Erry Ismiyati, S.IP.NIP. 131 257 097
*) Coret yang tidak perlu**) Asal SLTA***) Apabila telah meninggal: Nama, Pekerjaan, dan Alamat waktu masih hidup Beri tanda X untuk dipilih
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNIUNIVERSITAS GADJAH MADA
( K A G A M A )
Nama :
Nomor Mahasiswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Lulus Sarjana/Diploma UGM tanggal :
Nama & Alamat Orang Tua Wali :
Alamat Terakhir :
( Harap memberi tahu bila pindah alamat )
Dengan menyerahkan/membayar : a. Uang Pangkal Rp. 15.000; b. Uang Majalah Rp. 12.500; c. Uang Lencana Rp. 5.000; d. Uang Kartu Anggota Rp. 2.500;
J u m l a h Rp. 35.000;
e. 2 lembar pas foto ukuran 2 X 3 cm
Alamat Pekerjaan :( Apabila sudah bekerja )
Yogyakarta, …………………..
Mengetahui, Tanda tangan, DekanFakultas : MIPA – UGM
( Dr. Chairil Anwar ) ( ………………………………)
Tempel & Lem sedikit
saja
Pas Foto2 x 3 cm
Tempel & Lem sedikit
saja
Pas Foto2 x 3 cm
NB: Bagi calon wisudawan/wati yang sebelumnya mengambil Program Diploma, harap
disebutkan:Asal ijasah Diploma berikut tanggal wisuda.
Asal Ijasah diploma :………………………………………………
Tanggal Wisuda :.......................................................................
UNIVERSITAS GADJAH MADABulaksumur, Yogyakarta 55281 Telp 901109, Fak 565223, e-mail: [email protected]
BON PEMINJAMAN TOGA
Nama :..............................................................................................Nomor Induk Mahasiswa :..............................................................................................Fakultas :..............................................................................................Lulus Diploma/Sarjana tanggal :..............................................................................................Alamat :..............................................................................................
:..............................................................................................Alamat Orang Tua :..............................................................................................
:..............................................................................................Meminjam sebuah Toga Wisuda ukuran L/M/S untuk keperluan Upacara Wisuda Diploma/SarjanaTanggal :..............................................................................................
Sanggup mengembalikan toga selambat-lambat 3 (tiga) hari setelah tanggal wisuda, dan apabila ternyata melewati tanggal pengembalian tersebut bersedia dikenai sanksi
Yogyakarta,............................20
Yang meminjam
....................................Keterangan:
Harap dibawa sendiri untuk meminjam togaDibagian kesejahteraan mahasiswa UGM