format dokumentasi bu santi
TRANSCRIPT
Kasus Maternitas
Ny.R, usisa 32 tahun, beralamat Kapetakan Cirebon, lulusan SMP, suku bangsa Jawa,
seorang ibu rumah tangga yang telah mempunyai dua orang anak laki-laki (anak
pertama berusia 8 tahun, lahir spontan di bidan, berat badan saat lahir 2.800 gram,
sedangkan anak kedua berusia 4 tahun, lahir spontan di RS, berat lahir 3100 gram).
Klien sangat mengharapkan kehadiran anak perempuan, maka klien dan suaminya
(Tn.A, 37 tahun, seorang karyawan swasta, pendidikan D III) berencana untuk
kehamilan anak yang ketiga ini. Klien merasa senang karena hasil dari pemeriksaan
USG, dokter menyatakan bahwa anak yang dikandungnya berjenis kelamin perempuan,
namun pada hasil pemeriksaan terakhir, kondisi janin dinyatakan mengalami gangguan
dan kekurangan cairan ketuban. Klien pasrah dan berdo’a pada Allah SWT agar proses
persalinan dapat berjalan lancar sekalipun melalui tindakan pembedahan.
Klien dan keluarga datang ke RSUD Gunung Jati pada tanggal 13 september 2012
pukul 18.00 WIB atas anjuran dokter dengan G2P1A0, klien masih merasakan
pergerakan janin, klien mngeluarkan cairan dari jalan lahir dan mengeluh sakit apada
perut bagian bawah. Pada saat itu juga klien dilakukan pemeriksaan USG, klien
didiagnosa gravida 38-39 minggu dengan oligohidramnion dan fetal distress. Hasil
pemeriksaan DJJ (detak jantung janin) 172 kali/menit. Sebelum dioperasi, klien masih
berada di UGD Rumah Sakit Gunung Jati dan terus dilakukan pemantauan DJJ. Klien
menjalani operasi pada tanggal 14 september 2012 pukul 01.00 WIB. Bayi lahir berjenis
kelamin perempuan, dengan berat badan 2900 gram, panjang badan 50 cm, APGAR
score 6 pada menit pertama dan 8 pada menit kedua. Setelah melahirkan klien baru
dipindahkan ke Ruang Nifas Rumah Sakit Gunung Jati.
Perawat di Ruang Nifas mengkaji Ny.R tanggal 17 september 2012 pukul 08.00 WIB,
dengan diagnosa medis P2A0 post sectio caesaria hari ke-3 atas indikasi fetal distress
dan oligohidramnion. Pada saat dikaji, klien sudah dapat duduk dan beraktivitas seperti
ke kamar mandi, duduk tanpa dibantu walaupun ia masih mengeluh sedikit pusing dan
nyeri pada daaerah luka operasi. Nyeri bertambah ketika klien berganti posisi dan pada
saat luka dibersihkan , dan berkurang ketika klien berbaring atau duduk, nyeri dirasakan
senut-senut dan nyeri dirasakan pada sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3
1
(menggunakan skala nyeri 0-5) dan nyeri dirasakan setiap waktu terutama pada saat
klien bergerak.
Klien mengeluh pusing, tampak lemah, hasil pemeriksaan laboratorium; WBC: 12,8
103/mm3, RBC: 3,68 L 106/mm3, HGB: 7.0 L g/dl, HCT 24,8 L%, PLT: 246 103/mm3.
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5), tanda-tanda
vital TD: 100/70 mmHg, nadi 74 kali/menit, respirasi 22 kali/menit, suhu 37,6oC.
Sistem pernafasan: secara umum tidak ada kelainan. Sistem kardiovaskuler: CRT < 2
detik, conjungtiva anemis. Sistem pencernaan: terdapat luka post operasi dengan insisi
transversal, ± 10 cm, bising usus terdengar lemah. Pada saat palpasi abdomen, tinggi
fundus uteri 1 jari di bawah pusat, terdapat nyeri tekan pada abdomen. Terdapat striae
gravidarum dan linea nigra. Sistem perkemihan: klien sudah bisa miksi dengan spontan
(kateter urin sudah di up). Sistem reproduksi: payudara bengkak, hiperpigmentasi
areola, putting susu kotor. Payudara teraba keras dan panas, ASI sudah keluar. Pada
daerah genetalia, lochea yang keluar berwarna merah muda (lochea serosa). Sistem
persyarafan: tidak ada kelainan. Sistem Musculoskeletal: tidak ada oedem, varises pada
ekstremitas, human’s sign negatif. Sistem endokri: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan kelenjar getah bening.
Terapi obat: Cefadroxyl 3x500 mg per oral, Paracetamol 3x500 mg per oral,
Metronidazole 3x500 mg per oral, ferolis sulphate 2x300 mg per oral.
Klien merasa sedih karena jarang bertemu dengan bayinya (bayi tidsk di rooming-in),
klien ingin menyusui dan merawat bayinya. Klien berharap dapat segera pulang untuk
berkumpul dengan suami dan anak-anaknya dan berperan sebagai ibu rumah tangga.
Klien mengatakan pertama haid pad usia 13 ahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari,
terkadang mengalami nyeri menstruasi (dysmenorhea). Klien pernah menggunakan pil
dan suntik KB setelah kelahiran anak yang pertama, sedangkan setelah kelahiran anak
yang kedua klien menggunakan IUD. HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) 17
Desember 2011. TP (Taksiran Partus) tanggal 24 September 2012.
Selama kehamilan, trimester I klien melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur
setiap bulan ke bidan di Puskesmas. Keluhan yang dirasakan mual dan pusing tetapi
tidak sampai mengalami muntah-muntah. Klien mendapatkan vitamin, tablet penambah
darah (Fe) dan imunisasi TT. Berat badan klien bertambah 1kg. Klien memeriksakan
kehamilannya pada trimester kedua setiap 1 bulan sekali ke bidan. Keluhan pusing
masih dirasakan klien. Klien mendapatkan vitamin, tablet Fe dan imunisasi TT. Berat
badan klien pada trimester II naik 2 kg. Pada trimester III, klien memeriksakan
kehamilannya setiap 2 minggu sekali ke bidan dan satu kali ke dokter. Berat badan klien
sebelum 54 kg dan setelah hamil menjadi 59 kg.
Pada saat ini klien sudah memasuki fase talking hold dimana klien sudah mau menerima
dan merawat bayi serta dirinya. Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya,
menurut klien semuanya adalah pemberian Tuhan yang hatus disyukuri. Klien dapat
menerima keadaan dirinya sebagai perempuan dan melahirkan. Kllien sangat bahagia
karena mendapatkan anak yang berjenis kelamin perempuan. Klien adalah seorang ibu
rumah tangga yang selalu mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan mengurus anaknya.
Sejak klien melahirkan dan dirawat di rumah sakit, klien tidak dapat ikut mengurus
anaknya dan pekerjaan rumah tangga. Klien berharap segera pulih dan dapat pulang
kerumah, dan klien ingin berusaha segera pulihdari keadaannya. Klien merupakan
seseorang yang mampu bersosialisasi, klien tidak merasa malu karena melahirkan
dengan caesar. Klien terus berdo’a memohon kesembuhan dirinya dan bayinya agar
dapat tumbuh normal, menjadi anak yang sehat dan pintar. Klien juga selalu ditemani
dan diberikan motivasi oleh suaminya dan ini memberikan kenyamanan bagi klien.
Klien sangat kooperatif dengan perawat saat dilaksanakan pengkajian dan prosedur
tindakan.
ADL: nutrisi; frekuensi makan 3 kali/hari, kllien menghabiskan 1 porsi makan. Minum
± 2500 ml/hari. Eliminasi: BAK; 6 kali/hari, jumlah urine ± 1800 ml/hari, warna urine
kuning jernih, tidak ada nyeri daat berkemih, BAB selama di RS sudah 2 kali,
konsistensi feses lembek, warna kuning kecoklatan. Tidur siang ± 2 jam (13.00-14.00),
tidur malam 6 jam (pukul 11.00 s/d 05.00). Klien mandi 2 kali/hari, di lap, tidak pakai
sabun. Klien belum keramas, keadaan kuku pendek dan bersih.
3
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Data Umum Klien
Nama : Ny. R
Umur : 32 Tahun
Status : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : LULUSAN SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Register : 541771
Diagnosa medis : P2A0 Post sectio Caesaria hari ke 3.
Tgl masuk : 13 September 2012
Tgl pengkajian : 17 September 2012
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : D III
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Kapetakan Cirebon
B. Keluhan utama / alasan kunjungan :
Nyeri Post Partum (Sectio Caesaria)
C. Riwayat kesehatan sekarang : (PQRST)
Pada saat dikaji, klien sudah dapat duduk dan beraktivitas seperti ke kamar mandi,
duduk tanpa dibantu walaupun ia masih mengeluh sedikit pusing dan nyeri pada daerah
luka operasi. Nyeri bertambah ketika klien berganti posisi dan pada saat luka di
bersihkan, dan berkurang ketika klien berbaring atau duduk, nyeri yang dirasakan senut-
senut dan nyeri dirasakan pada sekitar luka post op dengan skala nyeri 3 (Menggunakan
Skala nyeri 0-5) dan nyeri dirasakan setiap waktu terutama pada saat klien bergerak.
D. Riwayat Kesehatan dahulu :
Pada Trimester 1 dan 2 klien mendapat vitamin, tablet Fe, Imunisasai TT.
E. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi (gemelli, gangguan mental, penyakit yang dapat diturunkan,
penyakit yang dapat ditularkan).
Ny. R 32th Tn. A 37th
188th 444th
Anak ke 1 Anak ke 2 Anak Ke 3
F. Riwayat Obstetri Ginekologi
Riwayat Ginekologi
1. Riwayat menstruasi
Klien mengatakan pertama haid pada usia 13 tahun, lama haid 7 hari,
siklus 28 hari, terkadang mengalami nyeri menstruasi (Dysmenorhae). Klien
pernah menggunakan pil dan suntik KB setelah kelahiran anak yang pertama,
5
sedangkan setelah kelahiran anak yang kedua klien menggunakan IUD. HPHT:
17 Desember 2012. TP tanggal 24 September 2012.
2. Riwayat perkawinan (suami dan istri)
Klien menikah pada usia 21 tahun sedangkan suaminya 26. Usia
perkawinan sudah beranjak ke tahun 11. Perkawinannya sudah berlangsung
selama 11 tahun dan merupakan perkawinan ke 1.
3. Riwayat kontrasepsi
Klien pernah menggunakan pil dan suntik KB setelah kelahiran anak
yang pertama, sedangkan setelah kelahiran anak yang kedua klien menggunakan
IUD. Jumlah anak yang direncanakan adalah 3.
Riwayat Obstetrik
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
G 3 P2 A0 H: 38-39 mgg
No Tgl partus
Umur
kehami
lan
Jenis
partus
Tempat
penolong
Jenis
kelaminBB
Keadaan
anak
1.
2.
3.
2004
2008
14 Sept 2012
38-39
mgg
38-39
mgg
38-39
mgg
Spontan
Spontan
Sc
Bidan
Rs
Rs
Laki-Laki
Laki-Laki
Perempuan
2,8 Kg
3,1 Kg
2,9 Kg
Sehat
Sehat
Pj 50 cm
2. Masalah kehamilan, persalinan dan nifas terdahulu
3. Riwayat kehamilan sekarang
a. Klien merasa hamil 9 bulan
b. Keluhan waktu hamil
Klien merasa mual dan pusing tetapi tidak sampai mengalami muntah-
muntah. Klien masih merasakan pergerakan janin, mengeluarkan cairan dari
jalan lahir dan mengeluh sakit pada perut bagian bawah. Klien didiagnosa
gravida 38-39 minggu dengan oligohidramnion dan fetal distress.
c. Gerakan anak pertama dirasakan
Klien mengatakan bahwa ia merasakan gerakan janin pertama kali pada
saat usia gestasi 20 minggu.
d. Imunisasi
Trimester I klien mendapat vitamin, tablet penambah darah (Fe), dan
imunisasi TT. Trimester II klien juga mendapatkan vitamin, tablet Fe, dan
imunisasi TT.
e. Penambahan BB selama hamil
Selama Trimester I berat badan klien bertambah 1 kg. Pada Trimester II
dan III berat badan klien bertambah 2 Kg. Berat badan klien sebelum hamil
54 Kg dan setelah hamil 59 Kg.
f. Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak
Pada Trimester I klien melakukan pemeriksaan secara teratur setiap bulan
ke bidan di puskesmas. Trimester II klien memeriksakan kehamilannya setiap
1 bulan sekali ke bidan. Trimester III klien memeriksakan kehamilannya
setiap 2 minggu sekali, 1 kali ke bidan dan 1 kali ke dokter.
g. Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
Trimester I, tempat pemeriksaannya di Bidan di puskesmas, hasilnya
Klien mendapatkan vitamin, tablet penambah darah (Fe) dan Imunisasi TT.
Merasa mual dan pusing tetapi tidak sampai mengalami muntah-muntah.
Trimester II, tempat pemeriksaannya di bidan, hasil pemeriksaannya
Klien mendapatkan vitamin, tablet penambah darah (Fe) dan Imunisasi TT.
Keluhan pusing masih dirasakan klien.
Trimester III, tempat pemeriksaannya 1 kali ke bidan dan 1 kali ke
dokter. Klien merasa senang karena dari hasil USG, dokter menyatakan anak
yang dikandung berjenis kelamin.
7
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Status marital : Istri
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Indonesia (Jawa)
Pendidikan : SMP
Alamat : Kapetakan Cirebon
Diagnosa Medis : P2A0 Post sectio Caesaria hari ke 3.
Tanggal persalinan : 13 September 2012
Tanggal masuk : 14 September 2012
Tanggal pengkajian : 17 September 2012
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Status marital : Suami
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : DIII
Alamat : Kapetakan Cirebon
Hubungan dengan Klien : Suami
II. Keluhan utama saat pengkajian :
- Nyeri pada sekitar luka post operasi.
III. Riwayat kesehatan sekarang : (PQRST)
Pada saat dikaji, klien sudah dapat duduk dan beraktivitas seperti ke kamar
mandi, duduk tanpa dibantu walaupun ia masih mengeluh sedikit pusing dan
nyeri pada daerah luka operasi. Nyeri bertambah ketika klien berganti posisi dan
pada saat luka di bersihkan, dan berkurang ketika klien berbaring atau duduk,
nyeri yang dirasakan senut-senut dan nyeri dirasakan pada sekitar luka post op
dengan skala nyeri 3 (Menggunakan Skala nyeri 0-5) dan nyeri dirasakan setiap
waktu terutama pada saat klien bergerak
IV. Riwayat kesehatan yang lalu :Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
apapun, dan tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum alkohol, kopi, dan
obat-obatan terlarang. Klien mengatakan pada Trimester 1 dan 2 mendapat
vitamin, tablet Fe, Imunisasai TT.
V. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada
yang mempunyai penyakit menular atau penyakit yang diturunkan.
Ny. R 32th Tn. A 37th
8 8th 4th
Anak ke 1 Anak ke 2 Anak Ke 3
9
I. Status obstetrikus
Riwayat Ginekologi
1. Riwayat menstruasi
Klien mengatakan pertama haid pada usia 13 tahun, lama haid 7 hari, siklus
28 hari, terkadang mengalami nyeri menstruasi (Dysmenorhae), darahnya
berwarna merah kecoklatan, berbau anyir, terdapat gumpalan atau mukus.
HPHT: 17 Desember 2012. TP tanggal 24 September 2012.
2. Riwayat perkawinan
Klien menikah pada usia 21 tahun sedangkan suaminya 26. Usia perkawinan
sudah beranjak ke tahun 11. Perkawinannya sudah berlangsung selama 11
tahun dan merupakan perkawinan ke 1.
3. Riwayat kontrasepsi
Klien pernah menggunakan pil dan suntik KB setelah kelahiran anak yang
pertama, sedangkan setelah kelahiran anak yang kedua klien menggunakan
IUD. Jumlah anak yang direncanakan adalah 3.
Riwayat Obstetrik
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
G2 P2 A0 H: 38-39 mgg
No Jenis Cara lahir BBL Keadaan Umur
1.
2.
Laki-laki
Laki-laki
Spontan
Sponttan
2800
gram
3100
gram
Sehat
Sehat
8 thun
4 thun
2. Masalah kehamilan, persalinan dan nifas terdahulu:
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada kehamilan, persalinan, dan
nifas sebelumnya.
3. Riwayat kehamilan sekarang
Klien merasa hamil : 9 bulan
Keluhan waktu hamil : Mual dan Pusing
Gerakan anak pertama dirasakan : Klien mengatakan bahwa ia
merasakan gerakan janin pertama kali pada saat usia gestasi 20 minggu.
Imunisasi : Imunisasi TT
Penambahan BB selama hamil : 5 kg
Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak :
- Pada Trimester I klien melakukan pemeriksaan secara teratur setiap bulan
ke bidan di puskesmas. Trimester II klien memeriksakan kehamilannya
setiap 1 bulan sekali ke bidan. Trimester III klien memeriksakan
kehamilannya setiap 2 minggu sekali, 1 kali ke bidan dan 1 kali ke
dokter.
Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :
- Trimester I, tempat pemeriksaannya di Bidan di puskesmas, hasilnya
Klien merasa mual dan pusing tetapi tidak sampai mengalami muntah-
muntah.
- Trimester II, tempat pemeriksaannya di bidan, hasil pemeriksaannya
keluhan pusing masih dirasakan klien.
- Trimester III, tempat pemeriksaannya 1 kali ke bidan dan 1 kali ke
dokter.
4. Riwayat persalinan sekarang
Tanggal persalinan 14 September 2012 pukul 01.00 WIB
Tipe persalinan : Sectio Caesaria
Lama persalinan : 7 jam
Kala I : 4 ½ jam
Kala II : 1 jam
Kala III : ½ jam
Kala IV : 1 jam
Jumlah perdarahan : 900 ml
Perawatan dan pengobatan yang diberikan : perawatan luka post sectio
caesar. Dan Terapi Obat: Cefadroxyl 3x500 mg per oral, Paracetamol 3x500
mg per oral, Metronidazole 3x500 mg per oral, Ferolis Sulphate 2x300 mg
per oral.
11
Penyulit persalinan : Oligohidramnion dan Fetal Distress
Jenis kelamin bayi : Perempuan
Berat lahir bayi : 2900 Gram
Panjang badan bayi : 50 cm
APGAR score : 1 menit 6, 5 menit 8
G. Data Biologis
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari ( ADL)
No ADL Sebelum hamil Setelah hamil
1. Nutrisi
A. Makan
- Jenis menu
- Frekuensi
- Porsi
- Pantangan
- Keluhan
Nasi, ayam, sayur sop
2-3 kali/hari
½-1 porsi makan
Tidak ada
Tidak ada
Nasi, ayam, sayur sop
3 kali/hari
1 porsi makan
Tidak ada
Tidak ada
B. Minum
- Jenis minuman
- Frekuensi
- Jumlah
- Pantangan
- Keluhan
Air putih, air teh
1500-2500 ml/hari
6-8 gelas
Tidak ada
Tidak ada
Air Putih
2500 ml/hari
8 gelas
Tidak ada
Tidak ada
2 Istirahat dan tidur
A. Malam
- Berapa jam
- Dari jam s.d jam
- Kesukaran tidur
B. Siang
- Berapa jam
- Dari jam s.d jam
- Kesukaran tidur
8 jam
21.00 s/d 05.00 WIB
Tidak ada
±2 jam
13.00 s/d 14.00 WIB
Tidak ada
6 jam
23.00 s/d 05.00 WIB
Tidak ada
±2 jam
13.00 s/d 14.00 WIB.
Tidak ada
3 Eliminasi
A. BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Kesulitan
B. BAB
- Frekuensi
- Warna
- Kesulitan
5-6 kali/hari
±1600 ml/hari
Kuning jernih
Tidak ada
Tidak ada
1 kali
Lembek, kuning
kecoklatan
Tidak ada
6 kali/hari
± 1800 ml/hari
Kuning jernih
Tidak ada
Tidak ada
2 kali
Lembek, kuning
kecoklatan
Tidak ada
4 Personal hygiene
A. Mandi
- Frek. Mandi
- Peng. sabun
- Frek. gosok gigi
- Gangguan
B. Berpakaian
- Frek. ganti baju
2 kali/hari
Memakai sabun
2 kali/hari
Tidak ada
2 kali/hari
2 kali/hari
Tidak memakai sabun.
Tidak gosok gigi.
Klien belum keramas,
keadaan kuku pendek
dan bersih.
2 kali/hari
5 Mobilitas & aktivitas
Aktifitas yang dilakukan
Kesulitan
Melalukan pekerjaan
rumah
Tidak ada
Melakukan pekerjaan
rumah yang ringan
Pada usia gestasi
30minggu mengalami
kesulitan untuk
melakukan aktifitas
13
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Penampilan umum :
- Kondisi umumnya klien mengeluh pusing, tampak lemah, Tingkat
Kesadaran: Composmentis, GCS 15 (E4M6V5).
- TD: 100/70 mmHg, nadi 74 kali/menit, respirasi 22 kali/menit, suhu
37,6°C.
- BB: 59 Kg, dan TB: 160 cm
B. Sistem pernafasan
- Secara umum tidak ada kelainan.
C. Sistem kardiovaskuler
- TD: 100/70 mmHg
- Nadi 74 kali/menit
- CRT < 2 detik
- Conjungtiva anemis.
- Tidak ada edema, varises pada ektremitas, human’s sign negatif.
D. Sistem pencernaan
- Terdapat luka post operasi dengan insisi transversal, ± 10 cm, bising usus
terdengar lemah. Pada saat palpasi abdomen, tinggi fundus uteri 1 jari di
bawah pusat, terdapat nyeri tekan pada abdomen.
- Sistem persarafan
Tidak ada kelainan.
E. Sistem panca indera
- Conjunngtiva Anemis
F. Sistem perkemihan
- Klien sudah bisa miksi dengan spontan (kateter urin sudah di up).
G. Sistem integumen
- Terdapat striae gravidarum dan linea nigra.
H. Sistem endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.
I. Sistem muskuloskeletal
- Tidak ada edema, varises pada ektremitas, human’s sign negatif.
J. Sistem reproduksi
- Payudara bengkak, hiperpigmentasi areola, puting susu kotor. Payudara
teraba keras dan panas, ASI sudah keluar. Pada daerah genetalia, lochea
yang keluar berwarna merah muda (Lochea Serosa).
- DJJ: 172 kali/menit.
- Tinggi fundus uteri 1 jari di bawah pusat.
III. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
A. Data psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
- Klien mengatakan sudah mengetahui tentang cara merawat bayi, dan
ingin memberikan ASI Eksklusif
- Klien sangat bahagia karena mendapatkan seorang anak yang berjenis
kelamin perempuan.
- Klien terus berdo’a memohon kesembuhan dirinya dan bayinya agar
dapat tunbuh normal, menjadi anak yang sehat dan pintar.
b. Persepsi diri
- Klien merasa sedih karena jarang bertemu dengan bayinya (bayi tidak di
rooming-in), klien merasa ingin menyusui dan merawat bayinya. Klien
berharap dapat segera pulang untuk berkumpul dengan suami dan anak-
anaknya dan berperan sebagai ibu rumah tangga.
c. Konsep diri
- Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, menurut klien
semuanya adalah pemberian Tuhan yang harus disyukuri.
- Klien dapat menerima keadaan dirinya sebagai perempuan dan
melahirkan.
- Klien sangat bahagia karena mendapatkan seorang anak yang berjenis
kelamin perempuan.
- Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang selalu mengerjakan
pekerjaan rumah tangga dan mengurus anaknya.
15
- Sejak klien melahirkan dan dirawat dirumah sakit, klien tidak dapat ikut
mengurus anaknya dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga.
- Klien berharap segera pulih dan dapat pulang ke rumah, dan klien ingin
berusaha segera pulih dari keadaannya.
- Klien merupakan seseorang yang mampu bersosialisasi, klien tidak
merasa malu karena melahirkan dengan caesar.
d. Hubungan/komunikasi
- Klien merupakan seseorang yang mampu bersosialisasi, klien tidak
merasa malu karena melahirkan dengan caesar.
- Klien sangat kooperatif dengan perawat saat dilaksanakan pengkajian
dan prosedur tindakan.
e. Kebiasaan seksual
- Klien mengatakan tidak ada gangguan saat melakukan hubungan seksual.
B. Spiritual
- Klien selalu ditemani dan diberikan motivasi oleh suaminya dan ini
memberikan kenyamanan bagi klien.
- Klien terus berdo’a memohon kesembuhan dirinya dan bayinya agar dapat
tunbuh normal, menjadi anak yang sehat dan pintar.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
NoJenis
PemeriksaanHasil Nilai Normal Interpretasi
1. Laboratorium WBC: 12,8
103/mm3,
RBC: 3,68 L
106/mm3,
HGB: 7.0 L g/dl,
HCT: 24,8 L%,
PLT: 246
103/mm3.
4000-10000
sel/ul darah
F: 4,2-5,4
106/uL
F: 12.0-16.0
g/dL
F: 38.0-48.0
%
150-440
103/uL
Leukositosis
Anemia
Anemia
Penurunan HCT
Normal
2.Pemeriksaaan
DJJ
172 kali/menit
A. INFORMASI TAMBAHAN/PENGOBATAN
1. Terapi yang diberikan
- Terapi Obat: Cefadroxyl 3x500 mg per oral, Paracetamol 3x500 mg per
oral, Metronidazole 3x500 mg per oral, Ferolis Sulphate 2x300 mg per
oral.
2. Kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan
- Makanan tinggi kalori tinggi protein
B. ANALISA DATA
No Data – data (subjektif-objektif) Penyebab masalah Masalah keperawatan
1.
2.
Ds: Klien mengeluh sakit perut
pada daerah luka post operasi.
Do: terdapat nyeri tekan pada
abdomen. skala nyeri 3 (0-5)
Ds: Klien mengatakan mandi
tidak memamkai sabun hanya
di lap, belum keramas dan
menggosok gigi
Do: mandi hanya di lap
Pembedahan SC
Adanya luka insisi
transversal
Terjadinya inflamasi
Nyeri
Pembedahan SC
Adanya luka insisi
transversal
Terjadinya inflamasi
Gangguan rasa nyaman:
nyeri
Defisit perawatan diri
17
Nyeri
Keterbatasan aktivitas
Defisit perawatan
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi ditandai
dengan rasa nyeri.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan luka post operasi di tandai
dengan ketidakmampuan merawat diri
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Dx. Kep.Tujuan
Intervensi Rasional ImplementasiUmum Khusus
1. Gangguan
rasa nyaman
nyeri
berhubungan
dengan luka
post operasi
ditandai
dengan rasa
nyeri
Nyeri
teratasi
Nyeri teratasi
dengan kriteria
hasil:
1. Klien
mengatakan
bahwa rasa
sakit telah
terkontrol/di
hilangkan
2. Klien tampak
santai, dapat
tidur/beristira
hat dan ikut
serta dalam
aktivitas
1. Evaluasi rasa sakit secara
reguler (mis., setiap 2 jam x
12) catat karakteristik, lokasi
dan intensitas (skala 0-5)
2. Kaji tanda-tanda vital,
perhatikan takikardia,
hipertensi, dan peningkatan
pernapasan bahkan jika
1. Sediakan informasi mengenai
kebutuhan/efektivitas
intervensi. Catatan: sakit
kepala frontal dan/atau
oksipital mungkin
berkembang dalam 24-72
jam yang mengikuti anestesi
spinal, mengharuskan posisi
terlentang, peningkatan
pemasukan cairan, dan
pemberitahuan ahli anestesi
2. Dapat mengindikasikan rasa
sakit akut dan
ketidaknnyamanan. Catatan:
sebagian pasien mungkin
1. Lokasi nyeri di daerah
luka operasi dan skala 1
(skala 0-5)
2. TD: 110/70 mmHg, nadi
80 kali/menit, respirasi
18 kali/menit, suhu
37,6°C
19
sesuai
kemampuan
pasien menyangkal adanya
rasa sakit
3. Lakukan reposisi sesuai
petunjuk, misalnya semi
fowler; miring
4. Dorong penggunaan tekhnik
relaksasi, misalnya latihan
nafas dalam, bimbingan
imajinasi, visulalisasi
5. Kolaborasi untuk pemberian
mengalami sedikit penurunan
tekanan darah yang akan
kembali ke dalam jangkauan
normal setelah rasa sakit
berhasil dihilangkan
3. Mungkin mengurangi rasa
sakit dan meningkatkan
sirkulasi. Posisi semi fowler
dapat mengurangi
ketegangan otot abdominal
dan otot punggung artritis,
sedangkan miring
mengurangi tekanan dorsal.
4. Lepaskan tegangan
emosional dan otot;
tingkatkan perasaan kotrol
yang mungkin dapat
meningkatkan kemampuan
koping.
5. Analgesik IV akan dengan
3. Klien terkadang
tidur/istirahat dengan
posisi semi fowler
4. Klien mengetahui teknik
relaksasi seperti nafas
dalam, bimbingan
imajinasi, dan visualisasi
5. Rasa nyeri berkurang
obat analgesik IV segera mencapai pusat rasa
sakit, menimbulkan
penghilangan yang lebih
efektif dengan obat dosis
kecil. Pemberian IM akan
memakan waktu lebih lama
dan keefektifannya
bergantung kepada tingkat
dan absorpsi sirkulasi
setelah pemberian obat
analgesik.
2. Defisit
perawatan diri
berhubungan
dengan luka
post operasi di
tandai dengan
ketidakmampu
an merawat
diri.
Pasien
mampu
merawat
diri
dengan
mandiri
Defisit
perawatan diri
teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Menunjukka
n aktivitas
perawatan
diri dalam
tingkat
kemampuan
pribadi
1. Berikan keramas atau gaya
rambut sesuai kebutuhan.
2. Dorong atau bantu dengan
perawatan mulut atau gigi
setiap hari
3. Kolaborasi untuk
mengkonsultasikan dengan
ahli terapi fisik atau okupasi,
1. Membantu mempertahankan
penampilan. Keramas kurang
atau lebih dibutuhkan sering
daripada jadwal mandi.
2. Mengurangi resiko penyakit
gusi atau kehilangan gigi;
meningkatkan penempatan
gigi palsu yang dengan tepat
3. Berguna dalam menetapkan
program latihan atau aktivitas
dan dalam mengidentifikasi
1. Klien tampak segar dan
bersih setelah dilakukan
keramas
2. Gigi dan mulut klien
tampak bersih setelah
dilakukan oral hygiene
3. Perawat berkonsultasi
dengan ahli terapi fisik
atau okupasi dan dokter
21
2. Mendemonst
rasikan
perubahan
teknik atau
gaya hidup
unutk
memenuhi
kebutuhan
diri
dan dokter rehabilitasi alat bantu untuk memenuhi
kebutuhan individu atau
membantu kemandirian
untuk rehabilitasi
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan luka post
operasi ditandai dengan rasa nyeri.
1. Lokasi nyeri di daerah luka operasi
dan skala 1 (skala 0-5)
2. TD: 110/70 mmHg, nadi 80
kali/menit, respirasi 18 kali/menit,
suhu 37,6°C
3. Klien terkadang tidur/istirahat
dengan posisi semi fowler
4. Klien mengetahui teknik relaksasi
seperti nafas dalam, bimbingan
imajinasi, dan visualisasi
5. Rasa nyeri berkurang setelah
pemberian obat analgesik.
1. Nyeri sudah berkurang/teratasi skala 1
(skala 0-5)
2. Tanda tanda vital menunjukan normal
3. Rasa sakit berkurang/teratasi dengan
reposisi dengan posisi semi fowler
4. Mengerti teknik relaksasi
5. Obat analgesik IV sudah bereaksi untuk
mengurangi rasa nyeri
23
2. Defisit perawatan diri berhubungan
dengan luka post operasi di tandai
dengan ketidakmampuan merawat
diri.
1. Klien tampak segar dan bersih
setelah dilakukan keramas
2. Gigi dan mulut klien tampak bersih
setelah dilakukan oral hygiene
3. Perawat berkonsultasi dengan ahli
terapi fisik atau okupasi dan dokter
untuk rehabilitasi
1. Kebutuhan personal hygiene rambut
terpenuhi
2. Kebutuhan personal hygiene oral
terpenuhi
3. Kebutuhan aktifitas mandiri terpenuhi
F. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/tgl Catatan perkembanganParaf/nama
jelas
1. Rabu,
19 september
2012
S= klien mengatakan nyeri berkurang
O= kien menunjukan skala nyeri 1 (skala 0-5)
A= masalah teratasi sebagian
P= Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, misalnya latihan nafas dalam, bimbingan
imajinasi, visulalisasi
I= Klien mengetahui teknik relaksasi seperti nafas dalam, bimbingan imajinasi, dan
visualisasi
Kelompok 5
2. Selasa,
18 september
2012
E= klien mengatakan nyeri hilang
R= tidak ada revisi
S= klien mengatakan lebih segar dan bersih
O= klien tampak lebih wangi dan bersih
A= masalah teratasi
P= intervensi dihentikan
I= tidak ada implementasi
E= tidak ada evaluasi
R= tidak ada revisi
Kelompok 5
25