format pemeriksaan fisik
DESCRIPTION
pemeriksaan fisikTRANSCRIPT
-
5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik
1/11
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT )
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
( PSYSICAL ASSASSMENT )
BIODATA PASIEN1. Nama : ...........................................................................................2. Umur : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
4. No. Register : ...........................................................................................5. Alamat : ..........................................................................................
6. Status : ..........................................................................................
5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................
6. Diaqnosa Medis : ..........................................................................................1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................Saat Pengkajian : .........................................................B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap
meliputi( PQRST ) :a. P = Provoking atau Paliatif :
b. Q = Quality : .........................................
c. R = Regio : ....................................d. S = Severity : .
e. T = Time : ..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
................................................................................................................
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATANa. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Makan/Minum Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi :
Siang : .Malam : .. Pagi : .
Siang : ..
Malam : .
2 Jenis Nasi : ..Lauk : ..
Sayur : .
Minum : Nasi : ..........................Lauk : .........................
Sayur : .......................
Minum/ Infus : .........3 Pantangan
-
5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik
2/11
4 Kesulitan Makan / Minum
5 Usaha-usaha mengatasi masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan
Eliminasi BAB /BAK Di Rumah Di Rumah Sakit1 Jumlah / Waktu Pagi : .Siang :
Malam : Pagi : ..
Siang : Malam : .
2 Warna
3 Bau4 Konsistensi
5Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Masalah
c. Pola istirahat tidur
No Pemenuhan Istirahat Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit1 Jumlah / Waktu Pagi : ..
Siang :
Malam : Pagi : ..
Siang : ..Malam : .
2 Gangguan Tidur
3 Upaya Mengatasi Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-mudah bangun
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :
No Pemenuhan Personal
Hygiene Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Frekuensi Mencuci Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi4 Keadaan Kuku
e. Aktivitas LainNo Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit
-
5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik
3/11
f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIa. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :.
Konflik social yang dialami klien :...............................................Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
3. PEMERIKSAAN FISIKA. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : e. BB : ................................b. Nadi : f. TB : ................................
c. RR : G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
B. KEADAAN UMUM
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit :
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput /tegang ),
Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok ( + / - ),
-
5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik
4/11
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kukua. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk..
kebersihan
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan denganPx. Kulit : .............................................................................................
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan KepalaInspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-),
Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidake. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna .
f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h. Pemeriksaan VisusDengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang )i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j. Pemeriksaan t ekanan bola mataDengan tonometri , dengan palpasi taraba .
3 Pemeriksaan Telinga
k. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ..
Ukuran . Warna lesi (+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
-
5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik
5/11
lateralisasi kiri
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara- Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasiAmati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir., lesi ( + / - ), Bibir pecah
(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),Warna lidah : .Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan WajahInspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien :
.., Struktur wajah klien : .Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / -
)
7. Pemeriksaan LeherDengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan
warna ( + / - ), massa ( + / - )b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidaksimetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher
............................................................................................
E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAKa. Inspeksi
Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
-
5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik
6/11
.
F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARUa. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang
belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit..........................Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. PalpasiPemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ............................
c. PerkusiArea paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
...............................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNGa. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. PalpasiPulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .. ( N = ICS II)
Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. AuskultasiBJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
-
5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik
7/11
....................................................................................................
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. InspeksiBentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)b. AuskultasiFrekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 535 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-
benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( +
/ - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia PriaInspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti (+ / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
-
5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik
8/11
J. PEMERIKSAAN ANUS
a. InspeksiAtresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. PalpasiNyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur
.., jenis fraktur kebersihan luka..,
terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem :
Lingkar lengan : .
Lakukan uji kekuatan otat :
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )1. Menilai respon membuka mata ..
2. Menilai respon Verbal .
3. Menilai respon motorik ..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mualmuntah ( + / -)kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ..Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen ..
Nervus VII, Facialis .............................Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus ..Nervus XI, Accessorius .................................
-
5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik
9/11
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien (
+ / -)e. Memeriksa fungsi sensorikKepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam . Menguji
sensai panas / dingin .kapas halus .. minyak wangi ..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek PathologisBila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)g. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : .......................
V. RIWAYAT PSIKOLOGISa. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas NyeriDiskripsi
1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
2 Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
Pasien nampak gelisah3 Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan4 Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah5 Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat
-
5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik
10/11
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.
c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .., Tingkah laku yang
menonjol : ..........................Suasana yang membahagiakan klien : Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : ...........................................
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan/ lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien
jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien :
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka /
tertutup ).f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :....................................
L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ....................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : .........................3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang dikaji Cemas
Ringan CemasSedang Cemas
Berat Panik
1 Orintasi terhadap
Orang, tempat,waktu
Baik Menurun Salah Tdkada reaksi
2 Lapang persepsi Baik
Menurun Menyempit Kacau3 Kemampuan menyelesaikan masalah Mampu Mampu dengan bantuan Tidak mampu
Tdk
ada tanggapan4 Proses Berfikir Mampu berkonsentrasi dan mengingat dengan baik Kurang mampu
-
5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik
11/11
mengingat dan berkonsentrasi Tidak mampu mengingat dan berkonsentrasi Alur fikiran kacau
5 Motivasi Baik Menurun
Kurang Putus asa
4. Konsep diri klien:
a. Identitas diri :............................................................................b. Ideal diri : ............................................................................c. Gambaran diri : ........................................................................
d. Harga diri :......................................................................
e. Peran : ..............................................................................J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.50010.000 / L )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta1.5 juta L )Trombosit : .............................. ( N : 150.000350.000 / L )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.016.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.050 gr / dl )B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 1050 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 071.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 217 )SGPT : ............................. ( N : 319 )
BUN : ............................. ( N : 2040 / 1020 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )Total Protein : ............................. ( N : 6.78.7 mg /dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136145 mmol / l )Kalium : ............................. ( N ; 3,55,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.611.0 mg / dl )Phospor : ............................. ( N : 2.57.07 mg / dl )
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
................................................................................................................................