FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Kecamatan : …………………………Desa : …………………………RW/RT : …………………………No Rumah : …………………………

A. DATA DASAR KELUARGANama Kepala Keluarga :Umur :Agama : Pendidikan : Suku :

B. DATA ANGGOTA KELUARGANo Nama Umur L/

PAgama Pendidikan Peker jaan Keadaan fisik Ket

(Penyakit)Sehat Sakit

C. DATA IMUNISASI ANAK (<5 TAHUN)No Nama Pertolongan

persalinanUmur L/

PImunisasi Ket

BCG DPT Polio H B Campak1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

1

D. DATA SOSIAL EKONOMI 1. Penghasilan rata-rata perbulan

a. ( ) < Rp. 250.000 / bulanb. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulanc. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 / buland. ( ) Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 / bulane. ( ) > Rp. 2.000.000 / bulan

2. Apakah keluarga menabung?( ) ya ( ) tidak3. Bentuk tabungan?

( ) Bank ( ) celengan ( ) Arisan( ) koperasi ( ) Investasi ( ) lainnya……

E. DATA LINGKUNGAN FISIK1. Perumahan

a. Type Rumah( ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Tidak permanen

b. Status Kepemilikan Rumah( ) Menyewa ( ) Milik Sendiri ( ) Numpang

c. Jenis Lantai( ) Tanah ( )Papan ( ) Tekel ( ) Semen ( ) Kayu ( ) Bambu

d. Sistem Ventilasi Rumah( ) Ada ( ) tidak ada

e. Jika ada, ( ) Alami, (jendela, pintu) ( ) buatan (kipas angin / AC)

f. Sistem pencahayaan( ) Terang ( ) Gelap

g. Jarak rumah dengan tetangga( ) bersatu ( ) dekat ( ) terpisah

h. Halaman di sekitar rumah( ) Ada ( ) Tidak Ada

i. Pemanfaatan Pekarangan rumah( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Kandang (sapi, ayam)( ) Lainnya… ….. ( ) Tidak dimanfaatkan

2. Sumber Air Bersiha. Sumber air memasak dan minum

( ) PDAM /ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Sumur Pompa ( ) Mata Air( ) Sungai ( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) danau

b. System pengelolaan air minum ( ) dimasak ( ) tidak dimasak

c. Sumber air untuk mandi dan mencuci (MCK)( ) PDAM / ledeng ( ) Sumur gali ( ) Pompa ( ) Sungai( ) Air Hujan ( ) lainnya………..

d. Jarak sumber air ydengan penampungan kotoran (septic tank)( ) kurang dari 10 meter ( ) lebih dari 10 meter

2

3. Tempat Penampungan Aira. Tempat penampungan air sementara

( ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( ) lainnya…..

b. Kondisi tempat penampungan air( ) Tertutup ( ) Terbuka

c. Kondisi air ( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) berendapan( ) Tidak berbau dan berasa

d. Pengurasan tempat penampungan( ) Ya ( ) Tidak

e. Bila ya, kapan dilakukan ( ) 1 kali seminggu ( ) 2 kali seminggu ( ) 3 kali seminggu( ) 1 bulan sekali ( ) > 1 bulan sekali

f. * Terdapat jentik (periksa) ( ) Ya ( ) Tidak

4. Sistem Pembuangan Sampaha. Cara pembuangan sampah

( ) Di TPS ( ) di sungai ( ) dibakar ( ) Ditimbun / dikubur ( ) di sembarang tempat ( ) diangkat petugas

b. Tempat penampungan sampah (bak sampah)( ) Ada ( ) Tidak ada

c. Jika ada, kondisi tempat penampungan( ) Terbuka ( ) tertutup

d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah( ) < 5 meter ( ) > 5 meter

5. Pembuangan Kotoran Rumah Tanggaa. Kebiasaan keluarga Buang Air Besar

( ) WC umum/ bersama ( ) WC pribadi ( ) Sungai ( ) Kebun / sembarang tempat

b. Jenis WC yang digunakan ( ) Cemplung tertutup & berventilasi ( ) Cemplung terbuka( ) kompos (jamban pupuk) ( ) Empang ( ) septic tank/leher angsa

c. Sistem pembuangan air limbah ( ) resapan ( ) Got ( ) sembarang tempat ( ) lainnya………

d. Kondisi saluran limbah( ) tertutup ( ) lancar ( ) Tergenang

e. Pemanfaatan sampah limbah( ) dipisahkan organic dan non organik ( ) campur

f. Pemanfaatan sampah limbah sampah Organik( ) kompos ( ) makanan ternak

g. Pemanfaatan sampah limbah( ) Daur Ulang ( ) kerajinan ( ) di jual

3

6. Hewan Peliharaana. Kepemilikan hewan peliharaan

( ) ada ( ) Tidak adab. Letak kandang

( ) bersambung dengan rumah ( ) di dalam rumah ( ) di luar rumahc. Jarak sumber air minum dengan kandang

( ) kurang dari 10 meter ( ) lebih dari 10 meterd. Kondisi kandang

( ) terawat / rutin dibersihkan ( ) tidak terawat

F. KONDISI KESEHATAN UMUM1. Pelayanan Kesehatan

a. Sumber pendanaan kesehatan keluarga( ) Askes ( ) JAMKESMAS ( ) JAMSOSTEK( ) Umum ( ) dana sehat ( ) tabulin ( )lainnya……..

b. Tempat berobat keluarga( ) Puskesmas ( ) Bidan praktik ( ) Puskesdes( ) Rumah Sakit ( ) Balai pengobatan ( ) Posyandu ( ) PUSTU

c. Kebiasaan sebelum berobat( ) beli obat di warung ( ) jamu ( ) tidak ada ( ) lainnya….

d. Pemanfaatan sarana kesehatan ( ) ya ( ) tidak

e. Bila tidak, alasannya?( ) sulit dijangkau ( ) biaya ( ) lainnya……………..

f. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 1 tahun terakhir ( ) Batuk pilek ( ) Asma ( ) TBC( ) Thypoid ( ) Rematik / ggn sendi ( ) Darah tinggi( ) kencing manis ( ) demam berdarah ( ) diare ( ) Lainnya……………. ( ) tidak ada

2. Pasangan usia subur, Ibu Hamil, Ibu Nifas dan Ibu Menyusuia. PUS

1) Apakah ada pasangan usia subur (PUS)( ) ya ( ) tidak

2) Bila ya, apakah PUS ikut KB( ) ya ( ) tidak

3) Jika ikut KB, kontrasepsi apa yang digunakan ( ) IUD ( ) suntik ( ) pil ( ) susuk( ) kondom ( ) tubektomi / steril ( ) pantang berkala

4) Jika tidak ikut KB, alasannya?( ) dilarang suami ( ) keyakinan/ agama ( ) takut( ) tidak tahu ( ) lainnya……..

b. Ibu Hamil1) Apakah ada ibu hamil

( ) ya ( ) tidak2) Bila ya, berapa bulan umur kehamilan nya

( ) 1-3 bulan ( ) 4-6 bulan ( ) 7-9 bulan3) Bila ya, kehamilan yang keberapa

( ) I ( ) II ( ) III ( ) lainnya….

4

4) Berapa usia ibu hamil sekarang( ) < 20 tahun ( ) 20-30 tahun ( ) > 30 tahun

5) Apakah ibu pernah keguguran( ) ya ( ) tidak

6) Bila ya, berapa kali( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali

7) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya( ) ya ( ) tidak

8) Bila ya,berapa kali memeriksakan kehamilannya( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( )>4 kali

9) Bila ya, kemana ibu memeriksakan kehamilannya( ) dokter ( ) bidan ( ) dukun ( ) puskesmas

( ) rumah sakit ( ) perawat ( ) lainnya………..10) Bila tidak, apa alasannya?

( ) dilarang suami ( ) keyakinan, agama( ) takut ( ) tidak ada biaya( ) lainnya………………………….

11) Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil (keluhan utama)( ) badan dan kaki bengkak ( ) tekanan darah tinggi( ) mual dan muntah ( ) kurang darah/anemia( ) perdarahan terus-menerus ( ) lainnya …………………( ) tidak ada keluhan

12) Sudah imunisasi TT ( ) lengkap ( ) tidak lengkap

c. Persalinan1) Siapa yang memberikan bantuan persalinan anak terkecil / anak balita

( ) dokter ( ) Bidan ( ) Dukun2) Bila ke dukun, apa alasannya?

( ) Tidak ada tenaga kesehatan ( ) jarak lebih dekat( ) biaya lebih murah ( ) lainnya…….

3) Bagaimana kondisi bayi pada saat dilahirkan ( ) Lahir hidup ( ) lahir mati

4) Adakah bayi yang di bawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?( ) ya ( ) tidak

5) Jika ada, apa penyebabnya?( ) kejang-kejang ( ) panas ( ) diare( ) batuk / ISPA ( ) lainnya………….

d. Ibu menyusui1) Apakah ibu menyusui ( ) ya ( ) tidak2) Berapa lama ibu menyusui

( ) < 1 bulan ( ) 1-6 bulan ( ) 1 – 12 bulan ( )>12 bulan

3) Jika tidak, apa alasannya?( ) kesibukan ibu ( ) air susu tidak keluar ( ) budaya ( ) bayi tidak mau menyusu

5

3. Balita a. Apakah anak yang berusia 0 – 1 tahun ?

( ) ya ( ) tidakb. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?

( ) ya ( ) tidak c. Apakah imunisasi sudah lengkap?

( ) lengkap ( ) tidak lengkap d. Bila tidak, alasannya?

( ) tidak tahu ( ) tidak ada manfaatnya ( ) anak sakit ( ) lainnya………

e. Apakah anak memiliki KMS?( ) ya ( ) tidak

f. Apakah setiap bulan anak di bawa ke POSYANDU?( ) ya ( ) tidak

g. Bila ya, kondisi berat badan anak?( ) Hijau ( ) diatas hijau Kuning ( ) bawah titik titik( ) di bawah merah

h. Bila tidak, alasannya?( ) jauh dari POSYANDU ( ) Sibuk( ) merasa tidak ada manfaatnya ( ) lainnya……………….

4. Remajaa. Adakah kegiatan remaja di luar sekolah

( ) Ada ( ) Tidak adab. Jika ada, apa kegiatannya

( ) Keagamaan ( ) Karang Taruna ( ) Olah raga( ) lainnya …………

c. Penggunaan waktu luang ( ) Bermain music ( ) Nonton TV ( ) Olah Raga( ) Rekreasi ( ) Keagamaan ( ) lainnya …….

d. Kebiasaan buruk remaja ( ) merokok ( ) Alkohol ( ) Tidak ada

( ) NAPZA5. Lansia

a. Apakah ada yang berusia lanjut?( ) ya ( ) tidak

b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?( ) 55 – 65 tahun ( ) 66 – 70 tahun ( ) >70 tahun

c. Apakah lansia mempunyai keluhan ( ) ya ( ) tidak

d. Bila ya, sebutkan ?( ) stroke ( ) asma ( ) TBC( ) rematik ( ) darah tinggi ( ) kencing manis( ) katarak ( ) osteoporosis ( ) penyakit kulit( ) lainnya ………………..

e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan ?( ) ke dokter ( ) ke bidan ( ) ke dukun( ) ke puskesmas ( ) ke rumah sakit ( ) ke perawat( ) Dibiarkan ( ) obati sendiri ( ) lainnya….

6

f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang ?( ) berkebun ( ) senam ( ) jogging ( ) rekreasi ( ) lainnya…………

g. Adakah kelompok usila ?( ) ya ( ) tidak

h. Bila ya jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila…..( ) ya ( ) tidak

6. Kematiana. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir

( ) ya ( ) tidakb. Jika ada, apa penyebabnya

( ) sehat ( ) bunuh diri ( ) lainnya…….( ) kecelakaan ( ) tanpa keluhan

7