format rujukan klinik dokter keluarga

2
KLINIK DOKTER KELUARGA DOKTERKU MITRA SEHAT JLN. KAWI 288 LANGSEPAN AJUNG JEMBER 0331-3578888 ============================================================== ==== Kepada Yth: Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatologi Di Poli (Bedah Orthopedi) RSD dr.Soebandhi Hal Pengiriman/ Rujukan Paenderita Bersama ini kami kirimkan penderita : Nama Zioni Aftoni Ilma Tanggal Lahir 10/10/1 988 Kelamin Laki-laki Tekanan Darah 120/80 mmHg Nadi 80 x/m RR 20 x/m Dengan diagnosa : (M48.48) Diagnosis - Fatigue fracture of vertebra, sacr/sacrocygl region (Fatigue fracture of vertebra, sacral and sacrococcygeal region) Demikian harap menjadi periksa.Terima kasih. Jember, 11 Agustus 2014 Dokter yang merawat,

Upload: taufiq-gemawan

Post on 11-Nov-2015

31 views

Category:

Documents


11 download

DESCRIPTION

format

TRANSCRIPT

KLINIK DOKTER KELUARGADOKTERKU MITRA SEHATJLN. KAWI 288 LANGSEPAN AJUNG JEMBER0331-3578888==================================================================Kepada Yth:Dokter Spesialis Orthopedi dan TraumatologiDi Poli (Bedah Orthopedi) RSD dr.Soebandhi

Hal Pengiriman/ Rujukan PaenderitaBersama ini kami kirimkan penderita :NamaZioni Aftoni Ilma

Tanggal Lahir10/10/1988

KelaminLaki-laki

Tekanan Darah120/80 mmHg

Nadi80 x/m

RR20 x/m

Dengan diagnosa : (M48.48) Diagnosis - Fatigue fracture of vertebra, sacr/sacrocygl region (Fatigue fracture of vertebra, sacral and sacrococcygeal region)Demikian harap menjadi periksa.Terima kasih.Jember, 11 Agustus 2014Dokter yang merawat,

Dr. Jeffry Chrisdiawan

Catatan: Primary Care sedang mengalami gangguan