FORMULIR INVESTIGASI FILARIASIS

A.

IDENTITAS RESPONDEN : NAMA : UMUR : ALAMAT : JENIS KELAMIN : AGAMA :

B.

PERTANYAAN TENTANG RIWAYAT PENYAKIT : 1. Apa yang anda rasakan ? a. Sakit b. Demam c. . 2. Apakah ada terjadi pembengkakan dan pembesaran pada tubuh anda ? a. Ya b. Tidak 3. Jika Ya, Di bagian mana ?. a. Lipatan paha b. Lipatan ketiak c. Pada tungkai d. Lengan e. Buah dada f. Buah zakar g. 4. Apakah anda memiliki luka pada bagian tubuh yang bengkak ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah yang anda rasakan pada bagian tubuh yang bengkak ? a. Kemerahan b. Panas c. Sakit d. ..

C. TINDAKAN APA YANG TELAH DILAKUKAN ? a. Memeriksakan diri ke medis b. Mengobati sendiri c. Belum pernah periksa D. Apakah telah dilakukan pemeriksaan terhadap darah anda ? a. Ya b. Tidak