Fracturas de astrágalo

Unidad Pie y Tobillo - Clínica Copérnico

Jefe de Servicio: X.Gomez Bonsfills

MC MUTUAL - Barcelona

P. Marcello, J.C. Serfaty, E. Lucas

2ª en frecuencia de todas las fracturas del tarso 0.5 – 1 % del total de fracturas > > hombres entre 21 y 45 años de edad 13 % fracturas abiertas

Cuello 50%, Cuerpo 40%, Cabeza 10%

Caídas de altura y accidentes de tráfico son las causas más frecuentes

Asociada a fracturas maleolares en 44%, calcáneo 15% y metatarso 11%

Red anastomótica 3 arterias principales

Dawn 2005

Arteria tibial posterior Arteria tibial anterior Arteria peronea (perforantes)

Wildenauer. Die Blutversorgang des Talus. Zeitschr. Anat. 1950; 115:32-36.

P.T. Fortin, MD, and J.E. Balazsy, MD: Talus fractures: evaluation and treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (JAAOS) 2001;9:114-127.

1952 Coltart revisó 228 lesiones del astrágalo recogidas durante la segunda Guerra Mundial

Fracturas Fracturas-Luxaciones Luxaciones puras

Fracturas por avulsión Fracturas por compresión de la cabeza Fracturas del cuerpo Fracturas del cuello

Coltart WD. Aviator’s astragalus. J Bone Joint Surg Br. 1952;34:545-66.

Fracturas del cuello del astrágalo (Hawkins, 1970) Tipo I: sin desplazamiento Tipo II: desplazada con subluxación o luxación subastragalina Tipo III: desplazada con luxación subastragalina y luxación tibio-astragalina Tipo IV: tipo III con luxación astragalo-escafoidea asociada (Canale y Kelly, 1978) Fracturas del cuerpo del astrágalo Fractura coronal, sagital, horizontal Osteocondrales Apófisis lateral Apófisis posterior (Tubérculo lateral y Tubérculo medial) Aplastamiento Fracturas de la cabeza del astrágalo Luxaciones subastragalinas Medial y Lateral Luxación astragalina total

Clasificación Orthopaedic Trauma Association (OTA)

Classification OTA Committee for Coding. Fracture and dislocation compendium. Journal Orthopedic Trauma 1996;10(suppl 1):104-108.

Tipo I NAV INFRECUENTE Apófisis lateral Apófisis posterior (Tubérculo lateral y Tubérculo medial) Cuello S/D, cabeza distal Osteocondrales Tipo II NAV RARO Vertical en cuello o cuerpo, no desplazada Tipo III FRECUENTE NAV Fracturas desplazadas, con luxación subastragalina y luxación tibio-astragalina Tipo IV NAV PRESENTE Luxación tibio astragaina y astrágalo-escafoidea Fractura conminuta del cuerpo

Clasificación de Marti-Weber

Szyszkowitz, R.; et al: Clin Orthop 197:97–107, 1985.

Clínica

• DOLOR • EDEMA (incluso en fr. S/D) • DEFORMIDAD DE TOBILLO Y PIE (en fr. desplazadas y Fr/Lux.) • INFILTRACIÓN HEMORRÁGICA • NECROSIS CUTÁNEA Valorar la función vasculo-nerviosa distal !!!

Pruebas complementarias

RX AP - P - Mortaja Canale y Kelly Broden

TAC Fracturas tuberosidades y lesiones osteocondrales

RMN Lesiones osteocondrales y ligamentosas asociadas.

Lesiones progresivas por hiperdorsiflexión

rotura los ligamentos capsulares posteriores de la articulación SA el cuello impacta contra el extremo anterior de la tibia distal línea de fractura penetra en la porción no articular de la

subastragalina entre la carilla media y la carilla posterior.

Penny JN, Davis LA. Fractures and fracture-dislocation of the neck of the talus. J Trauma 1980;20:1029-37

Si continúa la dorsiflexión, el calcáneo con el resto del pie se luxan posteriormente.

Si inversión concomitante, el pie puede luxarse medialmente Si eversión concomitante, e! pie se luxa lateralmente

Si en este momento disminuye la fuerza, el pie retrocede, el cuerpo del astrágalo cae en equino y la superficie de fractura del cuello se sitúa sobre la superficie superior del calcáneo.

Si la fuerza de dorsiflexión continúa, puede producirse una mayor ruptura de los ligamentos capsulares posteriores del tobillo El cuerpo del astrágalo se angula posterior y medialmente fuera de la mortaja y rota de manera que la superficie de fractura se sitúa hacia arriba y lateralmente. Pueden fracturarse a la vez tanto el maléolo medial, como el sustentaculum tali.

mayor luxación del cuerpo del astrágalo mayor lesión de la vascularización mayor tasa de necrosis avascular.

sin desplazamiento se dañan los vasos de la porción antero-lateral del cuello

Bajo riesgo de necrosis <10%

desplazada con subluxación o luxación subastragalina Vasos del cuello ant-lat + los que entran por el seno y canal tarsiano

Riesgo de necrosis del 42%

desplazada con luxación subastragalina y luxación tibio-astragalina las 3 fuentes de aporte sanguíneo se ven dañados

Riesgo de necrosis > del 90%

tipo III con luxación astragalo-escafoidea asociada (Canale y Kelly) Afectará cuerpo y cabeza del astrágalo

Riesgo de necrosis (>90%)

Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52:991-1002.

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Tratamiento

Tipo I botina de yeso durante 8-12 semanas (6 en descarga)

Vs síntesis percutánea para evitar desplazamiento secundario y permitir

movilización precoz Tipo II, III y IV

Reducción abierta y fijación interna

Fabricius 1608, Cooper 1818 ….………............ Astragalectomía

Miller y Baker 1939, Boyd y Knight 1942 ..…. Reducción Osteosintesis Artrodesis.

Tratamiento La configuración más resistente del tomillo es en dirección posteroanterior.

Osteosíntesis por vía posterior

RAFI Los tornillos cruzados en dirección anteroposterior se utilizan en las reducciones abiertas.

RAFI

RAFI

Signo de Hawkins Representa la osteopenia observada debajo de la superficie subcondral de la cúpula astragalina que aparece a las 6-8 semanas de la fractura y que es indicativa de revascularización del astrágalo.

Las técnicas de osteosintesis pueden complicarse por grados variables de osteonecrosis – artrosis o pseudoartrosis y pueden precisar artrodesis parciales (A-C; A-E) o ampliada tibio-astrágalo-calcánea.

P.T. Fortin, MD, and J.E. Balazsy, MD: Talus fractures: evaluation and treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (JAAOS) 2001;9:114-127.

Tipo A Fr. por compresión - Fr Osteocondrales Tipo B Fr. por cizallamiento en plano Coronal Tipo C Fr. por cizallamiento en plano Sagital Tipo D Apófisis posteriores Tipo E Apófisis lateral Tipo F Aplastamiento o estallido

Sneppen O, Christensen SB, Krogsoe O, Lorentzen J. Fractures of the body of the talus. Acta Orthop Scand 1977;48:317-24.

30-40% de las fracturas del astrágalo. Asociada a fractura maleolares Fx-lux. 50% NAV

GRUPO I Fractura con trazo limpio: Coronal, Sagital, Horizontal GRUPO II Fractura de la apófisis lateral y tubérculos posteriores GRUPO III Fracturas por compresión de la superficie articular

Boyd HB, Knight RA: Fractures of the astragalus. South Med J 1942;35:160-167.

Apófisis lateral

Apófisis posteriores

Snowboarder fracture , flexión dorsal forzada y rotación externa del pie

Flexión plantar forzada, compresión entre tibia y calcáneo. Avulsión del lig. peroneoastragalino post. (Fr. de Shepherd) Avulsión del lig. tibioastragalino post. (Fr. de Cedell)

Tratamiento

Reducción abierta (Artrotomia ant.- med/ant.-lat. Osteotomía maleolar interna)

Síntesis estable (Tornillos – Miniplacas)

Movilización postoperatoria precoz

Descarga hasta consolidación.

Alta incidencia de necrosis, pseudoartrosis y artrosis postraumática (tobillo y SA)

RAFI

Tratamiento conservador

RAFI + F.E.

Técnica “mixta”

La fractura de la cabeza del astrágalo es poco frecuente La línea de fractura suele incluir la superficie articular astrágalo-escafoidea. Mecanismo: por compresión con pie en flexión plantar

• La consolidación se produce en la mayoría de los casos

• Las principales complicaciones son la subluxación y la artrosis astrágalo-escafoidea

Complicaciones

• Retardo en consolidación y pseudoartrosis

• Consolidación en mala posición

• Necrosis avascular (NAV)

• Artrosis postraumática

• Necrosis cutánea e infección

Complicaciones

Complicaciones

Complicaciones

Complicaciones

Complicaciones

Colgajo de perforantes de arteria peronea tipo propeler

Recordar

Las fracturas de astrágalo son lesiones pocos frecuentes. Pueden pasar desapercibidas.

El estudio TC es muy útil para el diagnostico y la planificación del tratamiento.

La reducción anatómica ofrece mayor posibilidad de resultados favorables.

NAV, artrosis postraumática (SA/AE) y necrosis cutánea.