Fracturas Extracapsulares de Cadera

Fracturas Extracapsulares de Cadera Dr. Corea Gallo R2 ortopedia

TIPOS DE FRACTURAMEDIALES O INTRACAPSULARES

SUBCAPITALESMEDIOCERVICALESLATERALES O EXTRACAPSULARES

BASICERVICALES PERTROCANTERICAS SUBTROCANTERICAS

DEFINICIONEl termino fractura trocanterica se emplea para incluir cualquier fractura de la parte extracapsular del cuello del femur hasta un punto situado 5 cm por debajo del trocanter menor.Este grupo de fracturas estan comprendidas las intertrocantericas, pertrocantericas y la subtrocanterica

IntroduccionOfrecer el tratamiento mas eficiente y efectivo.Incidencia de fracturas en aumento.Pacientes mayores osteoporoticos.Raras en pacientes jovenes por lo general producto de trauma de alta energia.

Ocurren en promedio en edades mayores a las fracturas del cuello.Mayor afeccion por osteoporosis, patrones de fracturas mas complejos y mas conminucion.Cuando resultan de trauma de alta energia se debe buscar lesiones asociadas.IntroduccionLos criterios de estabilidad para fijar este tipo de fracturas son:Calidad oseaPatron de fractura Reduccion alcanzadaDiseo del implantePosicion del implante con el hueso.

5Anatomia

El angulo de la cabeza y la diafisis del femur es de 120-135 grados.125 a los 75 anos.( disminucion lenta pero progresiva).Anteversion de 10-15 grados.

Indice de SinghEstudios de imagenRayos X AP pelvis: traccin gentil y rotacin interna de miembro afectado.

Localizacin, oblicuidad y soporte medial

Angulo cervico diafisiario y grado de osteoporosis en el lado sano.

Rayos X lateral: fragmentos posteriores y desplazamiento posterior de fractura.TAC

CLASIFICACIONDebe ser facilmente aplicable.

Util al cirujano ortopedista, para determinar el tratamiento ms apropiado y predecir resultados.

El aspecto ms importante en clasificaciones intertrocantericas es caracterizar el patron de fractura en estable o inestable

Estabilidad: Tendencia de la fractura a soportar cargas fisiologicas, una vez reducida de forma anatomica + fijada con un dispositivos que transmite carga.

Fractura estable: Fx de la corteza postero medial en un solo lugar y que despues de reduccion anatomica y fijacion soporta cargas compresivas sin desplazarse.

CLASIFICACIONEVANSEvans 1949, sistema basado en la direccin de la linea de fractura y la capacidad de reducir la fractura

Modificada por Jensen y Michaelsen en 1975, donde se describe la disminucion de la estabilidad a medida que incrementa la asociacion con fracturas de trocanter mayor y menor.

11The Evans classification of intertrochanteric hip fractures demonstrating the importance of medial cortical stabilityCLASIFICACIONBoyd y GriffinTipo 1: Trazo intertrocanterico, reduccin simple resultados satisfactorios.

Tipo 2: Trazo intertrocanterico cominuto, fx en el plano coronal en Rx lateral.

Tipo 3: Subtrocanterica, trazo en el extremo proximal de la diafisis justo distal o a nivel del trocanter menor.

Tipo 4: Fx trocanterica y de la diafisis proximal del femur, fractura en dos planos

Boyd y Griffin

TIPO 1 : fx estable sin desplazamiento ni conminucion.TIPO 2 : fx estable con minina conminucion.TIPO 3 : fx inestable con un area posteromedial de conminucion.TIPO 4 : fx con una extension subtrocanterica, muy inestable.CLASIFICACIONKyle y Gustilo (1979)

Tipo I: Estable no desplazada, trazo intertrocanterico. (21%).Tipo II: Estable desplazada, trazo intertrocanterico deformidad en varo, fx trocanter menor. (36%).Tipo III: Inestable desplazada, Fx trocanter mayor, cominucion postero medial, deformidad en varo. (28%).Tipo IV: Inestable cominuta, inter sub trocanterica. (15%).

CLASIFICACIONHennepin County Medical Center:

Clasificacin de tronzo

Tipo I:Incompleta y no desplazadaTipo II:Completa con o sin desplazamientoTipo III A: Fractura conminuta con compromiso del trocnter mayor Tipo III B: Fractura conminuta con compromiso del trocnter mayor y menor Tipo IV:Fractura con estallido de la pared posterior medialTipo V:Fractura con trazo invertido

The AO/OTA classification. Corresponden al grupo 31.A

16You need to be familiar with this to read the literature but basically all trochanteric fractures are 31.A .HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICOHistoria del trauma, busqueda de otras lesiones.Determinar nivel funcional del paciente previo a la lesin.Condicin socio econmica del pacienteHistoria medica pasada, enfermedades presentes colaboracin con otras especialidades.Examenes de laboratorio completos.

TRATAMIENTOObjetivo: Restauracin del paciente a su status pre operatorio en el menor tiempo.

Tratamiento conservador: Paciente que no tolera Cx ni anestesia.Paciente terminal.Fracturas antiguas.Paciente no ambulatorio que tolera fx.

Movilizacin temprana, alineacin de fx.

TRATAMIENTOTratamiento Quirurgico: Objetivo: Fijacin interna de una fractura reducida y estable.Los criterios de estabilidad para fijar este tipo de fracturas son:Calidad osea*Patron de fractura *Reduccion alcanzadaDiseo del implantePosicion del implante con el hueso.

*No controlados por el cirujano, pero deben ser comprendidos para lograr una fijacion estable

Reduccin estable: Fijacin anatmica.

Reduccin inestable: Fijacin no anatmica.Reduccin Valgizante (Wayne County):Diafisis femoral se desplaza lateral corteza medial del cuello femoral creando un soporte que resiste el desplazamiento en varo.

Util en fx con ligera inestabilidad postero medial.

1: PLANIFICACION Y POSICIONREVISECONSULTEPLANIFIQUEDECIDAPIENSE EN:LO QUE TIENELO QUE SABELOQUE PUEDE

Posicione bien al PacienteLa posicion con la reduccion determina la de la cirugia.Mesa de TraccionC-Arm

POSICION ORTOSUTRA

2: REVISE SU MESAREVISE SU MESA.FAMILIARICESE CON EL SISTEMA A USAR.REVISE LOS PASOS.TENGA UN PLAN

TRATAMIENTOEleccion del implante:

Jensen: Fx intertrocanterica estable, el implante no afecta los resultados.

Tipos de implantes:Clavo placa fijo: Holt, Jewett.Para reduccion anatomica, no permite el control del colapso e impactacin de la fractura ya que migran hacia articulacion

Saber conocer el Patron de Fractura Intertrocanterico Inestable y Clavo

Hay 4 patrones de fractura clasicos IT que significan inestabilidad:Fracturas oblicuas reversasFracturas transtrocantericasFracturas con gran fragmento posteromedial que implica perdida del buttress calcar.Fracturas con extension subtrocantericas.

Estos patrones significan inestabilidad, eso es que cuando estan fijados internamente no son capaces de transmitir la carga y esta pasa al impalnte.

TRATAMIENTOIntroducidos por Schumpelick y Jantzen Pugh y Massie en 1950.Es el implante de eleccin, permiten insercin profunda del clavo.Controla el colapso de la fractura, mejora la capacidad de carga del implante.La punta lisa y las roscas ayudan a mejorar el agarre en el fragmento proximal.La punta del clavo debe quedar entre 5 a 10 mm debajo del hueso subcondral. Tip Apex distanceLag screw debe quedar AP Centro, Lateral centro en cabeza y cuello, en su defecto, posteroinferior.

Clavo placa deslizante:TRATAMIENTOSu insercion intramedular a traves del eje femoral acorta el brazo de palanca, disminuye la falla del implante.Se utilizaron: clavos Enders 1970, clavo condilo cefalico de Harris, y clavo bloqueado Gamma.Gamma: Transmite el peso corporal mas cerca al calcar que el DHS, tiempo Qx < poca perdida sanguinea.Requiere costoso instrumental.

Clavos intramedulares:

28There has been a recent suggestion that an intramedullary device might provide a better fixation. I have been a proponent of this idea primarily because of a small percutaneous approach and relatively efficient surgery. But results at our institution and everywhere else have failed to demonstrate that this device is any better. What it has demonstrated (as with most new devices) the complications and cost are very high without experience. Only as you gain knowledge with the device does it have a potential to be cost effective.Most studies that have been reported are clearly in the steep part of the learning curve. Our results really showed no significant difference when you look at these patients at a couple of years out.One place where I think this type of construct is clearly superior is in the case of the so-called reverse obliquity fracture

Esto no es tan cierto dado que existen diferencias biomecanicas comprobadas entre ambos tipos de implante donde los clavos IM son superiores tales como:

Medializacion de las cargas en el eje longitudinal.

Mayor dureza que conlleva a menor fatiga.

Mayor tolerancia al bending.

Distribucion de las fuerzas axiales mas eficaz29Esto no es tan cierto dado que existen diferencias biomecanicas comprobadas entre ambos tipos de implante tales como:Medializacion de las cargas hacia en el eje longitudinal con los clavos.Mayor dureza que conlleva a menor fatiga.Mayor tolerancia al bending.TRATAMIENTOIndicada en pacientes geriatricos muy debilitados.Falla de fijacion interna.Fracturas inestables y severamente cominutadas en pacientes geriatricos y/o debilitados.

Hemi artroplastia:OTROS METODOS DE TRATAMIENTOUtil en fx inestables a 4 fragmentos.Osteotoma transversa a nivel del trocanter menorIntroduccin de clavo steimman fragmento proximal.Desplazamiento medial de la diafisis, introduccion del fragmento proximal en conducto medular distal. Fijacion.

Osteotoma de desplazamiento medial (Dimon Hughston):

OTROS METODOS DE TRATAMIENTOOsteotomia oblicua aprox en 45 grados de fragmento distal, del trocanter mayor hasta 1 cm distal al apex de fractura.Clavo guia e implante a 90 de fx.La distancia entre el punto de entrada del clavo guia y la cortical medial debe ser 0.5 cms > la superficie osteotomizada.Se reduce fractura, se coloca implante.

Osteotomia Valgizante de Sarmiento:

COMPLICACIONESMortalidad del 10 al 30%.Infeccion de herida Qx: 1.7 a 16.9%, por ulceras por decubito, IVU, cardiaco.Prolongacion de tiempo Qx en fx inestables, paciente desorientado que se arranca vendajes.Desplazamiento en varo: asociado a falla de implante por ruptura o migracion del mismo.

COMPLICACIONES.Ocurre una falla en la reduccion y colocacion del implante por problemas tecnicos, hasta en un 6%.Deformidad rotacional.No union: 1 a 2%, rara.Necrosis aseptica: 0.8%Fractura por stress del cuello femoral: Sobre todo si el clavo no entra en cabeza

Fracturas Subtrocantericas

Introduccion10-34% de las fracturas de cadera.Mas complicadas que las fracturas intertrocantericas.Mayor perdida sanguinea si se realiza RAFI.Lesiones asociadas son frecuentes, TCE y Toracoabdominal.

Anatomia AplicadaEl segmento subtrochanterico del femur es de alto stress biomechanico. Corticales medial y posteromedial > fuerzas compresivas; cortical lateral > fuerza tensil. Las fuerzas deformantes en el fragmento proximal incluyen abduction por el gluteus, rotation externa por rotadores cortos, y flexion por el psoas. El fragmento distal es tirado proximal y en varus por los adductores

ClasificacionBased on the location of the primary fracture line in relation to the lesser trochanter.Type I: