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François VOILLETCHU Marseille
DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008
Critical Care Medicine 2007 Vol.35, No. 5
Predictive value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in severe sepsis and
septic shock
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IntroductionIntroductionBNP: polypeptide neurohormonal
produit et sécrété par les cardiomyocytes
Effet vasodilatateur, diurétique et inhibition du SRAA
Découverte récente du rôle du BNP dans les phénomènes inflammatoires, dysfonction endothéliale, remaniement vasculaire Clerico and coll. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 290:17-29
Levin and coll. N Engl J Med 1998; 339:321-8
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IntroductionIntroductionSécrété sous forme de prohormone
clivée ensuite en BNP (actif) et N-terminal pro-BNP (inactif) en quantité équimolaire
Elimination rénale prépondérante du NT-proBNP (1/2 vie=120 mn), Elimination enzymatique spécifique (endopeptidase) du BNP (1/2 vie=22 mn) expliquant des [ ] plasmatiques différentes
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IntroductionIntroductionBNP et NT-proBNP: marqueurs diagnostiques
d’insuffisance cardiaque et pronostiques de plusieurs maladies cardiovasculaires
Doust and coll. Arch Intern Med 2004; 164:1978-84
Insuffisance rénale taux de BNP et NT-proBNP (NT-proBNP>BNP)
Jason and coll. Crit Care Med 2005; 33:2094-13Bionda and coll. Ann Clin Lab Sci 2006;36:299-306
Avantage du NT-proBNP: stable durant échantillonnage, transport et stockage
des peptides natriurétiques au cours du sepsis, avec rôle prédictif mais études portant sur faible effectif ou population très sélectionnée
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IntroductionIntroduction
Objectif de l’étude:Evaluer la valeur prédictive du taux de
NT-proBNP de la mortalité hospitalière de patients en sepsis sévère et choc septique (large population de patient non sélectionnés) (objectif principal)
Evaluer les caractéristiques cliniques des patients avec taux élevé de NT-proBNP (objectif secondaire)
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Matériel et MéthodesMatériel et Méthodes
Durée: 4 mois (nov 2004 à fév 2005)24 services de réanimation en FinlandeRecherche journalière de critères de
sepsis sévère/choc septique de l’American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medecine guidelines
Inclusion de tous les patients porteurs d’infection prouvée ou suspectée, ≥ 2 critères de SIRS et ≥ 1 défaillance d’organe liée au sepsis dans l’étude FINNSEPSIS
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Matériel et MéthodesMatériel et Méthodes
NT-pro BNP analysé si consentement du patient ou de son représentant légal
Recueil des données démographiques, hémodynamiques, utilisation d’amines, cl créatinine (Cockroft et Gault)
Sévérité: APACHE II et SAPS II après 24h puis SOFA journalier
PVC et PAPO monitorés si nécessaire
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Matériel et MéthodesMatériel et Méthodes
Analyse biologique◦Prélèvements congelés analysés
(analyseur Elecsys) 9 à 13 mois + tard◦Range de détection: 5-35 000 pg/ml◦Si > 35 000: dilution jusqu’à 1/10ème
Méthode statistique◦Données non paramétriques: Test Mann-Whitney◦ Variables qualitatives: Test de Fisher◦Meilleure valeur prédictive= valeur seuil de
NTproBNP qui maximalise la Se et Sp
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RésultatsRésultats
Caractéristiques des patients ◦254 pts (54%) sur 470 pts
de l’étude FINNSEPSIS inclus
◦Motif d’exclusion: impossibilité d’obtenir le consentement
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◦Comparaison de la cohorte NT proBNP et du reste de l’étude FINNSEPSIS
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RésultatsRésultatsNT-pro BNP et Mortalité
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Courbes ROC (mortalité hospitalière)
AUC: 0,631 (IC 95% 0,549-0,712; p=0,002)
AUC: 0,648 (IC 95% 0,554-0,741; p=0,002)
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Courbe ROC mortalité en réanimation◦0,698 (95% IC, 0,598-0,798; p<0,001)
Courbe ROC mortalité à J3◦0,705 (95% IC, 0,578-0,833; p<0,001)
Meilleure valeur seuil de NT-proBNP à l’admission pour prédire mortalité hospitalière: 7090 pg/ml◦Se: 58% (95% IC, 45-69%)
◦Sp: 66% (95% IC, 59-73%) ◦ VPP: 38% (95% IC, 29-48%) ◦ VPN: 81% (95% IC, 74-87%) ◦ Précision: 64%
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Meilleure valeur seuil de NT-proBNP à H72 pour prédire mortalité hospitalière: 8948 pg/ml◦Se: 45% (95% IC, 30-60%)
◦Sp: 81% (95% IC, 74-86%) ◦ VPP: 40% (95% IC, 27-54%) ◦ VPN: 84% (95% IC, 77-89%) ◦ Précision: 73%
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Facteurs prédictif de mortalité hospitalière◦En analyse de régression univariée:
âge SAPS, APACHE II, SOFA PAM la + basse dose d’adrénaline/NA la +
élevée Lactates
◦En analyse de régression multivariée:1.SAPS II (p<0,001)2. NT-proBNP à 72h (p=0,014)
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Variations du taux de NT-proBNP entre l’admission et H72:◦Médiane (Groupe survivants): – 895
pg/ml (25e percentile et 75e : 415 et – 4261 pg/ml)
◦Médiane (groupe non survivants): – 434 pg/ml (25e percentile et 75e : 4188 et – 5640 pg/ml)
◦Variations du taux de NT-proBNP entre survivants et non survivants non significatives
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Variables cliniques, sévérité de la maladie, dysfonction d’organe et NT-proBNP◦ En analyse de régression univariée, facteurs
ayant une effet indépendant sur [NTproBNP] à l’admission: PAPO la + élevée (p<0,001) Cl créatinine estimée (p=0,002) taux de plaquette le plus bas à J1 (p=0,03) hémoculture + (p=0,04)
◦ En analyse de régression univariée, facteurs ayant une effet indépendant sur [NTproBNP] à H12: Cl créatinine estimée (p<0,001)
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DiscussionDiscussionNT-proBNP: facteur prédictif indépendant de
mortalité hospitalière de patients en choc septique/sepsis sévère
Défaillance cardiaque: contribue aux taux élevés de NT-proBNP à l’admission puis insuffisance rénale: facteur confondant des taux à H72
Brueckmann et al. Circulation 2005; 26:527-34
◦ NT pro-BNP à J2: facteur prédictif de mortalité à J28 de sepsis sévère (11 800 pg/ml) (AUC=0,68)
Roch et al. Crit Care Med 2005; 33:1001-7
◦ NT pro-BNP H24 à H36: facteur prédictif de mortalité en réanimation de choc septique (>13 600 pg/ml)
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DiscussionDiscussionDans cet article: valeurs seuil plus basses
◦ Population + diversifiée?◦ Précision des courbes ROC?
NT-proBNP non prédictif de mortalité hospitalière
◦ Patient non sélectionnésMécanisme d’élévation du NT-proBNP dans le sepsis:
1. Dépression myocardique lié au sepsis◦ Corrélation au LVSWI, échographie, troponine et NT pro-BNP ◦ Pas de corrrélation retrouvée dans cet article entre IC et NT-
proBNP mais… pas de prise en compte du bilan entrée/sortie
Berendes et al. Anesth Analg 2001; 93:676-82Cuthbertson et al. Anaesthesia 2005; 60:16-21
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DiscussionDiscussion
Mécanisme d’élévation du NT-proBNP dans le sepsis:1. Dépression myocardique lié au sepsis2. Processus inflammatoire
IL-1b et TNF BNP in vitro IL-6 sécrétion de BNP par cardiomyocyte
3. Stimulation adrénergique4. Hypoxie
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LimitesLimitesPatients issus de l’étude FINNSEPSIS:
Pas de protocole de prise en charge hémodynamique
Pas de mesures d’indices de dysfonction cardiaque au cours du sepsis
Pas de quantification du remplissage vasculaire avant prélèvements biologiques
Consentement éclairé et étude sans changement thérapeutique/prélèvements avec analyse génétique
Pertinence de l’étude de la mortalité hospitalière
Calcul de la clairance de la créatinine selon Cockcroft et patient de réanimation
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ConclusionConclusion
NT-proBNP prédit mortalité dans sepsis sévère et choc septique
Manque de données sur implications physiopathologiques des peptides natriurétiques au cours du sepsis
Est-ce que les peptides natriurétiques sont un des marqueurs de sévérité du sepsis ou jouent ils un rôle sur la dysfonction d’organe et l’hémodynamique ?