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FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO ANA CLÁUDIA DINIZ TAKAHASHI ANÁLISE DO MODELO DE REMUNERAÇÃO HOSPITALAR NO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR PAULISTANO SÃO PAULO 2011

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Page 1: FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ......Análise do Modelo de Remuneração Hospitalar no Mercado de Saúde Suplementar Paulistano / Ana Cláudia Diniz Takahashi. - 2011. 102 f

FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS

ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO

ANA CLÁUDIA DINIZ TAKAHASHI

ANÁLISE DO MODELO DE REMUNERAÇÃO HOSPITALAR NO MERCADO DE

SAÚDE SUPLEMENTAR PAULISTANO

SÃO PAULO

2011

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ANA CLÁUDIA DINIZ TAKAHASHI

ANÁLISE DO MODELO DE REMUNERAÇÃO HOSPITALAR NO MERCADO DE

SAÚDE SUPLEMENTAR PAULISTANO

Dissertação apresentada à Escola de

Administração de Empresas de São Paulo

da Fundação Getulio Vargas, como requisito

para obtenção do título de Mestre em

Administração de Empresas.

Área de concentração:

Gestão Socioambiental e de Saúde

Orientador: Prof. Dr. Álvaro Escrivão Junior

SÃO PAULO

2011

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ANA CLÁUDIA DINIZ TAKAHASHI

ANÁLISE DO MODELO DE REMUNERAÇÃO HOSPITALAR NO MERCADO DE

SAÚDE SUPLEMENTAR PAULISTANO

Dissertação apresentada à Escola de

Administração de Empresas de São Paulo

da Fundação Getulio Vargas, como requisito

para obtenção do título de Mestre em

Administração de Empresas.

Área de concentração:

Gestão Socioambiental e de Saúde

Data de aprovação:

____/____/________

Banca examinadora:

Prof. Dr. Álvaro Escrivão Junior (Orientador)

FGV-EAESP

Prof. Dr. Luiz Tadeu Arraes Lopes

FGV-EAESP

Profa. Dra. Cristiana Maria Checchia Saito

Universidade Presbiteriana Mackenzie

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Takahashi, Ana Cláudia Diniz. Análise do Modelo de Remuneração Hospitalar no Mercado de Saúde Suplementar Paulistano / Ana Cláudia Diniz Takahashi. - 2011. 102 f. Orientador: Álvaro Escrivão Junior Dissertação (mestrado) - Escola de Administração de Empresas de São Paulo. 1. Sistemas de remunerações salariais. 2. Saúde – Administração – São Paulo (SP). 3. Cadeia de valor. 4. Hospitais – Administração – São Paulo (SP). 5. Serviços de saúde -- Custos. I. Escrivão Junior, Álvaro. II. Dissertação (mestrado) - Escola de Administração de Empresas de São Paulo. III. Título.

CDU 614.2(816.11)

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AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Sergio, meu companheiro de vida e exemplo de determinação, pelo apoio, pela

compreensão e principalmente por ser a luz no meu caminho.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, pela oportunidade de viver essa experiência engrandecedora;

À minha família, especialmente: meu pai Paulo Macoto e minha mãe Maria

Antonieta, meu irmão Rogério e sua linda família: Flavia e Sofia, meus tios Inês,

Roberto e meu primo Gabriel, minha tia Dina: obrigada pela compreensão das

minhas ausências e pelo apoio incondicional;

Ao Rafael, Carolina, Marcos, Lucas, Daniel e Marina, por serem essas pessoas

especiais que nos trazem tanta alegria;

Ao meu orientador e amigo, Professor Álvaro Escrivão Junior, pela orientação, pela

paciência e por me transmitir confiança e serenidade em todos os momentos;

Aos Professores: Cristiana Maria Checchia Saito e Luiz Tadeu Arraes Lopes, pelas

importantes contribuições a esse trabalho;

Ao Hospital 9 de Julho, especialmente: Luiz de Luca, pela oportunidade e

aprendizado tão intensos;

Aos amigos Daniela Barone, Marizely Fernandes e Vando Andrade, pela

compreensão e amizade;

Aos colegas de mestrado, especialmente Ricardo Bessa, Maria Grazia Justa,

Marcella Freitas e Mariana Carrera, pela convivência e troca de experiências;

À amiga Professora Ana Maria Malik, fonte de inspiração, pela atenção e apoio nos

momentos certos;

À Leila Dall’Acqua pela alegria contagiante e Isabella Fumeiro por sua valiosa ajuda;

Aos entrevistados, pela atenção e cordialidade e por disponibilizarem seu precioso

tempo e suas informações, tão importantes para esse trabalho;

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À CAPES, pela bolsa de estudos.

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Dedico esse trabalho aos meus queridos pais,

exemplos de dedicação e generosidade, que

sempre me ensinaram os reais valores da vida

e que não mediram esforços para me

proporcionar a melhor educação possível.

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“Seja a mudança que você quer ver no mundo.”

(Gandhi)

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RESUMO

Há muito tempo os modelos de remuneração hospitalares e as limitações do fee-for-

service são discutidos no Brasil e no mundo. Além disso, o aumento crescente de

custos do sistema de saúde suplementar e as queixas incessantes quanto à

qualidade da assistência à saúde levaram a Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) a criar dois Grupos de Trabalho com o objetivo de estudar e

desenvolver novos modelos de remuneração, sendo um deles voltado

exclusivamente para os hospitais. Tendo isso em conta, essa dissertação buscou

analisar os modelos de remuneração hospitalares no mercado de saúde

suplementar em São Paulo, com o objetivo de verificar se ainda há predomínio do

fee-for-service e se há iniciativas de mudanças. Foram escolhidos sete hospitais

privados, cujos gestores responsáveis pelas negociações de forma de pagamento

foram entrevistados. Além disso, realizou-se uma entrevista com um dos

participantes do Grupo de Trabalho da ANS, representante de uma associação

hospitalar, a fim de contextualizar melhor as análises. A partir das percepções dos

entrevistados foram identificadas questões importantes para a discussão do tema.

Os resultados dessa amostra sugerem que ainda há predominância do fee-for-

service nas relações contratuais entre hospitais e operadoras, porém observa-se a

presença de modelos alternativos sendo implementados. Não foi possível observar

na amostra nenhuma iniciativa de pagamento por performance, embora este modelo

esteja muito presente na literatura internacional. Observou-se também que o conflito

de interesses entre os diversos elos da cadeia de valor da saúde dificulta as

mudanças nos modelos de remuneração.

Palavras-chave: remuneração hospitalar, pagamento hospitalar, fee-for-service,

pagamento por performance, custos da saúde, cadeia de valor da saúde, saúde

suplementar.

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ABSTRACT

Since a long time, the hospital payment models and the fragility of the fee-for-service

have been discussed in Brazil and worldwide. Besides this, the increasing costs of

private health insurance system and the incessant complaints about the quality of

health care, the Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) has created two

task groups for studying and developing new models of reimbursement, one of them

dedicated exclusively to hospitals. This dissertation analyzes the types of inpatient

payment in private health plan market in São Paulo, with the objective of determining

if there is predominance of the fee-for-service and if there are change initiatives.

Seven private hospitals were selected and the managers responsible for negotiating

the payment method were interviewed. Besides this, one of the participants of the

task group of the ANS representing hospitals association, were interviewed in order

to better contextualize the analysis. Based on the perceptions of respondents, some

important issues for the discussion of the topic were identified. The results of this

sample suggest that the fee-for-service is predominant in contractual relationships

between hospitals and providers, although alternative models were also found. There

was no evidence of pay for performance in the sample, despite frequent discussions

in international literature. It was also noted that the conflict of interests between the

various links in the healthcare value chain hinders changes in payment system.

Keywords: hospital reimbursement, hospital payment, fee-for-service, pay for

performance, health costs, healthcare value chain, private market.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Cadeia de valor da saúde.

Figura 2 - Sistemática de remuneração hospitalar a ser adotada na Saúde

Suplementar.

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura assistencial do

plano (Brasil – 2000 – 2010).

Gráfico 2 - Receita de contraprestações e despesa assistencial das operadoras

médico-hospitalares (Brasil – 2003 – 2010).

Gráfico 3 - Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil – 1999 –

2010).

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição dos beneficiários de planos privados de saúde entre as

operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - setembro/2010).

Tabela 2 - Evolução da distribuição da receita por natureza (em %).

Tabela 3 - Sumário dos desenhos de programas de pagamento por performance

para hospitais (P4P) - Programas avaliados em revisão de literatura, quanto ao tipo

de medida.

Tabela 4 - Sumário dos desenhos de programas de pagamento por performance

para hospitais (P4P) - Programas avaliados em revisão de literatura, quanto ao tipo

de performance avaliada e forma de incentivo financeiro.

Tabela 5 - Características dos hospitais pesquisados.

Tabela 6 - Características dos entrevistados.

Tabela 7 - Número de contratos com operadoras de planos de saúde nacionais e

seguradoras internacionais

Tabela 8 - Participação do fee-for-service no faturamento dos hospitais estudados,

nos últimos 12 meses.

Tabela 9 - Modelos de remuneração presentes nos hospitais pesquisados.

Tabela 10 - Síntese dos modelos de remuneração hospitalar – vantagens e

desvantagens na percepção dos gestores.

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LISTA DE ABREVIATURAS

AIH – Autorização de Internação Hospitalar

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar

ANAHP – Associação Nacional de Hospitais Privados

CMS – Centers for Medicare and Medicaid Services

CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IOM - Institute of Medicine

ONA – Organização Nacional de Acreditação

OPME - Órteses, Próteses e Materiais Especiais

PHQID – Premier Hospital Quality Incentive Demonstration

PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio

P4P – Pay for performance

PQSS – Programa de Qualificação em Saúde Suplementar

SUS – Sistema Único de Saúde

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 17

2 PERGUNTA DE PESQUISA 19

2.1 Objetivo Geral 19

2.2 Objetivos Específicos 19

3 REFERENCIAL TEÓRICO 20

3.1 Mercado de saúde suplementar 20

3.2 Cadeia de valor da saúde 22

3.2.1 A organização hospitalar 24

3.2.2 Operadoras de planos de saúde 25

3.3 Remuneração 30

3.4 Remuneração hospitalar 33

3.4.1 Fee-for-service 34

3.4.2 Alternativas ao fee-for-service 37

3.4.2.1 Modelos pré-pagamento ou prospectivos 37

a. Procedimento gerenciado (pacote) 37

b. Diária global 38

c. Grupos de Diagnósticos Homogêneos 39

d. Capitation 42

3.4.2.2 Formas mistas 44

a. Pagamento por performance (P4P) 44

3.5 Os modelos de remuneração e a cadeia de valor 52

4 METODOLOGIA 54

4.1 Pesquisa bibliográfica 54

4.2 Delimitação da população 54

4.3 A amostra 55

4.4 Método de coleta de dados 56

4.5 Entrevistados 58

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4.6 Análise dos dados 59

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 61

5.1 Grupo de Trabalho da ANS 63

5.2 Modelos de remuneração predominantes 66

5.2.1 Fee-for-service 66

5.2.2 Outros modelos 67

5.3 Alternativas ao fee-for-service 70

5.4 Percepção dos gestores quanto aos modelos vigentes 74

5.5 Relação Operadoras e Hospitais 77

5.6 Relação Hospitais e Médicos 79

5.7 Percepção dos gestores quanto à mudança de modelo 81

5.8 Cadeia de valor centrada no paciente 83

5.9 Perspectivas do pagamento por performance hospitalar 85

6 CONCLUSÃO 89

7 SUGESTÕES DE PESQUISA 93

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 94

9 APÊNDICES 99

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1. INTRODUÇÃO

Há muito tempo discute-se o modelo de remuneração dos serviços hospitalares no

Brasil e no mundo. Alguns países inovaram, buscando estimular a eficiência do

processo hospitalar e desestimular o desperdício ou o uso indiscriminado dos

recursos. No Brasil, apesar das limitações do setor público, o SUS estabeleceu o

pagamento pelo valor médio definido por procedimento (AIH) em 1982 (BRASIL,

2010), como alternativa ao modelo de remuneração item a item.

No estudo de Furlan (1999), observou-se que, na quase totalidade do sistema

privado de saúde brasileiro do final dos anos 90, o modelo de repasse financeiro às

unidades assistenciais era constituído pelo pagamento itemizado (fee-for-service).

Apesar das críticas, o pagamento itemizado era o método consagrado para o

repasse financeiro no setor privado com a aprovação de muitas das fontes

pagadoras no Brasil: as medicinas de grupo, as seguradoras, as cooperativas

médicas, as auto-gestões e as administradoras de planos de saúde. A principal

crítica ao modelo itemizado é a sua potencialidade para gerar um estímulo à

sobreprestação de serviços, principalmente dos mais rentáveis, pois quanto mais

procedimentos o hospital realizar, mais ele receberá (SEIXAS, 1994).

Em função das críticas que vem recebendo, segundo Vecina Neto e Malik (2007)

“desde os anos 1980, pelo menos, vê-se a busca por novos modelos, decretando-se

internacionalmente, pelo menos no discurso, a falência do modelo fee-for-service,

também utilizado no Brasil”.

Passados muitos anos, o assunto ainda é amplamente discutido e diante da

realidade de gasto crescente na área da saúde suplementar, as fontes pagadoras

buscam constantemente alternativas que permitam um maior controle dos custos.

De 2003 a 2009, houve um crescimento de 126% nas despesas assistenciais das

operadoras de planos de saúde (ANS, 2010). Suas ações de controle dos custos

sobre os prestadores de serviços são praticamente dirigidas para o gasto hospitalar,

que representa o maior percentual de todas as despesas.

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Os dados de assistência hospitalar prestada a beneficiários de planos privados de

saúde no Brasil em 2009 foram de 4.786.736 internações, o que representa uma

taxa de internação de cerca de 13% dessa população (ANS, 2010). Essa taxa no

mercado privado permanece estável ao longo dos anos, porém, ela cresce em

números absolutos e também no gasto médio1 em relação aos anos anteriores. Se

compararmos o gasto médio com internação hospitalar de 2008 para 2009, houve

um aumento de 10% o que justifica ainda mais as preocupações do setor de saúde

com os modelos de remuneração e práticas assistenciais atuais.

Frente ao exposto, apesar de ser considerado um modelo de pagamento

inadequado, poucas iniciativas são observadas no sentido de resolver esse impasse

no mercado hospitalar privado de saúde no Brasil.

No início de 2010, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou dois

Grupos de Trabalho relacionados aos modelos de remuneração do setor de saúde

suplementar: um sobre Remuneração de Hospitais e um sobre Honorários Médicos.

O Grupo de Trabalho de Remuneração de Hospitais é formado por representantes

de entidades hospitalares e de operadoras de planos de saúde e tem como objetivo

definir um novo modelo de remuneração dos hospitais que atuam na saúde

suplementar.

Neste estudo pretende-se analisar os modelos de remuneração dos hospitais

privados do município de São Paulo, a fim de descrever o que predomina

atualmente e conhecer possíveis iniciativas de mudança.

________________________

1 Segundo a ANS (2010), gasto médio é o custo médio por item de despesa (internações, consultas) das operadoras, calculado como a relação entre a despesa nesses eventos e o número de eventos (informados ao Sistema de Informações de Produtos - SIP).

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2. PERGUNTA DE PESQUISA

1. O modelo predominante no pagamento dos hospitais privados de São Paulo

ainda é o fee-for-service?

2. Existem modelos de remuneração alternativos ao fee-for-service nos hospitais

estudados?

2.1 Objetivo Geral

O objetivo geral do estudo é verificar o provável predomínio do modelo de

pagamento fee-for-service nos hospitais privados do município de São Paulo e

identificar eventuais formas de remuneração alternativas a este modelo.

2.2 Objetivos Específicos

• Conhecer as formas de remuneração do serviço hospitalar no mercado

privado do município de São Paulo.

• Conhecer a avaliação dos gestores dos hospitais sobre os modelos de

pagamento vigentes.

• Identificar a existência de pré-disposição dos gestores dos hospitais para a

mudança do modelo de remuneração.

• Identificar o conhecimento e a avaliação que fazem dos modelos de

pagamento praticados em outros países.

• Conhecer a avaliação dos gestores hospitalares quanto à relação dos

modelos de remuneração dos hospitais e a qualidade do serviço prestado.

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3. REFERENCIAL TÉORI

3.1 Mercado de saúde suplementar

O número de beneficiários no mercado de saúde suplementar encerrou o terceiro

trimestre de 2010 com 44,8 milhões de vínculos a planos de assistência médica

privada e 13,9 milhões a planos exclusivamente odontológicos (Gráfico 1). Mantido o

ritmo verificado até setembro, o ano de 2010 deverá registrar o maior crescimento

de beneficiários em planos de assistência médica em dez anos (ANS, 2010).

Gráfico 1: Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura

assistencial do plano (Brasil

Fonte: Caderno ANS, dezembro de 2010.

Apesar de apenas 24% da população brasileira

privados (IBGE – PNAD, 2008)

quantidade de recursos extremamente relevante.

No ano de 2009, a receita das operadoras médico

relação ao ano anterior, atingindo R$ 64,2 bilhões.

tiveram crescimento percentualmente

3. REFERENCIAL TÉORICO

3.1 Mercado de saúde suplementar

O número de beneficiários no mercado de saúde suplementar encerrou o terceiro

trimestre de 2010 com 44,8 milhões de vínculos a planos de assistência médica

a e 13,9 milhões a planos exclusivamente odontológicos (Gráfico 1). Mantido o

ritmo verificado até setembro, o ano de 2010 deverá registrar o maior crescimento

de beneficiários em planos de assistência médica em dez anos (ANS, 2010).

Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura

assistencial do plano (Brasil – 2000 – 2010).

Fonte: Caderno ANS, dezembro de 2010.

de apenas 24% da população brasileira ter acesso aos planos de saúde

PNAD, 2008), o mercado de saúde suplementar movimenta uma

quantidade de recursos extremamente relevante.

, a receita das operadoras médico-hospitalares cresceu 8,6%

relação ao ano anterior, atingindo R$ 64,2 bilhões. As despesas assistenciais

percentualmente maior (12,2%), chegando a R$ 53,3 bilhões.

20

O número de beneficiários no mercado de saúde suplementar encerrou o terceiro

trimestre de 2010 com 44,8 milhões de vínculos a planos de assistência médica

a e 13,9 milhões a planos exclusivamente odontológicos (Gráfico 1). Mantido o

ritmo verificado até setembro, o ano de 2010 deverá registrar o maior crescimento

de beneficiários em planos de assistência médica em dez anos (ANS, 2010).

Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura

ter acesso aos planos de saúde

mercado de saúde suplementar movimenta uma

hospitalares cresceu 8,6% em

s despesas assistenciais

, chegando a R$ 53,3 bilhões.

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Considerando esses números, houve um

período totalizou 83%, como podemos observar no Gráfico 2 abaixo.

Gráfico 2: Receita de contraprestações e

médico-hospitalares (Brasil

Fonte: Caderno ANS, dezembro de 2010.

O cenário da saúde suplementar

região sudeste é a que possui maior participação de benefi

saúde. E dentro da região, a cidade de São Paulo é a que apresenta a maior taxa de

cobertura3 em saúde suplementar do país, com

assistência médica privada

_____________ 2 Sinistralidade: Relação, expressa em porcentagem, entre a despesa assistencial e a receita de contraprestações das operadoras (ANS, 2010).3 Taxa de cobertura: Razão, expressa em porcentagem, entre o número de beneficiários e a população em uma área específica. Como um indivíduo pode possuir mais de um vínculo a plano de saúde e estar presente no cadastro de beneficiários da ANS tantas vezes quanto o número de vínculos que possuir, o termo cobertura é utilizado como um valor aproximado (ANS, 2010).

Considerando esses números, houve um aumento da sinistralidade

como podemos observar no Gráfico 2 abaixo.

Gráfico 2: Receita de contraprestações e despesa assistencial das operadoras

hospitalares (Brasil – 2003-2010).

Fonte: Caderno ANS, dezembro de 2010.

O cenário da saúde suplementar nas regiões do Brasil é bastante heterogêneo. A

região sudeste é a que possui maior participação de beneficiários com planos de

saúde. E dentro da região, a cidade de São Paulo é a que apresenta a maior taxa de

em saúde suplementar do país, com 58,8% da população coberta para

assistência médica privada com ou sem odontologia (ANS, 2010).

Relação, expressa em porcentagem, entre a despesa assistencial e a receita de contraprestações das operadoras (ANS, 2010).

Taxa de cobertura: Razão, expressa em porcentagem, entre o número de beneficiários e a m uma área específica. Como um indivíduo pode possuir mais de um vínculo a plano de

saúde e estar presente no cadastro de beneficiários da ANS tantas vezes quanto o número de possuir, o termo cobertura é utilizado como um valor aproximado (ANS, 2010).

21

sinistralidade2, que nesse

como podemos observar no Gráfico 2 abaixo.

a assistencial das operadoras

o Brasil é bastante heterogêneo. A

ciários com planos de

saúde. E dentro da região, a cidade de São Paulo é a que apresenta a maior taxa de

da população coberta para

2010).

Relação, expressa em porcentagem, entre a despesa assistencial e a receita de

Taxa de cobertura: Razão, expressa em porcentagem, entre o número de beneficiários e a m uma área específica. Como um indivíduo pode possuir mais de um vínculo a plano de

saúde e estar presente no cadastro de beneficiários da ANS tantas vezes quanto o número de possuir, o termo cobertura é utilizado como um valor aproximado (ANS, 2010).

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22

3.2 Cadeia de valor da saúde

A combinação de altos custos, qualidade insatisfatória e acesso limitado à

assistência à saúde tem criado ansiedade e frustração em todos os participantes

dessa cadeia: pacientes, empregadores, prestadores, planos de saúde e

fornecedores de medicamentos e equipamentos (PORTER, 2007, p. 19).

Para explicar a competitividade entre empresas e a vantagem competitiva que uma

tem sobre a outra, Porter (1989) dividiu uma unidade empresarial em atividades de

valor, o que ele denominou cadeia de valor (PORTER, 1989, p. 33). Assim, a cadeia

de valor de uma empresa é o conjunto de atividades que operam de forma a

adicionar um valor para o comprador do produto ou serviço.

Na concepção de Porter (1989, p. 46), a cadeia de valor existe não apenas dentro

da empresa, mas também envolve os fornecedores e os consumidores, criando um

“sistema de valores”. A vantagem competitiva provém, então, não somente das

atividades internas à cada empresa, mas também da união de atividades com outras

empresas da indústria.

A este conjunto de empresas que participam da transformação de um produto ou

serviço, Porter (1989) denomina “sistema de valores”. O termo “cadeia de valor” é

também utilizado neste mesmo sentido. Portanto, ao se falar em “cadeia de valor da

saúde”, faz-se uma referência a todas as empresas que participam na agregação de

valor desta indústria. A cadeia de valor tem o foco na adição de valor que ocorre em

cada elo da cadeia produtiva.

Em um mercado normal, a competição gera melhorias contínuas em qualidade e

custos. As inovações levam a rápida difusão de novas tecnologias, os preços

ajustados à qualidade caem, o valor melhora e o mercado se expande para atender

às necessidades de mais consumidores.

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23

A competição na assistência à saúde não está seguindo essa evolução observada

em outros mercados. Os custos estão sempre crescendo apesar do grande esforço

para controlá-los; os problemas de qualidade continuam sempre presentes; a

inovação tecnológica se difunde lentamente e não gera melhorias – pior – muitas

vezes é visto como causa do problema. Os participantes competem na transferência

de custos, uns para os outros, no acúmulo do poder de barganha e na limitação dos

serviços (PORTER, 2007, p. 21).

Ainda segundo Porter (2007, p. 79), num mercado competitivo, a difusão da

tecnologia e a crescente oferta desses serviços causam a queda dos seus preços

com o passar do tempo. Contudo, na assistência à saúde, os preços não são

reduzidos porque os pacientes não são sensíveis a preço; os pagamentos pelas

seguradoras são baseados nos preços de costume, ainda que os custos baixem; e

os resultados dos tratamentos não são medidos nem comparados (PORTER, 2007,

p. 79).

Dessa forma, observa-se que a cadeia de valor da saúde, devido à desintegração

existente, tem gerado prejuízo para o valor ao paciente (Porter, 1989).

Visando entender um pouco mais as relações entre os elos da cadeia de valor da

saúde (Figura 1), e tendo como foco deste trabalho a remuneração hospitalar, serão

melhor caracterizados: os prestadores (hospitais) e os financiadores (operadoras de

planos de saúde).

Figura 1: Cadeia de valor da saúde

Fonte: BURNS, 2002.

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3.2.1 A organização hospitalar

As origens da organização hospitalar, em seu perfil contemporâneo, advém da Idade

Média. Segundo Foucault (1979), a medicina nesta época não era uma prática

hospitalar e o hospital não era uma instituição médica, sendo até o século XVIII um

local essencialmente de assistência aos pobres.

Até meados do século XVIII, quem detinha o poder era a parcela das lideranças

religiosas, raramente leigas, destinadas a assegurar a vida cotidiana do hospital,

bem como a “salvação e a assistência alimentar das pessoas internadas”

(FOUCAULT, 1979, p. 108).

Todavia, “a partir do momento em que o hospital é concebido como um instrumento

de cura e a distribuição do espaço torna-se um instrumento terapêutico, o médico

passa a ser o principal responsável pela organização hospitalar” (FOUCAULT, 1979,

p. 109). Neste raciocínio, considerando o regime alimentar e as medicações como

fatores de cura e, considerando o médico como principal responsável pelo controle

destes itens, tem-se que o médico passa a ser, direta e indiretamente,

economicamente responsável pela viabilidade do hospital.

Foi este o contexto em que os hospitais foram criados, dando forma às relações

sócio-econômicas que se encontram atualmente nas instituições hospitalares.

Destaca-se a definição de hospital proposta pela Organização Pan-Americana da

Saúde (OPAS, apud BRASIL,1998):

São todos os estabelecimentos com pelo menos 5 leitos, para internação de pacientes, que garantem um atendimento básico de diagnóstico e tratamento, com equipe clínica organizada e com prova de admissão e assistência permanente prestada por médicos. Além disso, considera-se a existência de serviço de enfermagem e atendimento terapêutico direto ao paciente, durante 24 horas, com disponibilidade de serviços de laboratório e radiologia, serviço de cirurgia e/ou parto, bem como registros médicos organizados para a rápida observação e acompanhamento dos casos.

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Muito tempo passou e algumas mudanças foram acontecendo nos modelos

hospitalares. Entre as principais transformações que ocorreram após os anos 1950,

destaca-se o crescimento de hospitais lucrativos. No Brasil, tais hospitais foram

constituídos por grupos de médicos com financiamento para investimentos do

governo federal e custeio do seguro social. Somando-se aos hospitais públicos,

existe uma grande diversidade entre as formas jurídicas dessas instituições e suas

formas de remuneração (ANDREAZZI, 2003).

Podemos destacar, então, que os prestadores de serviços, incluindo os hospitais e

os médicos, são elos muito importantes da cadeia de valor da saúde, sendo

considerados como “os atores centrais do sistema de saúde e responsáveis pela

maior parte do valor entregue aos pacientes” (PORTER, 2007, p.139).

De acordo com a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária do IBGE entre 2002 e

2005, o número de hospitais no Brasil reduziu de 7397 para 7155, o que

corresponde a um longo processo de fechamento de hospitais privados no pais, que

se inicia na segunda metade dos anos 80. Mesmo considerando a forte queda

registrada nos últimos anos, a maioria dos leitos hospitalares (66,4%) do país

pertencia a hospitais privados em 2005, mas essa proporção deverá continuar a

diminuir com o tempo. Essas tendências fazem com que a busca por novos modelos

de financiamento nos hospitais seja uma grande preocupação dos tomadores de

decisão (MEDICI, 2011, p.50).

3.2.2 As operadoras de planos de saúde

A ANS define como Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, empresas e

entidades que operam, no mercado de saúde suplementar (Lei 9656/98 - Artigo 1o,

Inciso II):

Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de assistência à saúde (BRASIL, 1998).

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As operadoras são um importante elo na cadeia de valor da saúde, no que concerne

à saúde suplementar. Não se pretende aqui detalhar a atuação destas, mas levantar

importantes aspectos na sua relação com os hospitais.

A segmentação dos planos de assistência médica corresponde aos diversos tipos de

cobertura – ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, cujas exigências mínimas

são reguladas pela ANS. Os planos são classificados quanto à forma de

contratação: individual ou familiar (contrato entre um indivíduo e uma operadora para

assistência à saúde do titular do plano e seus dependentes) e coletivo (contrato

entre uma pessoa jurídica e uma operadora para assistência à saúde da massa de

empregados ativos e inativos). Os planos coletivos com patrocinador podem ser

pagos total ou parcialmente pela pessoa jurídica, incluindo os contratos em que o

beneficiário paga parcialmente a mensalidade. Os planos coletivos sem patrocinador

são pagos integralmente pelo beneficiário à operadora. Finalmente, a categoria de

planos de saúde antigos se refere aos contratos firmados até 01 de janeiro de 1999,

antes da regulamentação da ANS e que ainda não foram adaptados aos novos

padrões.

O número de operadoras de planos privados de saúde tem reduzido nos últimos

anos, com a diminuição do número de novos registros e o aumento do número de

cancelamentos, embora o número de operadoras médico-hospitalares com

beneficiários venha apresentando estabilidade ao longo dos últimos anos, como

podemos observar no gráfico 3 (ANS, 2010).

Gráfico 3: Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil – 1999

– 2010).

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Fonte: Caderno ANS, dezembro de 2010.

Das operadoras de planos privados de saúde 1.061 têm beneficiá

assistência médica. Entretanto, observa

poucas operadoras. Na assistência médica,

beneficiários e os restantes 10,0% estão diluídos em 709

Tabela 1 - Distribuição dos beneficiários de pl

operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil

Fonte: Caderno ANS, dezembro de 2010.

Fonte: Caderno ANS, dezembro de 2010.

Das operadoras de planos privados de saúde 1.061 têm beneficiá

Entretanto, observa-se concentração de beneficiários em

doras. Na assistência médica, 352 operadoras detêm 90% dos

os restantes 10,0% estão diluídos em 709 operadoras

Distribuição dos beneficiários de planos privados de saúde entre as

operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil

Fonte: Caderno ANS, dezembro de 2010.

27

Das operadoras de planos privados de saúde 1.061 têm beneficiários em planos de

se concentração de beneficiários em

352 operadoras detêm 90% dos

operadoras (Tabela 1).

anos privados de saúde entre as

operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - setembro/2010).

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Silva (2003) afirma que a atuação das operadoras de planos de saúde sempre

esteve exageradamente vinculada à supremacia dos interesses econômicos e

arriscadamente afastada das políticas de saúde e da mensuração da qualidade da

assistência prestada. Os contratos entre operadoras de planos de saúde e

prestadores de serviços não levam em consideração os aspectos de qualidade

assistencial, e sim a capacidade de vendas que o credenciamento de um prestador

de serviços possa gerar para a operadora de planos de saúde.

De fato, até 1999, as operadoras se aproveitaram de uma posição confortável no

mercado: tinham rendimentos financeiros e repassavam os custos da assistência

para os consumidores finais. Entretanto, a relação operadoras – prestadores sofreu

mudanças por meio da Lei no. 9.656/98, que passou a regulamentar o setor

suplementar de saúde, e da Lei no. 9.961/00, que criou a Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS).

Estas regulamentações visaram criar condições para proteger os usuários finais.

Assim, a regulamentação ocasionou o surgimento de regras com grande impacto no

setor, a saber (SILVA, 2003):

a) Ampliação das coberturas assistenciais, não admitindo qualquer tipo de

exclusão ou de exceção, mesmo em planos exclusivamente ambulatoriais, o

que levou ao atendimento de uma demanda maior por procedimentos de

complexidade, antes realizados no setor público;

b) Expansão dos direitos dos usuários e proibição de rompimento unilateral dos

contratos nos planos individuais, proibição da recontagem dos prazos de

carência, da seleção de risco e da exclusão indiscriminada de usuários.

Mesmo os contratos antigos foram incluídos nessa nova regra que proíbe

rescisão unilateral;

c) Monitoramento de preços e das condições de reajuste, com regras de

proteção ao consumidor. Retiram-se, então, as possibilidades de recuperação

do equilíbrio econômico nas bases antes realizadas, ou seja, utilizando o

realinhamento da receita por meio de reajustes por desequilíbrio ou por

sinistralidade, redução da massa de expostos, exclusão dos contratos

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deficitários e de maiores controles de acesso e cobertura assistencial;

d) Estabelecimento do pagamento de multas pelo não cumprimento contratual e

pela desobediência da legislação regulamentadora;

e) Exigências de solidez empresarial, impedindo operadoras de recorrer à

concordata e de seus credores pedirem falência. As operadoras somente

podem ser liquidadas a pedido da ANS, e também estão sujeitas à

constituição de reservas e garantias de capacidade econômico-financeira

para cumprimento dos contratos.

Essas medidas resultaram em elevação dos custos para as operadoras. Sem os

rendimentos do mercado financeiro, somado à ampliação da cobertura e à restrição

dos reajustes, as operadoras se viram numa situação desfavorável, reduzindo suas

margens.

As soluções a curto prazo encontradas foram focadas nos prestadores de serviços,

pressionando-os para a redução de custos, o que levou a um relacionamento

conflituoso entre as partes.

Houve, então, a necessidade de rigorosa auditoria sobre os gastos, o que ocasionou

aumento de glosas e novas configurações de pagamento aos prestadores de

serviço.

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30

3.3 Remuneração

Um sistema de remuneração é constituído por um conjunto de procedimentos para o

pagamento do trabalho a determinadas pessoas ou grupos de pessoas,

comportando formas variadas. Sejam quais forem os princípios que norteiam sua

elaboração, podem ser um meio de controlar o comportamento dos membros da

organização, com o objetivo de atingir uma estrutura orgânica que funcione com

eficácia. Além disso, eles podem ser um modo de garantir que a empresa realize

suas tarefas de tal maneira que possa alcançar seus objetivos (CHERCHIGLIA,

1994).

A maioria dos trabalhos atuais que trata do tema da remuneração de serviços de

saúde aborda-o segundo a teoria econômica convencional. Esta analisa a relação

econômica a partir do indivíduo livre e igual, seja ele produtor ou consumidor de

bens e serviços. Ambos são capazes de ter decisões racionais a partir de um

determinado nível de informação acessível, tendo como objetivo a maximização de

sua utilidade: para os produtores, o lucro; para os consumidores, os benefícios a

serem obtidos dentro de seus limites orçamentários (ANDREAZZI, 2003).

Além disso, é importante considerar características específicas do setor de saúde,

que podem interferir de alguma forma nas relações de remuneração:

a) assimetria de informação – os consumidores possuem pouca informação relativa

aos produtores: “[...] os pacientes poderiam aceitar, ou até mesmo demandar,

tratamentos que não comprariam se completamente informados, mas que são

vantajosos, financeiramente, para os profissionais médicos [...]” (MUSGROVE, 1999,

p. 84) ou para a indústria produtora.

b) existência de externalidades – muitos dos cuidados à saúde, como os preventi-

vos e o tratamento de doenças infecto-contagiosas, possuem benefícios que

extrapolam o indivíduo, tornando muitas vezes difícil que os consumidores se

disponham a pagar por eles no nível que seria adequado, como por exemplo, no

caso de campanhas de vacinação (MUSGROVE, 1999).

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c) presença do terceiro pagador – ou seja, o fato do indivíduo ter um seguro leva a

consumo maior de serviços sem necessidade. O consumidor nesse caso não tem as

restrições orçamentárias clássicas da compra direta.

d) presença de inúmeras instituições não-lucrativas – nesse caso, ocorrem

aumentos inflacionários dos custos do sistema, impulsionados por outros objetivos

diferentes do lucro para os produtores de serviços de saúde. Os estudos dessas

organizações sugerem a maximização do rendimento individual dos médicos que

atuam no hospital, bem como a viabilização dos interesses estratégicos de outros

agentes econômicos que fazem parte dessas instituições.

Além disso, existem também características relacionadas aos seguros, que

interferem nos tipos de remuneração, como por exemplo:

a) Risco moral (moral hazard) – possibilidade do segurado comportar-se

diferentemente porque tem seguro, ou seja, consumir mais serviços ou aqueles mais

complexos do que o necessário (exemplo: investigação ambulatorial realizada em

regime de internação, sem necessidade específica) e reduzir auto-cuidados

preventivos.

b) Seleção adversa – seleção de pacientes complexos, adversos ao interesse das

seguradoras, em razão da percepção do usuário quanto aos próprios riscos de

saúde.

c) Seleção de risco (cream-skimming) – para resguardar-se da falha anterior, as

seguradoras desenvolvem sistemas para filtrar indivíduos ou condições especiais de

alto risco (como os idosos ou os portadores de doenças graves), aumentando seus

gastos administrativos e criando barreiras para a admissão. Isso é particularmente

caro para candidatos individuais ao seguro e não quando este cobre grupos

populacionais nos quais a possibilidade de seleção adversa é menor e, portanto, o

prêmio pode ser mais barato.

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Uma das conseqüências dos problemas indicados acima é a iniqüidade da atenção,

pois os indivíduos de maior risco são aqueles que maior probabilidade têm de não

obter seguro ou de obtê-lo por um preço inacessível.

Newhouse (1996) afirma em seus estudos da economia dos seguros que o trade-off

clássico ocorre entre a seleção de risco e o risco moral. Ou seja, maior cobertura

oferecida pelo seguro gera menor risco para o segurado, porém pode induzir mais

intensamente ao risco moral. Quanto maior a cobertura, mais o usuário pode utilizar

de serviços sem necessidade. Outro trade-off proposto pelo autor está relacionado à

eficiência de produção do hospital e a seleção de riscos. Nesse caso, a relação está

intimamente ligada às formas de remuneração dos prestadores, pois se

considerarmos as formas prospectivas - aquelas em que o valor a ser pago é

previamente acordado - há maior estímulo para a busca de eficiência por parte dos

prestadores, porém pode ser gerada seleção de casos menos complexos, evitando

aqueles que possam necessitar de mais recursos. Quanto menos recurso o hospital

utilizar na prestação de serviços, maior será sua margem de contribuição e portanto

maior o risco de subtratamentos aos casos complicados.

Para essas e outras imperfeições do mercado, foram criados os incentivos. Estes

aparecem como mecanismos regulatórios que, entendendo o modo de operação de

um determinado mercado e identificando suas “imperfeições”, pretendam que os

agentes comportem-se segundo objetivos definidos.

Quanto à relação dos financiadores com os prestadores de serviço, duas têm sido

as formas de tratar o risco: a retenção total do risco pelo financiador, associado a um

controle gerencial da utilização de serviços, e a transferência desse risco (também

chamada de compartilhamento de riscos). Nesse caso, um ambiente competitivo

determina o conflito entre os diversos atores (seguradoras e prestadores de saúde),

para saber quem arcará mais com os riscos e prejuízos. No final, o lado menos

favorecido acaba ficando com todo o risco, chegando até mesmo a prejudicar a

qualidade da atenção prestada aos pacientes (ANDREAZZI, 2003).

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3.4 Remuneração Hospitalar

De modo geral, os modelos de remuneração hospitalares ou as transferências

financeiras dividem-se em (ROBINSON, 2001; ANDREAZZI, 2003):

a) pós-pagamento ou retrospectivo: modo em que o valor a ser pago é definido

após a produção efetiva do serviço;

b) pré-pagamento ou prospectivo: modelo em que é calculado um valor prévio

independente da produção, com base em variados critérios, em geral populacionais;

c) formas mistas em que, a partir de uma lógica de base, introduzem-se ele-

mentos para corrigir ou promover determinados objetivos gerenciais.

Essa classificação geral, por sua vez, apresenta especificidades, conforme se trate

do financiamento dos médicos e de instituições, como os hospitais.

Na relação entre os financiadores e prestadores, os mecanismos de remuneração e

uso dos serviços médicos ou hospitalares definidos nos contratos determinam a

estrutura dos incentivos do mercado de saúde suplementar (WANICK, 2000).

Com relação à remuneração pelos serviços prestados de um hospital, Andreazzi

(2003) afirma que a modalidade mais tradicional e freqüente é o pagamento por

produção de serviços, também conhecido como fee-for-service ou “conta aberta”.

Entretanto, devido à busca por redução de custos, as operadoras, juntamente com

os prestadores, têm criado novas formas de pagamento, como a diária global de

internação, que constitui na precificação única de um conjunto de serviços

hospitalares. (SILVA, 2003).

Uma outra forma usual de remuneração são os “pacotes”, que são preços fixos por

determinados procedimentos, geralmente de baixa complexidade e baixa

variabilidade. Nestes casos, os custos adicionais ao preço fixo frequentemente são

pagos pelo próprio prestador (OKAZAKY, 2006).

Percebe-se, então, que a cadeia de valor da saúde, no que se refere ao pagamento,

passa por um momento de adequação frente à restrição do repasse de custos aos

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compradores de serviços. E que, nesta relação, os prestadores de serviços são o

foco das pressões por reduções de custos.

Para a descrição das formas de remuneração hospitalar, será estabelecida uma

divisão entre:

a) fee-for-service (pós-pagamento) e

b) modelos alternativos (pré-pagamento e formas mistas).

3.4.1 Fee-for-service

O sistema de pagamento mais tradicionalmente utilizado para remuneração do

trabalho médico e de serviços hospitalares é o pagamento por procedimento

individual, item a item. Do ponto de vista profissional, este modelo tem a justificativa

de permitir uma preocupação integral do médico com o paciente, permitindo ofertar-

lhe tudo que seja necessário, sem qualquer restrição, já que o pagamento é

realizado após a prestação do serviço, modelo chamado de retrospectivo

(ROBINSON, 2001).

O modelo de remuneração item a item no hospital ocorre com base em uma tabela

composta de diárias, taxas de sala, procedimentos de enfermagem, taxas de uso de

equipamentos, gasoterapia, exames, tratamentos, materiais de consumo,

medicamentos utilizados durante o atendimento ao paciente internado, além dos

honorários médicos.

Esse método pode gerar um estímulo à sobreprestação de serviços, particularmente

dos procedimentos mais rentáveis, sem necessariamente favorecer melhoria da

qualidade ou de eficiência. Além disso, por parte das fontes pagadoras, permite uma

menor previsibilidade de gastos (SEIXAS, 1994).

Consequentemente, a sobre-utilização dos serviços de saúde implica no aumento

dos preços unitários dos planos de saúde, contribuindo com a exclusão de

potenciais beneficiários do mercado de saúde suplementar, ocasionado a redução

do nível de bem–estar social (WANICK, 2000).

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Outro ponto importante é que o pagamento do serviço hospitalar por essa

modalidade foi sendo distorcido com o tempo, o que gerou uma dissociação em

relação aos preços de cada item e os custos de sua prestação. Ou seja, ao longo

das duas últimas décadas, vem ocorrendo uma contenção dos valores das diárias e

das taxas hospitalares frente a um aumento significativo dos preços de insumos

(materiais, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais – OPME), onde

está concentrada a principal parcela das margens dos hospitais (Tabela 2). Diante

dessa situação, foi gerado um estímulo para o uso de insumos, acarretando

aumento dos custos assistenciais e desvio de parte dos recursos disponíveis, que

poderia ser destinada, por exemplo, aos honorários médicos (ANS, 2010).

Tabela 2: Evolução da distribuição da receita por natureza (em %).

Fonte: Observatório ANAHP, Ed.2, 2010.

Outro ponto crítico para a distorção do modelo são as dificuldades que os

prestadores têm de conseguir reajuste na tabela de diárias e taxas. Como coloca

Silva (2003) os reajustes de preços “constituíram um processo desgastante e

estressado. Foram sendo postergados ano a ano, ampliando o espaço entre um e

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outro, até a eliminação do conceito de data-base e a perda da referência de reajuste

anual.” Segundo Campos (2004), o reajuste de preço é uma questão que merece

atenção especial da ANS, pois nem sempre é definido em contrato. As operadoras

praticam reajustes de preços embasados nos índices autorizados pela ANS para os

planos individuais e mediante negociação para os planos coletivos, porém, “as

operadoras não possuem normas claras que definam a sistemática de reajustes de

preços com os prestadores de serviços”. Silva (2003) acredita que as diárias e taxas

possuem uma das mais defasadas remunerações, entre os diversos serviços

realizados pelos prestadores.

Para a instituição prestadora, no fee-for-service prevê-se os seguintes incentivos

perversos:

a) hospitalizações desnecessárias;

b) aumento do tempo de permanência, com impactos sobre custos e qualidade,

no caso de exposição desnecessária a riscos intra-hospitalares;

c) superprodução de serviços e fraudes no pagamento por ato.

Para os financiadores, ocorre a imprevisibilidade orçamentária. Embora o paga-

mento por diária seja administrativamente simples, no caso do pagamento por ato há

a necessidade de desenvolvimento de sistemas minuciosos de informação e

auditoria, freqüentemente conta a conta.

É neste âmbito que surge o conflito de interesses entre operadoras e prestadores de

serviços de saúde. Neste modelo de remuneração, os eventos que representam

custos para operadora representem receita para os prestadores de serviços de

saúde. Semelhantemente, o que representa custo para os beneficiários e para os

empregadores, representa receita para as operadoras de planos de saúde. Deste

modo, o conflito de interesse se concretiza nas relações contratuais das operadoras

com os prestadores de serviços de saúde e beneficiários/empresas à medida que as

ações estratégicas que administram estes contratos possuem sentidos opostos

(WANICK, 2000).

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3.4.2 Alternativas ao fee-for-service

3.4.2.1 Modelos pré-pagamento ou prospectivos

Uma alternativa ao modelo de pagamento retrospectivo fee-for-service são os

modelos pré-pagamento ou prospectivos. Os principais exemplos para esse modelo

no mercado hospitalar são: procedimento gerenciado (pacote), diária global, grupos

de diagnósticos homogêneos (GDH) e capitation.

Esses modelos parecem interessantes para estimular a eficiência dos prestadores,

porém, podem gerar novos problemas principalmente para os usuários. Segundo

Robinson (2001), os movimentos para remuneração pré-pagamento aumentam os

incentivos a sub-tratamentos e seleção de risco. Porém, todo movimento

compensatório para remuneração pós-pagamento revive o tradicional incentivo por

estilos de práticas inconseqüentes de custos. Dessa forma, esse trade-off entre

eficiência e seleção precisa ser quebrado por um outro modelo de remuneração, por

exemplo os modelos mistos.

A seguir, serão apresentados os principais modelos alternativos ao fee-for-service

no mercado hospitalar, identificados em literatura.

a. Procedimento gerenciado (pacote)

O procedimento gerenciado é o pagamento a partir da composição de um “pacote”

de serviços, geralmente para procedimentos cirúrgicos. Nesse modelo, há um

agrupamento de todos os itens utilizados em média na assistência ao paciente

(diárias, materiais, medicamentos, taxas, entre outros) com definição de um preço

único para o “pacote” de determinado procedimento. Estabelece-se um protocolo de

utilização dos recursos, principalmente os de alto custo, que deve ser seguido pelos

médicos para a maioria dos casos. Quando ocorre uma intercorrência na internação

do paciente, consumindo muito mais recurso do que o previsto no “pacote”, o

prestador e a fonte pagadora negociam o pagamento do excedente por meio de

justificativas médicas.

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Sobre o uso dos pacotes, Silva (2003) diz que se tratam de “Procedimentos de

Preços Previsíveis”, geralmente utilizados em procedimentos de menor

complexidade.

Para ter sucesso nesse modelo, é importante que o hospital tenha experiência com

a realização dos procedimentos cirúrgicos a serem “empacotados” pois se não

houver histórico de realização ficará difícil de o prestador definir o protocolo de

utilização dos recursos, o que acarretará grande risco para este.

Outro ponto importante é o envolvimento do corpo clínico do hospital na formatação

deste produto, já que a eficiência do hospital depende completamente dos médicos

cumprirem os protocolos estabelecidos. Isso faz com que os hospitais de corpo

clínico aberto tenham mais dificuldades de implantar os procedimentos gerenciados

que os de corpo clínico fechado.

Essa forma de remuneração permite uma maior previsibilidade para as fontes

pagadoras e divide o risco com os hospitais. Além disso, valoriza mais a eficiência

do prestador, deixando de lado a comodidade de utilização de recursos do modelo

fee-for-service.

Silva (2003) faz uma crítica aos pacotes, decorrentes de sua formatação. Estes

deveriam se basear em protocolos clínicos, elaborados pelos médicos especialistas

no assunto, mas, “como a aceitação pelos médicos é demorada, a área

administrativa acaba se baseando num valor médio.” Como vantagens, o autor

destaca a redução de custos e a eliminação de conflitos do sistema de cobrança e

pagamento.

b. Diária global

A diária global segue a mesma lógica do procedimento gerenciado e não deixa de

ser um “pacote”. A diferença é que esse modelo é mais utilizado para casos clínicos.

Constitui na precificação única de um conjunto de serviços hospitalares,

independente da patologia do paciente, compreendendo principalmente: as diárias,

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os materiais de consumo, os medicamentos, os serviços de enfermagem, a

utilização de equipamentos, a gasoterapia, exames, honorários médicos e taxas

diversas. Os demais itens da conta hospitalar, como os medicamentos de alto custo,

as órteses e próteses, e outros, permanecem sendo cobrados pela conta aberta

(SILVA, 2003).

A partir do valor negociado, o hospital passa a cobrar apenas a diária global de

acordo com o tempo de permanência do paciente e da acomodação em que está

internado (enfermaria, apartamento, UTI, entre outros).

No caso do pagamento por diárias globais, pode haver redução da intensidade dos

serviços, ainda que necessários, ou até mesmo da seleção de riscos, rechaçando a

internação de determinadas pessoas ou condições mórbidas que tenham grande

probabilidade de elevar o custo real da internação acima do valor da diária

negociada (ANDREAZZI, 2003).

c. Grupos de Diagnósticos Homogêneos – GDH

Os Grupos de Diagnósticos Homogêneos (GDH) ou Diagnosis Related Group (DRG)

são uma alternativa para o pagamento itemizado, baseada em um valor global,

definido prospectivamente por diagnóstico.

Os GDHs constituem um sistema de classificação de pacientes internados em

hospitais de casos agudos (internação de até 30 dias), desenvolvido por uma equipe

de pesquisadores da Universidade de Yale, nos Estados Unidos. O objetivo inicial da

equipe era realizar pesquisa nas áreas de gerência, planejamento e revisão de

utilização hospitalar, motivada principalmente pela criação em 1965 do programa

MEDICARE. Este determinava que cada hospital pertencente ao programa deveria

ter um comitê de revisão de utilização, assim como um programa para essa revisão

(MULLIN, 1986).

O sistema de classificação buscou correlacionar os tipos de pacientes atendidos

pelo hospital com os recursos consumidos durante o período de internação, criando

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grupos de pacientes coerentes do ponto de vista clínico e similares ou homogêneos

quanto ao consumo dos recursos hospitalares (NORONHA, 1991).

O desenvolvimento do sistema teve como objetivo inicial permitir a monitoração da

qualidade da assistência e utilização dos serviços hospitalares. No final da década

de 70, foi adaptado para ser utilizado como base para o pagamento a hospitais do

estado de New Jersey, EUA e desde a década de 80 está sendo utilizado também

para a remuneração a hospitais que prestam assistência ao MEDICARE

(NORONHA, 1991).

Dessa forma, os GDHs, definem como produtos hospitalares os pacientes egressos,

agrupados de acordo com o perfil de recursos recebidos durante a internação. Este

conceito parte do pressuposto que grupos de doentes tenham atributos

demográficos, diagnósticos e terapêuticos comuns, que determinariam as condutas

médicas adotadas. Assim, o tempo de internação é uma variável dependente de

algumas variáveis independentes, tais como: diagnóstico principal, procedimento

principal, presença de complicações importantes ou diagnósticos associados, outros

procedimentos operatórios, idade do paciente e condição de saída. Os grupos foram

delineados a partir da 9ª revisão da CID, envolvendo 23 grandes grupos

diagnósticos mutuamente exclusivos e, dentro destes, definidos um total de 467

GDHs.

A experiência de Maryland, nos Estados Unidos, mostra um importante avanço com

a utilização do modelo de pagamento por grupos de diagnósticos homogêneos

(DRG). Desde os anos 70, quando o estado de Maryland desenvolveu o modelo de

pagamento por DRG, este experimenta as menores taxas de aumento do custo

hospitalar de todo o país (BANCO MUNDIAL, 2010).

Os GDHs permitiram ao programa estabelecer um preço razoável para um conjunto

essencial de serviços hospitalares. O preço estabelecido para cada GDH reflete o

custo dos recursos usados ao tratar cada paciente o que pode assegurar a alocação

apropriada de recursos financeiros, assim como o nível adequado de provisão dos

serviços.

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O bom resultado do sistema de Maryland é em grande parte decorrente de duas

atividades importantes: a) a recompilação e a publicação sistemática dos dados

sobre os resultados dos hospitais; e b) o uso dos GDHs como base para o

pagamento dos hospitais e a avaliação de seu desempenho. A utilidade no uso das

informações de custo e qualidade emana da capacidade do sistema de GDH em

fornecer definições dos produtos associados a atenção hospitalar. Essas definições

permitiram aos formuladores de políticas de saúde desenvolver comparações

significativas sobre o desempenho relativo de hospitais nos temas de eficiência e

qualidade (BANCO MUNDIAL, 2010).

Alguns pontos foram levantados por Andreazzi (2003) como críticos a esse modelo.

Um deles é que os custos dos diagnósticos podem variar com uma série de fatores

como idade do paciente, gravidade do caso e patologias associadas. Para isso, os

GDHs norte-americanos prevêem alguns ajustes, como por idade e área geográfica

da internação, custos excepcionais e de ensino (UGA, 1994).

Outro ponto importante é que os diagnósticos contidos nas tabelas acabam

possuindo diferentes taxas de lucro, seja porque a técnica empregada foi

modificada, mas a tabela não acompanhou a mudança, seja por distorções, pois

tecnicamente é difícil incluir todos os casos em uma mesma lista (BANCO

MUNDIAL, 1993, apud ANDREAZZI, 2003). Dessa forma, com o tempo, os

prestadores acabam conhecendo quais são os diagnósticos mais vantajosos, o que

pode induzir à mudança da informação apresentada ao órgão financiador ou a evitar

a internação de pacientes com esses diagnósticos.

O sistema de pagamento por GDH pode ter diminuído as taxas de hospitalização e o

tempo médio de permanência hospitalar (OMS, 1993). Não se sabe, no entanto, se

isso ocorreu devido ao estímulo à mudança de técnicas que desviaram casos para

tratamento ambulatorial e domiciliar, inclusive casos graves, o que ocasionou um

aumento das taxas de mortalidade para esse nível ou se de fato essa redução se

deu como consequência ao uso adequado dos recursos nos tratamentos (OMS,

1993; MOONEY, 1994; UGA, 1994).

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No estudo de Taheri et. al (1999), os autores verificaram que este modelo permite

aos pagadores uma estratégia de direcionar os pacientes de baixo custo para os

hospitais com contrato fee-for-service e os pacientes de alto custo para os hospitais

onde a remuneração é por GDH, já que neste último, o risco é dividido com o

prestador. Apesar dessa consideração, no caso específico desse serviço em

Michigan, os dados demonstraram que o centro é rentável e deverá preservar sua

missão de atender os casos graves.

d. Capitation

O capitation é mais freqüente na remuneração do profissional médico do que

naquelas voltadas ao hospital ou clínica.

Neste modelo, o prestador recebe um valor fixo para cada beneficiário assistido

numa determinada região, pela qual passa a se responsabilizar. Todo atendimento

desta população fica a cargo do prestador que deve gerenciar a utilização dos

recursos em saúde. O risco arcado pelo prestador é maior e necessita de maior

controle tanto por parte da operadora quanto do prestador (BALZAN, 2000).

A imposição de um limite máximo na lista de pacientes tem sido uma medida tomada

para a preservação da qualidade da atenção. Uma outra medida nessa direção é o

ajuste da remuneração em função do risco da população, para evitar a seleção de

risco. Um exemplo desse modelo seria a definição de taxas de capitação maiores

para idosos (ANDREAZZI, 2003).

O sistema de capitation é amplamente utilizado pelas empresas americanas de

Managed Care Organization - MCO e visa à racionalização do uso de serviços

médicos e hospitalares, por meio da utilização de médicos generalistas.

Neste modelo, a possibilidade de transferência do paciente para um outro

profissional é um incentivo para o desenvolvimento de uma boa relação com ele.

Não há necessidade da auditoria de contas e sim de uma avaliação global da

atenção prestada àquele grupo. Um dos problemas desse modelo de remuneração é

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a dificuldade de estabelecer indicadores “positivos” da atenção à saúde, que meçam

a saúde da população e não a doença, como tradicionalmente fazem os indicadores

de utilização (ANDREAZZI, 2003).

No Brasil, as versões mais modernas do método para o pagamento de hospitais são

as utilizadas pelo Governo no sistema público de saúde, que procuram elaborar a

programação orçamentária com base em objetivos, metas e custos reais e

comprometer os repasses efetivos com o cumprimento dessas metas, que tanto

podem ser relativas à produtividade quanto à qualidade. A contradição aqui existente

é se há comprometimento ou não do financiador não apenas com a garantia do

efetivo cumprimento das metas e controle de qualidade e com a garantia de

suplementações justificadas.

Essa forma incentiva a instituição a se organizar melhor para atender a suas

demandas. Permite também a participação do conjunto dos trabalhadores da

unidade, assim como da população usuária e do próprio organismo financiador, no

planejamento das atividades e no seu controle, sendo, portanto, bastante adequada

aos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS.) Não elimina os conflitos de

interesses dos profissionais e a disputa entre diferentes ideologias; apenas

internaliza no hospital essa discussão, tornando-a mais transparente, na medida do

efetivo mecanismo de tomada de decisões existente.

A aplicação do método dos orçamentos globais não é de todo impossível, mas de

mais difícil implementação, quando existem múltiplos financiadores da unidade, em

que a demanda e o recurso financeiro que a acompanha são mais incertos. Uma de

suas principais virtudes é a previsibilidade de gastos (UGA, 1994).

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3.4.2.2 Formas mistas

a. Pagamento por performance (P4P)

A necessidade de melhorar tanto a qualidade quanto a segurança no cuidado em

saúde é bastante discutida na literatura. Estratégias tradicionais para estimular

essas melhorias incluem: regulação, medidas de desempenho, subsequente

feedback e competição de mercado (LINDENAUER, 2007).

Existem algumas iniciativas norte-americanas de organizações como Hospital

Quality Alliance e Leapfrog Group que buscam incentivar os hospitais a coletar e

publicar seus dados de qualidade espontaneamente. Assim, essas organizações

foram idealizadas para prover informações aos usuários e dessa forma aumentar os

esforços para a melhoria da qualidade do cuidado em saúde. Nesses casos, os

modelos de remuneração complementam o modelo com o objetivo de incentivar as

melhores práticas.

Desde 1999, com a publicação do relatório do Institute of Medicine (IOM) To Err Is

Human: Building a Safer Health Care System (Errar é humano: construindo um

sistema de saúde mais seguro), a atenção dos reformadores americanos se

transferiu para a qualidade e iniciativas que recompensem a qualidade, conhecidas

como pagamento por desempenho ou pagamento por performance (P4P). Ocorreu

uma mudança importante de mentalidade e segundo Porter (2007) “a redução dos

custos, hoje, já não é mais o foco dominante da reforma. Segurança, redução de

erros e a qualidade do atendimento foram finalmente trazidos para o palco principal

da reforma do sistema de saúde.”

Apesar de limitada evidência, a publicação dos indicadores de qualidade do hospital

e o pagamento por performance têm sido descritos como os melhores incentivos na

busca por melhorias na qualidade assistencial (LINDENAUER, 2007).

Segundo Koyama (2007), há uma preocupação em termos de custo assistencial,

além da qualidade da assistência nas operadoras, e, se o fator preponderante fosse

basicamente o custo, o sistema de capitation seria uma saída para redução das

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despesas. “Mas, ao se pretender considerar o custo-benefício e a qualidade, é

necessária uma nova abordagem. O sistema de pay for performance, que remunera

e bonifica os prestadores por critérios estabelecidos de desempenho, permite um

melhor alinhamento de interesses entre a operadora e o prestador contratado”,

afirma o autor.

Assim, quando o prestador que recebe o incentivo financeiro é o hospital e a

recompensa ocorre nos processos da organização é esperado que o pagamento

motive os administradores a reestruturar processos ou buscar outras formas de

proporcionar mudanças de direção (CHRISTIANSON, 2008).

Os principais programas descritos na literatura incluem indicadores de processos

clínicos, geralmente relacionados a infarto agudo do miocárdio, insuficiência

cardíaca congestiva ou pneumonia adquirida, que são condições clínicas definidas

pela iniciativa do Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Os programas

também incluem outros indicadores de qualidade, incluindo medidas de resultado

(mortalidade pós-cirurgia de revascularização do miocárdio), de custo-eficiência

(média de permanência pós-cirurgia), de estrutura (participação do hospital em

programas de segurança do paciente), de segurança do paciente (hemorragia pós-

operatória), e de experiência do paciente (questionário de satisfação do paciente).

Alguns programas comparam o resultado do hospital com uma referência absoluta

(exemplo: 85% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio receberam ß-

bloqueador) enquanto outros examinam a performance relativa dos hospitais

(exemplo: comparação entre os resultados dos melhores hospitais em prescrição do

ß-bloqueador).

Os incentivos dos programas geralmente são baseados em bônus, sendo que

alguns trabalham também com penalidades (descontos que variam de 1 a 2%) para

os piores resultados comparados entre os prestadores, após 3 anos sem demonstrar

melhorias. Os bônus variam de 1 a 4%, o que em valores absolutos podem

representar de 30 mil a quatro milhões de dólares anuais por hospital (MEHROTRA

et al., 2009).

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Nas tabelas 3 e 4, podemos observar quais os tipos de medidas, ou seja, que tipos

de indicadores são utilizados por três grandes programas de pagamento por

performance em hospitais nos Estados Unidos. Eles foram identificados na revisão

de literatura realizada por Mehrotra et al (2009), na qual os autores buscaram

programas com publicações dos efeitos desse método de remuneração nos

pacientes internados. Os resultados foram oito artigos que endereçaram os efeitos

dos programas a seguir: (1) Blue Cross Blue Shield of Michigan Participating

Hospital Agreement Incentive Program; (2) Hawaii Medical Service Association

Hospital Quality Service and Recognition P4P Program; e (3) CMS-Premier Hospital

Quality Incentive Demonstration (PHQID).

Tabela 3 - Sumário dos desenhos de programas de pagamento por

performance para hospitais (P4P) - Programas avaliados em revisão de

literatura, quanto ao tipo de medida.

Tipo de Medida

Programa de P4P para Hospital Resultado Processo Estrutura Experiência do paciente

Segurança do

paciente

Custo-eficiência

Blue Cross Blue Shield of Michigan Participating Hospital Agreement Incentive Program

X X X

Hawaii Medical Service Association Hospital Quality Service and Recognition P4P Program

X X X X X X

CMS-Premier Hospital Quality Incentive Demonstration X X X

Fonte: Mehrotra et al (2009) – tradução livre.

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Tabela 4 - Sumário dos desenhos de programas de pagamento por

performance para hospitais (P4P) - Programas avaliados em revisão de

literatura, quanto ao tipo de performance avaliada e forma de incentivo

financeiro

Tipo de Performance avaliada

Forma de incentivo financeiro

Programa de P4P para Hospital Absoluta Relativa Bônus Penalidade

Blue Cross Blue Shield of Michigan Participating Hospital Agreement Incentive Program

X X X

Hawaii Medical Service Association Hospital Quality Service and Recognition P4P Program

X X X

CMS-Premier Hospital Quality Incentive Demonstration X X X

Fonte: Mehrotra et al (2009) - tradução livre.

Buscando romper o ciclo dos modelos retrospectivos e prospectivos, o pagamento

por performance é um dos métodos mais novos de remuneração dos serviços de

saúde, combinando reembolso com melhoria da qualidade dos serviços prestados

ao paciente.

Resumidamente, no pagamento por performance os prestadores recebem um

pagamento de base e com o alcance de determinados benchmarks para medidas de

processos do cuidado prestado e para medidas de resultados (resultado do cuidado

ao paciente), os prestadores recebem certas recompensas. Isso pode incluir

pagamento de incentivos financeiros e classificação da qualidade de prestadores

específicos. As classificações são transparentes para os consumidores e podem

influenciar a escolha do prestador. Os incentivos, dessa forma, encorajam os

médicos e hospitais a atingirem os padrões de cuidados delineados em medidas de

desempenho (GREENE; NASH, 2009).

Esse modelo é amplamente utilizado no mercado privado americano, principalmente

no que diz respeito à remuneração médica. A remuneração hospitalar, objeto desse

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trabalho, também tem se desenvolvido, porém em menor escala. Atualmente, há

mais de 40 programas de pagamento por performance em hospitais no mercado

privado americano e há uma discussão no Congresso para iniciar no sistema público

voltado para idosos, o Medicare (MEHROTRA et al., 2009).

No estudo de Rosenthal et al. (2006), observou-se que mais da metade dos planos

de saúdes mais representativos no mercado privado americano, chamados Health

Maintenance Organizations (HMO), usam o pagamento por performance em seus

contratos. Dos 126 planos de saúde com programas de P4P da amostra,

aproximadamente 90% tinham programas para médicos e 38% para hospitais.

Apesar do entusiasmo com os programas de pagamento por performance em

hospitais, ainda há limitada evidência empírica sobre a efetividade dos mesmos

(MEHROTRA et al., 2009).

O movimento em torno desse novo modelo é mundial. Em outubro de 2002, o

Departamento de Saúde (DH) do sistema de saúde universal inglês National Health

Service (NHS) publicou o relatório 'Reforming NHS Financial Flows'. Neste, foi

descrito um novo modelo de remuneração por performance para os hospitais

ingleses chamado Payment by Results (PbR).

Os objetivos do Payment by Results (PbR) são: prover transparência e a definição

de um sistema baseado em regras para pagamento dos hospitais. São

recompensados: eficiência, suporte à escolha do paciente e atividades para

reduções sustentáveis das filas de espera. O pagamento é ligado às atividades e

ajustados pelo casemix. O sistema privilegia uma base justa e consistente para o

pagamento dos hospitais, em vez de utilizar históricos de orçamentos.

Em 2009 foi publicado um estudo para avaliar os resultados do programa de

pagamento por resultado do governo inglês para o cuidado primário após 3 anos de

seu funcionamento. Foram levantados dados relacionados a qualidade do cuidado

para: asma, diabetes e doenças coronarianas. Foram identificados fatores que

interferem no funcionamento dos programas de PbR, como (CAMPBELL et al.,

2009) :

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a) após um ano de melhorias na qualidade do cuidado, os índices atingem um

platô;

b) há significativas diferenças entre os aspectos do cuidado que estão ligadas a

incentivos e aqueles aspectos que não estão ligados a incentivos, interferindo

inclusive na continuidade do cuidado;

c) para algumas condições clinicas, não há melhorias significativas porque os

índices próximos ao máximo já foram atingidos;

d) para alguns médicos, sua receita já é suficiente e não há motivação para que

ele busque melhorar os resultados de seus pacientes.

Concluindo o trabalho, Campbell et al. (2009) defende que os dados coletados

sugerem que o modelo de pagamento por resultado na Inglaterra atingiu os objetivos

de melhorias da qualidade, mas a velocidade de melhoria não é sustentada quando

os objetivos são atingidos.

Com o passar do tempo, os estudos sobre o tema têm buscado novas formas de

abordar o assunto. Baseado na teoria do comportamento econômico, Mehrotra et al.

(2010) indicou algumas maneiras de melhorar os programas de pagamento por

performance (P4P). A seguir, exemplos citados no trabalho que podem auxiliar no

desenho de novos programas:

a) Uma série de pequenos incentivos é melhor que uma grande recompensa;

b) Simplificar o plano de incentivo serve para que a incerteza seja minimizada;

c) Reduzir o tempo entre a entrega do serviço e a bonificação motiva mais;

d) Separar o incentivo dos pagamentos de base chama mais atenção;

e) Introduzir incentivos “simpáticos” no lugar de dinheiro (exemplo: entrada para

jogos, restaurantes) pode funcionar melhor.

Outras iniciativas foram encontradas no Health System 20/20, uma entidade

preocupada com as metas internacionais da Organização Mundial da Saúde para

2020. Foi idealizado um trabalho de incentivo aos países e regiões do mundo em

desenvolvimento e o programa de P4P é uma das frentes. Foram levantados, então,

uma série de estudos de caso, em países da África, Ásia e América.

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No Brasil, foi encontrada uma iniciativa referente a Pagamento por Performance

(P4P) para hospitais, descrita na literatura. Trata-se do Programa de Qualificação da

Rede Credenciada da UNIMED – Belo Horizonte, uma iniciativa que nasceu após a

criação do Programa de Qualificação em Saúde Suplementar (PQSS) da ANS, que

avalia e classifica as operadoras de planos de saúde em 4 dimensões, sendo uma

delas a qualidade da assistência à saúde. A UNIMED-BH é uma operadora de plano

de saúde e uma cooperativa médica da região metropolitana de Belo Horizonte,

responsável por aproximadamente 800 mil vidas e líder na região.

A fase I do Programa da UNIMED-BH teve início em 2003 e o foco foi na garantia de

infra-estrutura e documentação legal dos hospitais credenciados, a fim de que

pudessem oferecer qualidade no serviço prestado ao beneficiário da UNIMED. Num

segundo momento, o foco passou para melhoria da gestão dos processos. Tudo isso

com a ajuda de uma auditoria externa. Essa fase não envolveu incentivos

financeiros (BOREM, 2010).

Somente na fase II, a partir de 2005, é que foram incorporados pagamentos de

incentivos financeiros e suporte técnico para os hospitais que iniciassem o processo

de acreditação hospitalar pela ONA – Organização Nacional de Acreditação, com

definição do prazo para conseguir o selo num limite máximo de 36 meses. Para

aqueles que iniciaram o processo de acreditação foi concedido um aumento de 7%

sobre os valores das diárias, sendo esse bônus mantido até que o hospital atingisse

a certificação. Um grupo de auditores externos acompanhou os processos e poucos

foram os casos de suspensão do incentivo. Após a conquista do selo, caso o

hospital conseguisse o nível 2 da ONA, o aumento passaria de 7% para 9% e para

aqueles que chagaram ao nível máximo, o nível 3, houve um aumento de 9% para

15%. Foram investidos mais de U$ 10 milhões nesse projeto (BOREM, 2010).

Borem (2010) cita também no estudo de caso da UNIMED-BH, os desafios na

implantação do modelo, a saber:

a) Dificuldades de Tecnologia da Informação e conseqüente dificuldade com o

prontuário eletrônico em alguns dos hospitais credenciados;

b) Falta de cultura de avaliação, medo de ser avaliado e de ser punido;

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c) Falta dos indicadores de qualidade do cuidado antes do processo de

acreditação, para avaliar a efetividade após a implantação do programa.

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3.5 Os modelos de remuneração e a cadeia de valor

Os modelos de remuneração estão no foco da discussão da cadeia de valor da

saúde, principalmente no mercado de saúde suplementar brasileiro. O envolvimento

da ANS, por meio do desenvolvimento dos Grupos de Trabalho em 2010, demonstra

uma preocupação do Governo e dos principais elos da cadeia com a

sustentabilidade dos modelos vigentes a longo prazo.

Dessa forma, este é um momento de reavaliação da forma usual de remuneração e

de planejamento das mudanças que afetarão as relações entre os elos dessa

cadeia.

Okazaky (2006) identificou diversas ineficiências na cadeia de valor da saúde, sendo

que muitos aspectos são explicados e intensificados pelos modelos de remuneração

vigentes nos hospitais privados. Alguns exemplos citadas pela autora são:

a) Valor de remuneração dos hospitais não condizente com o valor agregado

pelo hospital na cadeia de valor da saúde;

b) Os ganhos com relação à redução de custos obtidos pelo hospital nas

negociações com os fornecedores de materiais e medicamentos não são

passados para os demais elos da cadeia de valor, devido à fixação de preços

em tabelas de mercado.

Como lembrou Koyama (2007) em seu estudo sobre os Programas de Qualificação

em Saúde Suplementar, a participação dos prestadores na busca por garantir a

qualidade da assistência prestada ao beneficiário – e dessa forma gerar valor ao

beneficiário – é essencial.

Percebe-se que a pressão por custos na saúde tem levado os hospitais a pensar em

iniciativas que envolvam outros participantes da cadeia. Nos pacotes existe o

compartilhamento de riscos e dessa forma, entra para a discussão os fornecedores

de equipamentos, materiais e medicamentos. Assim, pode-se verificar uma

tendência ao compartilhamento de riscos e à maior integração na cadeia de valor da

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saúde. A crítica é que a motivação para tal integração ainda foca fundamentalmente

na redução de custos e não na melhoria do valor ao cliente final (OKAZAKY, 2006).

Outro exemplo relacionado aos impactos dos modelos de remuneração dos

hospitais com a geração de valor para o paciente é a escolha de determinados

recursos em função das margens de contribuição. Segundo o estudo de Okazaky

(2006), apesar de existirem alternativas de produtos mais econômicas no mercado,

por exemplo os medicamentos genéricos, devido ao modelo de remuneração dos

hospitais e as distorções em conseqüência dessa manutenção há décadas, não há

interesse dos prestadores de serviço em aderir à prática. Já em uma outra

configuração, como nos pacotes e diária global, em que o hospital recebe uma

remuneração fixa, a utilização de medicamentos genéricos pode ser mais vantajosa.

Em suma, o fato de alguns hospitais terem seus maiores ganhos advindos das

margens de comercialização de materiais e medicamentos, faz que se prefiram os

medicamentos mais caros, o que impulsiona os custos no mercado.

Um último ponto, também bastante relacionado aos modelos de remuneração e a

cadeia de valor da saúde, é a dificuldade de envolver os médicos na formatação de

produtos ou serviços, baseados nos novos modelos, como os pacotes cirúrgicos,

diária global, entre outros. Segundo Ballard (2005), na maioria das vezes, a tomada

de decisão do médico não leva em conta questões de custos; ele opta por utilizar os

equipamentos e produtos seguindo critérios clínicos ou interesse pessoais. Para

eles, o custo deve ser preocupação dos administradores do hospital, e não deles.

Esses aspectos tornam ainda mais desafiadoras as tentativas de mudança do

modelo de remuneração hospitalar.

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4. METODOLOGIA

4.1 Pesquisa Bibliográfica

Inicialmente foram identificados os seguintes unitermos ou temas para a realização

da pesquisa bibliográfica: remuneração hospitalar, pagamento hospitalar,

pagamento por performance, fee-for-service, pay for performance, P4P, fees,

payment, reimbursement, health care, DRG, cost containment.

A pesquisa bibliográfica foi feita por meio de levantamento no acervo físico da

biblioteca Karl A. Boedecker, da Fundação Getulio Vargas, incluindo o catálogo de

dissertações e teses. Foram ainda realizadas buscas na Biblioteca Virtual em Saúde

do Ministério da Saúde (BVS-MS) e biblioteca virtual da Coordenação de

Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Já as bases de dados

utilizadas foram principalmente SciELO, LILACS e EBSCO.

Outros trabalhos citados nos artigos identificados foram obtidos por meio de

consultas em biblioteca, uma vez que não foram encontrados na busca inicial com

os unitermos.

Ainda foram realizadas buscas em sites específicos da internet tais como o da

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Leapfrog Group, National Health

Service (NHS), entre outros.

4.2 Delimitação da população

A escolha dos hospitais a serem estudados baseou-se no interesse de pesquisar o

mercado de saúde suplementar. Sendo assim, os hospitais estudados são todos

privados, localizados no município de São Paulo, onde está a maior participação

desse mercado no país.

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Foram utilizados dados secundários do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de

Saúde (CNES) do Ministério da Saúde, para identificar os serviços de saúde

hospitalares existentes no município de São Paulo.

O CNES é um banco de dados que congrega, em tese, todas as unidades que

prestam algum tipo de atendimento de saúde no país. Os serviços de saúde

privados devem, obrigatoriamente, estar cadastrados no CNES para receberem

licença de funcionamento da Vigilância Sanitária e consequentemente para serem

credenciados pelas operadoras de planos de saúde.

Não foram considerados os hospitais públicos municipais, estaduais e federais que

servem exclusivamente ao SUS – Sistema Único de Saúde, pois este prevê um

modelo específico de remuneração que não é objeto desse trabalho. Com isso,

obteve-se a população a ser estudada de 113 hospitais gerais de natureza privada

(com ou sem fins lucrativos) do município de São Paulo, classificados quanto ao

número de leitos, à mantenedora (hospitais individuais ou mantidos por operadora

de plano de saúde) e ao tipo de corpo clínico (aberto ou fechado). Essas variáveis

foram escolhidas por serem consideradas influenciadoras do modelo de

remuneração do hospital.

4.3 A amostra

A amostra para este trabalho é a intencional, também conhecida como não

probabilística ou de intenção racional (BARROS; LEHFED, 1986, p. 107). Neste

caso, o pesquisador se dirige intencionalmente a grupos de elementos dos quais

deseja saber a opinião. A amostra intencional não é representativa e, por isto, não

pode ser generalizada para o universo. Os resultados têm validade para aquele

grupo específico (BARROS; LEHFED, 1986, p. 107).

Foram escolhidos hospitais que atendem às variáveis escolhidas anteriormente, ou

seja: natureza (privada, beneficente sem fins lucrativos), mantenedora (mantido por

operadora ou não), corpo clínico (aberto ou fechado) e número de leitos, a fim de

haver diversidade de percepções.

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Sendo assim, foram selecionados sete hospitais privados de São Paulo com as

seguintes características, descritas na Tabela 5, a seguir:

Tabela 5: Características dos hospitais pesquisados

Fonte: CNES / dados colhidos pela autora nas entrevistas.

O único hospital mantido por operadora participante da amostra possui cerca de

50% do seu faturamento dependente do grupo que compõe sua mantenedora, ou

seja, da operadora de plano de saúde que detém o controle do hospital.

4.4 Método de Coleta de Dados

Foi utilizado o método qualitativo, por meio de entrevistas, que pode ser descrito

como um conjunto de técnicas interpretativas que procuram descrever, decodificar,

traduzir. As entrevistas podem ser utilizadas para análise acadêmica e pode ser

usada com o propósito de medida ou até para o conhecimento da perspectiva de um

indivíduo ou de um grupo (FONTANA; FREI, 2000).

As pesquisas qualitativas procuram respostas às questões voltadas a como

determinada experiência social é criada e como surgem seus significados (DENZIN;

LINCOLN, 2000, p. 8). A interpretação dos fenômenos e a atribuição de significados

Organização/

Atributo

Natureza Administrativa Número

de leitos

Mantido por

operadora

Tipo de

Corpo Clínico

HOSPITAL 1 Privado com fins lucrativos 280 Não Aberto

HOSPITAL 2 Beneficente sem fins lucrativos 220 Não Fechado

HOSPITAL 3 Beneficente sem fins lucrativos 220 Não Aberto

HOSPITAL 4 Privado com fins lucrativos 179 Sim Aberto

HOSPITAL 5 Beneficente sem fins lucrativos 210 Não Aberto

HOSPITAL 6 Privado com fins lucrativos 200 Não Aberto

HOSPITAL 7 Privado com fins lucrativos 90 Não Aberto

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básicos no processo de pesquisa qualitativa não requer os usos de métodos e

técnicas estatísticas (GIL, 1991). Em geral as investigações que envolvem uma

análise qualitativa têm como objetivo abordar situações complexas ou extremamente

particulares. Os estudos que empregam a metodologia qualitativa podem descrever

a complexidade de determinado problema, analisar a interação de certas variáveis,

compreender e classificar processos dinâmicos vividos por grupos sociais, contribuir

no processo de mudança de determinado grupo e possibilitar, em maior nível de

profundidade, o entendimento das particularidades do comportamento dos

indivíduos (RICHARDSON, 1999).

Fora isso, quando se pretende capturar o ponto de vista de alguém, a pesquisa

qualitativa permite uma maior proximidade entre o pesquisador e o indivíduo de

quem se busca o ponto de vista, devido à possibilidade de entrevistas em maior

detalhe e sua observação, podendo capturar aspectos subjetivos (DENZIN;

LINCOLN, 2000, p. 10).

As entrevistas foram realizadas de forma semi-estruturada baseada em roteiro

elaborado pela pesquisadora (APÊNDICE A). Procurou-se cobrir as questões

necessárias para conseguir responder às perguntas de pesquisa.

O roteiro é composto por 12 questões sendo as 6 primeiras para caracterizar o

hospital e identificar a influência de alguma fonte pagadora devido à concentração

de atividades; conhecer os modelos de remuneração presentes e avaliar os

predominantes. As demais questões têm como objetivo captar a percepção do

gestor em relação às tendências e mudanças do modelo de remuneração dos

serviços hospitalares do conhecimento deles. Dependendo do andamento da

entrevista, foram incluídas novas questões, com o objetivo de coletar a maior

quantidade possível de informações para responder às perguntas de pesquisa.

Foi realizado contato inicial por telefone e enviado e-mail padronizado (APÊNDICE

B) com as 6 primeiras questões fundamentais para a pesquisa, a fim de que o gestor

pudesse coletar as informações e apresentá-las no dia da entrevista. Em alguns

casos, a pesquisadora precisou fazer novo contato com o entrevistado após a

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entrevista para confirmar dados do hospital, como número de leitos e tipo de corpo

clínico (aberto ou fechado).

A estratégia de pesquisa adotada não permite generalizações aplicáveis ao universo

de organizações de saúde e deve concentrar-se na análise dos hospitais estudados,

em que se discute a ampliação das proposições sobre o tema a partir de uma

realidade analisada.

4.5 Entrevistados

Em cada hospital, foram agendadas entrevistas individuais com os gestores da área

comercial, já que estes detêm a responsabilidade pelo relacionamento e negociação

com as fontes pagadoras e lidam diretamente com os processos de pagamento

contratados.

No caso do hospital que não tinha um gestor comercial, foi entrevistado o gestor

administrativo responsável por negociar com as operadoras.

Em uma das entrevistas o gerente da área comercial solicitou ao diretor médico sua

participação.

As entrevistas foram realizadas dentro do contexto da discussão dos modelos de

remuneração no mercado de saúde suplementar. Dessa forma, para complementar

as informações coletadas, foi entrevistado um representante do Grupo de Trabalho

da ANS, que é membro de uma associação hospitalar e gestor de um hospital

privado. Nesse caso, foi realizada entrevista não estruturada, baseada nos

conhecimentos da pesquisadora sobre o assunto a ser tratado.

No total, foram sete hospitais participantes da amostra e nove gestores

entrevistados, cujas características encontram-se descritas na tabela 6.

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Tabela 6: Características dos entrevistados

Entrevistado Cargo

GESTOR 1 Gerente Comercial

GESTOR 2 Gerente Comercial

GESTOR 3 Gerente Comercial

GESTOR 4 Diretor Administrativo

GESTOR 5 Gerente Comercial

GESTOR 6 Gerente Comercial

GESTOR 7 Gerente Comercial

GESTOR 8 Diretor Médico

GESTOR 9 Representante de associação hospitalar Fonte: Dados colhidos pela autora nas entrevistas.

Optou-se por omitir a identidade dos entrevistados e nome do respectivo hospital ou

organização para garantir a confidencialidade e para proporcionar mais liberdade

durante a entrevista.

4.6 Análise dos dados

A análise dos dados teve como intenção considerar os contextos em que as

informações foram obtidas, sempre respeitando as opiniões dos entrevistados e

tentando evitar a interferência por parte da pesquisadora em relação às posições

destes personagens a respeito dos assuntos discutidos.

Após as entrevistas, o conteúdo foi transcrito e submetido à análise de discurso para

avaliação dos resultados. Nesse caso, “o termo ‘discurso’ é empregado para se

referir a todas as formas de fala e textos, seja quando ocorre naturalmente nas

conversações, seja quando é apresentado como material de entrevistas” (GILL,

2002). É importante lembrar ainda que a análise de discurso não está preocupada

com as atitudes individuais, mas sim com a construção cultural do objeto estudado.

Na presente pesquisa, os resultados numéricos fornecidos pelos entrevistados foram

apresentados em tabelas, de forma a facilitar a identificação e comparação dos

atributos pesquisados. Já as percepções relacionadas ao tema e aos objetivos do

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trabalho declaradas pelos gestores, foram tabuladas segundo os temas de maior

freqüência nas respostas, gerando categorias específicas. Optou-se por incluir

transcrições de declarações para ilustrar algumas posições.

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5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados da pesquisa encontram-se organizados em temas, que surgiram a

partir do roteiro e das entrevistas. Os temas abordam questões relevantes para a

análise dos modelos de remuneração.

Assim, a apresentação dos resultados apresenta a seguinte ordem:

5.1 Grupo de Trabalho da ANS

5.2 Modelos de remuneração predominantes

5.3 Alternativas ao fee-for-service

5.4 Percepção dos gestores quanto aos modelos vigentes

5.5 Relação Operadoras e Hospitais

5.6 Relação Hospitais e Médicos

5.7 Percepção dos gestores quanto à mudança de modelo

5.8 Cadeia de valor centrada no paciente

5.9 Perspectivas do pagamento por performance hospitalar

Na apresentação dos resultados, para resguardar a identidade dos entrevistados, foi

utilizado o título genérico do cargo, como GESTOR 1 / GESTOR 2 e assim por

diante. Os hospitais também foram identificados como HOSPITAL 1 / HOSPITAL 2,

a fim de preservar os nomes das organizações participantes da amostra. Procurou-

se não se ater a percepções individuais, a fim de formar uma idéia geral de como o

conjunto de gestores e hospitais com as características escolhidas pensa e se

comporta.

O número de operadoras credenciadas por hospital na amostra variou de 40 a 66

(tabela 7). O menor número (40) corresponde a um hospital mantido por operadora.

Os hospitais detentores dos maiores números (59 e 66) desenvolvem um trabalho

específico com seguradoras internacionais, além das operadoras nacionais.

Essa característica dos hospitais pesquisados torna menos provável a influência

isolada de alguma operadora nas formas de contratação. Exceto pelo hospital de

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operadora, nenhum dos outros apresenta mais de 30% de seu faturamento

concentrado em apenas uma operadora.

Não foram detalhadas as formas de remuneração das seguradoras internacionais,

por não ser o foco desse trabalho.

Tabela 7: Número de contratos com operadoras de planos de saúde nacionais

e seguradoras internacionais

Organização Nº de operadoras

credenciadas

Trabalha com seguro

internacional

HOSPITAL 1 50 Não

HOSPITAL 2 59 Sim

HOSPITAL 3 46 Não

HOSPITAL 4 41 Não

HOSPITAL 5 66 Sim

HOSPITAL 6 50 Não

HOSPITAL 7 60 Não Fonte: Dados colhidos pela autora nas entrevistas.

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5.1 Grupo de Trabalho da ANS

O Grupo de Trabalho da ANS sobre os Modelos de Remuneração Hospitalar tem

realizado reuniões periódicas com os representantes das entidades hospitalares e

de operadoras de planos de saúde, a fim de evoluir nas propostas e principalmente

chegar a um consenso sobre o que pode ser feito e como deve ser implantado.

Apesar da importância dessa iniciativa, dois dos oito entrevistados não conhecem e

nunca ouviram falar dos Grupos de Trabalho da ANS. Esse desconhecimento

preocupa, pois a falta de envolvimento na formatação das propostas pode gerar

desconfiança e falta de aderência aos novos modelos.

A entrevista com um participante do Grupo de Trabalho da ANS sobre os Modelos

de Remuneração Hospitalar serviu para ilustrar o contexto em que se baseou o

estudo.

Segundo o entrevistado há uma perspectiva de mudança da forma de remuneração

a médio prazo, com o resgate e o aprimoramento de propostas constantes em vários

estudos realizados por entidades isentas, desde a década de 90. A Figura 2 mostra

a sistemática sugerida pelo Grupo de Trabalho e aprovada pelos representantes dos

principais agentes do mercado.

O grande questionamento e o receio dos hospitais frente a essa proposta, segundo

o entrevistado, é quanto à implantação do novo modelo, já que a ANS não interfere

na negociação individual de cada hospital com as operadoras. Principalmente os

hospitais pequenos, com pouco poder de negociação, poderiam sofrer impacto com

a mudança da lógica do modelo, caso as operadoras se limitem a uma oportunidade

de redução dos preços acordados. Daí a necessidade de muito cuidado com o

planejamento da implantação, o que deve demandar estudos de custos dos

hospitais e das operadoras antes da negociação, para evitar impactos fatais para

qualquer uma das partes.

Outro ponto importante destacado pelo entrevistado é a necessidade de definir

claramente nos acordos as regras quanto ao reajuste de preços, pois a falta dessa

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definição pode levar os hospitais a conseqüências desastrosas no futuro. Conforme

colocado por Silva (2003) e Campos (2004), o reaju

merece muita atenção, principalmente quando se fala de mudança de modelo.

Figura 2: Sistemática de remuneração hospitalar a ser adotada na Saúde

Suplementar

Fonte: Proposta do Grupo de Trabalho da ANS, 2010

Nota 1: Dados sujeitos a alterações.

Nota 2: Esquema adaptado pela autora.

A percepção do entrevistado é coerente com

dos hospitais, como podemos observar no trecho abaixo que demonstra a

valorização da iniciativa da ANS apesar do receio quanto à forma como o processo

será conduzido.

“É rico discutir isso, precispreocupação é como sercomeçar.”

definição pode levar os hospitais a conseqüências desastrosas no futuro. Conforme

colocado por Silva (2003) e Campos (2004), o reajuste é um dos aspectos que

merece muita atenção, principalmente quando se fala de mudança de modelo.

Figura 2: Sistemática de remuneração hospitalar a ser adotada na Saúde

Grupo de Trabalho da ANS, 2010.

a alterações.

: Esquema adaptado pela autora.

A percepção do entrevistado é coerente com a análise das entrevistas dos gestores

hospitais, como podemos observar no trecho abaixo que demonstra a

valorização da iniciativa da ANS apesar do receio quanto à forma como o processo

“É rico discutir isso, precisava ter iniciado há algum tempo. Mpreocupação é como será conduzido. Mas sem dúvida é preciso começar.”

64

definição pode levar os hospitais a conseqüências desastrosas no futuro. Conforme

ste é um dos aspectos que

merece muita atenção, principalmente quando se fala de mudança de modelo.

Figura 2: Sistemática de remuneração hospitalar a ser adotada na Saúde

a análise das entrevistas dos gestores

hospitais, como podemos observar no trecho abaixo que demonstra a

valorização da iniciativa da ANS apesar do receio quanto à forma como o processo

ava ter iniciado há algum tempo. Minha á conduzido. Mas sem dúvida é preciso

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Para o representante entrevistado, apesar das dificuldades, o modelo vai mudar. A

proposta apresentada é a herança de um trabalho que vem sendo desenvolvido pelo

mercado há tempos e agora, com o apoio da ANS, a mudança deve se concretizar.

Pelos dados encontrados na pesquisa, alguns hospitais da amostra já praticam

atualmente algumas das formas integrantes da proposta apresentada pelo Grupo de

Trabalho da ANS, o que seria um indício favorável à mudança.

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5.2 Modelos de remuneração predominantes

5.2.1 Fee-for-service

A maioria dos hospitais estudados apontou o predomínio do fee-for-service ou “conta

aberta” como modelo de remuneração principal. Porém, dois dos sete hospitais

pesquisados apresentaram pequena participação desse modelo em seu

faturamento. Nesses casos, os modelos predominantes foram a diária global e a

tabela compacta, como podemos observar na Tabela 8, abaixo.

Tabela 8: Participação do fee-for-service no faturamento dos hospitais

estudados, nos últimos 12 meses.

Organização % de fee-for-service no

faturamento

Modelo predominante (em

faturamento)

HOSPITAL 1 96% fee-for-service

HOSPITAL 2 96% fee-for-service

HOSPITAL 3 89% fee-for-service

HOSPITAL 4 15% Diária global

HOSPITAL 5 78,5% fee-for-service

HOSPITAL 6 17% Tabela compacta

HOSPITAL 7 90% fee-for-service Fonte: Dados colhidos pela autora nas entrevistas.

Os achados são compatíveis com as freqüentes afirmações encontradas na

literatura (FURLAN, 1999; ANDREAZZI, 2003; SILVA, 2003; KOYAMA, 2007). Os

motivos encontrados para a permanência dessa forma de pagamento nos serviços

hospitalares serão discutidos em subcapítulo específico que discutirá a pré-

disposição dos gestores comerciais quanto à mudança de modelo.

A participação da conta aberta no faturamento dos últimos 12 meses dos hospitais

estudados variou de 15% a 96%. Se considerados somente os hospitais em que o

modelo predomina, a variação é menor: de 78,5% a 96%.

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5.2.2 Outros modelos

Para dois hospitais pesquisados (4 e 6) as formas de remuneração predominantes

não foram o fee-for-service. Nesses casos, os modelos predominantes foram: diária

global, com 50% e tabela compacta, com 61% do faturamento.

Os modelos alternativos descritos em literatura foram: procedimento gerenciado

(pacote), diária global, capitation, GDH e pagamento por performance (P4P). Esse

modelo encontrado, denominado “tabela compacta”, foi um achado diferente

daqueles descritos anteriormente. A tabela compacta corresponde a uma redução

das tabelas habitualmente usadas no fee-for-service, na qual os cálculos dos preços

das diárias e das taxas absorvem diversos itens que no modelo tradicional são

cobrados à parte, como: curativos, taxas de equipamentos e procedimentos de

enfermagem, dentre outros. Os demais itens como materiais, medicamentos,

exames e honorários continuam sendo cobrados à parte – item a item.

O resultado é uma tabela composta de menos itens, em torno de 25 no caso do

hospital na qual esta é a forma predominante. A tabela de diárias e taxas de alguns

hospitais que trabalham com o modelo de fee-for-service tradicional pode chegar a

mais de 100 itens, de acordo com o GESTOR 6.

No caso do HOSPITAL 6, no qual esse modelo de tabela compacta representa 61%

do faturamento, a adaptação de tabela totalmente aberta para tabela compacta

ocorreu há muitos anos e no início o processo foi desgastante, segundo o

entrevistado.

“O mais complicado é você explicar para o convênio que aqueles 100 itens estão incorporados nas diárias e taxas de sala, com aqueles valores. Passada essa fase, fica fácil”.

As vantagens de uso da tabela compacta são as facilidades de manutenção em

sistema e de processos operacionais de faturamento, auditoria e pagamento. Os

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problemas, de acordo com o GESTOR 6, se referem à absorção de taxas relativas a

incorporações de novas tecnologias, difíceis de serem aceitas pelas operadoras.

Analisando o modelo, a tabela compacta, apesar de ser diferente do fee-for-service

tradicional e apresentar facilidades operacionais, carrega as mesmas limitações do

modelo pós-pagamento, como os incentivos para sobreprestação de serviços, e

mantém a mesma dependência de receita dos materiais e medicamentos, que

continuam sendo cobrados de forma aberta.

O fato da tabela compacta ser uma variação do fee-for-service enfatiza ainda mais a

predominância deste modelo nos hospitais pesquisados. Somente um dos hospitais

da amostra (HOSPITAL 4) apresentou modelo de remuneração com outra lógica

(pré-pagamento) predominante, a diária global.

A diária global prevê negociação entre operadora e hospital do preço a ser pago por

dia de internação, antes da prestação de serviços. Normalmente são definidos por

médias de utilização de recursos nos diversos tipos de acomodação, como

enfermaria, apartamento e UTI. Esse modelo é classificado como pré-pagamento ou

prospectivo e tem como principais objetivos: maior previsibilidade das despesas para

a fonte pagadora e incentivo à prática mais eficiente dos prestadores de serviços. De

forma geral, esse modelo interessa mais para as operadoras do que para os

hospitais.

O HOSPITAL 4 é o único da amostra pertencente a operadora. Pode-se considerar

que este fator interferiu no modelo de remuneração, favorecendo a predominância

da diária global frente ao fee-for-service no seu faturamento. Isso porque a

dependência do prestador em relação à demanda gerada pela própria operadora

influencia fortemente as negociações. Além disso, o hospital é utilizado pela

operadora para redução de custos e despesas assistenciais.

Porém, apesar disso, o fato deles representarem a mesma organização – pois o

hospital pertence à operadora – a conversa é amigável e os valores da diária global

são revistos a cada seis meses. Foi referido pelo gestor entrevistado que a gestão

médica fica por conta do hospital, já que independente da utilização ou não de

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materiais ou medicamentos de alto custo, o valor da diária global a ser pago será o

mesmo. Por isso, considera-se necessária essa revisão e reajuste de preços a cada

seis meses.

Nesse caso, por haver maior integração entre os elos da cadeia produtiva, o reajuste

não é citado como problema, diferente do que foi apontado por Silva (2003) e

Campos (2004).

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5.3 Alternativas ao fee-for-service

Todos os hospitais pesquisados possuíam pelo menos um outro tipo de

remuneração diferente do fee-for-service. A alternativa mais freqüente para essa

amostra é o pacote, conforme podemos observar na tabela 9, abaixo.

Tabela 9: Modelos de remuneração presentes nos hospitais pesquisados

Organização Modelos de remuneração

presentes

Modelo predominante

(em faturamento)

% do modelo

predominante

HOSPITAL 1 fee-for-service, pacote fee-for-service 96%

HOSPITAL 2 fee-for-service, pacote fee-for-service 96%

HOSPITAL 3 fee-for-service, pacote fee-for-service 89%

HOSPITAL 4 fee-for-service, pacote,

diária global, tabela

compacta

Diária global 50%

HOSPITAL 5 fee-for-service, pacote e

diária global

fee-for-service 78,5%

HOSPITAL 6 fee-for-service, pacote,

diária global, tabela

compacta

Tabela compacta 61%

HOSPITAL 7 fee-for-service, pacote fee-for-service 90% Fonte: Dados colhidos pela autora nas entrevistas.

Para Silva (2003), os pacotes são uma alternativa “conhecida e distorcida”.

Conhecida porque já é largamente utilizada nas relações comerciais entre operadoras e prestadores de serviços, apesar de na prática possuírem uma reduzida significância, tanto em quantidade de procedimentos quanto em valores de faturamento. Distorcida porque não é precedida de um protocolo clínico. O protocolo clínico, desenvolvido pelos médicos e sustentado por sólidas evidências científicas permitiriam uma adequada precificação do pacote. Porém, frente às pressões das operadoras, os gestores dos hospitais acabam definindo os pacotes utilizando-se de valores médios recebidos por um determinado procedimento.

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Observamos que, de fato, nos hospitais pesquisados essa é uma alternativa

bastante conhecida, mas que ainda precisa de alguns ajustes. Os gestores colocam

muitas dificuldades em relação a esse modelo, sendo que alguns comprovam

aquelas descritas previamente.

As principais dificuldades identificadas nesta pesquisa foram:

a) Falta de participação dos médicos na formatação dos protocolos e

conseqüente falta de aderência;

b) Dificuldade de negociar as intercorrências com as operadoras;

c) Simplificação do modelo, sem determinar níveis de complexidade para os

procedimentos cirúrgicos.

O trecho abaixo ilustra a dificuldade vivida pelo hospital em relação a esse modelo.

“Nós vivemos um conflito interno de concepção do produto: o médico quer entregar o melhor para o paciente, suprimentos quer entregar o melhor produto, o comercial quer entregar o melhor preço para a operadora. Mas temos que administrar isso da melhor maneira possível.”

Percebe-se na análise do discurso dos entrevistados, diversos termos e colocações

que refletem a insatisfação e os conflito causados pelos interesses divergentes dos

participantes na implantação do pacote como modelo alternativo ao fee-for-service.

Corroborando com os achados de literatura de que as integrações e

compartilhamento de riscos propostos nos modelos de pacote são motivados

fundamentalmente pela redução de custos e não na melhoria do valor final ao cliente

(Okazaky, 2006), os entrevistados colocam que a adoção dos pacotes é somente

mais uma tentativa de contenção de custos e que nessa mudança a operadora não

está preocupada com a qualidade da assistência a ser prestada ao paciente,

somente com a negociação de preços.

Como mencionou Andreazzi (2003), o ambiente competitivo determina um conflito

entre os diversos atores, no caso as operadoras e hospitais, para saber quem arcará

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mais com os riscos e prejuízos. No final, o lado menos favorecido acaba ficando com

todo o risco, chegando até mesmo a prejudicar a qualidade da atenção prestada aos

pacientes.

Quanto a isso, percebe-se o incômodo dos entrevistados frente à imposição das

regras dos pacotes pela operadora, sem levar em conta as necessidades dos

hospitais. O grande poder de negociação de determinadas operadoras, já que há

uma forte concentração nesse mercado (ANS, 2010), faz com que o hospital aceite

as regras sob risco de perder o movimento.

Além disso, assim como afirmou Ballard (2005), há uma dificuldade de envolver os

médicos nas discussões e formatações de “produtos” baseados nos novos modelos.

Os entrevistados colocam que os médicos não estão acostumados a participar de

decisões administrativas e que é difícil conseguir o apoio deles, principalmente

quando há necessidade de determinar padrões.

Outra questão levantada por alguns dos entrevistados é a diferença que as

operadoras fazem de hospital para hospital, permitindo que alguns continuem

operando somente com fee-for-service. Nesses casos, o gestor sente que apesar do

seu hospital gerenciar melhor a utilização dos recursos por meio de pacote e o outro

não, ele sai perdendo, porque o médico acaba levando seu paciente para os

hospitais em que não há controle, ou seja, que se cobra o procedimento por conta

aberta e se oferece livremente tudo o que o médico solicita.

Enquanto houver essa desintegração entre os elos da cadeia de valor, as

discussões para mudança não terão fim. Frente a esse problema, o envolvimento da

ANS poderá uniformizar a aplicação dos modelos e reduzir as queixas de alguns

hospitais.

Também são citadas vantagens dos pacotes, semelhantes às mencionadas em

relação a tabela compacta, referentes principalmente a:

a) facilidades operacionais;

b) redução de custo administrativo.

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Para os entrevistados, o pacote é mais fácil de ser aplicado para algumas

especialidades médicas, principalmente as cirúrgicas de menor complexidade.

Nesse sentido, os dados coletados são coerentes com os da literatura quanto a esse

modelo estar mais relacionado a procedimentos mais simples (Silva, 2003).

Todos os modelos de remuneração hospitalar alternativos encontrados na prática

dos hospitais pesquisados foram do tipo pré-pagamento ou prospectivos:

procedimento gerenciado (pacote) e diária global. Não foram identificadas outras

formas como contratos por capitation ou GDH, nem modelos mistos como

pagamento por performance (P4P).

Finalmente podemos concluir que houve predominância do fee-for-service nos

hospitais estudados, porém com diversas formas alternativas sendo implantadas e

testadas.

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5.4 Percepção dos gestores quanto aos modelos vigentes

As entrevistas revelam que o fee-for-service é um método cuja operação demanda

grande estrutura administrativa e que realmente gerou uma dependência nos

hospitais das margens de materiais e medicamentos. A distorção não agrada aos

gestores hospitalares, porém, estes ficam receosos de alterar o modelo e as

margens serem reduzidas. Para eles, é necessário que haja um diálogo transparente

entre hospitais e operadoras a fim de minimizar essa dependência de materiais e

medicamentos instalada no cenário atual.

“A maior crítica é que (o sistema) foi se modificando de tal forma que a gente se baseia muito mais na receita de material e medicamento do que na internação (...) inclusive os honorários médicos estão defasados, comparando a receita do hospital por item.”

“Quando se fala em conta aberta, existe um certo conforto dos hospitais. São implantadas novas tecnologias e não existe um estudo rigoroso de custo-benefício; isso onera os custos das operadoras. Isso acontece porque as operadoras não reajustam as contas hospitalares adequadamente. Deveria haver uma discussão ampla em que todos conversassem para um reajuste adequado das diárias e taxas, porque somente dessa forma o hospital deixa de pensar em material e medicamento.”

Tendo em conta a amostra desse trabalho, a maioria dos entrevistados considera

que o modelo fee-for-service não é bom e que não há sustentabilidade a longo

prazo, mas há sempre uma consideração positiva em relação a sua manutenção,

como podemos observar nos trechos a seguir:

“[...] hoje eu vejo que a conta aberta é um modelo mais justo, talvez, e mais confortável para os hospitais.” “No caso da conta aberta, não ficamos presos a reajuste especialmente dos fornecedores de material e medicamento.” “Do ponto de vista do hospital, é mais seguro [...] porque vou cobrar exatamente o que foi usado.”

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“Acho (o fee-for-service) burocrático, custoso, para o hospital e operadora; estimula relação de desconfiança, mas ao mesmo tempo do ponto de vista do hospital é mais seguro, de acordo com as variações de atendimento.”

No caso do único gestor médico entrevistado, há uma defesa do modelo enquanto

possibilidade de oferecer melhor qualidade de serviço ao paciente. Para ele, só é

possível fazer uma medicina de melhor qualidade com conta aberta. Todas as

iniciativas de “conta contida” não permitem aos médicos oferecer o que é melhor

para o paciente.

Essa tendência dos gestores, em considerar o fee-for-service bom para os

interesses do hospital e até do médico, pode ser, em parte, responsável pela

manutenção do modelo por tanto tempo.

Tendo em conta que o pacote é o segundo modelo mais freqüente nos hospitais da

amostra, identificou-se vantagens e desvantagens propostas pelos gestores.

Apesar dos entrevistados julgarem os pacotes passíveis de melhorias, a maioria

deles concordou com as vantagens operacionais trazidas por esse modelo. Tanto os

pacotes como as diárias globais foram citados como boas alternativas, porém com

algumas adaptações.

“Sou a favor do pacote, mas um pacote elaborado, prevendo algumas condições de risco – 2 ou 3 por patologia que contemplem variações – que acabem impactando no protocolo assistencial. Sou a favor de evoluir em diárias globais.”

“Nos 2 modelos (fee-for-service e pacote) você tem ajustes a ser feitos, não estão adequados nem para o hospital, nem para a operadora. Hoje as operadoras tem grandes dificuldades para controlar os custos.” “O fee-for-service não é bom, o ideal seria trabalhar com diária global, com centro cirúrgico globalizado. O problema é a negociação, a dificuldade de um equipamento novo, um medicamento novo. A medicina evolui e as operadoras não aceitam negociar.”

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Há também muita preocupação dos hospitais em relação à incorporação tecnológica

e ao reajuste de preços. Qualquer mudança na forma de pagamento requer uma

determinação muito clara das regras de reajuste, pois o hospital passará a ter maior

dependência dessa negociação com as operadoras, seja nos pacotes, nas diárias

globais ou nas tabelas compactas.

Atualmente esse processo acontece sem muita regra (CAMPOS, 2004), mas como

mais de 50% da receita do hospital está baseada em material e medicamento

(ANAHP, 2010), e esses itens tem seus reajustes sistemáticos baseados em tabelas

pré-acordadas, o impacto não é tão intenso. Com as propostas de valorização das

diárias e taxas em detrimento dos materiais e medicamentos, o reajuste passará a

ser fundamental para saúde financeira dos hospitais.

Na Tabela 10, são apresentadas as principais vantagens e desvantagens quanto

aos modelos de remuneração encontrados na amostra.

Tabela 10: Síntese dos modelos de remuneração hospitalar – vantagens e

desvantagens na percepção dos gestores.

Modelo de remuneração

Vantagens Desvantagens

Fee-for-service

Modelo mais "confortável" para o hospital, permite liberdade ao médico para buscar o "melhor" para o paciente.

Burocrático, custo administrativo alto, aumenta desconfiança entre as partes, não é sustentável a longo prazo.

Procedimento gerenciado (pacote)

Reduz custo administrativo, facilita a operação de autorizações, faturamento e diminui glosas, induz eficiência do hospital no uso dos recursos.

Não permite a discussão das intercorrências, reduz margens dos hospitais, diminui liberdade do médico na escolha dos recursos, deixa o hospital na dependência dos reajustes de preços periódicos.

Diária Global

Reduz custo administrativo, facilita a operação de autorizações, faturamento e diminui glosas, induz eficiência do hospital no uso dos recursos.

Não permite a discussão das intercorrências, reduz margens dos hospitais, diminui liberdade do médico na escolha dos recursos, deixa o hospital na dependência dos reajustes periódicos de preços.

Tabela compacta

Reduz custo administrativo, facilita a operação de autorizações, faturamento e diminui glosas.

Mantém dependência do hospital em materiais e medicamentos.

Fonte: Elaboração própria.

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5.5 Relação Operadoras e Hospitais

A relação entre as operadoras e os hospitais é historicamente marcada pelo embate

e por situações de interesses divergentes. Após a lei 9.656/98, que regula o setor de

saúde suplementar, essa situação piorou. As soluções encontradas pelas

operadoras para resgatar suas margens foram focadas nas pressões sobre os

prestadores de serviços para a redução de custos (SILVA, 2003), o que levou à

continuidade do conflito entre as partes.

A desconfiança na relação entre os hospitais e as operadoras está bastante

presente nos discursos dos gestores entrevistados, seja quanto à negociação de

regras para modelos alternativos, como os pacotes; seja quanto ao reajuste de

preços. Os termos sempre expressam conflito e divergência de visão.

“Não é um modelo sustentável a longo prazo porque quem executa e quem paga não conduz direito. Existe uma desconfiança muito grande.”

Desde a criação da ANS, o número de operadoras vem diminuindo e o número de

beneficiários vem aumentando. De acordo com os dados do relatório de dezembro

de 2010 (ANS, 2010), a tendência do mercado de saúde suplementar é de

concentração dos beneficiários em poucas operadoras. Esse movimento tem

intensificado as imposições das operadoras com grande poder de negociação.

“Não sou contra os pacotes, mas no modelo hoje de pacote, as operadoras colocam tudo e não querem discutir as intercorrências. Nesse caso é muito ruim. [...] Tem operadoras e operadoras. Com algumas ainda conseguimos negociar as intercorrências, mas tem operadoras que ou você aceita ou está fora [...].”

Foram mencionados por alguns dos gestores entrevistados, este fato e sua

interferência na relação entre hospitais e operadoras. Principalmente porque essa

realidade já é muito presente em algumas cidades do interior de São Paulo e

também do Brasil.

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“Ainda não vivemos os monopólios, nos lugares onde existe 80% na mão de uma operadora. Nesses casos, você tem que se submeter às operadoras que normalmente são as cooperativas”.

As indiferenças das operadoras frente aos problemas enfrentados nos hospitais de

incorporação de tecnologia e de intercorrências de tratamentos com pagamento pré-

acordado, como pacote e diária global, demonstram uma visão fragmentada da

cadeia de valor. Assim, nota-se que as operadoras defendem seus próprios

interesses, sem demonstrar compreensão pelo problema e sem buscar caminhos

que integrem os diversos elos da cadeia produtiva.

Okazaky (2006) verificou em seu estudo que os hospitais também buscam proteger

seus próprios interesses frente às relações que os prejudicam. “Ao invés de haver

um comportamento cooperativo entre os elos da cadeia de valor, o hospital está

preocupado em proteger seus próprios interesses, demonstrando a fragmentação na

cadeia de valor.”

Nem sempre previsto nos contratos, o reajuste de preço é uma questão que merece

atenção especial. É necessário que sejam definidos mecanismos para impedir

desequilíbrios na atualização de preços aplicados. As operadoras praticam reajustes

de preços embasados nos índices autorizados pela ANS, porém não possuem

normas claras que definam a sistemática de reajustes de preços com os prestadores

de serviços. Essa questão acaba sendo um entrave no processo de mudança dos

modelos de remuneração.

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5.6 Relação Hospitais e Médicos

Foucault (1979) descreve a história da organização hospitalar vinculada à figura do

médico como central e principal, por ele ser o responsável pelo controle dos

instrumentos de “cura” do paciente. Podemos considerar, então, que a relação entre

os hospitais e os médicos foi sendo construída dentro desse cenário.

Provavelmente, grande parte das dificuldades vividas atualmente pelos hospitais, no

que diz respeito às adaptações administrativas e de mercado, como as mudanças

dos modelos de remuneração, ocorrem por herança daquela época.

Diante das entrevistas, ficou evidente a dificuldade de envolver os médicos na

formatação dos produtos e consequentemente de obter comprometimento e

aderência aos protocolos, sejam pacotes cirúrgicos ou diárias globais clínicas. O fato

da maioria dos hospitais pesquisados serem de corpo clínico aberto provavelmente

influenciou a maior dificuldade para controle e gestão de utilização de recursos, pois

nessa condição os médicos não apresentam compromisso formal com os hospitais.

A relação dos hospitais com os médicos ainda parece de separação entre o que é

assunto da Administração e o que é assunto do Médico.

Apesar dos gestores se voltarem para as dificuldades, alguns deles referem que

estão bem adiantados e que procuraram desenvolver pontos de controle no

processo de atendimento dos procedimentos de pacote, desde o agendamento

cirúrgico, o que auxilia os gestores a controlar a utilização dos recursos durante o

tratamento. Também foram citados casos de organização do processo de

formatação dos pacotes, como os núcleos de especialidades. Nesse caso, cada

núcleo tem um coordenador médico, que gera “produtos” mais fidedignos, com

rotinas para elaboração dos pacotes. Dessa forma, os protocolos a serem seguidos

são formatados pelos próprios especialistas executores, diminuindo as dificuldades

de aderência e as intercorrências descritas como uma das desvantagens desse

modelo.

Observa-se que os hospitais estão buscando formas de se adaptar a essa nova

forma de contratação dos serviços hospitalares, que por ser pré-pagamento,

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proporciona melhores resultados para aqueles que conseguirem ser mais eficientes

na utilização dos recursos.

Também ficaram evidentes as dificuldades que os hospitais vem enfrentando na

relação dos médicos com a indústria de Órteses, Próteses e Materiais Especiais

(OPME). Os gestores referem que muitas vezes a escolha do médico por

determinado material está mais relacionada a interesses pessoais do que a

características técnicas e necessidades clínicas. Esse é um dos pontos da relação

com os médicos que prejudica o hospital na adaptação aos novos modelos de

remuneração. Nessa relação, as operadoras acabam generalizando e dificultando a

operação de hospitais e médicos que buscam as boas práticas, como fica claro no

trecho abaixo.

“Existe um descontrole de OPME envolvendo hospital e médico e acaba de novo as operadoras pagando essa conta. Mas as operadoras, por outro lado, não têm uma formula, elas acabam punindo todos os hospitais. Não valorizam o hospital que faz um trabalho transparente, ético, que discute os novos produtos em comissões de padronização por avaliação de custo-benefício. O hospital é punido quando o médico deixa de operar aqui porque no outro hospital o produto está disponível.”

Observou-se também compreensão de gestores em relação à questão da

remuneração médica e a dificuldade enfrentada pelas operadoras para corrigi-la. Por

exemplo, uma sugestão é trazer para a responsabilidade do hospital o início do

processo de melhoria, como observamos nos trechos abaixo.

“Na remuneração do médico, existe divergência entre as especialidades. Um exemplo: para urologia a tabela AMB paga bem, chegando a 1000 reais um procedimento, mas um ortopedista por uma cirurgia chega a ganhar 160 reais.”

“O start tem que vir do hospital de remunerar seus médicos melhor, como subsídio. Visa um retorno mais pra frente, não dá para esperar da operadora”.

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5.7 Percepção dos gestores quanto à mudança de modelo

Em relação à percepção dos gestores dos hospitais quanto à mudança, no conteúdo

de suas falas percebe-se uma aceitação dessa perspectiva. Porém, na análise do

discurso, percebe-se que a aceitação ocorre por perceberem que não há saída e

que o modelo não é sustentável a longo prazo.

Observa-se um conformismo e ceticismo dos agentes e não uma vontade de mudar

o modelo vigente. Os gestores consideram o fee-for-service como mais adequado,

mas não aceito pelo mercado. Ou seja, o problema real do modelo muitas vezes não

é enxergado pelo gestor do hospital e eles só se conformam com as propostas de

mudança por medo de não acompanharem as tendências de mercado.

“Eu não vejo muita saída para os modelos de remuneração. O mercado de saúde ainda não é muito profissionalizado”. “O fee-for-service nunca vai acabar.” “[...] o único problema (do fee-for-service) é que não é muito aceito pelo mercado.”

As percepções quanto ao prazo para mudança variam muito. A intervenção da ANS

é sem dúvida um dos fatores que direcionam a opinião de muitos. Fala-se em um ou

dois anos para mudar. Os mais céticos acreditam que a mudança não ocorre antes

de sete ou oito anos.

Independente de ser a curto, médio ou longo prazo, os gestores são unânimes em

considerar a mudança perigosa para a sustentabilidade dos hospitais. Alguns

consideraram também as dificuldades das operadoras e colocaram sua preocupação

na mudança brusca de modelo, levando-as à falência.

“Acho interessante mudar, desde que tenha critério (...). Tem que ter um critério para não prejudicar os hospitais porque nesse caso normalmente o hospital que leva a pior”

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Estes exemplos são compatíveis com a afirmação de Okazaky (2006) quanto aos

hospitais garantirem seus interesses devido ao conflito existente entre os diversos

elos da cadeia e a falta de integração gerada.

Frente aos problemas relatados, há necessidade de adequação da competição no

mercado de saúde. Porter (2007) critica a forma desintegrada da cadeia de valor da

saúde e defende que haja uma mudança voltada para o valor centrado no paciente,

a chamada competição de soma positiva. A mudança para esse modelo baseada em

resultados é a única maneira factível de abordar fraquezas tão arraigadas na

prestação dos serviços de saúde e ao mesmo tempo aumentar a capacidade de

inovação no sistema como um todo (PORTER 2007, p. 139).

Porter (2007) acredita que para mudar para as novas estratégias e estruturas não é

preciso esperar por mudanças na regulamentação nem pela liderança de outros

participantes do sistema. Os prestadores podem dar os primeiros passos, de forma

voluntária em direção à competição em valor. Um número muito grande de

prestadores continua satisfeito com a situação vigente, esperando por soluções

perfeitas ou por uma futura regulamentação do governo.

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5.8 Cadeia de valor centrada no paciente

A questão dos novos modelos de remuneração baseados em pagamento por

performance trazem à discussão a qualidade da assistência, tão criticada e debatida

por estudiosos de todo o mundo.

A preocupação da maioria dos entrevistados, na discussão dos modelos de

remuneração, não passa pelo paciente. O foco está entre os elos: financiador,

prestador de serviço (hospital e médico) e fornecedores de materiais, medicamentos

e equipamentos médicos. Nas entrevistas realizadas, apenas um gestor mencionou

o paciente:

“Sou a favor de previsibilidade e redução de custo operacional, mas olhando o foco assistencial. O que não pode, com a simplificação do processo, é prejudicar o resultado e a qualidade da assistência ao paciente.”

Podemos até considerar que todos os gestores comerciais, por não serem médicos,

tenham menos contato com os indicadores e processos assistenciais. Porém, se há

uma intenção de mudança nas formas de remuneração que envolvam medidas de

desempenho e melhor qualidade assistencial para o paciente, é necessário que

estes profissionais sejam envolvidos.

O custo da assistência pode ser reduzido, sem prejudicar a qualidade. Qualidade

inferior não gera economias na assistência à saúde, tampouco na maioria dos outros

setores. Pelo contrário, baixa qualidade leva a complicações e à necessidade de

tratamentos adicionais, que elevam substancialmente os custos (PORTER, 2007).

Se todos seguirem as melhores práticas e a competição se voltar para a geração de

valor para o paciente, haverá uma economia em relação aos gastos com saúde

atuais.

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Para tanto, são necessárias medidas que estimulem mudança de comportamento e

competição por melhores resultados assistenciais dos pacientes.

Os discursos dos entrevistados sugerem que o mercado não está preparado para o

modelo que está sendo implementado em outros países como um caminho na busca

por melhoria na qualidade, os modelos de pagamento por performance. Os

representantes dos hospitais que estão participando do processo de discussão dos

novos modelos de remuneração não são médicos em sua maioria. Portanto, se a

intenção da ANS é discutir modelos de pagamento baseados em performance é

necessário que a assistência esteja na pauta das negociações entre hospitais e

operadoras.

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5.9 Perspectivas do pagamento por performance hospitalar

Os hospitais pesquisados demonstram apenas um início de organização para coleta

de dados assistenciais voltados a modelos de pagamento. Nesse aspecto, as

respostas foram incompletas e vagas. Todos os entrevistados responderam que

existe coleta de dados para condições clínicas específicas, porém, muitos não

souberam explicar sobre o programa, nem para quais delas o hospital direciona os

esforços de registro. Nesse momento, alguns referiram os protocolos de

atendimento em pronto-socorro, como dor torácica, sepse e AVC.

Isso pode sugerir que nesses hospitais não há correlação entre os resultados

assistenciais e o pagamento pelas operadoras, como ocorre nos modelos de

pagamento por performance internacionais.

Acreditamos que as coletas e análises de indicadores assistenciais nos hospitais da

amostra ocorram, já que muitos deles são acreditados por instituições nacionais e

internacionais. Porém, esses resultados não estão sendo disseminados para a

instituição, pois nenhum dos gestores comerciais foi capaz de descrevê-los com

segurança. Além disso, se realmente alguma operadora tivesse questionado os

resultados assistenciais do hospital atrelados a pagamento, os gestores teriam

melhores informações.

Frente às referências encontradas, podemos dizer que o modelo de pagamento por

performance para hospitais ainda está em fase de desenvolvimento. Observa-se

muitas discussões e estudos no exterior – que já estão em fase de avaliar o quanto

os modelos implantados foram efetivos para o objetivo principal, porém, ainda não

se consegue formar um consenso sobre o que é um programa de pagamento por

performance hospitalar que sirva de benchmark para outros mercados. São

encontradas muitas críticas aos modelos de P4P quanto a:

• custos de sua implantação e manutenção, incluindo sistemas de tecnologia

de informação;

• poucos estudos que demonstram melhoria da qualidade da assistência após

a implantação do programa de P4P;

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• dificuldade de controlar os resultados das condições clínicas que não estão

associadas a incentivos financeiros;

• limitações de orçamento após alcance das metas propostas.

Poucas iniciativas dessa natureza foram encontradas em literatura brasileira,

somente o caso da UNIMED Belo Horizonte.

Nessa pesquisa, não foram observadas iniciativas com incentivos financeiros para

hospitais que demonstram busca de melhoria da qualidade assistencial, nas

relações contratuais entre as organizações pesquisadas e as operadoras

credenciadas.

As percepções dos gestores entrevistados quanto a esse assunto mostram que

realmente pouco se fala sobre o pagamento por performance no mercado de saúde

suplementar paulistano. A maioria deles desconhece qualquer programa desse

modelo entre algum hospital e operadora. Alguns até citaram o caso da UNIMED –

BH como um exemplo de P4P no Brasil, porém, nenhum deles soube explicar como

funciona o programa.

“Não conheço nenhum programa de pagamento por performance no Brasil [...] Unimed Belo Horizonte, talvez, único que chega perto.”

“[...] Já assisti uma apresentação da Unimed BH, mas não conversei com nenhum hospital que tenha esse modelo (de P4P).”

O primeiro passo para a implantação do pagamento por performance hospitalar no

Brasil é definir melhor o que é performance para nossa realidade. Encontramos na

única referência nacional uma metodologia diferente da encontrada na literatura

internacional, adaptada à realidade brasileira, permitindo talvez maior facilidade de

operação. Nesse caso, os incentivos foram voltados para os hospitais que buscaram

melhorar sua qualidade, por meio da adoção da metodologia proposta pela

Organização Nacional de Acreditação (ONA). Nessa fase do programa proposto pela

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UNIMED-BH, não houve definição de medidas de desempenho ou resultado

assistencial. A performance medida foi conseguir ou não o selo de acreditação nos

níveis propostos pela ONA: 1, 2 ou 3.

Essa adaptação do modelo de pagamento por performance observada no Brasil

dificulta a avaliação sobre a melhoria efetiva da qualidade do serviço prestado.

Algumas questões podem ser levantadas a partir da análise do modelo. Será que os

resultados dos pacientes antes e depois da acreditação apresentaram alguma

melhoria? Em que proporção essa melhoria aconteceu? Esses dados, se foram

medidos, ainda não estão publicados.

A partir dessas críticas, o segundo passo é incentivar os hospitais a medir seus

resultados. Sem que os hospitais estejam preparados para coletar e analisar seus

resultados de maneira confiável, não é possível pensar em pagamento por

performance.

Como uma sugestão de terceiro passo, pode ser considerada a divulgação pública

dos resultados assistenciais, comparando os hospitais com as mesmas

características, semelhante às iniciativas americanas do Leapfrog Group e do

Hospital Quality Alliance. A publicação dos dados já é considerada uma forma

efetiva de busca por melhoria da qualidade assistencial (LINDENAUER, 2007).

Um quarto passo, essencial para o desenvolvimento do P4P no Brasil, é a

capacitação de profissionais para gerir os sistemas de informação, necessários para

a coleta dos indicadores escolhidos como performance. Além disso, a escolha do

próprio sistema de tecnologia da informação é um passo que merece atenção.

O quinto passo é o desenvolvimento de um sistema de ajuste de risco, de acordo

com a complexidade dos casos e especialidades, evitando a seleção de risco por

parte dos prestadores.

Finalmente, para que seja implantado um programa de P4P no Brasil, é necessário

avaliar e definir instituições isentas para coletar as informações ou apenas validá-

las, a fim de garantir a veracidade dos dados apresentados.

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A implantação de modelos de remuneração por performance no setor de saúde

suplementar é viável, mas de forma gradual e talvez apenas parcial, em algumas

operadoras. O apoio da ANS é essencial para que esse debate continue se

aprofundando e sirva como norte dos agentes da cadeia de valor da saúde

interessados em evoluir para programas com esse modelo.

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6. CONCLUSÃO

A discussão dos modelos de remuneração hospitalar são essenciais num cenário de

aumentos crescentes das despesas assistenciais e também de insatisfação quanto à

qualidade da atenção à saúde. Há bastante tempo o modelo fee-for-service sofre

críticas quanto a suas limitações, porém, poucas iniciativas são observadas no

sentido de solucioná-las.

Em 2010, a ANS criou dois grupos de trabalhos em busca de novos modelos de

remuneração que possam proporcionar melhorias de qualidade, bem como

promover maior compromisso das partes na busca por controle dos custos. Um dos

grupos é voltado para discutir a remuneração do profissional médico e o outro para a

remuneração hospitalar.

Essa dissertação abordou, nos primeiros capítulos, a relação entre operadoras de

planos de saúde e prestadores de serviços (hospitais), a cadeia de valor da saúde e

a identificação dos modelos de remuneração hospitalar existentes no setor de saúde

suplementar: fee-for-service, procedimento gerenciado (pacote), diária global, Grupo

de Diagnóstico Homogêneo (GDH) e capitation. Foram destacadas as limitações do

modelo fee-for-service e as imperfeições de mercado que permeiam as relações do

seguro saúde.

A revisão bibliográfica descreveu os entendimentos de diversos autores sobre as

dificuldades do fee-for-service e os modelos alternativos no Brasil e no mundo.

Levantou também os aspectos da cadeia de valor da saúde atrelados aos modelos

de remuneração. Observou-se que existe uma farta literatura internacional sobre o

pagamento por performance e os impactos da qualidade da assistência na geração

de valor para o paciente. No Brasil, foram encontradas poucas referências sobre o

tema.

A pesquisa de campo, desenvolvida de outubro de 2010 a janeiro de 2011, permitiu

coletar percepções de personagens de destaque no mercado de saúde suplementar,

a fim de ampliar as discussões sobre o tema.

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Sendo assim, em relação aos objetivos definidos no início do trabalho, chegou-se às

seguintes conclusões:

• Os dados da pesquisa revelam predominância do fee-for-service nos

contratos entre as operadoras de planos de saúde e os hospitais

pesquisados. Apesar das limitações desse modelo, os percentuais de

participação no faturamento dos hospitais chegou a 96%. Um dos hospitais

da amostra, o único que pertence à operadora, apresentou baixa participação

de fee-for-service e predomínio de diária global.

• Foram encontradas formas de remuneração alternativas, sendo a mais

frequente os pacotes. Além dessa, também foram detectados como modelos

alternativos ao fee-for-service as diárias globais. O modelo de tabela

compacta, identificado em alguns dos hospitais estudados e na proposta de

trabalho da ANS, é uma adaptação do fee-for-service, com as mesmas

limitações descritas previamente.

• As principais críticas aos pacotes são: dificuldades de discussão das

intercorrências devido à formatação inadequada dos protocolos, falta de

aderência dos médicos, falta de participação dos médicos na formatação e

precificação dos pacotes, redução da margem do hospital e dependência dos

hospitais quanto aos reajustes periódicos de preços. As vantagens das

formas alternativas encontradas são: facilidade operacional, redução de

custos administrativos e estímulo à eficiência do prestador de serviço.

• A relação entre as operadoras de planos de saúde e os hospitais é

caracterizada por interesses divergentes e ambos os agentes reconhecem

que para se manterem no mercado de saúde suplementar é preciso criar

mecanismos saudáveis de relacionamento comercial. Porém, ainda é muito

forte a desconfiança entre as partes. A tendência de concentração das

operadoras descrita anteriormente torna essa questão ainda mais relevante e

crítica para a manutenção dos modelos existentes. São frequentes as queixas

dos hospitais quanto à imposição de regras por parte das operadoras com

grande poder de negociação.

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• Foram encontradas poucas evidências nas entrevistas de preocupação com a

qualidade assistencial e o cuidado ao paciente. Apesar de ter sido colocada

em pauta na literatura internacional, a questão da qualidade assistencial não

parece estar presente na discussão dos modelos de remuneração no

mercado de saúde suplementar em São Paulo. As entrevistas demonstram

que há maior preocupação tanto dos hospitais quanto das operadoras em

defender os próprios interesses. Dessa forma, os modelos de remuneração

tratados ficam somente na negociação de preços, sem avaliar mais

profundamente o que pode gerar maior valor para o paciente.

• Há grande dificuldade de envolver os médicos na discussão dos modelos de

remuneração hospitalar e essa é sem dúvida uma tarefa necessária. Sem a

aderência dos médicos aos novos modelos de remuneração hospitalar, não

há sucesso em sua implantação. Toda a produção do serviço hospitalar

depende das indicações e prescrições médicas e portanto eles são atores

centrais nessa discussão. Não há como discutir os modelos de remuneração

hospitalar sem discutir os modelos de remuneração do profissional médico.

Portanto, em algum momento será necessário que os dois grupos de trabalho

da ANS trabalhem em conjunto e aprofundem as discussões sobre a

participação de cada elo na cadeia produtiva. Cabe aqui ressaltar a

necessidade de se controlar e regulamentar a relação entre a indústria de

equipamentos, materiais e medicamentos, os médicos e o hospital, com o

intuito de sanar os desvios encontrados atualmente no mercado.

• A intermediação da ANS, por meio dos Grupos de Trabalho, torna a mudança

de modelo mais factível, apesar da percepção dos gestores ser divergente

quanto ao prazo de conclusão desse processo. Alguns acreditam que será

em questão de meses, outros que nada acontecerá nos próximos sete ou oito

anos. A discussão do Grupo de Trabalho de ANS está alinhada com o que

está sendo praticado nos hospitais pesquisados, no que se refere aos

modelos de remuneração alternativos. Isso demonstra que o mercado está se

preparando há algum tempo e que as operadoras estão trabalhando em

formas diferentes de remunerar os serviços. A discussão que falta acontecer

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está relacionada às razões para se buscar novos modelos, ou seja, não se

pode querer redução de custos deixando de lado os critérios de qualidade.

Fica claro que o fee-for-service vai permanecer, pelo menos por um tempo,

convivendo com outras formas e adaptações. Novas metodologias estão

sendo testadas e serão adotadas para facilitar as operações nos hospitais e

operadoras, como a tabela compacta, os pacotes e a diária global.

• As perspectivas do pagamento por performance no mercado de saúde

suplementar em São Paulo são viáveis, porém a longo prazo. O assunto é

pouco conhecido pelos gestores hospitalares e na maioria dos hospitais

pesquisados não há coleta de dados assistenciais focados em pagamento.

Poucos entrevistados souberam falar sobre seus indicadores, apesar de

todos referirem possui-los. Para que a remuneração por performance se

desenvolva são necessários alguns pré-requisitos fundamentais: o

aprofundamento e a continuidade do debate público acerca dos modelos de

remuneração existentes e das limitações do fee for service; a divulgação, por

parte do Grupo de Trabalho da ANS, de critérios e parâmetros de

performance que possam nortear as operadoras e os hospitais interessados

em implantar o modelo; o desenvolvimento de um sistema de ajuste de risco,

de acordo com a complexidade dos casos e especialidades, evitando a

seleção de risco por parte dos prestadores; a regulamentação e fiscalização

da relação entre as indústrias farmacêuticas e de materiais e equipamentos,

os médicos e os hospitais; a definição de qual órgão será responsável por

coletar os dados de resultado assistencial e/ou validar as informações

coletadas pelos próprios hospitais; a aquisição e contratação, de sistemas de

tecnologia de informações e profissionais capacitados para geri-los

adequadamente.

As análises desse trabalho se revelam atuais e presentes na pauta de discussões do

mercado de saúde suplementar. Pretende-se, com a conclusão dessa pesquisa,

oferecer subsídios a esses debates e, de alguma forma, contribuir para a busca de

um sistema de saúde mais eficiente.

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7. SUGESTÕES DE PESQUISA

O desenvolvimento da pesquisa apontou os seguintes aspectos que merecem

investigação futura:

a) Analisar outros hospitais de operadora para verificar se a tendência de

modelo de remuneração encontrada nesse trabalho se confirma;

b) Aprofundar as análises dos modelos de remuneração por tipo de operadora,

verificando se há alguma tendência em modalidades específicas: seguradora,

medicina de grupo, cooperativa ou autogestão;

c) Avaliar a conclusão e implantação do modelo proposto pelo Grupo de

Trabalho da ANS.

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8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Notícias. Rio de Janeiro, dezembro de 2010. Disponível em: http://www.ans.gov.br/main.jsp?lumPageId=8A9588D4249738000124974BF44B05BE&lumItemId=8A95886529B28D510129D645D1746049 acesso em 15 de julho de 2010.

______. Publicações. Rio de Janeiro, dezembro de 2010. Disponível em: http://www.ans.gov.br/data/files/FF8080822C378C2E012D52D689D44521/Caderno_2010-12-emb_WEB.pdf . Acesso em 15 de janeiro de 2011.

ANAHP. Publicações. Observatório ANAHP. Ed. 2, 2010. Disponível em: http://www.anahp.org.br/files/Observatorio_ANAHP_ed02.pdf . Acesso em 5 de janeiro de 2011.

ANDREAZZI, M.F.S. Formas de Remuneração de Serviços de Saúde. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – Texto para Discussão, 1006. Brasília, dezembro de 2003.

BALLARD, R. Strategic supply cost management physician preference without deference: adopting a strategic approach to managing supply chain costs can lead to a productive dialogue between physicians and financial leaders. Healthcare Financial Management, April. 2005.

BALZAN, M.V. O perfil dos recursos humanos do setor de faturamento e seu desempenho na auditoria de contas de serviços médicos-hospitalares. Dissertação de Mestrado apresentada para o curso de pós-graduação da EAESP-FGV, São Paulo, 2000.

BANCO MUNDIAL. En Breve, vol 156, Junho de 2010. Disponível em: http://siteresources.worldbank.org/INTLAC/Resources/257803-1269390034020/EnBreve_156_Printable.pdf acesso em 25 de julho de 2010.

BARROS, A. J. P.; LEHFELD, N. A. S. Fundamentos da Metodologia: um guia para a iniciação cientifica. São Paulo: McGraw-Hill,1986.

BRASIL, Ministério da Saúde. Arquivos. [Brasília], 2010. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/6_ciclo_apres.PDF acesso em 26 de julho de 2010.

Page 96: FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ......Análise do Modelo de Remuneração Hospitalar no Mercado de Saúde Suplementar Paulistano / Ana Cláudia Diniz Takahashi. - 2011. 102 f

95

______, Constituição: República Federativa do Brasil. Brasília: Congresso Nacional, 1988.

______, Ministério da Saúde. Lei 9656 de 03 de junho de 1998. Brasília, 1998. Dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 4 jun. 1998.

BOREM, P. et al. Pay for Performance in Brazil: UNIMED-Belo Horizonte Physician Cooperative. USAID Case Studies in Health System 20/20, 2010. Disponível em: http://www.healthsystems2020.org/content/resource/detail/2564/. Acesso em 15 de julho de 2010.

BURNS, L. R. The health care value chain: producers, purchasers, and providers. San Francisco, CA: Jossey Bass, 2002.

CAMPBELL et al. Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England. New England Journal of Medicine, v. 4, n. 361, p. 368-78, 2009.

CAMPOS, C. C. Um Estudo das Relações entre Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e Prestadores de Serviço. Dissertação de Mestrado da Escola de Engenharia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2004.

CHERCHIGLIA, M.L. Remuneração do trabalho medico: um estudo sobre seus sistemas e formas em hospitais gerais de Belo Horizonte. Caderno de Saúde Publica, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, jan./mar. 1994.

CHRISTIANSON, J. B., et al. Lessons from evaluations of purchaser pay-for-performance programs. A review of the evidence. Medical Care Research and Review, v. 65 n. 6, 5S-35S, Dec. 2008.

DENZIN, N. K.; LINCOLN, Y. S. Entering the field of qualitative research. In DENZIN, N.K.; LINCOLN, Y. editors, Handbook of Qualitative Research. Thousand Oaks: Sage, 1-17, 1994.

FONTANA, A., FREY, J. The interview: from structured questions to negotiated text. In DENZIN, N.K., LINCOLN, Y. editors, Handbook of Qualitative Research. London: Sage, 2000.

FOUCAULT. M. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979.

Page 97: FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ......Análise do Modelo de Remuneração Hospitalar no Mercado de Saúde Suplementar Paulistano / Ana Cláudia Diniz Takahashi. - 2011. 102 f

96

FURLAN, J.C. Conta hospitalar: análise crítica das definições de diária e de taxas de sala cirúrgica. Dissertação de Mestrado apresentada para o curso de pós-graduação da EAESP-FGV, São Paulo, 1999.

GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1991.

GILL, R. Análise do discurso. In: Bauer M.W., Gaskell G. Pesquisa Qualitativa com texto, imagem e som: um manual prático. Rio de Janeiro: Vozes; 2002. p. 244-70.

GREENE, S; NASH, D.B. Pay for performance: an overview of the literature. American Journal of Medical Quality, v. 24, n. 2, mar./apr. 2009.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA – IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio: Acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde, 2008. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Brasil. Rio de Janeiro, 2010.

KOYAMA, M.F.; ESCRIVAO JUNIOR, A. O relacionamento entre hospitais e operadoras de planos de saúde no âmbito do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar da ANS. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.4, jul./ago. 2007.

MEDICI, A.C.; MARQUES, R.M. Sistemas de custos como instrumento de eficiência e qualidade dos serviços de saúde. Caderno Fundap, 1996. ______. Sistemas de financiamento e gestão hospitalar: uma aplicação ao caso brasileiro. In: VECINA NETO, G. Gestão em Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. Cap. 4, p. 50-72.

MEHROTRA, A. et al. Pay for performance in the hospital setting: what is the state of the evidence? American Journal of Medical Quality, v. 24, n. 1, jan./fev. 2009.

______. Using Lessons of Behavioral Economics to Deseign More Effective Pay-for-Performance Programs. The American Journal of Managed Care, v. 16, n. 7, p. 497-503, 2010.

MOONEY, G. Competition and incentives more generally. In: Key issues in health economics. London: Harvester Wheatsheaf, 1994.

Page 98: FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ......Análise do Modelo de Remuneração Hospitalar no Mercado de Saúde Suplementar Paulistano / Ana Cláudia Diniz Takahashi. - 2011. 102 f

97

MURRAY, R. Setting hospital rates to control costs and boost quality. The Maryland experience. Health Affairs, v. 28, n. 5, p. 1395-1405, 2009.

MUSGROVE, P. Uma base conceitual para os papéis público e privado em saúde. In: ANDREAZZI, M. F. S.; TURA, L. F. R. Financiamento e gestão do setor saúde: novos modelos. Rio de Janeiro: Editora Escola Anna Néry, p. 63-103, 1999.

MULLIN, R.L. Development of DRGs. In: International Conference on Management and Financing of Hospital Services, London, 1986. Proceedings. London, Health Systems International, 1986.

NEWHOUSE, J.P. Reimbursing Health Plans and Health Providers: Efficiency in Production Versus Selection. Journal of Economic Literature. v. 34, p. 1236-1263, Sep. 1996.

NORONHA, M.F. et al. O desenvolvimento dos “Diagnosis Related Groups´- DRGs. Metodologia de classificação de pacientes hospitalares. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 25, n. 3, p. 198-208, 1991.

OKAZAKY, R. Identificações de ineficiências na cadeia de valor da saúde, a partir da análise da gestão de compras de quatro hospitais privados do município de São Paulo. Dissertação de Mestrado apresentada para o curso de pós-graduação da EAESP-FGV, São Paulo, 2006.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Evaluation of Recent Changes in the Financing of Health Services. Report of a WHO Study Group. WHO Technical Report Series, n. 829. Geneva: OMS, 1993.

PORTER, M.; TEISBERG, E.O. Repensando a Saúde. Estratégias para melhorar a qualidade e reduzir custos. Tradução: Cristina Bazan. Porto Alegre: Bookman, 2007.

______. Vantagem Competitiva. Tradução: Elizabeth Maria de Pinho Braga; Revisão Técnica: Jorge A. Garcia Comez. Rio de Janeiro: Campus, 1989.

RICHARDSON, Roberto Jarry. Pesquisa Social, Métodos e Técnicas. 3 ed. São Paulo: Revista e Ampliada, 1999.

ROBINSON, J.C. Theory and Practice in the design of physician payment system. The Milkbank Quartely, v. 79, n. 2, 2001.

Page 99: FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ......Análise do Modelo de Remuneração Hospitalar no Mercado de Saúde Suplementar Paulistano / Ana Cláudia Diniz Takahashi. - 2011. 102 f

98

ROSENTHAL, M.B. et al. Pay for Performance in Commercial HMOs. New England Journal of Medicine, n. 355, p. 1895-902, nov. 2006.

SEIXAS, P.H. Incentivos financeiros: uma revisão e alguns elementos para reflexão. OPAS, 1994.

SILVA, A.A. Relação Entre Operadoras de Planos De Saúde e Prestadores de Serviços – Um Novo Relacionamento Estratégico. Disponível em: http://www.ans.gov.br/data/files/8A958865266CAFE201267F961F8C679C/TT_AR_6_AAlvesdaSilva_RelacaoOperadorasPlanos.pdf Acesso em 8 de novembro de 2010.

TAHERI et al. Paying a Premium: Houw Patient Complexity Affects Costs and Profit Margins. Annals of Surgery, v. 229, n. 6, p. 807-814, 1999.

UGÁ, M. A. D. Sistemas de repasses financeiros a unidades de assistência à saúde: uma proposta preliminar para a rede pública brasileira. In: ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE. O financiamento da saúde no Brasil. Brasília: Repre- sentação do Brasil, 1994. (Série Economia e Financiamento, n. 4).

VECINA, G.; MALIK, A.M. Tendências na assistência hospitalar. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12 n. 4, jul./ago. 2007.

WANICK, A. Incentivos no Mercado de Saúde Suplementar. In.: BRASIL, Ministério da Saúde. Estudo de Reestruturação de Mercado de Saúde Suplementar. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro, 2000.

Page 100: FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ......Análise do Modelo de Remuneração Hospitalar no Mercado de Saúde Suplementar Paulistano / Ana Cláudia Diniz Takahashi. - 2011. 102 f

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9. APÊNDICES

APÊNDICE A

Roteiro para entrevista

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1. Quantas operadoras de planos de saúde têm contrato para atendimento em

seu hospital?

2. Qual o faturamento médio mensal do Hospital?

3. Há alguma operadora com grande concentração dos atendimentos em seu

hospital? Qual o percentual?

4. Quais as formas de pagamento praticadas atualmente em seu hospital?

5. Das opções citadas, qual é a predominante? Quantos % do total de

faturamento?

6. Qual o percentual do modelo fee-for-service (conta aberta) no total de

faturamento do hospital?

7. O que você acha do modelo atual predominante?

8. Há alguma iniciativa em seu hospital de remuneração baseada em

performance? Se sim, por qual operadora? Qual o status?

9. Você conhece algum programa de P4P em andamento no Brasil? Qual?

10. Seu hospital coleta dados de resultado assistencial para alguma condição

clinica especifica? Qual?

11. Qual a sua opinião sobre os modelos atuais de remuneração dos hospitais?

12. Você tem conhecimento dos Grupos de Trabalho da ANS que estão

estudando os modelos de remuneração médica e dos hospitais? O que você

acha de mudar o modelo vigente?

Nota: Roteiro elaborado pela autora, 2010.

APÊNDICE B

Mensagem eletrônica enviada aos gestores:

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São Paulo, 20 de outubro de 2010.

Prezado senhor,

Estou realizando uma pesquisa como parte do Curso de Mestrado Acadêmico em

Administração de Empresas da Fundação Getulio Vargas, sob orientação do Prof.

Dr. Alvaro Escrivão Junior, intitulada “ Análise do modelo de remuneração hospitalar

no mercado de saúde suplementar paulistano”.

Seu hospital foi selecionado para fazer parte da amostra e para tanto solicitamos a

gentileza de responder as seguintes questões:

1. Quantas operadoras de planos de saúde têm contrato para atendimento em seu

hospital?

2. Qual o faturamento médio mensal do Hospital?

3. Há alguma fonte pagadora com grande concentração dos atendimentos em seu

hospital? Qual percentual?

4. Quais as formas de pagamento praticadas atualmente em seu hospital? (Conta

aberta, pacote, etc)

5. Das opções citadas, qual é a predominante? Quantos % do total do faturamento?

6. Qual o percentual do modelo fee-for-service (conta aberta) no total do faturamento

do hospital?

Após o recebimento da carta, será realizado contato telefônico para agendamento

de uma conversa sobre o tema. É muito importante que os dados acima estejam

disponíveis na data marcada. Portanto, solicitamos sua especial atenção em coletar

esses dados previamente, a fim de estarem prontos no dia da entrevista.

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Garantimos sigilo das informações prestadas e do nome do hospital; os resultados

serão apresentados agrupados, sem individualização de resposta. Colocamo-nos à

disposição para esclarecer eventuais dúvidas sobre o projeto de pesquisa.

Atenciosamente,

Ana Cláudia Diniz Takahashi Prof. Álvaro Escrivão Junior

Pesquisadora Orientador