fundamentos de cirugía - bioestadistica.uma.es · * cirugía citorreductora paquetes linfáticos:...
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Departamento Cirugía
FundamentosFundamentosFundamentos Fundamentos de Cirugíade Cirugíagg
Curso 2008-09Prof. Dr. Prof. Dr.
M GarcíaM García CaballeroCaballero
Curso 2008 09
M. GarcíaM. García--CaballeroCaballero
Conceptos generales sobre tumores: Conceptos generales sobre tumores: Conceptos generales sobre tumores: Conceptos generales sobre tumores: cancerogénesiscancerogénesis, estructura general y vías de , estructura general y vías de
ióiópropagaciónpropagaciónhttp://www.cirugiadelaobesidad.net/
GRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESGRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORES
O l í i ú i Oncología quirúrgica t di l t ólid estudia los tumores sólidos
limalignos
i ti i ti si no se extirpan si no se extirpan d l d l producen la producen la
ttmuertemuerte
GRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESGRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORES•Benignos:•Benignos:-Bien delimitado -Bien delimitado -Crecen sin infiltrar -Desplazan tejido -Cápsula -No metástasis
Sit ación di ió - Situación, dimensión Graves (disfagia, anemia crónica, compresión cerebral,
hemorragia masiva)hemorragia masiva)
- Se curan con la extirpación
•MalignosGRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESGRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESMalignos
-Mal delimitados, infiltran, , ,destruyen Crecen mas rápido -Crecen mas rápido - METÁSTASIS
GRADO DE MALIGNIDAD GRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESDE LOS TUMORESDE LOS TUMORESDE LOS TUMORES
Si hi t ló i tí i•Signos histológicos típicosAtípia polimorfia hipercromasia-Atípia, polimorfia, hipercromasia,
mitosis aumentadas o patológicas, etc
GRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESGRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORES
SemimalignosSemimalignos- Recidivan localmente
Desmoides Basalioma piel Cili d t á
Deben ser tratados como malignosCilindroma tráquea
- Lesiones precancerosas Nevus pigmentado Papiloma vesicalp
Malignizan con el tiempoPapiloma vesical
- Lesiones precancerosas obligadas Poliposis familiar
Degeneran siempre a cáncer
CancerogénesisCancerogénesisCancerogénesisCancerogénesis• Química: - Sustancias inorgánicas
- Sustancias orgánicas - Sustancias plásticasSustancias plásticas- Productos mixtos
Fí i I it ió á i ó i• Física: - Irritación mecánica crónica- Radiaciones
• Biológica: - Parásitos- Virus
• Factores genéticos: Mendeliana dominanteMendeliana recesivaMendeliana recesiva
• Cáncer y herencia
DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES
GeneralGeneralGe e aGe e ano existe ningún test que no existe ningún test que no existe ningún test que no existe ningún test que
demuestre la malignidad de un demuestre la malignidad de un demuestre la malignidad de un demuestre la malignidad de un tumortumortumortumor
Siempre órgano y tumorSiempre órgano y tumorSiempre órgano y tumor Siempre órgano y tumor específicoespecíficoespecíficoespecífico
E ífiDIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES
Específico
-PAAF (evita problemas hemorragia y perforación lugar -PAAF (evita problemas hemorragia y perforación, lugar correcto, patólogo competente. Falsos (-)???
-Lavado, bronquial, punción ascitis
-Biopsia endoscópica (hemorragia, perforación). Si falsa gran seguridad???g g
-Biopsia quirúrgica, seguridad total. PROBLEMAS: cicatrización herida, diseminación tumoral Tumores pequeños, in toto. Biopsia intra-operatoria. Siempre en Linfoma, no vale PAAF. Nunca cuando no va a haber cirugía.
DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORESÍSOLO LA HISTOLOGÍA
l t d b i lcompletada con pruebas especiales como
- inmunohistoquímica- receptores hormonales- biología molecular- citogenética, etc
d di ó ti i dan un diagnóstico preciso y definitivo
DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORESCélulas tumorales diferentes a las Células tumorales diferentes a las Células tumorales diferentes a las Células tumorales diferentes a las
normales en cuanto a su antigenicidadnormales en cuanto a su antigenicidad- Se pueden demostrar Ag específicos del tumor
- En la diferenciación tejido tumoral pueden aparecer proteínas fetales (AFP, CEA, …)p p ( )
- Los pacientes con buena reactividad inmune tienen mejor pronóstico
Los Ac bloqueantes y los inmunocomplejos- Los Ac bloqueantes y los inmunocomplejos pueden hacer inefectivos los componentes de l i id d i l l ióla actividad inmune y acelerar la expansión tumoral
MARCADORES TUMORALESMARCADORES TUMORALESSustancias producidas por las células malignas o el huésped como respuesta al tumor que se diferencia huésped como respuesta al tumor que se diferencia cualitativa o cuantitativamente de las producidas por p p
las células normales
MARCADOR IDEALMARCADOR IDEALQue permita el diagnóstico con un test de Que permita el diagnóstico con un test de Que permita el diagnóstico con un test de Que permita el diagnóstico con un test de
laboratorio en pacientes asintomáticoslaboratorio en pacientes asintomáticosppNo existe ningún MT suficientemente sensible,
ífi b li l l bl ió lespecífico y barato para aplicarlo a la población general
MARCADORES TUMORALESMARCADORES TUMORALESUTILIDAD
-Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
-Pronóstico-Pronóstico
Seguir tratamiento-Seguir tratamiento
Id ifi ió d idi -Identificación precoz de recidivas tumorales o metástasistumorales o metástasis
MARCADORES TUMORALES MARCADORES TUMORALES UTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIA
SustanciaSustancia Función marcadaFunción marcadaSusta c aSusta c a u c ó a cadau c ó a cadaAntígenos tumorales
CEA Ca. Colorrectal
AFP Hepatoma
A i dAg asociados:
CA 125 Ca OvarioCA 125 Ca. Ovario
CA 19-9 Ca. Páncreas
PSA Ca. Próstata
MARCADORES TUMORALES MARCADORES TUMORALES UTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIA
SustanciaSustancia Función marcadaFunción marcadaSusta c aSusta c a u c ó a cadau c ó a cadaHormonasHormonas
HCG T células germinales
STH Adenoma hipófisis
A 5 OH i d l éti C i idAc. 5 OH indol acético Carcinoide
EnzimasEnzimasEnzimasEnzimas
Fosfatasa ácida T células germinalesg
Fosfatasa ácida Osteosarcoma
SÍNDROME PARANEOPLÁSICO
Cuadros clínicos en su mayoría metabólicas,
que se manifiestan como síntomas que se manifiestan como síntomas
d l acompañantes del tumor
SÍNDROME PARANEOPLÁSICO
Mecanismos
- Producción de hormonas
- Inmunológico- Inmunológico
T t l fl j- Trastornos neurovasculares reflejos
- Efectos tóxicos directos de productos metabolismo tumoral
SÍNDROME PARANEOPLÁSICOT t h lT t h l--Trastornos hormonalesTrastornos hormonales
S parecido al Cushing o al CarcinoideS parecido al Cushing o al Carcinoide (bocio maligno, carcinoma de mama, etc)
--Trastornos coagulaciónTrastornos coagulación con fibrinolisis(Ca de vejiga o próstata) ó trombosis (típico Ca Páncreas)ó trombosis (típico Ca Páncreas)
--Osteoartropatía Osteoartropatía (en Ca bronquial –célpp ( qpequeñas-) Trastornos electrolíticos ( Ca++ en Ca deTrastornos electrolíticos ( Ca++ en Ca de mama)
ÉÉMÉTODOS DEMÉTODOS DEMÉTODOS DE MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
PRECOZPRECOZPRECOZPRECOZ
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRECOZSC GSCREENING
• Simples de realizar• Sin complicaciones• Inocuos• Baratos• Alto poder predictivoSe recomiendan si la mortalidad
SIETE SIGNOS PELIGROSOS DEL CÁNCER (American Cancer Society)(American Cancer Society)
1.Cambios en el ritmo de orina y hecesy
2.Hemorragia extraordinaria y diarreas
3.Engrosamiento o tumoración en la mama o en cualquier parte del cuerpoen cualquier parte del cuerpo
4.Indigestión o dificultades en la deglución4.Indigestión o dificultades en la deglución
5.Úlcera que no cicatriza
6.Cambios aparentes de una verruga o un lunar
7.Tos persistente o ronquera
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRECOZ
APLICADOS A PACIENTES DE RIESGORIESGO
Antecedentes familiares• Antecedentes familiares
O d d t (>5 10%)• Operados de un tumor (>5-10%)
* Ca. Colon, colonoscopia
* Ca. Mama, mamografía
* T vías aéreas, Rx tórax
S i s t e m a T N MS i s t e m a T N M
El éxito en la valoración y tratamiento d l á l ió tdel cáncer y la comparación entre colectivos de pacientes de origencolectivos de pacientes de origen distinto sólo se puede llevar a cabo si se hace una delimitación exactadelimitación exacta
-dimensión y
-estadio
Antes de comenzar el tratamiento
S i s t e m a T N MS i s t e m a T N MTT00,, no palpableno palpable TT11,, hasta 2 cmhasta 2 cm
TT 22 55 TT > 5> 5TT22,, 2 2 –– 5 cm5 cm TT33,, > 5 cm> 5 cm
TT44 infiltración tejidos vecinosinfiltración tejidos vecinosTT44,, infiltración tejidos vecinosinfiltración tejidos vecinos
N0, no ganglios N1, ganglio palpable móvilN0, no ganglios N1, ganglio palpable móvil
N2, ganglio palpable
N3, ganglio fijo
MM00,, no metástasisno metástasis
MM11,, metástasis a distanciametástasis a distancia
MÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOS
MÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOS
Ecografía
S c a n n e r
E s c i n t i g r a f i a
ósea hepática
Termografia de ambas mamas
CIRUGÍA ONCOLÓGICA: Tumor primarioResultado local:Resultado local: radical o no radicalradical o no radical
Finalidad:Finalidad: curativo ó paliativocurativo ó paliativo
Radical: No tumor en bordes ni ganglios
No radical: se deja tumor (macroscópica sana
microscópica restos de tumor)
No radical (2): se deja tumor micro- y macros-
cópico
CIRUGÍA ONCOLÓGICA: Tumor primario
Paliativo: inoperables local / metástasis
* evitar complicaciones
* puentear el tumor
* cirugía citorreductora
Paquetes linfáticos: radicalidad, factor pronóstico
Laparoscopia diagnóstica:
toma de ganglios abdominales
CIRUGÍA ONCOLÓGICA: 2ª operación-Recidiva local: extirpación local si no hay
metástasismetástasis
Metástasis solitaria o pocas metástasis-Metástasis solitaria o pocas metástasis localizadas: pulmón ó hígadop g
-Metástasis múltiples de tumores endocrinosMetástasis múltiples de tumores endocrinos (carcinoide)
-Complicaciones: fractura hueso largo por p g p
metástasis
CIRUGÍA ONCOLÓGICA: 2ª operación
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
DE AYUDA
- Catéteres vena central con
reservorio subcutáneo
Catéter en arteria hepática- Catéter en arteria hepática
T E R A P I A A D Y U V A N T E
Tratamientos que prolonga el Tratamientos que prolonga el intervalo libre de metástasis y intervalo libre de metástasis y aumenta la cuota de curaciónaumenta la cuota de curaciónaumenta la cuota de curaciónaumenta la cuota de curación
Hay que considerarHay que considerarHay que considerarHay que considerar
--Duración Duración
--CostesCostes
--Efectos secundariosEfectos secundarios
T E R A P I A A D Y U V A N T EQuimioterapia postoperatoriaQuimioterapia postoperatoriaQuimioterapia postoperatoriaQuimioterapia postoperatoria
-- Ca. Colon con ganglios regionalesCa. Colon con ganglios regionales-- Ca. Mama preCa. Mama pre--menopausicas con R hormonales negativosmenopausicas con R hormonales negativos-- Algunos tumores infantilesAlgunos tumores infantilesgu os tu o es a t esgu os tu o es a t es-- Algunos sarcomas huesos o partes blandasAlgunos sarcomas huesos o partes blandas
HormonoterapiaHormonoterapiaHormonoterapiaHormonoterapia-- Ca. Mama postCa. Mama post--menopausicas (antimenopausicas (anti--estrógenos, tamoxifen)estrógenos, tamoxifen)
RadioterapiaRadioterapia
SóSó ííSólo Sólo índice recidivas locales: índice recidivas locales: --Gran tumorGran tumorM h li i lM h li i l--Muchos ganglios regionalesMuchos ganglios regionales
--Ca. analCa. anal
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZOC id d ti iC id d ti iCuidados continuos para conseguir Cuidados continuos para conseguir
rehabilitación física, psíquica y socialrehabilitación física, psíquica y socialyyOBJETIVOSOBJETIVOS
--Detección recidivaDetección recidiva que aún no da que aún no da síntomassíntomassíntomassíntomas
-- Posibilidad radicalidadPosibilidad radicalidad se debese debePosibilidad radicalidadPosibilidad radicalidad se debe se debe realizar cuando la detección precoz realizar cuando la detección precoz tengatenga consecuencias diagnósticasconsecuencias diagnósticastenga tenga consecuencias diagnósticasconsecuencias diagnósticas
PROBLEMA PROBLEMA costescostes
P r o n ó s t i c oProbabilidad de supervivencia en
i d d ti d t i dperiodos de tiempo determinadosFACTORES DETERMINANTESFACTORES DETERMINANTESFACTORES DETERMINANTESFACTORES DETERMINANTES
-Asiento del tumor (esófago peor colon)-Histología (cuánto mas diferenciado mejor pronóstico)
-Estadio al comenzar el tratamientoTratamiento q irúrgico reali ado-Tratamiento quirúrgico realizado
-Tratamiento adyuvanteTratamiento adyuvante-Calidad del seguimiento
P r o n ó s t i c o
Operaciones radicales Operaciones radicales ppde cáncer dede cáncer de órganosórganosde cáncer de de cáncer de órganos órganos
sin metástasissin metástasis aasin metástasissin metástasis a a distancia sólo se puededistancia sólo se puededistancia sólo se puede distancia sólo se puede
d i td i t t dit dipredecir tras predecir tras estudiar estudiar grandes colectivosgrandes colectivos