fundamentos de la autopsia clÍnica
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FUNDAMENTOS DE LA AUTOPSIA CLÍNICA
(Iván Fernández Vega. Hospital Universitario Central de Asturias)
INTRODUCCIÓN
La autopsia significa ver por los propios ojos y se define en los diccionarios
técnicos como: "Examen de un cadáver, que incluye el de órganos y
estructuras internas después de la disección para precisar la causa de la
muerte o el carácter de cambios patológicos”. La autopsia clínica tiene unos
2000 años de historia, aunque su período dorado, sin embargo, lo forman los
últimos 200 años, en que ha contribuido de forma sustancial al avance de la
Medicina en campos variados y fundamentales. Así, fue durante los siglos XIX
y XX, cuando patólogos como yo empezaron a estudiar y a describir las
enfermedades con una base científica observacional, lo que ha permitido un
avance sólido en el conocimiento clínico-patológico que conforma la medicina
moderna. De este modo, los servicios de Anatomía Patológica actualmente
están al nivel de los cimientos de los hospitales básicamente porque son los
cimientos de la medicina moderna.
Aunque la autopsia no ha conseguido la aceptación general, ni los patólogos
gozamos del prestigio profesional que un día tuvimos, menos superado la
prueba del tiempo y actualmente realizamos autopsias con excelentes
resultados en los campos de la docencia, investigación y control de calidad de
los hospitales, detectando errores para que no se repitan.
La autopsia fue la primera dedicación de mis antepasados patólogos. Hasta el
punto que la biopsia fue rechazada inicialmente porque esa “patología de
pizcas” no tenía validez suficiente, ya que no podía examinarse el cuerpo entero.
Fruto de esta reticencia fue la incorporación de los cirujanos al estudio de la
Anatomía Patológica para ver ellos las biopsias, lo que creó una generación de
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cirujanos-patólogos (Haagensen), cirujanos que influyeron en la Anatomía
Patológica (Goldblatt) y cirujanos que se hicieron patólogos finalmente (Stout).
La población en general puede estar encantada con series televisivas en que se
muestran autopsias, aunque como veréis, tales autopsias habitualmente son por
causas no naturales o violentes, constituyendo las autopsias forenses y realizadas
por médicos forenses dentro de un marco legal diferente. La autopsia a la que nos
referimos en este curso es la autopsia clínica, pediátrica o del adulto.
TIPOS DE AUTOPSIAS Existen tres tipos de autopsias con finalidades diferentes.
1) Autopsia médico-legal o judicial o forense, regulada en España
por la Ley de Enjuiciamiento Criminal (art. 343, 349, 353 y 778)2, ordenada por
el juez, cuya finalidad es establecer la causa de la muerte, en tipos de muertes
violentas o de sospechosas de criminalidad, muertes en las que no se ha
expedido el certificado de defunción.
2) Autopsia clínica, regulada en España por la Ley 29/1980, de 21 de
junio4, y el Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio, tiene como objetivo
establecer la correlación clínica-patológica, estudiar el curso y la extensión de
un proceso, su posible modificación tras los tratamientos indicados y servir de
apoyo para la formación del personal sanitario. Para su realización es
necesario el consentimiento familiar. Pueden ser hospitalarias ( de pacientes
ingresados) o extrahospitalarias (de pacientes no ingresados en el propio hospital
por ejemplo en el Servicio de Urgencias, Hospitalización Domiciliaria, Centros de
Salud/domicilios) o de pacientes provenientes de otros hospitales: autopsias
clínicas extrahospitalarias. Es necesario que el médico correspondiente certifique
la muerte y requiera de la necesidad de realizar una autopsia. El coste de una
autopsia clínica va desde los 250 € por la autopsia de un feto hasta los 2500
€ de una enfermedad priónica.
a. Autopsias fetales son las autopsias clínicas practicadas a los
fetos fallecidos en fase fetal intermedia o tardía. Se suele seguir un criterio de
viabilidad para hacerlas. De este modo, se realizarán todas aquellas muertes
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fetales tempranas de más de 22 semanas de gestación o de más de 500 g de
peso. Si no cumplen estos criterios, corresponden a fetos que no son viables y son
por tanto abortos, siguiendo los criterios de la OMS y del Ministerio de Sanidad
y Consumo, y deberían, por tanto, considerarse como biopsia.
3) Autopsia docente, se realiza en las facultades de ciencias de la
salud, en los servicios de donación del cuerpo a la ciencia. Tiene un objetivo
docente en el estudio de la anatomía para los estudiantes.
AUTOPSIA CLÍNICA AUTOPSIA JUDICIAL
1) FINALIDAD Determinar la causa de muerte
Determinar causa de muerte +
circunstancias+ data + identificación del
fallecido.
2) REGULACIÓN
LEGAL
Ley de Autopsias Clínicas y su
Reglamento
Ley de Enjuiciamiento Criminal y sus
Reglamentos
3) REQUISITOS Consentimiento de la familia Orden Judicial
4) PROSECTORES Patólogo y personal técnico y
auxiliar de anatomía patológica
Forenses y personal técnico y auxiliar de
los institutos forenses
5) CENTROS
DONDE SE
REALIZA
Servicios de Anatomía Patológica
con sala de Autopsias
Institutos médicos-legales con salas de
autopsia. Si carecen de esas, se
realizará en los Servicios de Anatomía
Patológica con sala de Autopsias (previo
acuerdo). Excepcionalmente en lugares
habilitados (grandes catástrofes)
6) FINALIDAD - Clínica
- Científica
- Pericial.
- Socio-sanitaria.
Tabla 1: Diferencias entre autopsia clínica y autopsia judicial
INDICACIONES DE LA AUTOPSIA CLÍNCA
Nuestro Real Decreto 2230/1982 de 18 de junio sobre autopsias clínicas,
determina algunas situaciones en que podría efectuarse la autopsia.
• Muertes en las que la autopsia pueda ayudar a explicar las
complicaciones médicas existentes.
• Todas las muertes en las que la causa de muerte o el diagnóstico
principal no sea conocido con razonable seguridad.
• Casos en los que la autopsia pueda aportar a la familia o al público en
general datos importantes.
4
• Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o
terapéuticos, médicos o quirúrgicos.
• Muertes de pacientes que han participado en protocolos hospitalarios.
• Muertes aparentemente naturales no esperadas o inexplicables, no
sujetas a la jurisdicción forense.
• Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas.
• Todas las muertes obstétricas.
• Todas las muertes perinatales y pediátricas.
• Muertes por enfermedad ambiental u ocupacional.
• Muertes de donantes de órganos en los que se sospeche alguna
enfermedad que pueda repercutir en el receptor.
• Muertes ocurridas en las primeras 24 horas del ingreso en el hospital y/o
en aquellas que pudieran estar influidas por su estancia hospitalaria.
IMPORTANCIA DE LA AUTOPSIA EN EL SIGLO XXI 1) Para los familiares:
a. La autopsia no va a dificultar los trámites de velatorio, entierro,
etc. y se garantiza que no alterará el aspecto del cadáver....
b. Casos en los que la autopsia puede aportar a la familia
(enfermedad genética/ hereditaria) o al público en general
(enfermedad contagiosa) datos importantes sobre la causa de
muerte.
c. Facilitar el Duelo: La autopsia procura a los familiares la
tranquilidad de que “se ha hecho todo lo posible” para conocer las
causas del fallecimiento. Y, en los casos en que no se acertó
clínicamente, la seguridad de que se trataba, como suele ser, de
un caso relativamente extraordinario, en que, por razón de su
excepcionalidad, no es difícil entender los problemas clínicos que
supuso en vida.
2) Para los profesionales
a. Colaboración con organismos de gestión y estadística sanitaria
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b. Formación de residentes en Anatomía Patológica
c. Sesiones anatomoclínicas
d. Proveedora de órganos, tejidos y extractos
e. Investigación
f. Garantía de calidad hospitalaria. Confirma y completa
diagnósticos y DETECTA ERRORES (Comisiones de mortalidad)
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DISCORDANCIA CLÍNICO-PATOLÓGICA EN LAS AUTOPSIAS
En 1999 apareció el libro “To Err is Human: Building a Safer Health
System” editado por el Instituto Nacional de la Salud americano que, entre
otras cosas, decía:
• Los fallos médicos matan a entre 44000 y 98000 estadounidenses/año
• Los errores médicos son una de las principales causas de muerte en
EE.UU.
• Los errores en la medicación matan más estadounidenses que los
accidentes laborales.
En la práctica de la medicina se producen errores. De acción, de omisión,
de juicio diagnóstico. Y la autopsia ayuda (bien que tarde) a descubrirlos para
prevenirlos en el futuro. Un metaanálisis de la literatura reveló que los
certificados de defunción pueden estar equivocados (en comparación con los
datos de autopsia) hasta en un 30%, que las discrepancias clínico-patológicas
oscilan entre el 25 y 52%, y que hasta un 13% de los pacientes
autopsiados no debieran haber fallecido de haberse diagnosticado
correctamente y a tiempo sus patologías (ERRORES CLASE I DE
GOLDMAN). ¡Los patólogos podemos salvar vidas desde la mesa de
autopsias!
Tabla 2: Clasificación de Goldman
ERRORES
DIAGNÓSTICOS DESCRIPCIÓN
CLASE I Cuando la detección oportuna hubiera condicionado un cambio
terapéutico y posible cura o supervivencias prolongada
CLASE II Cuando la detección oportuna hubiera condicionado cambio terapéutico
CLASE III En casos de no haber detectado enfermedades relacionadas con la
enfermedad principal, pero no directamente con la causa de la muerte
CLASE IV
Aquellos diagnósticos no relacionados con la enfermedad principal pero
que pudieron afectar el pronóstico así como los procesos que
contribuyeron a la muerte
CLASE V Sin errores
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LA COMISIÓN DE MORTALIDAD
La Comisión de Mortalidad es una de las cuatro únicas juzgadas como
obligatorias en el Real Decreto de Estructura, Organización y Funcionamiento
de Hospitales (RD 521/87). Esto convierte a la autopsia (sin cuya aportación la
Comisión queda bastante disminuida) en herramienta fundamental del Control
de Calidad Hospitalario (y de Atención Primaria, en caso de ser el solicitante
de las autopsias). Así, como Control de Calidad, poca duda cabe que la
autopsia está en una posición envidiable para valorar el diagnóstico y el
tratamiento. Habitualmente es un patólogo el Presidente de la Comisión de
Mortalidad. Así, se realizan análisis estadísticos de la mortalidad, revisiones de
historias clínicas etc. Los informes de las autopsias ofrecen una posibilidad
más de comprobar las correlaciones clinicopatológicas y obtener conclusiones
que ayuden a mejorar la calidad asistencial en sanidad.
Se aconseja la utilización de una hoja de “Grados de Correlación” para
enviar a la Comisión de Mortalidad para que puedan obtener datos de
estadísticos globales. Dicha hoja debe ser realizada por el patólogo
responsable de cada autopsia, pero sin que ella contenga ninguna información
que permita asociar los datos con una autopsia determinada.
PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD DE UNA AUTOPSIA CLÍNICA Se necesita realizar los siguientes procesos:
1) Consentimiento informado de estudio post-morten, para realización de
autopsia (Firmada por los familiares o tutores del fallecido)
2) Certificado de Defunción. El médico solicitante de la autopsia deberá
escribir la causa fundamental o inicial, la causa intermedia y la causa
inmediata según sus sospechas y criterios clínicos.
3) Solicitud de Autopsia. Se puede realizar mediante papel o por vía
electrónica dependiendo de los hospitales.
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BIBLIOGRAFÍA - Aguilera B, Cohen MC, Galtés I, Garamendi PM, Irigoyen J, Lucena J,
Molina P, Morentín B, Suárez MP. Patología forense en España. De
dónde venimos y hacia dónde vamos. Libro Blanco 2013 de la Anatomía
Patológica en España. pp 319-46.
- Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio, sobre autopsias clínicas.BOE
218 de 11 de septiembre de 1982, pp. 24599-600.
- Collins KA. Special Autopsy Dissections. Step-by-step Diagrams. CAP
Press, Illinois, 2010.
- Ludwig J. Handbook of Autopsy Practice.3rd ed. Humana Press Inc.,
Totowa, NJ, 2002.
- Rosai J. Rosai and Ackerman’s surgical pathology.10th ed. Elsevier Inc.,
New York,201
- Guía de Patología Autópsica. Fidel Fernández Fernández, Felix P. Arce
Mateos, Iván Fernández-Vega, Ignasi Galtés Vicente, Isabel Guerra
Merino, Joaquín Lucena Romero, Marta Mayorga Fernández, Rita María
Regojo, María Paz Suárez Mier, Nuria Terán. Revista Electrónica de la
Autopsia 2015, 13:3-12
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ANEXO I
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MATERIAL Y MÉTODOS
(Iván Fernández Vega. Hospital Universitario Central de Asturias)
CARACTERÍSTICAS DE LAS SALAS DE AUTOPSIA
La sala de autopsias se compone de varias salas (figura 1). La más
importante es la sala de disección, donde se realiza la autopsia del cadáver. La
extensión adecuada de la sala de disección para cumplir los mínimos exigidos por
la Comisión Nacional de Anatomía Patológica Española es de 20 metros
cuadrados y debe estar dotada con una mesa de autopsia, agua corriente: fría y
caliente, sistemas de aspiración, desagüe accesible, mecanismos antirretorno,
iluminación eléctrica adecuada, ventilación directa o forzada y, en cualquier caso,
extractores de aire directos al exterior. Refrigeradores de cadáveres con capacidad
para dos cadáveres, cada 200 camas de Hospital. Aseos y duchas de agua
caliente y fría.
Debe tener un acceso al público y otro distinto para los profesionales así
como la existencia de circuitos de circulación distintos.
Figura 1: Ejemplo de Sala de Autopsias.
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Se deben establecer tres áreas
entorno a la mesa de autopsias
para facilitar el trabajo de disección.
En la zona de trabajo debe estar
exclusivamente los profesionales
que ejecutan el proceso. La zona
de observación debería de estar a
unos 2 metros de la zona de
trabajo, y entre ambas áreas se
recomienda dejar un espacio de circulación.
MATERIALES DE LAS SALAS DE AUTOPSIA
Estos son los principales materiales de una sala de autopsias:
1) Mesas de autopsias (2)
2) Estanterías metálicas (2) con cubos de plástico, botes o envases
3) Armarios metálicos (2):Con botes de autopsias para tallar
4) Sierra grande de mesa (1) y Sierra de mano preferible con aspirador (1)
5) Balanzas (1)
6) Bateas grandes (2)
7) Negatoscopio (1)
8) Macrofotografía (1)
9) Taburetes, sillas.
10) Papeleras, cubos de ropa y cubos de plástico de desechos material cortante
11) Vitrina-armario con instrumental para tallar autopsias: cajas con hojas de
bisturíes, esparadrapo, gasas, reglas (3), cuchillos planos (3), mangos de
bisturíes (3), tijeras (3), pinzas de Kocher (3), pinzas (3), sondas acanaladas
(4), bateas (3). Caja con cápsulas verdes. Cajas de Guantes. Guantes
anticorte.
12) Material de escritorio, hojas de protocolo, etc.
13) Garrafa de plástico con formol tamponado al 10%
14) Mueble bajo de metal con: Guantes. Mandiles de reserva. Material de coser
(grapas y otros). Hilo de coser, hojas de bisturí, sierra de mano, peso
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pequeño, cuchillo grande (1), cuchillos pequeños (4), sondas acanaladas
(4), mangos de bisturí (3), cizalla (1), tijeras varias (6), tijeras pequeñas para
vasos y conductos (2), tijeras largas para fetos (1), pinzas de Kocher (4),
pinzas grandes (2) y pequeñas (2), enterotomo (1), martillo (1), escoplo (1),
cizalla (1), tijeras varias (6), tijeras largas para fetos (1), pinzas de Kocher
(4), pinzas grandes (2) y pequeñas (2), enterotomo.
15) Recogida de muestras para estudios especiales: Agujas, jeringas,
portagasas, recipientes para cultivo y niveles de fármacos, fijadores, hojas
de petición, recipientes (bateas de cristal, TTC), gasas y gorros de reserva.
16) Armario-vestuario con: Gorros, esparadrapo, bisturíes, mascarillas,
delantales, calzas, mandiles desechables, mandiles de tela verdes.
17) Encerado (2)
18) Mueble bajo metálico con material de limpieza y dos garrafas de formol
Figura 2: Sala de autopsia. Fotos de la sala de refrigeradores con las cámaras de
refrigeración, sala de disección y despacho.
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Figura 3: Almacén. Fotos del material del almacén. Carrito de la limpieza.
Figura 4: Cuarto de lencería. Fotos de la vestimenta necesaria para el proceso de
autopsia.
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Figura 5: Sala de cámaras de refrigeración. Fotos de una cámara de refrigeración abierta,
una pesa y de tres mesas de trasporte de cadáveres (mesa rígida, manual y eléctrica)
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Figura 6: Sala de disección. Fotos de la mesa de autopsias, equipo de macrofotografía,
armarios, fregadero, desagüe, iluminación, ventilación y mesas de trabajo y sierra grande
de mesa.
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Figura 7: Materiales de una sala de autopsias.
Figura 8: Instrumental y herramientas en una sala de autopsias.
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Figura 9: Instrumental para el tratamiento de residuos orgánicos e inorgánicos.
VESTUARIO GENERAL
Todo el material de usado para vestirse deberá ser
desechable. Se puede utilizar un mono que te cubre
el cuerpo y la cabeza, un gorro, una pantalla, una
mascarilla, guantes, botas, calzas etc.
Figura 10. Vestimenta habitual
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MÉTODOS DE DISECCIÓN DE UN CADÁVER
1. Evolución histórica de las técnicas de estudio del cadáver
La técnica del estudio del cadáver ha desarrollado avances en lo que refiere la
introducción de técnicas de estudio en anatomía patológica, biología molecular o
diagnóstico por la imagen. Sin embargo, las técnicas de apertura del cadáver para su
examen interno no han sufrido cambios de manera significativos. Ello comporta la
relevancia de los conceptos históricos de estas técnicas de apertura del cadáver que
en la actualidad son totalmente vigentes.
Aunque en las primeras civilizaciones se interesaron en examinar cuerpos humanos
cuando éstos sufrían heridas de guerra o eran víctimas de sacrificios rituales y existen
descripciones anatómicas de hace más de 6 milenios por el faraón médico Athotis, no
fue hasta la época homérica en la Antigua Grecia, (siglos IX al VIII a.C.) cuando se
lograron grandes avances, por la observación de cadáveres en descomposición o de
heridas de guerra e incluso no se descarta que se hayan realizado autopsias con fines
morfológicos. Más adelante, con los escritos de Hipócrates, hay referencias
anatómicas, pero es poco probable que se realizaran disecciones por asuntos de
creencias, supersticiones, rituales y prejuicios ante el cadáver humano.
Cerca del inicio de la era cristiana, en pleno apogeo de Alejandría, se cree que los
médicos de la época tenían unos avanzados conocimientos anatómicos, aunque
mucha de la información se perdió con la destrucción de la biblioteca a manos del
Imperio Romano. En esa época destacan Herófilo y Erasístrato, que fueron quienes
realizaron numerosas disecciones y describieron estructuras anatómicas como las
meninges y la válvula tricúspide respectivamente. Se dice que Herófilo fue el primero
en buscar la causa de muerte dentro de un cuerpo.
En el siglo XI, después de largos periodos de prohibiciones, es cuando se retoman
prácticas científicas con respecto a las disecciones. Se inició en el sur de Europa,
precisamente en la escuela de Salerno, donde se enseñaba anatomía de esta forma.
En 1302, en Bolonia, comenzaron a practicarse autopsias en público, con el fin de
enseñar a estudiantes de medicina. No es hasta el 1507, en que la autopsia se
considera un procedimiento médico, gracias al médico Antonio Beniviene (1443-1502)
por su publicación "De abditis non nullis ac mirandis morborum et sanationum causis"
(Sobre algunas causas ocultas y milagrosas de las enfermedades y su curación). En
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1543 Andrés Vesalio publicó "De humani corporis fabrica", obra en la cual revisaba los
conceptos anatómicos de la época. En el 1761, Giovanni Battista Morgagni (1682-
1771) publicó la obra "De sedibus et causis morborum per anatomem indagatis" (Sitios
y causas de enfermedad investigados por anatomía). En ese libro, tras realizar más de
700 autopsias, reunió las experiencias de las épocas anteriores y estableció las
necropsias con un método y un orden sistemático. Pero quién introduce un cambio
conceptual de las técnicas de autopsia, es Rodolfo Virchow (1821-1902), quien
completó la teoría celular base de la Medicina. Fue más allá de los hechos anatómicos
y agregó elementos de biología celular, fisiología, fisiopatología y microbiología.
Apoyado en el método científico, introdujo el estudio microscópico en búsqueda de las
alteraciones celulares como explicación de las enfermedades. En el 1858 publicó "Die
cellularpathologie in lhrer Begründug auf Physiologische und Pathologische Gewebe"
(La patología celular basada en la histología fisiológica y patológica). Posteriormente,
los estudios de Rokitansky y Virchow posicionaron a la autopsia en las bases de la
medicina de vanguardia.
En la época del siglo XX, es la era de los protocolos, a partir de la segunda mitad de
este siglo, se produce un gran avance tecnológico en el estudio y diagnóstico de las
pruebas complementarias, como las genéticas, anatomopatológicas,
inmunohistoquímicas, moleculares, entre otras, y además se produce una gran
unificación de metodología de actuación durante las autopsias. Se ordenan todos los
procedimientos de actuación y todos los datos a obtener, y se elaboran,
internacionalmente, patrones uniformes, sobre la forma en que se deben realizar las
autopsias y sobre la forma y fundamento de los informes de autopsias, los llamados
protocolos de autopsias.
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2. Protocolos de autopsia
A lo largo de la historia,
distintos autores han propuesto
diferentes técnicas de apertura
de un cadáver tales como:
Morgagni, Rokitanskiy, Mata,
Gohn, Virchow, Letulle.
a) Técnica de Morgagni.
Se le designa este nombre
cómo el procedimiento primitivo de apertura del cadáver. Giovanni Battista Morgagni,
anatomista italiano que dio el primer paso para cambiar el punto de vista de la
anatomía moderna, realizaba las autopsias con un método y un orden sistemático.
Describía las enfermedades desde la cabeza hasta a los pies acompañado de un
informe necrópsico.
b) Técnica de Rokitansky
Karl von Rokitanskiy (1804-1878), médico, patólogo, humanista, filólogo y político
liberal austríaco, estableció el primer método ordenado y completo de la necropsia.
Los órganos se extraen individualmente después de haber sido abiertos y examinados
"in situ". Es una técnica sencilla y rápida, con la posibilidad de muestreo estándar de
las vísceras. Se conservan en todo momento las relaciones anatómicas. Su
desventaja es que requieres mucha experiencia y da una información limitada.20
c) Técnica de Mata
Pere Mata Fontanet, médico, periodista, escritor y político español,
impulsor y creador de la medicina forense o legal en España, elaboró una
técnica que consiste en la apertura simultánea de la cavidad torácica y
abdominal mediante una incisión única, elipsoide y oval, que abarca la
pared anterior de ambas cavidades. El gran colgajo anterior, constituido
por la pared tóracoabdominal, se levanta y se reclina sobre los muslos del
cadáver, con lo que quedan abiertas ambas cavidades, de modo que se tiene una
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visión completa de las relaciones topográficas de todas las vísceras del tórax y
abdomen.
d) Técnica de Virchow
Rudolf L. K. Virchow, médico y político alemán,
considerado el "padre de la patología moderna", hizo una
ampliación específica de los métodos anteriores a la
práctica forense. Este método consiste en apertura
conjunta del cuello, tórax y abdomen mediante la
realización de una incisión única medial toracoabdominal.
Se inicia en el borde inferior del mentón y desciende
siguiendo la línea media por la cara anterior del cuello,
tórax y abdomen, contorneando el ombligo, formando un pequeño semicírculo, con
objeto de evitar el ligamento redondo del hígado. Esta incisión termina a nivel de la
sínfisis del pubis. El rasgo principal que caracteriza este método, a parte de la incisión
inicial es el reconocimiento global de las vísceras in situ y su análisis posterior a la
extracción de cada órgano por separado. En algunos casos se emplea la apertura de
Virchow modificada, llamada en "T". Se realiza de hombro derecho a hombro
izquierdo, pasando por la parte inferior de las clavículas y por encima del manubrio
Una vez realizada la incisión, en los dos métodos, se procede mediante un costotomo
a cortar las costillas para liberar el peto esternocostal y obtener una visión general de
la cavidad torácica.
e) Técnica de Letulle
La técnica de Maurice Letulle, médico francés especialista en anatomía patológica,
consiste en la extracción de todas las vísceras toracoabdominales en un solo bloque.
Es una técnica sencilla y rápida de realizar con poco entrenamiento. No se pierden las
relaciones viscerales ni anatómicas. Tiene la posibilidad de realizar un abordaje
anterior de columna vertebral.
f) Técnica de Gohn
Anton Gohn, médico patólogo austríaco, modificó la técnica de Rokitanskiy,
introduciendo la extracción de los órganos formando bloques funcionalmente
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relacionados (cervical, torácico, abdominal y urogenital). Tiene las mismas ventajas
que la técnica de Letulle, y el inconveniente que es una técnica compleja, se pierde la
relación visceral de conjunto.
g) Técnica actual
La técnica más usada actualmente es una incisión en “Y” seguida de una
extracción en bloque para conservar todas las relaciones topográficas. Si no se
puede sacar en un solo bloque se suele recurrir a eviscerar por bloques torácico y
abdominal.
h) Autopsia del feto
En el caso de los fetos, después de un minucioso examen externo, hay que proceder a
realizar la misma incisión que a un cadáver adulto, en este caso en "Y". Una vez
retirado el peto esternal, se realiza el examen interno que consiste en una valoración
general de agenesias e hipoplasias (timo, pulmones, corazón e intestino),
posteriormente se valora la existencia de malformaciones o mal-posiciones. En el caso
de un feto masculino, se observa la posición de testículos en anillo inguinal. Se valora
las vascularizaciones anómalas, y se hace un estudio y disección sistemática de la
vena y arterias umbilicales e la inspección del uraco. Y finalmente un estudio del
diafragma. La evisceración debe ser en bloque. Una vez realizada, se hace una
valoración del retro-peritoneo, con los órganos renales, recto y presencia de restos de
tejido testicular. Posteriormente se valora el esófago, grandes vasos y posibles
malformaciones de genitales femeninos.
i) Virtopsy o autopsia virtual
La autopsia virtual consiste en una técnica alternativa a la tradicional apertura del
cadáver, desarrollada en la Universidad de Berna. Este sistema permite realizar una
autopsia sin necesidad de abrir ni eviscerar el cadáver. Las técnicas que se
implementan en este sistema para la obtención de las imágenes incluyen tomografía
computarizada, la resonancia magnética y el escáner de superficie óptica en 3D, lo
que permite que sea un proceso mínimamente invasivo. El mecanismo traza un mapa
con imágenes en 3D y permite observar todo tipo de lesiones internas e incluso las
causas que produjeron la muerte.
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Unos de los principales beneficios de la Virtopsy es que las imágenes obtenidas se
encuentran en documentación independiente del observador, y se pueden almacenar
de forma permanente, con la posibilidad de ser examinadas en cualquier momento si
se requiere una segunda opinión. Por otra parte, cabe recalcar que este sistema no
permite hacer un diagnóstico de certeza de alguna patología.
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INFORME DE AUTOPSIA
Los tiempos de respuesta serán los siguientes:
Presentación de los hallazgos macroscópicos en la sala de autopsias, si se
ha indicado en la solicitud. La hora habitual será a las 13:30 h.
Informe provisional con los hallazgos macroscópicos a las 24–48 horas de
realizarse la autopsia.
Informe definitivo con los hallazgos microscópicos se suele realizar dentro
del plazo de dos a cuatro meses, dependiendo de si incluye estudio
encefálico y de la necesidad de técnicas especiales: microbiológicas,
inmunohistoquímicas o moleculares.
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BIBLIOGRAFÍA
- L. Nogué-Navarro, N.Bardalet Viñals,. MJ. Adserias Garriga. Técnicas de
apertura del cadáver. Vol. 33 (1), Marzo 2016. ISSN 1409-0015
- Ángel Estébanez Gallo, Fidel Fernández Fernández. La autopsia clínica en la
web: aspectos generales. La página web del Club de Autopsias. Revista
Española de Patología. Vol. 36, n.º 3, 2003
- Estébanez Gallo A, Fernández Fernández F. La autopsia clínica en la web:
aspectos generales. Rev. Esp. Patol. 2003;
36 nº 3
- García del Moral R. Laboratorio de anatomía patológica. 1ª ed. Madrid:
McGraw-Hill-Interamericana; 1993.
- Benjamín García Espinosa. Generalidades sobre las autopsias. EJAutopsy
2008, 4-18.
1
El RIESGO DE HACER UNA AUTOPSIA Y LAS AUTOPSIAS DE RIESGO
(Iván Fernández Vega. Hospital Universitario Central de Asturias)
EL RIESGO DE HACER UNA AUTOPSIA Durante la realización de las autopsias, patólogos, técnicos y personal subalterno
están expuestos a diversos peligros, de entre los cuales vamos a señalar los que
puedan provocar alguna alteración significativa en el estado de salud del profesional.
Aunque no todos tienen el mismo nivel de tolerancia, los hemos clasificado en 7
categorías:
1. Caídas.
2. Cortes con herramientas.
3. Contactos eléctricos.
4. Sobreesfuerzos.
5. Exposición a Agentes Químicos.
6. Exposición a Radiaciones Ionizantes.
7. Exposición a Agentes Biológicos (AUTOPSIAS DE RIESGO). Es el riesgo
biológico, debido a los numerosos peligros que lo originan y a la gravedad de
sus consecuencias, uno de los que mayor nivel de riesgo origina. Entre los
primeros casos conocidos de infecciones fatales durante la realización de
autopsias, se encuentra el del médico vienés Kollestcka, quien tras cortarse una
mano padeció una septicemia estreptócóccica que le llevó a la muerte.
Actualmente se pueden contraer enfermedades ocasionadas por patógenos
como el mycobacterium tuberculosis, virus de inmunodeficiencia humana, virus
de la hepatitis... Por tanto es absolutamente necesario, que las salas de
autopsias reúnan las características adecuadas, y que el personal que
interviene en esta tarea, conozca y aplique correctamente las medidas
preventivas necesarias, evitando errores frecuentes como la utilización de
mascarillas quirúrgicas para prevenir la transmisión de enfermedades
contagiosas por vía aérea.
2
1. CAIDAS
Las caídas al mismo nivel son ocasionadas fundamentalmente por los suelos mojados.
El suelo de las salas de autopsias debe estar construido con materiales
antideslizantes, y debe facilitar el drenaje mediante una ligera pendiente que conduzca
los fluidos (agua y sangre fundamentalmente) a un desagüe. Igualmente es
conveniente que el calzado del personal sea antideslizante. Cuando la sala no reúne
estas características, se pueden colocar sábanas o toallas alrededor de la mesa para
mantener el suelo seco.
La presencia de cables por el suelo procedentes de equipos eléctricos como sierras,
son otro factor de riesgo.
La utilización de mesas de autopsias no regulables en altura, provoca que las
personas de poca altura tengan que utilizar medios auxiliares como plataformas, para
acceder a un adecuado plano de trabajo.
2. CORTES CON HERRAMIENTAS
Cuando la herramienta cortante ha entrado en contacto con el cadáver, el
trabajador puede sufrir dos tipos de daño: la herida causada por el objeto cortante
y el contagio de una enfermedad. El riesgo biológico hace necesario que se
extremen las precauciones al manipular herramientas de corte manuales,
debiéndose adoptar medidas tales como la eliminación de los elementos
cortantes/punzantes en contenedores específicos, rígidos y con tapa de seguridad,
evitar el abandono de los corto/punzantes en zonas de trabajo,
responsabilizándose el usuario de su eliminación, utilizar las cuchillas o bisturís
con mangos apropiados, no volver a introducirlos en sus fundas.
Con las sierras eléctricas, además del riesgo biológico, el daño que genera la
herida producida por el corte también puede ser considerable. Este riesgo se evita
empleando útiles que no cortan tejidos blandos. Para garantizar que la sierra es
segura, en la unión europea deben satisfacer los requisitos (sierra posee el
marcado CE).
3
3. CONTACTOS ELÉCTRICOS
Cualquier cable eléctrico con el aislamiento deteriorado, puede originar una
descarga al tocarlo, o al poner en tensión una mesa de autopsias metálica o el
agua que se puede haber acumulado en el suelo
Otra fuente de riesgo eléctrico es el desfibrilador automático implantable (DAI).
Retirar este aparato como si fuese un marcapasos, podría generar descargas.
4. SOBREESFUERZOS
Debidos a la necesidad de movilizar al cadáver. Este riesgo afecta
fundamentalmente a los ayudantes o personal subalterno, y para evitarlo se debe
manipular el cuerpo con medios mecánicos, minimizando la movilización manual.
Hay grúas o los “sistemas de transfer”. Estos últimos se apoyan entre la camilla y
la mesa de autopsias, y actúan como una cinta transportadora, facilitando que la
movilización sea rápida, cómoda y segura.
5. EXPOSICIÓN A AGENTES QUÍMICOS
El formol es el principal. Su manipulación presenta los siguientes riesgos:
- Toxicidad por inhalación, ingestión y contacto con la piel (irritaciones de las
mucosas).
- Provoca quemaduras.
- Posibilidad de sensibilización con la piel.
- Fácilmente inflamable.
- Posibles efectos cancerígenos. Este es el principal riesgo de la
manipulación de este agente químico, ya que recientemente ha sido
reclasificado por la International Agency for Research on Cancer (IARC), de
grupo 2A (probablemente carcinógeno en humanos) a grupo 1 (carcinógeno
en humanos).
La normativa española establece como medida preventiva para los agentes
cancerígenos que se sustituyan por otros compuestos menos peligrosos. Cuando
esto no es factible, como en el caso que nos ocupa, se debe disminuir la
4
exposición a niveles tan bajos como sea técnicamente posible: mantener el formol
en recipientes cerrados, usar mascarillas con filtros adecuados etc.
6. EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES
Se puede producir exposición a este tipo de radiaciones, cuando el paciente
estaba sometido a tratamientos de radiación interna mediante implantes
radioactivos, como los utilizados en algunas terapias para el cáncer (semillas de
braquiterapia). Consultar a los responsables de protección radiológica del centro,
para determinar las medidas a adoptar.
7. EXPOSICIÓN A AGENTES BIOLÓGICOS
Son muchos los microorganismos a los que pueden estar expuestos patólogos y
sus ayudantes durante la autopsia. Independientemente de su nivel de riesgo, los
patógenos se pueden transmitir por varias rutas. Las más importantes son la
inoculación, contacto, salpicadura sobre mucosas o piel no intacta, inhalación de
aerosoles, o los vectores. Según su nivel de riesgo, estos agentes biológicos se
clasifican en cuatro grupos. De este modo, el grupo de riesgo del agente infeccioso
y sus posibles vías de transmisión, determinan las medidas de contención
necesarias para controlar el riesgo.
Tabla 1: R.D 664/1997 sobre la clasificación de los grupos de riesgo y nivel de protección
de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos
durante el trabajo.
GRUPO DE RIESGO
RIESGO INFECCIOSO RIESGO DE PROPAGACIÓN A LA COLECTIVIDAD
PROFILAXIS O TRATAMIENTO PRECOZ
1 Raro que cause enfermedad
No Innecesario
2
Pueden causar una enfermedad y ser un peligro para los trabajadores
Poco probable Posible generalmente
3
Puede producir una enfermedad grave y ser un serio peligro para los trabajadores
Probable Posible generalmente
4
Producen una enfermedad grave y es un serio peligro para el trabajador
Elevado No conocido en la actualidad
5
Además, si se tiene el principio básico de considerar a todos los pacientes como
potencialmente infecciosos (11), en toda autopsia el prosector y sus ayudantes
deberían adoptar medidas para evitar el contagio por cualquiera de las posibles
vías de transmisión, y la sala debería cumplir las medidas correspondientes a un
nivel de contención 3. Un nivel de bioseguridad 2 (BSL-2) proporciona al personal
protección frente a la mayoría de los patógenos que se transmiten vía sanguínea.
Además, con un nivel de bioseguridad 3 (BSL-3) se consigue protección cuando se
pone de manifiesto el riesgo de exposición a agentes biológicos mediante la
inhalación de aerosoles contaminados (como por ejemplo de Mycobacterium
tuberculosis, etc.). Si el paciente era portador de un microorganismo del grupo 4,
debe evitarse la autopsia salvo que sea absolutamente necesaria, en cuyo caso
debe realizarse donde se puedan cumplir los requisitos exigibles a un nivel de
contención 4 (EBOLA).
a) Medidas relativas a las instalaciones: Las específicas para un nivel de contención
de bioseguridad 3.
Solamente se permitirá el acceso a la zona de trabajo al personal designado.
Es aconsejable que la sala de autopsias se encuentre separada. También es
recomendable, que cuente con una ventanilla de observación o un dispositivo
alternativo, de manera que se pueda ver a sus ocupantes desde el exterior.
La situación más recomendable es que este área de paso entre las zonas sucia y
limpia, disponga de vestuario, duchas, lavabos, y contenedores de ropa sucia y de
residuos.
El aire extraído de la sala de autopsias se filtrará mediante la utilización de filtros
de alta eficacia para partículas en el aire (HEPA), de forma que el aire de salida
vaya directamente al exterior sin recircularse.
Es aconsejable que el lugar de trabajo se mantenga con presión negativa respecto
a las áreas adyacentes las salas de autopsia
6
Deben existir procedimientos de desinfección especificados, siendo aconsejable
que el lugar de trabajo pueda precintarse para la desinfección. Esta afecta tanto al
instrumental reutilizable como a la sala de autopsias y su contenido, siendo
recomendable llevarla a cabo tras cada sesión de trabajo. Las superficies de
trabajo deben ser resistentes a ácidos, álcalis, disolventes y desinfectantes. Las
superficies de las mesas de trabajo, suelo, techo y paredes deben ser
impermeables al agua y de fácil limpieza.
b) Equipos de protección personal:
Guantes de protección frente a pinchazos. Las gafas de protección son un equipo
utilizado habitualmente en las autopsias. Las mascarillas quirúrgicas tienen por
objeto evitar que su usuario pueda transmitir enfermedades a través de las vías
respiratorias. Aún así, pueden considerarse suficientes para proteger al trabajador
de salpicaduras en las mucosas nasal y oral. La ropa de protección que se debe
usar en la autopsia es: gorro de protección (no necesario si se usa capuz) y ropa
impermeable. El calzado además de ser antideslizante para proteger de posibles
caídas, debe ser cerrado, impermeable, de fácil limpieza y resistente a
desinfectantes. Se recomienda el uso de botas altas.
c) Otras: Medidas Higiénicas. Disminución de la formación de aerosoles.
Precauciones relativas a objetos cortantes y punzantes.
7
LAS AUTOPSIAS DE RIESGO
El riesgo biológico en la realización de autopsias es el mayor de todos los
profesionales sanitarios. Con la muerte, algunos microorganismos son liberados.
Además, no hay ni el sistema reticuloendotelial ni la barrera hematoencefálica para
restringir la translocación de los microorganismos dentro del cadáver. Estas
posibles infecciones incluyen el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el
virus de la hepatitis B, C, D y G, la tuberculosis, la enfermedad de Creutzfeld-Jakob
y otros.
La cadena de infección desde un huésped hasta un individuo sano está
conformada básicamente, de la siguiente manera:
- Agente Infeccioso.
- Reservorio de la Infección. Es el portador del agente infeccioso, en nuestro
caso, el cadáver.
- Vía de Salida y medio de Transmisión. El medio de transmisión es el
método por el cual el agente infeccioso es transferido de su portador al
nuevo huésped, es decir, desde el cadáver hasta el trabajador. En el caso
de una sala de autopsia las posibles vías de salida serían:
i. Heridas como resultado de la autoinoculación por agujas contaminadas
con sangre o fluidos biológicos.
ii. Salpicaduras de sangre u otros fluidos biológicos en heridas abiertas o
áreas de dermatitis u otras lesiones cutáneas.
iii. Contacto con sangre u otros fluidos biológicos con las mucosas
oculares, nariz o boca.
iv. Inhalación e ingestión de partículas aerosolizadas.
- Vía de Entrada / Dosis Infectiva
- Huésped Susceptible. La etapa final de la cadena serían los trabajadores de las
salas de autopsia. Habrá que llevar a cabo un Programa de Vigilancia de la
Salud para actuar tanto de forma preventiva, como una vez se ha podido
producir la exposición del trabajador.
1) HEPATITIS
Li y colaboradores y Plessis y colaboradores, han reportado una frecuencia de la
prevalencia del virus de la hepatitis B entre el 23% y el 8%, respectivamente, en casos
8
de autopsia forense. Este virus es 100 veces más transmisible que el virus del sida y
refleja tanto elevados valores de partículas infecciosas en la sangre como la capacidad
para ser transmite mediante aerosoles debido al pequeño tamaño de la partícula viral.
Es el único de este tipo por el que hay vacuna disponible.
El virus de la hepatitis B es bastante resistente al ambiente. En efecto, el HBV en el
plasma humano es capaz de retener la infectividad después de una semana de
padecer condiciones de sequedad y estar expuesto al medio ambiente.
Por otra parte, la transmisión del virus de la hepatitis C está asociada con la
exposición a la sangre por autoinoculación percutánea al estar en contacto con la
sangre infectada. El personal asociado en el examen post-mortem se encuentra entre
el personal de riesgo debido a los pinchazos y cortes sufridos al manipular órganos
infectados.
2) VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HIUMANA (VIH)
Comparado con otros virus de transmisión sanguínea (hepatitis B y C), el sida está
considerado de baja infectividad, sin embargo, hay que tener en cuenta los accidentes
por pinchazos y cortes, ya que los guantes de látex, a pesar de constituir una primera
barrera, no impiden del todo la entrada del agente infeccioso. El riesgo de infección
debido a pinchazos por agujas se estima entre un 0,3% y un 0,5%. El virus del sida no
sobrevive durante largos períodos de tiempo en sequedad. Posponer una autopsia de
un cadáver sida positivo no elimina el riesgo de contaminación por VIH. Este virus se
debería considerar infeccioso durante, al menos, dos semanas después de la muerte
del individuo infectado.
3) TUBERCULOSIS (TBC)
Un tercio de la población mundial está infectada por Mycobacterium tuberculosis, que
es la causa más frecuente de mortalidad por enfermedad infecciosa causada por un
solo microorganismo en la población general y en las personas infectadas por VIH.
La infección fue contraída, probablemente, por las partículas de aerosol generadas al
utilizar la sierra oscilante. En efecto, una autopsia es un método excepcionalmente
eficiente de transmitir la tuberculosis desde el cadáver hasta el personal presente en la
sala de autopsias. Así, 8 de los 35 estudiantes de medicina Mantoux negativos
9
expuestos a la tuberculosis en estas salas durante 1 hora resultaron infectados. El
riesgo de infección no varía con la distancia en la tabla de autopsia. Sin embargo, una
exposición durante sólo 10 minutos en una sala de autopsia, tuvo como resultado la
transmisión de la tuberculosis en un estudiante de medicina.
La disección de tejidos fijados con formaldehído tiene el potencial de transmitir
aerosoles infectivos del bacilo de la tuberculosis.
4) ENFERMEDAD DE CREUTZFELD.JACOB (ECJ)
Aunque no existen evidencias sobre la transmisión mediante aerosoles, la falta de
tratamiento eficaz frente a esta enfermedad demanda tomar las máximas
precauciones cuando se manipula material infectado. La principal precaución cuando
se trabaja con material contaminado por priones es evitar el pinchazo y la
autoinoculación del material infeccioso. No se han documentado casos de contagio por
Creutzfeltd-Jackob. Sin embargo los métodos normales de desinfección no son
efectivos, y se mantiene su infectividad en los bloques de parafina.
10
BIBLIOGRAFÍA - Charles V, Welti MD. Autopsy Safety. Laboratory Medicine. 2001; 32:2-4.
- Prahlow JA, Guileyardo JM, Barnard JJ. The implantable cardioverter-
defibrillator. A potential hazard for autopsy pathologists. Arch Pathol Lab Med.
1997; 121:1076-1079.
- Russo de Méndez T. Efectos tóxicos crónicos del formaldehído. MedULA. 2000.
9:1-4.
- Li L, Gu J , Shi X, Gong E, et al. Biosafety Level 3 Laboratory for Autopsies of
Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome: Principles, Practices, and
Prospects. Clinical Infectious Diseases. 2005; 41:815-821.
- Public Health Agency of Canada (PHAC). Routine practices and additional
precautions for preventing the transmission of infection in health care. Infection
control guidelines. Canada Communicable Disease Report. 1999: volume 2554.
- Capó de Paz V. Bioseguridad en la Autopsia. Conferencia del VI Congreso
Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. 2004.
- A. Selva Orellana et. al. Seguridad y salud laboral en autopsias. EJAutopsy
2008, 32-41
- Ajmani, M.L. (1997). Recommendations for prevention of HIV transmission in
- health care workers involved in autopsy and embalming. J. Forensic Med.
Toxicol.4 (1): 47-50.
- Nolte, K.; Taylor, D.G. and Richmond, J.Y. Biosafety considerations for Autopsy.
The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 23 (2): 107-122
11
ANEXO
Tabla 2. Principios de bioseguridad de Nivel III.
Disponible para trabajar con
agentes autóctonos o exóticos
que pueden causar
enfermedades graves o
El personal recibirá formación específica en la manipulación de materiales (potencialmente) infectados con agentes patógenos y potencialmente mortales
La supervisión será realizada por personal
potencialmente mortales
como resultado de la
exposición por vía
inhalatoria
cualificado con experiencia en el trabajo con estos agentes biológicos
Para controlar los gases o los aerosoles biológicos se instalará un sistema de extracción localizada (por ejemplo mesas con extracción por la parte inferior, etc.)
Será necesarios controles especiales de ingeniería y EPI’s apropiados (incluidos respiradores)
Añadido a los principios del BSL-2
Se podrían aplicar procedimientos adicionales de la vigilancia de la salud (por ej, test cutáneo de la tuberculina, etc.)
Se colocará la señal de riesgo biológico, indicando que se necesitan precauciones adicionales, cuando se trabaje con material infectado de nivel BSL-3
Todo el personal será competente en las prácticas y procedimientos específicos de acuerdo con el riesgo que es manipula
Se recomienda disponer de salas de autopsia separadas. Sólo se permitirá el acceso al personal relacionado con las autopsias. Las puertas dispondrán de cierre automático
Los gases de la sala de autopsia serán extraídos al exterior de la sala
La ventilación a la sala de autopsia estará equilibrada para proporcionar un flujo direccional hacia la sala (sala con presión negativa)
Los requerimientos de la
instalación incluyen
El acceso a las duchas estará disponible cerca de las salas de autopsia
Las superficies interiores de paredes, suelos y techos deberán ser impermeables y de fácil limpieza. Los suelos serán antideslizantes
Cualquier canalización o entrada de tuberías a través de paredes, techos o suelos deberá ir cubierta de manera que pueda efectuarse la descontaminación de la sala en las condiciones adecuadas
Las líneas de vacío estarán protegidas con soluciones desinfectantes y filtros HEPA, o equivalentes.
Las ventanas deberán permanecer siempre cerradas y selladas
12
Las características de la contención de las salas de autopsia BSL-3 deberán ser verificadas antes de desarrollar el trabajo y, posteriormente, de forma anual
LA NEUROPATOLOGÍA Y LOS BIOBANCOS DE CEREBROS
(Iván Fernández Vega. Hospital Universitario Central de Asturias)
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, en nuestro planeta Tierra existe un país llamado DEMENCIA
con 46 millones de habitantes y que demanda un gasto sanitario de un billón de
dólares aproximadamente (y ascenderá a los dos billones en el año 2030), siendo
por tanto en términos de país la décimo octava economía más grande del mundo.
Como la esperanza de vida media se ha incrementado enormemente en los
últimos 50 años en todo el Mundo, enfermedades como el Alzheimer, el
Parkinson, la ELA… y otras neurodegenerativas nos afectan cada vez más debido
a que muchas de ellas están fuertemente asociadas al envejecimiento. España es
el tercer país con mayor prevalencia de demencia, por detrás de Francia e Italia, y
solamente aquí ya tenemos algo más de 500.000 personas que sufren la
enfermedad de Alzheimer.
La neuropatología es una superespecialidad de la anatomía patológica muy ligada
a la neurociencia y a la histología, que estudia las enfermedades propias del
sistema nervioso central, periférico y músculo especialmente a nivel tisular
mediante técnicas morfológicas que identifican cambios patológicos a nivel
macroscópico, microscópico y molecular, para investigar sobre la naturaleza de la
enfermedad, hacer correlaciones clínico-patológicas y establecer un diagnóstico,
plantear un pronóstico y ayudar a la toma de decisiones terapéuticas.
La neuropatología también se ocupa del estudio de ciertas enfermedades raras,
especialmente las que afectan al músculo. Así, algunos Servicios de Anatomía
Patológica del país poseen una consulta específica para la toma de muestras de
músculo y posterior diagnóstico del paciente tras realización de varias técnicas
histoenzimáticas La obtención del músculo puede ser mediante una biopsia por
aguja gruesa o bien través de cirugía abierta hasta llegar al tejido muscular.
Finalmente, el desarrollo de los biobancos ha sido paralelo al de la
neuropatología.
LA NEUROPATOLOGÍA
DESARROLLO HISTÓRICO DE LA NEUROPATOLOGÍA
En el año 1906 fue galardonado con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina Don
Santiago Ramón y Cajal conjuntamente con Don Camillo Golgi por sus estudios
separados sobre el sistema nervioso. En estos momentos se estaba creando la
neuropatología enraizada en la patología general, pero sirviendo ya de enlace
entre la neurociencia básica y la neurociencia clínica. Cajal, a menudo descrito
como el padre de la neurociencia, fue más morfólogo que neuropatólogo, ya que
le debemos el concepto de la neurona como la unidad básica del sistema
nervioso, pero también realizó trabajos en degeneración y regeneración de las
fibras nerviosas. A su discípulo Pío del Río Hortega le debemos también la gran
aportación sobre el conocimiento de la neuroglia/ microglía. Anatomistas y
fisiólogos antes del siglo XX habían establecido el fenómeno de la secreción y
circulación del líquido cefalorraquídeo. Sólo quedaba Paul Ehrlich, el también
premio Nobel dos años después de Cajal y Golgi, por establecer el concepto de la
barrera hematoencefálica. Estos y otros descubrimientos sentaron los puntos
cardinales para hacer emerger a la neuropatología como una disciplina distinta.
No obstante, el origen de esta especialidad tiene connotaciones importantes
dependiendo del país. Por ejemplo, en España e Italia sus orígenes se encuentran
en las escuelas neurohistológicos de Cajal y Golgi. En Francia, la neuropatología
se practicó inicialmente por neurólogos bajo la influencia de Jean-Martin Charcot,
profesor de Neurología en la Salpêtrière en París, haciendo muchas
contribuciones a la neuropatología. En Alemania, la influencia principal vino del
Instituto Alemán de Investigación de Psiquiatría en Munich, donde Alois Alzheimer,
Korbinian Brodmann, Bernhard von Gudden, Emil Kraepelin, Franz Nissl y Walther
Spielmeyer, todos los psiquiatras, así como neuropatólogos, hicieron
contribuciones duraderas. Del mismo modo en el resto de la Europa continental
los enlaces para la neuroanatomía y la histología eran fuertes, pero los
practicantes eran con frecuencia neuropsiquiatras, de los cuales Sigmund Freud
es un ejemplo, un conocedor neurohistólogo y profesor de Neuropatología en
Viena hasta que se fue a Inglaterra. En Inglaterra la mayor influencia fue de la
neurología y la combinando técnicas neurofisiológicas y patológicos para elucidar
las funciones y para comprender las enfermedades del sistema nervioso. La
influencia de la neurocirugía fue aún más fuerte en los EE.UU., estableciendo
incluso el inicio del campo de la neurooncología. Fue en Inglaterra donde Joseph
Godwin Greenfield (1884-1958) realizó sus contribuciones sobre la esclerosis
múltiple, Parkinsosn y leucodistrofia metacromática. Escribió un libro pionero en
Neuropatología y la primera edición de la “Biblia” europea en Neuropatología
(Greenfield's Neuropathology) es de 1958.
La turbulencia en Europa durante la primera mitad del siglo XX tuvo un efecto
positivo al aglutinar a aquellos profesionales de diferentes países dedicados a las
prácticas de la emergente neuropatología. Así, se vieron obligados a salir de la
Europa continental y moverse a Inglaterra o Estados Unidos, en donde trabajaron
juntos estableciendo el multidisciplinar marco de las neurociencias tan necesario
en el momento actual.
En el particular caso del español Pío del Río Hortega, abandonó España y, tras
una corta estancia en París, permaneció en Inglaterra desde 1937 a 1939. Allí
dirigió el laboratorio de Neuropatología en el Radcliffe Infirmary aunque
definitivamente recaló en Buenos Aires, exportando la tradición española de Cajal
y los conocimientos de la neuropatología a Latinoamérica.
La Neuropatología española, salvo algunas excepciones no ha existido entre 1936
y casi 1970, y sólo han persistido los grupos de países de habla hispana,
especialmente en Méjico y en Argentina. Como consecuencia, los neuropatólogos
españoles posteriores a 1950 no se han formado en la tradición española.
Entre los científicos españoles contemporáneos con dedicación a la
neuropatología debemos destacar al reciente jubilado el Dr. Isidro Ferrer
Abizanda, miembro del Comité Científico y Neuropatológo consultor del Banco de
Tejidos Neurológicos de la Universidad de Barcelona/Hospital Clínico.
Responsable de la entrada del Banco de Tejidos Neurológicos en la European
Brain Bank Network (Barcelona Brain Bank).
Actualmente tenemos en España el Club español de Neuropatología como parte
de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) y participa en las
reuniones anuales de la SEAP y en las de la Sociedad Española de Neurología
(SEN).
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA EN LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO
Diagnosticar, investigar y conocer los mecanismos de patogénesis de las
enfermedades que afectan al sistema nervioso, el aspecto macroscópico de un
cerebro afectado, así como también los principales hallazgos microscópicos
presentes, es responsabilidad de los neuropatólogos a través de la
Neuropatología. El Neuropatólogo es un profesional de la anatomía patológica en
peligro de extinción, especialmente en nuestro país, España. También es nuestra
responsabilidad concienciar a las personas de las principales enfermedades
neurológicas que nos afectarán en la vejez y las medidas de prevención de las
mismas. Así, con el fin de buscar entre los jóvenes estudiantes un necesario
relevo generacional en el mermado cupo de neuropatólogos, surgió la iniciativa de
creación de la asignatura de Neuropatología. Mediante este acercamiento hacia
los estudiantes pretendemos también informarles y concienciarles sobre la mayor
epidemia de demencia que estamos sufriendo en toda la historia de la humanidad
y los recursos sociosanitarios que se derivan de ella.
La idea inicial de crear la asignatura de Neuropatología surgió a finales del siglo
XX por la Dra. Astudillo, y se incluyó como optativa en los planes de estudios del
año 2000 en la Licenciatura de Medicina de la Universidad de Oviedo. Por aquel
entonces ninguna facultad de Medicina del Mundo había hecho algo similar. Así,
en el año 2007, durante el quinto curso de Licenciatura del Dr. Fernández Vega,
cursó esta asignatura impartida por la Dra. Astudillo y, conmovido por su
contenido y concienciado por su repercusión global, decidió formarse como
Patólogo y posteriormente como Neuropatólogo. La asignatura se siguió
impartiendo hasta el año 2010. Desde el año 2010 hasta el año 2016 fue
inactivada por problemas extraprofesionales. Tras haberse formado en los
mejores centros de Europa y un periodo de casi 4 años trabajando como
Coordinador del Biobanco de Tejidos Neurológicos de Álava, el Dr. Fernández
Vega volvió como Neuropatólogo a trabajar al Servicio de Anatomía Patológica del
Hospital Universitario Central de Asturias y también como Profesor Asociado en
ciencias de la Salud de la Universidad de Oviedo (año 2016). Como prueba
fehaciente de éxito del proyecto, el Dr. Fernández Vega con la ayuda de la Dra.
Astudillo reactivaron la asignatura de Neuropatología en el año 2017 (curso 2017-
2018).
PROMOCIÓN DE LA ASIGNATURA Y REACTIVACIÓN
Durante el curso 2016-2017 se realizó una promoción de la asignatura de
Neuropatología entre los 150 alumnos del curso de tercero de Medicina, utilizando
un poster (ver figura) y videos de experiencias teórico-prácticas realizadas durante
los diez años que se había impartido la asignatura en la primera década del siglo
XXI.
En marzo del año 2018, dentro el
curso académico 2017-2018, la
asignatura de Neuropatología se
reactivó con 33 estudiantes, siendo
la Facultad de Medicina de la
Universidad de Oviedo la única de
las 46 facultades del país en ofertar
la optativa en Neuropatología.
Mediante una encuesta pudimos
saber que el modelo de estudiante
que eligió la asignatura de
neuropatología fue una mujer (60%
de los alumnos) de 21 años, que
estaba en cuarto de medicina, que
llevaba una nota aproximada de 7 en
el Grado de Medicina y que había
sacado también una media
aproximada de entre 7 y 7,5 en la asignatura de anatomía patológica.
ASPECTOS A DESTACAR DERIVADOS DEL PROYECTO
1) Modelo inverso de Docencia.
El 50% de las clases teóricas impartidas se
realizaron utilizando un modelo de clase
inversa o Flipped Classroom. Los enlaces a
las clases están en abierto en el canal de Iván
Fernández Vega en la plataforma de
YouTube. El modelo inverso utilizado obtuvo
una nota media por los estudiantes de 8,5.
Además, las actividades en clase han sido
valoradas con una nota de 8,7 puntos y los
videos con 9,3 puntos. Estos datos fueron
presentados en formato poster en un
congreso internacional docente año 2018 (ver
figura).
2) Periódico Digital
Entre todos los alumnos y los profesores de la asignatura creamos, editamos y
lanzamos 5 números de un periódico digital
titulado Neuronews Universal. Para ello
utilizamos la plataforma Paper.li. Esto nos
permitió estar al día sobre nuevas noticias
relacionadas con la neuropatología, utilizar
smartphones de manera proactiva en las
clases y trabajar de manera coordinada por
secciones, fomentando el trabajo en equipo de
los estudiantes. Este proyecto fue valorado
por los estudiantes y obtuvo una nota media
de 8,2. Estos datos fueron presentados en
formato poster en un congreso internacional docente año 2018 (ver figura).
3) Proyecto Open Course Ware (OCW)
La asignatura de Neuropatología
es la única asignatura de la
Facultad de Medicina de la
Universidad de Oviedo ofertada en
formato OCW de acceso abierto,
porque los profesores pensamos que la educación debe de ser sin fronteras (ver
figura con resolución positiva).
4) Proyecto de Innovación docente para creación de una página web con
contenidos en Neuropatología (PINN17-A-036)
Los profesores de la asignatura de neuropatología de la Universidad de Oviedo
hemos realizado a través de un proyecto de innovación docente una página web
dedicada a la asignatura de Neuropatología, así como también a noticias y trabajos
relacionados. Este proyecto fue valorado por los estudiantes y obtuvo una nota
media de 8,3 (enlace: www.patologiahuca.com).
5) Beca de verano Horacio Oliva de 1500€ para estancias de 2 meses en
un Servicio de Anatomía Patológica
Con esta asignatura hemos podido llamar la atención a estudiantes con talento y
también con excelentes expedientes que nos han permitido obtener una de las 12
Becas Nacionales que la Sociedad Española de Anatomía Patológica oferta.
LOS BIOBANCOS DE CEREBROS
Un BioBanco: es un establecimiento público o privado, sin ánimo de lucro, que
acoge una colección de muestras biológicas concebida con fines diagnósticos o de
investigación biomédica y organizada como una unidad técnica con criterios de
calidad, orden y destino. (Ley 14/2007, de 3 de julio, de investigación biomédica).
Los biobancos habitualmente se subdividen en banco de tumores, banco de ADN y
banco de cerebro.
Los Bancos de Cerebros ocupan un puesto singular entre los Bancos de Tejidos
humanos. Como todos ellos, constituyen, en esencia, archivos de material (tejidos
neurales, en este caso) correctamente clasificado y óptimamente preservado para
su uso posterior, incluso a largo plazo. Lo singular está, entre otras cosas, en el
origen del material y en su destino. El núcleo del material depositado en un Banco
de Cerebros procede de donantes sanos o en su mayoría de pacientes con
enfermedades neurológicas o psiquiátricas que expresan por escrito su deseo de
que sus tejidos neurológicos sean utilizados postmórtem para investigación. El
Banco, como entidad, asume así la responsabilidad de facilitar la extracción del
tejido tras el fallecimiento del donante y de distribuirlo adecuadamente a los
investigadores que lo soliciten, velando por el buen uso del tejido. Este es el eje
básico del funcionamiento de un Banco de Cerebros. El resto de tareas, que
convierten a un Banco en una compleja organización, o bien están dedicadas a
garantizar esta actividad fundamental (promoción de donaciones de pacientes y
controles, protocolos de seguimiento de pacientes, comunicación con las
asociaciones de pacientes y familiares, estructura logística para la realización de
autopsias, asesoramiento científico para la adecuada cesión de material a
investigadores, etc.), o bien derivan de la creación de un centro especializado de
diagnóstico neuropatológico (estudio de autopsias clínicas hospitalarias, de
autopsias médico-legales, creación de centros de referencia, etc.).
La historia de los Bancos es paralela a la de las actuales Neurociencias. Los
primeros Bancos de Cerebros surgieron en Norteamérica y Europa durante los
años 60 y 70 del s. XX, en centros con una importante tradición neuropatológica y
con grandes colecciones de cerebros, como el Hospital de la Salpetriere, de Paris,
o el Banco de Muestras Neurológicas de UCLA, California. Entre los logros ya
clásicos obtenidos con material de Bancos están el descubrimiento de:
- La reducción de dopamina en regiones cerebrales específicas en pacientes con
E. de Parkinson.
- La pérdida de neuronas colinérgicas y de acetilcolinesterasa en regiones
cerebrales de pacientes con E. de Alzheimer y Demencia con cuerpos de
Lewy.
- La hiperfosforilación de la proteína tau como base de la patología neurofibrilar.
- La identificación de numerosas mutaciones responsables de casos genéticos
de enfermedades neurodegenerativas, como E. de Alzheimer, E. de
Huntington, sinucleinopatías, taupatías, enfermedades priónicas y enfermedad
de la neurona motora.
Los Bancos surgen en todos los casos de una confluencia de intereses de clínicos
(neurólogos, psiquiatras, geriatras), neuropatólogos, investigadores básicos, y
pacientes con enfermedades neurológicas y sus familiares. El funcionamiento
óptimo de un Banco implica una buena coordinación de todos estos colectivos. El
Banco responde a necesidades compartidas por estos grupos:
- La investigación molecular de las enfermedades neurológicas,
principalmente (debido a su prevalencia, pero de ningún modo
exclusivamente) de las enfermedades neurodegenerativas, tanto en la
vertiente genómica como en la proteómica. Desde el punto de vista
neuropatológico, ello implica el desarrollo paralelo de la neuropatología
molecular.
- Estudio neuropatológico de grandes series de casos. Estas series han
permitido la definición de criterios clínicos y neuropatológicos de consenso
para el diagnóstico de las principales enfermedades neurodegenerativas e
igualmente una mejor subclasificación de las entidades sobre una base
morfológica y molecular.
- Confirmación neuropatológica de casos individuales con estudio clínico
completo. Una consecuencia clara de los estudios con largas series de
casos es la relativa falta de concordancia entre el diagnóstico clínico y el
patológico en demencias y trastornos del movimiento, que justifica una
confirmación diagnóstica postmórtem en cada caso.
- Apoyo a la investigación dirigida a desarrollar nuevas estrategias
terapéuticas, por parte de las asociaciones de pacientes y familiares.
Las necesidades de investigación molecular de los Bancos, y la disponibilidad de
diagnóstico molecular para un número creciente de enfermedades neurológicas, ha
llevado al archivo en ellos, no sólo de tejido cerebral, sino de muestras de sangre o
DNA y de LCR de pacientes. Por ello, en ocasiones se adopta la denominación de
"Bancos de Muestras y Tejidos Neurológicos".
Actualmente basta con introducir los términos "brain bank" en cualquier buscador
de literatura médica para darse cuenta de que, desde hace algunos años, las
publicaciones de mayor impacto realizadas con tejido neural humano proceden de
algún Banco de Cerebros.
En España, la crisis de la encefalopatía espongiforme bovina, iniciada a finales de
2000, dirigió el interés de diversas administraciones públicas hacia Bancos de
Cerebros establecidos o nacientes, en los que se había apoyado hasta el momento
en gran medida el Sistema Nacional de Vigilancia de la E. de Creutzfeldt-Jakob. El
Comité Multidisciplinar para la Investigación en las Encefalopatías Espongiformes
Transmisibles, promovido por el Ministerio de Ciencia y Tecnología, elaboró en
2001 un documento de recomendaciones para la creación de Bancos de Cerebros
en nuestro país. Resultado de este interés ha sido el apoyo institucional a la
consolidación de varios Bancos de Cerebros en diversas Comunidades
Autónomas. Hasta entonces, los Bancos existentes eran el Banco de Tejidos
Neurológicos de Barcelona, participante en la iniciativa BIOMED-1, y el Banco de
Tejidos para Investigación Neurológica de Madrid, que inició su actividad en 1996.
Actualmente tenemos en nuestro país una red consolidada de Bancos de Cerebros
en diferentes Comunidades Autónomas.
Especialmente en los países con un gran número de Bancos de Cerebros, como
E.E.U.U. y el Reino Unido, existen Bancos dedicados monográficamente a
determinadas patologías: Parkinson, esquizofrenia, priones, esclerosis múltiple,
SIDA, etc., y están estrechamente vinculados a Asociaciones de Pacientes. Los
Bancos no monográficos reciben todo tipo de patologías, suelen estar centrados en
un Departamento Universitario y vinculados a una red de hospitales más o menos
extensa.
Las patologías cerebrales que llegan a los Bancos de Cerebros sólo pueden ser
estudiadas en ellos. Este tipo de material, o se obtiene gracias a la logística de los
Bancos, o se pierde. Por ello, una vez que un Banco de Cerebros ha alcanzado un
nivel de actividad suficiente es probable que se convierta en centro de referencia
para el diagnóstico neuropatológico de las patologías que estudia. Análogamente,
un Banco de Cerebros permite la formación específica de neuropatólogos sobre
grandes series de cerebros, y de técnicos de Anatomía Patológica especializados
en técnicas de neurohistología. Esta doble dimensión de referencia y formativa ha
contribuido en nuestro país a integrar a los Bancos en la red sanitaria pública.
A continuación de detalla el principal flujo de trabajo de un Biobanco de cerebros.
La función principal del neuropatólogo encargado de dirigirlo se centra
principalmente en los procesos de extracción, tallado de muestras, diagnóstico del
material almacenado y selección del material específico solicitado por los proyectos
de investigación aprobados por el comité de ética.
MATERIALES PARA EXTRACCIÓN DE MUESTRAS
Materiales para extracción de las muestras: Peine. Apoyacabezas. Sierra de
aspiración. Grapadora. Escoplo y martillo. Pinza con y sin dientes, gancho,
bisturí. Cubo rotulado con Nº autopsia (siguiente a la pizarra). Empapadores
(4). Jeringuilla 10 o 20 cc. Tubo Falcon. Criotubos. Pipetas Pasteur
desechables. Tiras para medir pH
Materiales para vestimenta: Bata, gorro, guantes, mandil, gafas, calzas
Cámara de fotos
METODO DE EXTRACCIÓN
1) Extracción del encéfalo: Técnica para la apertura de la cavidad craneal
Registrar hora inicio del procedimiento. Colocar el cadáver sobre la mesa de
autopsias. Retirar el sudario por debajo de los hombros. Apoyar la cabeza
en el apoyacabezas. Si hay pelo largo, describir zona de incisión
desplazando cabello hacia delante.
Incidir con bisturí todo el “scalp” por la línea marcada entre las orejas.
Separar “scalp” con ayuda pinza y manos, desplazando hacia delante y
detrás.
Marcar la zona de corte ósea, 2 cm. por encima del arco orbitario.
Corte con sierra eléctrica por la zona marcada. Hay que tener en cuenta
que la sierra eléctrica, al serrar, levanta polvillo del hueso. Éste contamina,
y a veces puede transmitir enfermedades, por lo tanto hay que utilizar una
máscara y utilizar una sierra manual para evitar contaminación de
aerosoles, en según qué tipo de cadáveres de gran riesgo biológico.
Cuando toda la circunferencia esté cortada, separar con martillo, escoplo y
el “gancho”. Separar duramadre de bóveda craneana y a continuación
hendir duramadre, cortar falx cerebri y retirar.
Con la mano izquierda tomar lóbulos frontales y con la derecha cortar
cuidadosamente los pares craneales, nervios ópticos y tallo hipofisario, de
manera que quede parte de ellos en el encéfalo, especial cuidado en
obtener intactos los bulbos y nervios olfatorios. Cortar tentorium cerebelli a
nivel de las pirámides petrosas. Se secciona tronco la más inferior posible
para tomar la parte más alta de la médula espinal. Se extraen con cuidado
los hemisferios cerebelosos del tentorium, sosteniendo cerebro con la
izquierda. Se ha de obtener la hipófisis por separado y otras regiones
(p.e.ganglio de Gasser) cuando se considere oportuno.
Posteriormente se rellena con guata la cavidad craneana, poniendo especial
cuidado en obturar muy bien el agujero occipital y después el resto. Colocar
la bóveda ajustada a incisiones, recubrirla con el “scalp” y graparla, uniendo
bordes con la pinza dentada.
Peinar, lavar, secar y retirar empapadores. Recolocar el sudario
Una vez extraído el cerebro, se toma muestra de LCR con jeringuilla,
preferentemente a través del agujero del tercer ventrículo. Colocarlo en un
tubo falcon, medir y anotar el ph en la hoja de registro. Alicuotarlo en los
criotubos y mantenerlo en la nieve carbónica hasta su posterior
almacenamiento.
Observar macroscópicamente el cerebro, fotografiar dorsal y centralmente,
pesarlo y anotar peso en la hoja de registro.
2) Extracción de la médula
Extracción por vía posterior o por vía anterior con especial cuidado en
obtener toda la longitud de la médula espinal desde la región cervical más
alta hasta la cola de caballo (más de 35cm es óptimo). Para la extracción
por vía posterior se cortan las láminas vertebrales y para la extracción vía
anterior se deben cortar los pedículos vertebrales.
Extracción de los ganglios raquídeos y de segmentos apropiados de raíces
anteriores y posteriores.
Extracción completa de la cola de caballo.
Observación macroscópica de la médula y fotografiar.
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ANEXOS
