FUNDAMENTOS Y LIMITES DE LA PSICOTERAPIASergio Valdivieso FernndezProfesor Auxiliar de PsiquiatraDepartamento de Psiquiatra

Una de las motivaciones centrales del desarrollo de la psiquiatra es el desarrollo de estrategias terapeticas que permitan aliviar o curar los trastornos mentales y las condiciones de sufrimiento patolgico que se manifiestan a travs de sntomas de tipo psicolgico, es decir, como disfunciones del pensar, de las emociones y de las conductas. En las ltimas dcadas hemos asistido a un aumento considerable de la investigacin en el campo de la psicoterapia, lo que se traduce en la posibilidad de contar con ms y mejores herramientas terapeticas para abordar de un modo integral y eficiente los distintos tipos de patologa mental.

En esta revisin nos proponemos describir parte de la investigacin realizada en las ltimas dcadas en torno a este tema, a fin de dar una idea ms clara del campo actual de aplicacin de la psicoterapia, as como los resultados de la investigacin en torno a la evaluacin de su eficacia.QUE ES PSICOTERAPIA?Se puede definir la psicoterapia como un tratamiento informado y planificado a travs de tcnicas derivadas de principios psicolgicos claramente establecidos. Estas generalmente utilizan la interaccin verbal y pueden ser empleadas en el tratamiento de los diversos tratornos mentales, trastornos de la personalidad y cualquiera otra condicin que sea considerada maladaptativa para el individuo. Este tratamiento debe ser realizado por personas que comprenden esos principios y que poseen el entrenamiento y la experiencia para la aplicacin de tales tcnicas.

La definicin enunciada subraya el hecho que la psicoterapia es un tratamiento, lo que supone que el sujeto presenta un trastorno o condicin maladaptativa definida. En este sentido, la psicoterapia tiene como marco de referencia el contexto nosolgico psiquitrico. Aun cuando la psicoterapia contribuye a un crecimiento personal, o bien a una ampliacin de la conciencia de los conflictos, su finalidad es el alivio o la curacin de trastornos mentales. Este solo aspecto de la definicin de psicoterapia acota enormemente su campo de accin.

Por otra parte, cada tcnica psicoterapetica est estrechamente ligada a una teora psicolgica particular. Ello otorga a cada forma un sello caracterstico, y al mismo tiempo determina objetivos especficos. De all que algunos autores clasifiquen las psicoterapias en tres grandes grupos:

a) Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, reaseguramiento).b) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva, conductual).c) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanaltica).

Sin embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de psicoterapia comparte elementos de apoyo, de educacin y de elaboracin de conflictos profundos de la personalidad, si bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado.

Campo de accin

Quizs uno de los logros ms notables en la ltima dcada ha sido el desarrollo de nuevas estrategias psicoteraputicas para los diversos trastornos mentales y la demostracin de su eficacia a travs de ensayos clnicos. Revisaremos brevemente algunos resultados que ilustran lo anterior.

Los trastornos afectivos, en particular la depresin, son probablemente los ms extensamente estudiados. Est bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficacia comparable a la farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podra tener un efecto especfico en relacin a algunos de sus sntomas. En relacin con los trastornos de ansiedad, se ha visto que el trastorno de pnico se beneficia con una estrategia combinada que incluye terapia de exposicin (exposicin sistemtica a los componentes neurovegetativos del ataque de pnico), terapia cognitiva (evaluacin de las creencias falsas en relacin a los ataques de pnico), junto a elementos educativos (ensear al paciente los mecanismos fisiolgicos de este trastorno y los fundamentos de su tratamiento). Estudios preliminares de la eficacia de esta tcnica combinada han demostrado un 85% de buena respuesta, permaneciendo el 81% de los pacientes sin sntomas despus de 2 aos. Por otra parte, en agorafobia, diversos estudios han mostrado la eficacia de las tcnicas de desensibilizacin sistemtica (exposicin planificada a las situaciones que provocan la angustia).

En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos estudios demuestra que existen dos reas donde la psicoterapia tiene impacto. Por una parte, se ha demostrado que una relacin de apoyo y estrategias de rehabilitacin en habilidades sociales reducen el riesgo de recada y mejoran el funcionamiento social. Por otra parte, se han desarrollado tcnicas de intervencin familiar con el objeto de disminuir la hostilidad y las crticas dirigidas al paciente por parte de la familia, lo que ha tenido un impacto significativo en la recada y consecuente rehospitalizacin de los pacientes.

En relacin al abuso de sustancias, un hecho interesante es que los trastornos psiquitricos o los trastornos de personalidad antisocial coexistentes tendran claros beneficios con psicoterapia, tanto cognitivo-conductual como psicodinmica, existiendo en la actualidad una considerable investigacin de la eficacia de diversas modalidades de terapia de grupo y de terapia cognitiva dirigida a la prevencin de recadas.

Otro interesante campo de aplicacin de la psicoterapia ha sido el de los trastornos psicosomticos, tales como cefalea crnica, hipertensin arterial y dolor crnico, en los cuales existe considerable evidencia de la eficacia de este tipo de tratamiento. Investigaciones ms recientes han demostrado de manera consistente el beneficio de la psicoterapia en el cncer. De particular inters es un estudio realizado en 86 pacientes con cncer de mama metastsico, las cuales fueron divididas en dos grupos: uno que sigui los controles de rutina y otro que recibi psicotrapia de grupo semanal, focalizada en los temores y dificultades que produca la enfermedad para s mismas y para la relacin con su familia. Entre los hallazgos iniciales se encontr que el grupo que recibi psicoterapia present menos alteraciones del nimo, menos respuestas fbicas y menos dolor. Pero lo ms sorprendente es que la sobrevida de las pacientes que recibieron psicoterapia result ser el doble, 36,6 versus 18,9 meses, en comparacin al grupo control. Estos hallazgos han servido de base para el estudio del efecto preventivo de la psicoterapia, tanto de trastornos psiquitricos adaptativos como de trastornos somticos. Por ejemplo, existen trabajos que demuestran en forma consistente el beneficio de una preparacin psicoteraputica antes de la ciruga. Por ltimo, existen estudios que muestran el efecto de la psicoterapia en pacientes con un alto ndice de consulta mdica, encontrndose una disminucin en el uso de medicamentos de hasta un 47%.

El conjunto de todas estas investigaciones, sin incluir numerosos estudios en otros trastornos donde la psicoterapia tiene reconocida eficacia (fobia social, trastornos de la personalidad, trastornos de la alimentacin, etctera), demuestran que la psicoterapia es una herramienta terapetica vlida.PROBLEMAS METODOLOGICOS EN INVESTIGACION DE PSICOTERPIADurante muchos aos ha existido un debate intenso en torno a la validez de la evaluacin de la psicoterapia. Para algunos autores, sta es un proceso por definicin ambiguo, que incluye tal fluidez y espontaneidad en el proceso teraputico que hacen que ella sea difcilmente aplicable con tcnicas sistemticas, lo que hara imposible cualquier evaluacin de eficacia. En segundo lugar, la investigacin en psicoterapia implicara una ruptura de la necesaria intimidad del tratamiento, lo cual podra alterar la evolucin del proceso terapetico. En tercer lugar, varios autores han mostrado que el xito de la psicoterapia incluye mltiples variables del paciente que van ms all del diagnstico clnico, como por ejemplo la motivacin al tratamiento, la disposicin a lo psicolgico, los rasgos de la personalidad, las situaciones familiares y ambientales, la ganancia secundaria a travs de la enfermedad, etctera. Incluir todos estos factores implica el desarrollo de mltiples criterios operacionales, as como muestras grandes de pacientes. Por ltimo, y a diferencia de otros tipos de tratamiento, en psicoterapia el instrumento terapetico es la persona que realiza la terapia, lo cual introduce un importante sesgo para la comparacin de resultados.

Es posible, tomando en cuenta todas estas objeciones, aplicar el modelo cientfico a la investigacin en psicoterapia? Afortunadamente, existen progresos en relacin a las dificultades metodolgicas enunciadas, algunos de los cuales describiremos brevemente.

a) Se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten hacer un diagnstico estandarizado de la patologa psiquitrica, de las variables de la personalidad, as como de aspectos de interaccin familiar y social.

b) Respecto del mtodo teraputico, algunos autores como Strupp y Luborsky han desarrollado manuales que describen en forma clara la terapia, sus estrategias y tcnicas, mostrando ejemplos en los cuales se especifica su aplicacin.

c) Existen diversas tcnicas para evaluar la competencia del terapeuta, aun cuando probablemente este sea uno de los aspectos ms difciles de estandarizar. Por ejemplo, se han incluido el entrenamiento y supervisin sistemtica de los terapeutas que participan de los estudios, evaluaciones escritas y revisin de sesiones videograbadas para medir el grado de competencia previo al inicio de la terapia, as como escalas para medir la habilidad en los distintos aspectos especficos de la terapia.

d) Otro importante aspecto es verificar si los terapeutas aplican la terapia escogida durante todo el estudio. Este problema se ha resuelto a travs de tcnicas de monitorizacin sistemtica que permiten medir no slo la adherencia del terapeuta al protocolo, sino adems su competencia.

e) Por ltimo, se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten evaluar el impacto de una psicoterapia en relacin a sntomas, rasgos de la personalidad, ajuste social y calidad de vida.

Por lo tanto, aun cuando persisten evidentes limitaciones para el estudio de la eficacia de la psicoterapia, lo cual es importante de tener in mente en el momento de revisar los resultados de cualquier estudio, se cuenta hoy en da con metodologa suficiente para responder algunas de las principales preguntas en torno a este tipo de tratamiento.EFICACIA DE LA PSICOTERAPIALa publicacin crtica de Eysenck de hace ms de 40 aos en torno a la falta de eficacia de la psicoterapia, as como el impacto de la farmacoterapia en el tratamiento de numerosas enfermedades psiquitricas, han constituido un importante impulso a la evaluacin de la psicoterapia. Del anlisis de los estudios individuales ha sido posible pasar al anlisis de grupos de investigaciones con metodologa similar (meta-anlisis), lo que hace posible medir el impacto de una determinada tcnica en un gran nmero de pacientes, y por consiguiente obtener una mayor validez de los resultados.

De los mltiples meta-anlisis publicados en la literatura destacan dos. El primero de ellos, que demostr la eficacia de la psicoterapia en general, independientemente del mtodo psicoteraputico utilizado, es el clsico estudio de Smith y cols., que resumi la informacin proveniente de ms de 25.000 pacientes tratados con psicoterapia en estudios controlados. Por otra parte, los resultados del meta-anlisis de Shapiro, que incluy criterios de seleccin ms estrictos, fueron aun ms consistentes que los hallazgos de Smith (Tabla 1).Tabla 1. Meta anlisis de investigacin en psicoterapiaAutorNmero total de estudiosIntensidad del efecto *

Smith et al., 1980Shapiro y Shapiro, 19824751430,851,0

*La intensidad del efecto se calcula como (Xtrat-Xcont)/DEcont, en que Xtrat es el promedio del puntaje de respuesta del grupo tratado, Xcont es el promedio de puntaje de respuesta del grupo control y DEcont es la desviacin estndar del grupo control. Un coeficiente de 1,0 indica que el promedio del grupo tratado coincide con el promedio ms una desviacin estndar del grupo control. Asumiendo que la respuesta de ambos grupos tiene una distribucin normal, el coeficiente de 1 indica que el 84% de los pacientes del grupo control est bajo el promedio del grupo tratado.

El segundo tipo de meta anlisis intenta responder a la pregunta acerca de si existen diferencias en la eficacia de distintos tipos de psicoterapia, independientemente del diagnstico de los pacientes. Grawe y cols. realizaron una revisin exhaustiva y completa de todos los estudios de eficacia publicados en la literatura entre 1936 y 1983. La suma total de estudios publicados fu de 3.500. De stos se seleccionaron aqullos que cumplieran con criterios suficientes acerca de los efectos de la psicoterapia en cuestin, tales como caractersticas de la terapia, tipos de pacientes (que tuvieran problemas clnicamente relevantes), diseos de investigacin e informe de los resultados que estuvieran acordes con el propsito de evaluar la eficacia de la psicoterapia. El total de estudios seleccionados fu de 897.

El resultado de esta investigacin mostr que los cuatro tipos de psicoterapia que tenan fundamento en la literatura respecto a su eficacia fueron las psicoterapias cognitivo-conductual, psicoanaltica, rogeriana y familiar. Probablemente el mayor valor de este estudio radica en el hecho de mostrar el perfil de investigacin publicada para cada una de las tcnicas, y de este modo fundamentar la validez de cada una de ellas. Sin embargo, es preciso considerar que los diversos tipos de tratamiento psicoterapetico tienen un nivel de complejidad tcnica y de objetivos a largo plazo distintos. As por ejemplo, en un paciente agorafbico, una psicoterapia cognitiva podra durar 10 sesiones y estar orientada a la disminucin de la ansiedad anticipatoria. Una psicoterapia psicoanaltica, en cambio, podra durar 100 sesiones y estar orientada al tratamiento de un trastorno de la personalidad de tipo evitativo que coexista con la agorafobia. Ambos tratamientos podran tener buen resultado en relacin a la disminucin de la ansiedad anticipatoria, pero podran tener distinto resultado en relacin al trastorno de la personalidad. De all que un paso ms en la investigacin consiste en precisar qu tipo de psicoterapia sera el ms adecuado para un determinado tipo de trastorno.

Eficacia de la psicoterapia en sndromes especficos

Uno de los campos donde ha existido un desarrollo notable en la ltima dcada ha sido la comparacin de la eficacia de distintos modos de tratamiento en algunas enfermedades. El tratamiento de la depresin constituye un paradigma para el desarrollo actual del modelo de psicoterapia basadas en sndromes. Describiremos a continuacin brevemente algunos estudios en relacin con depresin mayor.

Los trastornos afectivos, en particular la depresin mayor, han sido objeto de numerosos estudios de respuesta a la psicoterapia sola o en combinacin con farmacoterapia. Entre las tcnicas de psicoterapia ms utilizadas se han descrito tres modalidades principales, incluyendo la psicoterapia interpersonal, las terapias cognitivo conductuales y las psicoterapias psicoanalticas. En la Tabla 2 se indican las principales caractersticas de cada una de ellas. Brevemente describiremos los objetivos de cada una de estas modalidades de psicoterapia en la depresin.Tabla 2. Modalidades de psicoterapia utilizadas en depresin mayorTipo de psicoterapiaCaractersticas

Interpersonal

Cognitivo conductual

PsicoanalticaSe focaliza en el alivio de los sntomas a travs de una mejora en las relaciones interpersonales.Se focaliza en el alivio de los sntomas a travs de la correccin de pensamientos negativos y/o actitudes sociales negativasPromueve una modificacin de la personalidad a travs del anlisis de los conflictos emocionales conscientes e inconscientes.

Psicoterapia interpersonal.Es una psicoterapia breve desarrollada por Klerman, Weissman y cols. que se basa en el anlisis crtico de los factores sociales que influyen en el desencadenamiento de un episodio depresivo. La estabilidad y calidad de las relaciones tempranas, la existencia de relaciones confiables durante la vida, la prdida de relaciones significativas y la presencia de estrs interpersonal estaran estrechamente ligados al comienzo de la depresin. El objetivo de esta terapia es el alivio sintomtico y la superacin de las dificultades de la relacin interpersonal.

Psicoterapia cognitivo conductual.Es tambin una psicoterapia breve, desarrollada por Beck, Kovacs y Rush, siendo el mtodo psicoteraputico ms extensamente evaluado en depresin. Desde un punto de vista terico, se asume que el problema central de la depresin consiste en pensamientos negativos que a su vez desencadenan los sntomas emocionales y conductuales de la depresin. As, la depresin se caracterizara por una visin negativa y pesimista del mundo y de s mismo. El objetivo de esta terapia es identificar las cogniciones y actitudes negativas claves a fin de modificarlas.

Psicoterapia psicodinmica.A diferencia de las psicoterapias anteriores, el objetivo de la psicoterapia psicodinmica es la modificacin de la estructura de la personalidad y no slo aliviar los sntomas. Desde un punto de vista terico, los sntomas depresivos seran el resultado de un conflicto inconsciente. La clave para resolver esos conflictos sera el anlisis de la relacin (transferencial) entre el paciente y el terapeuta, ya que en ella se reproduciran, "en vivo y en directo" la mayor parte de esas perturbaciones inconscientes. El objetivo de la terapia sera la elaboracin de esos conflictos, lo que secundariamente traera el alivio de los sntomas.

En relacin con la eficacia de los distintos tratamientos psicoteraputicos, en la depresin existen diversas modalidades para evaluar su efecto. Dado que la eficacia de frmacos antidepresivos como la amitriptilina o la imipramina ha sido bien demostrada en numerosos estudios controlados contra placebo, una estrategia es comparar la psicoterapia con tratamientos farmacolgicos. Otro mtodo es la comparacin del tratamiento con un grupo control.

En una revisin de 10 estudios en los que se compar psicoterapia versus antidepresivos, se encontr que en 3 de ellos la psicoterapia, cognitivo conductual, era superior al antidepresivo; en 6 no se encontr diferencias (4 terapias cognitivas y 2 terapias interpersonales) y slo en un estudio se encontr que el antidepresivo era superior (terapia de orientacin psicoanaltica).

La comparacin de psicoterapia con un grupo control (pacientes de lista de espera o con postergacin del tratamiento) mostr en 15 de 18 estudios que la psicoterapia era significativamente superior.

En resumen, existen evidencias que avalan la eficacia de la terapia cognitivo conductual e interpersonal en depresin. En relacin con la psicoterapia de orientacin analtica, los hallazgos son mixtos y deben interpretarse con cautela. En general, existe menos estandarizacin y mayor heterogeneidad en los procedimientos en este ltimo tipo de psicoterapia que en las terapias cognitivo conductual e interpersonal.TRATAMIENTO INTEGRADO: FARMACO Y PSICOTERAPIAExistiendo suficiente evidencia en relacin a la eficacia de la farmacoterapia y de la psicoterapia en depresin, se plantea la pregunta respecto a cundo utilizar estos tratamientos en forma individual o combinada. En otras palabras, uno de los mayores problemas radica en la formulacin de objetivos especficos para cada uno de estos tratamientos, as como en la capacidad de disear estrategias terapeticas globales e integradas y no simplemente tratamientos simultneos.

En el caso de la depresin, algunos estudios sugieren que podran existir ventajas con un tratamiento combinado. As, por ejemplo, Klerman y cols. encontraron que en el tratamiento de mantencin de la depresin, cada uno de los agentes terapeticos poda tener efecto en una dimensin distinta. En este caso, la amitriptilina previno la recada de los sntomas neurovegetativos, mientras que la psicoterapia interpersonal disminuy la morbilidad derivada del malfuncionamiento social. Sin embargo, los resultados no son concluyentes. Una revisin reciente de Shea y cols. que incluye 12 estudios en los cuales se compar la eficacia del tratamiento nico (tanto de farmacoterapia como de psicoterapia) versus el tratamiento combinado no mostr un apoyo sustancial a la mayor eficacia de este ltimo, al menos en relacin a la evolucin de los sntomas depresivos. Estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que el tamao de las muestras es frecuentemente pequeo.

Otros argumentos en favor de una terapia combinada seran la potenciacin del efecto terapetico, la disminucin de la dosis de frmacos o psicoterapia, y la facilitacin en relacin a la adhesin a cada uno de estos tratamientos.

Es evidente que la demostracin de la eficacia de diversos agentes teraputicos abre numerosas interrogantes en relacin a los posibles mecanismos de accin tanto de la farmacoterapia como de de la psicoterapia. En efecto, es distinto el efecto terapetico y el proceso de cambio que ocurre a travs de la farmacoterapia o la psicoterapia sola o combinada? Cul es la biologa del tratamiento psicoterapetico? Es similar o distinta al efecto del tratamiento farmacolgico?MECANISMO DE ACCIONLa pregunta acerca del mecanismo de accin de la psicoterapia est motivada por el hallazgo frecuente en la literatura de que diversos tipos de tratamiento psicoterapetico parecen tener la misma eficacia, lo que apuntara a mecanismos de accin inespecficos, comunes a las distintas modalidades de psicoterapia. En el caso de la depresin, sabemos que los distintos agentes psicoterapeticos son eficaces, sin embargo no sabemos por qu, ni tampoco cules son sus ingredientes "activos". Frente a estos hechos se han considerado dos hiptesis principales:

a)Existiran factores comunes e inespecficos responsables del efecto teraputico.b) Existen limitaciones metodolgicas que impiden reconocer efectos diferenciales.

En relacin a los factores inespecficos, J. Frank identific al menos seis factores inespecficos que determinan la eficacia de cualquier forma de psicoterapia:

a) Una relacin emocional de confianza;b) Un aceptacin por parte del paciente de la racionalidad del tratamiento;c) La entrega de nueva informacin;d) El refuerzo de las expectativas del paciente en relacin a recibir ayuda;e) Brindarle experiencias exitosas; yf) Facilitar la percepcin de su mundo emocional.

En otras palabras, un factor fundamental tendra que ver con la calidad de la alianza terapetica, la que parece ser de fundamental importancia en la produccin de cambio a travs de la psicoterapia. Se estima que aproximadamente que un 40% de la variabilidad en relacin a la eficacia de todas las formas de psicoterapia podra deberse a la intensidad y calidad de la alianza terapetica. Este factor tendra mayor peso que la escuela de psicoterapia o la tcnica utilizada. De este modo, el desarrollo de una poderosa alianza terapetica debe ser considerada como el trabajo esencial de la psicoterapia.

La alianza terapetica depende tanto del paciente como del terapeuta, as como de la calidad de la relacin entre ambos. De stas, las variables del paciente parecen ser ms importantes que las del terapeuta. As, son factores de vital importancia la motivacin al tratamiento, la disposicin a resolver sus problemas y la capacidad de expresar sus sentimientos. En relacin al terapeuta, se ha demostrado que el grado de competencia tcnica se relaciona con la calidad de la alianza terapetica. No es sorprendente, por lo tanto, que la calidad de la relacin entre paciente y terapeuta sea un importante factor predictor en relacin a la adhesin y eficacia de la psicoterapia. Por ltimo, se ha encontrado que si no se establece una relacin positiva en las primeras 6 sesiones, es muy improbable que se desarrolle posteriormente.CONCLUSIONESA lo largo de este artculo se han descrito algunas de las principales investigaciones en torno al problema de la eficacia de la psicoterapia. Quizs la principal conclusin de esta revisin es que la psicoterapia ha pasado desde una fase de justificacin a una fase de investigacin clnica ms rica y de mayor provecho. Las preguntas actuales en psicoterapia tienen que ver con el inters por conocer el mecanismo de accin especfico de cada una de las formas de psicoterapia, as como su eficacia en cada uno de los trastornos mentales y condiciones maladaptativas incluidas en los principales sistemas de clasificacin diagnstica. Para terminar, quisiramos puntualizar algunas conclusiones:

1. La psicoterapia tiene una clara eficacia en una amplia gama de trastornos psiquitricos y condiciones maladaptativas.

2. De los distintos tipos de psicoterapia, aquellos ms rigurosamente evaluados en relacin a eficacia son las terapias cognitivo-conductuales, psicoanaltica e interpersonal.

3. Se han realizado avances significativos en la metodologa de investigacin en psicoterapia, los que permitirn determinar de un modo ms preciso la especificidad de cada tipo.

4. La calidad de la alianza terapetica parece ser un elemento fundamental en la eficacia de la psicoterapia.

5. Dado el impacto que tiene la persona del terapeuta, tanto desde el punto de vista emocional como de la calidad profesional, es fundamental que ste evale su trabajo en forma permanente.

6. El problema central que se plantea actualmente en la investigacin en psicoterapia tiene relacin con la utilidad comparativa o complementaria de los diversos tipos de psicoterapia para determinados tipos de trastornos.

7. Junto a lo anterior, sera importante determinar con ms precisin criterios que permitan decidir cundo elegir psicoterapia, farmacoterapia o ambos.

8. De all que el futuro de la investigacin en psicoterapia depender de la capacidad de los investigadores de integrar equipos de trabajo que incluyan diversas perspectivas.REFERENCIAS ESCOGIDAS1. Beitman BD, Klerman GL (eds): Integrating Pharmachotherapy and Psychotherapy. American Psychiatric Press, Washington DC, 1991.

2. Docherty JP, Herz MI, Gunderson J.: Psychosocial treatment research in psychiatry. A task force report of the American Psychiatric Association. American Psychiatric Association, Washington DC, 1993.

3. Shea MT, Elkin I, Hirschfeld RM: Psychotherapeutic treatment of depression. En Review of Psychiatry, American Psychiatric Association Annual Review, vol. 7. Editado por Frances AJ, Hales RE. American Psychiatric Press, Washinton DC, 1988, pp. 235-255.

4. Smith ML, Glass GV, Miller TI: The benefits of psychotherapy. Johns Hopkins University Press, Baltimore MD, 1980.

AGRADECIMIENTOS: El autor agradece al Dr Juan Pablo Jimnez su colaboracin en esta revisin bibliogrfica.

BACKOBJETIVO GENERAL DE LA PSICOTERAPIAPsicoterapia segn la definicin que da Friederich Dorsch en suDiccionario de Psicologa, es el tratamiento de las enfermedadespsquicas o de los trastornos fisiolgicos de origen psquico mediantemtodos psicolgicos.Existen diversas definiciones de psicoterapia y asimismo, diversasmaneras de llevarlas a cabo, segn el traje en que se meta elterapeuta. En nuestros das la mayora de los psiclogos clnicos (54%)declaran utilizar una orientacin eclctica, es decir, utilizandiversos mtodos teraputicos, de acuerdo a las necesidades.El presente trabajo, trata de los aspectos que son comunes a todas laspsicoterapias, como ser su objeto y sus protagonistas (por citaralgunos). Hace nfasis en el primer tema (OBJETIVO GENERAL DE LAPSICOTERAPIA), por el hecho de ser considerado de mucha trascendenciapara el terapeuta.Conocer los diferentes conceptos de psicoterapia ylos puntos generales con que debe contar para ser consideradapsicoterapia, as como los conceptos de desorden mental, psicopatologa,anormalidad y la evolucin de estos conceptos en la historia, resultanbsicos para el psicoterapeuta, su conceptualizacin y su trabajo.PsicoterapiaFreud define la psicoterapia como tratamiento psquico de lostrastornos anmicos y corporales con medios que actan directa eindirectamente sobre lo anmico del ser humano.Un tratamiento puede ser rotulado comopsicoterapia cuando se cumplenlas siguientes condiciones:1) Entre dos o ms personas se establece unarelacin interpersonal de tipo prolongado; 2) Uno de los participantesha tenido una experiencia y/o entrenamiento especial en el manejo de lasrelaciones humanas; 3) Uno o ms de los participantes ha entrado enrelacin por un sentimiento de insatisfaccin en su ajuste emocional y/ointerpersonal; 4)Los mtodos utilizados son de naturaleza psicolgica, ypor ejemplo implican mecanismos tales como la sugestin, laexplicitacin, la persuasin y como 5) el proceder del terapeuta estbasado en alguna teora formal sobre el desorden mental en general y eldesorden especfico del paciente en particular, 6) el propsito delproceso es el mejoramiento de las dificultades que llevaron al paciente abuscar ayuda del terapeutaEl objeto de la psicoterapia es trabajar con el desorden mental.Desorden mental es sinnimo de conducta anormal, la cual puede ser vistade dos formas segn Feixas y Mir: La primera corresponde a un estadiopre-racional en el que la anormalidad se concibe como el producto de lavoluntad de algn agente sobrenatural: antepasados, brujos, demonios,dioses... En la segunda, por otro lado, se considera que la anormalidades el resultado de causas naturales.Segn Kendall: hay muchos tipos de psicoterapia, pero todos ellostienen en comn cuatro caractersticas: 1) el psicoterapeuta estableceuna relacin genuina y cuidadosa con el paciente; 2) el psicoterapeutalo ayuda a emprender una autoexplicacin psicolgica; 3) elpsicoterapeuta y el paciente trabajan en equipo para establecerobjetivos cuyo fin es resolver los problemas psicolgicos del paciente ymejorar su desenvolvimiento personal; y 4) el psicoterapeuta ensea alpaciente tcnicas para hacer frente a la tensin y controlar su vida enforma autnoma y eficaz.La normalidad y la patologa han sido temas de amplias discusiones.Definirlas no es cosa fcil, y uno de los obstculos es que existendiversos criterios para dicha definicin como se ver ms adelante. Porel momento, veamos definiciones de algunos autores.Segn Servn, para definir la salud y la enfermedad, se debe teneren cuenta la estrecha relacin entre el hombre y su ambiente. Laenfermedad no es, de ninguna manera, un hecho que puede explicarseexclusivamente por medio de las ciencias naturales (...), sino, msbien, ser comprendida como un comportamiento. Y esta palabra significallevarse (portarse) con, lo que se refiere, indudablemente, a larelacin humana.Jores diferencia las enfermedades comunes entre hombre y los animales,que son producidas por factores externos (infecciones, parasitosis,etc.), de las enfermedades especficamente humanas, que dependen defactores internos, relacionados con su historia (asma, lcera, etc.)(Jores, citado en Servn, 1982).Hablando de qu es lo patolgico, Bastide en su libro Sociologa de lasenfermedades mentales dice: el concepto de normal es una variantedel concepto de bueno; una accin normal es una accin buena, aprobadapor la colectividad y de acuerdo con el ideal del grupo. Ms adelantedice tambin: el comportamiento normal es el que se desva de lanorma, es decir, de la tendencia central de una poblacin, delcomportamiento general de los hombres de un grupo; lo normal, alcontrario, es lo que prevalece en un momento dado, el comportamiento mscomn, el ms usual, el que alcanza los ms altos porcentajes depresencia.Grotjahn ide el concepto de patologa social, refirindose a lasenfermedades socialmente condicionadas.Hoy se habla Lemert, porejemplo de patologa social para caracterizar, en un sentido msamplio, la conducta desviada y relacionarla con la desorganizacinsocial (...)El concepto de desorden mentalfue evolucionando a travs del tiempo, ycon l las prcticas psicoteraputicas, es decir la manera de encararesos desrdenes. Para realizar una reconstruccin cabal del pasado dela psicoterapia sera necesario partir de una historia de la praxis delvivir cotidiano (...), las prcticas psicoteraputicas formaran partede los recursos o remedios que el hombre ha utilizado para salir (ohacer salir a otros) de situaciones vitales recurrentes. En las sociedades tribales, la caracterstica esencial era la ausenciade lmites precisos entre el hombre y la totalidad de las cosas de lanaturaleza, lo que hizo que sus explicaciones sobre la naturaleza y lavida hayan estado dominadas por metforas sobrenaturales, msticas ymticas, que an hoy perduran en ciertos contextos (Feixas y Mir,1993). Lo que hoy llamamos enfermedades mentales, en sa poca eranatribuidas a fenmenos sobrenaturales: posesiones, malos espritus,almas extraas, etc. Las prcticas curativas, o tratamientospsicoteraputicos consistan principalmente en: trepanaciones,exorcismos, ceremonias para la restauracin del alma, confesiones, etc....El crculo cerrado de la tribu comenz a resquebrajarse hacia elsiglo VI a. de C., perodo en el que se produjo un cambio respecto a lascreencias primitivas. Este cambio no consisti tanto en la superacinde las antiguas creencias como en que stas dejaron paso a dos caminosdistintos de conceptualizacin: las religiones organizadas y elpensamiento racional.En Grecia y el mundo antiguo, la psicoterapia constituye latransicin entre los mtodos caractersticos de la medicina mgica y laincipiente mentalidad racional .La palabra fue ampliamente utilizada en Grecia con fines curativos,principalmente bajo la luz de las doctrinas de Aristteles y Platn.Aristteles denomina ensalmo a la palabra persuasiva, bajo cuyainfluencia el hombre cambia de condicin. Gorgias y otros sofistaspropusieron la aplicacin tcnica de la palabra para la curacin dealgunas enfermedades. (Feixas y Mir, 1993). Platn, habl de losefectos de la palabra sobre la vida anmica: produce un estado dearmona en todas las partes del alma, que posee efectos somticosbeneficiosos y es la condicin para que la accin de los frmacos seaeficaz al mximo (Lpez y Morales, 1970; citado en Feixas y Mir,1993).La obra de Platn contiene algunas observaciones sobre las pasiones,los sueos y el inconsciente, que parecen antecedentes del pensamientode Freud (...),pero que no forman parte del intento de aprehendercientficamente la estructura de la psique, sino que forman parte deconcepciones ticas y polticas (...). Estos fueron los mbitos en losque se cultivaron las tcnicas de autocontrol, concentracin yrecitacin que, incorporadas a la mentalidad popular, han sobrevividohasta nuestros das (...).As es como la tradicin filosfica iniciadaen Grecia aporta a la psicoterapia una concepcin racional.La primaca de lo racional del ser humano, se encuentra estructurado ennuestros das en dos doctrinas ticas: la aristotlica y la estoica. Laaristotlica, sostiene que el ser humano es de naturaleza racional,por lo tanto se siente inclinado al ejercicio de la recta razn, quebusca el equilibrio entre dos extremos viciosos. De esto se deduce quesalud o normalidad es sinnimo de equilibrio. Los estoicos son msdrsticos, pretendiendo prescindir de las pasiones por considerarlasexcesos irracionales que conducen a la enfermedad del alma. Paraevitar esto el hombre debera aprender a controlar las pasiones pormedio de ejercicios escritos y verbales de concentracin y meditacin(Feixas y Mir, 1993).Tambin en Grecia se inicia la tradicin mdica oriental con Hipcratesquien concibe la salud como un estado de armona o equilibrio (crasis)entre los cuatro humores (situados en rganos especficos) y laenfermedad como desequilibrio de los mismos (discrasis). Con esto, seconsider por primera vez a la enfermedad como la causa de un malfuncionamiento orgnico. La curacin se consideraba obra de lanaturaleza, lo nico que el mdico deba hacer es ayudarla en su luchapor restablecer el equilibrio.Galeno, cuya obra es considerada como la sntesis de la medicinaantigua, distingui entre cosas naturales, cosas preternaturales y cosasno naturales. Las cosas preternaturales, son las que estn en contra dela naturaleza como la enfermedad, sus causas y sus sntomas. Las cosasno naturales, son aquellas cosas no pertenecen a la naturaleza humana ypueden ser de seis gneros: aire y ambiente, comida y bebida, trabajo ydescanso, sueo y vigilia, excreciones y secreciones y movimientos delnimo.Galeno considera a estas cosas no naturales como las causasexternas de enfermedad y la base de la terapia.Este modelo galnico, se concentra en las seis cosas no naturales yreduce el papel de lo psicolgico a mero soporte moral.La enfermedades para Galeno una disposicin preternatural del cuerpo por la cualestn alteradas las funciones vitales.El mdico puede ayudar a lanaturaleza a curar alterando las seis cosas no naturales (...) Ademsdistingua dos clases de pasiones, las sanas y las enfermizas; paracurar las enfermizas, propona acudir a la razn y alcanzar la serenidade impona al enfermo un tutor.En la Edad Media este modelo sobrevivi. Con el apogeo de la Iglesia, ybajo su influencia los trastornos mentales siguieron siendo productosde una voluntad sobrenatural, en este caso el diablo; la enfermedadmental era causada por la posesin del diablo. Por lo tanto, lostratamientos psicoteraputicos consistan en: oraciones, torturas,exorcismos e incluso la hoguera. Todo aquello que fuera contrario a laley de Dios era atribuido a la presencia del diablo. Se demuestra asque la Iglesia catlica ante la enfermedad mental en esta poca fuedesptica e inhumana como lo destacan Feixas y Mir.En este contexto, dos aspectos resultan especialmente relevantes parala historia de la psicoterapia. Por un lado, los recursos paracomunicarse con Dios, especialmente la instauracin del procedimiento dela confesin, y por otro, los recursos para evitar el pecado,cultivados especialmente por las rdenes religiosas. La Iglesiacultiv tambin procedimientos estructurados para implantar las virtudescristianas, sobre todo mediante ejercicios espirituales, con elobjetivo de ofrecer remedios para vencer los vicios. Es posibleobservar en este planteamiento antecedentes claros de tcnicasteraputicas; tales como la autoobservacin, la deteccin de lospensamientos automticos, la construccin de jerarquas, el fomento depensamientos alternativos.Con el Renacimiento se oyeron los primeros testimonios contra laconsideracin de la enfermedad mental como una posesin diablica. Seempez a distinguir entre los que haban perdido la razn porinfluencia del demonio (...), y los que la haban perdido por undesorden mental .Paradjicamente, el Renacimiento fue el perodo ms activo de la cazade brujas, demonios, fantasmas y diablos. Sendrail sostiene incluso quela patologa psquica dominante durante el siglo XVI fue el satanismo.El padre Gassner, distingui dos tipos de enfermedades, las naturalesque correspondan ser tratadas por los mdicos y las preternaturales queeran cosa del demonio.Entonces en esta poca siguieron resultando comunes las posesionesdiablicas y las prcticas exorcistas, pero como explican Feixas y Mir,paralelamente a estas prcticas, se fue produciendo la progresivahumanizacin de la enfermedad mental, es decir se la fue desvinculandoprogresivamente de las concepciones sobrenaturales, y se la fueprogresivamente colocando dentro del mbito de la psicopatologa. Eltratamiento moral introducido por Pinel al filo de la RevolucinFrancesa constituye un paso importante hacia la humanizacin de laenfermedad mental.Este movimiento teraputico responda principalmente ados cosas: a)la reforma de la asistencia psiquitrica que sigui a laRevolucin y b) una concepcin optimista de las enfermedades mentales,que vea en las pasiones las causas ms importantes de la locura. Peroan as el tratamiento moral no difera mucho de la teraputicatradicional basada en las seis cosas no naturales. Pinel, daba muchaimportancia a la relacin del mdico con el enfermo. El tratamientomoral ofreca un tratamiento ms humanitario que psicoteraputico.Criterio para definir la anormalidadExisten muchoscriterios para definir la anormalidad, inclusive unamisma conducta puede ser considerada anormal en un caso y normal enotro, dependiendo de la definicin(Kendall y Norton-Ford, 1988). Dichoscriterios, sirven para juzgar las conductas con el fin de evaluarlas,investigarlas y tratarlas....Los criterios que los investigadores han aplicado tradicionalmentepara definir la psicopatologa (son): inadaptacin social, diagnsticoformal, presencia en un hospital para enfermedades mentales, infelicidadsubjetiva y puntuaciones fuera de lo normal en los inventariospsicolgicos objetivos (Scott, 1958 citado en Kendall y Norton-Ford,1988). Aqu se tendrn en cuenta los siguientes criterios: legal,cultural, estadstico, personal y profesional.El criterio legal consiste en que en un tribunal se juzgue lacompetencia de una persona, a fin de saber por ejemplo si se le puededeclarar culpable de un crimen, si puede votar, conducir un vehculo oadoptar un nio, etc. La incompetencia se refiere a un juicio emitidoacerca de si la persona posee o no lucidez y capacidad suficiente paratomar decisiones responsables En el mbito jurdico, se utilizacomnmente el trmino demente, para identificar personasincompetentes, pero en dicha definicin jurdica, no se toma en cuentaslo la competencia sino tambin la peligrosidad de la persona.En cuanto a los criterios culturales se puede decir, que cada culturatiene sus criterios aceptados de normalidad. Normales culturalmentehablando- son aquellas conductas aceptadas por la mayora de laspersonas que componen dicha sociedad, o bien por las personas que poseenmayor poder dentro de dicha cultura. Por lo tanto, conductas anormalesson las que difieren de esas normas. Estos criterios de normalidadpueden variar de una cultura a otra, e inclusive dentro de la mismacultura una misma conducta puede convertirse de normal en anormal, yviceversa, a medida que cambian las normas sociales. Pero, debemostener en cuenta, un aspecto muy importante que es el hecho de que lasculturas no cambian con rapidez, (como lo sealan Kendall yNorton-Ford) por lo tanto, los criterios de anormalidad se mantienendurante mucho tiempo.Otro criterio para determinar si una conducta es normal o anormal, esel estadstico. Este criterio consiste bsicamente en investigar lafrecuencia de dichas conductas, mediante clculos numricos yestadsticos, sern normales las conductas que se encuentren dentro dela tendencia central, es decir las que se den con ms frecuencia. Porel contrario, aquellas conductas que difieran de la norma (o moda comola denominan Kendall y Norton-Ford), sern consideradas anormales. Estecriterio tropieza con la dificultad de que no todos los criterios quecaen fuera de la norma, y se alejan de ella son patolgicos. Elcriterio estadstico es preciso porque es cuantitativo. No obstante, elclasificar una conducta como anormal porque se produce rara vez noayuda al clnico a evaluar y a tratar las causas y las consecuencias dela conducta irregularEl criterio personal se refiere a que el hecho de que una personasolicite ayuda de un profesional, implica que esa persona se consideracomo paciente, que necesita un tratamiento. Este criterio se producealgunas veces por comparacin con otras personas, y es muy susceptiblede error, pudiendo ocurrir que la persona llegue equivocadamente a laconclusin de que necesita un tratamiento psicolgico, o por elcontrario, tener realmente un problema y negarse a asistir a terapia osolicitar ayuda, considerando que no la necesita, o por temor a que laconsideren loca y la quieran aislar de la sociedad. ...Aunque elprincipio personal se toma a menudo como caracterstica que define lanecesidad de la investigacin y el tratamiento clnico, espotencialmente inexacto.El criterio profesional se basa en considerar todos los criterios antesmencionados, para definir si una conducta es psicopatolgica o no. Lospsiclogos estn preparados para establecer y utilizar las pruebaspsicolgicas y las capacidades profesionales necesarias para integraresas diversas fuentes de informacin y emitir juicios acerca de lapresencia de una conducta psicolgicamente anormal.PROCESO PSICOTERAPUTICO Y SUS FASES1 Fase: Momento de nfasis en el contacto.En este primer momento del proceso psicoteraputico debemosprincipalmente tratar de: establecer rapport, descubrir el sufrimientode la persona que acude a solicitar ayuda y mostrar compasin, explorarlos niveles de introspeccin de esa persona y demostrar pericia.Se podra dividir esta fase en tres etapas: 1 el momento social, desaludo y toma de datos; 2 el planteo de la queja por parte delpaciente, que se logra mediante una pregunta abierta, esta etapa es muyimportante para el rapport por que permite al terapeuta compadecerse delpaciente, mostrar empata, sentir con l, aqu se busca tambin unmarco de referencia, acerca del paciente y su problema; y por ltimo, la3 etapa, que se trata de definir lo ms concretamente posible elproblema.Segn Fisch y Weakland, el objetivo primordial del terapeuta a lo largode la entrevista inicial consiste en recoger la adecuada informacinsobre los factores que consideramos esenciales para cada caso:naturaleza de la enfermedad, cmo se est afrontando el problema,objetivos mnimos del cliente, y actitud y lenguaje del cliente.El rapport es un factor esencial en la terapia,ya que, lo primero quese debe buscar es que tanto el paciente o cliente y el terapeuta sesientan cmodos, seguros, confiados de manera que el clima sea propiciopara llevar a cabo una terapia efectiva. Para lograr un buen rapport sedeben tener en cuenta muchos aspectos.Es importante durante la entrevista establecer una buena relacinmdico-paciente (nosotros podramos decir terapeuta-paciente), pues deesto depende mucho el xito o fracaso de la evaluacin y deltratamiento. El mdico debe procurar que el paciente hable de suproblema o historia con sus propias palabras y conservar un ambientenatural y relajadoTanto paciente como terapeuta deben estar tranquilos, comenzar laentrevista con una conversacin fcil ayudar a eso. Su primer objetivoes simplemente formarse un juicio del paciente e iniciar una buenarelacin, sin llegar a un diagnstico inmediatoPrimero, el terapeuta debe presentarse y preguntar luego el nombre delpaciente, luego en una conversacin amena, el terapeuta debe tratar decaptar el lenguaje del paciente, y utilizarlo, ayudar alestablecimiento del rapport. Hay que reconocer seales del paciente: unsigno es el del lenguaje no verbal de la cara, el cuerpo y la voz, que amenudo es difcil de controlar (...), indican los sentimientos delpaciente sin utilizar palabras Leer estas seales lleva a entablar unabuena relacin.Luego de captar el lenguaje del paciente y sus seales y utilizarlas,para hacerlo sentir cmodo, se debe explorar el sufrimiento delpaciente: Hay en general dos aspectos en los problemas del paciente:los hechos y las emociones asociadas Los hechos son sntomas y lasemociones son los sentimientos que estos hechos suscitan en el pacientey le hacen sufrir Para establecer una buena relacin se debenexplorar no slo los hecho sino tambin los sufrimientos, valorndolosdemostrando que le interesan y que quiere saber ms acerca de ellos.Tambin se debe responder con empata: Cuando el paciente exterioricesu sufrimiento, transmtale que le comprende. Muestre su empata.Exprese su compasin Para que el paciente exprese su sufrimiento, elterapeuta debe mostrar empata.Explorar los niveles de introspeccin implica captar la comprensin quetiene el paciente de su problema. Los niveles de introspeccin son:completa, parcial y nula (DSM IV, 1995). Se necesita usar laintrospeccin de dos maneras: 1) cuando entrevista al paciente,enjuiciando el problema desde su punto de vista, y 2) cuando valora elanlisis que el paciente hace de la realidad enjuiciando la distanciaque hay entre el grado de introspeccin del paciente y la realidad enque vive.Segn el DSM IV el terapeuta debe establecer dos objetivos, uno que sediscute con el paciente y otro teraputico, basado en la naturaleza dela enfermedad. Puede que los dos objetivos coincidan.El terapeuta debe tambin demostrar pericia, la empata puede ser muyvaliosa, pero no es suficiente. Informa al paciente de que usted sepreocupa, pero no dice nada acerca de su competencia para tratar (...)El DSM IV recomienda utilizar estas tcnicas frente al paciente paraconvencerle de que entiende su trastorno:1. Hgale consciente de que no est a solas con su problema, ponga su enfermedad en una perspectiva social.2. Comunquele que est usted familiarizado con su enfermedad: demuestre conocimientos.3. Canalice las dudas del paciente sobre sus capacidades profesionales.Sus conocimientos tcnicos le sitan por encima de familiares o amigosbienintencionados y le distinguen como profesional.4. Infunda esperanza respecto a su futuro.2 Fase: Momento de nfasis en el diagnstico:Las funciones del diagnstico son: organizar datos recibidos, entender ocaptar lo significativo, predecir el curso, ayudar a seleccionar lasestrategias ms adecuadas de intervencin y facilitar la comunicacinentre los trabajadores de la salud. ...El diagnstico debe estar alservicio de la preparacin especfica de un tratamiento. El diagnsticopuede ser, por lo tanto, valorado segn la ayuda que preste a laaplicacin efectiva (...)de un determinado tratamientoEl diagnstico comprende:a) Obtener datos referentes a la conducta humana o los efectos de la conducta.b) Interpretar los datos obtenidos. Sobre la base de lasinterpretaciones, deducir las consecuencias para aquellos de quienesproceden los datos.c) Ejercitar estas actividades dentro de un papel con exigencias profesionales.(Pawlick y otros, 1980)Segn Prez: es de suma importancia establecer un posible diagnsticopara poder definir un plan de tratamiento racional y el pronstico delcurso de la enfermedad del paciente(...) Este mismo autor sostiene queun diagnstico debe basarse en: a) la historia psiquitrica, b) elexamen del estado mental, c) el examen fsico y neurolgico, c)los testspsicolgicos y e) los exmenes de laboratorio. El terapeuta debeatender tambin a los modelos terico-clnicos, las teoras de lapersonalidad, la psicopatologa y las teoras del cambio.Adems un diagnstico debe tener en cuenta los siguientes aspectos delpaciente: edad, situacin vital, rasgos de personalidad, nivel deinstruccin, habilidades y capacidades.Se debe analizar las circunstancias en que el diagnstico puedeconvertirse en inseguro, arriesgado y problemtico. La recogida de datosal igual que el proceso de produccin de datos pueden dificultar yrepercutir negativamente en el diagnstico cuando los datos se emitendurante un largo perodo de tiempo y/o en una sucesin muy densa. Losdatos cognitivos pueden introducir cierta inseguridad en el procesodiagnstico debido a su diversidad y maleabilidad lo que hace que susdeformaciones resulten a veces muy difciles de comprobar. .3 Fase: Momento de nfasis en las intervenciones fundamentales:Para producir cambio el terapeuta debe intervenir, y para poderintervenir en necesario planificar el caso, establecer objetivos,planificar estrategias de solucin e intervenciones.Dicha planificacinest sujeta a cambio, a medida que el tratamiento avanza necesita serreconsiderada.Muchas intervenciones son complejas, indirectas e incluso paradjicas,segn sealan Fisch y Weakland en su libro Tctica del cambio. Pero aveces, puede provocarse cambio mediante intervenciones sencillas ydirectas. ...Sin embargo conviene andar con cautela a la hora de darsugerencias directas referentes a una conducta determinada. Hay quecomprobar si el cliente ha recibido ya, tal vez sin que le haya hechocaso, un consejo similar antes de formular una sugerencia inicial quesea a la vez limitada y a ttulo de ensayo (...), hay que estardispuesto a retroceder y avanzar de una manera ms indirecta, si elcliente manifiesta resistencia en vez de esforzarse ms.Fisch y Weakland distinguen dos tipos de intervenciones, lasintervenciones principales y las generales. Las principales se utilizandespus de haber recogido los datos y haberlos integrado en un plan delcaso acorde a las necesidades especficas de la situacin. Ellos hablande que hay cinco intentos bsicos de solucin que suelen observarse enla prctica clnica: 1) intento de forzar algo que slo puede ocurrirde modo espontneo; 2) intento de dominar un acontecimiento temidoaplazndolo; 3) intento de llegar a un acuerdo mediante una oposicin;4) intento de conseguir sumisin mediante un acto de libre aceptacin; y5) confirmar las sospechas del acusador a travs de un intento dedefensa propia Generalmente, los problemas que la gente presenta enterapia, son perpetuados por una de estas cinco soluciones.Las intervenciones generales son ms amplias, se utilizan paracomunicar una postura general y preparar el terreno para unaintervencin especfica posterior, pero se pueden usar en casi cualquiermomento de la terapia y comnmente son suficientes para solucionar pors mismas el problema del cliente (Fisch y Weakland, 1994).4 Fase: Momento de nfasis de la conclusin del proceso.La terminacin del tratamiento debe ser tomada como un acontecimientoespecial, y debe prestrsele mucha atencin porque a lo largo deltratamiento, terapeuta y paciente han ido desarrollando una relacin quetermina con el tratamiento.Es importante tener en cuenta los motivos de dicha terminacin, ya queun tratamiento puede acabarse porque el problema ya se solucion, porqueel paciente desea poner fin al tratamiento sin que el problema hayasido solucionado o por que considera que ya se resolvi, o porque elterapeuta desea ponerle fin (ya sea porque considera solucionado elproblema, o por alguna otra razn). En algunas ocasiones sucede que lospacientes no se sienten capaces de suspender el tratamiento aun a pesarde que lo que el psicoterapeuta indica es, precisamente, la terminacindel mismo. En otros casos, sin embargo, cuando el psicoterapeutaconsidera que es realmente necesario continuar con el tratamiento, elpaciente decide suspenderlo (...).Lo ideal sera que el terapeuta sugiera el momento adecuado para ponerfin al tratamiento y que el paciente est de acuerdo, pero no siemprelas cosas ocurren de esa manera. El cliente puede desear poner fin altratamiento por muchos motivos, lo ms deseable es que sea por queconsidera que su problema se ha solucionado pero puede ocurrir locontrario, que est insatisfecho con el tratamiento. Por otro ladotambin pueden surgir circunstancias que impidan la continuacin deltratamiento como problemas econmicos, mudanza a otra ciudad por partedel paciente etc. Adems los tratamientos con un lmite temporalprefijado acaban automticamente una vez realizado el nmero de sesionesconvenidoHay algunos pacientes que buscan problemas constantemente para no dejarla terapia, en ese caso, es necesario analizar detenidamente si esconveniente o no dar por terminado el tratamiento. Una salida es porejemplo, trabajar con el hecho mismo de que el paciente est buscandoexcusas para no dejar la terapia, ya que el terapeuta se debe asegurarde que la persona est afectivamente preparada para dejarla.Hay veces que las personas logran mejorar sustancialmente sus problemaspero temen no poder proseguir solos. En esos casos es importanteplantear la conclusin y prescribir recadas, sealarle que conviene noapurarse tanto o se le puede anticipar que l mismo o alguien podrasabotear los logros.Al hacer un cierre o terminacin de un tratamiento se debe realizar unaevaluacin de los logros, analizar lo que se logr y lo que no se logr.Enfatizar los logros como producto del trabajo en equipo y de lacolaboracin del consultante (no como resultado de las habilidades delterapeuta) y las fallas atribuirlas al terapeuta o a las limitaciones dela terapia en s.Si se lograron los objetivos propuestos no es conveniente procurarmejorar la mejora, es decir buscar otros aspectos que podran mejorarpor ejemplo. Es mejor, distinguir los logros, y en todo caso, sugerirhacer una pausa antes de tratar problemas nuevos. Del mismo modo si seno se lograron los resultados, se debe poder admitir el fracaso y nohacer mayores esfuerzos por continuar con la terapia.Proponer entrevistas de seguimiento mantiene la posibilidad de ayuda delterapeuta y da seguridad al paciente para consolidar los resultados.EL TERAPEUTA COMO FACTOR ESENCIAL EN PSICOTERAPIAEl psicoterapeuta es el factor comn de toda clase de psicoterapia.El rol del terapeuta tiene dos dimensiones:su dimensin personal(personalidad y experiencia de vida) y su dimensin profesional(formacin como terapeuta).Aponte sostiene que muchas veces no se tiene en cuenta la dimensinpersonal del terapeuta a la que el da bastante importancia diciendo porejemplo: cuando lo personal es congruente con lo profesional, estoconstituye uno de los aspectos ms curativos En la dimensin personaldebe tenerse en cuenta la estructura de valores del terapeuta, que serefiere al complejo internalizado de normas que derivan de lasestructuras culturales, raciales, tnicas, polticas, filosficas,religiosas, etc., de la sociedadSin embargo segn Michael Kerr (Kerr, 1981), el rol deseable delterapeuta se basa en la separacin emocional y la objetividad (citadopor Aponte).Algunos han destacado el rol vital del crecimiento personal delterapeuta y otros han enfatizado la importancia de que el terapeutaaprenda las habilidades (tcnicas) ms que su desarrollo emocional(Aponte: La persona del terapeuta: Piedra angular de la terapia)....La preparacin formal de un terapeuta no requiere tener elcrecimiento personal como un objetivo intrnseco. Sin embargo talcrecimiento puede contribuir a que le terapeuta tenga disponible ms desu propio ser como material crudo para la labor teraputica. En tantoque la posesin de conocimiento y tcnica es fundamental para ser unterapeuta competente, la habilidad del terapeuta para implementar lo quel sabe, no deviene automticamente con la adquisicin de la habilidadEntonces, el entrenamiento de un terapeuta debe prepararlo para sersensible a la percepcin de sus propias seales emocionales yconductuales que lo ayuden a analizar si l est manejando o nosatisfactoriamente la terapia.La formacin profesional (que hace a la dimensin profesional), debecubrir dos aspectos: la teora y la prctica. Minuchin propone unaformacin en dos fases: la fase de observacin y la fase prctica. Estaformacin se realiza en grupo, idealmente de cinco a ocho aspirantes,que quedan a cargo de una maestro supervisor. En la primera fase,mientras un maestro hace terapia de familia ante un falso espejo, otro,en la sala contigua, interpreta para los aspirantes los movimientos delterapeuta . En la segunda fase, se realiza la supervisin de losaspirantes, en vivo o sobre la base de sesiones pre-grabadas en vdeo(Minuchin y Fishman, 1983).Como ya se seal anteriormente los objetivos de la terapia se logran atravs de la relacin personal existente entre paciente y terapeuta.Para que esta relacin sea ptima hay ciertas caractersticas que elterapeuta debe poseer adems de la formacin personal y profesional. Larelacin debe contar con componentes como la atraccin, el respeto y laconfianza como lo afirman Kanfer y Goldstein (1987).Un medio para realzar el respeto que el cliente siente por suterapeuta consiste en apelar a la experiencia, real o aparente, delterapeuta y a su status. ...En general, cunto mayor sea suexperiencia, mayor ser el respeto que el cliente siente por l Losclientes juzgan la experiencia a partir de la conducta observable de susterapeutas tal como lo afirman Schmidt y Strong (1970) (citados enKanfer y Goldstein, 1987). Se ha demostrado mediante variasinvestigaciones que cuanto mayor sea la experiencia del terapeuta, msefectividad tendr para modificar conductas y opiniones (...), se aceptamejor una sugerencia y se acta de acuerdo a ella cuando sta esformulada por un experto, una persona de status elevadoEl respeto del cliente hacia el terapeuta est tambin determinado porla credibilidad del terapeuta.Esta caracterstica es definida porJohnson y Matross como la capacidad que se percibe para conocerinformacin vlida y la motivacin para comunicar su conocimiento sinprejuicios (...), la credibilidad est determinada por variascaractersticas del terapeuta: (1) experiencia, que como ya ha sidodefinida, se refiere a la afiliacin institucional y a otros ndices delogro acadmico y profesional; (2) fiabilidad como fuente deinformacin, es decir, su formalidad, predictibilidad y consistencia;(3) motivos e intenciones del terapeuta (seguridad de que el terapeutaest trabajando para beneficio del paciente y no suyo propio); (4)dinamismo, referido a su seguridad, potencia y nivel de actividad(Johnson y Matross, 1970 citados en Kanfer y Goldstein, 1987).La empata es otro de los aspectos importantes a los que el terapeutadebe aspirar para lograr una buena relacin con el paciente, ya que laempata del terapeuta con los sentimientos de su cliente determina larelacin y, por tanto, el grado de modificacin del cliente(...). Losniveles de empata que el terapeuta puede proporcionar al cliente vandesde un nivel muy bajo (Nivel 1) a uno muy alto (Nivel 5) (Truax yCarkhuff, 1967 citado en Kanfer y Goldstein, 1987). La comprensin desus sentimientos, es decir, el hecho de que alguien haya sido capaz depercibir adecuadamente sus sentimientos ms profundos, incrementa lainclinacin que el cliente siente hacia su terapeuta. (...). Unterapeuta emptico a altos niveles puede, por tanto, considerarsecondicin necesaria (pero probablemente no suficiente) para el cambiodel cliente . En cuanto a la empata Carkhuff dice: la empata es elelemento clave de la terapia. Su comunicacin explcita, especialmentedurante las primeras fases, es de una importancia vital. Sin unacomprensin emptica del mundo del cliente y de sus dificultades tal ycmo l las ve no hay base para la ayuda (Carkhuff, 1969 citado enKanfer y Goldstein, 1987).Otro de los elementos es la cordialidad del terapeuta, la cualconstituye un aspecto muy importante para la relacin con el paciente.Sin ste (elemento), los procedimientos especficos pueden sertcnicamente correctos pero teraputicamente impotentes. El terapeutacordial parece suscitar una cordialidad recproca en el cliente. Lacordialidad tambin se presenta en diferentes niveles desde un nivelalto, en el cual el terapeuta acepta clidamente la experiencia delpaciente como parte de esa persona sin imponer condiciones, hasta unnivel bajo en el que el terapeuta evala al paciente o sussentimientos, expresa disgusto desaprobacin -, o cordialidad de unamanera selectiva Raush y Bordin (1957) sostienen que el terapeutacordial posee tres elementos: compromiso (el terapeuta demuestra queest dispuesto a ayudar al paciente); esfuerzo por comprender (elterapeuta formula preguntas destinadas a obtener la opinin que elpaciente tiene sobre s mismo y sobre el mundo); espontaneidad (nooculta sus sentimientos relacionados con la situacin del paciente,acta naturalmente, es capaz de expresar aspectos de l mismo) (citadosen Kanfer y Goldstein, 1987). La cordialidad tambin puede presentarsecomo directividad, asertividad y distanciamiento, ... no siempre secomunica en trminos cordiales y tono de voz modulados; puedecomunicarse, por ejemplo, con clera (Carkhuff y Berenson, 1967,citados en Kanfer y Goldstein, 1987).FORMAS EN QUE SE REALIZA LA PSICOTERAPIALa terapia pude realizarse en forma individual, grupal ocomunitaria. En cuanto a la forma grupal de realizar un tratamiento, elgrupo puede consistir en una pareja, una familia o un grupo propiamentedicho.VALIDACIN DE LA EFICACIA PSICOTERAPEUTICACriterios para la validacin:1. Tcnicas especficas: 15%2. Cambios extrateraputicos: 40% (cosas que pasan en la vida del paciente y que no tienen que ver con la terapia).3. Factores comunes propiamente dichos: 30% (relacin definida comoimportante por parte de ambos, provisin de una significativa cuota deesperanza y confianza para aliviar el sufrimiento, ofrecimiento deexplicaciones nuevas y diferentes, activacin emocional, ofrecimiento denuevas experiencias de aprendizaje, incremente de posibilidades deverificar cambios y logros).4. Expectativas del paciente: 15% (efecto placebo, nivel de motivacin del paciente, credibilidad en el terapeuta).CONCLUSINNo es demasiado lo que se puede concluir a partir de este trabajo, en el sentido de que ya est todo dicho.Es bien sabido, que el proceso psicoteraputico es muy importante tantopara el terapeuta que desea hacer bien su trabajo como para el pacienteque se acerca a pedir ayuda.Son a la vez importantes para el proceso psicoteraputico todos losaspectos mencionados y desarrollados: conceptos de desorden mental,anormalidad o psicopata, definiciones de psicoterapia, momentos delproceso teraputicos, el rol del terapeuta.Me result particularmente interesante la evolucin de los conceptos desalud mental en el tiempo, y su relacin directa con los cambios enpsicoterapia, dicho de otro modo, el hecho de que a un concepto dedesorden mental corresponde una manera de solucionarlo (o intentarsolucionarlo), es decir una psicoterapia.Es tambin muy alentador ver como todas las teoras se fusionan paraformar un solo concepto comn, en el sentido de los aspectos bsicos quehacen a una psicoterapia.BIBLIOGRAFA1. 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