Funksjonelle mage-tarmtilstander

hos barn og unge

Tverrfaglig kurs 11.mai 2012Norsk Barnesmerteforening

Helene HelgelandSykehuset Innlandet,

BUP Gjøvik

Design En klinisk forløpsstudie

2 vurderingspunkter - t1 og t2 etter 6-9 mnd

Utvalg 152 barn (4-15 år) Henvist av fastlege til 4 pediatriske poliklinikker SIHF (2.linje) Pga tilbakevendende magesmerter

Deltagelse: t1 - 86%, t2 - 94%

Sammenligningsgruppe Skolebarn i et stort, populasjonsbasert utvalg (n=14 000) 1

1[Helseprofil for barn og unge i Akershus 2002]

1. BAMBI-STUDIEN (Helene Helgeland 2006-2007)

2. TOPP STUDIEN (Kristin S. Mathiesen 1993 - )

Design En populasjonsbasert forløps studie

6 vurderingspunkter: t1 -1993, t6 -2006

Utvalg 916 mødre med barn (1,5 år) som møtte til

rutinevaksinasjon på helsestasjoner på Østlandet i 1993

Deltagelse: t1 - 85%, t6 - 52%

DISPOSISJONDISPOSISJON

Presentasjon kasuistikker

Teoretisk bakgrunn

Litt om utredning og diagnostikk

Oversikt behandling med hovedvekt på barn

Kasuistikker

Oppsummering

Thomas 9 årThomas 9 år

Tidligere frisk gutt

Magesmerter og endret avføringsmønster siste 5 mnd

Noe skolefravær, orket ikke favoritthobby

Utredet fastlege for to mnd siden - normale funn

Nå ny konsultasjon hos fastlege pga vedvarende plager

Cathrine 13 årCathrine 13 år

Henvist BUP pga magesmerter sisteto år

Betydelig skolefravær, redusert aktivitet, legebesøk

Grundig utredet fastlege og sykehus - normale funn

”Diagnose”:

Det feiler henne ingen ting!

Funksjonelle magesmerter, må lære å leve med!

Kasuistikk Kasuistikk (forts.)(forts.)

Mor ikke fornøyd

Søkte alternative behandlingstilbud

Fysioterapi

Soneterapi

Balderklinikken (utredning av mulig matvareallergi)

Jenta ble henvist til meg (BUP)

Bakgrunn

Tilbakevendende magesmerterTilbakevendende magesmerter

10%-15% av alle skolebarn

Mange har milde og forbigående symptomer

Alvorlige konsekvenser for noen

Vedvarende mageplager

Andre kroppslige og psykiske symptomer

↓ Funksjon og sosial fungering (skolefravær)

Forbruk av helseressurser (legebesøk)

Etiologi multifaktoriell og fremdeles uavklart

[Chitkara 2005]

Tradisjonell inndeling Tradisjonell inndeling

tilbakevendende magesmerter tilbakevendende magesmerter

1. Påvisbar organisk patologi (5-10%)

Eks. inflammatorisk tarmsykdom og cøliaci

2. Ikke påvisbar organisk patologi

Funksjonelle mage-tarmtilstander (FGID)

Heterogen pasientgruppe

Flere undergrupper/subgrupper

ICD-10*Klassifisering av FGID

avhenger av perspektiv

Sykd. i fordøyelsessystemet

Irritabel tarm-syndrom (K58)

Andre funksjonsforstyrr. (K59)

Forstoppelse

Diaré

Uspesifikk funksjonsforstyrrelser

*International Classification of Diseases

Psykiske lidelse og atferds-forstyrrelser

Somatoforme tilstander (F45)

Somatiseringslidelse

Udifferensiert somatoform lidelse

Somatoform autonom dysfunksj.

Vedvarende somatoform smertelidelse

Separasjonsangt (F93)

ROMA kriteriene for FGIDROMA kriteriene for FGID

Internasjonale kriterier

Inndeler FGID i subgrupper etter konstellasjonerav mage-tarmsymptomer

Flere revideringer

1988 Roma I (voksne) 1999 Roma II (voksne, barn)

2006 Roma III (voksne, barn)

Egne kriterier for voksne og barn Noen kategorier til dels like, men også forskjellige kategorier

Roma III subgrupper for FGID hos barn*Roma III subgrupper for FGID hos barn*

Irritabel tarm syndrom (IBS) Funksjonell dyspepsi Abdominal migrene Funksjonell abdominal smerte i barneår (FAP barneår)

Funksjonell obstipasjon Sykliske brekninger Aerofagi Ruminering

* Kategori 1-4; smerterelaterte FGID (=FAP)

Roma III: Irritabel tarm-syndrom

Siste 2 mnd og minst 1 gang per uke:

1. Magesmerter eller ubehag assosiert med minst to av følgende (25% av tiden/en gang i mellom)

a. Bedring ved avføringb. Debuterer i tilknytning til endret avføringsfrekvensc. Debuterer i tilknytning til endret avføringskonsistens

2. Ikke funn som indikerer organisk patologi

152 barn med tilbakev. magesmerter henvist barnepoliklinikk

142 (93%) funksjonelle magesmerter (FAP)

Av disse møtte 124 (87%) barn én/flere Roma-III diagnoser

Distribusjon 43% Irritabel tarm 23% Abdominal migrene 15% Aerofagi 15% Funksjonell abdominal smerte i

barneår 10% Funksjonell dyspepsi

1 av 3 hadde flere diagnoser (overlapp)

Den biopsykososiale modellen for FGIDDen biopsykososiale modellen for FGID

Grunnleggende rammeverk

Kontinuerlig, gjensidig og dynamisk samspill biopsykososiale faktorer

Makroskopiske prosesser har sitt mikroskopiske korrelat

Omfatter faktorer av betydning for utvikling, vedlikehold og forverring

Psykologiske faktorer

Sosialefaktorer

Biologiske faktorer

FAP/FGID hjerne-tarmtilstander

[Öhman & Simrén -07, Mayer -11]

Innfløkt nevronalt samspill mellom hjerne og tarm

Hjerne-tarmaksen

Samspill mellom ulike bio-psyko-sosiale faktorer

Binder hjerneområder involvert i emosjoner og kognisjon sammen med mage-tarmfunksjon

FGID resultat av dysfunksjon hjerne-tarmaksen?

[Öhman & Simrén -07, Mayer -11]

Dysregulering hjerne-tarmaksen

På ulike nivåer (perifert – sentralt)

Flere patofys.mekanismer involvert

Ulike etiologiske ”pathways”

Biologiske faktorer veier tyngre hos noen

Psykososiale forhold veier tyngre hos andre

Visker ut skille mellom organiske og funksjonelle tilstander

PatofysiologiPatofysiologi

…er studie av biologiske eller fysiske manifestasjoner av sykdom/tilstand slik de korrelerer med underliggende abnormaliteter og fysiologiske forstyrrelser

Patofysiologiske mekanismer kan være angrepspunkt for behandling

Patofysiologiske mekanismer ved FGIDPatofysiologiske mekanismer ved FGID[Öhman & Simrén 2007][Öhman & Simrén 2007]

Visceral hypersensitivitet (økt følsomhet tarm)

Endret motorisk funksjon

(hyperreaktivitet, endret refleksaktivitet og tarmpassasje hastighet)

Immunologisk aktivering/lavgradig inflammasjon og økt permeabilitet tarmvegg

Patofysiologiske mekanismer Patofysiologiske mekanismer (fortsetter)(fortsetter)[Öhman &Simrén 2007][Öhman &Simrén 2007]

Forandringer i hjernens responser på perifere stimuli Ved distensjon i tarm: økt aktivitet i sensoriske hjerneområder Endret smertemodulering

Endret kommunikasjon mellom CNS* og tarm

Autonome nervesystemet Hypofyse-binyrebark-aksen

*CNS, sentralnervesystemet

Flere faktorer kan ligge bak Flere faktorer kan ligge bak én/flereén/flere patofysiologiske mekanismenepatofysiologiske mekanismene

Genetisk predisponering?

Stress?

Psykologiske faktorer (angst/depresjon, somatisering, kognitiv stil)?

Endret funksjon signalmolekyler (eks. Serotonin)?

Mage-tarminfeksjon

Endret tarmflora?

Inntak næringsstoffer?

Matvareallergi?

KAN VÆRE ANGREPSPUNKTER FOR BEHANDLINGKAN VÆRE ANGREPSPUNKTER FOR BEHANDLING

Psykososiale faktorer

Tverrsnittsstudier:

Barn med funksj. magesmerter vs. friske kontroller:

↑ kroppslige, angst- og depressive symptomer (også foreldrene)

↑ negative livshendelser

[Walker -89, Garber -90, Walker -01]

Kroppslige symptomerBarnepasienter vs. skolebarn i populasjonen

(Helgeland et al. 2011)

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

Hodepine

Svimmelhet

Nakke-/skuldersmerter

Ryggsmerter

Pasienter

Skolebarn

OR 9, CI 6-15*

OR 23, CI 13-40 * OR 7, CI 4-15*

OR 7, CI 4-13*

*P<0.001

Psykososiale faktorer (forts.)

Betydning for debut og videre forløp?

Flest tverrsnittsstudier, få forløpsstudier, særlig med barn

[Mulvaney -06, Ramchandani -07, Helgeland -

10]

Utvalg 916 mødre med barn (1,5 år) rekruttert fra

helsestasjoner i 1993 (t1)

Mitt fokus

Prediktorer t1 (barn 1.5 år) Magesmerter

barn 14 år (t6)

Prediktorer t5 (barn 12 år)

Karakteristikk ungdommene

58 (13%) av 456 ungd. rapporterte mageplager(minst én gang i mnd i tre påfølgende mnd siste år, samt minst en konsekvens)

Av dem med mageplager:

43% (CI 30-56) mageplager 1-3 ganger pr uke

64% (CI 54-76) andre kroppslige sympt. 1-3 ganger pr uke

To av tre hadde minst to av følgende konsekvenser:

• begrensning fritidsaktivitet (75%)

• skolefravær (60%)

• tatt medisiner (52%)

• kostendringer (33%)

• legebesøk (17%)

Prediktorer for magesmerteri ungdomsår (t6)

Multippel logistisk regresjon

t1(barn 1.5 år)

t5

(barn 12 år)

Mødrefaktorer Angst/depressive sympt

OR, 2.5; CI, 1.3-4.8p=0.006

Angst/depressiv historie*

OR, 3.3; CI, 1.6-6.5p=0.001

Barnefaktorer(selvrapport)

•Andre kroppslige sympt OR, 2.9; CI,1.2-5.9 p=0.004

•Depressive symptomer OR, 2.4; CI, 1.1-5.1 p=0.02

*antall ganger mor hadde hatt angst/depre. symptomer over cut-off fra t1-t5

Utredning & diagnostikkulike tilnærminger

1. Eksklusjonsdiagnose-strategi (bør unngås)

Ensidig fokus på å utelukke diff.diagnoser ”Det feiler deg ingen ting!”

2. Positiv, symptombasert diagnosestrategi

Gjenkjenne og ”anerkjenne” symptomene ”Jeg vet hva som feiler deg!” Gi god informasjon

Parallelt: Begrenset utredning rettet mot diff.diagnoser

Organisk eller funksjonell?

Sykehistorie Klassiske symptomer FGID (Roma kriteriene) Alarmsymptomer Kartlegge psykososiale faktorer som f.eks.:

Tilleggssymptomer (angst, depressive, kroppslige sympt.) Belastende livssituasjon Tidligere sykdomserfaringer Fryktaspekt ved smerten

Begrenset, målrettet medisinsk utredning Orienterende blodprøver Diagnostiske tester (eks. fekaltest, cøliaci-prøver) Supplerende undersøkelser hvis indikasjon

Den biopsyksosiale modell/hjerne-tarmaksen Den biopsyksosiale modell/hjerne-tarmaksen

konsekvenser for behandlingkonsekvenser for behandling

Ulike behandlingsstrategier kan være effektive

Både biologiske og psykososiale strategier

Behandling kan rettes mot ulike mekanismer

Sentralt og/eller perifert i hjerne-tarmaksen I pasienten og/eller i individ-miljø-samspill

Hvordan behandle FGID hos barn?

1. Hva slags evidensbasert behandling finnes for barn med FGID?

2. Virker behandling ulikt i subgrupper av barn med FGID?

En god konsultasjon kan virke En god konsultasjon kan virke terapeutisk i seg selvterapeutisk i seg selv

Gunstig uspesifikk effekt (placebo) gjennom

Kyndig observasjon, vurdering Behandlingsritualet Et godt lege-pasientforholdet

Varme, empati, positiv forventning, tiltro

Gjelder også når barn er pasienter:

Et godt forhold lege-foreldrelege-foreldre kan være av avgjørende betydning!

RCT* av voksne med irritabel tarm syndrom (IBS)

Tre grupper:

1. Venteliste

2. Placebo-akupunktur

3. Placebo-akupunktur & en god legekonsultasjon

*RCT, randomisert kontrollert studie

Kaptchuk et al. , BMJ 2010Kaptchuk et al. , BMJ 2010

Evidensbasert intervensjon ved Evidensbasert intervensjon ved tilbakevendende magesmerter hos barn*tilbakevendende magesmerter hos barn*

Tre kunnskapsoppsummeringer:

1. Diett behandling

2. Medikamentell behandling

3. Psykososial behandling

*Apley’s RAP og FAP etter Roma II*Apley’s RAP og FAP etter Roma II

Systematisk søk etter RCTer* av enhver:

1. Diett-intervesjon vs. placebo/ingen behandling Fiber, lactosefri diett, probiotica

2. Medikament-intervensjon vs. placebo/ingen behandling Peppermynteolje, Famotitin, Pizotifen, (ingen av antidepressiva)

3. Psykososial intervensj. vs. standard medisinsk beh./venteliste Kognitiv atferdterapi (CBT)

*RCT, randomiserte kontrollerte studier

Konklusjon

Ingen evidens diettintervensjon

Konklusjon:

Et svakt evidensgrunnlag for bruk av følgende medikament:

1. Peppermynteolje (IBS)2. Famotidin (FAP)3. Pizotifen (Abdominal migrene)

Bør forbeholdes bruk i forskning,ikke i klinikk

Resultat: Det finnes svak evidens for nytte av CBT

Konklusjon: CBT kan være nyttig

Nye behandlingsstudierNye behandlingsstudier

N=136 barn med IBS eller FAP i barneår (Roma II)

Lactobacillus GG vs placebo i 8 uker

Barn med IBSBarn med IBS som fikk LB-GG vs placebo: Signifikant bedre

(Number Needed to Treat: 2,7) (p=0,01)

N=90 barn (IBS, funksjonell dyspepsi, FAP barneår, [Roma II])

Amitriptyline* vs. placebo

Resultat God bedring i begge grupper!!! (63% vs 57% ble bedre)

Ingen forskjell mellom gruppene (p=0,63)

Ingen subgruppeanalyser

*Amitriptyline = tricyclisk antidepressivum

n=200 barn (7-17 år) med FAP (Roma III) og foreldre

Behandlingsgruppe: CBT (tre sesjoner)

Sosial læring (Foreldrenes respons barnas mageplager/modellæring)

Barnas mestringsstrategier (inkl. relaksasjonstrening)

Kognitive teknikker (gjenkjenne/utfordre/endre uhensiktsm. tanker)

Kontrollgruppe: Undervisning (tre sesjoner)

Om mage-tarmsystemet, anatomi og funksjon mv

Resultater

CBT signifikant bedre enn undervisning mht:

Reduksjon barnas mage-tarmsymptomer (p<0.01)

Hensiktsmessige mestringsstrategier barn & foreldre (p<0.001)

Reduksjon i bekymring hos foreldre (p<0.001)

n=53 barn (8-18 år, IBS eller FAP barneår, Roma II)

Behandlingsgruppe: Hypnoterapi (6 sesjoner over 3 mnd)

Informasjon (hjerne-kropp aksen, selvkontroll) Relaksasjon Hypnoterapi (mage-tarmspesifikke suggesjoner)

Kontrollgruppe: Standard medisinsk oppfølging (6 sesj. over 3 mnd)

Undervisning Kostråd Støtteterapi

Resultater

Begge grupper bedre (mht magesmerteintensitet/-frekvens)

Ytterligere bedring ett år etter behandlingsslutt

Helt bra ett år etter behandlingen

85% i hypnoterapigruppen vs. 25% i kontrollgruppen (p<0.001)

Number Needed to Treat: 1,7

Alt i alt Alt i alt

Svakt/manglende evidensgrunnlag mht beh.av FGID hos barn

Få studier

Metodologiske svakheter (mangelfull randomisering, styrke mv)

Heterogene pasientgrupper

Ingen studier på spesifikke Roma subgrupper alene

Betydning av eksisterende Roma subgrupper for valg av behandling er usikker

Representerer Roma subgruppene enhetlige og distinkt forskjellige kategorier

med forskjellige patofysiologiske mekanismer?

Stor grad av symptomoverlapp mellom subgruppene

Lav symptomstabilitet

Hos voksne:

Visse behandlingstyper ser ut til å virke på flere subgrupper

Nødvendig med revidering Romakriteriene?

[Ford et al. Am J Gastroenterol 2010]

51

Finnes det andre og

mer valide subgrupper?

Kunnskap om Kunnskap om patofysiologiske mekanismerpatofysiologiske mekanismer

kan muliggjørekan muliggjøre

Identifikasjon av reliable og valide pasient-subgrupper

Mer differensiert og effektiv behandling

Nærvær av tilleggssymptomer? (angst, depressive, somatiske symptomer)

Basert på studier av voksne m/ IBS er det foreslått at:

Tilleggssymptomer kan identifisere én undergruppe

Kan disse pasientene ha spesielt nytte av

psykologisk intervensjon?

[Riedl 2008, Whitehead 2007, Posserud 2009]

Immunologisk aktivering / lavgradig inflammasjon i tarm?

Sees hos en betydelig andel av voksne med IBS*

Pga svekket tarmbarriere og abnormal tarmflora?

En undergruppe?

Et mål for behandling?

Anti-inflammatorisk behandling? Probiotica? Antibiotika?

*[Öhman & Simrén 2010]

Fremdeles mye uavklart!!!

Det er et stort behov for å forstå samspillet mellom hjerne og tarm på en mer systematisk og helhetlig måte

Hvilken behandling skal vi tilbyThomas og Cathrine?

I mellomtiden……….I mellomtiden……….

Individuell pasientvurdering: Individuell pasientvurdering:

Ulike ”pasientprofiler” mht.

Mage-tarmsymptomer

Tilleggssymptomer

Funksjonssvikt/livskvalitet

Sosial kontekst

Valg av behandling basert på pasientprofil

Biologisk og/eller psykososial behandling

Thomas 9 årThomas 9 år

Daglige smerter, verre etter matinntak, bedre etter avføring

Ikke angst/depressive symptomer i dag eller i oppvekst

Noe skolefravær siste tiden, orket ikke en fotballkamp

Robust, trygg, sosialt velfungerende gutt

Hel familie, friske foreldre/søster, begge foreldre i arbeid

Mor ønsker å utelukke sykdom, har sett reklame om Activa yoghurt på TV

Thomas’ profilThomas’ profil

Mage-tarmsymptomer

Irritabel tarm syndrom (IBS)

Tilleggssymptomer

Ikke fremtredende

Funksjonssvikt/konsekvenser

Moderat

Sosial kontekst

Velfungerende familie Mor ønsker behandling

BehandlingBehandling(Utnytt placeboeffekten!!)(Utnytt placeboeffekten!!)

En god konsultasjon Informasjon, forklaring Belyse av sammenhenger Berolige Tiltro, fokus på mestring

Mer spesifikk intervensjon Probiotica? Peppermynteolje? OBS! En ting om gangen!

Hvordan gikk det med Thomas?Hvordan gikk det med Thomas?

Bedre!

Hva med Cathrine 13 år?Hva med Cathrine 13 år?

Daglige smerter, verre etter matinntak, bedre etter avføring

Skolefravær, redusert aktivitet, legebesøk, alternativ behandling

Hodepine, voksesmerter

Betydelig separasjonsangst tidligere, fremstår litt engstelig

Hel familie, mor ”nervøs” mage og ufør pga fibromyalgi

Mor tror Cathrine har uoppdaget matvareallergi,

har kontaktet Balderklinikken

Cathrines’ profilCathrines’ profil

Mage-tarmsymptomer Irritabel tarm syndrom (IBS)

Tilleggssymptomer Fremtredende

Funksjonssvikt Betydelig

Sosial kontekst Belastning til stede

64

BehandlingBehandling

En god konsultasjon

Informasjon, forklaring Belysing av sammenhenger Beroligelse Tiltro, fokus på mestring

Mer spesifikk intervensjon

Diettanbefalinger (probiotica?, peppermynteolje?)

Psykologisk behandling (CBT, hypnoterapi)

OBS! En ting om gangen!

Hvordan gikk det med Cathrine?Hvordan gikk det med Cathrine?

Bedre!

MEN…………………

MEN…………….MEN…………….

Mor evnet i liten grad å anerkjenne jentas mestring

Mor tilla bedring lysere årstid ( ”Hun blir nok verre til høsten!”)

Utredning og behandling i regi av Balderklinikken igangsatt

Behandling hos meg avsluttet

MIN LÆRDOM: En god allianse med foreldrene er en forutsetning for å lykkes

i all behandling av barn

67

Oppsummering

68

1. Det er svakt/manglende evidensgrunnlag for behandling generelt og subgrupper spesielt

Følgende ser ut til å ha effekt:• En god konsultasjon • Psykologisk behandling (CBT, hypnoterapi)• Probiotica• Peppermynteolje

2. Mer kunnskap om patofysiologiske mekanismer og mulige subgrupper kan lede til mer effektiv behandling

3. Vi kan likevel gjøre en god jobb ved å tilpasse behandling av den enkelte basert på en helhetlig vurdering av pasienten

Viktig å huske på

Barn med magesmerter en heterogen gruppe

Bør forstås og behandles ut i fra en biopsykososial modell

Blindspor: Dualistisk tankegang

Helhetlig tenkning og tilnærming barn & familie

Tverrfaglig samarbeid kan være nødvendig

Sentralt i behandling:

En god terapeutisk relasjon barn og foreldre

Tro på barnet som aktivt mestrende

Takk for oppmerksomheten!

Løselig fiber (loppefrø)? Fiber bløtgjør avføring og øker tarmpassasjen Lavt fiberinntak assosiert med treg avføring

Lactosefri kost? Lactose (melkesukker) spaltes i tarm før absorpsjon ↓ spalting lactose gir smerter, urolig mage, løs avføring

Probiotika? Levende microorgansimer som gir helsegevinst når inntas Bedret tarmbarriere mht sykdomsfremkallende organismer,

gunstig effekt tarmflora?

Ulik behandlingseffekt av probiotica i Ulik behandlingseffekt av probiotica i gruppene?gruppene?

Mange subgruppeeffekter som påvises er ikke reelle

Egne kriterier for å vurdere hvor troverdig en slik effekt er [Xin Sun et al., BMJ 2010]

73

AntidepressivaAntidepressiva

Flere typer

Tricyclisk (amitriptyline) Seretonin re-opptakshemmere

Mulige virkemåte

Reduserer smerte

(virker i hjerneområder som har med smerteprosessering å gjøre)

Bedring stemning/søvn

Gunstig effekt tarm

Funksjonell obstipasjon hos barnFunksjonell obstipasjon hos barn

En undergruppe av funksjonelle tarmtilstander

Svært vanlig hos barn

Velkjent både i primær- og sekundærhelsetjenesten

Hva er behandling av funksj. obstipasjon hos barn?

Basert på søk august 2009Basert på søk august 2009

Uviss effekt av bla.

Atferdsrettet behandling (biofeedback, toalettrening) Fiber Osmotisk laxantia Probiotika

10 RCT av barn og voksne med obstipasjon (Roma III)

Intervensjon: lactulose vs. PEG

Resultat: PEG bedre enn lactulose mht: Avføringsfrekvens, -konsistens Lindring magesmerter Behov tilleggsbehandling

Subgruppeanalyse mht alder: Effekt både barn og voksne

Konkusjon:

Tilstrekkelig evidens for at PEG bør foretrekkes i behandling av forstoppelse hos barn og voksne

Psykososial behandlingPsykososial behandling

Omfatter ulike strategier

Undervisning/informasjon Familieterapi Kognitiv-atferdsterapi (CBT) Hypnoterapi Relaksasjon Biofeedback Distraksjon

Evidens for at slik behandling (som gruppe) har effekt på symptomer hos både voksne og barn med FGID [Huertas-Ceballas et al 2009, Lackner et al 2004]

Hva med Roma-subgruppene? Hva med Roma-subgruppene? (fortsetter)(fortsetter)

Det er nødvendig med nye studier som undersøker

subgruppe-effekter

om én behandling virker på tvers av Roma subgruppene

(studier av mer heterogene pasientgrupper)

[Ford et al. Am J Gastroenterol 2010]

Løselig fiber (loppefrø)? Fiber bløtgjør avføring og øker tarmpassasjen Lavt fiberinntak assosiert med treg avføring

Lactosefri kost? Lactose (melkesukker) spaltes i tarm før absorpsjon ↓ spalting lactose gir smerter, urolig mage, løs avføring

Probiotika? Levende microorgansimer som gir helsegevinst når inntas Bedret tarmbarriere mht sykdomsfremkallende organismer,

gunstig effekt tarmflora?

1. Diett behandling

RCT* av enhver diett-intervesjon vs. placebo eller ingen behandling inkludert

Syv studier:

Fiber vs. placebo (to studier)

Diett uten lactulose vs. diett med lactulose (to studier)

Probiotica vs placebo (tre studier)

Studiepopulasjon: RAP/FAP etter Roma II

*RCT, randomisert kontrollert studie

2. Medikamentell behandling

Psykososial behandlingPsykososial behandling

Omfatter ulike strategier

Undervisning/informasjon Familieterapi Kognitiv-atferdsterapi (CBT) Hypnoterapi Relaksasjon Biofeedback Distraksjon

Evidens for at slik behandling (som gruppe) har effekt på symptomer hos både voksne og barn med FGID [Huertas-Ceballas et al 2009, Lackner et al 2004]

3. Psykososial behandling

IBS hos voksneIBS hos voksneSystematisk oversikt fra 2010Systematisk oversikt fra 2010

04/21/2304/21/23 8585

Medikamentell behandlingMedikamentell behandling

voksne med FGIDvoksne med FGID

Flere medikamenter har dokumentert effekt i ulike Roma subgrupper for FGID hos voksne

Peppermynteolje og antidepressiva (TCA og SSRI) har f.eks. dokumentert effekt (”likely to be beneficial”)

hos voksne med IBS*

*[TCA, tricycliske antidepressiva] [SSRI, serotonin reopptakshemmer] [IBS, irritabel tarm syndrom]

Psykologisk intervensjonPsykologisk intervensjonvoksne med irritabel tarm syndrome (IBS)voksne med irritabel tarm syndrome (IBS)

Dokumentert effekt (”likely to be beneficial”)

CBT

Hypnoterapi (”gut directed hypnotherapy”)