FORMULARIO NICO DE TRMITES (FUT)RM N 0445-2012-EDDISTRIBUCIN GRATUITAI.- RESUMEN DE SU PEDIDO Solicita reintegro de pago diferencial por concepto de bonifcacin especial del 30% por Preparacin de Clases yEvaluacin conforme a Ley 202! "rt# $% y S#'% 0(!)!0)E& "rt# 2(0% con retroactividad al mes de *ar+o (!!! a &iciembre 20(2#II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE Sra# &irector del Programa Sectorial ,,, - ./EL '0 (1 - 2arrancaIII.- DATOS DEL SOLICITANTEPersona NaturalApellido Paterno: Apellido Materno:Nombres:Persona Jurdica:Razn Social:Tipo de documentoDNI : RUC: : C.E:I".- DIRECCINTIP DE !"A:A#enida: $irn: Calle: Pasa%e:Carretera: Prolon&acin:Nombre de la #'a: N( de Inm)eble: *loc+:Interior:Piso: Mz: ,ote: -m: Sector:TIP DE .NA:Urbanizacin: P)eblo %o#en: Unidad #ecinal:Con%)nto /abitacional:Asentamiento 0)mano:Cooperati#a: Residencial:.ona ind)strial: Centro poblado: Caser'o:Asociacin: 1r)po: 2)ndo:tros 3especi4icar5:Nombre de la zona: Re4erencia:Departamento:Pro#incia: Distrito: A)torizo se me noti4i6)eTel74onos: al si&)iente correo electrnico:DECLARO 6)e los datos presentados en el presente 4orm)lario los realizo con car8cter de DECLARACIN JURADA".- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO3ue4 al amparo de la imprescriptibilidad de los benefcios laborales4 reconocidos en sendas sentencias emitidaspor el Supremo 5ribunal Constitucional 6ue son )de cumplimiento obligatorio por las reparticiones de la "dministracin P7blica y conforme al los "rts# $0 de la Ley 202! Ley del Profesorado y "rt# 2(00 delS#'0 0(!)!0)E& solicito el reintegro o pago diferencial de la 2onifcacin Especial e6uivalente al 30% de mi remuneracin total o 8ntegra mensual por con ))cepto de Preparacin de Clases y Evaluacin con retroactividad al *es de *ar+o (!!! a &iciembre 20(2 9'ormas vigentes al momento de cumplirse estas: ;) ))derecernando Carba?al Segura@ - ./EL '% (1 de 2arranca 4 mAs los inte)) reses generados a la fec ,. 1& &5&30+=+A) &10& 2)8.< /.0+=. 2.7 &4 3%)4' 1.4+3+0)/.1 5+@)7 5&3() 2)7) 3),3&4)7 &10) -&%-)."I.- DOCUMENTOS !UE SE AD#UNTAN1.- C.2+) -& /+ DNI.2.- C.2+) -& 4) R.D.UGEL 16 N 01!3 -& 5&3()> 6%& &, &4 ,%/&7)4 B 3.,1+-&7) ) /+ 2&71.,) 3., &4 2)8. -& %, /.,0. -& S/ 13 753.08 2.7 3.,3&20. -& &,3)78)0%7) -& S%* D+7&33+9, -& 4) I.E.P. G%+44&7/. E. B+44+,8(%710.CHULLUNCUC ESPINOZA ESTELADIANA1!D126B!1DESAN PEDROUR*ANI.ACI9N NUE!A !ICTRIALIMA LIMA SUPEPUERTO:;?= @@A::;BC:edec/AB/otmail.comB)77),3)' E,&7. 0B -&4 201LU#AR $ %EC&A%IR'A DEL U(UARIOFORMULARIO NICO DE TRMITES (FUT)RM N 0445-2012-EDDISTRIBUCIN GRATUITAI.- RESUMEN DE SU PEDIDO SOLICITA EFECTIVIZAR PAGO DE ENCARGURA DEDIRECCION I.E.N 20BBFDELAO ESCOLAR 2013 CONFORME A LA R.D.UGEL 16 N 01!3DE FECHA 16"12"2013.II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE SRA. DIRECTORA DE LA UGEL N 16 DE BARRANCA # AREAAGAIII.- DATOS DEL SOLICITANTEPersona NaturalApellido Paterno: Apellido Materno:Nombres:Persona Jurdica:Razn Social:Tipo de documentoDNI :RUC :C.E.I".- DIRECCINTIP DE !"A:A#enida: $irn:Calle: Pasa%e: Carretera:Prolon&acin:Nombre de la #'a: N( de Inm)eble: *loc+:Interior:Piso:Mz: ,ote: -m: Sector:TIP DE .NA:Urbanizacin: P)eblo %o#en: Unidad #ecinal:Con%)nto /abitacional:Asentamiento 0)mano:Cooperati#a: Residencial:.ona ind)strial: Centro poblado: Caser'o:Asociacin: 1r)po: 2)ndo:tros 3especi4icar5:Nombre de la zona: Re4erencia:Departamento:Pro#incia: Distrito: A)torizo se me noti4i6)eTel74onos: al si&)iente correo electrnico:DECLARO 6)e los datos presentados en el presente 4orm)lario los realizo con car8cter de DECLARACIN JURADA".- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO$%&' ()*+&,-. &/+0+-. 1% D&12)3(. 4) R.D.UGEL 16 N 01!3 -& 5&3()16"12"2013&, 4) 6%& 1& /& 7&3.,.3& &4 /.,0. -& S/ 15 193.66 ) 2)8)7 2.7 3.,3&20. -& &,3)78)0%7) -& 4) D+7&33+9, -& 4) I.E.N 20BBF' &,3)78)0%7) 3.77&12.,-+&,0& )4 ):. &13.4)7 2013 2&7;.-. -&4 02"01"2013 )4 31"12"2013< 1+, &/*)78.' ()10) 4) 5&3() ,. 1& ()3& &5&30+=. -+3(. 2)8.' )-%3+&,-. 4.1 5%,3+.,)7+.1 -& 4) UGEL 16 6%& ,. ()> &4 -+,&7. 1%5+3+&,0& 2)7) 0.-.1 > 6%& 1.4)/&,0& 1& 2)8)7;) ) )48%,.1 -+7&30+=.1 &,3)78)-.1 ) 2&1)7 -& 6%& 4) 27.2+) S7). D+7&30.7) -& 4) UGEL 16' &, 7&%,+9, ?40+/) 3., 4.1 D+7&30.7&1 -& 4) P7.=+,3+)' /),+5&10)7) 6%& >) 1& 3%&,0) 3., 4) 2)70+-) 27&1%2%&10)4 ,&3&1)7+) 2)7) 2)8)7 ) 0.-.1 4.1 -+7&30.7&1' 1%* -+7&30.7&1 > .07)1 @&5)0%7)1 &,3)78)-)1 2)7) &4 /&1 -& D+3+&/*7& 2013< 1+, &/*)78.' &10)/.1 &, &4 /&1 -& E,&7. 201 > ,. 1& &5&30+=+A) &10& 2)8.< /.0+=. 2.7 &4 3%)4' 1.4+3+0)/.1 5+@)7 5&3() 2)7) 3),3&4)7 &10) -&%-)."I.- DOCUMENTOS !UE SE AD#UNTAN1.- C.2+) -& /+ DNI.2.- C.2+) -& 4) R.D.UGEL 16 N 01!3 -& 5&3()> 6%& &, &4 ,%/&7)4 1D 3.,1+-&7) ) /+ 2&71.,) 3., &4 2)8. -& %, /.,0. -& S/ 15 193366 2.7 3.,3&20. -& &,3)78)0%7) -& D+7&33+9, -& 4) I.E.P.N 20BBF.VALVERDE RUBINA CARLOSFERNANDO316!211EB 1!DONGERARDO # 2DA. ETAPAB)77),3)' E,&7. 0B -&4 201LU#AR $ %EC&A%IR'A DEL U(UARIOFORMULARIO NICO DE TRMITES (FUT)RM N 0445-2012-EDDISTRIBUCIN GRATUITAI.- RESUMEN DE SU PEDIDO Solicita reintegro de pago diferencial por concepto de bonifcacin especial del 30% por Preparacin de Clases y Evalaucin conforme a Ley 202! "rt# $% y S#'% 0(!)!0)E& "rt# 2(0% con retroactividad a *ar+o de (!!3 a &iciembre 20(2##II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE Sra# &irectora del Programa Sectorial ,,, - ./EL '0 (1 - 2arrancaIII.- DATOS DEL SOLICITANTEPersona NaturalApellido Paterno: Apellido Materno:Nombres:Persona Jurdica:Razn Social:Tipo de documentoDNI :RUC :C.E.I".- DIRECCINTIP DE !"A:A#enida: $irn:Calle: Pasa%e: Carretera:Prolon&acin:Nombre de la #'a: N( de Inm)eble: *loc+:Interior:Piso:Mz: ,ote: -m: Sector:TIP DE .NA:Urbanizacin: P)eblo %o#en: Unidad #ecinal:Con%)nto /abitacional:Asentamiento 0)mano:Cooperati#a: Residencial:.ona ind)strial: Centro poblado: Caser'o:Asociacin: 1r)po: 2)ndo:tros 3especi4icar5:Nombre de la zona: Re4erencia:Departamento:Pro#incia: Distrito: A)torizo se me noti4i6)eTel74onos: al si&)iente correo electrnico:DECLARO 6)e los datos presentados en el presente 4orm)lario los realizo con car8cter de DECLARACIN JURADA".- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO3ue4 al amparo de la imprescriptibilidad de los benefcios laborales4 reconocidos en sendas sentencias emitidaspor el Supremo 5ribunal Constitucional 6ue son )de cumplimiento obligatorio por las reparticiones de la "dministracin P7blica y conforme al los "rts# $0 de la Ley 202! Ley del Profesorado y "rt# 2(00 delS#'0 0(!)!0)E& solicito el reintegro o pago diferencial de la 2onifcacin Especial e6uivalente al 30% de mi remuneracin total o 8ntegra mensual por con ))cepto de Preparacin de Clases y Evaluacin con retroactividad al *es de *ar+o (!!3 a &iciembre 20(2 9'ormas vigentes al momento de cumplirse estas: ;) ))derecCD*E "L "D5# 2(!0 &EL S#'0 0(!)!0)EII.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE SD"# &,DEC5CD" &E L" ./EL '0 (1 &E 2"DD"'C"III.- DATOS DEL SOLICITANTEPersona NaturalApellido Paterno: Apellido Materno:Nombres:Persona Jurdica:Razn Social:Tipo de documentoDNI :RUC :C.E.I".- DIRECCINTIP DE !"A:A#enida: $irn:Calle: Pasa%e: Carretera:Prolon&acin:Nombre de la #'a: N( de Inm)eble: *loc+:Interior:Piso: Mz: ,ote: -m: Sector:TIP DE .NA:Urbanizacin: P)eblo %o#en: Unidad #ecinal:Con%)nto /abitacional:Asentamiento 0)mano:Cooperati#a: Residencial:.ona ind)strial: Centro poblado: Caser'o:Asociacin: 1r)po: 2)ndo:tros 3especi4icar5:Nombre de la zona: Re4erencia:Departamento:Pro#incia: Distrito: A)torizo se me noti4i6)eTel74onos: al si&)iente correo electrnico:DECLARO 6)e los datos presentados en el presente 4orm)lario los realizo con car8cter de DECLARACIN JURADA".- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO$%&' )4 )/2)7. -& 4) +/27&137+20+*+4+-)- -& 4.1 -&7&3(.1 4)*.7)4&1 2.7 1&7 -& ,)0%7)4&A) )4+/&,0)7+) > -& )5&30)3+9, 3.,0+,%) > ,.()*+&,-. 1.4+3+0)-. ),0&7+.7/&,0& &10&-&7&3(. 4)*.7)4 2.7 -&13.,.3+/+&,0.< &1 6%& &, &10) .2.70%,+-)- /& )2&71.,. > 1.4+3+0. 3.,5.7/& )4 A70. 21FG -&4 D.S.NG 01F"F0"ED' R&84)/&,0. -& 4) L&> -&4 P7.5&1."7)-.' &4 2)8. -&4 S%*1+-+. 2.7 L%0.' )4 ()*&7 5)44&3+-. /+ S&:.7) M)-7& -.:) LEONOR VELARDE DE HONG' 1%3&1. )3)&3+-. &4 12 -& E,&7. -&4 200B< -&7&3(. 4)*.7)4 7&3.,.3+-. > 3.,1+10&,0& &, &4 2)8. -& DOS REMUNERACIONES TOTALES O INTEGRAS 3)43%4)-.1 )4 /&1 -& 27.-%3+-. &10&' =)4& -&3+7' 3., -.1 7&/%,&7)3+.,&1 ;,0&87) . 0.0)4&1 -&4 /&1 -& E,&7. -&4 200B' ()*+&,-. 1+-. /+ 7&/%,&7)3+9, 0.0)4 &, &10& /&1 -& SI 1'0B.!6 J 2 K SI 20DF.12' 2&0+0.7+. 6%& 4. 5.7/%4. 1.*7& 4.1 1+8%+&,0&1 -.3%/&,0.1LVELARDE HONG CRISTINA ELIZABETH1!636F36116ECUZCOLIMA BARRANCA BARRANCA"I.- DOCUMENTOS !UE SE AD#UNTAN1."C.2+) -& /+ DNI.2." C.2+) -& /+ R&1.4%3+9, -& ,./*7)/+&,0. R.D.USE 1F NG001!6D -& 5&3() 20"12"1FBB.3." C.2+) -&4 C&70+5+3)-. NG 062D -& D&5%,3+9, -& /+ S&:.7) M)-7& &J2&-+-. 2.7 4) RENIEC.." C.2+) -& /+ *.4&0) -& 2)8. -&4 /&1 -& E,&7. 200B' /.,0. 1.*7& &4 6%& 1& 7&)4+A)7M &4 3M43%4. -&4 /.,0. ) 2)8)7.!." C.2+) -& /+ A30) -& N)3+/+&,0.' -&/.107),-. 4) 3.,1),8%+,&+-)- 3., /+ /)-7& 5)44&3+-).B)77),3)' 0 -& F&*7&7. -& 201LU#AR $ %EC&A%IR'A DEL U(UARIOFORMULARIO NICO DE TRMITES (FUT)RM N 0445-2012-EDDISTRIBUCIN GRATUITAI.- RESUMEN DE SU PEDIDO SCL,C,5" C.*PL,*,E'5C E EHEC.C,C' &E D#D# '%00(!1$)20(2II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE SD"# &,DEC5CD" &E L" ./EL '% (1 ) 2"DD"'C"III.- DATOS DEL SOLICITANTEPersona NaturalApellido Paterno: Apellido Materno:Nombres:Persona Jurdica:Razn Social:Tipo de documentoDNI :RUC :C.E.I".- DIRECCINTIP DE !"A:A#enida: $irn:Calle: Pasa%e: Carretera:Prolon&acin:Nombre de la #'a: N( de Inm)eble: *loc+:Interior:Piso:Mz: ,ote: -m: Sector:TIP DE .NA:Urbanizacin: P)eblo %o#en: Unidad #ecinal:Con%)nto /abitacional:Asentamiento 0)mano:Cooperati#a: Residencial:.ona ind)strial: Centro poblado: Caser'o:Asociacin: 1r)po: 2)ndo:tros 3especi4icar5:Nombre de la zona: Re4erencia:Departamento:Pro#incia: Distrito: A)torizo se me noti4i6)eTel74onos: al si&)iente correo electrnico:DECLARO 6)e los datos presentados en el presente 4orm)lario los realizo con car8cter de DECLARACIN JURADA".- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO$%&' ()*+&,-. 3.,34%+-. &4 27.3&1. )-/+,+107)0+=. 1.*7& 7&+,0&87. -&4 2)8. 2.7 B.,+5+3)3+9, E12&3+)4 &6%+=)4&,0& )4 30N -& /+ 7&/%,&7)3+9, 0.0)4 . ;,0&87) 2.7 -&7&3(. "-& 27&2)7)3+9, -& 34)1&1 > &=)4%)3+9,' -&7&3(. 4)*.7)4 24)1/)-. &, 4) R.D.R.N001F6B -& 5&3() 0F -& O30%*7& -&4 2012 &, 4) 6%& 4) DRELP .7-&,) ) 4) UGEL N 16 -&B)77),3) 6%&' 7&)4+3& &4 3M43%4. -& &10) *.,+5+3)3+9, ) 2)8)7 1.*7& 4) *)1& -&4 30N -& /+ 7&/%,&7)3+9, 0.0)4 . ;,0&87) &, 5.7/) /&,1%)4< /.0+=. 2.7 &4 3%)4' 7&3%77. ) 1%A%0.7+-)- ) 5+, -& 6%& 1& &@&3%0& 4) /+1/)' .7-&,),-. 1% D&12)3(.'-)7 3%/24+/+&,0. ) &10) .7-&, 1%2&7+.7' &/+0+&,-. 4) 7&12&30+=) 7&1.4%3+9, 6%& /& 3)43%4) &4 /.,0.) 2)8)7/&< )1; 3./. &10& 2)8. -&*& ()3&71& &, &4 24)A. 27%-&,0&< 2%&1' ) 4) 5&3()' (), 07),13%77+-. /M1 -& %, ):. > 3%)07. /&1&1 1+, 6%& 1% )-/+,+107)3+9, ()>) )3)0) -. &10& /),-)0. &/+0+&,-. 4) 7&1.4%3+9, 3., &4 /.,0. ) 2)8)7< 2.7 0),0.' 1.4+3+0. )0+&,-) /+ 2&0+0.7+. 2.7 1&7 @%10.< )-@%,0),-. 2)7) &44. 4)1 3.2+)1 -& /+1 *.4&0)1 -& ()*&72)7) 7&)4+A)7 &4 3M43%4. 3.77&12.,-+&,0&.D&@. 3.,10),3+) 6%& &, 3)1. 1& +,3%/24) 3., &10) 1.4+3+0%-' )3%-+7O ) 4) =;) @%7+1-+33+.,)4 2)7) ()3&7 27&=)4&3&7 /+ -&7&3(..GIRALDO CORAL PRIMITIVADORILA1!6B263FEH 2ASOCIACION VILLA SANTA ROSALIMA BARRANCA BARRANCAFF1DB3BD6"I.- DOCUMENTOS !UE SE AD#UNTAN1." C.2+) -& /+ DNI.2." C.2+) -& 4) R.D.R.N 001F6B -& 5&3() 0F"10"2012 6%& -&34)7) 5%,-)-. /+ 7&3%71. -& )2&4)3+9, > /.0+=) &4 27&1&,0&.3." C.2+)1 -& /+1 *.4&0)1 -& ()*&7 -& 4.1 /&1&1 E,&7. 1FF2 ) O30%*7& 1FF' ):.1 &, 4.1 6%& 4)*.7O &, I.E. F+13)4+A)-) &, P)7)/.,8).." C.2+)1 -& /+1 *.4&0)1 -& ()*&7 -& 4.1 /&1&1 E,&7. 1FF6 ) P%4+. 2013' ):.1 &, 4.1 6%& 4)*.7O &, I,10+0%3+.,&1 E-%3)0+=)1 -& 8&10+9, &10)0)4.B)77),3)' F&*7&7. 2 -&4 201 LU#AR $ %EC&A%IR'A DEL U(UARIOFORMULARIO NICO DE TRMITES (FUT)RM N 0445-2012-EDDISTRIBUCIN GRATUITAI.- RESUMEN DE SU PEDIDO S.4+3+0) 7&+,0&87. -& 2)8. -+5&7&,3+)4 2.7 3.,3&20. -& *.,+5+3)3+9, &12&3+)4 -&4 30N 2.7 P7&2)7)3+9, -& C4)1&1 >E=)4%)3+9, 3.,5.7/& ) L&> 202F A70. B > D.S.N 01F"F0"ED A70. 210 3., 7&07.)30+=+-)- ) M)7A. -& 2003 ) D+3+&/*7& 2012..II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE S7). D+7&30.7) -&4 P7.87)/) S&30.7+)4 III # UGEL NG 16 # B)77),3)III.- DATOS DEL SOLICITANTEPersona NaturalApellido Paterno: Apellido Materno:Nombres:Persona Jurdica:Razn Social:Tipo de documentoDNI :RUC :C.E.I".- DIRECCINTIP DE !"A:A#enida: $irn:Calle: Pasa%e: Carretera:Prolon&acin:Nombre de la #'a: N( de Inm)eble: *loc+:Interior:Piso:Mz: ,ote: -m: Sector:TIP DE .NA:Urbanizacin: P)eblo %o#en: Unidad #ecinal:Con%)nto /abitacional:Asentamiento 0)mano:Cooperati#a: Residencial:.ona ind)strial: Centro poblado: Caser'o:Asociacin: 1r)po: 2)ndo:tros 3especi4icar5:Nombre de la zona: Re4erencia:Departamento:Pro#incia: Distrito: A)torizo se me noti4i6)eTel74onos: al si&)iente correo electrnico:DECLARO 6)e los datos presentados en el presente 4orm)lario los realizo con car8cter de DECLARACIN JURADA".- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO$%&' )4 )/2)7. -& 4) +/27&137+20+*+4+-)- -& 4.1 *&,&5+3+.1 4)*.7)4&1' 7&3.,.3+-.1 &, 1&,-)1 1&,0&,3+)1 &/+0+-)1 2.7 &4 S%27&/. T7+*%,)4 C.,10+0%3+.,)4 6%& 1., -& 3%/24+/+&,0. .*4+8)0.7+. 2.7 4)1 7&2)70+3+.,&1 -& 4) A-/+,+107)3+9, P?*4+3) > 3.,5.7/& )4 4.1 A701. BG -& 4) L&> 202F L&> -&4 P7.5&1.7)-. > A70. 210G -&4 D.S.NG 01F"F0"ED 1.4+3+0. &4 7&+,0&87. . 2)8. -+5&7&,3+)4 -& 4) B.,+5+3)3+9, E12&3+)4 &6%+=)4&,0& )4 30N -& /+ 7&/%,&7)3+9, 0.0)4 . ;,0&87) /&,1%)4 2.7 3.,3&20. -& P7&2)7)3+9, -& C4)1&1 > E=)4%)3+9, 3., 7&07.)30+=+-)- )4 M&1 -& M)7A. 2003 ) D+3+&/*7& 2012 QN.7/)1 =+8&,0&1 )4 /./&,0. -& 3%/24+71& &10)1R < -&7&3(. 4)*.7)4 6%& /& 3.77&12.,-& &, 3)4+-)- -& -.3&,0& ,./*7)-)&, 4) I.E.I.NG06 P)7)/.,8)# UGEL 16 B)77),3) ' /M1 4.1 +,0&7&1&1 8&,&7)-.1 ) 4) 5&3()' 1.*7& 4) *)1& -& 4.1 -.3%/&,0.1 27.*)0.7+.1 6%& )-@%,0.LDECABANILLAS ANDRADE PUANA CSIDORA1!D02BF6BD3EBOLOGNESILIMA BARRANCA SUPE"I.- DOCUMENTOS !UE SE AD#UNTAN1.- C.2+) -& /+ DNI.2.- C.2+) -& /+ R&1.4%3+9, -& N./*7)/+&,0. 3./. A%J+4+)7 -& E-%3)3+9, R.D.USE 1F N 000F2 -& 5&3() 06"10"1FBF.3.- C.2+) -& /+ R&1.4%3+9, -& R&%*+3)3+9, -& A%J+4+)7 -& E-%3)3+9, ) D.3&,0& R.D.USE 16 N 001F1 -& 5&3() 0"02"2003.4.- C.2+) -& /+1 *.4&0)1 -& 2)8. -& 4.1 /&1&1 M)7A. 2003 ) D+3+&/*7& 2012B)77),3)' M)7A. 13 -&4 201LU#AR $ %EC&A%IR'A DEL U(UARIOFORMULARIO NICO DE TRMITES (FUT)RM N 0445-2012-EDDISTRIBUCIN GRATUITAI.- RESUMEN DE SU PEDIDO Solicita pa%o dierencial por concepto de subsidios por luto 9 %astos de sepelio respecti:amente.II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE Sra. Directora del 7ro%rama Sectorial III ; U1E2 N 16 (arrancaIII.- DATOS DEL SOLICITANTEPersona NaturalApellido Paterno: Apellido Materno:Nombres:Persona Jurdica:Razn Social:Tipo de documentoDNI :RUC :C.E.I".- DIRECCINTIP DE !"A:A#enida: $irn:Calle: Pasa%e: Carretera:Prolon&acin:Nombre de la #'a: N( de Inm)eble: *loc+:Interior:Piso: Mz: ,ote: -m: Sector:TIP DE .NA:Urbanizacin: P)eblo %o#en: Unidad #ecinal:Con%)nto /abitacional:Asentamiento 0)mano:Cooperati#a: Residencial:.ona ind)strial: Centro poblado: Caser'o:Asociacin: 1r)po: 2)ndo:tros 3especi4icar5:Nombre de la zona: Re4erencia:Departamento:Pro#incia: Distrito: A)torizo se me noti4i6)eTel74onos: al si&)iente correo electrnico:DECLARO 6)e los datos presentados en el presente 4orm)lario los realizo con car8cter de DECLARACIN JURADA".- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO solicit? a la U1E2 N 16, el pa%o de los Subsidios por 2uto 9 por 1astos de sepelio, derec!o laboral @ue me correspondAa como ser:idor pBblico en calidad de )uCiliar de Educacin de la I.E.7. D4entura Ccalama@uiE de (arranca> sin embar%o en esa oportunidad, la U1E2 16, estos subsidios me los otor% pero calculFndolos sobre la base de la remuneracin total permanente> es decir, contrario a la 2e9 del 7roesorado(02I4)R "DD"*2,&EEDU)RD0 )&ERIC01G860#-GD2os Cla:elesA A)sociacin de 4i:ienda &iraHores2ima 7ro:incias (arranca (arranca o sea a ra"'n de SI $-$.#0 @ue multiplicado por dos serAa SI 1 838..0 por subsidios por luto 9 otra cantidad i%ual por subsidios por %astos de sepelio> sin embar%o, la U1E2 16, me otor%Estos beneJcios con el cFlculo de la remuneracin total permanente> o sea, SI 100.38 por luto 9 SI 100.38 por %astos de sepelio> contrario a le9> moti:o por el cual, solicito a Ud.0rdene a @uien corresponda, me otor%ue el pa%o dierencial @ue me adeudan por estos subsidios."I.- DOCUMENTOS !UE SE AD#UNTAN1." Copia de mi DNI#." Copia de la R,D.U1E2 16 N 00##8 de ec!a 10"0#"#00G @ue me otor%a SI 100.38 por subsidios por luto 9 otra cantidad similar por %astos de sepelio.-." Copia de mi boleta de pa%o del mes de Diciembre del #00#> monto Ante%ro mensual de SI $-$.#0 sobre el cual debe eectuarse el cFlculo de los subsidios a pa%arme..." Copia de la R.D./onal N --0- de ec!a 11"1#"1$8. de mi nombramiento como )uCiliar de EducaciKn. (arranca, 11 de 6unio de #01.LU#AR $ %EC&A%IR'A DEL U(UARIOFORMULARIO NICO DE TRMITES (FUT)RM N 0445-2012-EDDISTRIBUCIN GRATUITAI.- RESUMEN DE SU PEDIDO Solicita pago de /ratifcacin por cumplir 2G "Ios de Servicios Cfciales Conforme a Ley II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE Sra# &irectora del Programa Sectorial ,,, - ./EL '0 (1 ) 2arrancaIII.- DATOS DEL SOLICITANTEPersona NaturalApellido Paterno: Apellido Materno:Nombres:Persona Jurdica:Razn Social:Tipo de documentoDNI : RUC: : C.E:I".- DIRECCINTIP DE !"A:A#enida: $irn: Calle: Pasa%e:Carretera: Prolon&acin:Nombre de la #'a: N( de Inm)eble: *loc+:Interior:Piso: Mz: ,ote: -m: Sector:TIP DE .NA:Urbanizacin: P)eblo %o#en: Unidad #ecinal:Con%)nto /abitacional:Asentamiento 0)mano:Cooperati#a: Residencial:.ona ind)strial: Centro poblado: Caser'o:Asociacin: 1r)po: 2)ndo:tros 3especi4icar5:Nombre de la zona: Re4erencia:Departamento:Pro#incia: Distrito: A)torizo se me noti4i6)eTel74onos: al si&)iente correo electrnico:DECLARO 6)e los datos presentados en el presente 4orm)lario los realizo con car8cter de DECLARACIN JURADA".- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO3ue4 al amparo delos "rts# 2(30 del S#'0 0(!)!0)E&yG20 de la Ley 202! Ley del Profesorado9por6ue as8 menciona en mi boleta de pago actual:4y supletoriamente el "rt#G% del L# 2F1 Ley de 2ases de la Carrera "dministrativa4solicito elpago de la /ratifcacin por cumplir 2G "Ios de Servicios Cfciales como "uJiliar de Educacin en la ,#E#E# >ernando Carba?al Segura conforme a mi Desolucin de DEU(I22US 2"D2" *ar8a Esabel(GF0FG2!K2olognesi 012arranca (arranca Lima'ombramientoD#.SE (! '0 00(01$ de fec G)10.1 -& S&2&4+. 3%>. /.,0. ) 2)8)7' 1&7M 3)43%4)-. 1.*7& /+ 7&/%,&7)3+9, 0.0)4 . ;,0&87)' -&7&3(. 4)*.7)4 24)1/)-. &, 4) R.D.R.N0022D-& 5&3() 2D -& S&0+&/*7& -&4 2013 &, 4) 6%& 4) DRELP .7-&,) ) 4) UGEL N 16 -&B)77),3) 6%&' 7&)4+3& &4 3M43%4. -& &10.1 S%*1+-+.1 ) 2)8)7 1.*7& 4) *)1& -& /+ 7&/%,&7)3+9, 0.0)4 . ;,0&87) -&4 /&1 27.-%3+-. &4 -&3&1.< /.0+=. 2.7 &4 3%)4' 7&3%77. ) 1%A%0.7+-)- ) 5+, -& 6%& 1& &@&3%0& 4) /+1/)' .7-&,),-. 1% D&12)3(.'-)7 3%/24+/+&,0. ) &10) .7-&, 1%2&7+.7' &/+0+&,-. 4) 7&12&30+=) 7&1.4%3+9, 6%& /& 3)43%4) &4 /.,0.) 2)8)7/&< )1; 3./. &10& 2)8. -&*& ()3&71& &, &4 24)A. 27%-&,0&< 2%&1' ) 4) 5&3()' (), 07),13%77+-. /M1 -& %, ):. > /&-+. 1+, 6%& 1% )-/+,+107)3+9, ()>) )3)0)-. &10&/),-)0. &/+0+&,-. 4) 7&1.4%3+9, 3., &4 /.,0. ) 2)8)7< 2.7 0),0.' 1.4+3+0. )0+&,-) /+ 2&0+0.7+. 2.7 1&7 @%10.< )-@%,0),-. 2)7) &44. 4)1 3.2+)1 -& /+ *.4&0) -& ()*&7 -&4 /&1&, &4 6%& 1& 27.-%@. &4 5)44&3+/+&,0. 2)7) 7&)4+A)7 &4 3M43%4. 3.77&12.,-+&,0&.D&@. 3.,10),3+) 6%& &, 3)1. 1& +,3%/24) 3., &10) 1.4+3+0%-' )3%-+7O ) 4) =;) @%7+1-+33+.,)4 2)7) ()3&7 27&=)4&3&7 /+ -&7&3(.."I.- DOCUMENTOS !UE SE AD#UNTAN1." C.2+) -& /+ DNI.2." C.2+) -& 4) R.D.R.N 0022D -& 5&3() 2D"0F"2013 6%& -&34)7) 5%,-)-. /+ 7&3%71. -& )2&4)3+9, > /.0+=) &4 27&1&,0&.3." C.2+)1 -& /+ *.4&0) -& ()*&7 -&4 /&1 > ):. &, 6%& 1& 27.-%@. &4 5)44&3+/+&,0. -& /+ 1&:.7 2)-7&.. 2arranca4 Hunio 2G del 20( LU#AR $ %EC&A%IR'A DEL U(UARIO

FORMULARIO NICO DE TRMITES (FUT)RM N 0445-2012-EDDISTRIBUCIN GRATUITAI.- RESUMEN DE SU PEDIDO Solicita pago diferencial del 30% de mi Remuneracin Total porBonifcacin por Preparacin de Clasesconforme a Ley 202! con retroacti$%&'& &() '*+ 1,,2- &() .5/ &( 0% R(012(3'4%52 T+6') 0(271') &( )+7 '*+7 1,,18 1,,. ' 2010 9+3 D(7(09(*+ &( 4'3:+ &%3(46%$+ - ()';+3'4%52 D( &+410(26+7 &( :(76%52.II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE Sra# &irector del Programa Sectorial ,,, - ./EL '0 (1 - 2arranca#III.- DATOS DEL SOLICITANTEPersona NaturalApellido Paterno: Apellido Materno:Nombres:Persona Jurdica:Razn Social:Tipo de documentoDNI : RUC: : C.E:I".- DIRECCINTIP DE !"A:A#enida: $irn: Calle: Pasa%e:Carretera: Prolon&acin:Nombre de la #'a: N( de Inm)eble: *loc+:Interior:Piso: Mz: ,ote: -m: Sector:TIP DE .NA:Urbanizacin: P)eblo %o#en: Unidad #ecinal:Con%)nto /abitacional:Asentamiento 0)mano:Cooperati#a: Residencial:.ona ind)strial: Centro poblado: Caser'o:Asociacin: 1r)po: 2)ndo:tros 3especi4icar5:Nombre de la zona: Re4erencia: XE 1!El Clivar)8U&)D) S"L"O"D Damn "lfonso2110F$1FDepartamento:Pro#incia: Distrito: A)torizo se me noti4i6)eTel74onos: al si&)iente correo electrnico:DECLARO 6)e los datos presentados en el presente 4orm)lario los realizo con car8cter de DECLARACIN JURADA".- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO3ue4 al amparo de la imprescriptibilidad de los benefcios laborales4 reconocidos en sendas sentencias emitidaspor el Supremo 5ribunal Constitucional 6ue son de cumplimiento obligatorio por las reparticiones de la "dministracin P7blica y conforme al los "rts# $0 de la Ley 202! Ley del Profesorado y "rt# 20!0 delS#'0 0(!)!0)E& 9'ormas vigentes al momento de cumplirse estas:; solicito el reintegro o pago diferenciale6uivalente al 30% de mi remuneracin total o 8nte)gra mensual por concepto de 2onifcacin por Preparacin de Clases con retroactividad del aIo (!!24y4 la diferencial e6uivalente al 3G% de mi remuneracin 5otal o 8ntegra mensual por concepto de &esempeIo de Cargo &irectivo y Elaboracin de documentos de gestin de los aIos (!!(4 (!!3 a Cctubre 20(0; pues4 " partir de 'oviembre 20(0 me incorporP a la Ley de la Carrera P7blica *agisterial CP* Ley2121!; sobre la base de los documentos 6ue ad?untoB"I.- DOCUMENTOS !UE SE AD#UNTAN1." Copia de mi DNI#." Copia de la R.D./ 06 NL0$#0 de ec!a -1"0G"1$8- de mi nombramiento como docente #. !oras.-."Copia de la R.D.USE #6 NL00-1Gde ec!a 1#"08"1$$1 de encar%aturade Sub Direccin I.E. D4entura Ccalama@uiE> R.D.USE #6 N0.08 de ec!a 0G"08"$- de encar%aturade Sub Direccin I.E. D4entura Ccalama@uiE9Copia de la R.D.USE #6 NL00#8#de ec!a 0G"0G"1$$. de encar%aturade Sub Direccin I.E. D4entura Ccalama@uiE..." Copia de ResolucionesM R.D.USE #6 N00#1G de ec!a 0#"0G"$G @ue me nombra como Sub Director I.E.7. D&i%uel 1rauE 7aramon%a , 9 .G." Copia RD.USE 16 N000G6 de ec!a #3"0#"$8 @ue me nombra comoDirector I.E.7. D1uillermo E. (illin%!urtsE(arranca6." Copia de mis boletas de !aber@ue demuestran los montos percibidos contrario a le9 por este concepto 9 en caso de altamiento de otras boletas de !aber> solicito a Ud. 2a aplicacin del )rt. .0 de la 2e9 #3.... (arranca, Setiembre 0$ de #01.LU#AR $ %EC&A%IR'A DEL U(UARIO

FORMULARIO NICO DE TRMITES (FUT)RM N 0445-2012-EDDISTRIBUCIN GRATUITAI.- RESUMEN DE SU PEDIDO Solicita pago diferencial del 30% de mi Remuneracin Total porBonifcacin por Preparacin de Clasesconforme a Ley 202! con retroacti$%&'& &() '*+ 1,,2- &() .5/ &( 0% R(012(3'4%52 T+6') 0(271') &( )+7 '*+7 1,,18 1,,. ' 2010 9+3 D(7(09(*+ &( 4'3:+ &%3(46%$+ - ()';+3'4%52 D( &+410(26+7 &( :(76%52.II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE Sra# &irector del Programa Sectorial ,,, - ./EL '0 (1 - 2arranca#III.- DATOS DEL SOLICITANTEPersona NaturalApellido Paterno: Apellido Materno:Nombres:Persona Jurdica:Razn Social:Tipo de documentoDNI : RUC: : C.E:Lima (arranca 2arranca)8U&)D) S"L"O"D Damn "lfonso2110F$1FI".- DIRECCINTIP DE !"A:A#enida: $irn: Calle: Pasa%e:Carretera: Prolon&acin:Nombre de la #'a: N( de Inm)eble: *loc+:Interior:Piso: Mz: ,ote: -m: Sector:TIP DE .NA:Urbanizacin: P)eblo %o#en: Unidad #ecinal:Con%)nto /abitacional:Asentamiento 0)mano:Cooperati#a: Residencial:.ona ind)strial: Centro poblado: Caser'o:Asociacin: 1r)po: 2)ndo:tros 3especi4icar5:Nombre de la zona: Re4erencia:Departamento:Pro#incia: Distrito: A)torizo se me noti4i6)eTel74onos: al si&)iente correo electrnico:DECLARO 6)e los datos presentados en el presente 4orm)lario los realizo con car8cter de DECLARACIN JURADA".- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO3ue4 al amparo de la imprescriptibilidad de los benefcios laborales4 reconocidos en sendas sentencias emitidaspor el Supremo 5ribunal Constitucional 6ue son de cumplimiento obligatorio por las reparticiones de la "dministracin P7blica y conforme al los "rts# $0 de la Ley 202! Ley del Profesorado y "rt# 20!0 delS#'0 0(!)!0)E& 9'ormas vigentes al momento de cumplirse estas:; solicito el reintegro o pago diferenciale6uivalente al 30% de mi remuneracin total o 8nte)gra mensual por concepto de 2onifcacin por Preparacin de Clases con retroactividad del aIo (!!24y4 la diferencial e6uivalente al 3G% de mi remuneracin 5otal o 8ntegra mensual por concepto de &esempeIo de Cargo &irectivo y Elaboracin de documentos de gestin de los aIos (!!(4 (!!3 a Cctubre 20(0; pues4 " partir de 'oviembre 20(0 me incorporP a la Ley de la Carrera P7blica *agisterial CP* Ley2121!; sobre la base de los documentos 6ue ad?untoB"I.- DOCUMENTOS !UE SE AD#UNTAN1." Copia de mi DNI#." Copia de la R.D./ 06 NL0$#0 de ec!a -1"0G"1$8- de mi nombramiento como docente #. !oras.-."Copia de la R.D.USE #6 NL00-1Gde ec!a 1#"08"1$$1 de encar%aturade Sub Direccin I.E. D4entura Ccalama@uiE> R.D.USE #6 N0.08 de ec!a 0G"08"$- de encar%aturade Sub Direccin I.E. D4entura Ccalama@uiE9Copia de la R.D.USE #6 NL00#8#de ec!a 0G"0G"1$$. de encar%aturade Sub Direccin I.E. D4entura Ccalama@uiE..." Copia de ResolucionesM R.D.USE #6 N00#1G de ec!a 0#"0G"$G @ue me nombra como Sub Director I.E.7. D&i%uel 1rauE 7aramon%a , 9 .G." Copia RD.USE 16 N000G6 de ec!a #3"0#"$8 @ue me nombra comoDirector I.E.7. D1uillermo E. (illin%!urtsE(arranca6." Copia de mis boletas de !aber@ue demuestran los montos percibidos contrario a le9 por este concepto 9 en caso de altamiento de otras boletas de !aber> solicito a Ud. 2a aplicacin del )rt. .0 de la 2e9 #3.... (arranca, Setiembre 0$ de #01.LU#AR $ %EC&A%IR'A DEL U(UARIO

FORMULARIO NICO DE TRMITES (FUT)RM N 0445-2012-EDDISTRIBUCIN GRATUITAI.- RESUMEN DE SU PEDIDO Solicita pago diferencial del 30% de mi Remuneracin Total XE 1!Lima (arrancaEl Clivar2arrancaporBonifcacin por Preparacin de Clasescon retroacti$%&'& ') '*+ 1,,. ' #12%+ 200,C"C,C' ESPEC,"L PCD 5,E*PC &E SEDM,C,CS 2G "RCS CC'>CD*E "LEE 2!! E CC'>CD*E " SE'5E'C," H.&,C,"L &EL 2&C# H.O/"&C C,M,L &E 2"DD"'C"II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE Sra# &irector del Programa Sectorial ,,, - ./EL '0 (1 - 2arranca#III.- DATOS DEL SOLICITANTEPersona NaturalApellido Paterno: Apellido Materno:Nombres:Persona Jurdica:Razn Social:Tipo de documentoDNI : RUC: : C.E:I".- DIRECCINTIP DE !"A:A#enida: $irn: Calle: Pasa%e:Carretera: Prolon&acin:Nombre de la #'a: N( de Inm)eble: *loc+:Interior:Piso: Mz: ,ote: -m: Sector:TIP DE .NA:Urbanizacin: P)eblo %o#en: Unidad #ecinal:Con%)nto /abitacional:Asentamiento 0)mano:Cooperati#a: Residencial:.ona ind)strial: Centro poblado: Caser'o:Asociacin: 1r)po: 2)ndo:tros 3especi4icar5:Nombre de la zona: Re4erencia:Departamento:Pro#incia: Distrito: A)torizo se me noti4i6)eTel74onos: al si&)iente correo electrnico:DECLARO 6)e los datos presentados en el presente 4orm)lario los realizo con car8cter de DECLARACIN JURADA".- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO$%&' )4 )/2)7. -& 4) +/27&137+20+*+4+-)- -& 4.1 -&7&3(.1 4)*.7)4&1 2.7 1&7 -& ,)0%7)4&A) )4+/&,0)7+) > -& )5&30)3+9, 3.,0+,%) > ,.()*+&,-. 1.4+3+0)-. ),0&7+.7/&,0& &10&-&7&3(. 4)*.7)4 2.7 -&13.,.3+/+&,0.< &1 6%& &, &10) .2.70%,+-)- /& )2&71.,. > 1.4+3+0. 3.,5.7/& )4 A70. 21FG -&4 D.S.NG 01F"F0"ED' R&84)/&,0. -& 4) L&> -&4 P7.5&1."7)-.' &4 2)8. -&4 S%*1+-+. 2.7 L%0.' )4 ()*&7 5)44&3+-. /+ S&:.7) M)-7& -.:) LEONOR VELARDE DE HONG' 1%3&1. )3)&3+-. &4 12 -& E,&7. -&4 200B< -&7&3(. 4)*.7)4 7&3.,.3+-. > 3.,1+10&,0& &, &4 2)8. -& DOS REMUNERACIONES TOTALES O INTEGRAS 3)43%4)-.1 )4 /&1 -& 27.-%3+-. &10&' =)4& -&3+7' 3., -.1 7&/%,&7)3+.,&1 ;,0&87) . 0.0)4&1 -&4 /&1 -& E,&7. -&4 200B' ()*+&,-. 1+-. /+ 7&/%,&7)3+9, 0.0)4 &, &10& /&1 -& SI 1'0B.!6 J 2 K SI 20DF.12' 2&0+0.7+. 6%& 4. 5.7/%4. 1.*7& 4.1 1+8%+&,0&1 -.3%/&,0.1L"I.- DOCUMENTOS !UE SE AD#UNTAN116ECUZCO Lima (arranca 2arrancaMEL"D&E SC'/ CD,S5,'" EL,O"2E5N1!636F36DOCENTE CESANTE1."C.2+) -& /+ DNI.2." C.2+) -& /+ R&1.4%3+9, -& ,./*7)/+&,0. R.D.USE 1F NG001!6D -& 5&3() 20"12"1FBB.3." C.2+) -&4 C&70+5+3)-. NG 062D -& D&5%,3+9, -& /+ S&:.7) M)-7& &J2&-+-. 2.7 4) RENIEC.." C.2+) -& /+ *.4&0) -& 2)8. -&4 /&1 -& E,&7. 200B' /.,0. 1.*7& &4 6%& 1& 7&)4+A)7M &4 3M43%4. -&4 /.,0. ) 2)8)7.!." C.2+) -& /+ A30) -& N)3+/+&,0.' -&/.107),-. 4) 3.,1),8%+,&+-)- 3., /+ /)-7& 5)44&3+-). LU#AR $ %EC&A%IR'A DEL U(UARIO

FORMULARIO NICO DE TRMITES (FUT)RM N 0445-2012-EDDISTRIBUCIN GRATUITAI.- RESUMEN DE SU PEDIDO SCL,C,5" DECC'S,&ED"C,C' " C"*2,C &E 5.D'C PEDSC'"L &E SEDM,C,C &E L" ,##II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A !UIEN SE DIRIGE Sr# &irectorde la ,#E# =/uillermo E# 2illing