(f)utiles les régimes en gériatrie?...prioritairement orale –pas d’avantage démontré de la...
TRANSCRIPT
(F)Utiles les régimes en gériatrie?
SSMG 2017– Hélène Lejeune
2(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
INTRODUCTION
3(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
4(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 5
Sont-ils ???
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 6
Madame Monsieur
Agés
Dépendants
Fragiles
Malades
Dénutris
Sont-ils ???
ONT-ILS BESOIN D’UN RÉGIME ???
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 7
Pas de régimes en gériatrie !
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 8
A leur âge, c’est normal
qu’ils maigrissent…
A mon âge, je n’ai plus autant de
besoins, un repas pour 2 jours me
suffit
LA DÉNUTRITION ET SA PRISE EN CHARGE
EN INSTITUTION
9(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
DénutritionMaladie SILENCIEUSE
Très fréquente lors de l’avance en âge
Tantôt cause tantôt conséquence de la maladie
Etroitement liée à la fragilité, à l’invalidité, à la perte cognitive…
Essentiel de la détecter et de la contrer PRÉCOCEMENT
! Au-delà de 70 ans, maigrir, c’est mourir !
! Perte de poids et dénutrition chez la personne âgée ne sont ni « normales », ni acceptables.
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 10
Qui sont nos âgés dénutris ?
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 11
Perte de poids involontaire > 5Kg sur 1 an
Qui sont nos âgés dénutris ?
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 12
Perte de poids involontaire > 5Kg sur 1 an
Chutes, fractures
Plaies
Troubles bucco-dentaires
Diabète et obésité
Insuffisance rénale chronique ou terminale
Insuffisance cardiaque
Insuffisance respiratoire, BPCO
Troubles cognitifs
Troubles gastro-intestinaux et chirurgies TD
Cancer(s), …
1. CHUTES ET FRACTURES
13(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Prise en charge nutritionnelle ..
Tantôt cause tantôt conséquence de la dénutrition et de la perte de masse et de force musculaires (sarcopénie)
3 piliers de la santé osseuse :
Calcium
Vitamine D
Protéines
14(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Prise en charge nutritionnelle ..
Efficacité démontrée sur évolution clinique
– Fracture de hanche – supplément de 20gr P/j pour 0,8g/kg
Prioritairement orale
– pas d’avantage démontré de la nutrition entérale (peu d’études)
Chez tous patients dénutris ou à risque
– d’emblée après FESF !
– AMR : 30 kcal/kg/j avec 1-1.5g/kg/j de protéines
– + calcium (1200 à 1500 mg / j) et vitamine D (800 UI / j)
Complications et décès à court (séjour hospitalier), moyen (6 mois) et long terme
15(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
2. PLAIES ET ESCARRES (ULCERES DE PRESSION)
16(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
C’est du vécu !
Mr C. rentre de l’hôpital. Il a perdu 15 kg sur le temps de son hospitalisation qui a duré 6 semaines. Il a des escarres au sacrum et au talon.
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 17
Pas de régimes en gériatrie !
18(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
On va tout tenter pour le remettre sur pied mais c’est pas
gagné ….on ne récupérera jamais le
talon
Plaies et escarres
Prise en charge globale par ordre d’importance:
Changement de position (A)
Eviter les frictions (C)
Matelas anti escarres
Eviter la macération (incontinence, spray, crème) (B)
Mouvements (physiothérapie, kiné) (A)
Nutrition : hydratation, calories, protéines, supplément pour tous (C); pour les personnes dénutries, comorbides ou post chirurgicales (A)
19(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Plaies et escarresPrise en charge nutritionnelle :
• Energie : 35 à 45 kcal/kg/jour
• Protéines : 1,5 à 2g/kg/jour : à chaque repas, + SNO HPHC (2kcal/ml et 2g de P/ml) – pas de SNO spécifique !!
• Eau : 35 à 40 ml/kg/jour minimum
• Eventuellement vit C, zinc pour favoriser la cicatrisation
20(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
SNO liquides NESTLE NUTRICIA
FRESENIUS KABI
BS Nutrition
Lacté - Riche en énergie et en
protéine – 2 kcal/ml
Resource 2.0 /F (18gP)
Fortimel
compact
protein
(14,4gP)
Fresubin drink 2 kcal /F(20gP)
Effimax 2.0
sans fibres
(20gP)
Lacté -Riche en énergie et en
protéine – 1,25 à 1,5 kcal/ml
Resource HP/HC(20gP)
Resource Protein(18,8gP)
Fortimel extra (20gP)*
Fresubin proteinenergy (20gP)
Lacté -Riche en énergie (1,5
kcal/ml)Resource
Energy (11,2g P)
FortimelEnergy
(11,8gP)
Frésubin
Energy Drink
(11,2gP)
Goût jus de fruit Resource fruit
(1,25 kcal/ml
- 8gP)
Fortimel Jucy
(1,5 kcal/ml -
8gP)
Fresubin Jucy
Drink (1,5
kcal/ml - 8gP)
Delical
Boisson
fruitée
(8,4g P)
21(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
SNO liquides spécifiques
NESTLE NUTRICIAFRESENIUS
KABIBS Nutrition
Diabète Resource diabète (1 kcal/ml)
Diasip
(1,04 kcal/ml)
Fresubin diabet(1,5 kcal/ml)
Delical boisson
édulcorée (1,17 à
1,26 kcal/ml)
Escarres Repair(1,27kcal/ml – 18g
P)
Cubitan(1,28kcal/ml –
20gP)
Seniors Resource senior
activ (1,5
kcal/ml - 10gP –
240mg Ca )
22(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
3. TROUBLES BUCCO-DENTAIRES : MASTICATION ET DÉGLUTITION
23(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
C’est du vécu !
Mr V. souffre de troubles de déglutitions sur solides et liquides. La logopède recommande une texture mixée lisse et des liquides épaissis.
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 24
Pas de régimes en gériatrie !
25(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Il a envie de vol au vent, les
champignons, ça glisse non ? Ca
m’étonnerait qu’il s’étrangle avec ça,
et puis il en a tellement envie…..
Dysphagie et alimentation
• 55 % des patients dysphagiques ont modifié leurs habitudes alimentaires :
– 50 % mangent moins (par inconfort)
– 36 % évitent de manger
– 41 % ont vécu des moments d’angoisse ou de panique pendant les repas
• 55 % considèrent que la dysphagie rend leur vie moins agréable
• ± 33 % (=1/3) ont encore faim et soif à la fin de leur repas
risque nutritionnel !!!D’après Fragilité nutritionnelle et dysphagie – mars 2011, P. Coti Bertrand – Nutrition clinique – EDM-CHUV
26(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Prise en charge nutritionnelleADAPTATION DES TEXTURES + ENRICHISSEMENT !Sur la base du menu du jour variété
Attention aux couleurs de l’assiette et à la présentation !
Respect des BPH
Troubles de mastication (avec ou sans troubles de déglutition): Textures facile, coupé fin, moulu
Troubles de déglutition :
aux solides :! Granulométrie : Textures mixée lisse séparé (avec ou sans pain sans croûtes) – mixé bol (lisse) - semi-liquide (consistance crème)
aux liquides : boisons épaissies selon des grades (0 - 1 – 2 – 3)
+ REEDUCATION !
27(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
4. RÉGIME SANS SUCRE : DIABÈTE DE VIEILLESSE
28(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
C’est du vécu !
Madame D. est rentrée de l’hôpital à la MRS avec une prescription de régime diabétique strict suite à un diabète instable.
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 29
Pas de régimes en gériatrie !
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 30
« Je ne suis pas pour les régimes diabétiques… on ne va pas l’ennuyer
avec ça, et on ne va pas commencer à acheter
des produits sans sucre, on ne saura pas les
écouler, on lui mettra des collations …. »
Objectifs nutritionnels
Les objectifs nutritionnels principaux sont les suivants :
Maintenir ou développer le plaisir de manger,
Proposer une alimentation conviviale, équilibrée
Et surtout éviter la dénutrition.
SDPA – Dr C.Dumont – février 2014
31(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Eviter à tout prix les hypo- (et hyper-) glycémies très traumatisantes chez la personne âgée
Ne pas affamer!!!! Pas de fixation mais du bon sens
Augmenter si nécessaire la valeur calorique, protidique et calcique des plats – SNO spécifique ou non < glycémies/dénutrition.
Augmenter la densité nutritionnelle des préparations sans augmenter le volume des repas.
Proposer trois repas par jour – si nécessaire, prévoir une collation en matinée et/ou en soirée (surtout en MR/MRS en cas de jeûne nocturne prolongé)
Proposer à chaque repas un féculent (pain de préférence gris ou complet, pdet, riz, pâtes) et un aliment source de protéines
SDPA – Dr C.Dumont – février 201432(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Prise en charge nutritionnelle
Favoriser la consommation de fibres par le biais des légumes, fruits, céréales complètes
Equilibrer l’apport en graisse et en varier les sources
Prendre tout dessert sucré en fin de repas (à éviter en cas de surpoids ou en cas de fluctuations importantes de la glycémie)
Eviter les liquides sucrés (y compris les glaces ou les jus de fruit) et les collations sucrées en dehors de tout repas
En cas d’hypoglycémie, re-sucrer :
immédiatement par du sucre rapide,
à distance par du sucre lent (ex tartine à la confiture)
Pratiquer une activité physique adaptée et régulière
SDPA – Dr C.Dumont – février 2014
33(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Prise en charge nutritionnelle
Patient âgé en bonne santé Patient âgé « fragile » Patient âgé grabataire
Glycémie à jeun comprise
entre 0,8 et 1,20g/dl
Glycémie à jeun comprise
entre 1,00 et 1,80g/dl
Glycémie en journée
comprise entre 1 et 2,5g/dl
Glycémie post-prandiale
comprise entre 1,2 et
1,8g/dl
Glycémie post-prandiale
comprise entre 1,8 et
2,5g/dl
HbA1C inférieure à 7%
(comprise entre 6,5 et
7,5%)
HbA1C inférieure à 7,5%
(comprise entre 7,5 et
8,5%)
HbA1Csans intérêt
Traitement : insuline rapide
– objectifs identiques à
ceux de l’adulte
Traitement : insuline
But du traitement : limiter
les complications
But du traitement : éviter la
prise de poids et limiter
l’inconfort
But du traitement : réussir
à soulager
SDPA – Dr C.Dumont – février 2014
34(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
5. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE OU TERMINALE
35(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
C’est du vécu !
Mr H. récemment admis en maison de repos, est en insuffisance rénale terminale. Il se rend à la dialyse trois fois par semaine. Le néphrologue lui a prescrit un SNO (complément alimentaire) spécifique et une restriction hydrique à 800ml/jour.
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 36
Pas de régimes en gériatrie !
37(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
On ne travaille pas avec cette firme là
d’alimentation artificielle, tu crois qu’on
doit en commander ? Comment veux-tu qu’on
surveille ce qu’il boit?
Insuffisance rénale terminale
• 40 (> 70%) des patients en UR sont dénutris (HD-DP)
Risque accru de morbidité et de mortalité
Importance d’une prise en charge précoce
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 38
En Insuffisance rénale chronique :
Prévenir la malnutrition
Ralentir la progression de l’IR
Contrôler les conséquences de l’IRC (hyperkaliémie, hyperphosphorémie, acidose, HTA, perte d’appétit, …)
Contrôler les autres facteurs de risques cardio-vasculaires
En hémodialyse et en dialyse péritonéale :
Contrôler l’accumulation inter-dialytique de certains nutriments (K,P, eau, sel)
Prévenir les complications métaboliques
Prévenir la malnutrition
Compenser les problèmes liés à la dialyse elle-même (perte d’acides aminés, apport en glucose, péritonite, …)
39(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Objectifs nutritionnels
Stimuler l’alimentation orale
Eviter les restrictions inutiles, surtout chez les personnes âgées - Pas d’aliments light ou allégés
Variété des menus et qualité des ingrédients
Présentation agréable des repas
Enrichir l’alimentation naturellement et à l’aide de produits modulaires
Privilégier les produits riches en protéines et en énergie
SNO : Goût fruité, lacté
En dehors des repas, en soirée, ou pendant la dialyse
La nutrition entérale voire parentérale peut être envisagée
40(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Prise en charge nutritionnelle
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 41
6. INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE
42(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
C’est du vécu !
Madame P. souffre d’insuffisance cardiaque et d’OMI. Un régime désodé (large) lui a été prescrit par son cardiologue et son gériatre.
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 43
Pas de régimes en gériatrie !
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 44
Mme P. doit suivre un régime sans sel !
Pas de régimes en gériatrie !
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 45
Faudrait peut-être enlever la salière de la
table, et j’ai vu les soignants lui donner
des chips pour l’apéro dimanche ….
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 46
Conseils diététiques : alimentation enrichie contrôlée en sel (désodé large : 6g NaCl)
Vérifier les prises alimentaires : !! régime hyposodé anorexigène
Majorer les apports per os (calories et protéines cachexie cardiaque)
Suppléments nutritifs oraux
Nutrition entérale à envisager et discuter
47(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Prise en charge nutritionnelle
7. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE - BPCO
48(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Etude française 300 BPCO non hospitalisés
BMI < 20kg/m² : 17%
Albumine < 35g/l : 24%
Déficit en masse maigre : 38%
Mesure de la masse maigre plus sensible pour dépister la malnutrition dans la BPCO
Cano N.J.M. et al. Eur.Resp.J.2002 Jul; 20(1)
49(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
IRC : état des lieux
Prévalence de la dénutrition dans la BPCO
30 à 60% chez les patients hospitalisés
10 à 45% chez les patients ambulants(Stratton et al. 2003)
+ Fréquente en cas de maladie sévère et de recours à la ventilation mécanique
(Laaban et al. 2009)
Facteur de mauvais pronostic indépendant(Schols et al. 1998,2000)
50(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Dénutrition et IRC
Dénutrition et IRC
Définition
- Stade précoce
BMI < 21 kg/m² et/ou
Perte de poids sur les 6 derniers mois > 10%
Impédancemétrie bioélectrique : masse maigre <p25 (BMI 21-26)
Vigilance étroite, instaurer une prise en charge nutritionnelle
- Stade tardif : « cachexie pulmonaire »
Critères de cachexie
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 51
Cachexie pulmonaire
Définition :
- Syndrome métabolique complexe associé à une pathologie pulmonaire et caractérisé par une perte de muscle avec ou sans perte de graisse.
- La manifestation clinique est une perte de poids.
- L’anorexie, l’inflammation, la résistance à l’insuline sont souvent associées.
! 20 à 40% des patients BPCO développent de la cachexie
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 52
Fractionner l’alimentation
Augmenter les apports lors de la réhabilitation :
Enrichir l’alimentation naturellement
SNO (spécifiques ??)
Siestes avant les repas
Respecter le surpoids et l’obésité
Patients âgés, anorexiques, inflammatoires : moins bonne réponse
Activité physique adaptée
53(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Prise en charge nutritionnelle
8. LES DÉMENCES : MALADIE D’ALZHEIMER
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 54
C’est du vécu !Mme A. – 67 ans - souffre d’une démence neuro-dégénérative à un stade avancé. Elle déambule à longueur de journée dans les couloirs de l’institution. Elle reçoit une alimentation enrichie
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 55
Pas de régimes en gériatrie !
56(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Je refuse le menu enrichi, car Maman a pris trop de poids (BMI 22,5) et on va devoir lui racheter
des jupes !!!
Constats Chaque changement de stade est en moyenne associé à une
perte de poids de 1 kg
Survenue d’une perte de poids > ou = à 5 kg en 1 an est un facteur prédictif de mortalité
Le score MNA est en facteur prédictif indépendant d’entrée en institution
Le déclin dans les AVJ et les fonctions cognitives est plus rapide chez le patient dément dénutri
Intérêt d’une évaluation nutritionnelle systématique au diagnostic ainsi que pendant le suivi
57(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Buts :
Alimentation non contraignante
Climat serein
Éviction des carences et de la dénutrition autant et aussi longtemps que possible
Enrichir, adapter les textures si besoin
Limiter le bruit, les tensions, favoriser l’apaisement
Luminosité +++ - choix vaisselle – place à table - repères
Laisser la possibilité de manger debout et de déambuler
Préserver la capacité à se nourrir seul aussi longtemps que l’évolution de la maladie le permettra
58(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Prise en charge nutritionnelle
Questions fermées Adapter l’alimentation aux goûts de la PA Aliments sélectionnés pour leurs qualités gustatives,
nutritionnelles et pour leur présentation (petites bouchées, pas d’emballage…),
Accompagner/encourager la personne mais préserver son autonomie
Faciliter la prise alimentaire Accepter d’autres manières de manger (finger food,
déambulation, horaires différents)
Vigilance face aux situations particulières : personne mangeant très rapidement, avalant de gros morceaux, susceptible de manger des éléments de décoration tels que bougie d'anniversaire, serviette, brochette, bouchon, cure-dent ...
Sauf en stade débutant, pas de NE
59(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Prise en charge nutritionnelle
9. TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX ET CHIRURGIES DIGESTIVES
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 60
Constipation et tendance aux fécalomes : Fibres < fruits, légumes, céréales complètes, fruits secs
Eau ++++
Mobilisation – activité physique
Pré- et probitiques, FOS
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 61
Prise en charge nutritionnelle
Diarrhées
Consécutives à un fécalome : cfr constipation
Non consécutives à un fécalome :
Pas de régime sans résidu strict/constipant
Pas de légumes ni fruits crus
Pas de lactose (ok fromages à pâte dure et certains yaourts)
Légumes et fruits cuits riches en pectine (carotte, pomme, chou fleur, coing, myrtilles, …)
Pain blanc au début puis réintroduction des fibres suivant tolérance
Eau +++
Pré- et probitiques, FOS
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 62
Prise en charge nutritionnelle
Chirurgies digestives :
Réintroduction progressive des aliments suivant tolérance
Enrichir l’alimentation pour éviter perte de poids et dénutrition
Le moins de restrictions alimentaires possible
Menu du jour dérivé « léger digeste »
Lactose suivant tolérance jus végétaux
Consignes pour la cuisine
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 63
Prise en charge nutritionnelle
CONCLUSION
64(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
ONT-ILS BESOIN D’UN RÉGIME ???
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 65
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE EN INSTITUTION
66(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Objectifs de la PECN chez la PA Eviter et/ou contrer la dénutrition ou son aggravation
Pas de vrais régimes mais une prise en charge nutritionnelle spécifique, adaptée au cas par cas
Plus la prise en charge nutritionnelle est précoce, plus elle est efficace ! (HAS 2007)
Eviter l’inconfort
« De deux maux choisir le moindre… »
Préserver l’autonomie et la qualité de vie aussi longtemps que possible
Dans le respect de la décision du résident (consentement éclairé)
En tenant compte du projet de vie et du projet thérapeutique
(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 67
DISCUSSION ET QUESTIONS
68(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Bibliographie et références
• Nutrition de la personne âgée : Aspects fondamentaux, cliniques et psycho-sociaux – M. Ferry, D.Mischlich – 4ème édition
• Questions de Nutrition Clinique de la personne âgée – Comité éducationnel et de Pratique Clinique de la SFNEP – Edition 2008
• « Alimentation et Alzheimer : s’adapter au quotidien » C. Rio, C.Jeannier, H.Lejeune – Editions EHESP
• Théorie des démences: exposé du Dr Claire Gazzotti – SDPA 2010-2011
• Métabolisme de la personne âgée : exposé du Dr Christophe Dumont – SDPA 2013-2014
• www.mobiqual.org
• Société Scientifique de Médecine Générale
• http://socialsante.wallonie.be
• Polydor JP. Alzheimer mode d’emploi : le livre des aidants : comment bien communiquer avec le patient : 99. L’esprit du temps 2014
• HAS 2007 : stratégie de prise en charge de la dénutrition de la personne âgée
69(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017
Merci de votre attention
http: //www.optinut.beContact : [email protected]
70(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017