FUTURO DEL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: ¿INTERVENCION SOBRE EL

HDL Y TRIGLICERIDOS?

José Luis Rodríguez Cubas. Médico de familia y Comunitario. Unidad Docente de MFyC de Fuerteventura.

Centro de salud de Puerto del Rosario (Fuerteventura)

XXII Congreso de la Sociedad Canaria de Cardiologia

Antes de irnos al futuro… …veamos el presente

Panorama dominado por el colesterol total, LDL-col y HDL-col.

Escasa relevancia de los Tg como FRCV independiente.

Ausente en las recomendaciones preventivas más relevantes (USPSTF, 2008; PAPPS,2007)

Escasa o nula presencia en las tablas de predicción del riesgo cardiovascular global

Triglicéridos y riesgo cardiovascular

Copenhagen Male Study (Jeppesen et al, 1998)

Framingham Heart Study (Coughlan et al, 2000)

Prospective Cardiovascular Munster Study (Jacobson et al, 2007)

Copenhagen Male Study

50%120%

Triglicéridos y riesgo cardiovascular

Small-dense LDL (sdLDL) : subtipo LDL más aterogénico

Colesterol no HDL (VLDL, IDL, remanentes). Datos recientes sugieren que es un mejor indice de aterogenicidad y mejor predictor de ECV y mortalidad global que el LDL.

Clasificación (NCEP/ATP)

ATP II (1993) ATP III (2002)

Normal < 200 mg/dl < 150 mg/dl

Límite 200-399 mg/dl 150-199 mg/dl

Alta 400-1000 mg/dl 200 – 499 mg/dl

Muy alta > 1000 mg/dl > 500 mg/dl

Adaptada del Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): final report. NIH publication nº 02-5215. Bethesda,Md. National Heart, Lung and Blood Institute, 2002:11-7

Fármacos y lípidos

Fármaco CT LDL HDL TG

Estatinas 15-60% 20-60% 3-15% 10-40%

Niacina 25% 10-15% 15-35% 20-35%

Fibratos 15% 0-15% 5-15% 20-50%

Acidos grasos Omega 3

Neutro Neutro Neutro 20-50%

Ezetimiba 12% 18% 1% 8%

Adaptada de Clinical Therapeutics, vol 29, Jacobson T, Miller M, Schaefer EJ. Hypertriglyceridemia and cardiovascular risk reduction; 763-777.

Hipolipemiantes y mortalidad

Adaptado de Studer M, et al. Arch Intern Med. 2005;165:725-730

Manejo inicial del paciente con hipertrigliceridemia

Objetivos (ATP III)

I Objetivo primario: Normalizar el LDL- col.

L Objetivo secundario: una vez normalizado el LDL-col, si persiste la hipertrigliceridemia, el objetivo es un no-HDL col 30 mg/dl por encima del objetivo LDL.

Manejo inicial de la hipertrigliceridemia

Buscar causas secundarias o procesos asociados (síndrome metabólico???).

Estratificar el riesgo cardiovascular individual del paciente.

Asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida

Cambios en el estilo de vida (ATP III)

Abandono del tabaco Alimentacion:

Limitar la ingesta de grasas saturadas, azucares simples e hidratos de carbono

Limitar ingesta de alcohol. Añadir 2 raciones semanales de pescado azul (salmón, sardinas,

arenques, atun)

Ejercicio fisico regular de intensidad moderada: Caminar ligero de 30-40 min. Natación por 20 minutos. Ciclismo 5 Km en 30 min. Golf (tirando del carro) Empujar un cortacesped 30 min. Baloncesto de 15 a 20 min.

¿Y cómo trasladamos esta información a nuestras consultas?

Algoritmo de actuación

Fármacos y lípidos

Fármaco CT LDL HDL TG

Estatinas 15-60% 20-60% 3-15% 10-40%

Niacina 25% 10-15% 15-35% 20-35%

Fibratos 15% 0-15% 5-15% 20-50%

Acidos grasos Omega 3

Neutro Neutro Neutro 20-50%

Adaptada de Clinical Therapeutics, vol 29, Jacobson T, Miller M, Schaefer EJ. Hypertriglyceridemia and cardiovascular risk reduction; 763-777.

Fibratos

Gemfibrozilo, fenofibrato Tg Agonistas PPAR Habitualmente bien tolerados Estudios favorables en

prevención secundaria de eventos c-v y en prevención primaria de eventos c-v en diabetes tipo II.

No efecto demostrado sobre las tasas de mortalidad global por todas las causas.

Hepatotoxicidad y rabdomiolisis (sobre todo, asociados con estatinas). Escasos datos de seguridad a largo plazo de la combinación con estatinas

Riesgo leve de colelitiasis y trombosis venosa.

Interaccion con farmacos ligados a albumina serica (ACO)

Niacina (Acido Nicotínico)

Regular tolerancia Tg y HDL Escasos estudios que

evaluen el efecto sobre la mortalidad c-v y global.

E2 frecuentes: flushing (5-10%) (se minimiza tomando AAS 30 min antes, formulaciones de liberación retardada, titulación lenta).

Hepatotoxicidad rara (formulaciones retardadas). Monitorización regular función hepática.

Dispepsia, prurito, diarrea, nauseas.

Precaución en diabéticos por posible inducción de resistencia a la insulina (hiperglucemia, reducción efecto ADO)

Estatinas

LDL-col Bien toleradas. Pravastatina se

metaboliza por una via alternativa

E2 frecuentes (g-i, rash, debilidad, cefalea)

Hipertransaminasemia, miopatia, rabdomiolisis (raras a dosis estándar)

Interacciones con farmacos que inhiben el CYP (eritromicina, ketoconazol, antiretrovirales VIH)

Acidos grasos omega 3

Tg EPA (acido eicosapentanoico)

y DHA (acido docosahexaenoico)

Formulacion comercial: caps de 1g (465 mg EPA + 375 mg DHA). Dosis: 4g/dia

Mecanismo: reduccion de la secreción hepática de Tg.

Reducción de la mortalidad total en prevención secundaria similar a la de las estatinas. Interpretación cautelosa. Probable efecto multifactorial.

Seguros.

Contaminantes medioambientales (metilmercurio, bifenilos policlorinados, dioxinas). Se obvia con las formulaciones comerciales.

E2 leves: regusto a pescado (< 3%), g-i.

Adaptado de Marchioli R, et al. Circulation. 2002; 105:1897-1903

Efectos precoces de la prescripción de ácidos grasos omega 3 sobre la mortalidad en pacientes con IAM previo

Recomendaciones ingesta ácidos grasos omega 3 (AHA, 2002)

Tratamiento combinado

Niacina + estatinas. Reducción significativa en eventos c-v. No estudios comparativos con monoterapia.

Fibratos (fenofibrato) + estatinas. Usar con precaución. Minimizar la dosis de estatinas. Monitorizacion estrecha de E2 (dolor muscular, orina oscura)

Niacina + Omega 3 Fibratos + Omega 3 Estatinas + OM3 (COMBOS).

No hay datos que muestren superioridad de unas combinaciones sobre otras

Taxonomia SORT ( Strength of recommendation taxonomy)

Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Woolf SH, SusmanJ, Ewigman B, et al. Strength of RecommendationTaxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. Am Fam

Physician 2004;69:549-57.

Recomendaciones

Los pacientes con hipertrigliceridemia deberían recibir asesoramiento acerca de una dieta saludable, ejercicio físico regular y abandono tabáquico (recomendación grado B).

Una vez que los pacientes con hipertrigliceridemia alcanzan el objetivo primario de control de su LDL- col, el objetivo secundario sería lograr un nivel de no HDL-col de 30 mg/dl más alto que el objetivo de LDL (recomendación grado C).

Los fibratos, la niacina y los pescados azules puedes ser considerados para ayudar a reducir los niveles de Tg y no HDL-Col (recomendación grado C).

Los niveles séricos de Tg deben ser reducidos en pacientes con niveles muy altos para prevenir la pancreatitis aguda (nivel de recomendación C).