DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO

DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO ……...

NOMBRE DEL SERVIDOR: .................................................................................................CÓDIGO: ...............……………………

UNIDAD ADMINISTRATIVA: ...................................................................................... PROVINCIA: ...............……………………….

Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran sobrevenirme por falsa declaración y conocida la obligación de exponer

únicamente la verdad.

……………………………………………..FIRMA DEL DECLARANTE

CC ....................................................……. Fecha: ……………………………………….

VERIFICADO POR: …………………………………………………..

DIRECTOR O DELEGADO ......................................................

Fecha: …………………………………………………………………

DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO

DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO…………

NOMBRE DEL SERVIDOR YOMAIRA GABRIELA MINA CHEMA CODIGO: 586

UNIDAD ADMINISTRAIVA:…………………………………………………PROVINCIA: ESMERALDAS

Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran

sobrevenirme por falsa declaración y conocida la obligación de exponer

EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA GASTOS POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR EL DIRECTOR REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU REPRESENTANTE.

LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE HABITUALMENTE CON SU FAMILIA):

PROVINCIA… …………..…………….…CIUDAD…......... …….……………………………………PARROQUIA…...................... URBANIZACIÓN………………………………………………………………….. CALLE……...........................................................

NÚMERO…………………… MANZANA…………………….. SOLAR………………………….. BLOQUE……………………..……………….

Teléfono …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

únicamente la verdad.

……………………………………….FIRMA DEL DECLARANTE

CC ……………………………………………………. Fecha: ……………………………………..

FORMULARIO No. 03006

Fecha emisión: 2011-01-08

LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE HABITUALMENTE CON SU FAMILIA):

PROVINCIA……………………………..CIUDAD………………………………PARROQUIA…………………………

URBANIZACION………………………………………………..CALLE……………………………………………………

NUMERO………………………MANZANA……………SOLAR………………….BLOQUE………………………………………..

Teléfono………………………………………………………………………………………………………………………………………

EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA GASTOS POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICAIÓN POR EL DIRECTORIO REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU REPRESENTANTE.

NOTA: La declaraci ó n deber á ser presentada en el mes de enero de cada a ñ o, de no hacerlo, a los funcionarios que perciben gastos por residencia se les suspender á el pago en el

mes de febrero.

En caso de variar los domicilios civiles o lugar de residencia donde el funcionario labora, deber á informarse a esta Direcci ó n en forma inmediata.