gastro 2 cirrosis dra. castro 2014
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8/19/2019 GASTRO 2 Cirrosis Dra. Castro 2014
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Dra. Graciela E. Castro NarroDra. Graciela E. Castro Narro
Médica AdscritaMédica Adscrita
Departamento de GastroenterologíaDepartamento de Gastroenterología
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y NutriciónInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición“Salvador Zuir!n"“Salvador Zuir!n"
Mé#ico$ D%&%Mé#ico$ D%&%
Cirrosis hepáticaCirrosis hepática
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Cirrosis hepáticaCirrosis hepática
' CrónicaCrónica
' Sustitución de ar(uitecturaSustitución de ar(uitecturapor nódulos de regeneraciónpor nódulos de regeneración
rodeados de te)ido *irosorodeados de te)ido *iroso
' +érdida de interacciones+érdida de interaccionesintracelularesintracelulares
' Camios en ar(uitecturaCamios en ar(uitectura
vascular vascular ' +érdida de masa *uncional+érdida de masa *uncional
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Cirrosis hepáticaCirrosis hepática
' Millones a*ectados en el mundo porMillones a*ectados en el mundo poren*ermedades ,ep!ticas crónicasen*ermedades ,ep!ticas crónicas
' &irosis sign*icativa y cirrosis -./012&irosis sign*icativa y cirrosis -./012
' Causa de muerte mas com3n entreCausa de muerte mas com3n entreen*ermedades ,epatoiliares y digestivasen*ermedades ,epatoiliares y digestivasno neopl!sicasno neopl!sicas
' Asociada con ,epatocarcinoma Asociada con ,epatocarcinoma
Gastroenterology 2002;122:1609-19
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CausasCausas
' Alco,ol Alco,ol' 4irus 5 y C4irus 5 y C' 5iliares5iliares' MetaólicasMetaólicas' Autoinmunes Autoinmunes' &!rmacos$ to#inas&!rmacos$ to#inas' 4asculares4asculares' DepósitoDepósito
' CriptogénicaCriptogénica
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ClínicaClínica
Inicio:Inicio:
Asintom!tico$ anore#ia$ Asintom!tico$ anore#ia$perdida de peso$ malestarperdida de peso$ malestargeneral$ astenia$ adinamiageneral$ astenia$ adinamia
Avanzada:Avanzada:
Complicaciones deComplicaciones de,ipertensión portal e,ipertensión portal einsu*iciencia ,ep!tica%insu*iciencia ,ep!tica%
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Hipertensión Portal (HTP)Hipertensión Portal (HTP)
Flujo
sanguíneo
Flujo
sanguíneo
Vasodilatación
esplácnica
Vasodilatación
esplácnica
Gasto
cardíaco Gastocardíaco
Flujoesplácnico
! "lujo
#enoso portal$
Flujo
esplácnico
! "lujo
#enoso portal$
%resión
portal
%resión
portal
Flujo
&epático
Flujo
&epático
Flujo
colateral
Flujo
colateral
++
'esistencia
intra&epática
+ +
'esistenciacolateral
++
(daptado de Feld)an: *leisenger + Fordtran,s
G and .i#er /isease ed 2002: 133 Fig4 -1$
Presión portal = flujo sanguíneo x resistencia
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Várices Esofágicas (VE)Várices Esofágicas (VE)
' +anendoscopía+anendoscopía
' Cirróticos compensados 612Cirróticos compensados 612
' Descompensados 712Descompensados 712
((*./ %ostgraduate 5ourse4 ct 2009:171-6
14 Várices eso"ágicas
24 8stó)ago
4 ígado
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Várices EsofágicasVárices Esofágicas
' No v!ricesNo v!rices
8epetir panendoscopía8epetir panendoscopíaen -/0 a9osen -/0 a9os
((*./ %ostgraduate 5ourse4
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Várices EsofágicasVárices Esofágicas
' 4!rices pe(ue9as$4!rices pe(ue9as$no ,emorragiano ,emorragia
8epetir panendoscopía8epetir panendoscopíaen :/- a9os$en :/- a9os$etalo(ueadores ;etalo(ueadores ;ββ< =< =
((*./ %ostgraduate 5ourse4
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Várices EsofágicasVárices Esofágicas
' 4> medianas$ no ,emorragia4> medianas$ no ,emorragia
ββ no selectivos no selectivosinde*inidamente yinde*inidamente yligadura v!rices eso*!gicasligadura v!rices eso*!gicas;?4>< si no tolera;?4>< si no tolera ββ
((*./ %ostgraduate 5ourse4
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Várices EsofágicasVárices Esofágicas
' @emorragia@emorragia →→ # endoscópico# endoscópico
yBo vasoactivos pro*ila#is conyBo vasoactivos pro*ila#is conantiióticosantiióticos
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Várices EsofágicasVárices Esofágicas
' @emorragia recurrente@emorragia recurrente
ββ isosoride o ?4> isosoride o ?4>
' ?4> ?4> ββ
' I+S oI+S ocirugía de derivacióncirugía de derivación
((*./ %ostgraduate 5ourse4
Vena hepática
Vena porta
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AscitisAscitis
' Acumulación patológica Acumulación patológicade lí(uido dentro de la cavidadde lí(uido dentro de la cavidadperitonealperitoneal
' 7.2 pacientes con ascitis7.2 pacientes con ascitistienen cirrosistienen cirrosis
' .12 supervivencia - a9os.12 supervivencia - a9os
'Gradiente de presión portalGradiente de presión portalmínimo :- mm @gmínimo :- mm @g
Fried)an .* 201
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AscitisAscitis
' eoría de la vasodilatación arterialeoría de la vasodilatación arterial
Disminución de volumen arterial e*ectivoDisminución de volumen arterial e*ectivo →→ sistema/renina/angiotensina/aldosterona sistema/renina/angiotensina/aldosterona
sistema nervioso simp!ticosistema nervioso simp!tico →→retención de Na y aguaretención de Na y agua
' E#ido nítrico$ glucagonE#ido nítrico$ glucagon
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AscitisAscitis
DiagnósticoDiagnóstico
' +aracentesis -. m?+aracentesis -. m?
' Aspecto$ células$ al3mina$ proteinas totales Aspecto$ células$ al3mina$ proteinas totalesy cultivoy cultivo
' Gradiente F Al3mina ascitis / al3mina sueroGradiente F Al3mina ascitis / al3mina suero
;;≥≥:%: gBd? en @+
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AscitisAscitis
ratamientoratamiento
' 8estricción de Na8estricción de Na
' >spironolactona ;.1/611 mgBdíaspironolactona ;.1/611 mgBdía<
' &urosemide ;61/:1 mgBdía
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AscitisAscitis
8e*ractaria J8e*ractaria J (Diurético resistente-intratable)(Diurético resistente-intratable)
' No respuesta a pesar de tratamiento adecuadoNo respuesta a pesar de tratamiento adecuadopor lo menos : semanapor lo menos : semana
' 8ecurrencia temprana$ reaparición en las8ecurrencia temprana$ reaparición en las6 semanas siguientes a la moviliKación6 semanas siguientes a la moviliKación
' Complicaciones por diuréticos ence*alopatía$Complicaciones por diuréticos ence*alopatía$deterioro renal$ ,ipoHalemia$ ,iponatremiadeterioro renal$ ,ipoHalemia$ ,iponatremia
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AscitisAscitis
8e*ractaria /8e*ractaria / TratamientoTratamiento
' +aracentesis total de repetición in*usión de+aracentesis total de repetición in*usión deal3mina /7 gB? y diuréticoal3mina /7 gB? y diurético
' I+SI+S
' Derivaciones peritoneovenosas (uir3rgicasDerivaciones peritoneovenosas (uir3rgicas
Fred)an .* 2012
P it iti b t iPeritonitis bacteriana
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Peritonitis bacterianaPeritonitis bacterianaespontánea (PBE)espontánea (PBE)
' ranslocación acterianaranslocación acteriana
' Crecimiento de : solo microorganismoCrecimiento de : solo microorganismo
' Cuenta de neutró*ilos en ascitisCuenta de neutró*ilos en ascitis ≥≥-.1Bmm-.1Bmm00
' Cultivo de lí(uido y sangreCultivo de lí(uido y sangre
' Gram negativos aeróicos yGram negativos aeróicos y Streptococcus spp.Streptococcus spp.
Peritonitis bacterianaPeritonitis bacteriana
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Peritonitis bacterianaPeritonitis bacterianaespontánea (PBE)espontánea (PBE)
ratamientoratamiento
' Ce*alosporina 0Ce*alosporina 0aa generación ;ce*ota#ima
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Peritonitis bacterianaPeritonitis bacterianaespontánea (PBE)espontánea (PBE)
+revención+revención
' @istoria +5> riesgo 61/12 a : a9o@istoria +5> riesgo 61/12 a : a9o
' Cirróticos con ,emorragia gastrointestinalCirróticos con ,emorragia gastrointestinal-2 in*ectados y .12 se in*ectan-2 in*ectados y .12 se in*ectan
' Nor*lo#acina$ aun(ue la ce*tria#ona :gB-6 ,Nor*lo#acina$ aun(ue la ce*tria#ona :gB-6 ,
por días%por días%
Sínro!e hepatorrenalSínro!e hepatorrenal
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Sínro!e hepatorrenalSínro!e hepatorrenal(SH")(SH")
' Insu*iciencia renal *uncional (ue complica aInsu*iciencia renal *uncional (ue complica apacientes con cirrosis ,eptica avanKada ypacientes con cirrosis ,eptica avanKada yascitisascitis
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Sínro!e hepatorrenalSínro!e hepatorrenal
CriteriosCriterios
' Cirrosis ,ep!tica con @+Cirrosis ,ep!tica con @+
' Deterioro de *unción renalDeterioro de *unción renal
' No me)oría con lí(uidosNo me)oría con lí(uidos
' Descartar otras causas de insu*iciencia renalDescartar otras causas de insu*iciencia renal
' +roteinuria O.11 mg en -6 ,+roteinuria O.11 mg en -6 ,
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Sínro!e hepatorrenalSínro!e hepatorrenal
ipo Iipo I
' M!s graveM!s grave
' &iltración glomerular O.12&iltración glomerular O.12
' Duplicación de creatinina séricaDuplicación de creatinina sérica
' &iltración glomerular&iltración glomerular ≤≤-1 m?Bmin-1 m?Bmin
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Sínro!e hepatorrenalSínro!e hepatorrenal
ipo IIipo II
' Menos graveMenos grave
' Me)ores condiciones clínicasMe)ores condiciones clínicas
' Me)or pronóstico a corto plaKoMe)or pronóstico a corto plaKo
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Sínro!e hepatorrenalSínro!e hepatorrenal
' Mecanismo principal es vasoconstricciónMecanismo principal es vasoconstricciónrenal ;Pteoría llenado insu*iciente=
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Sínro!e hepatorrenalSínro!e hepatorrenal
ratamientoratamiento
' Medidas generalesMedidas generales
Control de lí(uidos$ catéter central$Control de lí(uidos$ catéter central$peso diario$ restricción de Na - gBdía$peso diario$ restricción de Na - gBdía$paracentesis con restitución de al3mina%paracentesis con restitución de al3mina%
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Sínro!e hepatorrenalSínro!e hepatorrenal
ratamientoratamiento
' 4asopresores adrenérgicos y an!logos de4asopresores adrenérgicos y an!logos devasopresina terlipresina y ornipresinavasopresina terlipresina y ornipresina
' I+SI+S
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Sínro!e hepatorrenalSínro!e hepatorrenal
ratamientoratamiento
' Dialisis e#tracorpóreaDialisis e#tracorpórea' MA8S ;sistema de recirculación deMA8S ;sistema de recirculación de
adsorentes moleculares
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Encefalopatía HepáticaEncefalopatía Hepática
' Alteración de *unciones Alteración de *uncionesdel sistema nervioso por del sistema nervioso por insu*iciencia ,ep!ticainsu*iciencia ,ep!tica
' Mani*estaciones neuropsi(ui!tricasMani*estaciones neuropsi(ui!tricas
con camios en *unción cognoscitivcon camios en *unción cognoscitivcomportamiento$ personalidadcomportamiento$ personalidad
' Síntomas neurológicos transitorios Síntomas neurológicos transitorios orecurrentesrecurrentes
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Encefalopatía HepáticaEncefalopatía Hepática
' Amonio Amonio
' CC
' >lectroence*alograma>lectroence*alograma
' 8MN8MN
' +rueas neuropsicológicas+rueas neuropsicológicas
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Encefalopatía HepáticaEncefalopatía Hepática
Criterios de Qest @avenCriterios de Qest @aven' Grado :Grado :
>u*oria o ansiedad>u*oria o ansiedad
Alteración leve de la atención Alteración leve de la atención
@ipersomnio$ alteración del ciclo sue9o/vigilia@ipersomnio$ alteración del ciclo sue9o/vigilia
Capacidad alterada para sumar Capacidad alterada para sumar
+uede ,aer+uede ,aer asterixisasterixis
epatology 2002;7:16-
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Encefalopatía HepáticaEncefalopatía Hepática
Criterios de Qest @avenCriterios de Qest @aven' Grado -Grado -
?etargo o apatía?etargo o apatía
Desorientación mínima en tiempo y espacioDesorientación mínima en tiempo y espacio
Camios de la personalidadCamios de la personalidad
Comportamiento inapropiadoComportamiento inapropiado
Capacidad alterada para restar Capacidad alterada para restar
Asterixis Asterixis epatology 2002;7:16-
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Encefalopatía HepáticaEncefalopatía Hepática
Criterios de Qest @avenCriterios de Qest @aven' Grado 0Grado 0
Somnolencia a estupor$ respuesta a estímulo veralSomnolencia a estupor$ respuesta a estímulo veral
Con*usiónCon*usión
Desorientación graveDesorientación grave
'Grado 6Grado 6 ComaComa
epatology 2002;7:16-
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Encefalopatía HepáticaEncefalopatía Hepática
ratamientoratamiento' Corregir causa desencadenanteCorregir causa desencadenante
' Mane)o nutricionalMane)o nutricional
' Disac!ridos no asorilesDisac!ridos no asoriles
' Antiióticos no asoriles Antiióticos no asoriles
'Rtras opciones ?/ornitina ?/aspartato$Rtras opciones ?/ornitina ?/aspartato$*lumaKenil$ romocriptina$ trasplante ,ep!tico*lumaKenil$ romocriptina$ trasplante ,ep!tico
Hipertensión portopul!onarHipertensión portopul!onar
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' Disnea es el sintoma m!s com3nDisnea es el sintoma m!s com3n
' @ipo#emia$ aun(ue es mayor @ipo#emia$ aun(ue es mayor en el síndrome ,epatopulmonar en el síndrome ,epatopulmonar
' +CR+CR-- O 01mm@gO 01mm@g
' @ipertro*ia auricular y ventricular derec,a$@ipertro*ia auricular y ventricular derec,a$e)e desviado a la derec,ae)e desviado a la derec,a
' CateterismoCateterismo
5&est 200;122$:762-
Hipertensión portopul!onarp p p(HTPP)(HTPP)
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Segui!ientoSegui!iento
' Al*a*etoproteina y ultrasonido Al*a*etoproteina y ultrasonidocada meses a : a9ocada meses a : a9o
' omogra*ía computariKadaomogra*ía computariKada
,elicoidal y multicorte,elicoidal y multicorte
' 8esonancia magnética8esonancia magnética
/ig /is *ci 1933;:-7
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PronósticoPronóstico
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PronósticoPronóstico
' ndice M>?Dndice M>?D
' 4alorar en*ermedad ,ep!tica terminal en4alorar en*ermedad ,ep!tica terminal enespera de trasplanteespera de trasplante
' omar en cuenta niveles de ilirruina$ IN8omar en cuenta niveles de ilirruina$ IN8;International NormaliKed 8atio
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PronósticoPronóstico
' ndice M>?Dndice M>?D
&órmula&órmula
0%7 # log0%7 # logee
;ilirruina mgBd?< ::%- # log;ilirruina mgBd?< ::%- # logee
;IN8< T% # log;IN8< T% # logee ;creatinina mgBd?< %60;creatinina mgBd?< %60
epatology 2007;16$1232-9
4)ayoclinic4org
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ió
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Pre#enciónPre#ención
' No alco,olNo alco,ol
' 4acunación virus 54acunación virus 5
' >vitar medicamentos ,epatotó#icos>vitar medicamentos ,epatotó#icos
' Dieta alanceadaDieta alanceada' Ultrasonido y al*a*etoproteínaUltrasonido y al*a*etoproteína
' Cirugías electivas / pacientes compensadosCirugías electivas / pacientes compensados
' >nviar a trasplante C,ild 5 y ascitis>nviar a trasplante C,ild 5 y ascitis