gastroenterologie das gallensteinleiden- steinreich oder ... · cse- hemmer (statine) nur bei...
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Das Gallensteinleiden- steinreich oder arm dran?
Gastroenterologie
Tillman DeistFacharzt für Innere Medizin
Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephr ologie, internist. RöntgendiagnostikMVZ Ebern - Gastroenterologie
Coburger Str. 17
Patientenvortrag
Epidemiologie
Prävalenz des Gallensteinleidens
Gallenblasen-resektionen
Zusammensetzung der Gallensteine
60 er und 70 er Jahre
Ende der 70 er Jahre: 80.000 / J
70- 80 % Cholesterinsteine
90 er Jahre Autopsie- StudienMänner: 13,8 %Frauen 33,8 %
130.000 /JahrKosten > 1 mrd DM/Jahr
2003 170.000
2008 20 % = ca. 16 mio Bürger in der BRD♀ 60-70 J : 50 %
60–80 % assymptomatisch
190.000 90 % Cholesterinsteine
Gastroenterologie
Biosynthese des Cholesterin im gesamten Körper
LeberDarm
EierstöckeHodenNeben-nieren
Gehirn
1- 2 gr / die
+ 0,1-0,3 (0,5) grAufnahme am Tag
Gastroenterologie
Gastroenterologie
Gehirn, Nebennieren, Eierstöcke und Hoden bilden Ch olesterin quasi für den Eigengebrauch, nämlich als Grundstoff zur Bildung der jeweils organspezifischen Hormone, eine n „Recyclingstoffwechsel“ weisen diese Organe nicht a uf. Die Hormone werden in der Leber abgebaut und das Choles terin dort recycled.
Die Leber im Gegensatz dazu weist einen Cholesterin kreislauf auf. Aus dem Grundstoff Cholesterin werden alle Gal lensäuren synthetisiert. Diese Gallensäuren werden im Darm ab er teilverändert und wieder aufgenommen und zur Leber zurückgebracht (enterohepatischer Kreislauf). Die Leberstellt daraus wieder den Grundstoff Cholesterin her und verstoffwechselt diesen wieder weiter.
Darüberhinaus steuert die Leber das Angebot von Fet ten und Cholesterinen im Blut durch komplizierte Sekretions - und Wiederaufnahmemechanismen und Stoffwechselschritte.
Cholesterin
Bildung aus freien Fettsäuren (3 Essigsäuren)
β-Hydroxylmethylglutaryl-COA-Reduktase (HMG-COA Reduktase)
Synthese in fast allen Körperorganen
Gehirn Nebennieren
HodenEier-stöcke
Östro-gene
Testo-sterone
Cortison
Aldo-steron
Hor-mone
Leber
D ü n n - D a r m
Cholesterin 7-α- Hydroxylase
Cholesterin aus der Nahrung
Gallen-säuren
Freies Cholesterin
GallenblaseGallengang
Phospholipid- Flipase ABCB4
(MDR3 Transporter)
Leber
Transportprotein e:-Apolipoprotein E4- Apolipoprotein B - Cholesterinester Transferprotein
Der enterohepatische Kreislauf
Oberer Dünndarm /
Unterer Dünndarm /
/ Dickdarm
Pfortader
Verlust über den Stuhl
zu Steinen aus.
Gastroenterologie
Auf der nächsten Seite findet sich ein Schaubild, d as im oberen Anteil beschreibt wie Entzündung freies Bilirubin (gelber Gallefarbstoff) und freie Fettsäuren ausfällen kann.
Bei Überangebot von Calcium oder auch durch Entzün dung entstehen dann zusammen mit ausgefälltem Bilirubin und Fettsä uren Steinkerne.
An vielen Stellen spielt dann noch die Beschaffenhe it des von der Schleimhaut gebildeten Schleims, sowie die Häufigke it von Gallenblasenkontraktion eine Rolle. Wenn gar keine Muskelkontraktionen vorliegen fallen die Kristalle leichter aus (Stase) .
Im unteren Anteil wird dann das Größerwerden des St eines um einen Kern herum beschrieben. Hier spielt dann vor allem das a usgefällte Cholesterin die Hauptrolle, neben Bilirubin, Calcium und freien Fettsäuren.
Freies BilirubinIn Lösung gebrachtes
BilirubinPhospholipide
(Lezithin)
Bakterielle Hydrolasen
freies Bilirubin Freie Fettsäuren
Calziumsalze von Bilirubin / freien Fettsäuren
Muzin
Stase
SteinkerneCholesterin aus übersättigter Galle
Cholesterin-mikrokristalle
MuzinChol / Gallensäuren / Lezithin- Verhältnis
Cholesterinsteine Pigmentsteine
Calcium /EntzündungGallensäurepool
Stase
Calziumsalze von Bilirubin / freien Fettsäuren
Endogene Beta Glucuronidase
Die 5 „F“ Regel Risikofaktor
Female Weiblich Geschlecht
Fertile / fecund Fruchtbar / vor der Menopause / Schwangerschaft
Östrogen
Fat „fett“ / adipös Adipositas
forty > 40 Jahre Alter
fair Blond Genetik
Risikofaktoren - „salopp“
Risikofaktoren - „wissenschaftlich“Höheres Lebensalter
Weibliches Geschlecht W : m = 2 : 1
Schwangerschaft, Östrogene
Verminderte Gallensäuresekretion, vermehrte Cholesterinausscheidung, verminderte Kontraktion de r Gallenblase
Adipositas Gesteigerte Cholesterinbiosynthese, gesteigerte Cholesterinexkretion
Forcierter Gewichtsverlust
Erhöhte Cholesterinmobilation aus dem Gewebe (LDL), steigert Cholesterinsekretion, verminderte Kontraktion der G B durch fettarme Kost, vemehrte Muzinbildung (Promotorprote ine)
Hochkalorische ballaststoffarme Kost
Senkt die Transitzeit durch den Darm, bakterieller Abbau von Gallensäuren zu Desoxycholsäure (hemmt Gallensäurebildg der Leber) steigt
Langfristige parenterale Ernährung
Reduziert Kontraktionen der Gallenblase (GB), verä nderte Gallensäurenzusammensetzung
Hohe Triglyceridspiegel, niedrige HDL Spiegel
Steigert die Cholesterinaufnahme durch die Leber, s teigert Cholesterolrücktransport zur Leber
Diabetes mellitus Iib (Altersdiabetes)
Hyperinsulinämie steigert Cholesterinsynthese in Le ber, Nervenschäden bei Diabetes führen zu verminderter K ontraktion der Gallenblase
Rückenmarksverletzung, Magenbypass- Chirurgie
Verminderte Kontraktion der Gallenblase
Medikamente Fibrate, Cyclosporin ALammert et al Dtsch Med Wochenschr 2004;129 28/29
PIMA- Indianer 50%
Volk der Massai, Kenia 0%
Diese Unterschiede können nur durch eine unterschiedlich Genetik erklärt werden
Die wichtigsten Gendefekte- es gibt noch viele mehr -
Apolipoprotein E (APOE) Apo E4 Apo E2 evt. protektiv
Cholesterintransport im Blut/Lymphe zur Leber
Phospholipid Flipase ABCB4 (MDR3) Gallensäurenausscheidung aus der Leber in die Galle
Ilealer Gallensäuretransporter SLC10A2(Bilirubinaufnahme im Colon ↑, Pigmentsteine)
Gallensäurenwiederaufnahme im Dünndarm
Apolipoprotein B ApoB (?) Cholesterintransport im Blut/Lymphe zur Leber
Cholesterinester Transferprotein CETP (?) Cholesterintransport im Blut/Lymphe zur Leber
Cholesterin 7 α-Hydroxylase CYP7A1 (?) Cholesterintransport im Blut/Lymphe zur Leber
Blockierende Balken auf der nächsten Seite zeigen i n der entsprechende Farbe (dieser Tabelle) den Ort des Enzymblocks an.
Cholesterin
Bildung aus freien Fettsäuren (3 Essigsäuren)
β-Hydroxylmethylglutaryl-COA-Reduktase (HMG-COA Reduktase)
Synthese in fast allen Körperorganen
Gehirn Nebennieren
HodenEier-stöcke
Östro-gene
Testo-sterone
Cortison
Aldo-steron
Hor-mone
Leber
D ü n n - D a r m
Cholesterin 7-α- Hydroxylase
Cholesterin aus der Nahrung
Gallen-säuren
Freies Cholesterin
GallenblaseGallengang
Phospholipid- Flipase ABCB4
(MDR3 Transporter)
Leber
Transportprotein e:-Apolipoprotein E4- Apolipoprotein B - Cholesterinester Transferprotein
Gastroenterologie
D I A G N O S E
Klinik und Labor
• Gallenkolik: – Schmerzen im re Oberbauch– Unterschiedliche Dauer– Häufig nach fettreicher Mahlzeit (Feiertage!!)– An- und Abschwellend– Ansprechen auf Medikamente die Muskelspannung
reduzieren (Buscopan und Novalgin)• Leberwerte erhöht
– Transaminasen (GOT, GPT)– Cholestaseparameter (yGT, AP Bili)
• DD: Niere re, Magengeschwür Pankreasentzündung
Gastroenterologie
Mit Gallensteinen gefüllte Gallenblase
Eine Röntgendarstellung der Gallenblase mit í.v. Kontrastmittel würde man heute nicht mehr machen
Schönes, aber nur historisches Bild
MRCP – Darstellung der Gallenwege durch ein Kernspintomogramm
GallengangGallenblasengang(Gallenblase am Ende des Ganges fehlt)
ZwölffingerdarmGallenstein im Gallengang
Symptomatisches Gallenleiden:
Gallensteine, die Beschwerden machen (Koliken), müs sen mittels Gallenblasenoperation entfernt werden, da teilweise gefährliche Komplikationen drohen. Solange Gallensteine keine Beschwerden mach en, ist eine Operation nicht notwendig.
Operations-indikation
Gastroenterologie
Komplikationen
ERCP Bild: Gallensteine im Gallengang
Choledocholithiasis
ERCP: Endoskopische Retrograde
Cholangio Pankreatographie =
Darstellung des Gallen- und Bauch-speicheldrüsenganges vom Zwölffinger-darm mittels einer abgewandelten Magen-spiegelung
Gallensteine können durch eine ERCP mittels Körbchen aus dem Gallengang entfernt werden.
Erklärung am Ende des Vortrags
CT Untersuchung der Leber: Gallensteine in den Lebe r- Gallengängen
Choledocholithiasis
ERCP Bild:
Eiter im Gallengang
Cholangitis
Blutvergiftung vom Gallengang herrührend, ausgelöst durch Gallensteine
ERCP: Endoskopische Retrograde
Cholangio Pankreatographie =
Darstellung des Gallen- und Bauch-speicheldrüsenganges vom Zwölffinger-darm mittels einer abgewandelten Magen-spiegelung
Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung
Akute Pankreatitis durch einen Gallengangstein !!!
Akute Gallenblasenentzündung
Operations-indikation
Gastroenterologie
Prävention
Therapie„lifestyle“ Modulation
Körperliche Aktivität (Motilität) 2-3h /w (Joggen, R ad etc.): – 20-40% GallensteineNEJM 1999;341:77, AnnIntern Med 1998;128:417 (4 5.000 Männer)
Langsame Gewichtsreduktion (Motilität) - Fettsupplementierung bei Reduktionsdiät - ballaststoffreich
1 Kg / woche, mehr nicht, > 4kg/ 2 Jahre = 44 %, > 10 kg / 2 J = 94 % SymptomeNEJM 1989;321:563 (98.000 Frauen)
800 kcal Diät mit 15-25 kg Fett/die = nur 4 %Am J Clin Nutr 1994;60:249
Lactulose, Weizenkleie Steigert die Transitzeit durc h den DarmScand J Gastroenterol 1997;222:68
Vitamin C Senkung der biliären Cholesterinsekretion, inverse Korrelation Vit C Spiegel- SteininzidenzJ Am Coll Nutr 1997;16:88 Arch Intern Med 200 0;160:931
Mäßiger Alkoholkonsum Am J Clin Nutr 2003;78:339
Mäßiger Kaffeekonsum Gastroenterology 2002;123:1823
3- 5 Mahlzeiten am Tag
Cholesterin
Bildung aus freien Fettsäuren (3 Essigsäuren)
β-Hydroxylmethylglutaryl-COA-Reduktase (HMG-COA Reduktase)
Synthese in fast allen Körperorganen
Gehirn Nebennieren
HodenEier-stöcke
Östro-gene
Testo-sterone
Cortison
Aldo-steron
Hor-mone
Leber
D ü n n - D a r m
Cholesterin 7-α- Hydroxylase
Cholesterin aus der Nahrung
Gallen-säuren
Freies Cholesterin
GallenblaseGallengang
Phospholipid- Flipase ABCB4
(MDR3 Transporter)
Leber
Transportprotein e:-Apolipoprotein E4- Apolipoprotein B - Cholesterinester Transferprotein
Stuhl
+
Künstlliche Gallensäuren zusätzlich
Therapiemedikamentösen Angriffspunkte
β-Hydroxylmethylglutaryl-COA-Reduktase (HMG-COA Reduktase) ????Aus 3 Essigsäuren wird Vorform von Cholesterin synt hetisiertJ Clin Gastroenterol 1997;25:433 Eur J Clin Pharmacol 2001;56:873
CSE- Hemmer(Statine)Nur bei erhöhtem Cholesterin ??
Cholesterinbindung im Darm – Ausscheidung über den Kot
Quantalan ® Ezetrol®
Ursodesoxycholsäure (Ursofalk 600 mg/die) bei schneller Gewichtsreduktion (Gallensäuren ↑)Reduktion der Warscheinlichkeit von Koliken um 50%
N= 1000 kalorienarme Kost 28 vs 3 % InzidenzAm Intern Med 1995;122:899 NEJM 1988;319: 1 567Hepataology 1999;30:6
Cholezystokinin während parenteraler ErnährungSurg Gynaecol Obstet 1990;170:25
Erythromycin nach GastrektomieAm J Gastroenterol 2000;95:3444
50 ng/kg/KG /die
600 mg /die
Gastroenterologie
Therapie
Medikamentöse Gallensteinauflösung
• Kanditaten:– Patienten mit hohem OP Risiko– Kleinen Steine < 5 mm– Nicht Röntgen- dichte Steine
(Calcium↓)– Funktionsfähige Gallenblase EF
60 % und mehr (Reizmahlzeit)
– > 10 mg /kg/KG mg UDCA (Ursofalk), abendliche Einzeldosis
• Therapieergebnisse– 60 % steinfrei nach 6 Monaten– Weniger Koliken ??– Weniger
Gallenblasenentzündungen ??– 3 Monate über die Steinauflösung
hinaus therapieren– 25-64 % Rezidive nach 5 J– 54-80 % Rezidive nach 10 Jahren– Keine Re- Therapie empfohlen
Lammert et al Leitlinie der DGVS zum Gallsteinleiden, Z Gastroenterol 2007;45:971-1001
Gastroenterologie
Medikamentöse Gallenkoliktherapie
• Infusion• 0- Diät• Buscopan® (Erschlaffung der
Muskulatur von Hohlorganen)• Metamizol, Novalgin® als
Schmerzmittel, was gleichzeitig die Muskulatur erschlafft
• Nitro- Spray• Opiat- Schmerzmittel (?)
Gastroenterologie
Die ERCPUntersuchungsgang
Lage des Gerätes im Zwölffingerdarm
Handgriff mit Alvaranhebel:
Lichtquelle
Optik/ Videokamera
Alveranhebel
Entspannt - 90 grad
Rad für Seitwärtsbewegung
Rad für Vor/Rückwärtsbewegung
Arbeitskanal
Gallengang
Bauchspeicheldrüsengang
Kanülierung der Papille mit Kontrastmitteleinspritzung und Drahtvorscub in Galle- oder Pankreasgang
Papille
Papille
Papille
Draht im Gallengang
Aufschlitzen der Mündung des Gallenganges (Papille)
Endoskopische Papillotomie (EPT)
Draht im Gallengang
Aufschneiden der Papille mittels elektrischem Draht
EPT
Papillo-tomie
Aufschneiden der Papille mittels angespanntem elektrischem Draht
Einführen des Papillotoms mit nicht aufgespanntem elektrischen Draht in die Papille
Aufgeschittene Papille
Draht liegt im Gallengang ein, das Papillotom ist wie ein Indianer- Bogen gespannt, der elektrische Draht scheiden die Papille auf.
Gallen-gangs-steine
und
Endo-skopi-sche Ent-fernung
Einfangen des Steines in ein Drahtkörbchen
Endoskopische Entfernung spontanBallon, Körbchen
Stein mittels Körbchen aus Gallengang entfernt
Ballondurchzug
Endoskopische Entfernung mit Ballonmit Körbchen und Lithotryptor
Lithotryptor = Körbchen mit besonders stabilen Dräh ten. Ein Stahlmantel wird von außen mit viel Kraft gegen das Körbchen gedrückt, sodass die die Drähte den Stein zerschneiden/sprengen
Stenteinlage in den Gallengang
Bei z.B. Gallengangsvereiterung muss zum Abheilen ein Plastikröhrchen (Stent) für ca 10 Tage in den Gallengang eingelegt werden.