gastrosquisis.docx

Gastrosquisis

Plan de cuidadosGastroschisis: care plan

(Trabajo presentado en II Jornadas de Enfermería Neonatal, 27-29 Noviembre de 2008)RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un recién nacido con gastrosquisis, que es un defecto congénito caracterizado por el cierre incompleto de la pared abdominal, que ingresa en la UCI Neonatal para su estabilización y posterior cierre quirúrgico del defecto. Tras la intervención y durante su estancia se aplicó un plan de cuidados individualizado basado en los diagnósticos NANDA, las intervenciones según la clasificación NIC y los resultados esperados según la clasificación NOC. Gracias al plan aplicado fue dado de alta tomando alimentación por succión y con adecuado transito gastrointestinal.

Palabras clave: Gastrosquisis, Cuidados de enfermería, Diagnósticos de Enfermería.ABSTRACT

We are presented with the case report of a newborn baby with gastroschisis, which is a congenital handicap characterized by the incomplete closure of the abdominal wall. The newborn was admitted to the neonatal ICU for stabilization and ulterior surgical closure of the defect. After surgery and during the hospital stay, an individualized caring plan based on the NANDA diagnosis was applied, interventions according to NIC classification, and expected results according to NOC classification. Thanks to the applied plan the newborn was discharged from hospital being suction fed and with the proper gastrointestinal transit.

Key words: Gastroschisis, Nursing Care, and Nursing Diagnosis.1. Introducción

La gastrosquisis consiste en un defecto congénito caracterizado por el cierre incompleto de la pared abdominal que mide entre 2 y 4cm, con protusión de las vísceras que, por lo regular, se encuentra localizado paramedialmente a la derecha del cordón umbilical1. La gastrosquisis es diagnosticada prenatalmente mediante ecografía en la 14a semana de gestación, en la que se aprecian asas intestinales flotando en el líquido amniótico. Así mismo, los niveles maternos de alfa-fetoproteína también se elevan2.

Es de destacar que es una patología cuya incidencia está íntimamente relacionada con la edad de la madre. Cuanto más joven es la madre, mayor es el riesgo de que el bebé nazca con gastrosquisis. Según Werler MM et al, el riesgo para las mujeres de 30 o más años es mínimo, para las mujeres de 25 a 29 años el riesgo es de 1.7, para el segmento 20-24 años es de 5.4 y para las mujeres menores de 20 años el riesgo se eleva hasta 163.

Existen muchas controversias en cuanto a la embriopatía que produce la gastrosquisis, pero la teoría más aceptada establece que el defecto de la pared abdominal es secundario a una alteración de la vascularización de la vena umbilical derecha, antes de que se desarrolle circulación colateral que pueda mantener la integridad del mesénquima4. Cabe destacar que es poco común la asociación con otras malformaciones mayores5, sin embargo, se puede encontrar asociado a atresias intestinales, criptorquidia y malrotación intestinal.

La gastrosquisis, por lo general, presenta las siguientes características clínicas:

a. Las vísceras herniadas son, comúnmente, el intestino delgado, en ocasiones el estómago y rara vez una porción del hígado.

b. Ausencia de saco membranoso que proteja las vísceras, por lo que se encuentran expuestas al líquido amniótico, que produce inflamación, engrosamiento y adherencias entre las asas intestinales.

c. El diámetro del defecto de la pared es inferior a 4cm.

d. Se localiza hacía la derecha del cordón umbilical, aunque existen algunos casos donde el defecto está a la izquierda5.

El manejo integral del paciente incluye, desde los preparativos previos al nacimiento, hasta el tratamiento quirúrgico de las complicaciones. Inmediatamente después del parto, los órganos protuidos se deben cubrir con vendajes estériles tibios y húmedos. Se inserta una SNG u orogástrica para mantener descomprimidos los intestinos y evitar la broncoaspiración de contenido gástrico. Así mismo, se deben administrar soluciones intravenosas a requerimientos 30 a 50% mayores a los habituales con suplemento de sodio y potasio, además de antibióticos sistémicos. Una vez que el recién nacido esté estable se procede a la reparación quirúrgica, que implica la reposición de los órganos abdominales en su sitio, introduciéndolos a través del defecto, y su reparación posterior6,7.

Si la cavidad abdominal es demasiado pequeña o los órganos expuestos están muy inflamados como para permitir el cierre de la piel, se hace una bolsa estéril de plástico llamada silo para cubrir y proteger los órganos. El cierre completo se puede hacer unas semanas después y es posible que posteriormente sea necesario practicar cirugía reparadora de los músculos abdominales.

La colocación de los órganos abdominales en el abdomen aumenta la presión dentro de la cavidad, pudiendo causar dificultad respiratoria. Por tanto, puede ser necesaria la intubación y manejo ventilatorio durante algunos días o semanas, hasta que dicha inflamación haya disminuido o bien el tamaño del abdomen aumente6.

Es importante vigilar preferentemente en la Unidad de cuidados intensivos neonatales al paciente intervenido de gastrosquisis. Se intentará retirar la ventilación mecánica lo antes posible, continuar con los antibióticos hasta que no se hayan retirado todo tipo de sondas, catéteres o apósitos protésicos, así como administrar analgesia para el dolor. Se continuará con alimentación parenteral total hasta el adecuado establecimiento del tránsito intestinal, que en estos pacientes puede prolongarse varias semanas e incluso meses.

Algunas de las complicaciones más frecuentes en estos niños son la insuficiencia respiratoria como consecuencia del cierre del defecto abdominal; las infecciones sistémicas y locales en la herida quirúrgica y borde de la malla sintética; las fístulas entéricas secundarias al uso de material protésico; la obstrucción intestinal prolongada por disfunción, o la malrotación intestinal que acompaña a estas patologías; malposición renal, criptorquidia y hernias inguinales que se suelen observar tras la intervención quirúrgica7.

El pronóstico de estos pacientes está íntimamente relacionado con la existencia de anomalías asociadas, prematuridad o bajo peso para la edad gestacional. A largo plazo, en los niños que sufrieron mayor daño en la etapa fetal como atresia intestinal o vólvulos pueden desarrollar síndrome de intestino corto.

2. Caso clínicoNuestro caso clínico trata de un recién nacido (RN) entre cuyos antecedentes familiares cabe destacar que la madre tiene 24 años (2o rango de mayor riesgo3), sana, fumadora de 2-3 cigarrillos/día y con una ingesta de etanol de 45-55gr/día durante las primeras 5-6 semanas de embarazo. Es la tercera gestación sin antecedentes de aborto. Tiene 2 hermanos de 4 y 6 años. No hay enfermedades familiares de interés. El embarazo ha sido controlado con serología negativa. En la ecografía de la semana 20 se objetiva defecto de la pared abdominal (gastrosquisis). Nace por cesárea electiva con 34+5 semanas de gestación (SG) y un peso de 2050 gramos, presentando salida de intestino delgado, parte de grueso y estómago, con defecto de la pared abdominal periumbilical derecha. El apgar es de 10/10/10. En el quirófano se cubre la evisceración con tetras estériles empapadas en suero fisiológico tibio y se mantienen encima del abdomen.

Desde quirófano se traslada a la UCI Neonatal donde se aspira contenido gástrico, se canaliza vía periférica y se extrae analítica preoperatoria. La exploración física es normal, con buena ventilación y sin soplos cardiacos. Neurológicamente tiene un tono normal. Lo único destacable es el defecto abdominal provocado por la gastrosquisis. Es revisado por los cirujanos y se lleva a quirófano donde se interviene introduciendo el intestino (delgado y grueso) en posición de no-rotación (colon a la izquierda y delgado a la derecha). Previamente se comprueba la permeabilidad intestinal con expresión retrograda de meconio de colon. Finalmente se cierra por planos sin dejar drenaje.

Tras la intervención regresa nuevamente a UCI Neonatal con el abdomen cerrado, sin soporte ventilatorio y hemodinámicamente estable sin drogas vasoactivas. Como acceso venoso trae un catéter central en la vena yugular derecha. Presenta los siguientes diagnósticos:

1. RNPT (34+5) AEG (2050) 2. Gastrosquisis intervenida. 3. RN de riesgo infeccioso. 4. Hiponatremía. 5. Despistaje de malformaciones congénitas.

Inicia nutrición parenteral total que se mantiene durante 12 días, tratamiento antibiótico y analgésico. Realiza la primera deposición de meconio a las 36 horas de la intervención. Al cuarto día de vida se inicia nutrición enteral trófica con lactancia materna/leche de prematuros al 15% a través de sonda orogástrica en débito continuo a un ritmo de 2cc/hora con regular tolerancia y abundantes restos biliosos.

Durante su estancia se realizan los siguientes exámenes complementarios para descartar malformaciones congénitas:

1. Ecografía renal, cerebral y hepática: normales. 2. Ecocardiografía: Aneurisma de SIA. Resto normal. 3. Valorado por genética clínica con extracción de cariotipo y reserva de ADN. 4. Se realiza interconsulta a Salud Medioambiental.

Con 5 días de vida es trasladado a la unidad de Neonatología con 2190gr. Allí continúa con nutrición parenteral total hasta los 12 días de vida y con nutrición enteral con

regular-mala tolerancia, con periodos de dieta absoluta. Se retira la canalización central con 14 días de vida y la vía periférica con 18 días de vida. Con 22 días de vida inicia débito fraccionado con ganancia ponderal lenta. Finalmente es dado de alta con 35 días de vida y 2760gr tomando biberón por succión y suplementos vitamínicos (vit D3 y sulfato ferroso).

3. Método/Plan de cuidados

Desde el ingreso del RNPT con gastrosquisis se ha puesto en marcha un plan de cuidados avalado por los diagnósticos NANDA y sus correspondientes intervenciones (NIC) y resultados esperados (NOC)8. Previamente se ha realizado una revisión sistemática en diferentes bases de datos en busca de la mejor y más actual evidencia científica que avale nuestro plan de cuidados. Dentro del plan de cuidados aplicado cabe destacar los siguientes diagnósticos, intervenciones y resultados:

INTEGRIDAD CUTÁNEA, DETERIORO

Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

RESULTADOS ESPERADOS

-Curación de la herida: por primera intención.

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

-Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Intervenciones principales:

-Cuidados de las heridas. -Cuidados del sitio de incisión. -Administración de medicación. -Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Intervenciones sugeridas:

-Manejo de la nutrición. -Manejo de líquidos/electrólitos. -Prevención y control de infecciones. -Vigilancia de la piel. -Precauciones circulatorias. -Cuidados del paciente encamado. -Monitorización de los signos vitales.

DOLOR AGUDO

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.


-Control del dolor

Definición: Acciones personales para controlar el dolor.

-Nivel de comodidad

Definición: Alcance de la percepción positiva de comodidad física y psicológica



-Manejo de la medicación. -Manejo del dolor. -Administración de medicación y analgesia.


-Manejo ambiental: confort. -Mejorar el sueño. -Vigilancia. -Masaje simple. -Contacto terapéutico. -Musicoterapia.

PERFUSIÓN TISULAR: GASTROINTESTINAL, INEFECTIVA

Definición: Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.


-Perfusión tisular: órganos abdominales

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las vísceras abdominales para mantener la función orgánica.

-Equilibrio electrolítico y ácido-base

Definición: Equilibrio de electrólitos y no electrólitos en los compartimentos intracelular y extracelular.



-Manejo de la hipovolemia. -Terapia intravenosa (i.v.) -Manejo de líquidos/electrólitos. -Manejo de la medicación. -Administración de nutrición parenteral total (NPT). -Sondaje gastrointestinal.


-Cuidados de la sonda gastrointestinal. -Manejo de la nutrición. -Alimentación enteral por sonda. -Manejo de las náuseas. -Manejo intestinal. -Oxigenoterapia.

INFECCIÓN, RIESGO DE

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos.


-Curación de la herida: por primera intención

Definición: magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

-Severidad de la infección

Definición: gravedad de infección y síntomas asociados.



-Cuidados del sitio de incisión. -Cuidados de la piel: tratamiento tópico. -Administración de la medicación. -Protección contra las infecciones. -Manejo de la inmunización/vacunación. -Vigilancia de la piel. -Cuidados del paciente encamado.


-Manejo ambiental. -Cuidados del catéter umbilical. -Cuidados del catéter urinario. -Cuidados de la sonda gastrointestinal. -Cuidados de las úlceras por presión

4. Discusión

La búsqueda bibliográfica dio muy pocos resultados, ya que la gastrosquisis es una patología poco frecuente (2-3 casos de cada 10000 nacidos vivos9). En nuestro hospital la prevalencia en el periodo 2003-2007 es de 1.29 casos por 10000 nacidos vivos (5 casos en 38627 nacidos vivos). Esto nos ha hecho plantearnos la necesidad de establecer un plan de cuidados que podamos estandarizar para los siguientes casos, puesto que éste nos ha resultado de utilidad en el caso actual.

Asimismo, consideramos que debemos seguir investigando en esta línea con el fin de revalidar con las últimas evidencias científicas este plan de cuidados que hemos planteado.

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINALlos defectos de pared abdominal en el recién nacido incluyen principalmente, onfalocele, hernia de cordón, gastrosquisis y algunos casos menos frecuentes como extrofia vesical y Pentalogía de Cantrell. En todos los casos, su etiología se desconoce; en todos ellos existe la herniación de las vísceras abdominales fuera de la cavidad abdominal. La incidencia varía dependiendo el defecto; por ejemplo, para gastrosquisis el rango reportado es de 1 por cada 6,000-10,000 nacidos vivos. Para onfalocele 1 por cada 4000 nacidos vivos; en ambos casos pueden coexistir anomalías, considerando que la más frecuente asociada a gastrosquisis es malformación gastrointestinal. En los casos de onfalocele se puede asociar cromosomopatía. El diagnóstico puede ser prenatal por medio de ultrasonografía, a partir de la semana 14 de gestación. Cuando se confirma un caso, se refiere a la paciente a un centro hospitalario para su manejo adecuado. Al nacimiento se protegerán las vísceras expuestas con gasas humedecidas o bolsa de poliuretano, o escarificación con yodopovidona y se procederá a la corrección quirúrgica para cierre primario y/o colocación de un silo protector y cierre secundario. El pronóstico para la sobrevida dependerá en gran medida de las anomalías asociadas. INTRODUCCIÓN Los defectos de la pared abdominal incluyen una amplia gama de malformaciones, en que un defecto o falla en el pliegue superior en la formación de la pared abdominal constituye una celosomía superior (Pentalogia de Cantrel); si el defecto se sitúa en el pliegue inferior constituiría una celosomía inferior (extrofia vesical o extrofia cloacal) y si el defecto radicaba en los pliegues laterales constituiría un hernia umbilical en su grado menor o un onfalocele en su grado mayor. Definiciones Onfalocele: Defecto abdominal central a nivel umbilical, a través del cual se hernian intestinos y vísceras sólidas, cubiertos por una doble membrana de amnios (externa) y peritoneo (interno); el cordón umbilical se inserta en la membrana habitualmente en la región central o inmediatamente inferior. El defecto tiene una extensión variable. Cuando son pocos centímetros de diámetro de la región no cerrada corresponde más bien a una hernia umbilical. En caso de que abarque una extensión grande, con un diámetro mayor, constituye un onfalocele gigante (> 5 cm). Figura 1. Onfalocele. Se aprecia el defecto central cubierto con membrana Gastrosquisis: Es un defecto lateral de cierre de la pared abdominal, generalmente del lado derecho, con pocas ocasiones del lado izquierdo. El diámetro es variable, con implantación normal del cordón umbilical intacto, a través del cual se proyectan asas del intestino delgado y colon así como cámara gástrica. Se desarrollan diversos grados de inflamación. Módulo 13, Tema 9, NNANI 2011 2

Figura 2. Gastrosquisis. Se Observa la implantación normal del Cordón Umbilical, así como asas intestinales fuera de cavidad abdominal. Epidemiologia Los estudios epidemiológicos demuestran una incidencia de 1 caso en 4,000 nacimientos para onfalocele y de 2.5 casos en el rango de 6,000 a 10,000 nacimientos para gastrosquisis, en donde la distribución a nivel mundial no es homogénea; Noruega reporta 3.9, Japón 3.3 y Estados Unidos de Norteamérica 3.2 casos por cada 10,000 nacimientos. Las áreas de menor incidencia corresponden a: Francia (central y Este) con 1.1 y Finlandia con 1.2 casos por cada 10,000 nacimientos Desarrollo Embrionario Durante la sexta semana de gestación el intestino comienza a crecer rápidamente y migra fuera del anillo umbilical. Hacia la decima semana de gestación el intestino regresa a la cavidad abdominal rotando 270 grados en contra de las manecillas del reloj. El Onfalocele resulta de una falla del intestino para regresar dentro del abdomen posiblemente debido a un cierre tardío de las hojas laterales. El defecto es central y de tamaño variable. La gastrosquisis resulta de una herniación intestinal a través de un defecto pequeño lateral que es posible que ocurra a consecuencia de un accidente vascular que involucra a la arteria onfalo-mesentérica derecha. Se han descrito factores de riesgo para los diferentes defectos de la pared abdominal; en gastrosquisis el factor de riesgo más importante es la edad materna joven, particularmente en madres menores de 21 años; otros factores de riesgo son el consumo materno de tabaco, drogas ilícitas, fármacos vasoactivos de venta libre (como la pseudonefrina) y toxinas medioambientales. Insuficiencia vascular de la pared abdominal, es un factor identificado consistentemente, considerado factor etiológico de la gastrosquisis. En contraste, el onfalocele se asocia con edad materna avanzada. Anomalías asociadas a gastrosquisis se presentan en un rango de 10 a 20%, la mayoría ocurren en la vía gastrointestinal; por ejemplo, atresia del intestino debida a insuficiencia vascular en el momento de producirse la gastrosquisis; o con mayor frecuencia, por vólvulo tardío o compresión del pedículo vascular mesentérico por un anillo parietal. Otras anomalías asociadas, aunque menos frecuentes incluyen criptorquidia, divertículo de Meckel y duplicaciones intestinales. Son poco frecuentes las anomalías asociadas fuera del abdomen o de la vía gastrointestinal, como las alteraciones cromosómicas. Los pacientes con onfalocele presentan una incidencia muy alta de alteraciones asociadas, que llega a estar en el rango del 50-70%. Cuando se presentan de manera grave, los productos nacen muertos. Hasta en el 30% de los casos existen anomalías cromosómicas; en particular, las trisomías 13, 14, 15, 18 y 21. Los defectos cardíacos también son frecuentes y se observan en un porcentaje de pacientes, que oscila del 30 al 50%. Las anomalías múltiples resultan habituales, y pueden agruparse en patrones sindrómicos. Uno de los más importantes es el síndrome de Beckwith-Wiedemann, que puede existir hasta en el 10% de los casos. Diagnóstico prenatal La ultrasonografía durante el segundo trimestre de gestación nos permite identificar la Módulo 13, Tema 9, NNANI 2011 3 Tabla 1. Diferencias de defectos de la pared abdominalParámetro DiferenciasGastrosquisis OnfalocelePosición de la apertura en cavidad abdominal

Lateral al Cordón Central

Implantación Implantación normal del cordón

Implantación sobre defecto

Anomalías Asociadas Atresia intestinal DiversasAlteraciones cromosómicas No Trisomías 13,14,15,18,21

Pentalogía de Cantrell

EL RECIEN NACIDO NORMAL: ATENCION INMEDIATA, CUIDADO

DE TRANSICION y PUERPERIODr. Patricio Ventura-Juncá T.

Dr. José Luis Tapia I.

El cuidado del recién nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptación del recién nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las características propias de este período y de fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad. A los padres, y, en especial a la madre les compete el cuidado de su hijo recién nacido. Hay un período de adaptación clave en los primeros días entre la madre y el recién nacido que abarca funciones biológicas, psicológicas y espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en su vida.La supervisión del proceso de adaptación implica detección de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresión de una patología o una variación del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observación de la alteración y de las condiciones clínicas globales del recién nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulación. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infección.El cuidado de todo recién nacido comprende al menos una evaluación especial en cuatro momentos en el curso de los primeros días de vida:

la atención inmediata al nacer, durante el período de transición (primeras horas de vida), al cumplir alrededor de 6 a 24 horas previo a ser dado de alta con su madre del hospital.

1. Atención inmediataLa atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al nacer. El objetivo más importante de ésta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recién nacido. La más frecuente es la depresión cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimación (capítulo 10). Para la atención inmediata y una eventual reanimación se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminación y equipamiento necesarios para realizar la evaluación del recién nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo recién nacido. El personal de enfermería debe tener formación y entrenamiento requeridos para la supervisión y procedimientos requeridos en este período.

El médico que atiende al niño debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atenderá a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiológico y de un parto espontáneo.

La primera evaluación y examen del recién nacido incluye los siguientes aspectos:

Evaluación de la respiración, frecuencia cardíaca y color. Si estos están alterados se sigue la pauta de reanimación del RN descrita en el Capítulo 10.

Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como expresión de la buena adaptación vital del recién nacido a la etapa extrauterina(Tabla 2. 1)

Descartar malformaciones mayores. Algunas son emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras horas y días de vida: atresia de coanas, hernia diafragmática, atresia esofágica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforación anal. La signología clínica y el examen físico orientado junto a ciertos procedimientos(p. ej. paso de sonda nasogástrica) permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas

Antropometría y primera evaluación de edad gestacional- La edad gestacional, el peso y la adecuación de este a la EG permitirán la clasificación del RN. Para los padres es muy importante que tengan una información rápida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal.

Según el resultado de esta primera evaluación se indicará el destino del recién nacido:

transición habitual junto a su madre. cuidado de transición con una orientación específica. Un ejemplo es el caso del RN

PEG y del hijo de madre diabética. En ellos se deberá supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia.

hospitalización a cuidado intensivo o intermedio, según la gravedad del caso

La atención inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermería especiales. Para el detalle de estos, recomendamos ver el Capítulo 1: Atención de enfermería en el período de transición del Manual de Enfermería, Cuidados Intensivos Neonatales (Galleguillos J. y Olavarría M. 1987 Publicaciones Técnicas Mediterráneo).

Los aspectos más importantes son:

a. recepción del RN en la sala de parto; b. aspiración de secreciones: c. ligadura y sección del cordón; d. secado del niño y cuidado de la termorregulación; e. identificación del RN; f. antropometría; g. paso de sonda nasogástrica; h. administración de vitamina K; i. profilaxis ocular; j. muestra de cordón para grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo.

Es responsabilidad compartida de la enfermera y el médico el registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluación inmediata y de los procedimientos y exámenes efectuados en este momento. 2. Cuidado de transición.

Las primeras horas de vida del recién nacido requieren de una supervisión especial de su temperatura, signos vitales y condición clínica general. Este debe realizarse junto a la madre si el niño no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vínculo madre-hijo en un período especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. En el diseño y organización de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transición se efectúe junto a la madre

Si las condiciones no lo permiten, el recién nacido debe quedar en una sala especial con una t° de alrededor de 27-28°C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parámetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida.

Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes en la adaptación del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiración de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutánea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer período de reactividad (Figura 4.1). En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a márgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son válidas sin llanto). El niño se ve más tranquilo y tiende a dormirse. Este período dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo período de reactividad. El niño está más activo y con muy buena respuesta a los estímulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiración nasogástrica, generalmente produce bradicardia.

Estos períodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes.

La supervisión de estas primeras horas requiere el control frecuente cada _ a 1 hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y características de la respiración, el color, el tono y la actividad.

-Emisión de orina y expulsión de meconio. Se debe pesquisar y anotar la emisión de la primera micción y la expulsión de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirán cuando el niño está en puerperio. El 92% de los recién nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del riñón o vías urinarias. En cuanto a la expulsión de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida.

3. Atención del RN en puerperio

Pasado el período inmediato de transición el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este período tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condición única para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarán el cuidado posterior de su hijo.

Alimentación natural. Las ventajas insustituibles que tiene la leche materna son expuestos en el capítulo 14. Este es uno de los momentos para proporcionarle información a la madre respecto a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y técnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estadía en Puerperio es decisivo para una buena lactancia.

Fenómenos fisiológicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de hechos normales propios de este período que llaman la atención de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados.

Aspecto del meconio y deposiciones de transición. Las deposiciones de los primeros días van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color café verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color café más claro. Entre el 3er y 4º día las deposiciones adquieren el típico color amarillo oro de la alimentación al pecho,. A partir del 2º y 3er día es frecuente que el niño obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilíquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atención en estos aspectos.

Color. Y piel . En las primeras 24 h y después de las primeras 2 h de vida es normal que los niños tengan un color más rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén fríos y de color algo azulado. Al segundo o tercer día aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se les ha mal llamado eritema tóxico. Este tiene intensidad variable con una distribución irregular de preferencia en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de las pápulas presentan una pequeña pústula en el centro. El aseo con un jabón neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fácilmente de otras lesiones de la piel de carácter patológico.

Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno que ocurre en diverso grado en la mayoría de los recién nacidos durante los primeros días de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patológica. Sin embargo, es también importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Por esta razón debe explicársele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se evalúe su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia (Capítulo 7).

Comportamiento y reflejos. Tanto la posición y tono del recién nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atención especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estímulos. Todos estos hechos serían muy anormales en un adulto o niño mayor y es necesario explicárselos y tranquilizarla.

Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestación permanecen circulando en el recién nacido durante los primeros días y provocan frecuencia un aumento de tamaño mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5º día en que aparece secreción láctea, que se constata comprimiendo el nódulo mamario. Ocasionalmente en las niñitas puede aparecer una pseudo menstruación. Son fenómenos normales que desaparecen espontáneamente.

Evolución del peso. En los primeros días, es fisiológico que se produzca una pérdida de peso. Este es un hecho fisiológico dentro de cierto márgen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo día. Cuando al décimo día no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno según la importancia de la baja de peso y las condiciones clínicas del niño.. Los niños de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar más y demorarse más en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno.

Cuidado del ombligo. El cordón umbilical sufre una gangrena seca, la cual es más rápida mientras más contacto con el aire éste tiene. Al cabo de 5 a 10 días éste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el baño hasta dos días después que éste ha caído. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antiséptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secreción amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que debe hacer sospechar de una infección. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace más apreciable después que ha caído el cordón. En la gran mayoría de los casos ésta no requiere tratamiento y desaparece espontáneamente antes de los 4 años.

Vacunas y screening metabólico. En Chile se indica vacunación BCG a todo recién nacido y se realiza un examen de sreening para el hipotiroidismo congénito y la fenilketonuria. Estos exámenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informará al médico y a la madre.

TRANSFUSIONES DE ELEMENTOS SANGUINEOS EN NIÑOS Hemoterapia La transfusión sanguínea es un procedimiento terapéutico basado en el aporte de los diferentes componentes sanguíneos (hematíes, plaquetas, granulocitos y plasma) obtenidos a partir de la donación altruista. En la actualidad, debido a diferentes avances, como el cuestionario de exclusión de donantes, los estudios para la detección de virus o la filtración para la desleucotización de todas las unidades, la sangre es más segura que nunca, pero la indicación de transfusión se debe realizar después de valorar el equilibrio entre sus riesgos y beneficios. La transfusión en pediatría es un procedimiento que requiere un conocimiento exacto de factores particulares de cada una de las etapas del desarrollo del niño, especialmente en el período neonatal, donde se producen cambios complejos en la fisiología, la hematopoyesis y la hemostasia del recién nacido. Así, la práctica transfusional en pediatría se divide en 2 etapas:

a) del nacimiento a los 4 meses de edad, y

b) mayores de 4 mesesLa transfusión sanguínea es un procedimiento terapéutico basado en el aporte de los diferentes componentes sanguíneos (hematíes, plaquetas, granulocitos y plasma) obtenidos a partir de la donación altruista. En la actualidad, debido a diferentes avances, como el cuestionario de exclusión de donantes, los estudios para la detección de virus o la filtración para la desleucotización de todas las unidades, la

sangre es más segura que nunca, pero la indicación de transfusión se debe realizar después de valorar el equilibrio entre sus riesgos y beneficios. La transfusión en pediatría es un procedimiento que requiere un conocimiento exacto de factores particulares de cada una de las etapas del desarrollo del niño, especialmente en el período neonatal, donde se producen cambios complejos en la fisiología, la hematopoyesis y la hemostasia del recién nacido. Así, la práctica transfusional en pediatría se divide en 2 etapas:a) del nacimiento a los 4 meses de edad, y b) mayores de 4 mesesEn el paciente pediátrico, siempre que se vaya a indicar una transfusión, excepto en situaciones de urgencia vital con riesgo de daño irreversible o muerte, se debe explicar a los padres los riesgos, los beneficios y las alternativas a la transfusión y obtener el consentimiento informado de la persona responsable.Los médicos deben documentar por escrito, en la historia clínica, la indicación de cada transfusión administrada, la eficacia derivada de ésta, y en la solicitud al banco de sangre deben hacer constar el diagnóstico y los datos relevantes de la historia clínica, como el peso en caso de prematuros o lostratamientos que está recibiendo el paciente que justifiquen la administración de componentes sanguíneos modificados (p. ej., productos irradiados)Transfusión en menores de cuatro mesesLos niños menores de 4 meses, dadas sus características especiales, deben considerarse un grupo aparte dentro de la transfusión sanguínea, debido a diferentes motivos:1. Su volumen sanguíneo es superior al del adulto (85 ml/ kg), pero muy pequeño en relación al volumen de un concentrado de hematíes (CH) (aproximadamente 300 ml)2. La respuesta fisiológica a la anemia es diferente, con descenso de la eritropoyetina endógena en el recién nacido prematuro, junto a la menor tolerancia a la hipoxia y a la hipovolemia.3. Su sistema humoral inmunitario no es capaz de formar anticuerpos frente a los estímulos de los antígenos eritrocitarios.4. Las soluciones aditivas, utilizadas para aumentar el tiempo de conservación de los CH (adenina y manitol), se asocian a toxicidad renal cuando se utilizan en estos pacientes en transfusión de grandes volúmenes. Transfusión de concentrado de hematíesIndicaciones1. No hay criterios universalmente aceptados para la transfusión en recién nacidos pretérminos y neonatos. En un neonato enfermo, se considera que está indicada la transfusión cuando ha perdido el 10% de su volumen, pero en situaciones de estrés respiratorio e hipoxia, se debe ser más agresivo. En general, la transfusión de CH está indicada para prevenir o revertir la hipoxia debida a la disminución de la masa eritrocitaria. 2. La utilización de guías con umbrales para la transfusión disminuye el número de éstas. La guía británica recomienda:— Hemoglobina (Hb) < 12/13 g/dl o Hto < 36% en las primeras 24 h de vida.— Pérdida acumulada en una semana superior al 10% de la volemia.— Neonatos en unidad de cuidados intensivos, Hb < 12 g/dl.— Pérdida aguda > 10% de la volemia.— Dependencia crónica de oxígeno, Hb < 11 g/dl.Anemia tardía en paciente estable, Hb < 7 g/dl. Un niño mayor de un año con su sistema cardiovascular sano puede tolerar niveles de HGB de 697 g/dl o menores dosis.Cuando la hemoglobina es 5g/dl o mayor y el paciente esta hemodinamicamente estable una transfusión de 10-15 ml/kg aumenta la concentración de hemoglobina de 2-3 g/dl.El tiempo de transfusión debe de ser 1-2 horas y no mas de 4. Características de los Determinar el grupo sanguíneo, Rh y prueba de antiglobulina directa (PAD) con la muestra del niño.

— Realizar el escrutinio de anticuerpos irregulares en suero materno o del niño.— Grupo O, factor Rh D del niño, siempre que sea compatible con plasma materno o suero/eluido del niño.— Pruebas de compatibilidad realizadas con plasma materno. — Utilizar CH con bolsas satélites para hacer alícuotas, siempre que sea posible (para exponer a un menor número de donantes), extraída en CPDA preferiblemente de menos de 14 días y nunca superior a 21 días5.— Hto entre 50 y 70%.— Deben irradiarse sólo en caso de TIU previa, de donación dirigida de familiar en primer o segundo grado o por indicación del diagnóstico.— Debe infudirse a un volumen de 10-15 ml/kg. Transfusión de concentrados de plaquetas — Determinar el grupo sanguíneo, Rh y prueba de antiglobulina directa (PAD) con la muestra del niño. — Realizar el escrutinio de anticuerpos irregulares en suero materno o del niño.— Grupo O, factor Rh D del niño, siempre que sea compatible con plasma materno o suero/eluido del niño.— Pruebas de compatibilidad realizadas con plasma materno. — Utilizar CH con bolsas satélites para hacer alícuotas, siempre que sea posible (para exponer a un menor número de donantes), extraída en CPDA preferiblemente de menos de 14 días y nunca superior a 21 días5.— Hto entre 50 y 70%.— Deben irradiarse sólo en caso de TIU previa, de donación dirigida de familiar en primer o segundo grado o por indicación del diagnóstico.— Debe infudirse a un volumen de 10-15 ml/kg. Transfusión de concentrados de plaquetas Indicaciones— Recién nacidos prematuros o neonatos con hemorragia, mantener plaquetas > 50 × 109/l.— Recién nacido enfermo prematuro o a término sin hemorragia, mantener plaquetas > 30 × 109/l.— Recién nacido estable prematuro o a término sin hemorragia, mantener plaquetas > 20 × 109/l. Características del producto— Deben ser ABO idénticas o compatibles y factor Rh idénticas o compatibles.— En neonatos con trombopenia aloinmunitaria, deben ser además HPA compatibles.— Deben producirse por técnicas habituales, sin concentración posterior (aféresis alicuotadas o plaquetas unitarias).— Deben infundirse en un volumen de 5-10 ml/kg.— El número a transfundir es 1 unidad/5 kg de peso Transfusión de plasma fresco inactivado Indicaciones— Las indicaciones de plasma en niños son similares a las de los adultos, excepto en el período neonatal.— Neonatos con coagulopatía (ratio del tiempo de protrombina o del tiempo de tromboplastina parcial activada > 1,5) y riesgo de hemorragia (pretérmino, paciente intubado o antecedente previo de hemorragia periventricular) o que vayan a ser sometidos a un procedimiento invasivo.Características— Grupo ABO compatible (grupo AB como primera opción).Debe infundirse a un volumen de 10-15 ml/kg. Transfusión de concentrado de hematíes en niños mayores de cuatro mesesIndicaciones— Anemia preoperatoria significativa en cirugía urgente o programada, cuando el tratamiento correspondiente no consigue corregir la anemia.— Pérdidas intraoperatorias de sangre superiores al 15% de la volemia.— Hb postoperatoria < 8 g/dl con clínica de anemia.

— Hemorragia aguda con datos de hipovolemia que no responden a coloides y cristaloides. — Hb < 8 g/dl en pacientes con tratamiento de radioterapia o quimioterapia.Anemia crónica congénita o adquirida con repercusión clínica, que tras tratamiento adecuado no supera una Hb de 8 g/dl Pautas generalaes a todas las transfusiones incluyen: Registrar las constantes vitales, incluida la presion arterial antes de la administración de sangre para obtener datos basales que permitan una comparación intra y post transfusional y posteriormente cada 15 minutos, durante una hora mientras dura la transfusión. Controlar la identificación del receptor y el grupo y tipo sanguineo donante Administrar los primeros 50 ml de sangre o un 1/5 del volumen lentamente y permanecer con el niño. Administrar con suero salino normal en un sitema en Y. Administrar la sangre através de un filtro adecuado que elimine las partculase impedir la precipitación de elementos formes. Utilizar la sangre antes de que transcurran 30 minutos de su llegada , si no se emplea devolverla al banco de sangre Transfundir una unidad de sangre en 4 horas. Si la infusión excede ese tiempo el banco de sangre debe de dividir el total en vairas dosis de volumen adecuado conservandose el no utilizado en un refrigerador con normas adecuadas.

Si se sospecha de alguna reaccion de cualquier tipo registrar las constantes vitales, interrumpir la transfusión, mantener una via venosa permeable con suero salino normal y notificar dicha incidencia al medico. La sangre suele administrarse en niños por medio de una bomba de infusión por tanto deben de considerarse las precauciones y medidas habituales de dichas bombas.Cuando la sangre comienza a inyectarse mediante un equipo estándar de transfusión , la cámara filtro se llena para permitir el uso del filtro total. La cámara de goteo se llena parcialmente con el fin de permitir el recuento de gotas. Recordemos que no cuenta micro gotas sino gotas regulares (por lo general 1PROCEDIMIENTOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA EN PACIENTES PEDIATRICOS

CONCEPTOEs la introducción de sangre o alguno de los hemoderivados a través de una vena al organismo con fines terapéuticos. OBJETIVOS1. Aplicar al paciente la sangre o sus derivados con el máximo de seguridad que favorezca la recuperación de la salud y evitarle complicaciones.2. Mantener el volumen sanguíneo.3. Conservar la capacidad de la sangre para el transporte del oxígeno.4. Proporcionar los elementos faltantes que intervienen en la coagulación. NORMASSolicitar, transportar y aplicar la transfusión sanguínea, basándose en las normas de institución. PRECAUCIONES Verificar los datos de la unidad sanguínea del donador y los del pacienteVigilar al paciente en el pre- trans- y pos transfusión.No utilizar innecesariamente el infusor para aumentar la presión de la unidad sanguínea.No verter el remanente de las unidades sanguíneas al drenaje ni tirarlos al bote de la basura.Enviar al incinerador el sobrante de los hemoderivados, la bolsa y el equipo utilizado en la transfusión sanguínea. EQUIPO.- Solicitud de sangre con los datos del paciente y la firma del médico responsable. Unidad sanguínea, Caja de unicel con tapa, Equipo específico para el tipo de hemoderivado a transfundir,Torundas con antiséptico (isodine), jabón y alcohol.

Tela adhesiva, Torniquete, Etiquetas, Catéter (punzocat, jelcot o minizet) de acuerdo a tipo de paciente y hemoderivado que se va ha transfundir. TECNICAINTERVENCION DE ENF. FUNDAMENTACIÓN1. Revisar la indicación médica de la transfusión en el expediente y la solicitud correspondiente con los datos del paciente, tipo de hemoderivado, cantidad y fecha de la transfusión con la firma del médico solicitante.

El médico es el único autorizado para indicar la transfusión sanguínea.

2. Llevar o enviar la solicitud al banco de sangre con una muestra piloto, para realizar las pruebas cruzadas de la sangre del donador con las del receptor. Investigar transfusiones previas en el paciente.

La titulación de la sangre en la clasificación de los grupos sanguíneos que son A, B, O y la presencia O número del factor Rh.. que son valorados para determinar su compatibilidad. La aglutinación de los eritrocitos y la presencia de anticuerpos ocasionan

ACCIÓN FUNDAMENTACIÓNlesiones renales y la muerte.

3. Trasladar la unidad sanguínea del banco de sangre al servicio en una caja de unicel con tapa.

La manipulación hemoliza a los eritrocitos, por el movimiento y la temperatura de las manosLa caja de unicel, conserva la temperatura, evita que la unidad se contamine

4. Al recibir la unidad sanguínea revisar las características de la bolsa del hemoderivado, coloración anormal, coágulos, burbujas de aire, o perforación. No se aceptara, remitirla al banco de sangre.Confrontar los datos de la bolsa con los del paciente, solicitud y expediente. Verificar el tipo y Rh fecha de caducidad y certificación de pruebas serológicas.

La sangre y los hemoderivados tienen una coloración específica.La sangre y sus componentes son un medio de cultivo.

Los errores en la transfusión ocasionan complicaciones graves en el paciente. Los eritrocitos viejos tienden a liberar potasio. El exceso de potasio puede producir reacciones anormales en el corazón.

5.- Dar la preparación previa a los hemoderivados que estén congelados: Descongelar por inmersión en un recipiente con agua a una temperatura no mayor de 37°.

El banco de sangre conserva el plasma y crioprecipitados a temperaturas de 4-6°C bajo cero.El calor destruye las proteínas.

6.- Seleccionar el calibre adecuado al hemoderivado, y el equipo. El calibre menor dificulta el paso del hemoderivado.ACCIÓN FUNDAMENTACIÓNPaquete globular: calibres: No. 19, 18 y 17Crioprecipitados y plasma:19, 20 ó 21. Los filtros captan partículas y pequeños coágulos7. Fraccionar pequeños volúmenes para pacientes pediátricos tomando como base un centímetro cúbico por un gramo El peso de la sangre es similar al del agua.

8.- Seleccionar el No. del catéter para pacientes pediátricos.

Las venas del niño son de menor calibre suficientemente elásticas que se adaptan a las variaciones de volumen y presión de la sangre que pasa por ellas.

9.- Preparar y reunir el equipo trasladarlo a la unidad del paciente.Insertar el equipo a la unidad sanguínea.Homogenizar con suavidad y uniformidad el contenido de la unidad sanguínea.

La organización ahorra tiempo y esfuerzo a la enfermera.La transfusión se aplica con técnica cerrada. En la sangre total se precipitan los eritrocitos.

10.- Trasladar el equipo a la unidad del paciente:Identificar por interrogatorio o por la pulsera el nombre del paciente.Dar preparación psicológica al paciente.

La identificación del paciente evita errores. Al conocer el paciente el procedimiento que se le va a realizar y su importancia favorecen la cooperación y facilita su realización.

ACCIÓN FUNDAMENTACIÓN11.- Tomar, valorar y registrar los signos vitales del paciente.

Algunas reacciones por la transfusión se manifiestan por fiebre, taquicardia y polipnea.

12.- Seleccionar el sitio de la venopunción o inserción (llave de tres vías) de la unidad sanguínea.

La sangre y algunos hemoderivados son líquidos viscosos.La sangre y sus componentes son un medio ideal para la reproducción de microorganismos.

13.- Realizar la asepsia de la región para la venopunción.Fijar el catéter y el miembro en donde se encuentra la venopunción.No ministrar simultáneamente por la misma vía de la transfusión medicamentos y/o soluciones o alimentación parenteral

La piel es la primera barrera de defensa contra los microorganismos.La inmovilización permite un correcto funcionamiento.Algunos medicamentos y soluciones producen hemolisis.

14.- Iniciar con goteo de 30 gotas por minuto, después el goteo indicado o 15 gotas /ml)

para su ministración.

Las reacciones por incompatibilidad se presentan inmediatamente.Las reacciones pueden ser mortales.

15.- Anotar en la etiqueta la fecha y hora de iniciación, nombre de quien efectúa el procedimiento.

Las anotaciones tienen las funciones de control y legales.

16.- En caso de reacción suspender inmediatamente y avisar al médico (se puede dejar la vena permeabilizada con solución salina).

La incompatibilidad de los grupos O Rh, así como del anticoagulante ocasiona reacciones inmunológicas.

ACCIÓN FUNDAMENTACIÓN17.- Vigilar que el goteo sea constante durante el tiempo indicado para su ministración.

La sangre y los hemoderivados tienen una duración máxima de 4 horas.

18.- En caso de que se obstruya la vía por donde se esta realizando la transfusión: permeabilizar con solución fisiológica. No utilizar agua bidestilada o solución glucosada, no aplicar presión con infusor a la unidad sanguínea.

La sangre es viscosa.La solución salina tiene la misma osmolaridad que la sangre.La osmoralidad del agua y la glucosa y el aumento de presión producen hemolisis.

19.- Al terminar la transfusión retirar el catéter y hacer presión en el sitio de la venopunción.

El fibrinógeno se acelera con la presión para formar un coagulo.

20.- Reportar las observaciones en la hoja de enfermería.

La información por escrito es obligación de la enfermera.

21.- Hacer las notas que se solicitan en la tarjeta del banco de sangre y remitirla a este.

Los datos de cada transfusión aplicada en la que se haya o no presentado reacción. Se utilizan para llenar las estadísticas del banco de sangre y el Centro Nacional de la Transfusión.

22.- Desechar el sobrante de las unidades sanguíneas o hemoderivados que no se hayan utilizado: enviándolos al incinerador o al banco de sangre.No verterlos en el drenaje no ponerlo en el bote de la basura.

La sangre es un medio de cultivo que favorece la proliferación de los microorganismos formando focos de contaminación para la comunidad hospitalaria.

ACCIÓN FUNDAMENTACIÓN23.- Desechar en una bolsa de plástico o un bote exclusivo para las bolsas de las unidades sanguíneas y el equipo utilizado para la transfusión sanguínea y el equipo utilizado para la transfusión sanguínea enviarlas al incinerador o al banco de sangre.Las agujas utilizadas deben llevar su protector o colocarlas en envases pequeños que contengan cloro (hipoclorito de sodio).

La sangre es un medio de cultivo y un medio de conducción de algunas enfermedades como la hepatitis. El personal de intendencia da el manejo de los botes de basura.

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA DE LA UNIVERSIDAD DE EXTREMADURA.

RESUMEN La transfusión sanguínea es una técnica básicamente de enfermería que requiere un conocimiento profundo de las bases fisiológicas y un manejo meticuloso de la atención al paciente y la aplicación correcta de un protocolo, para fundamentalmente prevenir las serias complicaciones que pueden presentarse.PALABRAS CLAVE Transfusión sanguínea. Hemoderivados. Cuidados de Enfermería. Protocolos. INTRODUCCIÓN La sangre y derivados se utilizan para restaurar el volumen sanguíneo, mejorar la hemoglobina o corregir los niveles séricos de proteínas. (1)

Administrar correctamente una transfusión sanguínea requiere dosis considerables de habilidad y conocimiento, lo que exige seguir estrictamente una serie de pasos correlativos para poder controlar, detectar y solucionar cualquier anomalía que pudiera producirse durante la transfusión. Por todo ello, consideramos esencial disponer de una normativa de trabajo protocolizada para: Evitar errores en la selección y administración de los productos

Prevenir y controlar posibles complicacionesRealización de la técnica de forma sistemáticaValoración del paciente durante la realización de la técnicaRegistro de las incidencias en la historia de enfermería. (2)

METODOLOGÍA Primer paso Antes de extraer una muestra de sangre hay que comprobar la identidad del paciente, así como conocer su historia clínica. Si durante una urgencia, debe extraerse una muestra de sangre de un paciente no identificado, asegúrese de que la haya sido asignado un número de identificación temporal. Después se enviará la muestra a laboratorio (perfectamente identificada) para determinar el grupo, Rh y pruebas cruzadas. Segundo paso: identificar el producto Confirmar el precinto de compatibilidad adherido a la bolsa de sangre y la información impresa para verificar que se corresponde.

No olvide que las reacciones adversas más peligrosas de las transfusiones suelen deberse a errores en la identificación del producto sanguíneo o del paciente. Tercer paso: obtener la historia transfusional del paciente

Averiguando si ha sido sometido a transfusiones previas. Si la historia es positiva, pregúntele cómo se sintió antes y después del procedimiento, si tuvo alguna reacción adversa...etc.

Si es la primera vez que se le administra una transfusión, explicarle las características del procedimiento o síntomas subjetivos de la reacción adversa, cefaleas, escalofríos, etc...

Dado que es una técnica con un potencial de riesgo, es prioritario disponer del consentimiento informado, que además ayuda a reforzar la información aportada al paciente. Cuarto paso: material Seleccionar un catéter o aguja de calibre grueso, con el fin de evitar fenómenos hemolíticos.

Optar por venas del antebrazo o de la mano. Para los adultos de aconseja utilizar agujas o catéteres de calibre 18 o 19; para recién nacidos y niños, un calibre 22 o 23G.

Si la vía utilizada es una vía central y el paciente ha de recibir una transfusión de sangre o concentrado, es preciso utilizar un dispositivo calefactor, ya que el extremo del catéter se ubica en vena cava superior o aurícula derecha y la administración de sangre fría directamente en corazón podría alterar la conducción cardiaca y provocar arritmias. Por otra parte, la temperatura de la sangre no debe superar los 37 ºC porque provocaríamos hemólisis. -Equipo simple de administración de sangre (es el dispositivo más común para las transfusiones): el filtro está en el interior de la cámara de goteo y es antibacteriano y antiburbujas. -Equipo con filtro para microagregados: se utilizará siempre que se quiera administrar grandes cantidades de sangre completa conservada o concentrado de hematíes, con el fin de evitar que los microagregados penetren y obturen el sistema circulatorio del paciente. -Equipo en Y: se utilizará para los concentrados de hematíes, que a veces, debido a su viscosidad debe pasar junto con suero salino fisiológico para diluirlo. -Equipo de jeringa o goteo para componentes en la transfusión de plaquetas: con el fin de no obstruir la vía intravenosa y poder administrarlas lo más rápidamente posible, evitando así que se aglutinen. -Equipo de transfusión con bomba: cuando se necesita transfundir grandes cantidades de sangre de forma rápida. Quinto paso. Valoración del comportamiento del paciente durante la técnica Para evaluar con exactitud la respuesta del paciente a la transfusión, es preciso establecer el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente cada media hora. Sexto paso: empiece por administrar suero fisiológico Tanto si se utiliza una vía intravenosa ya establecida, como si se instaura una nueva para la transfusión. Séptimo paso: inicie la transfusión lentamente A un máximo de 2 ml/minuto durante los primeros quince minutos, permaneciendo junto al paciente, de esta forma, si el paciente muestra signos o aqueja síntomas típicos de reacción adversa interrumpir de inmediato la transfusión (unas cuantas gotas de sangre incompatible pueden resultar fuertemente lesivas) y comunicarlo inmediatamente al médico. (3) Octavo paso: mantener la velocidad de transfundir Si no hay problemas en los primeros quince minutos, se aumentará la velocidad a la deseada. -una unidad de sangre total o concentrado de hematíes: dos horas (hasta un máximo de 4hrs

-unidad de plasma: treinta minutos-unidad de plaquetas: entre cinco y quince minutosPasado este tiempo, aumenta la probabilidad de contaminación.

Noveno paso: no añadir aditivos al producto sanguíneo Intentando siempre que pase sólo y jamás perforar o inyectar aire a una bolsa o sistema, ya que podemos provocar contaminación bacteriana o una embolia gaseosa. Décimo paso: registros

Anote y describa las características de la transfusión practicada:-producto sanguíneo administrado-signos vitales, antes, durante y después de la transfusión-volumen total transfundido-tiempo de transfusión

-respuesta del paciente. (4) PRECAUCIONES

Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas: escalofríos, hipotermia, hipotensión, cefalea, urticaria, diseña, dolor lumbar, dolor torácico, sensación de calor, náuseas, vómitos o taquicardia. Los pasos a seguir serán:

1- 1- Suspenda la transfusión y comience con goteo de solución salina para mantener permeable la vía venosa a fin de seguir teniendo acceso a la circulación

2- 2- Avisar al médico3- 3- Vigilar signos vitales cada quince minutos o según lo indique el tipo y la gravedad de la reacción4- 4- Administración de Oxígeno, adrenalina, etc, según prescripción médica5- 5- Vigile muy de cerca ingestión y excreción de líquidos y recoja la primera muestra de orina después

de la reacción6- 6- Comuníquelo al banco de sangre7- 7- Registro de todas las incidencias

Si la transfusión transcurre normalmente, tanto la bolsa como el sistema y catéter se desecharán en contenedores apropiados, al ser material potencialmente biopeligroso.

gastrosquisis.docx

Documents