11

BAB IPENDAHULUAN

Diare merupakan keluhan yang sering ditemukan pada orang dewasa. Diperkirakan pada orang dewasa setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak 99.000.000 kasus. Di Amerika Serikat, diperkirakan 8.000.000 pasien berobat ke dokter dan lebih dari 250.000 pasien dirawat dirumah sakit tiap tahun (1,5% merupakan pasien dewasa) yang disebabkan oleh diare atau gastroenteritis. Kematian yang terjadi, kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada anak-anak atau usia lanjutusia, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan terhadap dehidrasi sedang berat. Frekuensi kejadian diare pada Negara-negara berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3kali dibandingkan Negara maju.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFENISIDiare atau Gastroenteritis adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24jam. Definisi lain memakai criteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali/hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lender dan darah.

Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Gastroenterology organization global guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai parase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari.

Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Sebenarnya para pakar di dunia telah mengajukan beberapa criteria mengenai batasan kronik pada kasus diare tersebut, ada yang 15 hari, 3 minggu, 1 bulan dan 3 bulan, tetapi di Indonesia di pilih waktu lebih dari 15 hari agar dokter tidak lengah, dapat lebih cepat menginvestigasi penyebab diare dengan lebih tepat.

ETIOLOGI

Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit, virus), keracunan makanan, efek obat-obat dan lain-lain. (Tabel 1)

Menurut world Gastroenterology Organisation global guildnes 2005, etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab: bakteri, virus parasit dan non infeksi.

Tabel 1. Etiologi Diare Akut

Infeksi 1. Enteral

Bakteri : Shigella sp, E. coli pathogen, salmonella sp, Vibrio cholera,Yersinia enterocolytica, Campylobacter jejuni, V. parahaemoliticus, V. NAG, Staphylococcus aureus, Streptococcus,Klebsiella,Pseudomonas,Aeromonas, Proteus dll.

Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, Cytomegalovirus (CMV), Echovirus,Virus HIV Parasit-Protozoa : Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Blantidium coli. Worm : A. Lumbricoides, Cacing tambang, Trichuris trichiura, S. stercoralis, cestodiasis dll.

Fungus : Kandida / monilasis

2. Parenteral : Otitis media akut (OMA), pneumonia, Travelers diarrhea : E. coli, Giardia lamblia, Shigella, Entamoeba histolytica dll.

EPIDEMIOLOGI

Pada penelitian diare akut pada 123 pasien di RS persahabatan dari 1 November 1993 s.d 30 April 1994 Hendarwanto, Setiawan B dkk mendapatkan etiologi infeksi seperti pada Tabel 2.

World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005 membuat daftar epidemiologi penyebab yang berhubungan dengan vehicle dan gejala klinik (Table 3).Tabel 2. Etiologi diare akut di RS Persahabatan Jakarta

EtiologiFrekuensi

E. coli

Vibrio cholerae Ogawa

Aeromonas sp

Shigella flexneri

Entamoeba histolytica

Ascaris lumbricoides

Rotavirus

Candida sp

Vibrio NAG

Trichuris trichiura

Plesiomonas shigelloides

Ancylotoma duodenalis

Blastocystis hominis38,2918,29

14,29

6,29

5,14

3,43

2,86

1,71

1,14

1,14

0,57

0,57

0,57

PATOFISIOLOGI

Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme sebagai berikut: diare osmotic, diare sekretorik, melabsorbsi asam empedu, melabsorbsi lemak, defek system pertukaran anion/transport electron aktif di eritrosit, motilitas dan waktu transit usus normal, gangguang permeabilitas usus, inflamasi dinding usus.

Diare osmotik: diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotic intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik (a.l MgSO4, Mg(OH)2.

Diare sekretorik : diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunyya absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/minum. Penyebab dari diare tipe ini antara lain karena efek enterotoksin pada infeksi Vibrio cholera atau E. coli, penyakit yang menghasilkan hormone (VIPoma), reseksi ileum (gangguan absorpsi garam empedu), dan efek obat laksatif dioctyl sodium sulfosuksinat dll).

Melabsorbsi asam empedu, melabsorbsi lemak: Diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan/produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati.

Defek system pertukaran anion/transport electron aktif di eritrosit: diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+K+ATP ase di eritrosit dan absorbs Na+ dan air yang abnormal.

Motilitas dan waktu transit usus abnormal: diare tipe ini disebabkan hiperosmolaritas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorbs yang abnormal di usus halus. Penyebab gangguan motilitas antara lain: hipertiroid, diabetes mellitus.

Gangguan permeabilitas usus: diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal disebabkan adanya kelainan morfologi membrane epitel spesifik pada usus halus

Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik): diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mucus yang berlebihan dan eksudasi air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeki (disentri shigella)atau non infeksi (colitis ulseratif dan penyakit Crohn)

Diare infeksi: infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering diare. Dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif(tidak merusak mukosa) dan invasif(merusak mukosa). Bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut toksigenik. Contoh diare toksigenik a.l kolera (Eltor). Enterotoksin yang dihasilkan kuman Vibrio cholera/eltor merupakan protein yang dapat menempel pada epitel usus, yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding usus dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida yang diikuti air, ion bikarbonat dan kation natrium dan kalium. Mekanisme absorbs ion natrium melalui mekanisme pompa natrium tidak terganggu karena itu keluarnya ion klorida (diikuti ion bikarbonat, air, natrium, ion kalium) dapat dikompensasi oleh meningginya absorbsi ion natrium (diiringi oleh air, ion kalium dan ion bikarbonat, klorida). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus.Tabel 3. Epidemiologi Diare infeksi

Perantara (vehicle)Patogen klasik

Air (termasuk sampah makanan pada air tersebut)

Makanan

Poultry

Sapi

Babi

Makanan laut (sushi dan ikan mentah)

Keju

Telur

Makanan dan krim mengandung mayonnaise

Pie

Binatang ke manusia (binatang piaraan)

Manusia ke manusia

Rumah sakit, antibiotic

Kolam renang

Bepergian/melancong Vibrio cholera, Norwalk agent, Giardia lamblia dan Cryptosporidium speciesSalmonella, campylobacter, shigella

Enterohemorrhagic E. coli, Taenia saginata

Cacing pita

Vibrio cholera, vibrio parahaemolyticus dan vibriovulnificus, salmonella

Listeria species

Salmonella species

Staphylococcusdan clostiridium

Salmonella, campylobacter,cryptosporidium dan Giardia speciesKebanyakan bakteri enteric virus dan parasit

Shigella, campylobacter,cryptosporidium, Giardia species C. difficile

Giardia dan cryptosporidium species

E. Coli, Shigella, salmonella dll

PATOGENESIS

Yang berperan pada terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu factor kausal (agent) dan factor pejamu (host). Pathogenesis diare karena infeksi bakteri/parasit terdiri atas :Diare karena bakteri non-invasif (enterotoksigenik).Bakteri yang tidak merusak mukosa missal V. cholerae Eltor, Enterotoxigenic E.coli (ETEC) dan C. perfringens. V. cholerae mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio. Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenid dunekleotid padad dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosine 3,5 siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida kedalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium.Diare karena bakteri/parasit invasif (enterovasif).

Bakteri yang merusak (invasive) antara lain Enteroinvasive E.coli (EIEC), salmonella, shigella, yersinia, C. perfringens tipe C. diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lender dan darah. Walaupun demikian infeksi kuman kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare koleriformis. Kuman Salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu S. paratyphi B, Styphinurium, S enterriditis, S choleraesuis. Penyebab parasit yang sering yaitu E. histolitika dan G. Lamblia.MANIFESTASI KLINISPasien dengan diare akut akibat infeksi sering mengalami nausea, muntah, nyeri perut sampai kejang perut, demam dan diare. Terjadinya renjatan hipovelemik harus dihindari. Kekurangan cairan menyebabkan pasien akan merasa haus, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta suara menjadi serak. Gangguan biokimiawi seperti asidosis metabolic akan menyebabkan frekuensi pernapasan lebih cepat dan dalam (pernapasan Kusmaul). Bila terjadi renjatan hipovelemik berat maka denyut nadi cepat (lebih dari 120 kali/menit). Tekanan darah menurun sampai tak terukur, pasien gelisah, muka pucat, ujung ujung ekstremitas dingin, dan kadang sianosis. Kekurangan kalium dapat menimbulkan aritmia jantung. Perfusi ginjal dapat menurun sehingga menimbulkan anuria, sehingga bila kekurangan cair an tak segera diatasi dapat timbul penyakit berupa nekrosis tubular akut.

Secara klinis diare karena infeksi akut dibagi menjadi dua golongan. Pertama, koleriform, dengan diare yang terutama terdiri atas cairan saja. Kedua disentriform, pada diare didapatkan lender kental dan kadang kadang darah.

DIAGNOSIS

Anamnesis

Meliputi pertanyaan berupa :

Siapa yang terkena diare ?

Dimana terjadinya kontak dengan mikroorganisme ?

Adakah orang lain di sekitar yang terkena ?

Apa yang dimakan atau diminum sebelum terkena diare ?Pemeriksaan Fisis

Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan beratnya diare daripada menetukan penyebab diare. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperature tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang penting. Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya ditensi abdomen dan nyeri tekan merupakan clue bagi penentuan etiologi.

Pemeriksaan PenunjangPada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tersebut a.l. pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), adar elektrolit pemeriksaan Enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) mendeteksi giardiasis dan test serologic amebiasis, dan foto x-ray abdomen. (Gambar 1)

Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi bakteri yang invasive ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis.

Ureum kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam tinja yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit dewasa.

Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya atau yang mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin Clostiridium difficile.

Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien yang toksik, pasien dengan diare berdarah, atau pasien dengan diare akut persisten. Pada sebagian besar pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal. Pada pasien dengan AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab infeksi atau limfoma didaerah kolon kanan. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat inflamasi berat.`Gambar 1. Algoritme untuk evaluasi pasien dengan diare akut

PENENTUAN DERAJAT DEHIDRASIDerajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan;

1. Keadaan klinis; ringan, sedang dan berat (telah dibicarakan diatas)

2. Berat Jenis Plasma; Pada dehidrasi BJ plasma meningkat

a. Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032 1,040

b. Dehidrasi sedang: BJ plasma 1,028 1,032

c. Dehidrasi ringan: BJ plasma 1,025 1,028

3. Pengukuran Central Venous Pressure (CVP): bila CVP +4s/d+11 cmH2: normal. Syok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4cmH20DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding diare akut perlu dibuat sehingga kita dapat memberikan pengobatan yang lebih baik. Pasien diare akut dapat dibagi atas diare akut yang disertai demam/tinja berdarah dan diare akut yang tidak disertai demam/tinja berdarah.

Pasien Diare Akut Disertai Demam dan Tinja Berdarah

Observasi umum: diare sebagai akibat mikroorganisme infasif, lokasi sering didaerah kolon, diarenya berdarah sering tapi jumlah volume sedikit, sering diawali diare air. Patogen: shigella spp (disentri basiller, shigellosis), campylobacterjejuni, salmonella spp, aeromonas hydrophila, V parahaemolyticus, Plesiomonas shigelloides, Yersinia.Pasien Akut Tanpa Demam ataupun Darah Tinja

Observasi umum: pathogen non-invasif (tinja air banyak, tidak ada leukosit tinja), disertai nausea, kadang vomitus, pada kasus kolera tinja seperti cucian beras dan sering disertai muntah. Patogen: ETEC, giardia lamblia, rotavirus, virus Norwalk, Clostridium perfringens. Diagnosis: tidak ada leukosit dalam tinja, kultur tinja (sangat rendah pada diare air), tes untuk ETEC tidak biasa, tersedia pada laboratorium rutin, pemeriksaan parasit untuk tinja segar, sering beberapa pemeriksaan ulangan dibutuhkan untuk mendeteksi Giardia lamblia.PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada diare akut antara lain:

Rehidrasi. Bila pasien keadaan umum baik tidak ada dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin. Bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, penatalaksanaan yang agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonic mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan. Terapi rehidrasi oral murah, efektif dan lebih praktis daripada cairan intravena. Cairan oralit antara lain: pedialit, oralit dll. Cairan invus antara lain: Ringer laktat dll. Cairan diberikan 50 200 ml/KgBB/24 jam tergantung kebutuhan dan status hidrasi.

Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi. Dehidrasi terdiri dehidrasi ringan, sedang dan berat. Ringan bila pasien mengalami kekurangan cairan 2-5% dari berat badan. Sedang bila pasien kekurangan 5-8% dari berat badan. Berat bila pasien kehilangan cairan 8-10% dari berat badan. Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan yitu sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh. Macam macam pemberian cairan:

1. BJ plasma dengan rumus:

Kebutuhan cairan= BJ plasma 1,025/0,001 x Berat badan x 4 ml

2. Metode pierce berdasarkan klinis:

Dehidrasi ringan, Kebutuhan cairan = 5% x berat badan (kg)

Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x berat badan (kg)

Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x berat badan (kg)3. Metode Daldiyono, berdasarkan klinis a.lKlinis Skor

Rasa haus/muntah

TD sistolik 60-90 mmHg

TD sistolik 120 x/menit

Kesadaran apatisKesadaran somnolen, spoor atau koma

Frekuensi napas > 30 x/menit

Fasies cholerica

Vox Cholerica

Turgor kulit menurun

Easher womans hand

Ekstremitas dingin

Sianosis

Umur 50-60 tahun

Umur > 60 tahun11

2

1

1

2

1

2

2

1

1

1

2

-1

-2

Tabel 4. Metode Skor DaldiyonoKebutuhan Cairan:Skor/15 x 10% x kgBB x 1 liter

Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan peroral (sebanyak mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih atau sama 3 disertai syok diberikan cairan per intravena.

Cairan rehidrasi dapat diberikan melalui oral, enteral melalui selang nasogastrik atau intravena.

Bila dehidrasi sedang/berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui infuse pembuluh darah. Sedangkan dehidrasi ringan/sedang pada pasien masih dapat diberikan cairan per oral atau selang nasogastrik, kecuali bila ada kontra indikai oral/ saluran cerna atas tak dapat dipakai. Pemberian per oral diberikan larutan oralit yang hipotonik dengan komposisi 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g Natrium Bikarbonat dan 1,5 g KCL setiap liter. Contoh Oralit generic, renalyte, pharolit dll.

Pemberian cairan dehidrasi terbagi atas:

a. Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial): jumlah total kebutuhan cairan menurut rumus BJ plama atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam ini agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.b. Satu jam berikut/jam ke-3 (tahap kedua) pemberian diberikan berdasarkan kehilangan cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Bila tidak ada syok atau skor Daldiyono kurang dari 3 dapat diganti cairan per oral

c. Jam berikutnya pemberian cairan dioberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja.

Identifikasi penyebab diare akut karena infeksi. Secara klinis, tentukan jenis diare koleriform atau disentriform. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang yang terarah. Terapi simtomatik. Obat antidiare yang bersifat simtomatik dan diberikan sangat hati-hati atas pertimbangan yang rasional. (Table 5). Tabel 5.

SifatGolongan

Antimotilitas dan sekresi ususTurunan opiat

Difenoksilat (Lomotil)

Loperamid (Imodium)

Kodein HCL/Fosfat

AntiemeticMetoklopropamidProklorprazin

Domperidon

Antimotilitas dan sekresi usus seperti loperamid, sebaiknya jangan dipakai pada infeksi salmonella, shigela dan koliti psedomembran, karena akan memperburuk diare yang diakibatkan bakteri enteroinvasif akibat perpanjangan waktu kontak antara bakteri dengan epitel usus. Bila pasien amat kesakitan, maka dapat diberikan obat antimotilitas dan sekresi usus diatas dalam jangka pendek selama 1-2 hari saja dengan 3-4 tablet/hari, serta memperhatikan ada tidaknya glaucoma dan hipertrofi prostat. Pemberian antiemetic pada anak remaja, seperti metoklopropamid, dapat menimbulkan kejang akibat rangsangan ekstrapiramidal. (Tabel 6) ObatDosis (per hari)Jangka waktu

Kolera eltor

E. Coli

Salmonelosis

Shigelosis

Amebiasis

Giardiasis

Kandidosis

Virus Tetrasiklin

Kotrimoksazol

Kloramfenikol

Tak memerlukan terapi

Ampisilin

Kotrimoksazol

Siprofloksasin

Ampisillin

Kloramfenikol

Metronidazol

Tinidazol

Secnidazol

Tetrasiklin

Kuinakrin

Klorokuin

Metronidazol

Mikostatin

Simtomatik & suportif

4x500mg2x3 tab (awal)

2x2 tab

4x500mg

4x1 g

4x500mg

2x500mg

4x1g

4x500mg

4x500mg

1x2g

1x2g

4x5oomg

3x100mg

3x100mg

3x250mg

3x500.00 unit3 hari6 hari

7 hari

10-14 hari

10-14 hari

3-5 hari

5 hari

5 hari

3 hari

3 hari

3 hari

10 hari

7 hari

5 hari

7 hari

10 hari

Tabel 6.Indikasi pemeriksaan kultur feses antara lain, diare berat, suhu tubuh > 38,50C, adanya darah dan/atau lender pada feses, ditemukan leukosit pada feses, laktoferin, dan diare persisten yang belum mendapat antibiotik.13Dalam praktek sehari-hari acapkali dokter langsung memberikan antibiotik/antimikroba secara empiris. Pedoman sederhana pemberian antibiotik pada diare akut dewasa seperti terlihat pada (Tabel 7)

KESIMPULANDiare akut pada orang dewasa banyak ditemukan di klinik dalam praktek sehari-hari. Salah satu etiologinya adalah infeksi yang dapat disebabkan oleh berbagai organisme seperti virus, bakteri, protozoa, dan helminth.

Pemahaman tentang patofisiologi diare akut dapat mengarahkan kita untuk mencari dan mengetahui etiologi dan memberikan terapi yang sesuai.

Terapi simtomatik sebagai tambahan terhadap terapi kausal kadang diperlukan untuk mengurangi keluhan penderita yang mengganggu aktifitas sehari-hari akibat diare akut.DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, Arif. et all. 1999. Kapita kedokteran. Diare Akut. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Hal: 502-504

DuPont HL : Guidelines on Acute Infectious Diarrhea in Adults, American Journal of Gastroenterology, Vol.92, No.11, November 1997. Sudoyo,Aru W. et all. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Diare Akut. InternaPublishing. Jakarta. Hal: 548-555

Junaidi, Iskandar. 2012. Pedoman Praktis Obat Indonesia. Diare. BIP Kelompok Gramedia. Jakarta. Hal: 265-266