gebelİk ve hiv - tmftp.orgtmftp.org/webkontrol/uploads/files/mertturğal23nisan.pdf · hiv...

Dr. Mert TURĞAL

Dr. Sami Ulus Kadın-Doğum ve Çocuk Hastalıkları

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

GEBELİK VE HİV

SUNUM PLANI

• HIV epidemiyolojisi-Ülkemizdeki durum

• Gebelik öncesi değerlendirme

• Gebelikte takip esasları

• Perinatal bulaş

• İntrapartum yönetim

• Sağlık personelinin korunması ve temas sonrası profilaksi

HIV EPİDEMİYOLOJİSİ

• Tüm dünyada 35 milyon HIV ile infekte birey (WHO-Aralık 2014)

2013 2.1 milyon yeni vaka (6,000/gün)

%95’inden fazlası gelişmekte olan ülkelerde

• 1983-2014 39.1 milyon ölüm

HIV EPİDEMİYOLOJİSİ

TÜRKİYE’DE HIV/AIDS

Ülkemizde ilk defa 1985 yılında 3 HIV (+) hasta bildirilmiş

T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Bulaşıcı HastalıklarDaire Başkanlığı, Zührevi Hastalıklar Biriminin verilerine göre 8238 HIV/AIDS vakası vardır (Haziran 2014)

1197 AIDS

7041 HIV (+)

Sayı doğru mu????

Cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar konusunda kişilerin sağlıkkurumlarına yeterli başvurularının olmamaları

Kayıt sistemlerinin yeterli çalışmaması

Asemptomatik dönem 8-10 yıl

TÜRKİYE’DE HIV/AIDST.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HIV/AIDS HASTA SAYILARI

EKİM 1985 – HAZİRAN 2014

YILLAR HIV(+) AIDS TOPLAM YILLAR HIV(+) AIDS TOPLAM

1985 0 3 3 2000 111 46 157

1986 1 1 2 2001 137 45 182

1987 32 8 40 2002 136 41 177

1988 21 11 32 2003 136 46 182

1989 22 11 33 2004 175 58 233

1990 23 13 36 2005 246 46 292

1991 27 24 51 2006 253 44 297

1992 36 29 65 2007 345 24 369

1993 47 33 80 2008 390 53 443

1994 48 35 83 2009 437 66 503

1995 59 28 87 2010 516 73 589

1996 92 35 127 2011 632 78 710

1997 95 38 133 2012 973 95 1068

1998 82 42 124 2013 1280 111 1391

1999 89 28 117 2014* 600 32 632

* 2014 Ocak-Haziran

TÜRKİYE’DE HIV/AIDS

Türkiye’de en sık 20-49 yaş

%82 erkek -- %18 kadın (ABD %25)

Bulaş şekli (01 Ocak-31 Aralık 2013)

Heteroseksüel cinsel ilişki %32.6

Homoseksüel cinsel ilişki %14,3

Anneden bebeğe geçiş %0,7 (9 olgu)

Nozokomiyal bulaşma %0,5

Damar içi madde bağımlıları %0,3

Bilinmeyen %51,6

HIV TANISI

ACOG Committee Opinion 2004

• Universal tarama önerilmekte

• Bulaş için riskli gebelere III. trimesterde tekrar

Konvansiyonel HIV testleri

• Rapid HIV testleri HIV durumu bilinmeyen hastaya

Rapid HIV testi (+) ise ARV tedavi başla

HIV TANISI

• HIV infeksiyonu iki ana yöntemle tanı alır:

HIV'e karşı oluşan antikorların saptanması (serolojik testler)

HIV'in RNA'sının, proviral DNA'sının veya virusun kendisinin saptanması

SEROLOJİK TESTLER

• ELİSA

En sık kullanılan yöntem

Güvenilir ve çabuk sonuç verir

Genellikle immobilize edilmiş HIV antijeni kullanan kompetetif olmayan indirekt boyama yöntemi

Western Blot; HIV'e özgül antikorun saptanması ve doğrulanması için en sık kullanılan testtir.

VİRAL TESTLER

• Virus izolasyonu ve kültürü

Aktif infeksiyonu göstermek için en kesin tanı izolasyondur

Kültürde p24 antijeni, viral yük veya revers transkriptazsaptanması yöntemiyle ortaya çıkarılır

• Virüs, viral antijen ve nükleik asit saptamasını esas alır

Örneğin ELİSA ile plazmadaki p24 antijeni düzeyi ölçülebilir

RT PCR ile infekte bireyin kanındaki HIV ile ilgili viral RNA

GEBELİK ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

HIV (+) bireylerin saptanması gelişmiş ülkelerde kişilerin %21’i bilmiyor

CDC tüm hastalara HIV serolojisi taraması ve HIV ile infekteolması olası kişilere rutin yıllık tekrar öneriyor

ELISA (kan) veya rapid test (kan/oral mukoza)

Doğrulama için Western Blot

Pozitif sonuçlar HIV-1 infeksiyonu

Şüpheli sonuçlar Erken infeksiyon / HIV-2 infeksiyonu / FPR

Centers for Disease Control and Prevention. HIV prevalence estimates—United States, 2006.MMWR. 2008;57:1073–1076.

GEBELİK ÖNCESİ DEĞERLENDİRME• Anamnez:

• Antiretroviral tedavi öyküsü, geçirilmiş fırsatçı infeksiyon, önceki immünizasyon (hepatit A, hepatit B, influenza, pneumococcus)

• Fizik muayene:

• Adenopati, oral candidiazis, hepatosplenomegali, STD stigmaları

• Laboratuvar değerlendirme:

• CD4+ T-cell sayımı ve yüzdesi, plazma HIV RNA PCR, CBC, serum kreatinin, KCFT

• Diğer

• Eşlik eden STD

• Sifilis, HSV, Gonorrhea ve/veya Chlamydia

• Profilaksi gereksiniminin değerlendirilmesi

• Pneumocystis (CD4 (+) <200, CD4 (+) %<14, pamukçuk),

• Mycobacterium avium complex (CD4 (+) <50)

• İmmünizasyon gereksiniminin değerlendirilmesi

• Hepatit (A, B)

• İnfluenza

• Pneumococus (pneumovax)

• Diğer ACOG guideline önerileri

GEBELİĞİN İZLEMİ

Gestasyonel haftanın doğru tespiti Tahmini doğum tarihi

İlk trimester US önemli

Erken doğumun negatif etkileri

Termde eylem öncesi elektif sezaryen planlaması yetersiz viralyük supresyonu durumunda


Laboratuvar testleri:

Hematokrit ↓ hematokrit MTCT (mother to child transmission)↑ (OR: 2,26; %95 CI: 1,18-4,34).

CD4 (+) T hücre sayımı ilk prenatal vizit ve her trimester

Gebelik mutlak CD4 sayısını ↓ (artan plazma hacmi)

CD4 (+) hücre oranı (%) kullanılabilir

GDM taraması klasik olarak 24-28. haftalarda yapılır

Proteaz inhibitörleri glukoz intoleransı

- Tuomala RE, Kalish LA, Zorilla C, et al. Changes in total, CD4+, and CD8+ lymphocytes during pregnancy and 1 yearpostpartum in human immunodeficiency virus-infected women. The Women and Infants Transmission Study. ObstetGynecol 1997; 89:967.



Viral yük ölçümü ↑ HIV RNA MTCT ile ilişkili

Sıklık ???

Başlangıç

Tedaviden sonra 2-4 hafta ara ile supresyona dek

Supresyondan itibaren 3 ay ara ile

Doğum öncesi yeniden değerlendirme

- Tuomala RE, Kalish LA, Zorilla C, et al. Changes in total, CD4+, and CD8+ lymphocytes during pregnancy and 1 yearpostpartum in human immunodeficiency virus-infected women. The Women and Infants Transmission Study. ObstetGynecol 1997; 89:967.



İlaç rezistans testleri: ARV ilaç tedavisi başlanmadan veya modifiyeedilmeden uygulanmalı ( >500-1000 kopya/mL )

Viral hepatit: tüm hastalar HBV ve HCV koinfeksiyonu için taranmalı (bulaş yolları ortak)

anti-HB core ag ve anti-HB surface

Bazı ARV ilaçlar her iki infeksiyonda da kullanılabilir

HCV RNA

Akut HCV infeksiyonunun gebelikteki tedavisi sorunlu

Inf-α ve Ribavirin

- Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States.



STD taraması konjenital infeksiyon, preterm doğum, LBW, ölü doğum

Toksoplazma

CMV %90 seropozitif. Rutin olarak taranmıyor

TBC CD4 (+) T hücre sayısı > 200/mm3 PPD

< 200/mm3 PA grafi

- ACOG practice bulletin. Perinatal viral and parasitic infections. Number 20, September 2000. Int J Gynaecol Obstet. 2002;76(1):95.

- Kovacs A, Schluchter M, Easley K, Demmler G, Shearer W, La Russa P, Pitt J, Cooper E, Goldfarb J, Hodes D, Kattan M, McIntosh K. Cytomegalovirus infection and HIV-1 disease progression in infants born to HIV-1-infected women. Pediatric Pulmonary and Cardiovascular Complications of Vertically Transmitted HIV Infection Study Group. N Engl J Med. 1999;341(2):77


İmmünizasyon

Tetanoz ve difteri toksoidi, inaktive influenza aşısı

II. veya III. trimestere kadar geciktirilmesi önerilmekte

Diğer aşılar belli durumlarda yapılabilir

Profilaksi

P. jiroveci (P. carinii) anamnez (+) ve CD4 (+) hücre < 200/mm3 TMP-SMX (toxo)

TBC infeksiyon lehine bulgu INH 300 mg + pridoksin 50 mg

M. avium CD4 (+) hücre < 50/mm3 Azitromisin 1200 mg/hf

Candidiazis flukanazol 150 mg/gün

- Pickering LK, Baker CJ, Freed GL, Gall SA, Grogg SE, Poland GA, Rodewald LE, Schaffner W, Stinchfield P, Tan L, Zimmerman RK, Orenstein WA; Infectious Diseases Society of America. Immunization programs for infants, children, adolescents, and adults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):817-40. doi: 10.1086/605430.


Fetal izlem

İlk trimesterde kombine ARV tedavi alan hastalara II. trimesterde fetal anomali taraması önerilmekte.

Efavirenz (Kategori D) NTD riski ↑

Bazı ARV ilaçlar LBW ile ilişkili yakın takip

İnvazif pranatal tanı

Kombine ARV tedavi ile viral supresyon varsa A/S risk yapmaz (data sınırlı)

1985-2006, 13 merkez, A/S hızı 1.8% (166/9302)

- Mandelbrot L, Jasseron C, Ekoukou D, Batallan A, Bongain A, Pannier E, Blanche S, Tubiana R, Rouzioux C, Warszawski J, ANRS French Perinatal Cohort (EPF). Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiencyvirus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(2):160.e1.

- Mandelbrot L, Jasseron C, Ekoukou D, Batallan A, Bongain A, Pannier E, Blanche S, Tubiana R, Rouzioux C, Warszawski J; ANRS French Perinatal Cohort (EPF).Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol. 2009 Feb;200(2):160.e1-9.

PERİNATAL KOMPLİKASYONLAR

Komplikasyonlar HIV ile ilişkisi

Spontan abortus Sınırlı data, olası risk ↑ (+)

Ölü doğum Gelişmekte olan ülkelerde risk ↑ (+)

Fetal malformasyon Risk artışı (-)

İntrauterin büyüme geriliği Risk artışı (+)

Düşük doğum ağırlığı Risk artışı (+)

Preterm doğum İleri hastalıkta risk artışı (+)

Preeklampsi Veri yok

Gestasyonel diabetes mellitus Veri yok

Oligohidramniyoz Sınırlı data, risk artışı (+)

Perinatal mortalite Sınırlı data, olası risk ↑ (+)gelişmekte olan ülkelerde

PERİNATAL BULAŞ

• İlk mother to child transmisson (MTCT) 1983’te tanımlanmış

• İnfantların %88’i uygun ARV tedavi almadan doğmakta

• ABD’de MTCT oranı son 10 yılda 8.2/100.000 (67 olgu)

• Ülkemizde yıllık ortalama 8-10 olgu

Joncas JH, Delage G, Chad Z, et al. Acquired (or congenital) immunodeficiency syndrome in infants born of Haitian mothers. N Engl J Med. 1983; 308:842.

PERİNATAL BULAŞ MEKANİZMALARI

• %70-80’i doğumda, %20-30’u intrauterin

• Olası mekanizmalar:

Kontraksiyonlar sırasındaki mikrotransfüzyonlar

Doğum sırasında vajendeki iniş hareketi

Doğumda kan ve vajinal sekresyonlar

İnfantın GİS’den absorbsiyonu

Joncas JH, Delage G, Chad Z, et al. Acquired (or congenital) immunodeficiency syndrome in infants born of Haitian mothers. N Engl J Med. 1983; 308:842.

MTCT ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Yüksek HIV RNA (viral yük)

<50 kopya/ml %0,09

50-399 kopya/ml %1,0

400-999 kopya/ml %2,6

Düşük CD4+ lenfosit sayısı

Multipl partner

Genital trakt infeksiyonları

Madde bağımlılığı

Doğum şekli (vaginal versus elektif sezaryen)

Uzun süreli membran rüptürü

Obstetrik girişimler (fetal scalp monitorizasyonu, forceps, vakum)

Düşük doğum ağırlığı

Emzirme

Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M, Thorne C, de Ruiter A, Lyall H, Taylor GP, Peckham CS, Tookey PA. Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000-2011. AIDS. 2014;28(7):1049.

MTCT RİSKİ

● ARV tedavi olmadan MTCT riski ~ 1/4

● Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) 076çalışması gebelikte ve doğumda Zidovudine (ZDV)kullanımının MTCT oranını %7.6’ya düşürdüğünü saptadı

● Günümüzde perinatal bulaş oranı %2’in altında ● Highly active antiretroviral therapy (HAART)● Elektif C/S ● Mama ile beslenme

PEDİATRİC AIDS CLİNİCAL TRİALS GROUP 076

Faz III randomize plasebo kontrollü çalışma

Tedavi rejimi

Antepartum: 100 mg ZDV po 5x gün, 14–34 haftalarda başlanmalı

İntrapartum: Doğum eylemi sırasında, 1 saat süre ile başlangıç dozu 2 mg/kg IV, takiben doğuma dek 1 mg/kg infüzyon

Postpartum/İnfant: 2doğumdan sonra 8-12 saat içinde başlayarak 2 mg/kg po 6 saat ara ile 6 hafta süreli

Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, VanDyke R, Bey M, Shearer W, Jacobson RL. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med. 1994;331(18):1173.

PEDİATRİC AIDS CLİNİCAL TRİALS GROUP 076

● MTCT oranında %66 azalma (p= <0.001)

● Tüm çalışma alt gruplarında etkinlik net olarak gösterilmiş

İlaç Gebelik

Kategorisi

Nucleoside reverse transcriptase inhibitors

Abacavir

Didanosine

Emtricitabine

Lamivudine

Stavudine

Tenofovir

Zalcitabine

Zidovudine

Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors

Delavirdine

Efavirenz

Nevirapine

Protease inhibitors

Amprenavir

Atazanavir

Fosaprenavir

Indinavir

Lopinavir

Nelfinavir

Ritonavir

Saquinavir

Fusion inhibitors

Enfuvirtide

C

B

B

C

C

B

C

C

C

D

C

C

B

C

C

C

B

B

B

B

HAART

Zidovudine (300 mg) - Lamivudine (150 mg) (Combivir®) 2X1

+

Ritonavir (400 mg) - Lopinavir (100 mg) (Kaletra®) 2X1

İNTRAPARTUM YÖNETİM

Doğumun şekli• Plazma HIV RNA düzeyi <1000 kopya/ml doğumun şekli ve EMR

süresinden bağımsız olarak MTCT oranı düşüktür

Obstetrik endikasyonlar

• 38. haftadan önce viral yük >1000 kopya/ml prelabor C/S geçişi ↓

15 prospektif kohort çalışma, 8533 anne-bebek

Vajinal doğum vs sezaryen %16.7 vs %8.4

The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1--a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. The International Perinatal HIV Group. N Engl J Med. 1999;340(13):977.

VAJİNAL VS SEZARYEN DOĞUM

• MTCT riski EMR sonrasında geçen her saat için % 2 oranında ↑

• Pre-labor C/S (tedavisiz veya ZDV alan) MTCT oranını %50-80 azaltır

• Sezaryen doğumdaki antibiyotik profilaksisi benzer

• Doğum başladıktan veya membran rüptüründen sonra yapılacak sezaryenin faydasına dair kanıtlar yok

Doğum/EMR süresi

ARV tedavi rejimi

HIV RNA düzeyi

EMR

• 1996-2008, kombine ARV tedavi alan 493 HIV (+) gebe

Doğumdan önce viral yük <1000 kopya/ml 347 gebe geciş yok

144 hastada EMR süresi 4 saat ↑

Viral yük >1000 kopya/ml 146 gebe

EMR süresi 4 saat ↓ MTCT oranı %3.8

EMR süresi 4 saat ↑ MTCT oranı %4.9

Minkoff H, Burns DN, Landesman S, Youchah J, Goedert JJ, Nugent RP, Muenz LR, Willoughby AD. The relationship of the duration of ruptured membranes to vertical transmission of human immunodeficiency virus.Am J Obstet Gynecol. 1995 Aug;173(2):585-9.

İNTRAPARTUM TEDAVİ

Antepartum: 100 mg ZDV po 5x gün, 14–34 haftalarda başlanmalı

İntrapartum: Doğum eylemi sırasında, 1 saat süre ile ZDV başlangıç dozu 2 mg/kg IV, takiben doğuma dek 1 mg/kg infüzyon

Postpartum/İnfant: 2doğumdan sonra 8-12 saat içinde başlayarak 2 mg/kg po 6 saat ara ile 6 hafta süreli

Planlı C/S öncesi 3 saat önce profilaksiye başlanmalı

Bebek en az 6 hafta ARV tedavi almalı

Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, VanDyke R, Bey M, Shearer W, Jacobson RL. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med. 1994;331(18):1173.

SAĞLIK PERSONELİNİN KORUNMASI

Sağlık personeli hastanın hikayesi ve fizik muayene ile HIV pozitif hastaları ayırt etme şansına sahip olamadıklarından tümhastaların kan ve diğer vücut sıvılarını potansiyel infekte kabulederek standart önlemlere uyarak çalışmalıdırlar.

Hastalara uygulanan tüm girişimsel işlemler sırasında eldivenmutlaka kullanılmalı, işlem bittikten sonra eldiven değiştirilmelive eldivenler çıkartıldıktan sonra eller hemen sabun ve su ileyıkanmalıdır.

Eğer eller veya diğer cilt yüzeyleri hastanın kanı ya da diğervücut sıvıları ile bulaşırsa derhal su ve sabunla yıkanmalıdır.

İğne batmasını engellemek için iğneler kullanıldıktan sonraplastik kılıfları tekrar takılmamalı, iğneler enjektördençıkartılmamalı, eğilip bükülmemelidir.

Yapılan bir işlem sırasında kan veya diğer vücut sıvılarınınsıçrama olasılığı söz konusu ise ağız, burun ve gözleri korumakamacı ile maske ve gözlük takılmalı, diğer vücut yüzeylerinebulaşmayı önlemek için koruyucu önlük giyilmelidir.

World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: Recommendations for a public health approach, June 30, 2013.

SAĞLIK PERSONELİNE BULAŞ

• İğnelerin yeniden kapatılması

• Vücut sıvıları ile temas (yara, göz, ağız)

• Cerrahideki istenmeyen kazalar

•HIV : 0,2 – 0,4% (0,3%)

SAĞLIK PERSONELİNE BULAŞ


HIV ile infekte iğne ile yaralanmalarda risk düşüktür (<%1)

ARV tedavi hemen başlanmalı (%100 etkin değil)

Tedavi ilk 1-2 saatte başlanmalı, mümkün değilse ilk 72 saatte başlanabilir

HIV ile temas ‘düşük’ veya ‘yüksek’ riskli olarak ikiye ayrılır

Yüksek riskli temas: HIV olduğu bilinen veya muhtemel kişilerin kanı ile mukozal temas veya perkutanöz iğne yaralanmaları

Düşük riskli temas: diğer tüm karşılaşma şekilleri kan dışındaki diğer vücut salgıları ile temas, intakt olmayan deriden bulaş

İntakt deri ile kan veya diğer vücut salgılarının teması risk içermez.


İntraoperatif bulaş riski oluştuğunda

Kontaminasyona neden olan kan veya vücut salgıları ile teması kesin

Kan veya vücut salgıları ile infekte yara veya deri bölgesini sabun ve su ile yıkayın

Müköz membranların teması varsa su ile yıkayın

Açık yaraları steril salin veya dezenfektan solüsyon ile 2-5 dakika boyunca irrige edin

Gözler ile temas olduğunda temiz su, salin veya steril göz irriganları kullanın

En kısa zamanda klinisyene bilgi verin


Şüpheli kişi

HIV (+) ise profilaksiye devam

HIV (-) ise profilaksi kesilir

HIV (-) ve olası bir “pencere dönemi” varsa infeksiyonhastalıkları uzmanına danış

Sağlık çalışanı

Temas sonrasında hemen veya en geç 72 saat içinde test edilmeli ve tedaviye başlanmalı

HIV (+) ise profilaksi endike değil

HIV (-) ise testler 3. ve 6. ayda tekrar edilmeli. 6. ayda testler negatif ise temas le bulaş meydana gelmemiştir

PROFİLAKSİ

İLAÇ

Zidovudine (AZT) 300mg/Lamivudine (3TC) 150mg (Combivir®)

DOZ SIKLIK SÜRE

1 tablet Günde 2 defa 30 gün

PROFİLAKSİ

• Profilaksiye bağlı toksisitenin takibi ve yönetimi

• Profilaksi verilen hastalar başlangıçta ve 2 haftalık aralıklar ile laboratuvar testleri ile değerlendirilmeli

• Bulantı, kusma, halsizlik, baş ağrısı ve iştahsızlık sık yan etkilerdir

• Gebeler ve gebe kalmayı planlayan kadınlar profilaksi alabilir

ÖZET

• HIV taraması tüm gebeler için prenatal bakımın bir parçası olmalıdır

• Gebelik çoğu potent HIV tedavisi için bir engel teşkil etmez

• Gebelikteki amaç viral yükün <1,000 kopya/ml altında tutulmasıdır

• Tüm HIV (+) gebelere multidisipliner yaklaşım gerekmektedir

• HIV erken gebelikte saptanır ve uygun şekilde tedavi edilirse perinatal bulaş oranları %25’ten %2’ye düşer

TEŞEKKÜRLER

gebelİk ve hiv - tmftp.orgtmftp.org/webkontrol/uploads/files/mertturğal23nisan.pdf · hiv...

Documents