genetikai tanácsadás, prenatális diagnosztika
DESCRIPTION
Genetikai tanácsadás, prenatális diagnosztika. PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs Igazgató: Prof. Dr. Bódis József. Dr. Veszprémi Béla. Fejlődési rendellenességek megoszlása. Génmutáció20-25% Kromoszóma-rendellenesség 5-10% Teratogén ágens 5-10% - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Genetikai tanácsadás, prenatális diagnosztika
Genetikai tanácsadás, prenatális diagnosztika
PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, PécsIgazgató: Prof. Dr. Bódis József
PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, PécsIgazgató: Prof. Dr. Bódis József
Dr. Veszprémi BélaDr. Veszprémi Béla
Fejlődési rendellenességek megoszlása
Fejlődési rendellenességek megoszlása
• Génmutáció 20-25%
• Kromoszóma-rendellenesség 5-10%
• Teratogén ágens 5-10%
• Környezeti hatás 10%
• Ismeretlen eredetű kb. 50%
• Génmutáció 20-25%
• Kromoszóma-rendellenesség 5-10%
• Teratogén ágens 5-10%
• Környezeti hatás 10%
• Ismeretlen eredetű kb. 50%
Fejlődési rendellenességek megelőzésének lehetőségeiFejlődési rendellenességek megelőzésének lehetőségei
Szekunder prevenció: szérum paraméterek (AFP, hCG, uET, stb.) szűrése, ultrahang szűrés
A kóros terhesség megszakítása
a rendellenesség kialakulásának
megelőzése
Szekunder prevenció: szérum paraméterek (AFP, hCG, uET, stb.) szűrése, ultrahang szűrés
A kóros terhesség megszakítása
a rendellenesség kialakulásának
megelőzése
A prenatális genetika alkotó elemei
• Genetikai szűrővizsgálatok
• Genetikai tanácsadás
• Invaziv prenatális genetikai vizsgálatok
• A kóros terhesség megszakítása
• Embryopathologiai vizsgálat
• Pszichés gondozás
Genetikai tanácsadás javallatai 1.Genetikai tanácsadás javallatai 1.
• Általános kockázati tényezők:
anyai életkor 35 év felett a fogamzás
idején
anyai szérumszűrés normálistól eltérő
eredménye
kóros ultrahang lelet
• Általános kockázati tényezők:
anyai életkor 35 év felett a fogamzás
idején
anyai szérumszűrés normálistól eltérő
eredménye
kóros ultrahang lelet
Genetikai tanácsadás javallatai 2.Genetikai tanácsadás javallatai 2.• Speciális kockázati tényezők:
- Előzetes terhesség során magzati strukturális rendellenesség vagy kromoszóma rendellenesség
- Halvaszülés vagy újszülött kori halálozás az előzményben- A szülők kiegyensúlyozott transzlokáció hordozók- A szülők valamilyen recesszíven öröklődő betegségre nézve
hordozók- A családban előforduló multifaktoriális vagy monogénes
öröklődésü betegség- Ismétlődő vetélés vagy halvaszülés- Anyai betegség, illetve infekció- Teratogén hatás
• Speciális kockázati tényezők:- Előzetes terhesség során magzati strukturális
rendellenesség vagy kromoszóma rendellenesség- Halvaszülés vagy újszülött kori halálozás az előzményben- A szülők kiegyensúlyozott transzlokáció hordozók- A szülők valamilyen recesszíven öröklődő betegségre nézve
hordozók- A családban előforduló multifaktoriális vagy monogénes
öröklődésü betegség- Ismétlődő vetélés vagy halvaszülés- Anyai betegség, illetve infekció- Teratogén hatás
Genetikai tanácsadás javallatai 3.Genetikai tanácsadás javallatai 3.
• Etnikai kockázati tényezők:- Tay-Sachs betegség: Ashkenazi zsidóknál francia kanadaiaknál gyakoribb (csökkent hexosaminidáz A koncentráció)- Sarlósejtes anaemia: fekete afrikaiaknál, araboknál, indiaiaknál pakisztániaknál- Alfa és béta-thalassaemia: mediterrán vidékeken, Dél és Délkelet-Ázsia, Kína
• Etnikai kockázati tényezők:- Tay-Sachs betegség: Ashkenazi zsidóknál francia kanadaiaknál gyakoribb (csökkent hexosaminidáz A koncentráció)- Sarlósejtes anaemia: fekete afrikaiaknál, araboknál, indiaiaknál pakisztániaknál- Alfa és béta-thalassaemia: mediterrán vidékeken, Dél és Délkelet-Ázsia, Kína
Fejlődési rendellenességgel született újszülött szüleinek családtervezési
lehetőségei• Gyermektelenség vállalása
• Gyermekvállalás a kockázat elfogadásával
• Praenatális diagnosztika igénybevétele
• Arteficiális inseminatio, vagy oocyta donatio
• Praeimplantatios diagnosztika igénybevétele
0 0 ,5 1 ,0 2 ,5 5 ,0 1 0 ,0 5 0 ,0
D o w nsy n d ro m a
eg észség es n y ito ttsp in ab ifid a
a n en cep h a lia
0 0 ,5 1 ,0 2 ,5 5 ,0 1 0 ,0 5 0 ,0
D o w nsy n d ro m a
eg észség es n y ito ttsp in ab ifid a
a n en cep h a lia
MOM
Anyai szérum AFP-koncentrációAnyai szérum AFP-koncentráció
1. ábra
Anyai Se-AFP szűrésI. vérvétel (16. hét)I. vérvétel (16. hét)
RUTIN TERHESGONDOZÁSRUTIN TERHESGONDOZÁS
< 2,5 MOM< 2,5 MOM
KórosKóros
> 2,5 MOM> 2,5 MOM < 0,7-0,2 MOM< 0,7-0,2 MOM
Ismételt vérvétel (18. hét)
Ismételt vérvétel (18. hét)
Kockázat-becslés (AFP, hCG, ET)
Kockázat-becslés (AFP, hCG, ET)
Célzott UH
Célzott UH
KórosKóros >1:150>1:150
Normális < 2,5 MOM
Normális < 2,5 MOM
> 2,5 MOM> 2,5 MOM
Célzott UHCélzott UH
Negatív (fokozott kockázat, i.u. reterdatio, koraszülés
Negatív (fokozott kockázat, i.u. reterdatio, koraszülés KórosKóros
AmniocentesisAmniocentesis
Normális magzatvíz AFP (fokozott kockázat,
i.u. reterdatio, koraszülés
Normális magzatvíz AFP (fokozott kockázat,
i.u. reterdatio, koraszülés
Emelkedett magzatvíz AFP +ACh
Emelkedett magzatvíz AFP +ACh
SuspectSuspect
INDUKÁLT ABORTUSINDUKÁLT ABORTUS
Kariotipizálás (AC, CVS)Kariotipizálás (AC, CVS)
KórosKóros
Amniocentesis(15. héttől)
Amniocentesis(15. héttől)
A 3D ultrahang alkalmazása a A 3D ultrahang alkalmazása a szülészetbenszülészetben
Magzati 3D-sonoanatomia megitélése a 2. Magzati 3D-sonoanatomia megitélése a 2. trimesterbentrimesterben
Fejlődési rendellenességek megoszlása
Fejlődési rendellenességek megoszlása
• Génmutáció 20-25%
• Kromoszóma-rendellenesség 5-10%
• Teratogén ágens 5-10%
• Környezeti hatás 10%
• Ismeretlen eredetű kb. 50%
• Génmutáció 20-25%
• Kromoszóma-rendellenesség 5-10%
• Teratogén ágens 5-10%
• Környezeti hatás 10%
• Ismeretlen eredetű kb. 50%
Down szindrómás újszülöttek és a prenatálisan diagnosztizált esetek a VRONY adatai alapján
1 0 0 0 3 7 5 9 819 17
3345
5445 43
34
54
34
56 58 5464
3653
192
157 163
130112
169
133
170157
188 188201
216
177 170 175
142133
118
160151
139
161
129 129
0
50
100
150
200
250
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
év
prenatalisan diagnosztizált esetek összes Down-kóros eset
A Down szindróma becsült kockázata ( 1/n )
Terhességi kor ( hét )
Anyai életkor
( év )12 16 20 40
20 898 1053 1175 1527
25 795 933 1040 1352
30 526 617 688 895
35 210 246 274 356
36 165 193 216 280
37 128 150 168 218
38 98 115 129 167
39 75 88 98 128
40 57 67 74 97
41 43 50 56 73
42 32 38 42 55
Snijders RJM és mtsi. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999
Elvárások a terhesség során alkalmazott genetikai szűrőprogramokkal szemben
1. A rendellenesség legyen jól meghatározott és kezelhető 2. A szűrőteszt legyen egyszerű, könnyen kivitelezhető és
megbízható és olcsó3. Alacsony legyen az álpozitív és az álnegatív esetek
aránya4.4. A szűrés legyen mindenki számára elérhetőA szűrés legyen mindenki számára elérhető5.5. A magas kockázatú esetek további vizsgálatáraA magas kockázatú esetek további vizsgálatára
legyen elérhető megfelelő diagnosztikai módszerlegyen elérhető megfelelő diagnosztikai módszer6. Etikai szempontból legyen egyetértés az egyén, az
orvos és a társadalom között a diagnosztizált kóros állapotok ellátásában
Kromoszóma-rendellenességek szűrésére szolgáló módszerek
• Invazív:Amniocentesis
Chorionbiopsia
Chordocentesis
Vetélési kockázat: 1-3%
• Nem invazív:Szérum paraméterek
Ultrahang vizsgálat
Vetélési kockázat: 0%
Transcervicalis chorionboholy-mintavétel(9-11. hét)
Transcervicalis chorionboholy-mintavétel(9-11. hét)
Transabdominalis chorionboholy-mintavétel(13-20. hét)
Transabdominalis chorionboholy-mintavétel(13-20. hét)
Chordocentesis(18 héttől)
Chordocentesis(18 héttől)
Kromoszóma rendellenességre utaló ultrahang jelek az első trimeszterben
Kóros NTOrrcsont hypoplasiaKorai magzati retardatioTachycardiaTricuspidalis regurgitatioAbnormális flow a ductus venosusbanMegacystisExomphalosArteria umbilicalis singularisHoloprosencephalia
K.H. Nikolaides Seminars in Perinatology 2005.29.190-195
Kromoszóma rendellenességekhez leggyakrabban társuló ultrahang jelek 1.
Kromoszóma rendellenességekhez leggyakrabban társuló ultrahang jelek 1.
• 21 triszómia (Down sy.) :21 triszómia (Down sy.) : - duodenum, esophagus atresia, tracheoesophagealis fistula
• polyhydramnionnal vagy anélkül- cysticus hygroma- chorioid plexus cysta- echogen belek- szívfejlődési rendellenességek: pitvari és kamrai septum defektusok,
echogen focus- az ötödik ujj középső quadránsának hypoplasiája, clinodactylia,
syndactylia- rövid femur (0,91)- nuchalis redő (1. trimeszterben 3 mm felett kóros) - pyelectasia- non immun hydrops
• 21 triszómia (Down sy.) :21 triszómia (Down sy.) : - duodenum, esophagus atresia, tracheoesophagealis fistula
• polyhydramnionnal vagy anélkül- cysticus hygroma- chorioid plexus cysta- echogen belek- szívfejlődési rendellenességek: pitvari és kamrai septum defektusok,
echogen focus- az ötödik ujj középső quadránsának hypoplasiája, clinodactylia,
syndactylia- rövid femur (0,91)- nuchalis redő (1. trimeszterben 3 mm felett kóros) - pyelectasia- non immun hydrops
Kromoszóma rendellenességekhez leggyakrabban társuló ultrahang jelek 2.
Kromoszóma rendellenességekhez leggyakrabban társuló ultrahang jelek 2.
• 18 triszómia (Edwards sy.):18 triszómia (Edwards sy.):
- iu. retardatio
- patkóvese, hydronephrosis,
- hydramnion
- dongaláb
- kamrai septum defectus
- omphalokele, diaphragma hernia
- chorioid-plexus cysták
- micrognathia
- art. umbilicalis singularis
• 18 triszómia (Edwards sy.):18 triszómia (Edwards sy.):
- iu. retardatio
- patkóvese, hydronephrosis,
- hydramnion
- dongaláb
- kamrai septum defectus
- omphalokele, diaphragma hernia
- chorioid-plexus cysták
- micrognathia
- art. umbilicalis singularis
Kromoszóma rendellenességekhez leggyakrabban társuló ultrahang jelek 3.
Kromoszóma rendellenességekhez leggyakrabban társuló ultrahang jelek 3.
• 13 triszómia (Patau sy.):13 triszómia (Patau sy.):
- holoprosencephalia,meningomyelokele,
microcephalia, corpus callosum agenesia
- poly- ill. olygohydramnion
- ajak-szájpad hasadék
- kamrai septum defectus, Fallot tetralogia
- omphalokele, diaphragma hernia
- polydactilia
- polycystás vese
• 13 triszómia (Patau sy.):13 triszómia (Patau sy.):
- holoprosencephalia,meningomyelokele,
microcephalia, corpus callosum agenesia
- poly- ill. olygohydramnion
- ajak-szájpad hasadék
- kamrai septum defectus, Fallot tetralogia
- omphalokele, diaphragma hernia
- polydactilia
- polycystás vese
Ultrahangvizsgálattal észlelt malformatiok száma és a kromoszóma rendellenességek
gyakorisága Defectusok száma:
12345678
Kromoszómarendellenesség (%)1429486270728292
A nuchalis translucencia (NT) mérése
• CRL 45-84 mm
• Az esetek 95%-ában transabdominálisan mérhető
• Sagittális síkban mérendő, a magzat semleges pozíciójában
• A készülék felbontóképessége érje el a 0,1 mm-t
• A nagyítás során a magzat a képernyő 75%-át töltse ki.
• Ügyelni kell a magzati bőr és az amnion elkülönítésére
• Egynél több mérést kell végezni, és a legnagyobbat kell feljegyezni
• A nyakon lévő köldökzsinór zavarhatja a mérést
Nuchalis translucencia az első trimeszterben
és a magzati malformatiok gyakorisága • Nuchalis translucencia• 3 mm• 4 mm• 5 mm• 6 mm• 7 mm • Nuchalis translucencia 4,5 mm• 4,5-6,4 mm 6,5 mm
• Magzati malformatio• 2,4%• 7,1%• 12,3%• 16,7%• 35,6%• Egészséges élveszülés 90%• 80%• 45%
Szérumparaméterek alapján történő szűrés lehetősége
• 21-triszómia (Down szi.) 1:700– szérum szűrés: AFP , hCG , uE3 ,
PAPP-A , inhibin A • 18-triszómia (Edwards szi.) 1:8000
– szérum szűrés: AFP , hCG , uE3
• 13-triszómia (Patau szi.) 1:20000– szérum szűrés: nincs jellegzetes változás
Down szindróma szűrése szérum paraméterek alapján
a terhesség második trimeszterében
Down szindróma szűrése szérum paraméterek alapján
a terhesség második trimeszterében
Anyai szérum-AFP:Anyai szérum-AFP: 25-35% detekciós arány 5% fals pozitivitás
UH+anyai szérum-AFP, szabad béta hCG, (double test):UH+anyai szérum-AFP, szabad béta hCG, (double test): 58% detekciós arány, 5% fals pozitivitás
UH+anyai szérum-AFP, hCG, uET, (triple test): UH+anyai szérum-AFP, hCG, uET, (triple test): 69% 69% detekciós aránydetekciós arány, 5% fals pozitivitás
UH+”triple test”+inhibin dimer:UH+”triple test”+inhibin dimer: 76% detekciós arány, 5% fals pozitivitás
Anyai szérum-AFP:Anyai szérum-AFP: 25-35% detekciós arány 5% fals pozitivitás
UH+anyai szérum-AFP, szabad béta hCG, (double test):UH+anyai szérum-AFP, szabad béta hCG, (double test): 58% detekciós arány, 5% fals pozitivitás
UH+anyai szérum-AFP, hCG, uET, (triple test): UH+anyai szérum-AFP, hCG, uET, (triple test): 69% 69% detekciós aránydetekciós arány, 5% fals pozitivitás
UH+”triple test”+inhibin dimer:UH+”triple test”+inhibin dimer: 76% detekciós arány, 5% fals pozitivitás
Down szindróma szűrése szérum paraméterek alapján
a terhesség első trimeszterében
- szabad béta-HCG
- PAPP-A
A kettő kombinációjával a detekciós arány
76 %, 3-4% fals pozitivitás mellett
Kiegészítve NT méréssel a detekciós arány 91%, 3% fals pozitivitás mellett
Down szindróma detekciós aránya adott álpozitivitás mellett
A Down szindróma 80 %-os detekciós aránya mellett a terhesek hány százalékánál szükséges invazív
vizsgálat elvégzése
A Down szindróma nem invazív szűrésére használt stratégiák
Első trimeszter:
NT mérés
Kombinált teszt
Második trimeszter:
Dupla teszt
Tripla teszt
Quartett teszt
Első+második trimeszter:
Integrált szűrés
Szekvenciális szűrés:
Independent
Step-Wise
Contingent
Kontingens szűrés
Down kockázat: Összpopuláció % Összes Down szindróma %
Magas:
(>1:65)
1 70
Közepes:
(1:65-1:1300)
18 25
Alacsony: (<1:1300)
81 5
U.M. Reddy, M.T. Menutti Obsterics&Gynecology 2006. 107. 167-173
Számbeli kromoszóma rendellenességek szűrése a PTE OEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán
I.trimeszteri szűréséletkor, NT,
szabad ß hCG, PAPP-A
II.trimeszteri szűréséletkor, hCG,
AFP, uET
UH szűrés18-22. hét
Invazív vizsgálat
AC vagy CVS
A Down szindróma szűrésének ideje
Genetikai tanácsadás 35 év feletti terhesnél
• Az invazív vizsgálat lehetőségének és kockázatának ismertetése
• Amennyiben az invazív vizsgálatot visszautasítják, nem invazív vizsgálatokkal az egyéni kockázat meghatározása
• Az eredmények birtokában ismételt genetikai tanácsadás
Genetikai tanácsadás alacsony anyai szérum-AFP esetén (0,7-0,2 MOM)
• Célzott ultrahang vizsgálat a kromoszóma rendellenességre utaló ultrahang jelek felismerésére
• Kombinált kockázatbecslés se-AFP, hCG, ET, testsúly, terhességi kor, és életkor figyelembe vételével
• 1:150 kockázat felett, illetve kóros ultrahanglelet esetén az invazív vizsgálat felajánlása
OSCAR : One-Stop Clinics for the Assesment of Risk
Nuchalis translucencia
Anyai életkorAnamnesztikus adatok
Anyai szabad ß-HCG & PAPP-A
Genetikai tanácsadás
Chorionboholy mintavétel
Stresszhelyzetek a terhesgondozás soránStresszhelyzetek a terhesgondozás során
MagasSe-AFPMagasSe-AFP
Magasanyai életkor
Magasanyai életkor Kóros UH
leletKóros UH
lelet
AlacsonySe-AFP
AlacsonySe-AFP