gestione dell’iperglicemia in ps -...
TRANSCRIPT
Ragazzo di 22 anni.
Da alcuni giorni dolori addominali,
vomito, epigastralgia.
Il curante prescrive lopemid e
buscopan senza beneficio.
Dalla mattina confuso, agitato,
tachipnoico.
Donna di 80 anni.
Ripetuti episodi di vomito e
diarrea e febbre 39. Affetta
da diabete mellito in terapia
insulinica.
Soporosa, febbrile, mucose
disidratate.
Uomo di 60 anni.
Forte dolore retrosternale con
sudorazione algida.
Iperteso, diabetico, fumatore.
All’ECG all’ingresso STEMI
Glucostick 275 mg%
Relazione tra mortalità e valori glicemici
Studio retrospettivo su 1850 pazienti ricoverati in terapia intensiva per
varie cause
Intensive versus Conventional Glucose Control in
Critically Ill Patients
The NICE-SUGAR Study Investigators -N Engl J Med 2009; 360:1283-1297
6104 pazienti randomizzati
3054 Controllo intensivo della glicemia (81 - 108 mg%)
3050 Controllo convenzionale della glicemia ( < 180 mg%)
829 decessi nel gruppo controllo intensivo
721 decessi nel gruppo controllo convenzionale
(p 0.02 OR 1.02-1.28)
Nei pazienti critici sono considerati
accettabili valori di glicemia < 180 mg%
Controllo della glicemia
L’insulina facilitá l’accesso
del glucosio nel comparto
intracellulare e il suo utilizzo:
- ↑ Glicolisi
- ↑ Glicogenosintesi
- ↑ Lipogenesi
Il glucagone e gli ormoni
coinvolti nella reazione di
allarme (adrenalina, cortisolo)
mobilitano le riserve di
glucosio:
- ↑ Glicolisi
- ↑ Glicogenolisi
- ↑ Lipolisi
- ↑ Neogluconogenesi
↑ Catabolismo ↓ Anabolismo
↑Glicogenolisi ↑Gluconeogenesi
↑Lipolisi
Iperglicemia ematica
↓G6PD intracellulare
Iperchetonemia
Acidosi
↓ Meccanismi di rimozione del glucosio
dal sangue
↑ OSM
Diuresi Osmotica
Disidratazione
MORTE
Deficit Insulina
Squilibri elettrolitici
SODIO
Iponatremia da diluizione euvolemica ipernatremia ipovolemica Si stima un deficit di 100-200 ml/Kg (≈9L HHS; ≈4L DKA)
Deficit assoluto di potassio (300-600 mEq)
- Perdite urinarie per diuresi osmotica
- Escrezione del potassio (scambio Na-K) a livello del tubolo distale per iperaldosteronismo secondario (ipovolemia)
- Perdite gastro-enteriche
- Metabolismo glicolitico e proteolitico cellulare.
- L’insulina favorisce l’ingresso del K nella cellula, la somministrazione di insulina puó causare un’ipopotassemia grave.
POTASSIO
Iperpotassemia (shift K intra/extracellulare)
Ipopotassemia relativa (deficit se valori <5.3 mEq/L)
Ipopotassemia assoluto
Iperglicemia
Disidratazione
Disturbo elettrolitico
Acidosi
RIPRISTINARE
L’OSMOLALITÁ
DEI LIQUIDI
EXTRACELLULARI
E COMPESARE IL
DEFICIT DI
ACQUA
COMPENSARE IL DEFICIT
DI INSULINA
RIEQUILIBRARE IL DISTURBO
ELETTROLITICO
COMPENSARE
L’EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
NaCl 0.9% 1000ml/Hr
LIQUIDI INSULINA POTASSIO ALCALI
Valutazione dello stato di idratazione
Shock Edema Polmonare
Blanda ipotensione
NaCl 0.9% a 1 L/Hr o plasma expander
Monitoraggio emodinamico
Valutazione del Na plasmatico
Na ≈ Na ↓
NaCl 0.45% 4-14 ml/Kg/hr
NaCl 0.9% 4-14 ml/Kg/hr
Se glicemia ≤250mg/dl inizia Glucosata 5%
Senza Coma 5-7 U insulina s.c.
ogni 2hr
Coma: Insulina 0.4 U/Kg
½ bolo e.v. + ½ s.c. +
Infusione e.v. insulina 0.1 U/Kg/Hr
Controllo glicemico dopo 1 hr
↓ >20% ↑ >20%
continua raddoppia
Controllo glicemico dopo 2 hr
Raddoppia infusione ogni 2hr Fino a glicemia 200mg/dl
mEq/L mEq/hr
<3
3-4
4-5
5-6
>6
40 Posticipa
insulina fino a K>3.3 mEq/L
30
20
10
No
Controlla K a 1 hr
Infusione 20-30 mEq per mantenere K 4-5 mEq/L
pH≤6.9 pH> 6.9
NO
NaHCO3 40 mEq/hr
Valutazione dopo 15-30’
pH≤6.9 pH> 6.9
Ripetere l’infusione NO
Uso dei bicarbonati
Migliora il pH ematico...
.... Peró:
• Non migliora la prognosi anche nei casi di acidosi piú grave.
• Favorisce lo spostamento del K dal compartimento extracelluare a quello intracellulare: puó causare ipopotassemia.
• Favorisce l’insorgenza dell’edema cerebrale.
• In alcuni casi é stato osservato un aumento paradosso della ketosi.
L’uso dei bicarbonati nella ketoacidosi diabetica
non é una prioritá ed é potenzialmente dannoso
• La reidratazione e la terapia insulinica favoriscono il passaggio intracellulare di potassio;
• Il deficit intracellulare di K+ è elevato anche quando i suoi livelli serici sono «apparentemente» normali (meccanismi di compenso a stato di acidosi);
Squilibri Elettrolitici: ipokaliemia
• Nella DKA preferire al “comune” KCl preparati “alcalini” come aspartato di K (es. K-Flebo): il K+ si scambia con gli H + intracellulari mentre il Cl- si distribuisce nello spazio extracellulare contribuendo all’acidosi ipercloremica;
• In presenza di oliguria ridurre la velocità di infusione a 5 mEq/h
Potassiemia Potassio da somministrare
Non nota 10 mEq/h
<3 mEq/L 40 mEq/h**
3-4 mEq/L 30 mEq/h
4-5 mEq/L 20 mEq/h
>5.5-6.0 mEq/L Monitoraggio ogni 2 h
** Se K+ <3 mEq/L posticipare l’infusione di insulina fino a quando si raggiungono valori soglia
>3.3 mEq/L (rischio di aritmie e disfunzione muscoli respiratori)
Eventuali cause scatenanti
Cause Organiche
• Infezioni (∼40%) • Pancreatite acuta • IMA, Stroke, Embolia Polmonare • Farmaci (steroidi, tiazidici, antipsicotici
«atipici») • Interventi chirurgici • Disturbi comportamento alimentare o
malattie psichiatriche • Tireotossicosi, S. di Cushing
Cause Non Organiche
• Omissione terapia
• Malfunzionamento strumenti di somministrazione insulinica
• Sostanze stupefacenti (cocaina, ketamina) o alcool
• Scarsa assunzione di carboidrati • Stress prolungati (lavori notturni)
La leucocitosi e l’aumento della creatinina sono spesso legate alla disidratazione
L’aumento di amilasi e lipasi può essere legata ad interferenza con i chetoni
Il valore di sodemia può essere alterato a seconda del metodo di misura utilizzato
• IPOGLICEMIA
• IPOPOTASSEMIA
• EDEMA POLMONARE
• ACIDOSI IPERCLOREMICA
• EDEMA CEREBRALE
Eccessiva somministrazione di
insulina
Mancata integrazione di K, uso
di HCO3, Eccessiva insulina
Rapida somministrazione di
liquidi in pz cardiopatici
Eccessiva integrazione di sol. di
cloruri (i.e. Sol. Fisiologica o
HCO3)
Eccessive soluzioni ipotoniche –
Rapida alcalinizzazione (i.e.
HCO3) – Rapida caduta
glicemica
Criteri di interruzione del trattamento
• pH>7.3;
• HCO3- 18 mEq/L;
• Gap Anionico <12
• Osmolarità plasmatica<320 mOsm/kg;
• Ripresa stato di vigilanza
Transizione dalla via e.v. verso la via s.c.
Step Azione Esempio
1 Calcolare il fabbisogno totale delle 24 h: quantità di insulina ricevuta
per via ev nelle ultime 12 h in ml/h (1 ml = 1 UI) moltiplicato 2
24 ml = 24 UI
24*2 = 48 UI
2 Somministrare il 50% della dose totale come insulina “basale” con
analogo lento (glargine o detemir) 48 UI * 50% = 24
3 Somministrare il restante 50% della dose totale come insulina
“prandiale” con analogo rapido (aspart, glulisina, lispro) 48 UI * 50% = 24
4 Suddividere il fabbisogno di analogo rapido ai pasti in 20% colazione e
40% pranzo e 40% cena
20% colazione: 4 UI
40% pranzo: 10 UI
40% cena. 10 UI
Programmare la prima dose sc di insulina “basale” (Lantus o Detemir) 2-3 ore prima
del pasto serale;
Proseguire l’infusione ev di insulina («rebound» con possibile recidiva), con
interruzione infusione ev di insulina al momento della cena;
Somministrare la prima dose di insulina analogo rapido dopo cena
Transizione dalla via e.v. verso la via sc
Glicemia (mg/dL)
Dose di Insulina Anologo Rapido
Digiuno Dose Usuale (Pasto) Insulino-Resistenza (valori non a target)
>141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260 6 8 10
261-300 8 10 12
301-350 10 12 14
351-400 12 14 16
>400 14 16 18
Umpierrez GE et al. JCEM 2012
Il target deve essere una glicemia < 140mg% nei pazienti non critici e <180mg%
nei pazienti critici
Conclusioni
• L’iperglicemia è un reperto frequente che incide significativamente sulla prognosi dei pazienti
• E’ innescata dal deficit di secrezione di insulina
• La principale conseguenza è la grave disidratazione ed il disturbo elettrolitico connesso.
• Il trattamento consiste nel ripristinare il compenso idroelettrolitico, compensare il deficit di insulina e trattare la causa scatenante