gestione ospedaliera dell’ictus...
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GESTIONE OSPEDALIERA DELL’ICTUS ISCHEMICO
DOTT SSA F PAGLIADOTT.SSA F.PAGLIAOSPEDALE SANDRO PERTINI
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Stroke TeamStroke Team
ED Doctor
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Diagnosi li iclinica
«imaging»imaging
Gestione clinica
TerapiaTerapia ancillare
Terapia eziologica
(riperfusiva o conservativa)
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• 1) diagnosi clinica1) diagnosi clinica
2) i i• 2) «imaging»
• 3) gestione clinica e terapia ancillare
• 4) terapia eziologica (riperfusiva/conservativa)
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Approccio clinicoApproccio clinico
• Definire l’ora di esordio dei sintomi
• Definire che la causa del deficit neurologico sia di natura vascolare
• Misurare la gravità del quadro clinico (scale neurologiche NIHSS) ai fini
prognostici e del monitoraggio clinico successivoprognostici e del monitoraggio clinico successivo
• Definire il territorio arterioso carotideo o vertebro‐ basilare ai fini
ddiagnostici, prognostici e terapeutici
• Avviare in maniera tempestiva l’imaging e la terapia più appropriati
2003‐2012
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Ora di insorgenzaOra di insorgenza
O4.5 ore 6 ore
NOTA
NON NOTA «imaging di II livello»3 ore
NON NOTA imaging di II livello
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Natura vascolare dei sintomiNatura vascolare dei sintomi
• ANAMNESI (pregresso ictus, ictus recente (<3 mesi), pregressa emorragia cerebrale, neoformazioni, epilessia, traumi)
• ESAME OBIETTIVO:– SEGNI TIPICI (emiplegia, emi‐ipoestesia, emianopsia omonima, ( p g , p , p ,afasia, cecità corticale)
– SEGNI ATIPICI o suggestivi di impegno del circolo posteriore (vertigini vomito di f i i l l i h b ll )disfagia, nistagmo, s alterne, s talamiche, s cerebellare)
«imaging di II livello»
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Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
Ictus ischemico
• Progressivo deterioramento
Ictus emorragico
• Precoce e prolungata « imaging• Segni neurologici focali
corrispondenti ad un
perdita di coscienza
• Cefalea nausea e vomito,
imagingisingolo territorio vascolare
• Segni riferibili ad una l i f l i l
• Rigidità nucale
• Segni focali che non primo lesione focale corticale o sottocorticale
corrispondono ad un territorio vascolare precisolivello»livello»
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Gravità del quadro clinicoGravità del quadro clinico
NIH> 25Valutazione prognosticaMonitoraggio clinicoMonitoraggio clinico
«imaging di II livello»«imaging di II livello»
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Identificazione clinica del territorio arterioso coinvolto
Arteria carotide internaArteria cerebrale mediaArteria cerebrale anterioreArteria corioidea anteriore
Sistema vertebrobasilareArterie vertebrali Arteria basilareA i b ll iArterie cerebellariArterie cerebrali posteriori
Conferma diagnosticaStima prognosticaStima prognostica
Indirizza ad imaging più adeguato
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• 1) diagnosi clinica• 1) diagnosi clinica
• 2) «imaging»
• 3) gestione clinica e terapia ancillare
• 4) terapia eziologica (riperfusiva/conservativa)) p g ( p / )
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«Imaging»«Imaging»
Fi t l l i i• First level imaging:– NECT (non‐contrast enhanced CT)
• Second level imaging:Second level imaging:– Parenchimal brain imaging:
• MR (DWI, PWI weighted)• contrast enhanced CT• contrast‐enhanced CT
– Intracranial Vascular imaging• CT‐angiographyC i l i h• Conventional angiography
– Extracranial Vascular imaging• Carotid doppler ultrasound• CT‐angiogtaphy• RM‐angiography• Conventional angiography
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Imaging di I livelloImaging di I livello
NECT ( t t h d CT)NECT (non‐contrast enhanced CT):• NECESSARIA PRIMA DI INTRAPRENDERE QUALSIASI TERAPIA PER L’ICTUS
ISCHEMICO.• PERMETTE DI ESCLUDERE CON UN’ALTA SENSIBILITA’ L’ICTUS EMORRAGICO• PUO’ ESSERE SUFFICIENTE PRIMA DELLA FIBRINOLISI SE:
– ANAMNESI NEGATIVA– SEGNI CLINICI TIPICI CON NIH< 25– ORA DI INSORGENZA NOTA ED ENTRO LE 4.5 ORE– SEGNI INDIRETTI DI ISCHEMIA CEREBRALE ALLA NECT (franca ipodensità, iperdensità dell’ACM,
spianamento dei solchi, ipodensità dei nuclei della base)p , p )
• ATTENZIONE: una franca ipodensità che si estende per più di un terzo del territorio dell’ACM predice un elevato rischio emorragico e rende necessario un «IMAGING DI SECONDO LIVELLO»
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Imaging di II livelloparenchimale
• Confermare la lesione ischemica e l’estensione del dannoConfermare la lesione ischemica e l estensione del danno
• Datare l’epoca di insorgenza dell’ictus
I di id l’ t i d ll’ i h i• Individuare l’estensione dell’area ischemica ancorapotenzialmente reversibile (penombra ischemica)
Davis and Donnan, Cerebr. Disease 2014
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Penombra ischemicaPenombra ischemica
• In assenza di flusso, i neuroni simantengono in vita solo per 2-3
i timinuti
• Il tessuto infartuale centale(ischemic core) è circondato da(ischemic core) è circondato da una zona più o meno ampia di cellule “stordite”, chiamatapenombra ischemicapenombra ischemica
• La penombra presenta un dannoancora potenzialmente reversibilepmediante una ricanalizzazionearteriosa
Srinivasan, et al. S. Radiographics 2006.
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Penombra ischemicaPenombra ischemica
Davis et al. Cerebr. Disease 2014
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Penombra ischemicaPenombra ischemicaRisonanza magneticaRisonanza magneticaDWI/PWI mismatch
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Penombra ischemicaPenombra ischemica
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• 1) diagnosi clinica1) diagnosi clinica
2) i i• 2) «imaging»
• 3) gestione clinica e terapia ancillare
• 4) terapia eziologica (riperfusiva/conservativa)
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GESTIONE CLINICA E TERAPIA ANCILLAREGESTIONE CLINICA E TERAPIA ANCILLARE
• E’ fondamentale per :
– MIGLIORARE LA PROGNOSI
– PER RIDURRE I CRITERI DI ESCLUSIONE ALLA TROMBOLISI
– AUMENTARE IL SUCCESSO DELLA TROMBOLISI
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GESTIONE CLINICAGESTIONE CLINICA• Monitoraggio dei parametri vitali• Monitoraggio dei parametri vitali• Stabilizzare o mantenere la stabilità del quadro
– RespiratorioE di i– Emodinamico
– Metabolico
• Esami diagnostici ancillari da eseguire sempre:• Esami diagnostici ancillari da eseguire sempre:Emocromo; Glicemia; Elettroliti sierici e funzionalità renaleElettroliti sierici e funzionalità renaleIndici di miocardiocitolisiPT/INR e aPTTECG
• L’esecuzione degli esami non deve mai ritardare la terapia riperfusiva, a meno che il loro esito non sia determinante per escludere una controindicazione relativa (es. INR>1.7 in terapia con warfarin).
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IPERTENSIONE ARTERIOSAIPERTENSIONE ARTERIOSAOBIETTIVO TERAPEUTICO:
• TERAPIA CONSERVATIVA: LA PA NON ANDREBBE RIDOTTA NELLE PRIME 24 ORE DELL’ICTUS ISCHEMICO SE NON PER VALORI > 220/120 mmHg
• TERAPIA RIPERFUSIVA: DEVE ESSERE RIDOTTA AD UN VALORE < 185/110 mmHg
• FARMACI : Labetalolo 10‐20 mg ev in 1‐2 minuti, Nicardipina, enalaprilat, Idralazina.
D d l b li i bi i i l PA h d i• Durante e dopo la trombolisi bisogna monitorizzare la PA che deve rimanere < 180/105 mmHg
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GLICEMIAGLICEMIA
IPOGLICEMIA IPERGLICEMIA• Durante l’ictus acuta è rara e di
solito correlata agli antidiabetici
IPERGLICEMIA• È frequente durante l’ictus
ischemico acuto
• La glicemia dovrebbe essere controllata prima possibile nell’ict s ac to e rapidamente
• Nei paz candidati alla trombolisil’iperglicemia è associata a maggior rischio di emorragia enell’ictus acuto e rapidamente
corretta( < 60 mg/dL)
• L’ipoglicemia può mimare un
maggior rischio di emorragia e prognosi peggiore
• I valori di glicemia devonoL ipoglicemia può mimare un ictus o una crisi convulsiva
• Se grave e prolungata può creare
I valori di glicemia devono essere mantenuti a valori < 200 mg/dL
danni cerebrali permanenti
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GLICEMIAGLICEMIA
• Il trattamento con r‐tPA e.v. entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi è indicato in pazienti con glicemia < 50 mg/dL e deficit neurologico che permane invariato anche dopo il ripristino dineurologico che permane invariato anche dopo il ripristino di una glicemia normale
• Il trattamento con r‐tPA e.v. entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi è indicato in paz con glicemia > 400 mg/dL che, p g g/ ,trattata con insulina rapida s.c. o infusione e.v., scende sotto i 200 mg/dL
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• 1) diagnosi clinica1) diagnosi clinica
2) i i• 2) «imaging»
• 3) gestione clinica e terapia ancillare
• 4) terapia eziologica (riperfusiva/conservativa)
![Page 27: GESTIONE OSPEDALIERA DELL’ICTUS ISCHEMICOdocumenti.fullday.com/public/SIMEULAZIO15/slides/Ictus_Ischemico... · GESTIONE CLINICA • Monitoraggio dei parametri vitali • Stabilizzare](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062505/5c66b05809d3f2e4308c9cdf/html5/thumbnails/27.jpg)
TERAPIA EZIOLOGICA
CONSERVATIVA
I di i di i i
RIPERFUSIVA
• In caso di controindicazioni alla terapia riperfusiva
• SISTEMICA (trombolisisistemica)
• ENDOARTERIOSA
ASPIRINA
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TROMBOLISI SISTEMICATROMBOLISI SISTEMICA
Data Capitolo Grado Area Gestione
31/03/2015 Raccomandazione 10.1 A Ictus Acuto Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg,il 10% della dose in bolo, il
rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro 4.5 ore dall’esordio di un ictus ischemico senza limiti superiori di età e di gravità. E’ comunque indicato che il trattamento sia effettuato il più precocemente possibile.
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TROMBOLISI SISTEMICATROMBOLISI SISTEMICA
NINDs trial NEJM 1995 Metanalisi da Chapman et al 2014
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Alcuni criteri di esclusione
• Ora di insorgenza non nota o ictus presente al risveglio
• Crisi convulsiva all’esordio dell’ictus
• Glicemia < 40 mg/dL o > 400 mg/dL,
• Pregresso ictus negli ultimi 3 mesi• Pregresso ictus negli ultimi 3 mesi
• Ipertensione arteriosa grave non controllata
• Ictus grave clinicamente (NIHSS > 25) o sulla base di adeguate tecniche di i i ineuroimmagini
• Paz on TAO o in terapia con eparina sodica
• Paz in terapia con eparine a basso peso molecolare, NAO (ultima assunzione)
anamnesi, diagnosiclinica
«imaging» Gestione clinica e Terapia ancillare
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Terapia riperfusiva endoarteriosaTerapia riperfusiva endoarteriosa
31/03/2015 Raccomandazione 10.11 A Ictus Acuto In pazienti eleggibili alla trombolisi e.v., trattamenti di riperfusione endoarteriosi non sono indicati in alternativa a questa d cat alte at va a questa
• Controindicazioni alla trombolisi (IIa C)• Terapia di salvataggio (IIb C)
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Terapia riperfusiva endoarteriosaTerapia riperfusiva endoarteriosa
2013
• 362 Pazienti randomizzati a trombolisi sistemica o ad intervento endovascolare362 Pazienti randomizzati a trombolisi sistemica o ad intervento endovascolare(trombolisi locoregionale, trombectomia meccanica o in combinazione)
• End point primario: sopravvivenza libera da disabilità a 3 mesi• La terapia endovascolare non si è rilevata superiore rispetto alla trombolisi sistemicaLa terapia endovascolare non si è rilevata superiore rispetto alla trombolisi sistemica
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Terapia riperfusiva endoarteriosaTerapia riperfusiva endoarteriosa
• Trombectomia meccanica (stentriever): carotide interna intracranica, arteria cerebrale media 1‐2 tratto, a. cerebrale anteriore 1 tratto a vertebrale a basilare a cerebrale posteriore 1anteriore 1 tratto, a. vertebrale, a basilare, a. cerebrale posteriore 1 tratto
• Tromboaspirazione (anche in combinazione con laTromboaspirazione (anche in combinazione con la trombectomia meccanica).
• Trombolisi locoregionale (anche vasi distali, anche in b l d )combinazione con le precedeni).
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Terapia riperfusiva endoarteriosaTerapia riperfusiva endoarteriosa• Stentriever is a mechanical thrombectomydevice combining the ability:– to restore blood flowto restore blood flow
– to administer medical therapy
– to retrieve clot
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ConclusioniConclusioni
Dati Pre Va Le Regione Lazio Mortalità ad un mese per ictusDati Pre.Va.Le Regione Lazio. Mortalità ad un mese per ictus
Synthesis Trial: mortalità inferiore al 7% a 7 gg( l f )(pazienti totalmente riperfusi)