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Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der WirbelsäuleDr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 1

Osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule – eine gesundheitsökonomische Betrachtung

Dr. Birgit PagelsBARMER GEK Landesgeschäftsstelle Nord

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Medizin und Geld werden seit Jahren in einem Atemzug genannt.

Gesundheitsökonomische Betrachtung der Osteoporose


Osteoporose - Versorgungsdaten

Rückenschmerzen werden nicht einer vertebralen Fraktur zugeordnet

eine gezielte Diagnostik wird häufig erst infolge osteoporosetypischer Frakturen durchgeführt

hohe Dunkelziffer aufgrund fehlender Arzneimitteldaten (OTC-Präparate Calcium und Vitamin D)

unzureichende ICD 10 Codierung

Die Datenlage zum Krankheitsbild der Osteoporose

weist Schwächen auf:


Quelle: DVO-Leitlinie Osteoporose nach der Menopause und im Alter 2006

Die gesamten direkten Kosten der GKV für die Osteoporose (ICD-Nr. M80-M82) beliefen sich im Jahre 2002 gemäß den Auswertungen des Statistischen Bundesamtes 2004 auf € 1, 39 Mrd.

Knapp 86% der Krankheitskosten zur Diagnose Osteoporose ent- fallen derzeit auf Frauen.

Innerhalb der Gesamtkosten bei den Frauen von € 1, 236 Mrd, werden die meisten Kosten (36% = € 460 Mio.) im Alter zwischen dem 75. und 85. Lebensjahr verursacht.

Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit


Osteoporose verursacht in Deutschland Kosten in Milliardenhöhe:

Tendenz steigend

- € 1,39 Mrd./Jahr (statistisches Bundesamt 2004, direkte Kosten 2002)

- € 5 Mrd./Jahr (Prof. Minne 2003)

- € 2,5 bis 5 Mrd./Jahr (Weißbuch Osteoporose 2004)

- € 3 Mrd./Jahr (Bartl R., Osteoporose Zentrum 2010)


Gesamtkosten-Schätzung


Detailkosten der Osteoporosebehandlung

Kostenart Kosten (Mio €) (%)

Akutklinik 1.268 57,5

Pflege 319 14,4

Amb.Behandlung 286 13,0

(Davon Arzneimittel) (143) (6,5)

REHA 6 0,3

Summe direkte Kosten 1.808 85,0

Summe indirekte Kosten 326 15,0

GESAMT 2.205 100,00

Quelle: DVO-Leitlinie Osteoporose nach der Menopause und im Alter 2006

geschätzter BARMER-Anteil: 15% der direkten Kosten = 271 Mio. €


Ausgaben für Rehabilitation und ggf. Pflegebedürftigkeit bis hin zur Vollversorgung schließen sich an – besonders bei den Hochbetagten an


Mindestens 60% aller Wirbel- und Hüftfrakturen ab dem 45. Lebensjahr und 85% bei Personen ab dem 85. Lebensjahr sind auf Osteoporose zurückzuführen.


Es erleiden etwa 4,3% der Osteoporosepatienten eine Fraktur. Aber diese verursachen 61,3% der Kosten

Durchschnittliche Aufwendungen pro Patient mit Osteoporose ohne Knochenbruch: € 881 Euro jährlich (mit Arzneimittel)

10% der Kosten werden für die aktive Frakturverhindernde Behandlung ausgegeben

mit Knochenbruch: € 12.000 für Frakturbehandlung und ca. € 7.000 zusätzlich pro Jahr

20% der Patienten werden nach einer Oberschenkelhalsfraktur versorgungspflichtig invalide

Behandlungskosten bei Osteoporose


Osteoporosepatienten sind als chronisch KrankeDauernutzer des Gesundheitssystems.

tangible und intangible Kosten belasten den Patienten, Angehörige sowie Leistungs- und Kostenträger

Konsequenzen für das Gesundheitswesen


Knappe Ressourcen erfordern ökonomische Prinzipien

Prüfung der Osteoporosebehandlung hinsichtlich ihrer

Nutzenbewertung:Nutzenbewertung:verschiedene Ergebnisparameter - medizinisches Outcome

- Überlebensrate/ Mortalität- Einsparung Behandlungskosten- Verminderung von AU-Zeiten etc.

Kostenbewertung:Kostenbewertung:verschiedene Ergebnisparameter - direkte Behandlungskosten

- indirekte Kosten im persönlichen Umfeld des Patienten- intangible Kosten z.B. Lebensqualität


Ineffizienzente Osteoporosebehandlung?

Maßnahmen zur Kostensenkung und Steigerung der Lebensqualität von Osteoporose-Erkrankten existieren, aber …

… es wird vergleichsweise wenig füreine primärpräventive Gesundheitsaufklärung und Ernährungs-beratung aufgewendet;

die konsequente Verordnung von Osteoporosemedikamenten bleibt hinter den Erwartungen zurück;

die multimodale Betreuung und Complianceförderung ist noch verbesserungswürdig


Auswahl der Diagnostik mit nachgewiesener Frakturvorhersage

Festlegung der Therapie mit dem Ziel der Fraktursenkung und Nachhaltigkeit der Behandlung

„die richtigen Dinge tun“

Versorgungsdefizite im Diagnose- und Therapiebereich


Welches Diagnostikverfahren liefert valide Aussagen zur Osteoporose ?

Wann sollen diagnostische Verfahren zum Einsatz kommen?

Welche therapeutischen Maßnahmen zu welchem Zweck?

Wie lange?

weniger als 25% der Betroffenen werden rechtzeitig erkannt und adäquat behandelt

Versorgungsdefizite im Diagnose- und Therapiebereich


„die richtigen Dinge tun“ zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos

Röntgen der Wirbelsäulequantitative Ultraschallmessung am Calcaneumqualitative Computertomographie der LWSDXA-Messung

DXA ist das empfohlene Standardverfahren zur Knochendichtemessung

Welches Diagnoseverfahren?



eine isolierte Knochendichtemessung erlaubt noch keine eindeutige Diagnose

Erst im Kontext des individuellen Risikoprofils (vgl. DVO-Leitlinie 2009), der Familienanamnese und dem Ausschluss anderer Erkrankungen kann die Diagnose gesichert gestellt werden und therapeutisch interveniert werden

Erkennung von Hochrisikopatienten, die von einer spezifischen Intervention profitieren

Welches Diagnoseverfahren?


Einsatz von DXA als Screeningverfahren?

Wann soll diagnostiziert werden?

Vor dem Knochenbruch zeigen sich bei Osteoporose keine Beschwerden !

Eine frühe Diagnostik ermöglicht eine frühe Intervention!



Zeitpunkt der Diagnosestellung

Aktuell erlaubt der G-BA eine Knochendichtemessung zu Lasten der Krankenversicherung

"nur noch für Patienten …, die aufgrund einer verminderten Knochenstabilität bereits eine Fraktur erlitten haben und bei denen gleichzeitig aufgrund anderer krankengeschichtlicher und klinischer Befunde ein begründeter Verdacht auf eine Osteoporose besteht“ (zum 1. April 2000 festgeschrieben)

Dies wird damit begründet, dass sich nach den bisher vorliegenden Studien ein Nutzen der Knochendichtemessung nicht ausreichend belegen lässt.


Kosten-Nutzen-Bewertung der diagnostischen Verfahren

Bewertung der Osteodensitometrie bei primärer und sekundärer Osteoporose durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWIQ)

„Zusammenfassend liegt ein Hinweis auf einen Nutzen einer Behandlung vor für postmenopausale Frauen ohne Vorfrakturen, die eine mit einer zentralen DXA gemessene Knochendichte von T < 2,5 aufwiesen. … Mit Ausnahme der klinisch

manifesten Wirbelkörperfrakturen zeigte sich zudem eine Wechselwirkung zwischen Knochendichte und Therapieeffekt. ….“


Bezüglich der Effektivität von Versorgungsstrategien( HRT/ Kalzium und Vit. D) mit und ohne Knochendichtemessung zur Feststellung einer Osteoporose mit Blick auf die Inzidenz von klinisch manifesten Frakturen:

gem. IQWIQ konnte kein Beleg für einen Nutzen des Verfahrens bezüglich

Verhinderung von Frakturen Verbesserung der Lebensqualität sowie vorzeitigem Abbruch einer Versorgungsstrategie

gefunden werden

DXA zur Prävention von osteoporosetypischen Frakturen


Fazit:

ein generelles Screening mittels Knochendichtemessung hat keinen nachweisbaren Nutzen hinsichtlich der Abschätzung des Frakturrisikos als Intervention

Screening auf Basis der Studienergebnisse für alle postmenopausalen Frauen?

Welche Ergebnisse liegen für die Osteoporose beim Mann vor?

„die richtigen Dinge tun“ Wann soll diagnostiziert werden?

Hier bleibt das Ergebnis des G-BA abzuwarten!


Einschätzung des Frakturrisikos infolge von Stürzen

Es konnte allerdings bisher nicht nachgewiesen werden, dass diese Zunahme an Knochenmasse auch mit einer Verminderung des Frakturrisikos verbunden ist.

Das Lebensalter als Frakturrisiko ist unabhängig von der Knochendichte

Das Sturzrisiko resultiert letztlich aus der individuellen neuromuskulären Leistungsfähigkeit, die bei Trainingsmangel und Immobilität vermindert ist. Bei neurodegenerativen Erkrankungen (z. B. Morbus Parkinson; Altersdemenz) ist ebenfalls die Fähigkeit für ausgleichende Reflexbewegungen vermindert, die häufig Stürze verhindern helfen.


Arzneimitteltherapie

In kaum einem medizinischen Bereich

hängt der Erfolg der Therapie so sehr

vom Mitwirken der Patienten ab wie bei den Arzneimitteln .


Medikament Tagestherapiekosten Jahrestherapiekosten

Basistherapie (Ca + Vit.D) 0,25 € 91,25 €

Biphosphonate & Basistherapie

1. Alendronsäure 1,31 € 477,98 €

2. Risendronat 1,37 € 499,70 €

3. Aclasta 1,54 € 561,63 €

SERM (Raloxifen) & Basistherapie 1,77 € 646,05 €

Calcitonin Nasenspray (100 I.E.) & Basistherapie 5,91 € 431,59 €

Natriumfluorid & Basistherapie 0,53 € 195,06 €

Anabolika

1.Nandrolatkaum relevant

2. Testosteron

Hormonersatztherapie & Basistherapie

1. Östrogenmonotherapie (Merimono 1 mg) 0,44 € 116,17 €

2. Kombinationstherapie (Mericomb 1 mg) 0,58 € 211,18 €

Durchschnittliche Jahrestherapiekosten pro Fall je nach gewählter Medikation 598,00 €

Arzneimittelstandardtherapiekosten bei Osteoporose


Nur jede fünfte Patientin erhält derzeit überhaupt eine gezielte

Osteoporose-Therapie.

Fast vier von zehn Patientinnen brechen wegen der komplizierten

Einnahmevorschriften der Bisphosphonate die Therapie kurz nach

Beginn wieder ab.

Prof. Dr. med. Jürgen Wollenhaupt, Schönklinik Hamburg-Eilbek, Osteoporose Forum 20.11.2009

Osteoporose ist untertherapiert


Medikamente, die nicht eingenommen werden belasten die GKV

Ärzte Zeitung, 22.10.2010


0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

VO-Volumen in DDD

Bisphophonate

2004

2005

2006

2007

2008

2009


Vergleich des VO-Volumens nach Einnahme tgl.-wöchentl.-jährlich

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

jährl quar wö wö tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl

2008 Menge

2009 Menge


hochpreisige Medikamente und doch über- und fehlversorgt

2008 gesamt mit D3/CalciumWirkstoff Vers Menge Taxe AnteilEtidronsäure 0,20% 511 40.277 € 41,86%Clodronsäure 0,45% 2.077 624.404 € 10,31%Pamidronsäure 1,70% 7.661 2.758.765 € 14,70%Alendronsäure 66,10% 219.116 15.820.233 € 38,50%Tiludronsäure 0,00% 17 2.725 € 20,00%Ibandronsäure 13,57% 46.071 11.056.524 € 36,83%Risedronsäure 11,33% 35.743 3.955.805 € 36,60%Zoledronsäure 6,65% 18.667 11.643.883 € 25,73% 36,69%

2009 gesamt mit D3/CalciumWirkstoff Vers Menge Taxe AnteilEtidronsäure 0,12% 341 29.733 € 44,44%Clodronsäure 0,36% 1.785 524.208 € 11,75%Pamidronsäure 1,68% 7.480 2.730.260 € 15,01%Alendronsäure 65,08% 220.430 14.482.449 € 38,47%Tiludronsäure 0,00% 21 3.366 € 0,00%Ibandronsäure 14,53% 50.518 11.782.249 € 36,43%Risedronsäure 9,47% 31.032 3.424.033 € 37,14%Zoledronsäure 8,75% 22.181 13.868.816 € 27,91% 36,64%


hochpreisige Medikamente und doch über- und fehlversorgt

die häufigsten Therapieoptionen im Rahmen der Osteoporosebehandlung:

Calcium und Vitamin D 18%

Bisphos phonate 10%

Analgetika (Schmerzmittel) 90%


Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA

WirkstoffAnteil der

VersichertenAnteil der Zuschläge

Etidronsäure 0,20% 38,80%

Clodronsäure 0,50% 11,00%

Pamidronsäure 1,90% 11,60%

Alendronsäure 68,70% 65,60%

Ibandronsäure 14,30% 62,20%

Risedronsäure 11,90% 71,70%

Zoledronsäure (Aclasta) 2,60% 80,90%

100,00% 64,90%



HMG_Label ICD_Punkt Stationär erforderlich

Arzneimittel zur ambulanten Behandlung

erforderlich?

DDD: akut = 10 chronisch = 183

Zuschläge BVA 2010

Pathologische Fraktur des Humerus, der Schulter, der Tibia oder Fibula

M80.01 Nein Nicht relevant --- 538,39 €

Pathologische Hüftfraktur M80.05 Nein Nicht relevant --- 538,39 €Wirbelkörperfrakturen M80.08 Nein Nicht relevant --- 1.309,76

€Postmenopausale Osteoporose

M81.0 Nein Ja, wegen klinischer Relevanz

183 686,09 €

Nicht postmenopausale Osteoporose M81.2 Nein

Ja, wegen klinischer Relevanz 183 1.126,69 €

Nicht postmenopausale Osteoporose

M82.0 Nein Ja, wegen klinischer Relevanz

183 1.126,69 €

Sonstige, nicht näher bezeichnete pathologische Frakturen


Sonstige, nicht näher bezeichnete pathologische Frakturen


Femurfraktur S71.84 Ja Nicht relevant --- 538,39 €Femurfraktur S72.0 Ja Nicht relevant --- 538,39 €



gemäß den allgemeinen Kodierrichtlinien sind …

in jedem Behandlungsquartal alle Behandlungsdiagnosen zu kodieren, für die Leistungen erbracht wurden

(Leistungen sind hierbei diagnostische oder therapeutische Maßnahmen, die zum Leistungsumfang der GKV gehören).

eine stationäre Behandlung im Jahr löst den Zuschlag aus dem Gesundheitsfond bereits aus

ambulante Behandlungen bedürfen der mehrmaligen Kodierung in Verbindung mit einer definierten Arzneimittelverordnung


Frühzeitige Diagnostik und leitliniengerechte Behandlung

Quantitative und qualitative Versorgungsverbesserung

Möglichst flächendeckende Frühidentifikation von Hochrisiko-

Patienten für osteoporotische Erst- und Folgefrakturen

Effektive Reduktion der Frakturhäufigkeit und Absenkung der

Folgekosten durch Minimierung der Osteoporose-Risikofaktoren und

leitliniengerechten Einsatz von knochenwirksamen Arzneimitteln

Verbesserung der Ergebnisqualität, der Wirtschaftlichkeit und der

Prozessqualität innerhalb und zwischen den verschiedenen Sektoren

Ziele der Osteoporosebehandlung zur Kostensenkung


Motto des Welt-Osteoporosetages 20.10.2010

Übersehe nicht die Zeichen einer Wirbelfraktur

gesundheitsökonomische betrachtung der osteoporotische frakturen der wirbelsäule dr. birgit...

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