Gezichtsvelden

TOA 2007

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 1

1. Inleiding

Een man loopt door de wachtzaal en struikelt over een stoel waarop een hele stapel tijdschriften ligt. Zijn gezichtsveld is ernstig aangetast door retinitis pigmentosa. Een mevrouw ontdekt toevallig, dat ze met haar linker oog het hoofd van de persoon voor haar niet ziet. Ze blijkt glaucoom te hebben. Een meisje dat op de speelplaats de neiging heeft om te vallen, te struikelen en tegen de rand van de deur aan te botsen. Ze blijkt een terminaal glaucoom te hebben. Een man van 40 jaar die komt vertellen dat de voorgeschreven bril niet goed is. Op gezichtsveld (zie figuur op titelpagina) blijkt hij een bitemporale hemianopsie te hebben. Een week later wordt hij geopereerd voor een grote hypofysetumor.

Dit zijn een paar voorbeelden van mensen met een probleem in hun gezichtsveld. Sommige dingen zien ze wel en andere zien ze niet, hoewel niemand een zwarte plek in hun zicht opmerkt. Vaak klaagt de patient dat hij niet goed ziet. Het is dan best mogelijk dat hij een volledig normale visus (gezichtsscherpte) heeft van 10/10. Waar hij dan eigenlijk last van heeft, zijn plekken in het gezichtsveld die zijn uitgevallen.

Het bereik waarin een oog nog iets kan waarnemen, noemt men het gezichtsveld. Het gezichtsveld is alles wat we zien, terwijl je recht vooruit kijkt. Het is dus niet hetzelfde als de gezichtsscherpte. Deze kan volledig normaal zijn, terwijl het gezichtsveld duidelijk gebreken vertoont. Deze gebreken worden meestal scotomen genoemd, of ook wel gezichtsvelduitval: plaatsen in het gezichtsveld, waar we niets meer kunnen zien. Deze 'gaten' worden opgevuld door de hersenen, zodat we geen zwart gat zien, maar een ogenschijnlijk compleet beeld.

Letsels in de retina (bijvoorbeeld bloeding of littekenweefsel na ontsteking), bepaalde cerebrale letsels of verlies van vezels in de oogzenuw (glaucoom) geven dus een aantasting van het gezichtsveld. Bepaalde aandoeningen geven typische defecten in het gezichtsveld. Ook de plaats waar de oogzenuw wordt beschadigd, geeft een typische afwijking in het gezichtsveld. Dit is ten gevolge van het feit dat zenuwcellen afkomstig uit een bepaald deel van het netvlies ook een bepaalde positie aannemen in de oogzenuw en verder. De beide ogen hebben een verschillend gezichtsveld. De twee gezichtsvelden worden in de hersenen met elkaar gecombineerd en leveren zo de mogelijkheid tot dieptezicht.

Er zijn verschillende manieren om een gezichtsveld af te nemen. Een hele vlugge manier is de confrontatietest. Daarnaast bestaan er nog de Goldmann perimetrie en de automatische gezichtsvelden.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 2

Goldmann perimeter

2. Anatomie

Iedereen heeft een fysiologisch (d.w.z. als normaal beschouwd) scotoom, namelijk de blinde vlek. Deze bevindt zich tussen 10 en 20 graden temporaal (d.w.z, langs de “buitenkant” van het gezichtsveld). Kleine voorwerpen die zich op deze plaats in het gezichtsveld bevinden, kun je niet zien.

Het netvlies is namelijk opgebouwd uit verschillende lagen. Ruwweg is er een laag pigment (het zogenaamde retinaal pigmentepitheel), met daarboven de fotoreceptors en daarboven een laag zenuwvezels (deze laag wordt ook weer onderverdeeld, zodat het netvlies uit 10 afzonderlijke lagen is opgebouwd). Ter hoogte van de macula (de “gele vlek”: het is dankzij deze plaats in het netvlies dat we scherp kunnen zien), bevinden er zich geen zenuwvezels bovenop de fotoreceptors.

De fotoreceptors versturen hun informatie door naar de hersenen via de zenuwvezellaag. Deze zenuwvezels bundelen zich samen en vormen zo de oogzenuw. Het begin van deze oogzenuw is te zien als de papil bij onderzoek van de oogfundus. Ter hoogte van de papil bevinden zich geen fotoreceptors en hier is dus geen lichtwaarneming mogelijk, waardoor de blinde vlek ontstaat.

Als je weet hoe de vezels verlopen, is het gemakkelijker om te begrijpen, waarom een uitval in het gezichtsveld een bepaalde vorm aanneemt.

De zenuwvezels volgen namelijk een speciaal patroon vanaf de fotoreceptors naar de papil:

• ze hebben een rechtlijnig verloop van de macula naar de papil (dit zijn de inter-papillo-maculaire vezels

• de vezels van nasaal van de papil naar de papil hebben ook een min of meer rechtlijnig verloop

• de vezels vanuit de temporale periferie naar de papil verlopen met een boog naar de boven- en onderrand van de papil

Met de temporale vezels worden de vezels bedoeld, die zich temporaal van de macula bevinden.

Met de nasale vezels worden de vezels bedoeld, die zich nasaal van de macula bevinden. Dit zijn dus niet alleen de vezels nasaal van de papil, maar ook de interpapillomaculaire vezels.

Gevolg hiervan is dat:

• de temporale helft van de papil de vezels omvat van de macula

• de nasale helft van de papil de vezels omvat van de nasale periferie

• de bovenste helft van de papil de vezels omvat van de bovenste temporale vezels

• de onderste helft van de papil de vezels omvat van de onderste temporale vezels

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 3

Als gevolg van een ziekteproces kunnen er zenuwvezels uitvallen. Als er genoeg uitvallen, kun je dit zien aan de papil, die dan bleker wordt. Deze kan volledig bleek worden, maar ook slechts voor een deel.

Bijvoorbeeld:

• bij uitval van de temporale vezels worden de bovenste en onderste helft van de papil bleek, terwijl de nasale en temporale helft hun normale kleur behouden

• bij uitval van de nasale vezels worden de temporale helft en de nasale helft van de papil bleek (“butter fly”- of bandatrofie)

Tot slot valt nog op te merken dat er een horizontale middellijn is, die de zenuwvezels in een bovenste en onderste helft verdeelt. Dit verklaart dus waarom bij afsterven van deze zenuwvezels een scotoom perfect tot op de middellijn in het gezichtsveld kan lopen en niet erover, aangenomen dat deze vezels alleen in de bovenste of onderste helft uitvallen.

Deze zenuwvezels verlopen achter het oog verder als de oogzenuw, nadien het chiasma optica en de tractus opticus. Daarna eindigen ze in een speciale structuur in de hersenen, namelijk het corpus geniculatum laterale.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 4

Ter hoogte van het chiasma opticum kruisen de vezels van de nasale helft van de retina over de middellijn naar de andere zijde. Ze voegen zich dan dus bij de temporale vezels van de andere kant (=contralaterale kant).

Op te merken valt dat in het chiasma een deel van de vezels van het ene oog een stukje (een bochtje) in de oogzenuw van het andere oog lopen. Men noemt dit “Willbrandt’s knee”. Na deze kruising spreekt men van de tractus opticus i.p.v de oogzenuw. In de rechter tractus opticus bevinden zich dus de temporale vezels van het rechter oog en de nasale vezels van het linker oog. De rechter temporale vezels (in de rechter tractus opticus) zien het linker deel van het gezichtsveld van het rechter oog. De nasale vezels in de rechter tractus opticus zijn dus afkomstig van het linker oog en zien ook de linker gezichtshelft, maar nu dus van het linker oog. Omgekeerd zijn de vezels in de linker tractus opticus verantwoordelijk voor de rechter helft van het gezichtsveld.

In de tractus opticus draaien de vezels 90 graden: de vezels van de bovenste retinahelft komen mediaal te liggen. De onderste retinavezels komen lateraal te liggen.De tractus opticus verloopt verder tot aan het corpus geniculatum laterale. Daar eindigen de zenuwvezels. Ze geven hun informatie dan door aan nieuwe zenuwcellen, waarvan de uitlopers in de vorm van een waaier (radiatio optica) naar de temporale kwab verlopen.Uitindelijk eindigen ze in de occipitale kwab aan de mediale zijde t.h.v. de sulcus calcarina. De vezels van de macula nemen er de meeste plaats in en ze projecteren posterieur op de top van de cortex. Het meer perifeer zicht wordt anterieur in de sulcus calcarina geprojecteerd.

Welke vezels zien wat?

De visuele banen hebben een lang verloop vanaf de nervus opticus tot aan de visuele cortex thv de occipitale kwab van de hersenen. Licht uitgaand van een voorwerp ondergaat een inversie in de lens. Zo zullen stimuli van de bovenste gezichtsvelden geprojecteerd worden op de onderste retina en omgekeerd. Analoog voor rechts en links. Dus stimuli van het linker gezichtsveld komen terecht op de rechter helft van het netvlies.

Dus:

De temporale vezels zien het nasale deel van het gezichtsveld (en omgekeerd).

De bovenste vezels zien het onderste deel van het gezichtsveld (en omgekeerd).

De temporale vezels van het rechteroog zien dus bijvoorbeeld de linker helft van het gezichtsveld.

De nasale vezels van het linkeroog zien ook de linker helft van het gezichtsveld, maar dan voor het linkeroog.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 5

3. Oorzaken van scotomen

Uitval van het gezichtsveld wordt veroorzaakt door afsterven van de zenuwvezels die afkomstig zijn:

• uit de retina: door een probleem in de retina zelf of erachter in de de oogzenuw, chiasma optica of tractus opticus.

• uit het corpus geniculatum laterale. De horizontale middellijn kan worden overschreden in het scotoom.

De plaats waar de zenuwvezels worden aangetast, bepaalt ook hoe het gezichtsvelddefect eruit ziet: unilateraal of bilateraal; uitval in alleen de linker of rechter gezichtshelft; uitval van zowel perifere als maculaire informatie of alleen perifeer of alleen maculair.

4. Wanneer neem je een gezichtsveld ?

Een gezichtsveld is interessant om af te nemen als je een afwijking vermoedt of als er de mogelijkheid bestaat dat er een afwijking is. Als er al een gekend defect is, doet men vaak een gezichtsveld om de patient op te volgen om te zien of het defect niet toeneemt. Moest het defect toenemen (bijv. in glaucoom), dan kan men besluiten om de behandeling te wijzigen.

Voorbeelden van indicaties:• Glaucoom en andere aandoeningen waarbij de oogzenuw “belaagd” wordt, bijv.

papiloedeem of neuritis optica (ontsteking van de oogzenuw).• Retinitis pigmentosa• Keuring voor rijbewijs.• Klachten van verminderd zicht en toch (vrijwel) normale visus• Struikelen, vallen, stoten• Een probleem in de hersenen, bijv.

- bloeding- infarct (= afsterven van weefsel door een gebrek of tekort aan de toevoer van bloed)- hypofyse tumor en andere tumoren (geven druk op de oogzenuw)

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 6

5. Dynamische en statische perimetrie

Goldmann is een vorm van dynamische perimetrie. Een bewegende lichtstimulus verplaatst zich van een plek waar de patient het lichtje niet kan zien (heel perifeer of vanuit een scotoom) naar een gebied waar de patient het lichtje wel kan zien (meer centraal of buiten het scotoom). Deze methode laat toe om de juiste vorm van een scotoom te bepalen en is ook heel geschikt om perifere uitval op te sporen.

Het automatisch gezichtsveld is een vorm van statische perimetrie en toont op een bepaalde plaats een lichtje en varieert de sterkte ervan en meet dan wanneer de patient het lichtje heeft kunnen zien (zie verder). Voordeel van deze methode is dat je heel precies de gevoeligheid kunt meten op verschillende plaatsen. Een lichte vermindering in de gevoeligheid is beter te vinden met het automatisch gezichtsveld. Op deze manier bekijk je alleen de centrale 30 graden van het gezichtsveld. Perifere uitval is hiermee niet te zien.

6. Het normale gezichtsveld

Het normale gezichtsveld wordt nasaal beperkt door de neus, van boven door de wenkbrauw en van onder deels door de wang. Temporaal is het onbeperkt.

Temporaal ziet de patient tot ongeveer 100 graden

Nasaal ziet de patient tot ongeveer 50-60 graden.

Boven tot ongeveer 50-60 graden.

Onder tot ongeveer 70 graden.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 7

7. Enkele begrippen

Definities

anopsie = iets niet kunnen zienhemi = duidt op de linker- of rechterhelft van een gezichtsveldquadr(ant) = duidt op een kwart van het gezichtsveldaltitudinaal = duidt op een verticaal defect, bijv. verlies van onderste helft gezichtsveld

Bijvoorbeeld:Linker hemi-anopsie = de patient kan het linker deel van het gezichtsveld niet meer zien

(geldt meestal voor beide ogen)

Congruentie

Congruentie zegt iets over in hoeverre de uitval in beide ogen op elkaar lijkt. Deze term wordt gebruikt bij hemianopsie. De mate van congruentie geeft een ruw idee van waar het letsel zich in de visuele banen bevindt. Hoe verder een letsel naar achteren ligt, hoe meer congruent de uitval is. Een heel incongruente hemianopsie wordt dus veroorzaakt door een letsel meer anterieur. Een heel congruente hemianopsie wordt verzoorzaakt door een letsel meer posterieur.

Hoe uitgebreider het letsel, hoe groter de uitval. Een heel groot letsel geeft een volledige hemianopsie, ongeacht van waar het letsel zich bevindt. Dus een volledige hemianopsie zegt niets over waar het letsel ongeveer zit.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 8

Congruente rechter homonieme hemianopsie na vermoedelijk embolisch infarct van de linker a. cerebri posterior bij 82-jarige man.

8. De plaats van het letsel

a) Interpapillomaculair Centraal scotoom, want in deze vezels verloopt de informatie uit de macula.

b) Oogzenuw Afhankelijk van de ersnt van de schade, kan er volledige uitval van het gezichtsveld zijn, maar ook een deel, bijvoorbeeld alleen centraal, of alleen de boven- of onderhelft.

Voorbeelden van ziekteprocessen die de oogzenuw aantasten zijn: zwelling van de papil, papiloedeem, neuritis optica, anterieure ischemische opticus neuropathie, maar ook tumoren, zoals een meningeoom.

c) Verbinding tussen oogzenuw en chiasma Een letsel hier, kan zich voordoen als een “junctioneel scotoom” van Traquair.

Beide ogen vertonen in dit geval een uitval. Het ene oog vertoont een scotoom door schade aan de oogzenuw (geeft bijvoorbeeld centraal scotoom).

Het tweede oog heeft een uitval temporaal boven (supero-temporaal). De nasale vezels (meer specifiek de inferonasale vezels) kruisen immers in het chiasma, maar voor zij dit doen, maken ze eerst een zijsprongetje (bocht) in de oogzenuw van het eerste oog. Deze bocht in de zenuwvezels wordt de “knie van Willebrandt” genoemd en bevindt zich juist op de plaats waar de oogzenuw het chiasma binnenkomt.

d) Chiasma Een letsel in of voorbij het chiasma geeft altijd een uitval in beide

ogen. Deze uitval kan wel meer uitgesproken zijn voor het ene oog dan het andere. Als het ene oog een uitval vertoont in de nasale of temporale gezichtshelft, dan moet het gezichtsveld van het andere oog ook verstoord zijn. Soms lijkt dit andere oog toch normaal, maar als je heel goed zoekt, zul je toch iets moeten vinden.

Als enkel de nasale vezels aangetast zijn, valt voor beide ogen de temporale helft van het gezichtsveld weg. Deze uitval beperkt zich tot de middellijn en kan er nooit overheen gaan (en als het toch over de middellijn gaat, dan is het geen chiasma-letsel (bijv. tilted disc, zie voorbeelden achteraan) of de patient heeft niet perfect meegewerkt). Meest frequente oorzaak hiervan is een hypofysetumor. Andere oorzaken zijn o.a. een sellair meningeoom, arachnoiditis (ontsteking van het arachnoid) en empty sella syndroom.

Als de temporale vezels aangetast zijn en de nasale blijven behouden, dan ontstaat er een binasale hemianopsie, waarbij dus alleen de temporale helft van het gezichtsveld van beide ogen nog behouden blijft.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 9

Er wordt ook wel gesproken van een chiasma dat...

a) pre-fixed is: chiasma ligt voor de sella turcica – een letsel t.h.v. de sella turcica, geeft een probleem t.h.v. de tractus opticus

b) central fixed: chiasma ligt boven de sella turcica – een letsel t.h.v. de sella turcica, geeft een probleem t.h.v. het chiasma

c) post-fixed: chiasma ligt posterieur van de sella turcica – een letsel t.h.v. de sella turcica, geeft een probleem t.h.v. de oogzenuw van een of beide ogen

e) Tractus opticus Een letsel voorbij het chiasma (dus in de tractus opticus of nog

verder), geeft een gezichtsvelddefect in beide ogen, gelegen in de contralaterale gezichtshelft ten opzichte van het letsel.

Dus een letsel in de linker tractus opticus geeft een rechter hemianopsie. De linker tractus opticus wordt immers gevormd door de temporale vezels van het linkeroog (verzorgen rechter of nasale gezichtshelft van het linkeroog), maar ook door de nasale vezels van het rechteroog (die voor dit oog de temporale of rechter helft zien).

Er bestaat een zogenaamd “tractus opticus syndroom”. Dit omvat naast de genoemde gezichtsvelduitval in beide ogen, ook een relatief afferent pupildefect (RAPD) aan het oog aan de kant van de hemianopsie (dus linkeroog voor linker hemianopsie). Deze RAPD ontstaat omdat er in de kruisende nasale vezels veel pupillaire vezels zitten (en deze zijn verantwoordelijk voor de pupilreflex op licht).

f) Cortex

Temporale kwab“Pie in the sky”: wigvormig defect boven in het gezichtsveld voor beide ogen (voor ene oog ligt het scotoom nasaal en het andere temporaal)

Parietale kwab “Pie on the floor”: scotoom ligt onderaan in het gezichtsveld.

Occipitaal, visuele cortex Een letsel gelegen ter hoogte van...

a) De tip van de occipitale cortexCentraal scotoom, begrensd tot op de verticale middellijn. Het posterieure deel van de sulcus calcarina (de tip van de occipitale cortex) ontvangt enkel de informatie van de macula en wordt bevloeid door de a. cerebri media. Een bilateraal letsel thv de tip van de occipitale cortex geeft een volledig centraal scotoom met behoud van het perifeer gezichtsveld.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 10

Linker centrale homonieme hemi-anopsie

b) Anterieur in de sulcus calcarinaHemianopsie met maculaire sparing (het centrale scherptezicht van de macula blijft behouden, maar de rest valt uit). Het anterieure deel van de sulcus calcarina “ziet” het perifere gezichtsveld. Dit deel van de visuele cortex wordt bevloeid door de a. cerebri posterior.

Als beiderzijds de anterieure visuele cortex uitvalt, blijft enkel nog het centrale gezichtsveld behouden en resteert de patient nog slechts een “tunnelzicht”.

9. Betrouwbaarheid

Het gezichtsveld is verstoord als de pt niet goed meewerkt, omdat hij het niet goed heeft begrepen of omdat hij in slaap valt... Let er altijd op dat de pt goed voor zich blijft kijken en niet gaat rondkijken om het lichtje te vinden. Een patient die niet goed gepositioneerd is, zal na verloop

van tijd niet goed meer kunnen blijven zitten.

In geval van een Goldmann krijg je soms een spiraal. De pt simuleert dan een slecht gezichtsveld. Bewust reageert de pt steeds te laat op het zien van het lichtje. Hij gaat bovendien ook met steeds meer vertraging reageren op het lichtje, waardoor je punten steeds dichter bij het centrum zullen komen te liggen. Je krijgt dan dus een spiraal.

Een pt simuleert omdat hij graag een tegemoetkoming krijgt van zijn verzekering of omdat hij (maar meestal is het een zij :-) ) bezorgd is dat de dokter

gaat zeggen dat de pt niets mankeert als het gezichtsveld normaal is. Er kunnen ook andere psychologische problemen zijn. Een spiraal is steeds een teken dat er iets aan scheelt, waarbij de pt mogelijk hulp nodig heeft op een ander vlak dan het oog.Het komt typisch voor bij meisjes van rond de 10 jaar (“school-girl amblyopia”).

Let er overigens op dat de pt de juiste correctie draagt bij het afnemen van het onderzoek (leescorrectie bij I/2-Goldmann; lees- of vertecorrectie voor het automatisch gezichtsveld afhankelijk van het gebruikte toestel (Humphrey: leescorrectie; Octopus: vertecorrectie)).

Een ongecorrigeerde hypermetropie of presbyopie zou mogelijk ook een spiraal kunnen

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 11

Letsel rechts anterieur in de visuele cortex met linker hemi-anopsie en maculaire sparing

Spiraal voor V4 (zwart) en I4 (lichtblauw)

geven door progressieve decompensatie van de accommodatie tijdens het afnemen van de Goldmann.

De betrouwbaarheid van het automatisch gezichtsveld wordt beschreven aan de hand van enkele parameters (zie verder).

10. Het automatisch gezichtsveld

Voor het automatisch gezichtsveld zijn verschillende toestellen beschikbaar, bijv. de Humphrey Field Analyzer (HFA) en de Octopus.

Het gaat hier om een statische perimetrie, waarbij de stimulus ter plaatse blijft en niet van plaats verandert zoals bij de Goldmann (dynamische perimetrie).

Bij een automatisch gezichtsveld kijkt men enkel naar de centrale 24-30 graden en niet naar de periferie, zoals wel bij de Goldmann. Voordeel van het automatisch gezichtsveld is dat deze zeer nauwkeurig is en ook lichte gevoeligheidsdalingen kan waarnemen. Het meet zowel relatieve als absolute defecten. De diepte van een scotoom wordt heel nauwkeurig opgemeten.

Er wordt standaard een stimulusgrootte genomen die overeenkomt met de stimulusgrootte III op de Goldmann (maar hij kan varieren van I tot V). Tijdens de test blijft de grootte van de stimulus gelijk, maar de intensiteit varieert wel, afhankelijk van de respons van de patient. Er wordt een intensiteit gezocht, waarbij de patient de helft van het aantal keren het lichtje heeft gezien. Dit gebeurt door eerst de intensiteit zodanig te kiezen, dat de patient het lichtje zou moeten zien (en anders wordt deze in stapjes van 4 dB verhoogd, totdat de stimulus wel wordt waargenomen). Vervolgens wordt de intensiteit steeds met 4 dB verminderd, totdat de patient het niet meer ziet, waarna de intensiteit steeds in stapjes van 2 dB wordt verhoogd tot de patient de stimulus wel weer ziet. Aan de hand van de gevonden waarden, wordt een drempelwaarde berekend (treshold) – voor de plaats waar het lichtje getoond werd. Door nu meerdere punten op verschillende plaatsen te nemen in het centrale gezichtsveld, kan het gezichtsveld bepaald worden.

Ter hoogte van de fovea is de gevoeligheid het grootst (piek). Rondom op afstand ervan daalt de gevoeligheid.

Ter hoogte van de papil (blinde vlek) is er geen lichtperceptie mogelijk, dus is er hier ook geen gevoeligheid.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 12

Op de uitprint staan verschillende parameters, die iets zeggen over de betrouwbaarheid van het onderzoek en ook over hoe normaal de resultaten zijn.

Reliability indices

a) Fixation lossesTijdens de test, worden er ook lichtstimuli geprojecteerd in de blinde vlek. Hier zou de patient de lichtjes dus niet mogen zien. Als hij ze toch ziet, dan heeft hij niet goed voor zich uit gefixeerd en rondgekeken.

b) False positive errorsAls de patient aangeeft een lichtje gezien te hebben, terwijl er geen getoond werd, dan is de patient te enthousiast.. (“trigger happy”). Soms drukt de patient steeds als het toestel een pieptoon laat horen, maar een piep gaat niet steeds gepaard met een lichtje.

c) False negative errorsAls de patient eerst op een bepaalde plaats het lichtje wel zag en een tweede keer niet, dan verliest hij zijn aandacht en is er sprake van een vals negatieve fout.

Globale indices

a) Mean Deviation (MD)Het gemiddelde van alle verschillen tov. de verwachte normale waarde (normale waarde voor de leeftijd van de patient)

b) Pattern Standard Deviation (PSD)Dit geeft een idee over focaal visusverlies. Een hoge waarde betekent dat er geen diffuse uniforme gevoeligheidsdaling is, maar eerder lokaal (bijv. bij glaucoom).

c) Short term Fluctuation (SF)Zegt iets over de reproduceerbaarheid van de test en wordt bepaald door de gevoeligheid op willekeurig verschillende plaatsen nog eens opnieuw te meten als controle. De waarde zou kleiner dan 2 dB moeten zijn. Een verschil van meer dan 5 dB duidt op een onbetrouwbare test of kan het begin van glaucoom zijn.

d) Corrected Pattern Standard Deviation (CPSD)De PSD kan kunstmatig verhoogd zijn als de SF verhoogd is. Hiermee wordt rekening gehouden in de berekening van de CPSD.

De “gaze tracker” is geen parameter, maar zegt wel iets over de betrouwbaarheid. Onderaan de uitprint vind je een horizontale lijn met verticale pieken. Hieraan kun je zien hoevaak en hoever de patient wegkeek van het fixatiepunt. Hoe groter de pieken, hoe groter de oogbewegingen.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 13

Ook geen parameter, maar wel kenmerkend voor een onbetrouwbare medewerking, is het zogenaamde klaverbladpatroon, waarbij de patient een slechter gezichtsveld produceert, dan dat hij eigenlijk heeft. Dit wordt veroorzaakt als de patient in de eerste minuten goed oplet, maar daarna niet meer.

Op de uitprint vind je tot slot nog 3 figuren:

a) Gray-scale

De HFA toont het gezichtsveld aan de hand van een figuur met verschillende grijswaarden. De donkere plekken zijn plaatsen waar de patient het lichtje niet heeft gezien, of beter: waar de gevoeligheid is verminderd, zodat bijvoorbeeld alleen de felle lichtjes werden gezien. Ernaast staan de bijbehorende numerieke waarden. Deze tonen de gevoeligheid op elke positie in het centraal gezichtsveld. Hoe lager de waarden, hoe lager de gevoeligheid. Met de numerieke waarden kun je zien of er een “vertical step” is. Als er langs de verticale middellijn 3 aangrenzende punten zijn of meer (in verticale zin), waar de gevoeligheid links slechter is dan rechts (of andersom), dan zou je bedacht moeten zijn op een intracranieel letsel, als je geen andere verklaring kunt vinden voor de gevonden afwijking.

b) Total deviation

Eveneens numerieke waarden en een figuur. Het toont aan hoe goed de resultaten zijn van de patient vergeleken met “normale” mensen van dezelfde leeftijd. Een negatieve waarde is minder goed dan normaal, een positieve waarde is beter dan normaal en 0 betekent gelijk aan de normalen.

c) Pattern deviation

De total deviation kan een globale gevoeligheidsdaling aantonen, bijv. door cataract of een heel kleine pupil (miose). Soms kunnen er echter zones zijn van focale gevoeligheidsdaling (binnen de globale gevoeligheidsdaling), dus plaatsen waar de gevoeligheid veel meer is verminderd dan in de aangrenzende zones eromheen.Door nu de globale gevoeligheidsdaling weg te filteren, toont deze figuur de focale zones in het centrale gezichtsveld waar er sprake is van een verminderde sensitiviteit. Dit is bruikbaar in de opvolging van glaucoom.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 14

11. Interpretatie van het automatisch gezichtsveldHet is gevaarlijk om ineens een conclusie te trekken uit de figuren. Er kunnen namelijk

fouten zijn in geslopen, waardoor de resultaten niet betrouwbaar zijn. Sowieso controleert men daarom altijd het gezichtsveld alvorens een belangrijke beslissing te nemen, zoals bijvoorbeeld een operatie voor glaucoom. Daarnaast is er ook een leercurve voor de patient. Een tweede keer zijn de resultaten niet zeldzaam beter dan de eerste keer.

Andere zaken om op te letten, zijn onder andere:

• Werd het oog juist aangegeven of werd per ongeluk het rechteroog als het linkeroog getest?• Met welke correctie werd het onderzoek afgenomen?• Werden de naam en leeftijd (geboortedatum) van de patient correct ingevoerd? Veel

berekeningen worden gedaan op grond van de leeftijd.• Was het een 30-2 (standaard) of 10-2 onderzoek (test de macula) ?• Waren er storende factoren: ptosis, miose, cataract, positionering patient, pasglas te ver van

oog (kan ringscotoom geven), nerveuze patient omdat hij te lang heeft moeten wachten en daardoor nu een andere afspraak heeft gemist, ... ?

• Hoe zit het met de reliability factors?• Zijn er focale defecten op de pattern deviation?• Vergelijking met voorgaande gezichtsvelden: Zijn er nieuwe defecten? Breiden bestaande

defecten zich uit? Worden bestaande defecten dieper (hiervoor naar numerieke data kijken)? Wordt de MD slechter?

12. Confrontatietest

Soms is een Goldmann of automatisch gezichtsveld niet mogelijk (patient begrijpt het niet of kan bijvoorbeeld niet uit bed). In dat geval kun je een ruwe indruk krijgen van het gezichtsveld met de confrontatie test.

De onderzoeker zit dan tegenover de patient. De patient kijkt recht vooruit naar de onderzoeker en dekt bijvoorbeeld het linker oog af. De onderzoeker doet hetzelfde in spiegelbeeld en dekt zijn rechter oog af. Vervolgens maakt de onderzoeker een beweging met de vingers en laat tegelijkertijd zijn hand van buiten naar binnen bewegen, totdat de patient de vingers ziet bewegen, terwijl hij strak voor zich uit kijkt. Dit gebeurt voor het temporaal, nasaal, superieur en inferieur gezichtsveld. Grote defecten in het gezichtsveld, zoals een hemianopsie, zijn zo toch op te sporen.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 15

11. Voorbeelden

Hier volgen nog enkele voorbeelden van gezichtsvelden.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 16

Goldmann. Normaal rechteroog.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 17

Automatisch gezichtsveld (HFA). Normaal linkeroog.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 18

Bitemporale hemianopsie, beginnend van superior? Neen, deze patient had een tilted disc (= schuine insertie van de oogzenuw in het oog – dit is onschuldig). Dat gaat typisch gepaard met een bitemporale verminderde gevoeligheid boven in het gezichtsveld. Merk op dat de uitval over de middellijn heen gaat en een boogachtige vorm heeft.

Bilateraal caecocentraal scotoom

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 19

Simulatie. Patiente die gezichtsveld slechter doet dan dat ze eigenlijk ziet.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 20

Junctioneel scotoom met caecocentraal scotoom links en superotemporaal rechts.

Vergrote blinde vlek linkeroog door papiloedeem.

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 21

Altitudinaal gezichtsvelddefect onderaan na non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) met verlies van de vezels in de bovenhelft van de papil. Dit is een automatisch gezichtsveld. De Goldmann zou tonen hoe uitgebreid het defect eigenlijk wel niet is, omdat je dan ook de perifere grenzen ziet.

12. ReferentiesVoor wie meer wilt...

Deze tekst1. Gezichtsvelden – TOA 2007Michel van Lint (m_van_lint@hotmail.com)16-12-2006 / 01:23 AM ...http://users.telenet.be/mvanlint/toa/gezichtsvelden.pdfhttp://users.telenet.be/mvanlint/toa/gezichtsvelden.odt (OpenOffice/OpenDocument formaat)

Boeken1. Walsh & Hoyt's Clinical Neuro-OphthalmologyNeil R. Miller, Nancy J. Newman,Valérie Biousse, John B. Kerrison6e editie, 2005

2. Neuro-Ophthalmology – The Practical GuideLeonard A. Levin, Anthony C. Arnold1e editie, 2005

3. Neuro-Ophthalmology – Review ManualLanning B. Kline, Frank J. Bajandas5e editie, 2004

4. Neuro-OphthalmologyAmerican Academy of OphthalmologySection 5, 2004

Internet1. Understanding Visual Fields, Part II; Humphrey Visual Fields Inci Dersu, Michael N. Wiggins http://www.jomtonline.com/jomt/articles/volumes/2/3/VFPartII_Dersu_Wiggins.pdf

Beschrijving van automatisch gezichtsveld en glaucoma hemifield test.

2. How to choose the best visual field testing strategy for neuro-ophthalmic patients Andrew G. Leehttp://www.ophthalmologytimes.com/ophthalmologytimes/article/articleDetail.jsp?id=150415

Wanneer automatisch en wanneer manueel?

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 22

3. OGS e-journalOptometric Glaucoma Societyhttp://www.revoptom.com/archive/OGS/ogs_0806.htm

Bespreking van enkele patienten met gezichtsvelden.

4. Six Signs to Tracing Visual Field LossJoseph W. Sowka, Alan G. Kabat http://www.revoptom.com/archive/FEATURES/RO1100f8sixsigns.htm

Bespreking van enkele types gezichtsvelddefecten.

5. Visual Field Defects as they relate to the Pathways EyeTec.Nethttp://www.eyetec.net/group3/M11S1.htmhttp://www.eyetec.net/group3/M11S2.htmhttp://www.eyetec.net/group3/M11S3.htm

Nog meer over gezichtsvelden en scotomen

________________________________________________________________________________Gezichtsvelden 23