LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

OLEH :

KADEK AYU ASTRI NOVITASARI, S.Kep

14.901.0951

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI2015

A. KONSEP DASAR PENYAKIT1. PengertianKegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi tidak dimulai. Pada kebanyakan individu transisi dari sehat ke status kronis atau penyakit yang menetap sangat lamban dan menunggu beberapa tahun. Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812)Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit ( toksik uremik ) di dalam darah. Berdasarkan teori diatas dapat disimpulkan gagal ginjal kronis merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) atau penurunan faal ginjal yang menahun dimana ginjal tidak mampu lagi mempertahankan lingkungan internalnya yang berlangsung dari perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat yang berlangsung dalam jangka waktu lama dan menetap sehingga mengakibatkan penumpukan sisa metabolik (toksik uremik) berakibat ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan dan pemulihan fungsi lagi yang menimbulkan respon sakit.2. EtiologiPenyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes).

Penyebab GGK, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain:

a. Infeksi misalnya pielonefritis kronik

b. Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis

c. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis

d. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif

e. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjalf. Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis

g. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal

h. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.3. PatofisiologiPada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) mengklasifikasikan gagal ginjal kronis sebagai berikut :

a. Stadium 1

Kerusakan masih normal (GFR > 90 mL/min/1.73 m2. Kerusakan pada ginjal dapat dideteksi sebelum GFR mulai menurun. Pada stadium pertama penyakit ginjal ini, tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat perkembangan CKD dan mengurangi resiko penyakit jantung dan pembuluh darah.

b. Stadium 2

Kerusakan ringan (GFR 60-89 mL/min/1.73 m2). Saat fungsi ginjal kita mulai menurun, dokter akan memperkirakan perkembangan CKD kita dan meneruskan pengobatan untuk mengurangi resiko masalah kesehatan lain. c. Stadium 3

Kerusakan sedang (GFR 30-59 mL/min/1.73 m2). Saat CKD sudah berlanjut pada stadium ini, anemia dan masalah tulang menjadi semakin umum. Kita sebaiknya bekerja dengan dokter untuk mencegah atau mengobati masalah ini. d. Stadium 4

Gagal ginjal berat (GFR 15-29 mL/min/1.73 m2). Teruskan pengobatan untuk komplikasi CKD dan belajar semaksimal mungkin mengenai pengobatan untuk kegagalan ginjal. Masing-masing pengobatan membutuhkan persiapan. e. Stadium 5

f. Gagal ginjal terminal (GFR 3 detik, palpitasi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema penurunan perfusiperifer sekunder dari penurunan curah jantungakibat hiperkalemi, dan gangguan kondisi elektrikal otot ventikel.Pada system hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai akibat dari penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan mengalami perdarahan sekunder dari trombositopenia.4) Sistem Neuromuskular

Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses berfikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya kejang, adanya neuropati perifer, burning feet syndrome, restless leg syndrome, kram otot, dan nyeri otot5) Sistem Kardiovaskuler

Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas system rennin- angiostensin- aldosteron. Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.6) Sistem Endokrin

Gangguan seksual : libido, fertilisasi dan ereksi menurun pada laki-laki akibat produksi testosterone dan spermatogenesis yang menurun. Sebab lain juga dihubungkan dengan metabolic tertentu. Pada wanita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampaiamenorea.

Angguan metabolism glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut (klirens kreatinin < 15 ml/menit) terjadi penuruna klirens metabolic insulin menyebabkan waktu paruh hormon aktif memanjang. Keadaan ini dapat menyebabkan kebutuhan obat penurunan glukosa darah akan berkurang. Gangguan metabolic lemak, dan gangguan metabolism vitamin D

7) Sistem Perkemihan

Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri.8) Sistem pencernaan

Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder dari bau mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga sering di dapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.9) Sistem Muskuloskeletal

Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi, pruritus, demam ( sepsis, dehidrasi ), petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang, deposit fosfat kalsium pada kulit jaringan lunak dan sendi, keterbatasan gerak sendi.

Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi.

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncula. Kelebihan volume cairan b/d penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan dan natrium

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa mulut.c. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d suplai O2 ke jaringan menurund. Intoleransi aktivitas b/d keletihan, anemia, retensi, produk sampahe. Gangguan pertukaran gas b/d peningkatan tekanan kapiler paruf. Nyeri akut b/d agen cedera fisik

g. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolik, sirkulasi, sensasi, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum dalam kulit.3. Perencanaan Tindakan a. Diagnosa Keperawatan : Kelebihan volume cairan b/d penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan dan natrium

Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan klien dapat mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan, dengan criteria hasil :1) Terbebas dari edema, efusi, anasarka2) Bunyi nafas bersih, tidak ada dispnea/ortopneu

3) Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

4) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung & vital sign dalam batas normal

5) Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

6) Menjelaskan indikator kelebihan cairan

NOINTERVENSIRASIONAL

1Kaji status cairan :

a. Timbang berat badan harianb. Keseimbangan masukan dan pengeluaranc. Turgor kulit dan adanya edemad. Distensi vena lehere. Tekanan darah, denyut dan irama nadiPengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi

2Batasi masukan cairan

Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, keluaran urine, dan respon terhadap terapi

3Identifikasi sumber potensial cairan :

a. Medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan : oral dan intravena b. MakananSumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi

4Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairanPemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

5Bantu pasien dalam menghadapi ketidak nyamanan dalam pembatasan cairanKenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet

6Kolaborasi :Berikan diuretic, contoh : furosemide, spironolakton, hidronolaktonDiuretic bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan di jaringan sehingga menurunkan resiko terjadinya edema paru

7Adenokortikosteroid, golongan prednisoneAdenokortikosteroid, golongan predisone digunakan untuk menurunkan proteinuri

8Lakukan dialisis Dialysis akan menurunkan volume cairan yang berlebih.

b. Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa mulut.

Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan klien dapat mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat, dengan kriteria hasil :1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

4) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

5) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NOINTERVENSIRASIONAL

1Kaji status nutrisi : Perubahan berat badan, Pengukuran antopometrik, Nilai laboratorium (elektrolit seru, BUN, kreatinin, protein,transferin, dan kadar besi)Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi

2Kaji pola diet nutrisi pasienPola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu

3Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisiMenyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat diubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet

4Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas dietMendorong peningkatan masukan diet

5Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi seperti : telur, produk susu, dan dagingProtein lengkap diberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan

6Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium, diantara waktu makanMengurangi makanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori untuk energy, membagi protein untuk pertumbuhan dan pertumbuhan jaringan

7Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makanFaktor yang tidak menyenangkan yang berperan menimbulkan anoreksia dihilangkan.

8Timbang berat badan harianUntuk memantau status cairan dan nutrisi

9Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak adekuat

Masukan protein yang tidak adekuat dapat menyebabkan penurunan albumin dan protein lain, pembentukan edema, dan perlambatan penyembuhan

10Tingkatkan dan dorong Oral hygiene dengan seringOral hygiene mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut

11Anjurkan pasien makan sedikit tapi seringMencegah terjadinya muntah sehingga dapat membantu kenaikan berat badan

12Kolaborasi dengan ahli gizi tentang rencana dietMembantu dalam membuat rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual

c. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d suplai O2 ke jaringan menurunTujuan & Kriteria Hasil: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan perfusi jaringan perifer optimal, dengan kriteria hasil :1) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (Systole : 110-120 mmHg; Diastole : 70-80 mmHg)2) Nadi perifer teraba kuat

3) Warna kulit dalam batas normal

4) CRT 2 detik

5) Temperatur ekstremitas hangatNOINTERVENSIRASIONAL

1Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komprehensif (cek nadi perifer, edema, CRT, warna dan temperatur ekstremitas)Evaluasi awal mengetahui fungsi perifer klien dengan menentukan intervensi selanjutnya

2Evaluasi nadi periferNadi perifer dapat melemah atau hilang sama sekali karena penurunan jumlah sel darah untuk perfusi ke perifer

3Catat adanya takikardi, penurunan tekanan darah, penurunan CRT dan diaphoresisMerupakan gejala awal kemungkinan terjadinya syok yang dapat memperburuk kondisi klien

4Monitor status cairan meliputi intake dan outputStatus cairan membantu dalam hidrasi tubuh yang adekuat

5Monitor hal-hal yang berhubungan dengan penghantaran oksigen ke jaringanEvaluasi awal dalam menentukan respon klien terhadap intervensi yang telah diberikan dan menentukan dalam penetapan intervensi selanjutnya

6Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arterialPosisi tubuh yang sejajar memperlancar jalannya sirkulasi darah karena kesejajaran dengan letak jantung

7Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk menjaga kekentalan darahDarah yang kental akibat hidrasi yang tidak adekuat memperlambat laju sirkulasi dan perfusi jaringan

8Pertahankan kepatenan akses IVMembantu dalam meningkatkan status cairan dan hidrasi

9Berikan penjelasan kepada klien untuk bed rest dan batasi aktivitasAktivitas yang banyak memerlukan O2 yang banyak sehingga dapat memperburuk kondisi klien karena ketidakmampuan tubuh dalam menyuplai O2 yang dibutuhkan

10Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium, mis : Hb/Ht dan GDAMengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respon terhadap terapi

11Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan sesuai indikasiMemaksimalkan transpor oksigen ke jaringan

d. Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas b/d keletihan, anemia, retensi, produk sampah

Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan klien akan toleran terhadap aktivitas, dengan kriteria hasil :1) Klien berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) secara mandiri

3) Tanda-tanda vital normal

4) Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat

5) Status respirasi : pertukaran gas dan ventiliasi adekuatNOINTERVENSIRASIONAL

1Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas normal, catat laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan menyelesaikan tugasMempengaruhi pilihan intervensi/bantuan

2Kaji kehilangan/gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan ototMenunjukkan perubahan neurologi karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/resiko cedera

3Awasi TD, nadi, pernapasan selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas (mis : peningkatan denyut jantung/TD, disritmia, pusing, dispnea, takipnea dan sebagainya)Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan

4Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan. Pantau dan batasi pengunjungMeningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru

5Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusingHipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera

6Berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu, memungkinkan pasien untuk melakukannya sebanyak mungkinMembantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila pasien melakukan sesuatu sendiri

7Memberikan penjelasan kepada pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas pendek, kelemahan atau pusing terjadiRegangan/stress kardiopulmunal berlebihan/stress dapat menimbulkan dekompensasi/kegagalan

8Kaji faktor yang menimbulkan keletihan ( Anemia, Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, retensi produk sampah, depresiMenyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan)

9Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisisIstirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis yang bagi banyak pasien sangat melelahkan.

e. Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas b/d peningkatan tekanan kapiler paruTujuan & Kriteria Hasil: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas, dengan kriteria hasil :1) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi & oksigenasi yang adekuat

2) Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan

3) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

4) Tanda-tanda vital dalam rentang normalNOINTERVENSIRASIONAL

1Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidakampuan berbicara atau berbincangBerguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan/atau kronisnya proses penyakit

2Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas. Dorong napas dalam perlahan atau napas bibir sesuai kebutuhan/toleransi individuPengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan napas untuk menurunkan kolaps jalan napas, dispnea dan kerja napas

3Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir/atau daun telinga). Keabu-abuan dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia

4Dorong mengeluarkan sputum, penghisapan bila diindikasikanKental, tebal dan banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan napas kecil. Penghisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif

5Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan aliran udara dan/atau bunyi tambahanBunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi

6Palpasi fremitusPenurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak

7Awasi tingkat kesadaran/status mental. Selidiki adanya perubahanGelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pada hipoksia

8Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. Berikan lingkungan tenang dan kalem. Batasi aktivitas pasien atau dorong untuk tidur/istirahat di kursi selama fase akutSelama distress pernapasan berat/akut/refraktori pasien secara total tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari karena hipoksemia dan dispnea.

9Awasi tanda-tanda vital dan irama jantungTakikardi, disrtimia dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung

10Kolaborasi dalam pemberian oksigen yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasienDapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia

f. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera fisikTujuan & Kriteria Hasil: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang/terkontrol, dengan kriteria hasil :1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

2) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

3) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangNOINTERVENSIRASIONAL

1Kaji skala nyeri dengan PQRSTNyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan factor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan

2Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti : ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, perubahan frekuensi jantung/pernapasan, tekanan darahMerupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akut atau kronis. Jadi manifestasi fisiologis bisa muncul atau tidak

3Ajarkan teknik distraksi/pengalihan nyeriMengajarkan pasien pengendali nyeri dan/atau dapat mengubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi nyeri

4Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan yang tenangMenurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi nyeri

5Berikan penjelasan kepada keluarga dan pasien jika nyeri tersebut muncul segera melaporkan kepada petugas kesehatanPengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat menurunkan beratnya serangan

6Kolaborasi dalam pemberian analgetikAnalgetik dapat memblok nyeri sehingga nyeri dapat berkurang

g. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolik, sirkulasi, sensasi, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum dalam kulit.

Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria hasil :1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)2) Tidak ada luka/lesi pada kulit3) Perfusi jaringan baik4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamiNOINTERVENSIRASIONAL

1Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vascular. Perhatikan kemerahan, ekskoriasi. Observasi terhadap ekimosis, purpuraMenandakan area sirkulasi buruk/kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus/infeksi

2Pantau masukan cairan atau hidrasi kulit dan membran mukosaMendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi yang berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan pada tingkat seluler

3Inspeksi area tergantung terhadap edemaJaringan edema lebih cenderung rusak/robek

4Ubah posisi dengan sering, gerakkan pasien dengan perlahan, beri bantalan pada tonjolan tulangMenurunkan tekanan pada edema, jaringan dengan perfusi burukuntuk menurunkan iskemia. Peninggian meningkatkan aliran balik statis vena terbatas/pembentukan edema

5Selidiki keluhan gatalMeskipun dialysis mengalami masalah kulit yang berkenaan dengan uremik, gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute ekskresi untuk produk sisa

6Pertahankan linen kering, bebas keriputMenurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit

7Anjurkan menggunakan pakaian katun longgarMencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit

4. ImplementasiImplementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah dibuatNo. DxEVALUASI

11) Terbebas dari edema, efusi, anasarka

2) Bunyi nafas bersih, tidak ada dispnea/ortopneu

3) Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

4) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung & vital sign dalam batas normal

5) Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

6) Menjelaskan indikator kelebihan cairan

21) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

4) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

5) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

31) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (Systole : 110-120 mmHg; Diastole : 70-80 mmHg)2) Nadi perifer teraba kuat

3) Warna kulit dalam batas normal

4) CRT 2 detik

5) Temperatur ekstremitas hangat

41) Klien berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) secara mandiri

3) Tanda-tanda vital normal

4) Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat

5) Status respirasi : pertukaran gas dan ventiliasi adekuat

51) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi & oksigenasi yang adekuat

2) Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan

3) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

4) Tanda-tanda vital dalam rentang normal

61) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

2) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

3) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

71) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)

2) Tidak ada luka/lesi pada kulit

3) Perfusi jaringan baik

4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Daftar PustakaAlam & Hadibroto. 2008. Gagal Ginjal. Jakarta : PT GramediaCarpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGCDoenges E, Marilynn, dkk. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGCNursalam. 2002. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta : Salemba MedikaPrice SA, Wilson LM. 2003. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGCSuyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI

Zat Toksik

Vaskular

Infeksi

Obstruksi saluran kemih

Reaksi antigen antibodi

Arteriosklerosis

Tertimbun ginjal

Retensi urin

Batu besar & kasar

Suplai darah ginjal turun

Menekan saraf perifer

Iritasi/cedera jaringan

GFR turun

GGK

Nyeri pinggang

Hematuria

Anemia

Sekresi protein terganggu

Sindrom uremia

Sekresi eritropoitin turun

Retensi Na

Produksi Hb turun

Suplai nutrisi dalam darah turun

Gangguan nutrisi

Oksihemoglobin turun

Suplai O2 kasar turun

Intoleransi Aktivitas

Total CES naik

Tek. Kapiler naik

Volume interstisial naik

Edema (kelebihan volume cairan)

Pre load naik

Beban jantung naik

Ggn. Keseimbangan basa

Urokrom tertimbun di kulit

Perpospatemia

Prod. Asam lambung naik

Perubahan warna kulit

Pruritis

Nausea, vomiting

Iritasi lambung

Kerusakan Integritas Kulit

Resiko infeksi

Resiko perdarahan

Ketidakefektifan perfusi jarngan perifer

Hipertrovi ventrikel kiri

Hematemesis Melena

Gastritis

Anemia

Mual, Muntah

RAA turun

Aliran darah ginjal turun

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Retensi Na dan H2O

Kelebihan volume cairan

Keletihan

Suplai O2 jaringan turun

Metabolisme anaerob

Asam laktat naik

Fatigue

Nyeri sendi

Nyeri

COP turun

Suplai O2 ke otak turun

Syncope (kehilangan kesadaran)

Payah jantung kiri

Bendungan atrium kiri naik

Tekanan vena pulmonalis

Kapiler paru naik

Edema paru

Gangguan pertukaran gas