gilberto ríos - mapeo aps argentina-paraguay-uruguay
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Presentación de Gilberto Ríos hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas en los países de Suramérica”, que se realizó en el ISAGS los días 13, 14 y 15 de mayo de 2014.TRANSCRIPT
CONCEPCIONES DE LA APS EN
AMÉRICA DEL SUR
Región 2
Mapeo Argentina – Paraguay - Uruguay
Dr. Gilberto Rios Ferreira Especialista Administración Servicios de Salud – UDELAR -
Uruguay
Master Políticas y Gestión en Salud Europa – América Latina –
UNIBO - Italia
ARGENTINA: DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
Y COBERTURA *
Sistema Publico Sistema Privado
* FUENTE INDEC CENSO NACIONAL DE
POBLACIÓN HOGARES Y VIVIENDA (2010)
Ministerio de Salud de la Nación
24 instituciones descentralizadas (24 ministerios provinciales)
Cobertura 35 %: trabajadores en relación de dependencia o autónomos no registrados, desempleados e inactivos sin capacidad de compra (2010)
Programas y planes estatales de salud (2%)
Prepagas
Cobertura:
Prepaga por contratación
voluntaria (5 %)
Prepaga a través de Obra
Social (11 %)
Seguridad Social
Obras Sociales Trabajadores formales
Jubilados y
pensionistas
Instituto Nacional de
Servicios sociales Para
Jubilados y
Pensionados – PAMI
(Programa de Atención
Medica Integral)
Cobertura: 46 %
PARAGUAY: DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
Y COBERTURA
• Sistema Publico
Administración Centralizada
Ministerio de Salud (76% población no asegurada)
Sanidad Militar
Sanidad Policial
Sanidad Armada
Administración Descentralizada
Hospital de Clínicas
Instituto de Previsión Social (16 %)
Gobernaciones
Municipios
Sistema Privado (7,6 %) Sin fines de lucro
ONG’S
Cooperativas
Con fines de lucro
Medicina prepaga
Proveedores privados
Otros
Mixto
Cruz Roja (aportes del estado + fundación privada)
URUGUAY: DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
Y COBERTURA*
SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD
Subsector publico Subsector privado
ASSE (34 %)
SSFFAA
Sanidad Policial
Hospital de Clínicas
Cobertura: 40 %
* 2011
IAMC: instituciones de
asistencia medica colectiva
(57%)
SPV: seguros privados
voluntarios.
Cobertura:60 %
CONDUCCIÓN DE LA APS Concepciones de APS:
En general fundamentos teóricos son comunes y coinciden con APS renovada.
Las bases jurídicas que sustentan la estrategia, son heterogéneas, en general
decretos y resoluciones ministeriales. También en leyes, pero no es la regla
general.
Desarrollo de la estrategia sobretodo en el primer nivel (mas allá que
expresamente se diferencia de APS) . Integralidad de la atención no es
posible garantizarla.
CAMBIOS SUSTANTIVOS en los 3 países a partir 2ª mitad década del 2000.
CONDUCCIÓN DE LA APS Incidencia de la organización política
administrativa de cada país. PY – UY - ARG
PY y UY. Mayores atribuciones y competencias se concentran en el nivel central: ministerios de
salud. También tienen competencias municipios, intendencias, etc
ARG. Atribuciones y competencias delegadas a las provincias (ministerios de salud) y los municipios (secretarias de salud). También tiene competencias el MSAL
SINTESIS: conducción de la APS: ministerios nacionales y/o provinciales, y los municipios (exclusivamente sector publico)
FINANCIAMIENTO DE LA APS Py – Arg: rol preponderante de los ministerios. Fuente rentas generales (impuestos).
UY: 2 fuentes, por un lado el seguro nacional de salud a través del FONASA (fondo nacional de salud- contribuciones de la seguridad social) y rentas generales (impuestos).
En el sector publico asistencial de los 3 países no hay copagos para la APS.
En el sector privado asistencial hay variaciones entre países, que van desde exoneraciones obligatorias (UY), hasta la total discrecionalidad para la fijación de precios.
Abolición de copagos mas reciente PY (2008).
Ningún país tiene un presupuesto especifico destinado a la APS. Lo mas aproximado refiere a la presupuestacion del primer nivel de atención.
PY: tiene presupuesto especifico para el desarrollo de la estrategia, que incluye toda la estructura del primer nivel (USF), las coordinaciones regionales y los recursos humanos de los equipos básicos.
FINANCIAMIENTO DE LA APS
Mecanismos de transferencias:
Rentas Generales: presupuesto general. Iniciativa Poder Ejecutivo – aprobación
Poder Legislativo.
Luego de aprobado ministerios lo ejecutan centralmente (caso Paraguay – DGAPS) o parcialmente en
el nivel central con transferencia a las provincias. (Arg).
En el caso UY financiamiento de ASSE y del MSP para FESP
Seguridad social:
UY: pago por cápita ajustada por riesgo de edad y sexo + cumplimiento de metas
asistenciales
Arg. OS y PAMI. Obligación de cumplimiento PMO. Pago por contribuyente y núcleo
familiar
Py: Instituto de Previsión Social (IPS). Pago por contribuyente.
CARACTERÍSTICAS DE LAS
ORGANIZACIÓN Y PRESTACIÓN DE APS
Tipo de unidades: CAPS (Centros de Atención Primaria en Salud)
USF (Unidad de Salud de Familia)
CS (Centros de Salud)
En red con otros efectores de estructuras mas elementales pero que aplican en el territorio: policlínicas, postas, consultorios, etc.
Predominantemente PUBLICO.
Participación del privado es débil en el territorio (predomina la estructura centralizada – SISTEMA DE ATENCION AMBULATORIA)
Equipos:
Médicos
Enfermeras
Parteras y/o ginecólogo VARIACION TIENE RELACION CON LA
Auxiliares DISPONIBILIDAD DE RR.HH DE CADA PAIS
Agentes comunitarios
Odontólogo
Psicólogo
CARACTERÍSTICAS DE LAS
ORGANIZACIÓN Y PRESTACIÓN DE
APS Puerta de entrada: definición teórica, ninguno de los 3 países logra ese objetivo. El modelo centro hospitalario compite.
Trabajo en equipo: esfuerzos sistemáticos pero los resultados NO SON HOMOGENEOS.
Adscripción poblacional:
o PY: 3000 a 5000 habitantes / equipo básico de salud.
o Arg. 3200 a 4000 habitantes/ CAPS.
o UY: sin definición explicita. (meta prestacional medico de referencia)
Principales acciones y/o servicios garantizados (integralidad)
Patrón común:
Consultas a demanda y programada.
Domicilios
Control de la madre y el niño.
Planificación familiar.
Inmunizaciones.
Control brotes epidémicos.
Promoción – educación
Trabajo con sector educativo y/o organizaciones barriales.
CARACTERÍSTICAS DE LAS ORGANIZACIÓN Y
PRESTACIÓN DE APS Factor diferencial:
Depende de varios factores:
Organización del sistema: integración – fragmentación.
Distribución geográfica de los recursos.
Financiamiento del sistema.
Disponibilidad de recursos humanos.
La descentralización.
El posicionamiento político en torno a la APS de los actores locales: gobernadores, intendentes, alcaldes, secretarios de salud, etc.
Otras acciones:
Salud bucal.
Salud mental.
Cuidados paliativos.
Rehabilitación.
Diagnostico (imagen – laboratorio, etc)
COORDINACIÓN DE LOS CUIDADOS E
INTEGRACIÓN DE LA APS A LA RED DE
SERVICIOS Patrón común:
Sistema organizado por niveles.(Dentro de su
fragmentación)
Todos los servicios APS primer nivel derivan a un segundo
nivel hospitalario.
El medico de APS intenta y aspira a cumplir función de
filtro.
Derivación atención especializada (condicionada por
relaciones interpersonales)
REFERENCIA en general FUNCIONA.
CONTRARREFERENCIA en general con dificultades
comunes.
Tiempos de espera:
Conocidos monitoreados - excepción
FUERZA DE TRABAJO EN APS
Formas de contratación:
Contratos renovables. (evaluación desempeño)
Contratos temporales.
Cargos presupuestados
Remuneraciones
Salario
Mas estímulos que varían según países:
Zonas alejadas.
Dedicación total.
FUERZA DE TRABAJO EN APS
Disponibilidad:
Médicos
Amplia variación entre países: médicos / 1000 habitantes.
Arg = 3.88 (2010)
UY= 4.5 (2011)
PY = 1.30
Enfermería
déficit en los 3 países.
Auxiliares de enfermería (paliativo)
Paraguay: agente comunitario
FUERZA DE TRABAJO APS
Estrategias para la formación
Arg: PMC convenios con Universidades Nacionales un Postgrado en
Salud Social y Comunitaria para los profesionales y un Curso de
Salud Social y Comunitaria para los técnicos y promotores de salud
(personal no profesional.
PY: Universidades oferta plazas de residencias medicina familiar y
comunitaria.
UY: Universidades plazas formación de especialistas MFy C.
Educación permanente
Patrón común:
Re perfilamiento médicos generales y otras disciplinas.
DESIGUALDADES REGIONALES Y SOCIALES
EN EL ACCESO A APS
Patrón común en los 3 países con diferentes grados de presentación: RR.HH / Infraestructura /
distancias/ poder económico regional
Arg. Médicos /10000hab:
CABA = 100
Formosa = 14
PY. Médicos Capital y región central = 49,69 %
UY. Médicos Región metropolitana = 75 %
ACTIVIDADES INTERSECTORIALES
Presentes en todos los países.
No sistemática.
Tradicional la relación con el sector educativo.
Experiencias innovadoras en todos los países.
PARTICIPACIÓN SOCIAL EN APS
Señal de identidad del proceso implementación APS.
Ampliaron los espacios formales de participación.
Legitima y prestigia la estrategia.
INTERCULTURALIDAD EN APS
Desarrollo:
Paraguay
Incipiente coordinación entre ESF y médicos tradicionales. Potenciado por la
Dirección de Salud Indígena. Respeto a la cultura. Impulsando la Ley de Salud
Indígena..
articulación, cooperación con agentes de medicina tradicional de los pueblos
originarios y campesinos..
Argentina:
Programa de Medico Comunitario, se cuenta con un Área de Salud Indígena
Plan Nacer/Sumar: toma en cuenta la Salvaguarda Indígena
EXPERIENCIAS INNOVADORAS
Argentina:
PMC como estrategia para formación de recursos en APS
Hospital en red
Paraguay:
DGAPS gestión de APS
Uruguay:
Pago por prestaciones.
programa APEX – UDELAR formación en comunidad.
Centro Cívico Salvador Allende
CONSIDERACIONES FINALES
Nuevo empuje APS en la región.
Conducción de los ministerios.
Matriz legal heterogenea.
No hay financiamiento exclusivo.
Cobra fisonomía por el desarrollo del primer nivel de atención a
expensas del sector público asistencial
CONSIDERACIONES FINALES
Matriz básica de prestaciones comunes.
Integración a la red con referencia a un segundo nivel.
Déficit en la contrarreferencia.
Desigualdades económicas, distribución de los recursos y
accesibilidad geográfica.
Brecha en la dotación actual y formación de RR:HH exigen el
desarrollo de diversas estrategias.
Flexibilización de la regulación para atender zonas alejadas
CONSIDERACIONES FINALES
Todos desarrollan estrategias para incentivar la radicación de
profesionales en zonas alejadas.
Participación social es un sello de identidad. (formal e informal).
Factor común dificultad para integrar al privado.
El sector que realiza cobertura seguridad social, tiene mas
cercanía.
EXPERIENCIAS INNOVADORAS
EXPERIENCIAS INNOVADORAS
Control salud del niño hasta los 2 años:
Promoción de salud.
Crecimiento y desarrollo.
Lactancia materna
Control salud de la mujer:
Promoción de salud.
Captación y control adecuado del embarazo
Salud sexual y reproductiva.
Prevención del cancer
Médico de referencia y capacitación.
Adulto mayor