gis-k19 malabsorption,dr.rustam effendi ys,sppd...
TRANSCRIPT
12/2/2010
1
Malabsorption
Dr. H.Rustam Effendi YS,SpPD-KGEHDivisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUSU/RSUP.H.Adam Malik-RSU Dr. Pirngadi Medan.
30-9-2010: Kelas A dan B
� Malabsorpsi: adanya gangguan pada proses absorpsi dan digesti pd satu/lebih zat gizi.
� Absorption� Nutrients broken down into simple sugars, fatty acids
and amino acids� Principle sites of absorption
� Duodenum: iron, calcium, vitamins, fats, sugars, amino acids, vitamins
� Jejunum: fat, sugar, amino acid (largely complete by mid jejunum), vitamins
� Ileum: vitamin B12 and bile salts� Most bile salts are absorbed and recirculated to the liver
– important in maintaining bile pool
12/2/2010
2
CHO Absorption in the Small Intestine
� Enzymes in the brush border complete breakdown of
maltotriose, maltose, and branched sugars, lactose and
sucrose
� Lactase converts lactose to glucose and galactose
� Sucrase converts sucrose to glucose and fructose
� Isomaltase converts branched sugars glucose, maltose
and unbranched short oligosaccharides
� Maltase converts maltose to glucose
� Epithelial cells that line the sm. Intestine absorb monosaccharides by active or facilitated transport
� Glucose and galactose are actively co-transported with sodium using the same transporter and
� Fructose is absorbed by passive facilitated transport using a different transporter protein than that used by glucose and galactose
� Monosaccharides enter bloodstream and are transported to liver and converted to glycogen or sent to bloodstream for immediate, direct ultilization or storage by cells
CHO Absorption in the Sm. Intestine
(continued)
12/2/2010
3
Absorption in enterocyte
Absorption of Amino Acids in Small
Intestine
� Amino acids are absorbed by the epithelial cells of the
small intestine by active co-transport with sodium
� Di- and tripeptides are also absorbed by epithelial cells of
the small intestine and then broken down into amino acids
within the epithelial cells
� Epithelial cells release amino acids into portal blood,
which is transported first to the liver, then to rest of the
body
12/2/2010
4
Absorption of Intact Proteins
� Does not occur to any considerable amount in adult
humans
� Infants can absorb proteins through the intestinal wall,
therefore can obtain some immune protection from
antibodies found in colostrum
� Colostrum contains components that promote ‘closure’ of
the GI tract, which then makes the GI tract impermeable to
proteins
Water Absorption in the Intestine
� Majority ( 98%) of water that enters gut is
(re)absorbed
� 85% (re)absorbed in small intestine
� 13% in large intestine
� Absorption of water is passive process
� osmotic gradient created by active transport of
ions
� water moves according to its gradient
12/2/2010
7
Colon Structure
& Function
Fungsi Colon
� Absorbsi H2O and elektrolit
� Sekresi mukus
� Pembentukan, propulsi & penyimpanan bhn yg tdk dpt diabsorbsi (feces)
� Pencernaan oleh beberapa bakteri
� Gerakan Mass Peristaltic (2-3x/hari)
� Dicapai oleh chyme dalam 12-24 jam
12/2/2010
8
� Functions (converts chyme to feces)
� Absorption of water and electrolytes (mainly on right side)
� Absorbs 800 ml water/day
� Capacity 1500-2000 ml/day (when exceeded results in diarrhea)
� Sigmoid colon reservoir for dehydrated fecal mass
� ~200 g feces/day� Water – 80-90%
� Food residue
� Bacteria
� Cells
� Unabsorbed minerals
Large Intestine
Digestion and Absorption� Fermentation breaks down undigested complex CHO
and proteins
� Produce lactate and short chain fatty acids used by the colonocytes for energy
� Bacteria produce absorbable vitamins like K
� Gases are produced in the large intestine
� Colon is responsible for absorbing most of the water that enters it in the form of chyme
� Colonocytes absorb NaCl
12/2/2010
9
� Secretes mucus (no enzymes)
� Bacteria produce vitamin K and several B’s
� Flatus (NH3, CO2, H2, H2S, CH4)
� CO2 produced when fatty acids and HCl are neutralized by bicarbonate
� Bacterial fermentation of carbohydrates produces CO2, H2, CH4
� ~1000 ml expelled each day
� Excess occurs with aerophagia and diets high in indigestible carbohydrates
� Rectum and anus sites of some of most common disorders known to humans
� Constipation
� Hemorrhoids
� Abscesses and fistulas
� Colon and rectal cancer
Aktivitas colon
struktur aktivitas efek
Mucosa Sekresi mukus Melicinkan colon &
melindungi mucosa
Absorbsi air Menjaga keseimbangan
air; mengeraskan feces;
absorbsi vitamin &
beberapa ion
12/2/2010
10
Aktivitas colon
struktur aktivitas efek
Lumen Aktivitas bakteri Mencerna karbohidrat, protein,
& as amino mjd produk yg dpt
dikeluarkan melalui feces atau
diabsorbsi & didetoksifikasi
oleh hati
Sintesis vitamin B & vitamin K
Pencernaan pd colon
struktur aktivitas efek
Muscularis Haustral
churning
Kontraksi mengerakkan isi
colon dari haustrum ke
haustrum
Peristalsis Kontraksi otot sirkuler &
longitudinal menggerakkan
isi sepanjang colon
12/2/2010
11
Pencernaan pd colon
struktur aktivitas efek
Muscularis Mass
peristalsis
Mendorong isi ke colon
sigmoid
Defecation
reflex
Keluarnya feces oleh
kontraksi colon sigmoid &
rectum
GANGGUAN PENYERAPAN :
- Gangguan Pencernaan
- Diare
- Steatorrhoe
Patofisiologi malabsorbsi ( mekanisme )
1. Mekanisme penyebab pre-mukosal ( faktor luminal )
2. Mekanisme penyebab mukosal ( faktor mukosal )
3. Mekanisme penyebab post-mukosal ( faktor vaskular dan
limpatik )
12/2/2010
12
KELAINAN2 YG DIHUBUNGKAN DENGAN MALABSORBSI
1. Pencernaan yang tidak adekuat
- Peny hati, - Peny. Saluran empedu, - Reseksi lambung(Billroth II)
2. Permukaan absorbsi berkurang (mukosal) :
- reseksi usus halus
3. Pertumbuhan bakteri berlebihan
4. Sumbatan Limfatik (post mukosal) : - Peny. Whipple
5. Sumbatan / bendungan aliran darah (post mukosal) :
- peny.Kardiovaskular
6. Penyakit radang atau infiltrat pd mukosal usus (mukosal)
- Regional enteritis, - Amiloidosis, - Enteritis eosinofil
- Dermatitis (psoriasis, eczematoid, herpetiform)
- kelainan biokimia atau genetik (non-tropikal sprue)
7. Kelainan endokrin dan metabolik
- Hypoparatirodi, Insufisiensi Adrenal
- Hipotiroidi, Tumor Ulserogenik dari pankreas
- Carcinoid syndrome (sindroma karsinoid)
8. Induksi obat2an (drug – induce)
- antasid, - Neomycin, - Sulfasalazine, - Tetracyclin
� Umunya pasien datang dgn diare kronis, bentuk
feses cair,karena absorbsi terganggu diusus
halus�feses tdk terbentuk. Pada malabsorpsi
lemak---feses berminyak(steatorea).
� GEJALA DAN TANDA MALABSORBSI
� Malnutrisi dan BB ↓ - Buta malam
� Diare - Perdarahan
� Nocturia - Tetani, parastesia
� Anemia - Flatuhusi yg busuk
� Glossitis - Alergi
� Edema - Asites
� Amenorrhea, libido ↓, Sakit tulang - Distensi abdomen,
Tinja busuk
12/2/2010
13
TEST DIAGNOSTIK DARI MALABSORBSI1. Haematologi test (Pemeriksaan Darah perifer lengkap/rutin)—anemia?
2. Kimia darah - Trigliserida - besi (Fe).
- Kolesterol - kalsium, fosfor, magnesium
- albumin - PT, asam folat
3. Tes tinja - lemak tinja (<7 gram/hr dgn diet
80- 100 gr lemak/hr = N)
- pH (pH<5,5 = malabsorbsi KH)
- kultur isi usus halus untuk pertumbuhan bakteri ��
- pemeriksaan kimotrispsin
- Lipase.
- Elastase.
4. Pemeriksaan lab. Lain.
5. Penjajakan anatomi :
- endoskopi, biopsi dan aspirasi,
- radiologi,: Plain abdominal foto, USG—Kalsifikasi pankreas,
CT Scan abdomen, MRI/MRCP.
ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK MALABSORBSI
1. Riwayat : - radiasi abdomen atau transplantasi
- operasi saluran cerna,
- keluarga dengan penyakit Celiac
- Alkoholis, Pankreatitis kronis
- Obat2an akhir2 ini
2. Klinis - Titotoksikosis, peny.Addison,Peny. Whipple
- Peny. Hepatobilier, Neuropati diabetik
3. Resiko tinggi infeksi HIV
PENANGANAN UMUM/PENATALAKSANAAN:
1. Pengobatan penyakit penyebab
2. Koreksi kekurangan bahan bahan gizi
3. Malabsorpsi
4. Hindari /atasi dehidrasi.
12/2/2010
14
Tata Laksana (Manajemen)
� Tergantung penyebab—diatasi penyebab.
� Tata laksana meliputi:
1. Pengaturan/pola nutrisi: biasanya sedikit-sedikit, dan sering.hindari susu tu.yg mengandung laktose, pembatasan lemak(<30 gr/hari) dpt dinaikkan bertahap tergantung toleransi. Pemberian medium chain TG. Enteral nutrisi rendah lemak dan bebas laktose. Pada Celiac�hindari gluten.Suplemen kalsium k/p, vitamin yg larut dalam lemak, sesuai dgn kebutuhan, B12 pd post reseksi usus, folat pd ggn usus halus, dll. Pemberian lipase,amylase,prote ase pd ggn.pankreas diberi dlm btk coating capsule.
2. Suplementasi vitamin dan mineral dan obat-obatan.
3. Antibiotika, kortikosteroid, antidiare tgt keadaan.
Malabsorption Syndromes
• Mucosal disease (Celiac disease, Whipple
disease)
• Small bowel bacterial overgrowth
• Chronic mesenteric ischemia
• Short bowel syndrome
• Postgastrectomy syndrome
12/2/2010
15
Maldigestion
• Pancreatic exocrine insufficiency
• Orlistat ingestion
• Inadequate luminal bile acid concentration
Malabsorption syndrome
� MS ditandai dgn absorpsi intestinal yang abnormal dari nutrients dan substansi lainnya dari usus.
� Menyebabkan nutritional deficiencies:fat & protein atau vitamin, BB�, retardasi pada anak, osmotik diarrhea, selalu disertai steatorrhea (fat dalam feses).
� Penyebab malabsorption :
1. Intrinsic bowel disease
2. Obstruksi lymphatics
12/2/2010
16
• Maldigestion: Intraluminal phase of digestion may disturbed by a deficiency of:
� Gastric juice (mis.postgastrectomy states)
� Panceatic juice (Pankreatitis kronik
� Bile salts(mis. Obstruksi bilier, kelebihan deconjugation bile salt oleh bacterial overgrowth(mis. Operasi blind loops)
• Intrinsic bowel disease:hambatan absorpsi nutrient pada permukaan enterocytes dalam mukosa. Penyakit yang merusak mukosa menyebabkan malabsorpsi. Misalnya: -Abetaliproteinemia (genetic enzyme defic.pada enterocytes. – Celiac disease,-Whipple disease, - Crohn disease.
• Obstruksi lymphatics: - Intestinal lymphoma, -Scleroderma.
Celiac disease:
• = celiac sprue=nontropical sprue, adl suatu gluten-sensitive enteropathy, malabsorption syndrome.
• Patogenesis yang pasti belum diketahui.
• Esensi celiac disease :
- mempunmyai basis genetik.
- sensitivitas gluten memegang peranan.
- system imun berperan dalam patogenesis
- biospi usus penting, adanya perubahan mukosa, yang bisa reversed dengan diet tanpa glujten.
- Ada biphasic peak age curve. Symptom biasanya terlihat pada anak2, lalu menghilang,tapi bisa muncul kembali pada dekade 5 dan 6.
• Gambaran klinis :
12/2/2010
17
• Gambaran klinis celiac disease:
- Diarrhea atau steatorrhea
- BB menurun, retardasi pd anak,
- Deficiency vit.yg larut dl. lemak(A,D,E,K).
- Iron deficiency anemia.
- Abnormal d-xylose absorption test.
- Respons baik dengan diet tanpa gluten.
Tropical sprue
• Penyakit infeksi—MS, bisa mirip celiac sprue.
• Selalu � folic acid deficiency & megaloblastic anemia mendominasi
• Sering timbul setelah dari daerah tropis(Caribbean island, South America, Southeast Asia).
• Biopsi usus� hanya partial; vilous arophy.
• Response baik dengan tetracycline.
12/2/2010
18
Whipple disease
• Penyakit sistemik, disebabkan bakteri Tropheryma whipple.
• Umur 30-60 thn.
• Diare kronik dan abdominal pain, pleural effusion, arthralgia, pigmentasi kulit, anemia.
• DIagnosis dengan biopsi usus halus� didapati bakteri mengandung makrofag pada lamina propria.
• Pembesaran lymph node, keluhan jantung dan cerebral bisa dijumpai.
Maldigestion (Gangguan Pencernaan)
- Gangguan proses memperkecil ukuran makanan yang dimakan dalam lumen usus
- Gangguan proses hidrolisa dalam lumen usus
Malabsorption (Gangguan Absorpsi)
- Gangguan transport bahan gizi melalui mukosa usus halus dan besar, atau
- Hasil akhir dari salah satu ggn proses pencernaan dan abropsi
Panmalabroption
- Gangguan absorpsi bahan gizi yg sangat luas
Spesifik Malabsorption
- Ggn absorpsi dari bahan gizi tertentu saja
12/2/2010
19
Klasifikasi secara patofisiologi dari malabsorpsi :
1.Gangguan hidrolisa dalam lumen usus (pencernaan)
2.Gangguan fungsi mukos auysus (hidrolisa, pengambilan dan
pengemasan) (pencernaan dan absorpsi)
3.Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa
(absorpsi)
Hal hal yang penting untuk diagnosa
- Steatorrhea (ban busuk, tinja berminyak atau diare seperti air
…
- Peningkatan flatus
- BB ⇓ dan tanda2 defisiensi vitamin dan mineral (anemia,
mudah beradrah, titani dan osteoporosis )
Temuan klinis :
A. Gejala dan tanda
- perubahan tinja : - pucat, berminyak, besar sekali
- diare air (jarang) � osmotic
- Tinja mengapung
- Produksi gas terbanyak dalam usus
- distensi abdomen, sakit (jarang)
- Borboryngin ; flatus ↑
- BB ↓ otot lemah (Panmalabsorption)
- defisiensi vit dan mineral
- anemia (Besi ↓,microcytic (perdarahan),macrocytic (folat/B12)
- Radang bibir
- Radang lidah
- Radang kulit
- Neuropati / parastesia
- Rabun senja (vit A ↓)
- Osteomalasia (vit D ↓)
- Titani (Ca++ ↓)
- Echynosis (Vit K ↓)
- Lukas capuk dan lemah
- udema (late / lanjut)
12/2/2010
20
B. Tes Laboratorium
- Darah rutin
- Kadar beberapa zat dalam darah
- Tes Absorpsi lemak
- Tes Absorpsi protein
- Tes Absorpsi KH
- Pengukuran absorpsi vit B12
- Evaluasi malabsorpsi asam empedu
- Tes Pertumbuhan dari bakteri usus halus
- Tes insufisiensi eksokrin pankreas
C. Tes Laboratorium
- Ro ‘’
- CT Scan
D. Patologi
- Biopsi usus
ETIOLOGI
- Penyakit sistemik
- Penyakit endokrine : DM,Hyper & Hypothyroid,Peny. Addison, Hypoparatiroid
- Peny. Collagen Pembuluh Darah : - Scleroderma
- Vas kulitis
- Amiloidosis
- AIDS
DD : 1. Kelainan mukosa usus
2. Penyakit Infeksi usus.
3. Problem luminal usus
4. Post oguratif usus
5. Peny. yg menyebabkan malabsorpsi makanan tertentu saja
6. Malabsorpsi pada setting khusus
12/2/2010
21
Ad 1 : Kelainan mukosa usus
- Caeliac sprue
- collagmous sprue
- Non granulomatous urcerasi
- Eosinophilic granulomatous
- Systemic mastocytosis
- Peny. Bunmimo proliferatif usus halus (IBSID)
- Lymphoma
- Lymphangiectasia
- Crohn’s disease
- Ischemia mesenteric kronis
Ad 2 : Penyakit infeksi usus
- Pertumbuhan bakteri usus halus ↑ ↑
- Tropical sprue
- Whipple’s disease
- Penyakit / infeksi parasit
- AIDS
Ad 3 : Problema Luminal
- Insufisiensi kel. Eksokrin pankreas
- Defisiensi asam empedu
- Zollinger Ellison Syndrome
Ad 4 : Post Operative Usus : - Post operasi lambung
- Post reseksi usus halus
Ad 5 : Peny.2 yg menyebabkan malabsorpsi zat gizi tertentu- Defisiensi disakarida
- Kelaianan trasport dari brust border
- Abitalipoproteinnemia
Ad 6 : Malabsorpsi pada setting khusus
- malabsorpsi pada anak-anak (balita)
- malabsorpsi pada Usia lanjut
- malabsorpsi oleh karena penyakit sistemik :
- DM (enzym pankreas ↓, bakteri usus halus ↑,; KGD ↑↑)
- Penyakit kollagen pembuluh darah
12/2/2010
22
PATOFISIOLOGI MALABSORPTION
I. Pencernaan yang tidak adequat (ggn hidrolisa dlm lumen usus)
- post gastrectomy
- Peny. Pankreas (lipase ↓)
- …… empedu ↓ padaq susu
- penyakit hati, penyakit saluran empedu, proliferasi bakteri ↑ pada usus halus
- ggn sirkulasi entero hepatik
- obat-obatan (neomycin)
II. Gangguan fungsi mukosa usus
- Peny. Radang dan infiltrasi / …. bisa keganasan
- Berkurangnya permukaan absorpsi
- reseksi usus
III. Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa atau
pengangkutannya
- Obstruktif sal. Limph
- Obstruktif jantung dan aliran darah
1. Diare sekresi
2. Diare osmotik gangguan pencernaan & absorpsi
3. Diare motilitas
DIARE