GLIOMATOSE CEREBRALE Imagerie de 12 cas

Paul Desclée 1,2

Denis Rommel 1

Guy Cosnard 1

1 Departement d’Imagerie Médicale, Université Catholique de Louvain,Cliniques Universitaires Saint-Luc, Avenue Hippocrate, 10, 1200 Bruxelles, Belgique

2 Service de Radiologie, Centre Hospitalier Jolimont,Rue Ferrer, 159, 7100 Haine-St-Paul, Belgique

JFR, Octobre 2009

• Gliome diffus rare, de mauvais pronostic• Décrite pour la première fois par Nevin et

Introduction

• Décrite pour la première fois par Nevin et al. en 1938 sur base d’autopsies

• Diagnostic difficile, souvent erroné en première intention :– Clinique et imagerie non spécifiques– Clinique et imagerie non spécifiques– Matériel biopsique d’analyse difficile

• Gliome diffus, généralement astrocytique• Infiltration extensive d’au moins TROIS

Définition

• Infiltration extensive d’au moins TROIS lobes cérébraux contigus

• Extension généralement bilatérale • Extension vers :

• les noyaux gris centraux et le thalamus• les noyaux gris centraux et le thalamus• la protubérance et le cervelet • la moelle épinière.

• Sémiologie :

Objectifs

• Sémiologie :– CT– IRM (diffusion, perfusion, spectroscopie)– TEP– Histologie

• Revue de la littérature pour clarifier la physiopathologie de cette lésion

Matériel et Méthode

• Rétrospectif• 12 patients de 1997 à 2009• 12 patients de 1997 à 2009• Confirmation histologique chez tous les patients• 9 hommes et 3 femmes

• Age moyen : 54 ans (10-86)

• Symptomes principaux au diagnostic : • Symptomes principaux au diagnostic : – Epilepsie (n=6)– Alteration mentale et changement de

personnalité (n=5)

Diagnostic erroné dans 50% des cas recueillis :

Matériel et Méthode

• Pathologie inflammatoire• Encéphalite herpétique• Vasculite• Ischémie • Métastase• Métastase• Astrocytome

Résultats

CT - Scan

• Negatif (1/3)

• Positif (2/3)– Plage de densité majorée (1/2)

– Plage de densité abaissée (1/2)

– Discret effet de masse (1/2)

• Pas de calcification• Pas de calcification

CT-Scan• Sous-estimation de l’extension

IRM- signal

• Hyposignal en pondération T1

IRM- signal

• Hypersignal en pondération T2

IRM - Caractéristiques

• Envahissement d’au moins trois lobes contigus

• Architecture préservée• Pas ou peu d’effet de

masse

IRM - Caractéristiques

• Envahissement d’au moins trois lobes contigus

• Architecture préservée• Pas ou peu d’effet de

masse

Envahissement de

IRM - Topographie

Envahissement de

- Commissures et corps calleux

- Noyaux gris centraux

- Mésencéphale et protubéranceprotubérance

IRM - Topographie

Envahissement deEnvahissement de

- Commissures et corps calleux

- Noyaux gris centraux

- Mésencéphale et protubéranceprotubérance

Envahissement de

IRM - Topographie

Envahissement de

- Commissures et corps calleux

- Noyaux gris centraux

- Mésencéphale et protubéranceprotubérance

• Bilateral (n=7)– Corps calleux (n=6)

IRM - Topographie

– Commissure antérieure (n=3)– CC & CA (n=2)

• Gauche (n=4)

• Droite (n=1)

• Volume tumoral moyen au diagnostic : 514 cm3 • Volume tumoral moyen au diagnostic : 514 cm3

(175-1075)

• Temps de doublement moyen : 52 mois (30-70)

IRM - Caractéristiques

• Dédifférentiation substance blanche –substance grise

• Pas de kyste• Pas de nécrose• Pas de nécrose• Pas d’hémorragie

IRM- Gadolinium

Pas de rehaussement après injection de contraste IV

• Absence de plage en hypersignal

IRM – Diffusion et ADC

hypersignal significatif

• ADC : discrètement majoré (120%) mais jamais diminuéjamais diminué

-> Exclusion d’une pathologie ischémique récente

• rCBV diminué (46%)

En corrélation avec l’absence

IRM – Etude de perfusion

En corrélation avec l’absence d’hyperplasie vasculaire trouvée à l’examen histologique.

• Une tumeur de bas grade a plutôt un rCBV normal que diminué

• Cette diminution du rCBV est • Cette diminution du rCBV est inhabituelle pour une lésion de cette sévérité (grade III de l’OMS)

- NAA/Cr diminué

- Cho/Cr majoré

IRM - Spectroscopie

- Cho/Cr majoré

- Cho/NAA majoré

-> compatible avec une pathologie tumorale

TEP FDG & Méthionine

Diminution de l’avidité

pour le traceur

Histologie

Aspect histologique d’une tumeur de bas grade,

malgré un grade III de l’OMSmalgré un grade III de l’OMS

• Prolifération de cellules gliales, longeant les axones• Activité mitotique variable

• Absence de prolifération vasculaire• Absence de nécrose

• Donnée macroscopique :

élargissement diffus de la région

atteinte avec préservation de

l’architecture

Types• Type ou stade I : lésion infiltrante diffuse sans lésion focale (grade III de l’OMS )

• Type ou stade II : évolution du type I avec apparition d’une formation tumorale focale (grade IV de l’OMS )formation tumorale focale (grade IV de l’OMS )

- 4 sur les 12 patients- 2 patients de plus dans le suivi

FLAIR T1 Gado Perfusion

Restrictions

Sont exclus de la définition de gliomatose cérébrale : Sont exclus de la définition de gliomatose cérébrale :

• Une infiltration secondaire à un gliome pré-existant

• Un gliome localisé à l’intersection de trois lobes• Un gliome localisé à l’intersection de trois lobes

• Deux hypothèses principales :

Pathogenèse

• Deux hypothèses principales :

– Polyclonale : transformation néoplasique simultanée decellules gliales dans différentes aires cérébrales

– Monoclonale : une cellule gliale acquiert la facultéd’infilter le parenchyme cérébral

• Pas de conscensus établi actuellement, bien que• Pas de conscensus établi actuellement, bien queles analyses génétiques orientent plutôt vers uneorigine monoclonale.

ClassificationEntité séparée versus sous-type de gliome ?

• Les analyses morphologiques évoquent une origine astrocytaire,• Les analyses morphologiques évoquent une origine astrocytaire,mais certains cas d’oligodendrogliomes ont été reportés.

• Les analyses génétiques, notamment du P53, montrent desaltérations communes aux gliomes, argumentant en faveur del’hypothèse d’un sous-type de gliome.

• Mais certaines mutations typiques des gliomes commel’amplification du gène EGFR ou les mutations du gène PTENretrouvées dans les astocytomes ou les délétions du CDKN2Ades oligodendrogliomes, ne sont presque jamais trouvées dans lagliomatose cérébrale.

Diagnostic différentiel• Tumeurs de bas grade ou de grade

intermédiaire (astrocytome fibrillaire diffus, glioblastome multiforme, oligodendrogliome)multiforme, oligodendrogliome)

• Lésions de la substance blanche et les lésions démyélinisante (SEP, ADEM ou LEMP)

• Infections (encéphalite virale)

• Lésions ischémiques• Remaniements post-thérapeutiques • Remaniements post-thérapeutiques

(post-radiques)

• Maladies métaboliques

Encéphalite herpétique

Pronostic

• Survie médiane : 14,5 mois• Survie médiane : 14,5 mois

• Les hommes ont un pronostic plus favorable (17 mois vs 11,5)

• Traitement : chimiothérapie – radiothérapie• Traitement : chimiothérapie – radiothérapie

• Altération mentale ou épilepsie• Trois lobes contigus

Que retenir ?

• Trois lobes contigus• Respect de l’architecture

• Perfusion, Spectroscopie et TEP : armes àdouble tranchants !– préciser le diagnostic– préciser le diagnostic– différencier les types– déterminer une cible de biopsie– effectuer le suivi

• DTI : une possible clé diagnostique ?