gna lapsus
TRANSCRIPT
PENDAHULUAN
Varicella atau chickenpox atau yang dikenal dengan cacar air adalah penyakit infeksi
primer menular yang disebabkan oleh virus varicella-zoster (VZV) yang ditandai oleh erupsi
yang khas pada kulit Pada umumnya menyerang anak-anak tapi dapat juga terjadi pada
orang dewasa yang belum pernah terkena sebelumnya Meskipun gejala klinis varisela tidak
berat namun pada remaja orang dewasa dan anak dengan status imunitas menurun dapat
meningkatkan angka kesakitan dan kematian Varisela dapat mengenai semua kelompok
umur termasuk neonatus tetapi hampir 90 kasus mengenai anak dibawah umur 10 tahun
dan terbanyak pada umur 5-9 tahun Pada suatu epidemi di Amerika dilaporkan bahwa hanya
8 dari orang dewasa yang kontak dengan penderita Varicella yang menderita Varicella
sedang pada anak-anak yang kontak terdapat pada 87 Pada daerah beriklim tropis
dilaporkan bahwa penderita Varicella sebagian besar adalah orang dewasa6
Virus varicella-zoster dapat menyebabkan infeksi primer laten dan rekuren Infeksi
primer bermanifestasi sebagai varicella (chickenpox atau cacar air) reaktivasi dari infeksi
laten menyebabkan herpes zoster (shingles) Penyakit ini sangat menular dengan karakteristik
lesi-lesi vesikel kemerahan Reaktivasi laten dari virus varicella zoster umumnya terjadi pada
orang dewasa biasanya pada dekade keenam dan juga dapat menyerang anak dengan
defisiensi imun Biasan ditandai dengan munculnya shingles yang berkarakteristik sebagai
lesi vesikular terbatas pada dermatom tertentu dan disertai rasa sakit yang hebat 7
Walaupun dikatakan bahwa Varicella adalah penyakit ringan tetapi sering ditemukan
komplikasi dan malahan sering dengan kematian Komplikasi dengan kematian ini lebih
sering ditemukan pada anak-anak dengan adanya gangguan imunologik dibandingkan
dengan anak-anak dengan imunologik yang normal Pada penelitian oleh Gary Fleisher dan
kawan-kawan di The Children Hospital of Philadelphia tahun 1980 ternyata bahwa 179
penderita Varicella dengan gangguan imunologik sedang penderita dengan imunologik
normal adalah 8217
DEFINISI
Varicella atau chickenpox atau yang dikenal dengan cacar air adalah penyakit infeksi
primer menular yang disebabkan oleh virus varicella-zoster (VZV) yang ditandai oleh erupsi
yang khas pada kulit13
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 1
EPIDEMIOLOGI
Virus Varicella-Zoster ditemukan pada tahun 1995 dengan manusia sebagai satu-
satunya reservoir Penyakit ini sangat menular dengan attack rate plusmn 90 terhadap orang yang
rentan Insidensinya berkisar antara 65-86 dengan masa penularan 24-48 jam sebelum lesi
kulit muncul serta 3-7 hari setelah lesi muncul9
Varisella dapat menyerang semua golongan umur termasuk neonatus 90 berumur
10 tahun dan terbanyak 5-9 tahun Viremia terjadi pada masa prodrolmal sehingga transmisi
virus dapat terjadi pada fetus intrauterine atau melalui transfusi darah9
Sekitar 50 kasus terjadi pada anak-anak usia 5-9 tahun banyak pula ditemukan pada
usia 1-4 tahun dan 10-14 tahun 11000 kasus diperlukan perawatan di rumah sakit dan 100
meninggal setiap tahunnya Perinatal varicella dengan kematian dapat terjadi apabila ibu
hamil terjangkit varicella pada 5 hari sebelum melahirkan atau 48 jam setelah melahirkan
Kematian berkaitan dengan rendahnya sistem imunitas pada neonatus
Transmisi atau penularan penyakit varicella dilaporkan melalui banyak cara Penularan
dapat berupa
- Kontak langsung
- Percikan ludahmelalui udara sehingga menyebabkan penyakit ini sangat menular
walaupun sebelum rash timbul
- Papul dan vesikel tetapi bukan krusta mengandung populasi virus cukup tinggi
- Transplasental
80-90 penularan terjadi dalam keluarga karena kontak kedua dalam keluarga
umumnya lebih berat Masa penularan varicella terutama mulai pada 2 hari sebelum timbul
lesi kulit dan berakhir bila terjadi krusta biasanya 5 hari kemudian Sedang pada neonatus
tertular selama terjadi viremia pada ibu hamil Tidak terdapat perbedaan jenis kelamin
maupun ras7
Di negara barat kejadian varisella tergantung dari musim (musim dingin dan awal
musim semi) Di indonesia walaupun belum pernah dilakukan penelitian agknya penyakit
virus menyerang pada musim peralihan antara musim panas ke musim hujan atau sebaliknya
Angka kejadian di negara kita belum pernah di teliti Di amerika serikat dan daerah beriklim
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 2
sedang lain 90-95 individu mendapat VVZ pada masa anakepidemi varisella tahunan
terjadi pada musim dingin dan musim semi Strain VVZ tipe liar yang menyebabkan epidemi
varisella tahunan tidak menunjukkan perubahan dalam virulensi sebagaimana dinilai dengan
keparahan klinis VVZ primer dari tahun ke tahun Angka penularan rumah tangga adalah 80-
90 lebih banyak kontak secara kebetulan Varisella adalah menular dari 24-48 jam sebelum
ruam muncul dan sementara vesikel belum berkrusta yang biasanya 3-7 hari Anak yang
rentan mendapat varisella sesudah kontak langsung dekat dengan orang dewasa yang
menderita herpes zoster rute penularan ini mempertahankan sirkulasi virus dalam populasi
Karena alasan yang tidak jelas varisella jauh kurang lazim di daerah tropik sehingga angka
kerentanan pada orang dewasa setinggi 20-30 Herpes zoster tidak menunjukkan variasi
musim dalam insiden karena herpes ini desebabkan oleh reaktivasi virus laten secara
endogen
Angka kematian penyakit ini relatif rendah Di Amerika serikat rata-rata kematian
adalah 2 per 100000 penduduk tetapi bisa meningkat sampai 30 per 100000 pada orang
dewasa Kematian biasanya terjadi karena adanya komplikasi
ETIOLOGI
VVZ adalah herpes virus manusia ia diklasifikasi sebagai herpes virus alfa karena
kesamaannya dengan prototipe kelompok ini yang adalah virus herpes simpleks (HSV) VVS
adalah virus DNA helai ganda terselubung genom virus mengkode lebih daripada 70
protein termasuk protein yang merupakan sasaran imunitas dan timidin kinase virus yang
membuat virus sensitif terhadap hambatan oleh Asiclovir dan dihubungkan dengan agen
antivirus
VZV menyebar sebagai partikel bebas atau bentuk virion yang ditemukan dalam
vesikel kulit yang berukuran cukup kecil (diameter sekitar 200 nm) Inti virus disebut kapsid
terdiri dari protein dan DNA dengan rantai ganda yaitu rantai pendek (S) dan rantai panjang
(L) dan membentuk suatu garis dengan berat molekul 100 juta yang disusun dari 162
kapsomer dan sangat infeksius VZV dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah
penderita varicella sehingga mudah dibiakkan dalam media yang terdiri dari fibroblas paru
embrio manusia12
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 3
Gambar 1 Varicella zoster virus grown in a tissue culture
PATOGENESIS
Virus varisella zoster merupakan salah satu dari 8 jenis herpes virus dari family
herpes viridae yang dapat menyerang manusia merupakan virus DNA alfa herpes virus
mempunyai 125000 pasangan basa yang mengandung 70 gen Virus ini mempunyai 3 tipe
liar Dumas di Eropa dan Oka di jepang mengumumkan rangkaian genetik virus varisella yang
ditelitinya
Virus VZV masuk tubuh melalui mukosa saluran nafas bagian atas atau orofaring
Pada lokasi masuknya terjadi replikasi virus yang selanjutnya menyebar melalui pembuluh
darah dan limfe (viremia pertama) Selanjutnya virus berkembang biak di retikuloendotelial
Pada kebanyakan kasus virus dapat mengatasi pertahanan non spesifik seprti interferon dan
respon imun Satu minggu kemudian virus kembali menyebar melalui pembuluh darah
(viremia ke-2) dan pada saat ini timbul demam dan malaise Penyebaran keseluruh terutama
kulit dan mukosa Lesi kulit muncul tidak bersamaan sesuai dengan siklus viremia Pada
keadaan normal siklus ini berakhir setelah 3 hari akibat adanya kekebalan humoral dan
selular spesifik Timbulnya pneumonia varisella dan penyulit lainnya disebabkan kegagalan
respon imun mengatasi replikasi dan penyebaran virus
Terbentuknya lesi-lesi pada membran mukosa juga dengan cara yang sama tetapi
tidak langsung membentuk krusta Vesikel-vesikel biasanya akan pecah dan membentuk luka
yang terbuka namun akan sembuh dengan cepat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 4
Penyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan oleh adanya protein ORF47 kinase yang
berguna pada proses replikasi virus VZV dapat menyebabkan terjadinya infeksi diseminata
biasanya berhubungan dengan rendahnya sistem imun dari penderita
Respon imun penderita menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi
pada kulit dan organ lain Imunitas humoral terhadap VZV berfungsi protektif terhadap
varicella Pada orang yang terdeteksi memiliki antibodi serum biasanya tidak selalu menjadi
sakit setelah terkena paparan eksogen Sel mediasi imunitas untuk VZV juga berkembang
selama varicella berlangsung selama bertahun-tahun dan melindungi terhadap terjadinya
resiko infeksi yang berat123
GEJALA KLINIS
1 Stadium prodromal
Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi dengan timbulnya ruam
kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise Pada anak lebih besar dan
dewasa ruam yang di dahului oleh demam selama 2-3 hari sebelumnya menggigil
malaise nyeri kepala anoreksia nyeri punggung dan pada beberapa kasus nyeri
tenggorok dan batuk
2 Stadium erupsi
Ruam kulit muncul di muka dan kulit kepala dengan cepat menyebar ke badan dan
ekstremitas Ruam lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan jarang ditemukan
pada telapak kaki dan tangan Penyebaran lesi varisella bersifat sentrifugal Gambaran
yang menonjol adalah perubahan yang cepat dari makula kemerahan ke papula
vesikula pustula dan akhirnya menjadi krusta Perubahan ini hanya terjadi dalam
waktu 8-12 jam Gambaran vesikel khas superfisial dinding tipis dan terlihat seperti
tetesan air Penampang 2-3mm berbentuk elips dengan sumbuh sejajar garis lipatan
kulit Cairan vesikel pada permulaan jernih dan dengan cepat menjadi keruh akibat
serbukan sel radang dan menjadi pustula Lesi kemudian mengering yang dimulai dari
bagian tengah dan akhirnya berbentuk krusta Krusta akan lepas dalam waktu 1-3
minggu bergantung pada dalamnya kelainan kulit Bekasnya akan membentuk
cekungan dangkal berwarna merah muda dan kemudian barngsur-angsur hilang
Apabila terdapat penyuli berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan parut
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 5
Vesikel juga dapat timbul pada mukosa mulut terutama pada palatum Vesikel ini
dengan cepat pecah sehingga luput daripemeriksaan bekasnya masi dapat terlihat
berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3mm Lesi kulit terbatas terjadi pada lapisan
epidermis sehingga tidak menembus membran basal kulit sehingga tidak
menimbulkan bekas Jaringan parut yang menetap terjadi akibat infeksi sekunder (lesi
menembus membran basalis kulit) Vesikel juga dapat timbul pada mukosa hidung
paring laring trakea saluran cerna saluran kemih vagina dan konjungtiva
Gambaran lain dari lesi varisella adalah terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam
waktu bersamaan pada satu area
Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul dan tingginya demam
sesuai dengan beratnya erupsi kulit Jarang di atas 39oC tetapi pada keadaan yang
berat dengan jumlah lesi banyak dapat mencapai 405oC Demam yang
berkepanjangan atau yang kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder
bakterial atau komplikasi lainnya Gejala yang paling mengganggu adalah gatal yang
biasanya timbul selama stadium vesikulerfase erupsi sehingga dapat dijumpai lesi
bekas garukan610
Gambar 2 Varicella zoster dengan effloresensi berupa vesikel dengan dasar eritema
DIAGNOSIS
Diagnosis varicella dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan perkembangan
lesi kulit yang khaas terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu sebelumnya
Gambaran khas termasuk (1) muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan (2) lesi
berkelompok terutama dibagian sentral (3) perubahan lesi yang cepat dari makula vesikel
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 6
pustul sampai krusta (4) terdapatnya semua tingkat lesi dalam waktu bersamaan pada daerah
yang sama
Umumnya pemeriksaana laboratorium tidak diperlukan lagi pada 72 jam pertama (3
hari) dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis Serum antibodi IgA dan IgM
dapat terdeteksi pada hari pertama dan kedua pasca ruam
Pemeriksaan fungsi hati (75) juga mengalami kenaikan Pasien dengan gangguan
neurologi akibat varicella biasanya mengalami limfositik pleositosis dan peningkatan protein
pada cairan serebrospinal serta glukosa yang umumnya dalam batas normal
Untuk pemeriksaan varicella bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara kerokan
atau apusan dan dicat dengan Giemsa Hematoksilin Eosin (HE) atau apusan Tzanck Dari
bahan ini akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang multinukleus dan epitel sel dengan
berisi Acidophilic Inclusion Bodies Akan tetapi pemeriksaan ini tidak cukup spesifik untuk
menentukan varicella dan untuk lebih memastikan dapat dilakukan pemeriksaan
imunoflouresensi (direct fluorescent assay) sehingga terlihat antigen virus intrasel
Gambar 3 Sel raksasa berinti banyak
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 7
Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblas pada embrio manusia
Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel kadang-kadang dari darah Antibodi terhadap
varisella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation Test Neutralization Test
FAMA IAHA ELISA Teknik serologi juga biasa digunakan untuk mendiagnosis VZV
Teknik serologi didasarkan pada pemeriksaan serum akut dan konvalesensi yaitu IgM dan
IgG Pemeriksaan VZV IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah Reaktivasi
VZV memacu IgM yang terkadang sulit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi
primer Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status
imun seseorang dimana riwayat penyakit varicella-nya tidak jelas
Pemeriksaan foto thoraks tidak patognomonis pada penyakit varisella foto thoraks
dilakukan pada penderita dengan panas tinggi untuk mengeksulis pneumonia 6
PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS
Pengobatan
Pada anak sehat varisella umumnya ringan dan sembuh sendiri cukup diberikan
pengobatan simtomatik Pada lesi kulit fokal dapat diberi lotio calamine Untuk mengurangi
rasa gatal dapat dengan kompres dingin mandi secara teratur ataupun dengan pemberian
histamin Antipiretik jarang diperlukan Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan
dengan timbulnya sindron Reye Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi
muntah yang menetap dan anak tampak bingung sedangkan asetaminofen cenderung
memberikan efek yang berlawana tidak meringankan gejala malahan mungkin
memperpanjang masa sakit Kuku dipotong pendek dan bersih agar supaya tidak terjadi
infeksi sekunder dan parut bekas garukan Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder diberikan
antibiotik Antibiotik untuk pneumonia varisella tidak bermanfaat kecuali terdapat
superinfeksi bakteri Kortikosteroid tidak dianjurkan6
Asiklovir famsiklovir dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah diakui untuk
penanganan terhadap infeksi varicella Nukleotida ini telah menggantikan vidarabin dan
interferon-γ yang merupakan antivirus pertama yang diketahui memiliki efek klinis untuk
mengatasi infeksi primer dan rekurensi dari VZV Asiklovir hanya terfosforilasi ketika
bertemu dengan timidin kinase dari virus obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 8
bila tersensitisasi dengan sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus
Setelah terjadi penggabungan antara asiklovir dengan timidin kinase maka selular kinase
akan metabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan
menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase
Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1-2
mgml Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil 6-deoksi-ester pensiklovir
yang merupakan analog dari guanosin nukleotida Metabolisme dari obat ini dimulai dari
uptake di sel usus dan diselesaikan di hati Cara kerjanya serupa dengan asiklovir
Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivate valin ester yang memungkinkan absorpsi secara
oral lebih baik dari asiklovir biasa valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat
proses absorpsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir
biasa
Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella Bila ibu hamil menderita
varisela pada minggu sebelum kelahiran dianjurkan pemberian asiklovir pada bayi bila
terdapat lesi waktu lahir bila bayi tidak terdapat lesi dapat diberikan Varicella Zoster
Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor ketat Bila varisela muncul dalam dua
minggu pertama kehidupan bayi diberikan asiklovir intravena selama lima hari
Pada pasien imunokompromais varisela dapat menjadi berat bahkan menyebabkan
kematian Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal mengatasi replikasi dan
penyebaran virus Pasien imunokompromais termasuk leukemia penyakit keganasan yang
mendapatkan pengobatan kortikosteroid dan status imunitas yang menurun Terapi asiklovir
pada anak imunodefisiensi harus dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit
Oleh karena rendahnya absorbsi oral obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis
500 mg dalam 8 jam Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang
muncul dalam 48 jam Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella zoster pada anak
asiklovir 4 x 20 mgkgBBharioral selama 5 hari6
Pada tahun 1992 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan
asiklovir oral sebagai terapi varisela pada anak sehat Komite penyakit infeksi AAP
menyatakan bahwa terapi asiklovir per oral yang diberikan dalam 24 jam penyakit pada anak
sehat dengan varisela akan mengurangi lama demam satu hari dan sekitar 15-30 lesi kulit
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 9
serta manifestasi klinis (level of evidence 5)9 Artikel ini juga menyatakan bahwa komite
penyakit infeksi AAP tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara
rutin pada anak sehat dengan varisela Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi harga
obat yang cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum
diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir
Balfour HH dkk10 pada tahun 2001 melakukan suatu uji klinis acak ganda pada 177
pasien sehat yang terdiri dari anak-anak (2-11 tahun) remaja (104869212-18tahun) dan dewasa
(104869219 tahun) yang didiagnosis varisela Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan waktu onset ruam pada saat mengikuti penelitian yaitu dalam 24 jam
setelah onset ruam dengan gt24- 48 jam setelah onset ruam Kedua kelompok diberi asiklovir
per oral dosis antara 20 mgkg hingga maksimal 800 mg 4 kali per hari diberikan selama 5-7
hari Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian dini asiklovir (dalam 24 jam setelah
timbul lesi kulit) akan memperpendek lama sakit dan pemberian asiklovir cukup untuk lima
hari karena tidak ditemukan manfaat lebih bila diberikan tujuh hari (level of evidence 2b)
Telaah sistematik yang dilakukan oleh Klassen TP dkk1112 pada tahun 2002 terhadap tiga
uji klinis acak ganda (n=979) pada anak dan remaja sehat yang didiagnosis varisela dengan
tujuan utama mencari bukti kemanjuran asiklovir dalam mengurangi gejala varisela (jumlah
lesi rasa gatal demam) dan memperpendek lama sakit (level of evidence 1A) Pada ketiga
uji klinis acak ganda tersebut asiklovir diberikan dalam 24 jam setelah onset ruam selama 5-7
hari Telaah sistematik menunjukkan bahwa asiklovir memiliki efek yang bermakna dalam
menurunkan lama demam dari 1 hari (95 IK -15-05) sampai 13 hari (95 IK -20-06)
Jumlah hari hingga tidak timbul lagi lesi baru jumlah lesi maksimum dan hilangnya rasa
gatal menunjukkan hasil yang tidak konsisten Telaah tersebut juga menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal komplikasi dan efek asiklovir yang tidak
diinginkan antara asiklovir dan plasebo Walaupun penelitian-penelitian diatas menunjukkan
kemanjuran asiklovir namun terapi asiklovir pada anak sehat dengan varisela masih
merupakan kontroversi Memon IA dkk13 melakukan penelitian kohort pada 31 anak sehat
dengan varisela umur 2-15 tahun yang diberi asiklovir per oral dalam 72 jam setelah onset
ruam selama lima hari (level of evidence 2b) Penelitian ini menyimpulkan bahwa asiklovir
terbukti aman tidak terdapat efek samping dan mengurangi timbulnya lesi baru dan lama
sakit menjadi kurang dari lima hari setelah pengobatan dimulai Namun karena adanya
pendapat tentang gangguan terbentuknya imunitas dan biaya asiklovir sebaiknya hanya
digunakan pada kelompok risiko tinggi seperti imunokompromais dan kasus yang berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 10
Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur18 Dari hasil
penelusuran asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul Dari segi biaya kesehatan di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit biaya konsultasi dokter biaya obat-
obatan dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90 dari total)19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam22 Untuk mencegah kerugian ekonomi asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit6-8 Pada kasus ini pasien
menderita varisela tanpa penyulit dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir8
Profilaksis
Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100 serta mungkin lebih lama Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988 Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen 97 dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi
Sedangkan lebih dari 90 dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun Dalam studi di Jepang 97 dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70 sampai 90 terhadap
infeksi dan 90 sampai 100 terhadap penyakit sedang atau berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
EPIDEMIOLOGI
Virus Varicella-Zoster ditemukan pada tahun 1995 dengan manusia sebagai satu-
satunya reservoir Penyakit ini sangat menular dengan attack rate plusmn 90 terhadap orang yang
rentan Insidensinya berkisar antara 65-86 dengan masa penularan 24-48 jam sebelum lesi
kulit muncul serta 3-7 hari setelah lesi muncul9
Varisella dapat menyerang semua golongan umur termasuk neonatus 90 berumur
10 tahun dan terbanyak 5-9 tahun Viremia terjadi pada masa prodrolmal sehingga transmisi
virus dapat terjadi pada fetus intrauterine atau melalui transfusi darah9
Sekitar 50 kasus terjadi pada anak-anak usia 5-9 tahun banyak pula ditemukan pada
usia 1-4 tahun dan 10-14 tahun 11000 kasus diperlukan perawatan di rumah sakit dan 100
meninggal setiap tahunnya Perinatal varicella dengan kematian dapat terjadi apabila ibu
hamil terjangkit varicella pada 5 hari sebelum melahirkan atau 48 jam setelah melahirkan
Kematian berkaitan dengan rendahnya sistem imunitas pada neonatus
Transmisi atau penularan penyakit varicella dilaporkan melalui banyak cara Penularan
dapat berupa
- Kontak langsung
- Percikan ludahmelalui udara sehingga menyebabkan penyakit ini sangat menular
walaupun sebelum rash timbul
- Papul dan vesikel tetapi bukan krusta mengandung populasi virus cukup tinggi
- Transplasental
80-90 penularan terjadi dalam keluarga karena kontak kedua dalam keluarga
umumnya lebih berat Masa penularan varicella terutama mulai pada 2 hari sebelum timbul
lesi kulit dan berakhir bila terjadi krusta biasanya 5 hari kemudian Sedang pada neonatus
tertular selama terjadi viremia pada ibu hamil Tidak terdapat perbedaan jenis kelamin
maupun ras7
Di negara barat kejadian varisella tergantung dari musim (musim dingin dan awal
musim semi) Di indonesia walaupun belum pernah dilakukan penelitian agknya penyakit
virus menyerang pada musim peralihan antara musim panas ke musim hujan atau sebaliknya
Angka kejadian di negara kita belum pernah di teliti Di amerika serikat dan daerah beriklim
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 2
sedang lain 90-95 individu mendapat VVZ pada masa anakepidemi varisella tahunan
terjadi pada musim dingin dan musim semi Strain VVZ tipe liar yang menyebabkan epidemi
varisella tahunan tidak menunjukkan perubahan dalam virulensi sebagaimana dinilai dengan
keparahan klinis VVZ primer dari tahun ke tahun Angka penularan rumah tangga adalah 80-
90 lebih banyak kontak secara kebetulan Varisella adalah menular dari 24-48 jam sebelum
ruam muncul dan sementara vesikel belum berkrusta yang biasanya 3-7 hari Anak yang
rentan mendapat varisella sesudah kontak langsung dekat dengan orang dewasa yang
menderita herpes zoster rute penularan ini mempertahankan sirkulasi virus dalam populasi
Karena alasan yang tidak jelas varisella jauh kurang lazim di daerah tropik sehingga angka
kerentanan pada orang dewasa setinggi 20-30 Herpes zoster tidak menunjukkan variasi
musim dalam insiden karena herpes ini desebabkan oleh reaktivasi virus laten secara
endogen
Angka kematian penyakit ini relatif rendah Di Amerika serikat rata-rata kematian
adalah 2 per 100000 penduduk tetapi bisa meningkat sampai 30 per 100000 pada orang
dewasa Kematian biasanya terjadi karena adanya komplikasi
ETIOLOGI
VVZ adalah herpes virus manusia ia diklasifikasi sebagai herpes virus alfa karena
kesamaannya dengan prototipe kelompok ini yang adalah virus herpes simpleks (HSV) VVS
adalah virus DNA helai ganda terselubung genom virus mengkode lebih daripada 70
protein termasuk protein yang merupakan sasaran imunitas dan timidin kinase virus yang
membuat virus sensitif terhadap hambatan oleh Asiclovir dan dihubungkan dengan agen
antivirus
VZV menyebar sebagai partikel bebas atau bentuk virion yang ditemukan dalam
vesikel kulit yang berukuran cukup kecil (diameter sekitar 200 nm) Inti virus disebut kapsid
terdiri dari protein dan DNA dengan rantai ganda yaitu rantai pendek (S) dan rantai panjang
(L) dan membentuk suatu garis dengan berat molekul 100 juta yang disusun dari 162
kapsomer dan sangat infeksius VZV dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah
penderita varicella sehingga mudah dibiakkan dalam media yang terdiri dari fibroblas paru
embrio manusia12
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 3
Gambar 1 Varicella zoster virus grown in a tissue culture
PATOGENESIS
Virus varisella zoster merupakan salah satu dari 8 jenis herpes virus dari family
herpes viridae yang dapat menyerang manusia merupakan virus DNA alfa herpes virus
mempunyai 125000 pasangan basa yang mengandung 70 gen Virus ini mempunyai 3 tipe
liar Dumas di Eropa dan Oka di jepang mengumumkan rangkaian genetik virus varisella yang
ditelitinya
Virus VZV masuk tubuh melalui mukosa saluran nafas bagian atas atau orofaring
Pada lokasi masuknya terjadi replikasi virus yang selanjutnya menyebar melalui pembuluh
darah dan limfe (viremia pertama) Selanjutnya virus berkembang biak di retikuloendotelial
Pada kebanyakan kasus virus dapat mengatasi pertahanan non spesifik seprti interferon dan
respon imun Satu minggu kemudian virus kembali menyebar melalui pembuluh darah
(viremia ke-2) dan pada saat ini timbul demam dan malaise Penyebaran keseluruh terutama
kulit dan mukosa Lesi kulit muncul tidak bersamaan sesuai dengan siklus viremia Pada
keadaan normal siklus ini berakhir setelah 3 hari akibat adanya kekebalan humoral dan
selular spesifik Timbulnya pneumonia varisella dan penyulit lainnya disebabkan kegagalan
respon imun mengatasi replikasi dan penyebaran virus
Terbentuknya lesi-lesi pada membran mukosa juga dengan cara yang sama tetapi
tidak langsung membentuk krusta Vesikel-vesikel biasanya akan pecah dan membentuk luka
yang terbuka namun akan sembuh dengan cepat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 4
Penyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan oleh adanya protein ORF47 kinase yang
berguna pada proses replikasi virus VZV dapat menyebabkan terjadinya infeksi diseminata
biasanya berhubungan dengan rendahnya sistem imun dari penderita
Respon imun penderita menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi
pada kulit dan organ lain Imunitas humoral terhadap VZV berfungsi protektif terhadap
varicella Pada orang yang terdeteksi memiliki antibodi serum biasanya tidak selalu menjadi
sakit setelah terkena paparan eksogen Sel mediasi imunitas untuk VZV juga berkembang
selama varicella berlangsung selama bertahun-tahun dan melindungi terhadap terjadinya
resiko infeksi yang berat123
GEJALA KLINIS
1 Stadium prodromal
Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi dengan timbulnya ruam
kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise Pada anak lebih besar dan
dewasa ruam yang di dahului oleh demam selama 2-3 hari sebelumnya menggigil
malaise nyeri kepala anoreksia nyeri punggung dan pada beberapa kasus nyeri
tenggorok dan batuk
2 Stadium erupsi
Ruam kulit muncul di muka dan kulit kepala dengan cepat menyebar ke badan dan
ekstremitas Ruam lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan jarang ditemukan
pada telapak kaki dan tangan Penyebaran lesi varisella bersifat sentrifugal Gambaran
yang menonjol adalah perubahan yang cepat dari makula kemerahan ke papula
vesikula pustula dan akhirnya menjadi krusta Perubahan ini hanya terjadi dalam
waktu 8-12 jam Gambaran vesikel khas superfisial dinding tipis dan terlihat seperti
tetesan air Penampang 2-3mm berbentuk elips dengan sumbuh sejajar garis lipatan
kulit Cairan vesikel pada permulaan jernih dan dengan cepat menjadi keruh akibat
serbukan sel radang dan menjadi pustula Lesi kemudian mengering yang dimulai dari
bagian tengah dan akhirnya berbentuk krusta Krusta akan lepas dalam waktu 1-3
minggu bergantung pada dalamnya kelainan kulit Bekasnya akan membentuk
cekungan dangkal berwarna merah muda dan kemudian barngsur-angsur hilang
Apabila terdapat penyuli berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan parut
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 5
Vesikel juga dapat timbul pada mukosa mulut terutama pada palatum Vesikel ini
dengan cepat pecah sehingga luput daripemeriksaan bekasnya masi dapat terlihat
berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3mm Lesi kulit terbatas terjadi pada lapisan
epidermis sehingga tidak menembus membran basal kulit sehingga tidak
menimbulkan bekas Jaringan parut yang menetap terjadi akibat infeksi sekunder (lesi
menembus membran basalis kulit) Vesikel juga dapat timbul pada mukosa hidung
paring laring trakea saluran cerna saluran kemih vagina dan konjungtiva
Gambaran lain dari lesi varisella adalah terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam
waktu bersamaan pada satu area
Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul dan tingginya demam
sesuai dengan beratnya erupsi kulit Jarang di atas 39oC tetapi pada keadaan yang
berat dengan jumlah lesi banyak dapat mencapai 405oC Demam yang
berkepanjangan atau yang kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder
bakterial atau komplikasi lainnya Gejala yang paling mengganggu adalah gatal yang
biasanya timbul selama stadium vesikulerfase erupsi sehingga dapat dijumpai lesi
bekas garukan610
Gambar 2 Varicella zoster dengan effloresensi berupa vesikel dengan dasar eritema
DIAGNOSIS
Diagnosis varicella dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan perkembangan
lesi kulit yang khaas terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu sebelumnya
Gambaran khas termasuk (1) muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan (2) lesi
berkelompok terutama dibagian sentral (3) perubahan lesi yang cepat dari makula vesikel
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 6
pustul sampai krusta (4) terdapatnya semua tingkat lesi dalam waktu bersamaan pada daerah
yang sama
Umumnya pemeriksaana laboratorium tidak diperlukan lagi pada 72 jam pertama (3
hari) dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis Serum antibodi IgA dan IgM
dapat terdeteksi pada hari pertama dan kedua pasca ruam
Pemeriksaan fungsi hati (75) juga mengalami kenaikan Pasien dengan gangguan
neurologi akibat varicella biasanya mengalami limfositik pleositosis dan peningkatan protein
pada cairan serebrospinal serta glukosa yang umumnya dalam batas normal
Untuk pemeriksaan varicella bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara kerokan
atau apusan dan dicat dengan Giemsa Hematoksilin Eosin (HE) atau apusan Tzanck Dari
bahan ini akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang multinukleus dan epitel sel dengan
berisi Acidophilic Inclusion Bodies Akan tetapi pemeriksaan ini tidak cukup spesifik untuk
menentukan varicella dan untuk lebih memastikan dapat dilakukan pemeriksaan
imunoflouresensi (direct fluorescent assay) sehingga terlihat antigen virus intrasel
Gambar 3 Sel raksasa berinti banyak
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 7
Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblas pada embrio manusia
Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel kadang-kadang dari darah Antibodi terhadap
varisella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation Test Neutralization Test
FAMA IAHA ELISA Teknik serologi juga biasa digunakan untuk mendiagnosis VZV
Teknik serologi didasarkan pada pemeriksaan serum akut dan konvalesensi yaitu IgM dan
IgG Pemeriksaan VZV IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah Reaktivasi
VZV memacu IgM yang terkadang sulit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi
primer Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status
imun seseorang dimana riwayat penyakit varicella-nya tidak jelas
Pemeriksaan foto thoraks tidak patognomonis pada penyakit varisella foto thoraks
dilakukan pada penderita dengan panas tinggi untuk mengeksulis pneumonia 6
PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS
Pengobatan
Pada anak sehat varisella umumnya ringan dan sembuh sendiri cukup diberikan
pengobatan simtomatik Pada lesi kulit fokal dapat diberi lotio calamine Untuk mengurangi
rasa gatal dapat dengan kompres dingin mandi secara teratur ataupun dengan pemberian
histamin Antipiretik jarang diperlukan Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan
dengan timbulnya sindron Reye Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi
muntah yang menetap dan anak tampak bingung sedangkan asetaminofen cenderung
memberikan efek yang berlawana tidak meringankan gejala malahan mungkin
memperpanjang masa sakit Kuku dipotong pendek dan bersih agar supaya tidak terjadi
infeksi sekunder dan parut bekas garukan Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder diberikan
antibiotik Antibiotik untuk pneumonia varisella tidak bermanfaat kecuali terdapat
superinfeksi bakteri Kortikosteroid tidak dianjurkan6
Asiklovir famsiklovir dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah diakui untuk
penanganan terhadap infeksi varicella Nukleotida ini telah menggantikan vidarabin dan
interferon-γ yang merupakan antivirus pertama yang diketahui memiliki efek klinis untuk
mengatasi infeksi primer dan rekurensi dari VZV Asiklovir hanya terfosforilasi ketika
bertemu dengan timidin kinase dari virus obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 8
bila tersensitisasi dengan sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus
Setelah terjadi penggabungan antara asiklovir dengan timidin kinase maka selular kinase
akan metabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan
menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase
Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1-2
mgml Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil 6-deoksi-ester pensiklovir
yang merupakan analog dari guanosin nukleotida Metabolisme dari obat ini dimulai dari
uptake di sel usus dan diselesaikan di hati Cara kerjanya serupa dengan asiklovir
Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivate valin ester yang memungkinkan absorpsi secara
oral lebih baik dari asiklovir biasa valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat
proses absorpsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir
biasa
Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella Bila ibu hamil menderita
varisela pada minggu sebelum kelahiran dianjurkan pemberian asiklovir pada bayi bila
terdapat lesi waktu lahir bila bayi tidak terdapat lesi dapat diberikan Varicella Zoster
Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor ketat Bila varisela muncul dalam dua
minggu pertama kehidupan bayi diberikan asiklovir intravena selama lima hari
Pada pasien imunokompromais varisela dapat menjadi berat bahkan menyebabkan
kematian Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal mengatasi replikasi dan
penyebaran virus Pasien imunokompromais termasuk leukemia penyakit keganasan yang
mendapatkan pengobatan kortikosteroid dan status imunitas yang menurun Terapi asiklovir
pada anak imunodefisiensi harus dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit
Oleh karena rendahnya absorbsi oral obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis
500 mg dalam 8 jam Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang
muncul dalam 48 jam Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella zoster pada anak
asiklovir 4 x 20 mgkgBBharioral selama 5 hari6
Pada tahun 1992 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan
asiklovir oral sebagai terapi varisela pada anak sehat Komite penyakit infeksi AAP
menyatakan bahwa terapi asiklovir per oral yang diberikan dalam 24 jam penyakit pada anak
sehat dengan varisela akan mengurangi lama demam satu hari dan sekitar 15-30 lesi kulit
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 9
serta manifestasi klinis (level of evidence 5)9 Artikel ini juga menyatakan bahwa komite
penyakit infeksi AAP tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara
rutin pada anak sehat dengan varisela Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi harga
obat yang cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum
diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir
Balfour HH dkk10 pada tahun 2001 melakukan suatu uji klinis acak ganda pada 177
pasien sehat yang terdiri dari anak-anak (2-11 tahun) remaja (104869212-18tahun) dan dewasa
(104869219 tahun) yang didiagnosis varisela Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan waktu onset ruam pada saat mengikuti penelitian yaitu dalam 24 jam
setelah onset ruam dengan gt24- 48 jam setelah onset ruam Kedua kelompok diberi asiklovir
per oral dosis antara 20 mgkg hingga maksimal 800 mg 4 kali per hari diberikan selama 5-7
hari Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian dini asiklovir (dalam 24 jam setelah
timbul lesi kulit) akan memperpendek lama sakit dan pemberian asiklovir cukup untuk lima
hari karena tidak ditemukan manfaat lebih bila diberikan tujuh hari (level of evidence 2b)
Telaah sistematik yang dilakukan oleh Klassen TP dkk1112 pada tahun 2002 terhadap tiga
uji klinis acak ganda (n=979) pada anak dan remaja sehat yang didiagnosis varisela dengan
tujuan utama mencari bukti kemanjuran asiklovir dalam mengurangi gejala varisela (jumlah
lesi rasa gatal demam) dan memperpendek lama sakit (level of evidence 1A) Pada ketiga
uji klinis acak ganda tersebut asiklovir diberikan dalam 24 jam setelah onset ruam selama 5-7
hari Telaah sistematik menunjukkan bahwa asiklovir memiliki efek yang bermakna dalam
menurunkan lama demam dari 1 hari (95 IK -15-05) sampai 13 hari (95 IK -20-06)
Jumlah hari hingga tidak timbul lagi lesi baru jumlah lesi maksimum dan hilangnya rasa
gatal menunjukkan hasil yang tidak konsisten Telaah tersebut juga menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal komplikasi dan efek asiklovir yang tidak
diinginkan antara asiklovir dan plasebo Walaupun penelitian-penelitian diatas menunjukkan
kemanjuran asiklovir namun terapi asiklovir pada anak sehat dengan varisela masih
merupakan kontroversi Memon IA dkk13 melakukan penelitian kohort pada 31 anak sehat
dengan varisela umur 2-15 tahun yang diberi asiklovir per oral dalam 72 jam setelah onset
ruam selama lima hari (level of evidence 2b) Penelitian ini menyimpulkan bahwa asiklovir
terbukti aman tidak terdapat efek samping dan mengurangi timbulnya lesi baru dan lama
sakit menjadi kurang dari lima hari setelah pengobatan dimulai Namun karena adanya
pendapat tentang gangguan terbentuknya imunitas dan biaya asiklovir sebaiknya hanya
digunakan pada kelompok risiko tinggi seperti imunokompromais dan kasus yang berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 10
Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur18 Dari hasil
penelusuran asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul Dari segi biaya kesehatan di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit biaya konsultasi dokter biaya obat-
obatan dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90 dari total)19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam22 Untuk mencegah kerugian ekonomi asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit6-8 Pada kasus ini pasien
menderita varisela tanpa penyulit dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir8
Profilaksis
Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100 serta mungkin lebih lama Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988 Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen 97 dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi
Sedangkan lebih dari 90 dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun Dalam studi di Jepang 97 dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70 sampai 90 terhadap
infeksi dan 90 sampai 100 terhadap penyakit sedang atau berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
sedang lain 90-95 individu mendapat VVZ pada masa anakepidemi varisella tahunan
terjadi pada musim dingin dan musim semi Strain VVZ tipe liar yang menyebabkan epidemi
varisella tahunan tidak menunjukkan perubahan dalam virulensi sebagaimana dinilai dengan
keparahan klinis VVZ primer dari tahun ke tahun Angka penularan rumah tangga adalah 80-
90 lebih banyak kontak secara kebetulan Varisella adalah menular dari 24-48 jam sebelum
ruam muncul dan sementara vesikel belum berkrusta yang biasanya 3-7 hari Anak yang
rentan mendapat varisella sesudah kontak langsung dekat dengan orang dewasa yang
menderita herpes zoster rute penularan ini mempertahankan sirkulasi virus dalam populasi
Karena alasan yang tidak jelas varisella jauh kurang lazim di daerah tropik sehingga angka
kerentanan pada orang dewasa setinggi 20-30 Herpes zoster tidak menunjukkan variasi
musim dalam insiden karena herpes ini desebabkan oleh reaktivasi virus laten secara
endogen
Angka kematian penyakit ini relatif rendah Di Amerika serikat rata-rata kematian
adalah 2 per 100000 penduduk tetapi bisa meningkat sampai 30 per 100000 pada orang
dewasa Kematian biasanya terjadi karena adanya komplikasi
ETIOLOGI
VVZ adalah herpes virus manusia ia diklasifikasi sebagai herpes virus alfa karena
kesamaannya dengan prototipe kelompok ini yang adalah virus herpes simpleks (HSV) VVS
adalah virus DNA helai ganda terselubung genom virus mengkode lebih daripada 70
protein termasuk protein yang merupakan sasaran imunitas dan timidin kinase virus yang
membuat virus sensitif terhadap hambatan oleh Asiclovir dan dihubungkan dengan agen
antivirus
VZV menyebar sebagai partikel bebas atau bentuk virion yang ditemukan dalam
vesikel kulit yang berukuran cukup kecil (diameter sekitar 200 nm) Inti virus disebut kapsid
terdiri dari protein dan DNA dengan rantai ganda yaitu rantai pendek (S) dan rantai panjang
(L) dan membentuk suatu garis dengan berat molekul 100 juta yang disusun dari 162
kapsomer dan sangat infeksius VZV dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah
penderita varicella sehingga mudah dibiakkan dalam media yang terdiri dari fibroblas paru
embrio manusia12
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 3
Gambar 1 Varicella zoster virus grown in a tissue culture
PATOGENESIS
Virus varisella zoster merupakan salah satu dari 8 jenis herpes virus dari family
herpes viridae yang dapat menyerang manusia merupakan virus DNA alfa herpes virus
mempunyai 125000 pasangan basa yang mengandung 70 gen Virus ini mempunyai 3 tipe
liar Dumas di Eropa dan Oka di jepang mengumumkan rangkaian genetik virus varisella yang
ditelitinya
Virus VZV masuk tubuh melalui mukosa saluran nafas bagian atas atau orofaring
Pada lokasi masuknya terjadi replikasi virus yang selanjutnya menyebar melalui pembuluh
darah dan limfe (viremia pertama) Selanjutnya virus berkembang biak di retikuloendotelial
Pada kebanyakan kasus virus dapat mengatasi pertahanan non spesifik seprti interferon dan
respon imun Satu minggu kemudian virus kembali menyebar melalui pembuluh darah
(viremia ke-2) dan pada saat ini timbul demam dan malaise Penyebaran keseluruh terutama
kulit dan mukosa Lesi kulit muncul tidak bersamaan sesuai dengan siklus viremia Pada
keadaan normal siklus ini berakhir setelah 3 hari akibat adanya kekebalan humoral dan
selular spesifik Timbulnya pneumonia varisella dan penyulit lainnya disebabkan kegagalan
respon imun mengatasi replikasi dan penyebaran virus
Terbentuknya lesi-lesi pada membran mukosa juga dengan cara yang sama tetapi
tidak langsung membentuk krusta Vesikel-vesikel biasanya akan pecah dan membentuk luka
yang terbuka namun akan sembuh dengan cepat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 4
Penyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan oleh adanya protein ORF47 kinase yang
berguna pada proses replikasi virus VZV dapat menyebabkan terjadinya infeksi diseminata
biasanya berhubungan dengan rendahnya sistem imun dari penderita
Respon imun penderita menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi
pada kulit dan organ lain Imunitas humoral terhadap VZV berfungsi protektif terhadap
varicella Pada orang yang terdeteksi memiliki antibodi serum biasanya tidak selalu menjadi
sakit setelah terkena paparan eksogen Sel mediasi imunitas untuk VZV juga berkembang
selama varicella berlangsung selama bertahun-tahun dan melindungi terhadap terjadinya
resiko infeksi yang berat123
GEJALA KLINIS
1 Stadium prodromal
Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi dengan timbulnya ruam
kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise Pada anak lebih besar dan
dewasa ruam yang di dahului oleh demam selama 2-3 hari sebelumnya menggigil
malaise nyeri kepala anoreksia nyeri punggung dan pada beberapa kasus nyeri
tenggorok dan batuk
2 Stadium erupsi
Ruam kulit muncul di muka dan kulit kepala dengan cepat menyebar ke badan dan
ekstremitas Ruam lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan jarang ditemukan
pada telapak kaki dan tangan Penyebaran lesi varisella bersifat sentrifugal Gambaran
yang menonjol adalah perubahan yang cepat dari makula kemerahan ke papula
vesikula pustula dan akhirnya menjadi krusta Perubahan ini hanya terjadi dalam
waktu 8-12 jam Gambaran vesikel khas superfisial dinding tipis dan terlihat seperti
tetesan air Penampang 2-3mm berbentuk elips dengan sumbuh sejajar garis lipatan
kulit Cairan vesikel pada permulaan jernih dan dengan cepat menjadi keruh akibat
serbukan sel radang dan menjadi pustula Lesi kemudian mengering yang dimulai dari
bagian tengah dan akhirnya berbentuk krusta Krusta akan lepas dalam waktu 1-3
minggu bergantung pada dalamnya kelainan kulit Bekasnya akan membentuk
cekungan dangkal berwarna merah muda dan kemudian barngsur-angsur hilang
Apabila terdapat penyuli berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan parut
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 5
Vesikel juga dapat timbul pada mukosa mulut terutama pada palatum Vesikel ini
dengan cepat pecah sehingga luput daripemeriksaan bekasnya masi dapat terlihat
berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3mm Lesi kulit terbatas terjadi pada lapisan
epidermis sehingga tidak menembus membran basal kulit sehingga tidak
menimbulkan bekas Jaringan parut yang menetap terjadi akibat infeksi sekunder (lesi
menembus membran basalis kulit) Vesikel juga dapat timbul pada mukosa hidung
paring laring trakea saluran cerna saluran kemih vagina dan konjungtiva
Gambaran lain dari lesi varisella adalah terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam
waktu bersamaan pada satu area
Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul dan tingginya demam
sesuai dengan beratnya erupsi kulit Jarang di atas 39oC tetapi pada keadaan yang
berat dengan jumlah lesi banyak dapat mencapai 405oC Demam yang
berkepanjangan atau yang kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder
bakterial atau komplikasi lainnya Gejala yang paling mengganggu adalah gatal yang
biasanya timbul selama stadium vesikulerfase erupsi sehingga dapat dijumpai lesi
bekas garukan610
Gambar 2 Varicella zoster dengan effloresensi berupa vesikel dengan dasar eritema
DIAGNOSIS
Diagnosis varicella dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan perkembangan
lesi kulit yang khaas terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu sebelumnya
Gambaran khas termasuk (1) muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan (2) lesi
berkelompok terutama dibagian sentral (3) perubahan lesi yang cepat dari makula vesikel
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 6
pustul sampai krusta (4) terdapatnya semua tingkat lesi dalam waktu bersamaan pada daerah
yang sama
Umumnya pemeriksaana laboratorium tidak diperlukan lagi pada 72 jam pertama (3
hari) dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis Serum antibodi IgA dan IgM
dapat terdeteksi pada hari pertama dan kedua pasca ruam
Pemeriksaan fungsi hati (75) juga mengalami kenaikan Pasien dengan gangguan
neurologi akibat varicella biasanya mengalami limfositik pleositosis dan peningkatan protein
pada cairan serebrospinal serta glukosa yang umumnya dalam batas normal
Untuk pemeriksaan varicella bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara kerokan
atau apusan dan dicat dengan Giemsa Hematoksilin Eosin (HE) atau apusan Tzanck Dari
bahan ini akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang multinukleus dan epitel sel dengan
berisi Acidophilic Inclusion Bodies Akan tetapi pemeriksaan ini tidak cukup spesifik untuk
menentukan varicella dan untuk lebih memastikan dapat dilakukan pemeriksaan
imunoflouresensi (direct fluorescent assay) sehingga terlihat antigen virus intrasel
Gambar 3 Sel raksasa berinti banyak
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 7
Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblas pada embrio manusia
Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel kadang-kadang dari darah Antibodi terhadap
varisella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation Test Neutralization Test
FAMA IAHA ELISA Teknik serologi juga biasa digunakan untuk mendiagnosis VZV
Teknik serologi didasarkan pada pemeriksaan serum akut dan konvalesensi yaitu IgM dan
IgG Pemeriksaan VZV IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah Reaktivasi
VZV memacu IgM yang terkadang sulit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi
primer Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status
imun seseorang dimana riwayat penyakit varicella-nya tidak jelas
Pemeriksaan foto thoraks tidak patognomonis pada penyakit varisella foto thoraks
dilakukan pada penderita dengan panas tinggi untuk mengeksulis pneumonia 6
PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS
Pengobatan
Pada anak sehat varisella umumnya ringan dan sembuh sendiri cukup diberikan
pengobatan simtomatik Pada lesi kulit fokal dapat diberi lotio calamine Untuk mengurangi
rasa gatal dapat dengan kompres dingin mandi secara teratur ataupun dengan pemberian
histamin Antipiretik jarang diperlukan Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan
dengan timbulnya sindron Reye Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi
muntah yang menetap dan anak tampak bingung sedangkan asetaminofen cenderung
memberikan efek yang berlawana tidak meringankan gejala malahan mungkin
memperpanjang masa sakit Kuku dipotong pendek dan bersih agar supaya tidak terjadi
infeksi sekunder dan parut bekas garukan Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder diberikan
antibiotik Antibiotik untuk pneumonia varisella tidak bermanfaat kecuali terdapat
superinfeksi bakteri Kortikosteroid tidak dianjurkan6
Asiklovir famsiklovir dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah diakui untuk
penanganan terhadap infeksi varicella Nukleotida ini telah menggantikan vidarabin dan
interferon-γ yang merupakan antivirus pertama yang diketahui memiliki efek klinis untuk
mengatasi infeksi primer dan rekurensi dari VZV Asiklovir hanya terfosforilasi ketika
bertemu dengan timidin kinase dari virus obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 8
bila tersensitisasi dengan sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus
Setelah terjadi penggabungan antara asiklovir dengan timidin kinase maka selular kinase
akan metabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan
menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase
Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1-2
mgml Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil 6-deoksi-ester pensiklovir
yang merupakan analog dari guanosin nukleotida Metabolisme dari obat ini dimulai dari
uptake di sel usus dan diselesaikan di hati Cara kerjanya serupa dengan asiklovir
Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivate valin ester yang memungkinkan absorpsi secara
oral lebih baik dari asiklovir biasa valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat
proses absorpsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir
biasa
Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella Bila ibu hamil menderita
varisela pada minggu sebelum kelahiran dianjurkan pemberian asiklovir pada bayi bila
terdapat lesi waktu lahir bila bayi tidak terdapat lesi dapat diberikan Varicella Zoster
Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor ketat Bila varisela muncul dalam dua
minggu pertama kehidupan bayi diberikan asiklovir intravena selama lima hari
Pada pasien imunokompromais varisela dapat menjadi berat bahkan menyebabkan
kematian Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal mengatasi replikasi dan
penyebaran virus Pasien imunokompromais termasuk leukemia penyakit keganasan yang
mendapatkan pengobatan kortikosteroid dan status imunitas yang menurun Terapi asiklovir
pada anak imunodefisiensi harus dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit
Oleh karena rendahnya absorbsi oral obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis
500 mg dalam 8 jam Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang
muncul dalam 48 jam Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella zoster pada anak
asiklovir 4 x 20 mgkgBBharioral selama 5 hari6
Pada tahun 1992 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan
asiklovir oral sebagai terapi varisela pada anak sehat Komite penyakit infeksi AAP
menyatakan bahwa terapi asiklovir per oral yang diberikan dalam 24 jam penyakit pada anak
sehat dengan varisela akan mengurangi lama demam satu hari dan sekitar 15-30 lesi kulit
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 9
serta manifestasi klinis (level of evidence 5)9 Artikel ini juga menyatakan bahwa komite
penyakit infeksi AAP tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara
rutin pada anak sehat dengan varisela Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi harga
obat yang cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum
diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir
Balfour HH dkk10 pada tahun 2001 melakukan suatu uji klinis acak ganda pada 177
pasien sehat yang terdiri dari anak-anak (2-11 tahun) remaja (104869212-18tahun) dan dewasa
(104869219 tahun) yang didiagnosis varisela Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan waktu onset ruam pada saat mengikuti penelitian yaitu dalam 24 jam
setelah onset ruam dengan gt24- 48 jam setelah onset ruam Kedua kelompok diberi asiklovir
per oral dosis antara 20 mgkg hingga maksimal 800 mg 4 kali per hari diberikan selama 5-7
hari Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian dini asiklovir (dalam 24 jam setelah
timbul lesi kulit) akan memperpendek lama sakit dan pemberian asiklovir cukup untuk lima
hari karena tidak ditemukan manfaat lebih bila diberikan tujuh hari (level of evidence 2b)
Telaah sistematik yang dilakukan oleh Klassen TP dkk1112 pada tahun 2002 terhadap tiga
uji klinis acak ganda (n=979) pada anak dan remaja sehat yang didiagnosis varisela dengan
tujuan utama mencari bukti kemanjuran asiklovir dalam mengurangi gejala varisela (jumlah
lesi rasa gatal demam) dan memperpendek lama sakit (level of evidence 1A) Pada ketiga
uji klinis acak ganda tersebut asiklovir diberikan dalam 24 jam setelah onset ruam selama 5-7
hari Telaah sistematik menunjukkan bahwa asiklovir memiliki efek yang bermakna dalam
menurunkan lama demam dari 1 hari (95 IK -15-05) sampai 13 hari (95 IK -20-06)
Jumlah hari hingga tidak timbul lagi lesi baru jumlah lesi maksimum dan hilangnya rasa
gatal menunjukkan hasil yang tidak konsisten Telaah tersebut juga menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal komplikasi dan efek asiklovir yang tidak
diinginkan antara asiklovir dan plasebo Walaupun penelitian-penelitian diatas menunjukkan
kemanjuran asiklovir namun terapi asiklovir pada anak sehat dengan varisela masih
merupakan kontroversi Memon IA dkk13 melakukan penelitian kohort pada 31 anak sehat
dengan varisela umur 2-15 tahun yang diberi asiklovir per oral dalam 72 jam setelah onset
ruam selama lima hari (level of evidence 2b) Penelitian ini menyimpulkan bahwa asiklovir
terbukti aman tidak terdapat efek samping dan mengurangi timbulnya lesi baru dan lama
sakit menjadi kurang dari lima hari setelah pengobatan dimulai Namun karena adanya
pendapat tentang gangguan terbentuknya imunitas dan biaya asiklovir sebaiknya hanya
digunakan pada kelompok risiko tinggi seperti imunokompromais dan kasus yang berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 10
Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur18 Dari hasil
penelusuran asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul Dari segi biaya kesehatan di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit biaya konsultasi dokter biaya obat-
obatan dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90 dari total)19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam22 Untuk mencegah kerugian ekonomi asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit6-8 Pada kasus ini pasien
menderita varisela tanpa penyulit dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir8
Profilaksis
Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100 serta mungkin lebih lama Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988 Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen 97 dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi
Sedangkan lebih dari 90 dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun Dalam studi di Jepang 97 dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70 sampai 90 terhadap
infeksi dan 90 sampai 100 terhadap penyakit sedang atau berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
Gambar 1 Varicella zoster virus grown in a tissue culture
PATOGENESIS
Virus varisella zoster merupakan salah satu dari 8 jenis herpes virus dari family
herpes viridae yang dapat menyerang manusia merupakan virus DNA alfa herpes virus
mempunyai 125000 pasangan basa yang mengandung 70 gen Virus ini mempunyai 3 tipe
liar Dumas di Eropa dan Oka di jepang mengumumkan rangkaian genetik virus varisella yang
ditelitinya
Virus VZV masuk tubuh melalui mukosa saluran nafas bagian atas atau orofaring
Pada lokasi masuknya terjadi replikasi virus yang selanjutnya menyebar melalui pembuluh
darah dan limfe (viremia pertama) Selanjutnya virus berkembang biak di retikuloendotelial
Pada kebanyakan kasus virus dapat mengatasi pertahanan non spesifik seprti interferon dan
respon imun Satu minggu kemudian virus kembali menyebar melalui pembuluh darah
(viremia ke-2) dan pada saat ini timbul demam dan malaise Penyebaran keseluruh terutama
kulit dan mukosa Lesi kulit muncul tidak bersamaan sesuai dengan siklus viremia Pada
keadaan normal siklus ini berakhir setelah 3 hari akibat adanya kekebalan humoral dan
selular spesifik Timbulnya pneumonia varisella dan penyulit lainnya disebabkan kegagalan
respon imun mengatasi replikasi dan penyebaran virus
Terbentuknya lesi-lesi pada membran mukosa juga dengan cara yang sama tetapi
tidak langsung membentuk krusta Vesikel-vesikel biasanya akan pecah dan membentuk luka
yang terbuka namun akan sembuh dengan cepat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 4
Penyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan oleh adanya protein ORF47 kinase yang
berguna pada proses replikasi virus VZV dapat menyebabkan terjadinya infeksi diseminata
biasanya berhubungan dengan rendahnya sistem imun dari penderita
Respon imun penderita menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi
pada kulit dan organ lain Imunitas humoral terhadap VZV berfungsi protektif terhadap
varicella Pada orang yang terdeteksi memiliki antibodi serum biasanya tidak selalu menjadi
sakit setelah terkena paparan eksogen Sel mediasi imunitas untuk VZV juga berkembang
selama varicella berlangsung selama bertahun-tahun dan melindungi terhadap terjadinya
resiko infeksi yang berat123
GEJALA KLINIS
1 Stadium prodromal
Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi dengan timbulnya ruam
kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise Pada anak lebih besar dan
dewasa ruam yang di dahului oleh demam selama 2-3 hari sebelumnya menggigil
malaise nyeri kepala anoreksia nyeri punggung dan pada beberapa kasus nyeri
tenggorok dan batuk
2 Stadium erupsi
Ruam kulit muncul di muka dan kulit kepala dengan cepat menyebar ke badan dan
ekstremitas Ruam lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan jarang ditemukan
pada telapak kaki dan tangan Penyebaran lesi varisella bersifat sentrifugal Gambaran
yang menonjol adalah perubahan yang cepat dari makula kemerahan ke papula
vesikula pustula dan akhirnya menjadi krusta Perubahan ini hanya terjadi dalam
waktu 8-12 jam Gambaran vesikel khas superfisial dinding tipis dan terlihat seperti
tetesan air Penampang 2-3mm berbentuk elips dengan sumbuh sejajar garis lipatan
kulit Cairan vesikel pada permulaan jernih dan dengan cepat menjadi keruh akibat
serbukan sel radang dan menjadi pustula Lesi kemudian mengering yang dimulai dari
bagian tengah dan akhirnya berbentuk krusta Krusta akan lepas dalam waktu 1-3
minggu bergantung pada dalamnya kelainan kulit Bekasnya akan membentuk
cekungan dangkal berwarna merah muda dan kemudian barngsur-angsur hilang
Apabila terdapat penyuli berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan parut
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 5
Vesikel juga dapat timbul pada mukosa mulut terutama pada palatum Vesikel ini
dengan cepat pecah sehingga luput daripemeriksaan bekasnya masi dapat terlihat
berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3mm Lesi kulit terbatas terjadi pada lapisan
epidermis sehingga tidak menembus membran basal kulit sehingga tidak
menimbulkan bekas Jaringan parut yang menetap terjadi akibat infeksi sekunder (lesi
menembus membran basalis kulit) Vesikel juga dapat timbul pada mukosa hidung
paring laring trakea saluran cerna saluran kemih vagina dan konjungtiva
Gambaran lain dari lesi varisella adalah terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam
waktu bersamaan pada satu area
Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul dan tingginya demam
sesuai dengan beratnya erupsi kulit Jarang di atas 39oC tetapi pada keadaan yang
berat dengan jumlah lesi banyak dapat mencapai 405oC Demam yang
berkepanjangan atau yang kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder
bakterial atau komplikasi lainnya Gejala yang paling mengganggu adalah gatal yang
biasanya timbul selama stadium vesikulerfase erupsi sehingga dapat dijumpai lesi
bekas garukan610
Gambar 2 Varicella zoster dengan effloresensi berupa vesikel dengan dasar eritema
DIAGNOSIS
Diagnosis varicella dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan perkembangan
lesi kulit yang khaas terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu sebelumnya
Gambaran khas termasuk (1) muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan (2) lesi
berkelompok terutama dibagian sentral (3) perubahan lesi yang cepat dari makula vesikel
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 6
pustul sampai krusta (4) terdapatnya semua tingkat lesi dalam waktu bersamaan pada daerah
yang sama
Umumnya pemeriksaana laboratorium tidak diperlukan lagi pada 72 jam pertama (3
hari) dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis Serum antibodi IgA dan IgM
dapat terdeteksi pada hari pertama dan kedua pasca ruam
Pemeriksaan fungsi hati (75) juga mengalami kenaikan Pasien dengan gangguan
neurologi akibat varicella biasanya mengalami limfositik pleositosis dan peningkatan protein
pada cairan serebrospinal serta glukosa yang umumnya dalam batas normal
Untuk pemeriksaan varicella bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara kerokan
atau apusan dan dicat dengan Giemsa Hematoksilin Eosin (HE) atau apusan Tzanck Dari
bahan ini akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang multinukleus dan epitel sel dengan
berisi Acidophilic Inclusion Bodies Akan tetapi pemeriksaan ini tidak cukup spesifik untuk
menentukan varicella dan untuk lebih memastikan dapat dilakukan pemeriksaan
imunoflouresensi (direct fluorescent assay) sehingga terlihat antigen virus intrasel
Gambar 3 Sel raksasa berinti banyak
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 7
Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblas pada embrio manusia
Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel kadang-kadang dari darah Antibodi terhadap
varisella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation Test Neutralization Test
FAMA IAHA ELISA Teknik serologi juga biasa digunakan untuk mendiagnosis VZV
Teknik serologi didasarkan pada pemeriksaan serum akut dan konvalesensi yaitu IgM dan
IgG Pemeriksaan VZV IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah Reaktivasi
VZV memacu IgM yang terkadang sulit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi
primer Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status
imun seseorang dimana riwayat penyakit varicella-nya tidak jelas
Pemeriksaan foto thoraks tidak patognomonis pada penyakit varisella foto thoraks
dilakukan pada penderita dengan panas tinggi untuk mengeksulis pneumonia 6
PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS
Pengobatan
Pada anak sehat varisella umumnya ringan dan sembuh sendiri cukup diberikan
pengobatan simtomatik Pada lesi kulit fokal dapat diberi lotio calamine Untuk mengurangi
rasa gatal dapat dengan kompres dingin mandi secara teratur ataupun dengan pemberian
histamin Antipiretik jarang diperlukan Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan
dengan timbulnya sindron Reye Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi
muntah yang menetap dan anak tampak bingung sedangkan asetaminofen cenderung
memberikan efek yang berlawana tidak meringankan gejala malahan mungkin
memperpanjang masa sakit Kuku dipotong pendek dan bersih agar supaya tidak terjadi
infeksi sekunder dan parut bekas garukan Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder diberikan
antibiotik Antibiotik untuk pneumonia varisella tidak bermanfaat kecuali terdapat
superinfeksi bakteri Kortikosteroid tidak dianjurkan6
Asiklovir famsiklovir dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah diakui untuk
penanganan terhadap infeksi varicella Nukleotida ini telah menggantikan vidarabin dan
interferon-γ yang merupakan antivirus pertama yang diketahui memiliki efek klinis untuk
mengatasi infeksi primer dan rekurensi dari VZV Asiklovir hanya terfosforilasi ketika
bertemu dengan timidin kinase dari virus obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 8
bila tersensitisasi dengan sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus
Setelah terjadi penggabungan antara asiklovir dengan timidin kinase maka selular kinase
akan metabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan
menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase
Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1-2
mgml Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil 6-deoksi-ester pensiklovir
yang merupakan analog dari guanosin nukleotida Metabolisme dari obat ini dimulai dari
uptake di sel usus dan diselesaikan di hati Cara kerjanya serupa dengan asiklovir
Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivate valin ester yang memungkinkan absorpsi secara
oral lebih baik dari asiklovir biasa valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat
proses absorpsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir
biasa
Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella Bila ibu hamil menderita
varisela pada minggu sebelum kelahiran dianjurkan pemberian asiklovir pada bayi bila
terdapat lesi waktu lahir bila bayi tidak terdapat lesi dapat diberikan Varicella Zoster
Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor ketat Bila varisela muncul dalam dua
minggu pertama kehidupan bayi diberikan asiklovir intravena selama lima hari
Pada pasien imunokompromais varisela dapat menjadi berat bahkan menyebabkan
kematian Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal mengatasi replikasi dan
penyebaran virus Pasien imunokompromais termasuk leukemia penyakit keganasan yang
mendapatkan pengobatan kortikosteroid dan status imunitas yang menurun Terapi asiklovir
pada anak imunodefisiensi harus dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit
Oleh karena rendahnya absorbsi oral obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis
500 mg dalam 8 jam Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang
muncul dalam 48 jam Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella zoster pada anak
asiklovir 4 x 20 mgkgBBharioral selama 5 hari6
Pada tahun 1992 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan
asiklovir oral sebagai terapi varisela pada anak sehat Komite penyakit infeksi AAP
menyatakan bahwa terapi asiklovir per oral yang diberikan dalam 24 jam penyakit pada anak
sehat dengan varisela akan mengurangi lama demam satu hari dan sekitar 15-30 lesi kulit
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 9
serta manifestasi klinis (level of evidence 5)9 Artikel ini juga menyatakan bahwa komite
penyakit infeksi AAP tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara
rutin pada anak sehat dengan varisela Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi harga
obat yang cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum
diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir
Balfour HH dkk10 pada tahun 2001 melakukan suatu uji klinis acak ganda pada 177
pasien sehat yang terdiri dari anak-anak (2-11 tahun) remaja (104869212-18tahun) dan dewasa
(104869219 tahun) yang didiagnosis varisela Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan waktu onset ruam pada saat mengikuti penelitian yaitu dalam 24 jam
setelah onset ruam dengan gt24- 48 jam setelah onset ruam Kedua kelompok diberi asiklovir
per oral dosis antara 20 mgkg hingga maksimal 800 mg 4 kali per hari diberikan selama 5-7
hari Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian dini asiklovir (dalam 24 jam setelah
timbul lesi kulit) akan memperpendek lama sakit dan pemberian asiklovir cukup untuk lima
hari karena tidak ditemukan manfaat lebih bila diberikan tujuh hari (level of evidence 2b)
Telaah sistematik yang dilakukan oleh Klassen TP dkk1112 pada tahun 2002 terhadap tiga
uji klinis acak ganda (n=979) pada anak dan remaja sehat yang didiagnosis varisela dengan
tujuan utama mencari bukti kemanjuran asiklovir dalam mengurangi gejala varisela (jumlah
lesi rasa gatal demam) dan memperpendek lama sakit (level of evidence 1A) Pada ketiga
uji klinis acak ganda tersebut asiklovir diberikan dalam 24 jam setelah onset ruam selama 5-7
hari Telaah sistematik menunjukkan bahwa asiklovir memiliki efek yang bermakna dalam
menurunkan lama demam dari 1 hari (95 IK -15-05) sampai 13 hari (95 IK -20-06)
Jumlah hari hingga tidak timbul lagi lesi baru jumlah lesi maksimum dan hilangnya rasa
gatal menunjukkan hasil yang tidak konsisten Telaah tersebut juga menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal komplikasi dan efek asiklovir yang tidak
diinginkan antara asiklovir dan plasebo Walaupun penelitian-penelitian diatas menunjukkan
kemanjuran asiklovir namun terapi asiklovir pada anak sehat dengan varisela masih
merupakan kontroversi Memon IA dkk13 melakukan penelitian kohort pada 31 anak sehat
dengan varisela umur 2-15 tahun yang diberi asiklovir per oral dalam 72 jam setelah onset
ruam selama lima hari (level of evidence 2b) Penelitian ini menyimpulkan bahwa asiklovir
terbukti aman tidak terdapat efek samping dan mengurangi timbulnya lesi baru dan lama
sakit menjadi kurang dari lima hari setelah pengobatan dimulai Namun karena adanya
pendapat tentang gangguan terbentuknya imunitas dan biaya asiklovir sebaiknya hanya
digunakan pada kelompok risiko tinggi seperti imunokompromais dan kasus yang berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 10
Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur18 Dari hasil
penelusuran asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul Dari segi biaya kesehatan di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit biaya konsultasi dokter biaya obat-
obatan dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90 dari total)19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam22 Untuk mencegah kerugian ekonomi asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit6-8 Pada kasus ini pasien
menderita varisela tanpa penyulit dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir8
Profilaksis
Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100 serta mungkin lebih lama Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988 Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen 97 dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi
Sedangkan lebih dari 90 dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun Dalam studi di Jepang 97 dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70 sampai 90 terhadap
infeksi dan 90 sampai 100 terhadap penyakit sedang atau berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
Penyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan oleh adanya protein ORF47 kinase yang
berguna pada proses replikasi virus VZV dapat menyebabkan terjadinya infeksi diseminata
biasanya berhubungan dengan rendahnya sistem imun dari penderita
Respon imun penderita menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi
pada kulit dan organ lain Imunitas humoral terhadap VZV berfungsi protektif terhadap
varicella Pada orang yang terdeteksi memiliki antibodi serum biasanya tidak selalu menjadi
sakit setelah terkena paparan eksogen Sel mediasi imunitas untuk VZV juga berkembang
selama varicella berlangsung selama bertahun-tahun dan melindungi terhadap terjadinya
resiko infeksi yang berat123
GEJALA KLINIS
1 Stadium prodromal
Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi dengan timbulnya ruam
kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise Pada anak lebih besar dan
dewasa ruam yang di dahului oleh demam selama 2-3 hari sebelumnya menggigil
malaise nyeri kepala anoreksia nyeri punggung dan pada beberapa kasus nyeri
tenggorok dan batuk
2 Stadium erupsi
Ruam kulit muncul di muka dan kulit kepala dengan cepat menyebar ke badan dan
ekstremitas Ruam lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan jarang ditemukan
pada telapak kaki dan tangan Penyebaran lesi varisella bersifat sentrifugal Gambaran
yang menonjol adalah perubahan yang cepat dari makula kemerahan ke papula
vesikula pustula dan akhirnya menjadi krusta Perubahan ini hanya terjadi dalam
waktu 8-12 jam Gambaran vesikel khas superfisial dinding tipis dan terlihat seperti
tetesan air Penampang 2-3mm berbentuk elips dengan sumbuh sejajar garis lipatan
kulit Cairan vesikel pada permulaan jernih dan dengan cepat menjadi keruh akibat
serbukan sel radang dan menjadi pustula Lesi kemudian mengering yang dimulai dari
bagian tengah dan akhirnya berbentuk krusta Krusta akan lepas dalam waktu 1-3
minggu bergantung pada dalamnya kelainan kulit Bekasnya akan membentuk
cekungan dangkal berwarna merah muda dan kemudian barngsur-angsur hilang
Apabila terdapat penyuli berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan parut
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 5
Vesikel juga dapat timbul pada mukosa mulut terutama pada palatum Vesikel ini
dengan cepat pecah sehingga luput daripemeriksaan bekasnya masi dapat terlihat
berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3mm Lesi kulit terbatas terjadi pada lapisan
epidermis sehingga tidak menembus membran basal kulit sehingga tidak
menimbulkan bekas Jaringan parut yang menetap terjadi akibat infeksi sekunder (lesi
menembus membran basalis kulit) Vesikel juga dapat timbul pada mukosa hidung
paring laring trakea saluran cerna saluran kemih vagina dan konjungtiva
Gambaran lain dari lesi varisella adalah terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam
waktu bersamaan pada satu area
Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul dan tingginya demam
sesuai dengan beratnya erupsi kulit Jarang di atas 39oC tetapi pada keadaan yang
berat dengan jumlah lesi banyak dapat mencapai 405oC Demam yang
berkepanjangan atau yang kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder
bakterial atau komplikasi lainnya Gejala yang paling mengganggu adalah gatal yang
biasanya timbul selama stadium vesikulerfase erupsi sehingga dapat dijumpai lesi
bekas garukan610
Gambar 2 Varicella zoster dengan effloresensi berupa vesikel dengan dasar eritema
DIAGNOSIS
Diagnosis varicella dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan perkembangan
lesi kulit yang khaas terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu sebelumnya
Gambaran khas termasuk (1) muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan (2) lesi
berkelompok terutama dibagian sentral (3) perubahan lesi yang cepat dari makula vesikel
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 6
pustul sampai krusta (4) terdapatnya semua tingkat lesi dalam waktu bersamaan pada daerah
yang sama
Umumnya pemeriksaana laboratorium tidak diperlukan lagi pada 72 jam pertama (3
hari) dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis Serum antibodi IgA dan IgM
dapat terdeteksi pada hari pertama dan kedua pasca ruam
Pemeriksaan fungsi hati (75) juga mengalami kenaikan Pasien dengan gangguan
neurologi akibat varicella biasanya mengalami limfositik pleositosis dan peningkatan protein
pada cairan serebrospinal serta glukosa yang umumnya dalam batas normal
Untuk pemeriksaan varicella bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara kerokan
atau apusan dan dicat dengan Giemsa Hematoksilin Eosin (HE) atau apusan Tzanck Dari
bahan ini akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang multinukleus dan epitel sel dengan
berisi Acidophilic Inclusion Bodies Akan tetapi pemeriksaan ini tidak cukup spesifik untuk
menentukan varicella dan untuk lebih memastikan dapat dilakukan pemeriksaan
imunoflouresensi (direct fluorescent assay) sehingga terlihat antigen virus intrasel
Gambar 3 Sel raksasa berinti banyak
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 7
Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblas pada embrio manusia
Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel kadang-kadang dari darah Antibodi terhadap
varisella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation Test Neutralization Test
FAMA IAHA ELISA Teknik serologi juga biasa digunakan untuk mendiagnosis VZV
Teknik serologi didasarkan pada pemeriksaan serum akut dan konvalesensi yaitu IgM dan
IgG Pemeriksaan VZV IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah Reaktivasi
VZV memacu IgM yang terkadang sulit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi
primer Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status
imun seseorang dimana riwayat penyakit varicella-nya tidak jelas
Pemeriksaan foto thoraks tidak patognomonis pada penyakit varisella foto thoraks
dilakukan pada penderita dengan panas tinggi untuk mengeksulis pneumonia 6
PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS
Pengobatan
Pada anak sehat varisella umumnya ringan dan sembuh sendiri cukup diberikan
pengobatan simtomatik Pada lesi kulit fokal dapat diberi lotio calamine Untuk mengurangi
rasa gatal dapat dengan kompres dingin mandi secara teratur ataupun dengan pemberian
histamin Antipiretik jarang diperlukan Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan
dengan timbulnya sindron Reye Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi
muntah yang menetap dan anak tampak bingung sedangkan asetaminofen cenderung
memberikan efek yang berlawana tidak meringankan gejala malahan mungkin
memperpanjang masa sakit Kuku dipotong pendek dan bersih agar supaya tidak terjadi
infeksi sekunder dan parut bekas garukan Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder diberikan
antibiotik Antibiotik untuk pneumonia varisella tidak bermanfaat kecuali terdapat
superinfeksi bakteri Kortikosteroid tidak dianjurkan6
Asiklovir famsiklovir dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah diakui untuk
penanganan terhadap infeksi varicella Nukleotida ini telah menggantikan vidarabin dan
interferon-γ yang merupakan antivirus pertama yang diketahui memiliki efek klinis untuk
mengatasi infeksi primer dan rekurensi dari VZV Asiklovir hanya terfosforilasi ketika
bertemu dengan timidin kinase dari virus obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 8
bila tersensitisasi dengan sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus
Setelah terjadi penggabungan antara asiklovir dengan timidin kinase maka selular kinase
akan metabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan
menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase
Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1-2
mgml Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil 6-deoksi-ester pensiklovir
yang merupakan analog dari guanosin nukleotida Metabolisme dari obat ini dimulai dari
uptake di sel usus dan diselesaikan di hati Cara kerjanya serupa dengan asiklovir
Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivate valin ester yang memungkinkan absorpsi secara
oral lebih baik dari asiklovir biasa valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat
proses absorpsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir
biasa
Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella Bila ibu hamil menderita
varisela pada minggu sebelum kelahiran dianjurkan pemberian asiklovir pada bayi bila
terdapat lesi waktu lahir bila bayi tidak terdapat lesi dapat diberikan Varicella Zoster
Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor ketat Bila varisela muncul dalam dua
minggu pertama kehidupan bayi diberikan asiklovir intravena selama lima hari
Pada pasien imunokompromais varisela dapat menjadi berat bahkan menyebabkan
kematian Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal mengatasi replikasi dan
penyebaran virus Pasien imunokompromais termasuk leukemia penyakit keganasan yang
mendapatkan pengobatan kortikosteroid dan status imunitas yang menurun Terapi asiklovir
pada anak imunodefisiensi harus dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit
Oleh karena rendahnya absorbsi oral obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis
500 mg dalam 8 jam Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang
muncul dalam 48 jam Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella zoster pada anak
asiklovir 4 x 20 mgkgBBharioral selama 5 hari6
Pada tahun 1992 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan
asiklovir oral sebagai terapi varisela pada anak sehat Komite penyakit infeksi AAP
menyatakan bahwa terapi asiklovir per oral yang diberikan dalam 24 jam penyakit pada anak
sehat dengan varisela akan mengurangi lama demam satu hari dan sekitar 15-30 lesi kulit
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 9
serta manifestasi klinis (level of evidence 5)9 Artikel ini juga menyatakan bahwa komite
penyakit infeksi AAP tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara
rutin pada anak sehat dengan varisela Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi harga
obat yang cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum
diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir
Balfour HH dkk10 pada tahun 2001 melakukan suatu uji klinis acak ganda pada 177
pasien sehat yang terdiri dari anak-anak (2-11 tahun) remaja (104869212-18tahun) dan dewasa
(104869219 tahun) yang didiagnosis varisela Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan waktu onset ruam pada saat mengikuti penelitian yaitu dalam 24 jam
setelah onset ruam dengan gt24- 48 jam setelah onset ruam Kedua kelompok diberi asiklovir
per oral dosis antara 20 mgkg hingga maksimal 800 mg 4 kali per hari diberikan selama 5-7
hari Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian dini asiklovir (dalam 24 jam setelah
timbul lesi kulit) akan memperpendek lama sakit dan pemberian asiklovir cukup untuk lima
hari karena tidak ditemukan manfaat lebih bila diberikan tujuh hari (level of evidence 2b)
Telaah sistematik yang dilakukan oleh Klassen TP dkk1112 pada tahun 2002 terhadap tiga
uji klinis acak ganda (n=979) pada anak dan remaja sehat yang didiagnosis varisela dengan
tujuan utama mencari bukti kemanjuran asiklovir dalam mengurangi gejala varisela (jumlah
lesi rasa gatal demam) dan memperpendek lama sakit (level of evidence 1A) Pada ketiga
uji klinis acak ganda tersebut asiklovir diberikan dalam 24 jam setelah onset ruam selama 5-7
hari Telaah sistematik menunjukkan bahwa asiklovir memiliki efek yang bermakna dalam
menurunkan lama demam dari 1 hari (95 IK -15-05) sampai 13 hari (95 IK -20-06)
Jumlah hari hingga tidak timbul lagi lesi baru jumlah lesi maksimum dan hilangnya rasa
gatal menunjukkan hasil yang tidak konsisten Telaah tersebut juga menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal komplikasi dan efek asiklovir yang tidak
diinginkan antara asiklovir dan plasebo Walaupun penelitian-penelitian diatas menunjukkan
kemanjuran asiklovir namun terapi asiklovir pada anak sehat dengan varisela masih
merupakan kontroversi Memon IA dkk13 melakukan penelitian kohort pada 31 anak sehat
dengan varisela umur 2-15 tahun yang diberi asiklovir per oral dalam 72 jam setelah onset
ruam selama lima hari (level of evidence 2b) Penelitian ini menyimpulkan bahwa asiklovir
terbukti aman tidak terdapat efek samping dan mengurangi timbulnya lesi baru dan lama
sakit menjadi kurang dari lima hari setelah pengobatan dimulai Namun karena adanya
pendapat tentang gangguan terbentuknya imunitas dan biaya asiklovir sebaiknya hanya
digunakan pada kelompok risiko tinggi seperti imunokompromais dan kasus yang berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 10
Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur18 Dari hasil
penelusuran asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul Dari segi biaya kesehatan di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit biaya konsultasi dokter biaya obat-
obatan dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90 dari total)19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam22 Untuk mencegah kerugian ekonomi asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit6-8 Pada kasus ini pasien
menderita varisela tanpa penyulit dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir8
Profilaksis
Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100 serta mungkin lebih lama Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988 Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen 97 dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi
Sedangkan lebih dari 90 dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun Dalam studi di Jepang 97 dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70 sampai 90 terhadap
infeksi dan 90 sampai 100 terhadap penyakit sedang atau berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
Vesikel juga dapat timbul pada mukosa mulut terutama pada palatum Vesikel ini
dengan cepat pecah sehingga luput daripemeriksaan bekasnya masi dapat terlihat
berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3mm Lesi kulit terbatas terjadi pada lapisan
epidermis sehingga tidak menembus membran basal kulit sehingga tidak
menimbulkan bekas Jaringan parut yang menetap terjadi akibat infeksi sekunder (lesi
menembus membran basalis kulit) Vesikel juga dapat timbul pada mukosa hidung
paring laring trakea saluran cerna saluran kemih vagina dan konjungtiva
Gambaran lain dari lesi varisella adalah terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam
waktu bersamaan pada satu area
Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul dan tingginya demam
sesuai dengan beratnya erupsi kulit Jarang di atas 39oC tetapi pada keadaan yang
berat dengan jumlah lesi banyak dapat mencapai 405oC Demam yang
berkepanjangan atau yang kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder
bakterial atau komplikasi lainnya Gejala yang paling mengganggu adalah gatal yang
biasanya timbul selama stadium vesikulerfase erupsi sehingga dapat dijumpai lesi
bekas garukan610
Gambar 2 Varicella zoster dengan effloresensi berupa vesikel dengan dasar eritema
DIAGNOSIS
Diagnosis varicella dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan perkembangan
lesi kulit yang khaas terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu sebelumnya
Gambaran khas termasuk (1) muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan (2) lesi
berkelompok terutama dibagian sentral (3) perubahan lesi yang cepat dari makula vesikel
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 6
pustul sampai krusta (4) terdapatnya semua tingkat lesi dalam waktu bersamaan pada daerah
yang sama
Umumnya pemeriksaana laboratorium tidak diperlukan lagi pada 72 jam pertama (3
hari) dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis Serum antibodi IgA dan IgM
dapat terdeteksi pada hari pertama dan kedua pasca ruam
Pemeriksaan fungsi hati (75) juga mengalami kenaikan Pasien dengan gangguan
neurologi akibat varicella biasanya mengalami limfositik pleositosis dan peningkatan protein
pada cairan serebrospinal serta glukosa yang umumnya dalam batas normal
Untuk pemeriksaan varicella bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara kerokan
atau apusan dan dicat dengan Giemsa Hematoksilin Eosin (HE) atau apusan Tzanck Dari
bahan ini akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang multinukleus dan epitel sel dengan
berisi Acidophilic Inclusion Bodies Akan tetapi pemeriksaan ini tidak cukup spesifik untuk
menentukan varicella dan untuk lebih memastikan dapat dilakukan pemeriksaan
imunoflouresensi (direct fluorescent assay) sehingga terlihat antigen virus intrasel
Gambar 3 Sel raksasa berinti banyak
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 7
Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblas pada embrio manusia
Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel kadang-kadang dari darah Antibodi terhadap
varisella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation Test Neutralization Test
FAMA IAHA ELISA Teknik serologi juga biasa digunakan untuk mendiagnosis VZV
Teknik serologi didasarkan pada pemeriksaan serum akut dan konvalesensi yaitu IgM dan
IgG Pemeriksaan VZV IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah Reaktivasi
VZV memacu IgM yang terkadang sulit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi
primer Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status
imun seseorang dimana riwayat penyakit varicella-nya tidak jelas
Pemeriksaan foto thoraks tidak patognomonis pada penyakit varisella foto thoraks
dilakukan pada penderita dengan panas tinggi untuk mengeksulis pneumonia 6
PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS
Pengobatan
Pada anak sehat varisella umumnya ringan dan sembuh sendiri cukup diberikan
pengobatan simtomatik Pada lesi kulit fokal dapat diberi lotio calamine Untuk mengurangi
rasa gatal dapat dengan kompres dingin mandi secara teratur ataupun dengan pemberian
histamin Antipiretik jarang diperlukan Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan
dengan timbulnya sindron Reye Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi
muntah yang menetap dan anak tampak bingung sedangkan asetaminofen cenderung
memberikan efek yang berlawana tidak meringankan gejala malahan mungkin
memperpanjang masa sakit Kuku dipotong pendek dan bersih agar supaya tidak terjadi
infeksi sekunder dan parut bekas garukan Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder diberikan
antibiotik Antibiotik untuk pneumonia varisella tidak bermanfaat kecuali terdapat
superinfeksi bakteri Kortikosteroid tidak dianjurkan6
Asiklovir famsiklovir dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah diakui untuk
penanganan terhadap infeksi varicella Nukleotida ini telah menggantikan vidarabin dan
interferon-γ yang merupakan antivirus pertama yang diketahui memiliki efek klinis untuk
mengatasi infeksi primer dan rekurensi dari VZV Asiklovir hanya terfosforilasi ketika
bertemu dengan timidin kinase dari virus obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 8
bila tersensitisasi dengan sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus
Setelah terjadi penggabungan antara asiklovir dengan timidin kinase maka selular kinase
akan metabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan
menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase
Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1-2
mgml Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil 6-deoksi-ester pensiklovir
yang merupakan analog dari guanosin nukleotida Metabolisme dari obat ini dimulai dari
uptake di sel usus dan diselesaikan di hati Cara kerjanya serupa dengan asiklovir
Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivate valin ester yang memungkinkan absorpsi secara
oral lebih baik dari asiklovir biasa valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat
proses absorpsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir
biasa
Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella Bila ibu hamil menderita
varisela pada minggu sebelum kelahiran dianjurkan pemberian asiklovir pada bayi bila
terdapat lesi waktu lahir bila bayi tidak terdapat lesi dapat diberikan Varicella Zoster
Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor ketat Bila varisela muncul dalam dua
minggu pertama kehidupan bayi diberikan asiklovir intravena selama lima hari
Pada pasien imunokompromais varisela dapat menjadi berat bahkan menyebabkan
kematian Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal mengatasi replikasi dan
penyebaran virus Pasien imunokompromais termasuk leukemia penyakit keganasan yang
mendapatkan pengobatan kortikosteroid dan status imunitas yang menurun Terapi asiklovir
pada anak imunodefisiensi harus dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit
Oleh karena rendahnya absorbsi oral obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis
500 mg dalam 8 jam Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang
muncul dalam 48 jam Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella zoster pada anak
asiklovir 4 x 20 mgkgBBharioral selama 5 hari6
Pada tahun 1992 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan
asiklovir oral sebagai terapi varisela pada anak sehat Komite penyakit infeksi AAP
menyatakan bahwa terapi asiklovir per oral yang diberikan dalam 24 jam penyakit pada anak
sehat dengan varisela akan mengurangi lama demam satu hari dan sekitar 15-30 lesi kulit
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 9
serta manifestasi klinis (level of evidence 5)9 Artikel ini juga menyatakan bahwa komite
penyakit infeksi AAP tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara
rutin pada anak sehat dengan varisela Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi harga
obat yang cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum
diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir
Balfour HH dkk10 pada tahun 2001 melakukan suatu uji klinis acak ganda pada 177
pasien sehat yang terdiri dari anak-anak (2-11 tahun) remaja (104869212-18tahun) dan dewasa
(104869219 tahun) yang didiagnosis varisela Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan waktu onset ruam pada saat mengikuti penelitian yaitu dalam 24 jam
setelah onset ruam dengan gt24- 48 jam setelah onset ruam Kedua kelompok diberi asiklovir
per oral dosis antara 20 mgkg hingga maksimal 800 mg 4 kali per hari diberikan selama 5-7
hari Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian dini asiklovir (dalam 24 jam setelah
timbul lesi kulit) akan memperpendek lama sakit dan pemberian asiklovir cukup untuk lima
hari karena tidak ditemukan manfaat lebih bila diberikan tujuh hari (level of evidence 2b)
Telaah sistematik yang dilakukan oleh Klassen TP dkk1112 pada tahun 2002 terhadap tiga
uji klinis acak ganda (n=979) pada anak dan remaja sehat yang didiagnosis varisela dengan
tujuan utama mencari bukti kemanjuran asiklovir dalam mengurangi gejala varisela (jumlah
lesi rasa gatal demam) dan memperpendek lama sakit (level of evidence 1A) Pada ketiga
uji klinis acak ganda tersebut asiklovir diberikan dalam 24 jam setelah onset ruam selama 5-7
hari Telaah sistematik menunjukkan bahwa asiklovir memiliki efek yang bermakna dalam
menurunkan lama demam dari 1 hari (95 IK -15-05) sampai 13 hari (95 IK -20-06)
Jumlah hari hingga tidak timbul lagi lesi baru jumlah lesi maksimum dan hilangnya rasa
gatal menunjukkan hasil yang tidak konsisten Telaah tersebut juga menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal komplikasi dan efek asiklovir yang tidak
diinginkan antara asiklovir dan plasebo Walaupun penelitian-penelitian diatas menunjukkan
kemanjuran asiklovir namun terapi asiklovir pada anak sehat dengan varisela masih
merupakan kontroversi Memon IA dkk13 melakukan penelitian kohort pada 31 anak sehat
dengan varisela umur 2-15 tahun yang diberi asiklovir per oral dalam 72 jam setelah onset
ruam selama lima hari (level of evidence 2b) Penelitian ini menyimpulkan bahwa asiklovir
terbukti aman tidak terdapat efek samping dan mengurangi timbulnya lesi baru dan lama
sakit menjadi kurang dari lima hari setelah pengobatan dimulai Namun karena adanya
pendapat tentang gangguan terbentuknya imunitas dan biaya asiklovir sebaiknya hanya
digunakan pada kelompok risiko tinggi seperti imunokompromais dan kasus yang berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 10
Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur18 Dari hasil
penelusuran asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul Dari segi biaya kesehatan di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit biaya konsultasi dokter biaya obat-
obatan dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90 dari total)19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam22 Untuk mencegah kerugian ekonomi asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit6-8 Pada kasus ini pasien
menderita varisela tanpa penyulit dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir8
Profilaksis
Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100 serta mungkin lebih lama Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988 Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen 97 dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi
Sedangkan lebih dari 90 dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun Dalam studi di Jepang 97 dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70 sampai 90 terhadap
infeksi dan 90 sampai 100 terhadap penyakit sedang atau berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
pustul sampai krusta (4) terdapatnya semua tingkat lesi dalam waktu bersamaan pada daerah
yang sama
Umumnya pemeriksaana laboratorium tidak diperlukan lagi pada 72 jam pertama (3
hari) dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis Serum antibodi IgA dan IgM
dapat terdeteksi pada hari pertama dan kedua pasca ruam
Pemeriksaan fungsi hati (75) juga mengalami kenaikan Pasien dengan gangguan
neurologi akibat varicella biasanya mengalami limfositik pleositosis dan peningkatan protein
pada cairan serebrospinal serta glukosa yang umumnya dalam batas normal
Untuk pemeriksaan varicella bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara kerokan
atau apusan dan dicat dengan Giemsa Hematoksilin Eosin (HE) atau apusan Tzanck Dari
bahan ini akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang multinukleus dan epitel sel dengan
berisi Acidophilic Inclusion Bodies Akan tetapi pemeriksaan ini tidak cukup spesifik untuk
menentukan varicella dan untuk lebih memastikan dapat dilakukan pemeriksaan
imunoflouresensi (direct fluorescent assay) sehingga terlihat antigen virus intrasel
Gambar 3 Sel raksasa berinti banyak
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 7
Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblas pada embrio manusia
Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel kadang-kadang dari darah Antibodi terhadap
varisella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation Test Neutralization Test
FAMA IAHA ELISA Teknik serologi juga biasa digunakan untuk mendiagnosis VZV
Teknik serologi didasarkan pada pemeriksaan serum akut dan konvalesensi yaitu IgM dan
IgG Pemeriksaan VZV IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah Reaktivasi
VZV memacu IgM yang terkadang sulit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi
primer Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status
imun seseorang dimana riwayat penyakit varicella-nya tidak jelas
Pemeriksaan foto thoraks tidak patognomonis pada penyakit varisella foto thoraks
dilakukan pada penderita dengan panas tinggi untuk mengeksulis pneumonia 6
PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS
Pengobatan
Pada anak sehat varisella umumnya ringan dan sembuh sendiri cukup diberikan
pengobatan simtomatik Pada lesi kulit fokal dapat diberi lotio calamine Untuk mengurangi
rasa gatal dapat dengan kompres dingin mandi secara teratur ataupun dengan pemberian
histamin Antipiretik jarang diperlukan Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan
dengan timbulnya sindron Reye Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi
muntah yang menetap dan anak tampak bingung sedangkan asetaminofen cenderung
memberikan efek yang berlawana tidak meringankan gejala malahan mungkin
memperpanjang masa sakit Kuku dipotong pendek dan bersih agar supaya tidak terjadi
infeksi sekunder dan parut bekas garukan Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder diberikan
antibiotik Antibiotik untuk pneumonia varisella tidak bermanfaat kecuali terdapat
superinfeksi bakteri Kortikosteroid tidak dianjurkan6
Asiklovir famsiklovir dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah diakui untuk
penanganan terhadap infeksi varicella Nukleotida ini telah menggantikan vidarabin dan
interferon-γ yang merupakan antivirus pertama yang diketahui memiliki efek klinis untuk
mengatasi infeksi primer dan rekurensi dari VZV Asiklovir hanya terfosforilasi ketika
bertemu dengan timidin kinase dari virus obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 8
bila tersensitisasi dengan sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus
Setelah terjadi penggabungan antara asiklovir dengan timidin kinase maka selular kinase
akan metabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan
menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase
Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1-2
mgml Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil 6-deoksi-ester pensiklovir
yang merupakan analog dari guanosin nukleotida Metabolisme dari obat ini dimulai dari
uptake di sel usus dan diselesaikan di hati Cara kerjanya serupa dengan asiklovir
Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivate valin ester yang memungkinkan absorpsi secara
oral lebih baik dari asiklovir biasa valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat
proses absorpsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir
biasa
Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella Bila ibu hamil menderita
varisela pada minggu sebelum kelahiran dianjurkan pemberian asiklovir pada bayi bila
terdapat lesi waktu lahir bila bayi tidak terdapat lesi dapat diberikan Varicella Zoster
Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor ketat Bila varisela muncul dalam dua
minggu pertama kehidupan bayi diberikan asiklovir intravena selama lima hari
Pada pasien imunokompromais varisela dapat menjadi berat bahkan menyebabkan
kematian Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal mengatasi replikasi dan
penyebaran virus Pasien imunokompromais termasuk leukemia penyakit keganasan yang
mendapatkan pengobatan kortikosteroid dan status imunitas yang menurun Terapi asiklovir
pada anak imunodefisiensi harus dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit
Oleh karena rendahnya absorbsi oral obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis
500 mg dalam 8 jam Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang
muncul dalam 48 jam Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella zoster pada anak
asiklovir 4 x 20 mgkgBBharioral selama 5 hari6
Pada tahun 1992 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan
asiklovir oral sebagai terapi varisela pada anak sehat Komite penyakit infeksi AAP
menyatakan bahwa terapi asiklovir per oral yang diberikan dalam 24 jam penyakit pada anak
sehat dengan varisela akan mengurangi lama demam satu hari dan sekitar 15-30 lesi kulit
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 9
serta manifestasi klinis (level of evidence 5)9 Artikel ini juga menyatakan bahwa komite
penyakit infeksi AAP tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara
rutin pada anak sehat dengan varisela Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi harga
obat yang cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum
diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir
Balfour HH dkk10 pada tahun 2001 melakukan suatu uji klinis acak ganda pada 177
pasien sehat yang terdiri dari anak-anak (2-11 tahun) remaja (104869212-18tahun) dan dewasa
(104869219 tahun) yang didiagnosis varisela Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan waktu onset ruam pada saat mengikuti penelitian yaitu dalam 24 jam
setelah onset ruam dengan gt24- 48 jam setelah onset ruam Kedua kelompok diberi asiklovir
per oral dosis antara 20 mgkg hingga maksimal 800 mg 4 kali per hari diberikan selama 5-7
hari Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian dini asiklovir (dalam 24 jam setelah
timbul lesi kulit) akan memperpendek lama sakit dan pemberian asiklovir cukup untuk lima
hari karena tidak ditemukan manfaat lebih bila diberikan tujuh hari (level of evidence 2b)
Telaah sistematik yang dilakukan oleh Klassen TP dkk1112 pada tahun 2002 terhadap tiga
uji klinis acak ganda (n=979) pada anak dan remaja sehat yang didiagnosis varisela dengan
tujuan utama mencari bukti kemanjuran asiklovir dalam mengurangi gejala varisela (jumlah
lesi rasa gatal demam) dan memperpendek lama sakit (level of evidence 1A) Pada ketiga
uji klinis acak ganda tersebut asiklovir diberikan dalam 24 jam setelah onset ruam selama 5-7
hari Telaah sistematik menunjukkan bahwa asiklovir memiliki efek yang bermakna dalam
menurunkan lama demam dari 1 hari (95 IK -15-05) sampai 13 hari (95 IK -20-06)
Jumlah hari hingga tidak timbul lagi lesi baru jumlah lesi maksimum dan hilangnya rasa
gatal menunjukkan hasil yang tidak konsisten Telaah tersebut juga menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal komplikasi dan efek asiklovir yang tidak
diinginkan antara asiklovir dan plasebo Walaupun penelitian-penelitian diatas menunjukkan
kemanjuran asiklovir namun terapi asiklovir pada anak sehat dengan varisela masih
merupakan kontroversi Memon IA dkk13 melakukan penelitian kohort pada 31 anak sehat
dengan varisela umur 2-15 tahun yang diberi asiklovir per oral dalam 72 jam setelah onset
ruam selama lima hari (level of evidence 2b) Penelitian ini menyimpulkan bahwa asiklovir
terbukti aman tidak terdapat efek samping dan mengurangi timbulnya lesi baru dan lama
sakit menjadi kurang dari lima hari setelah pengobatan dimulai Namun karena adanya
pendapat tentang gangguan terbentuknya imunitas dan biaya asiklovir sebaiknya hanya
digunakan pada kelompok risiko tinggi seperti imunokompromais dan kasus yang berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 10
Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur18 Dari hasil
penelusuran asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul Dari segi biaya kesehatan di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit biaya konsultasi dokter biaya obat-
obatan dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90 dari total)19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam22 Untuk mencegah kerugian ekonomi asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit6-8 Pada kasus ini pasien
menderita varisela tanpa penyulit dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir8
Profilaksis
Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100 serta mungkin lebih lama Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988 Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen 97 dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi
Sedangkan lebih dari 90 dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun Dalam studi di Jepang 97 dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70 sampai 90 terhadap
infeksi dan 90 sampai 100 terhadap penyakit sedang atau berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblas pada embrio manusia
Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel kadang-kadang dari darah Antibodi terhadap
varisella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation Test Neutralization Test
FAMA IAHA ELISA Teknik serologi juga biasa digunakan untuk mendiagnosis VZV
Teknik serologi didasarkan pada pemeriksaan serum akut dan konvalesensi yaitu IgM dan
IgG Pemeriksaan VZV IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah Reaktivasi
VZV memacu IgM yang terkadang sulit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi
primer Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status
imun seseorang dimana riwayat penyakit varicella-nya tidak jelas
Pemeriksaan foto thoraks tidak patognomonis pada penyakit varisella foto thoraks
dilakukan pada penderita dengan panas tinggi untuk mengeksulis pneumonia 6
PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS
Pengobatan
Pada anak sehat varisella umumnya ringan dan sembuh sendiri cukup diberikan
pengobatan simtomatik Pada lesi kulit fokal dapat diberi lotio calamine Untuk mengurangi
rasa gatal dapat dengan kompres dingin mandi secara teratur ataupun dengan pemberian
histamin Antipiretik jarang diperlukan Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan
dengan timbulnya sindron Reye Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi
muntah yang menetap dan anak tampak bingung sedangkan asetaminofen cenderung
memberikan efek yang berlawana tidak meringankan gejala malahan mungkin
memperpanjang masa sakit Kuku dipotong pendek dan bersih agar supaya tidak terjadi
infeksi sekunder dan parut bekas garukan Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder diberikan
antibiotik Antibiotik untuk pneumonia varisella tidak bermanfaat kecuali terdapat
superinfeksi bakteri Kortikosteroid tidak dianjurkan6
Asiklovir famsiklovir dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah diakui untuk
penanganan terhadap infeksi varicella Nukleotida ini telah menggantikan vidarabin dan
interferon-γ yang merupakan antivirus pertama yang diketahui memiliki efek klinis untuk
mengatasi infeksi primer dan rekurensi dari VZV Asiklovir hanya terfosforilasi ketika
bertemu dengan timidin kinase dari virus obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 8
bila tersensitisasi dengan sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus
Setelah terjadi penggabungan antara asiklovir dengan timidin kinase maka selular kinase
akan metabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan
menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase
Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1-2
mgml Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil 6-deoksi-ester pensiklovir
yang merupakan analog dari guanosin nukleotida Metabolisme dari obat ini dimulai dari
uptake di sel usus dan diselesaikan di hati Cara kerjanya serupa dengan asiklovir
Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivate valin ester yang memungkinkan absorpsi secara
oral lebih baik dari asiklovir biasa valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat
proses absorpsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir
biasa
Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella Bila ibu hamil menderita
varisela pada minggu sebelum kelahiran dianjurkan pemberian asiklovir pada bayi bila
terdapat lesi waktu lahir bila bayi tidak terdapat lesi dapat diberikan Varicella Zoster
Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor ketat Bila varisela muncul dalam dua
minggu pertama kehidupan bayi diberikan asiklovir intravena selama lima hari
Pada pasien imunokompromais varisela dapat menjadi berat bahkan menyebabkan
kematian Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal mengatasi replikasi dan
penyebaran virus Pasien imunokompromais termasuk leukemia penyakit keganasan yang
mendapatkan pengobatan kortikosteroid dan status imunitas yang menurun Terapi asiklovir
pada anak imunodefisiensi harus dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit
Oleh karena rendahnya absorbsi oral obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis
500 mg dalam 8 jam Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang
muncul dalam 48 jam Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella zoster pada anak
asiklovir 4 x 20 mgkgBBharioral selama 5 hari6
Pada tahun 1992 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan
asiklovir oral sebagai terapi varisela pada anak sehat Komite penyakit infeksi AAP
menyatakan bahwa terapi asiklovir per oral yang diberikan dalam 24 jam penyakit pada anak
sehat dengan varisela akan mengurangi lama demam satu hari dan sekitar 15-30 lesi kulit
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 9
serta manifestasi klinis (level of evidence 5)9 Artikel ini juga menyatakan bahwa komite
penyakit infeksi AAP tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara
rutin pada anak sehat dengan varisela Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi harga
obat yang cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum
diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir
Balfour HH dkk10 pada tahun 2001 melakukan suatu uji klinis acak ganda pada 177
pasien sehat yang terdiri dari anak-anak (2-11 tahun) remaja (104869212-18tahun) dan dewasa
(104869219 tahun) yang didiagnosis varisela Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan waktu onset ruam pada saat mengikuti penelitian yaitu dalam 24 jam
setelah onset ruam dengan gt24- 48 jam setelah onset ruam Kedua kelompok diberi asiklovir
per oral dosis antara 20 mgkg hingga maksimal 800 mg 4 kali per hari diberikan selama 5-7
hari Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian dini asiklovir (dalam 24 jam setelah
timbul lesi kulit) akan memperpendek lama sakit dan pemberian asiklovir cukup untuk lima
hari karena tidak ditemukan manfaat lebih bila diberikan tujuh hari (level of evidence 2b)
Telaah sistematik yang dilakukan oleh Klassen TP dkk1112 pada tahun 2002 terhadap tiga
uji klinis acak ganda (n=979) pada anak dan remaja sehat yang didiagnosis varisela dengan
tujuan utama mencari bukti kemanjuran asiklovir dalam mengurangi gejala varisela (jumlah
lesi rasa gatal demam) dan memperpendek lama sakit (level of evidence 1A) Pada ketiga
uji klinis acak ganda tersebut asiklovir diberikan dalam 24 jam setelah onset ruam selama 5-7
hari Telaah sistematik menunjukkan bahwa asiklovir memiliki efek yang bermakna dalam
menurunkan lama demam dari 1 hari (95 IK -15-05) sampai 13 hari (95 IK -20-06)
Jumlah hari hingga tidak timbul lagi lesi baru jumlah lesi maksimum dan hilangnya rasa
gatal menunjukkan hasil yang tidak konsisten Telaah tersebut juga menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal komplikasi dan efek asiklovir yang tidak
diinginkan antara asiklovir dan plasebo Walaupun penelitian-penelitian diatas menunjukkan
kemanjuran asiklovir namun terapi asiklovir pada anak sehat dengan varisela masih
merupakan kontroversi Memon IA dkk13 melakukan penelitian kohort pada 31 anak sehat
dengan varisela umur 2-15 tahun yang diberi asiklovir per oral dalam 72 jam setelah onset
ruam selama lima hari (level of evidence 2b) Penelitian ini menyimpulkan bahwa asiklovir
terbukti aman tidak terdapat efek samping dan mengurangi timbulnya lesi baru dan lama
sakit menjadi kurang dari lima hari setelah pengobatan dimulai Namun karena adanya
pendapat tentang gangguan terbentuknya imunitas dan biaya asiklovir sebaiknya hanya
digunakan pada kelompok risiko tinggi seperti imunokompromais dan kasus yang berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 10
Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur18 Dari hasil
penelusuran asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul Dari segi biaya kesehatan di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit biaya konsultasi dokter biaya obat-
obatan dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90 dari total)19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam22 Untuk mencegah kerugian ekonomi asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit6-8 Pada kasus ini pasien
menderita varisela tanpa penyulit dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir8
Profilaksis
Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100 serta mungkin lebih lama Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988 Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen 97 dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi
Sedangkan lebih dari 90 dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun Dalam studi di Jepang 97 dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70 sampai 90 terhadap
infeksi dan 90 sampai 100 terhadap penyakit sedang atau berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
bila tersensitisasi dengan sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus
Setelah terjadi penggabungan antara asiklovir dengan timidin kinase maka selular kinase
akan metabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan
menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase
Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1-2
mgml Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil 6-deoksi-ester pensiklovir
yang merupakan analog dari guanosin nukleotida Metabolisme dari obat ini dimulai dari
uptake di sel usus dan diselesaikan di hati Cara kerjanya serupa dengan asiklovir
Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivate valin ester yang memungkinkan absorpsi secara
oral lebih baik dari asiklovir biasa valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat
proses absorpsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir
biasa
Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella Bila ibu hamil menderita
varisela pada minggu sebelum kelahiran dianjurkan pemberian asiklovir pada bayi bila
terdapat lesi waktu lahir bila bayi tidak terdapat lesi dapat diberikan Varicella Zoster
Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor ketat Bila varisela muncul dalam dua
minggu pertama kehidupan bayi diberikan asiklovir intravena selama lima hari
Pada pasien imunokompromais varisela dapat menjadi berat bahkan menyebabkan
kematian Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal mengatasi replikasi dan
penyebaran virus Pasien imunokompromais termasuk leukemia penyakit keganasan yang
mendapatkan pengobatan kortikosteroid dan status imunitas yang menurun Terapi asiklovir
pada anak imunodefisiensi harus dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit
Oleh karena rendahnya absorbsi oral obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis
500 mg dalam 8 jam Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang
muncul dalam 48 jam Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella zoster pada anak
asiklovir 4 x 20 mgkgBBharioral selama 5 hari6
Pada tahun 1992 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan
asiklovir oral sebagai terapi varisela pada anak sehat Komite penyakit infeksi AAP
menyatakan bahwa terapi asiklovir per oral yang diberikan dalam 24 jam penyakit pada anak
sehat dengan varisela akan mengurangi lama demam satu hari dan sekitar 15-30 lesi kulit
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 9
serta manifestasi klinis (level of evidence 5)9 Artikel ini juga menyatakan bahwa komite
penyakit infeksi AAP tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara
rutin pada anak sehat dengan varisela Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi harga
obat yang cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum
diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir
Balfour HH dkk10 pada tahun 2001 melakukan suatu uji klinis acak ganda pada 177
pasien sehat yang terdiri dari anak-anak (2-11 tahun) remaja (104869212-18tahun) dan dewasa
(104869219 tahun) yang didiagnosis varisela Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan waktu onset ruam pada saat mengikuti penelitian yaitu dalam 24 jam
setelah onset ruam dengan gt24- 48 jam setelah onset ruam Kedua kelompok diberi asiklovir
per oral dosis antara 20 mgkg hingga maksimal 800 mg 4 kali per hari diberikan selama 5-7
hari Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian dini asiklovir (dalam 24 jam setelah
timbul lesi kulit) akan memperpendek lama sakit dan pemberian asiklovir cukup untuk lima
hari karena tidak ditemukan manfaat lebih bila diberikan tujuh hari (level of evidence 2b)
Telaah sistematik yang dilakukan oleh Klassen TP dkk1112 pada tahun 2002 terhadap tiga
uji klinis acak ganda (n=979) pada anak dan remaja sehat yang didiagnosis varisela dengan
tujuan utama mencari bukti kemanjuran asiklovir dalam mengurangi gejala varisela (jumlah
lesi rasa gatal demam) dan memperpendek lama sakit (level of evidence 1A) Pada ketiga
uji klinis acak ganda tersebut asiklovir diberikan dalam 24 jam setelah onset ruam selama 5-7
hari Telaah sistematik menunjukkan bahwa asiklovir memiliki efek yang bermakna dalam
menurunkan lama demam dari 1 hari (95 IK -15-05) sampai 13 hari (95 IK -20-06)
Jumlah hari hingga tidak timbul lagi lesi baru jumlah lesi maksimum dan hilangnya rasa
gatal menunjukkan hasil yang tidak konsisten Telaah tersebut juga menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal komplikasi dan efek asiklovir yang tidak
diinginkan antara asiklovir dan plasebo Walaupun penelitian-penelitian diatas menunjukkan
kemanjuran asiklovir namun terapi asiklovir pada anak sehat dengan varisela masih
merupakan kontroversi Memon IA dkk13 melakukan penelitian kohort pada 31 anak sehat
dengan varisela umur 2-15 tahun yang diberi asiklovir per oral dalam 72 jam setelah onset
ruam selama lima hari (level of evidence 2b) Penelitian ini menyimpulkan bahwa asiklovir
terbukti aman tidak terdapat efek samping dan mengurangi timbulnya lesi baru dan lama
sakit menjadi kurang dari lima hari setelah pengobatan dimulai Namun karena adanya
pendapat tentang gangguan terbentuknya imunitas dan biaya asiklovir sebaiknya hanya
digunakan pada kelompok risiko tinggi seperti imunokompromais dan kasus yang berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 10
Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur18 Dari hasil
penelusuran asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul Dari segi biaya kesehatan di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit biaya konsultasi dokter biaya obat-
obatan dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90 dari total)19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam22 Untuk mencegah kerugian ekonomi asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit6-8 Pada kasus ini pasien
menderita varisela tanpa penyulit dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir8
Profilaksis
Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100 serta mungkin lebih lama Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988 Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen 97 dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi
Sedangkan lebih dari 90 dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun Dalam studi di Jepang 97 dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70 sampai 90 terhadap
infeksi dan 90 sampai 100 terhadap penyakit sedang atau berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
serta manifestasi klinis (level of evidence 5)9 Artikel ini juga menyatakan bahwa komite
penyakit infeksi AAP tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara
rutin pada anak sehat dengan varisela Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi harga
obat yang cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum
diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir
Balfour HH dkk10 pada tahun 2001 melakukan suatu uji klinis acak ganda pada 177
pasien sehat yang terdiri dari anak-anak (2-11 tahun) remaja (104869212-18tahun) dan dewasa
(104869219 tahun) yang didiagnosis varisela Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan waktu onset ruam pada saat mengikuti penelitian yaitu dalam 24 jam
setelah onset ruam dengan gt24- 48 jam setelah onset ruam Kedua kelompok diberi asiklovir
per oral dosis antara 20 mgkg hingga maksimal 800 mg 4 kali per hari diberikan selama 5-7
hari Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian dini asiklovir (dalam 24 jam setelah
timbul lesi kulit) akan memperpendek lama sakit dan pemberian asiklovir cukup untuk lima
hari karena tidak ditemukan manfaat lebih bila diberikan tujuh hari (level of evidence 2b)
Telaah sistematik yang dilakukan oleh Klassen TP dkk1112 pada tahun 2002 terhadap tiga
uji klinis acak ganda (n=979) pada anak dan remaja sehat yang didiagnosis varisela dengan
tujuan utama mencari bukti kemanjuran asiklovir dalam mengurangi gejala varisela (jumlah
lesi rasa gatal demam) dan memperpendek lama sakit (level of evidence 1A) Pada ketiga
uji klinis acak ganda tersebut asiklovir diberikan dalam 24 jam setelah onset ruam selama 5-7
hari Telaah sistematik menunjukkan bahwa asiklovir memiliki efek yang bermakna dalam
menurunkan lama demam dari 1 hari (95 IK -15-05) sampai 13 hari (95 IK -20-06)
Jumlah hari hingga tidak timbul lagi lesi baru jumlah lesi maksimum dan hilangnya rasa
gatal menunjukkan hasil yang tidak konsisten Telaah tersebut juga menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal komplikasi dan efek asiklovir yang tidak
diinginkan antara asiklovir dan plasebo Walaupun penelitian-penelitian diatas menunjukkan
kemanjuran asiklovir namun terapi asiklovir pada anak sehat dengan varisela masih
merupakan kontroversi Memon IA dkk13 melakukan penelitian kohort pada 31 anak sehat
dengan varisela umur 2-15 tahun yang diberi asiklovir per oral dalam 72 jam setelah onset
ruam selama lima hari (level of evidence 2b) Penelitian ini menyimpulkan bahwa asiklovir
terbukti aman tidak terdapat efek samping dan mengurangi timbulnya lesi baru dan lama
sakit menjadi kurang dari lima hari setelah pengobatan dimulai Namun karena adanya
pendapat tentang gangguan terbentuknya imunitas dan biaya asiklovir sebaiknya hanya
digunakan pada kelompok risiko tinggi seperti imunokompromais dan kasus yang berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 10
Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur18 Dari hasil
penelusuran asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul Dari segi biaya kesehatan di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit biaya konsultasi dokter biaya obat-
obatan dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90 dari total)19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam22 Untuk mencegah kerugian ekonomi asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit6-8 Pada kasus ini pasien
menderita varisela tanpa penyulit dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir8
Profilaksis
Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100 serta mungkin lebih lama Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988 Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen 97 dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi
Sedangkan lebih dari 90 dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun Dalam studi di Jepang 97 dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70 sampai 90 terhadap
infeksi dan 90 sampai 100 terhadap penyakit sedang atau berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur18 Dari hasil
penelusuran asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul Dari segi biaya kesehatan di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit biaya konsultasi dokter biaya obat-
obatan dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90 dari total)19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam22 Untuk mencegah kerugian ekonomi asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit6-8 Pada kasus ini pasien
menderita varisela tanpa penyulit dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir8
Profilaksis
Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100 serta mungkin lebih lama Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988 Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen 97 dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi
Sedangkan lebih dari 90 dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun Dalam studi di Jepang 97 dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70 sampai 90 terhadap
infeksi dan 90 sampai 100 terhadap penyakit sedang atau berat
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua rata-rata 78 mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis dan 99
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97 dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama
Kekebalan tampaknya bertahan lama dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50) banyak yang makulopapular daripada
vesikuler Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam
Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella Beberapa tetapi tidak semua penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma penggunaan steroid dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan atau pencatatan tidak akurat
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan) Namun jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama dosis kedua tidak perlu diulang
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya
Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70 sampai 100 dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari dan mungkin sampai 5
hari setelah paparan ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya
Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnyapada tempat
penitipan anak dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah Jadi selama wabah
varicella orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua)
Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya seharusnya tidak menerima vaksin varicella Orang dengan
imunosupresi karena leukemia limfoma keganasan umum penyakit defisiensi imun atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella Namun pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg kg hari) topikal penggantian atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15 atau lebih tinggi dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi
Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella Sampai saat ini tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella
Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien seperti demam Pada penyakit yang cenderung ringan
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas mendapat terapi antibiotik dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif
Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit Dosis yang dianjurkan
adalah 05 ml subkutan Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan Efek samping biasanya tidak ada tetapi bila ada biasanya bersifat ringan
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
Gambar 4 Varicella pada anak yang tidak divaksinasi
Gambar 5 Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi
Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit
VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit10kgBB secara
intramuskular456
KOMPLIKASI
Pada anak sehat varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2100000
kasus namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30 Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo furunkel selulitis erisepelas dan
jarang gangren Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut Pneumoni primer akibat
varisella 90 terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
1-6 hari setelah lesi kulit beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni arthritis osteomielitis fascilitis
bahkan sepsis
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam Dulu dari 15-40 pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam dengan
mortalitas setinggi 40 Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33000 kasus tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen VZV antibodi dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak takipneu dan demam Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis) jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit ataupun tingginya virulensi virus Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia antara lain jumlah lesi gt100 perokok riwayat kontak kehamilan
trimester ketiga
Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine sehingga terjadi infeksi kongenital Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas parut pada kulit katarak
korioretinitis mikrosefali atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan) infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30 Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid kemoterapi dan
terapi sinar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau defisiensi imun kongenital Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati saraf pusat dan paru
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna) Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar akibat pengobatan efek langsung VZV pada sumsum tulang atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik
Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster Setelah infeksi primer varisella VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari
penelitian di amerika elaporkan 20 30 59 dan 63 kasus zoster per 100000 anak per tahun
berturut-turut pada kelompok umur 0-4 5-9 10-14 dan 15-19 tahun Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
lt1 tahun Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis pancreatitis gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan artritis vasculitis Henoch-Schonlein neuritis keratitis dan
iritis Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus6
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
PROGNOSIS
Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100000 kasus)
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian antara lain pneumonia komplikasi SSP
infeksi sekunder dan perdarahan Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit7
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
DAFTAR PUSTAKA
1 Arvin KB Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol 3 EGC Penerbit Buku
Kedokteran 2000
2 Djuanda Adhi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Adhi Edisi Enam Cetakan Kedua
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010 hal 115
3 Hassan R Alatas H Ilmu Kesehatan Anak Edisi keempat Jakarta Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1985
4 Marin M Guumlris D Chaves SS Seward JF Prevention of varicella recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR - Morbidity amp
Mortality Weekly Report 200756(RR-4)1-40
5 Parker SP Quinlivan MY Breurer J Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR Journal of crinical
microbiology2006 p 3911-1
6 Soedarmo SP Garna Herry eds Varisela Buku ajar infeksi dan pediatri tropis Edisi
kedua Jakarta Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012 p134-41
7 KurniawanMartin Noberta Dessy Tatang Matheus Varicella zoster pada anak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2008 P 23-31 Available from
httpindonesiadigitaljournalsorgindeksphpmedcin [cited 2013 April 2013]
8 Theresia Rezeki Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta 2010
9 Widoyono Penyakit Tropis (Epidemiologi penularan pencegahan amp
pemberantasannya) Edisi kedua Jakarta Penerbit Erlangga 2011
10 Wolff Klaus Johnson Richard Allen Fitzpatrickrsquos Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition 2009 page 831-835
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20