güncel veriler eliğinde İnsülin tedavisi: karıım İnsülinler · kazda c et al. diabetes...
TRANSCRIPT
Güncel Veriler Eşliğinde İnsülin Tedavisi:
Karışım İnsülinler
Prof. Dr. Göksun AYVAZ
Liv Hospital Ankara
T2DM’da KarıĢım Ġnsülin Kullanımının Rasyoneli
Bazal İnsülin + OAD iyi bir seçenek
Bazal tedavi + PP hiperglisemi tedavisi
İnsülin İnkretin bazlı tedavi
Glinidler
Alfa glukozidaz inh.
SU?
Bazal + OAD PPKŞ tedavisinde başarısızsa
Bazal Plus + OAD (insülin sensitizer)
Karışım insülin + OAD (insülin sensitizer)
Yine başarısızsa
Bazal-Bolus + OAD (insülin sensitizer)
Bu Durumda Kritik Olan: Postprandial Kan ġekeridir!
135 mg/dl
135 mg/dl
HbA 1c
7.8 %
HbA 1c
7.8 %
Zaman
HbA1c HbA1c
HbA1c’ ye TKŞ ve AKŞ katkısı
Monnier L, Diabetes Care 2003;26: 881 – 885.
% 70
53 48
40
30 30
50
58 60
70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
< 7.3 7.4-8.4 8.4-9.2 9.3-10.2 > 10.2
HbA1c (%)
Ka
tkı (%
)
TKġ
AKġ
Günün %50’si postprandiyal dönemde geçmektedir
Monnier L. Eur J Clin Invest 2000;30(Suppl. 2):3−11.
GECE YARISI
18:00
4 saat
Akşam
yemeği
06:00
ÖĞLEN
4 saat
Öğle yemeği
4 saat
Kahvaltı
Açlık
Tokluk
2. saat tokluk kan Ģekeri değerleri, açlık kan Ģekerine göre
mortalite artıĢında daha önemli rol oynar.
1. The DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621
2. Erlinger TP et al. Diabetes care 2001;24(10):1734-1738.
3. Malone JK et al. Diabet. Med. 2005;22:374-381
Bu hastalarda postprandial kan Ģekeri düzeylerinin daha iyi kontrol
edilmesi, makrovasküler komplikasyon riskini azaltmaktadır.3
PP Kġ Neden Önemli?
KarıĢım Ġnsan Ġnsülinleri
Analog Ġnsülinler
Hazır KarıĢım Ġnsülinler ve Etki Süreleri
TEMD Diabetes Mellitus Kılavuzu 2016
Bazal Ġnsülin vs. KarıĢım Ġnsülin
Glargine + Met
0 16
Hafta
32
BaĢlangıç
Lispro Mix25 (BID)
+ Met
Lispro Mix25 (BID) +
Met
Glargine + Met
IN: OAD
Malone JK, et al. Clin Ther. 2004;26(12):2034-2044
Malone JK et al. Diabet Med 2005;22:374-381.
PAIR-IN ve PAIR-PI ÇalıĢma Tasarımları
PAIR-IN, Prandial Approaches to Insulin Regimes – Insulin Naive
PI: NPH + Met
PAIR-PI, Prandial Approaches to Insulin Regimes – Previous Insulin
Gün Boyunca KŞ Kontrolü: PAIR-PI O
rtala
ma K
ġ (
mg
/dL
)
*p≤0.001 **p≤0.01
**
**
* *
*
*
Malone JK et al. Diabet Med 2005;22:374-381.
90
110
130
150
170
190
210
230
Glargine+M
Lispro Mix25+M
AKŞ 2.saat pp 2. saat pp Akşam Yemeği öncesi
2. saat pp 03:00 Öğle yemeği öncesi
n=97
PAIR-PI: Ortalama A1c değerleri O
rtala
ma A
1c (
%)
±
SE
M
Çalışma süresi (hafta)
Malone, JK, et al. Diabetic Medicine. 2005;22:374-381
*P < 0.01, †P = 0.02.
Lispro Mix25 + met → Glargin + met
Glargin + met → Lispro Mix25 + met
PAIR-PI1 ve PAIR-IN2: Hipoglisemi
Noktürnal Hipoglisemi
PAIR-PI (p=<0.002)
PAIR-IN (p=0.788)
0,14
0,34
0,14 0,24
0
0,5
1
1,5 Lispro Mix25
Glargine
Ata
k/h
as
ta/3
0 g
ün
1. Malone, JK, et al. Diabetic Medicine. 2005;22:374-381. 2. Malone JK, et al. Clin Ther. 2004;26(12):2034-2044.
DeğiĢik KarıĢım Ġnsülin Kullanımları
Hazır KarıĢım Analoglarla Tedavi Rejimleri
K A Ö
Ġnsü
lin
Etk
isi
Analog Mix 25/30
Kısa analog
Akşam yemeği öncesi x 16 hafta
akşam yemeğinde 12 U ile başlanır HbA1c≤ %6.5 OD
Faz 1
Araştırma
sonu
HbA1c > %6.5 ise, BID’e geçilir,
d/c sekretagoglar
Kahvaltı öncesi ve akşam yemeği x 16 hafta
Kahvaltıda 3 U eklenir ve titre edilir
BID
Faz 2 Araştırma
sonu
HbA1c≤ %6.5
HbA1C> %6.5 ise, TID’e geçilir
TID x 16 hafta
öğle yemeğinde 3 U eklenir ve titre edilir TID
Faz 3
Üç günde bir şemasına göre titre edilir
insülin OD (maksimum 60 U)
1-2-3 ÇalıĢması(BiAsp 30)
Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66
n = 100 tip 2 DM ≥ 12 ay ve 7.5 ≤ HbA1c ≤ %10,
≥ 2 OAD veya ≥ 1 OAD + bazal insülin
HbA1c ≤ %6.5
(AACE, IDF hedefi)
HbA1c < %7.0
(ADA hedefi)
OD %21 %41
BID %52 %70
TID %60 %77
Başlangıçtaki HbA1C = % 8.6 ITT analizi
HbA1c hedeflerine ulaşılan hastaların
kümülatif oranı
Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66
K A Ö
Ġnsü
lin
Etk
isi
Analog Mix 25/30
Analog Mix 50
Hazır KarıĢım Analoglarla Tedavi Rejimleri
K A Ö
Ġnsü
lin
Etk
isi
Analog Mix 50
Hazır KarıĢım Analoglarla Tedavi Rejimleri
Bazal vs Kısa Analog TID vs Mix50 TID
Günde 3 kez Lispro (n=52)
BaĢlangıç
dönemi Günde 3 kez Mix50 (n=54)
Günde tek doz Glarjin (n=53)
-2±1 0 2±1 4±1 8±2 12±2 24±2 Tedavi
süresi
(hafta)
Randomizasyon
Kazda C et al. Diabetes 2004;53:(Suppl 2):A131.
Lispro (TID) vs Lispro Mix50 (TID) vs Günde Tek Doz Glarjin
N=159
Lispro (TID) vs Lispro Mix50 (TID) vs Tek Doz Glarjin:
2. Saat PP Kġ Dalgalanmaları
Kazda C et al. Diabetes 2004;53:(Suppl 2);A131.
Lispro (TID)
Glarjin
Lispro Mix50 (TID)
Kġ
dalg
ala
nm
ala
rı
(mg
/dL
)
-1
-9
0
9
18
27
36
45
54
p<0.001
p<0.001
24 hf sonunda 2. saat PPKŞ dalgalanmaları Lispro
veya Mix50 ile Glarjine göre belirgin olarak daha az
n=159 tip 2 DM
Kahvaltıdan sonra daha küçük dalgalanmalar
K A Ö
Ġnsü
lin
Etk
isi
Analog Mix 25/30
Analog Mix 50
Hazır KarıĢım Analoglarla Tedavi Rejimleri
(İntensif Mixture Tedavisi)
IMT
Glarjin
Ġnsülin kullanmamıĢ, OAD ile kontrol sağlanamamıĢ T2DM hastalarında Ġntensif Mixture Tedavisi (Lispro Mix50-50-25) vs Glarjin
Son nokta Tarama
Vizit 1 2 3 4 5 6
0 2 ay 4 ay 6 ay 8 ay -1 gün -1 ay
8-nokta KŞ profili X 3
8-nokta KŞ profili X 3
Jacober SJ, et al. Diab Obes Metab 2006; 8:448-455.
Glarjin
ÇaprazlaĢma
Randomizasyon IMT
Ġntensif Mixture Tedavisi (Lispro Mix50-50-25) vs Glarjin: HbA1c
Tedavi sonu insülin dozları: IMT 0.35 ± 0.26 IU/kg vs. Glarjin 0.28 ± 0.21 IU/kg, p=0.0107
N=60 (n=31 IMT > Glarjin, n=29 Glarjin > IMT)
16 hf IMT
16 hf Glarjin
Jacober SJ, et al. Diab Obes Metab 2006; 8:448-455.
HbA1c BaĢlangıç ve Son
9.21
7.08 7.34
0
2
4
6
8
10
BaĢlangıç IMT Glarjin
Tedaviler
Hb
A1
c (
%)
BaĢlangıç
*p = 0.003
* Tedaviler arası fark
Ġntensif Mixture Tedavisi (Lispro Mix50-50-25) vs Glarjin: ÇalıĢma Sonundaki Kġ Profili
Kan
ġekeri
(m
g/d
L) *
* *
†
75
100
125
150
175
200
225
IMT
Glarjin
*p < 0.01 †p < 0.05
† *
* *
Jacober SJ, et al. Diab Obes Metab 2006; 8:448-455.
Ġntensif Mixture Tedavisi (Lispro Mix50-50-25) vs Glarjin: ÇalıĢma Sonu Hipoglisemi
Glarjin n (%)
IMT n (%) p-değeri
Toplam Hipoglisemi 33 (61.1) 48 (82.8) 0.01
Toplam Hipoglisemi
(ölçülmüş KŞ54 mg/dL) 11 (20.4) 20 (34.5) 0.14
Gece Hipoglisemisi
(hipoglisemi belirti bulguları veya KŞ72 mg/dL) 24 (44.4) 21 (36.2) 0.63
Gece Hipoglisemisi
(ölçülmüş KŞ54 mg/dL) 4 (7.4) 9 (15.5) 0.24
Jacober SJ, et al. Diab Obes Metab 2006; 8:448-455.
HbA1C
p<0.001 %9.7
%7.8
-%1.9
AKġ
p<0.001 187.4 mg/dL
135.1 mg/dL
-52.3 mg/dL
TKġ*
p<0.001 270.3 mg/dL
187.4 mg/dL
-82.9 mg/dL
Tüm
hipoglisemiler
p<0.05 3.10 olay/
hasta yılı
2.98 olay/
hasta yılı
-0.12 olay/ hasta yılı
YaĢam
kalitesi
63.4 p<0.001
73.7
+10.3
BaĢlangıç
A1chieve gözlemsel çalışmasının alt analizi
*Kahvaltı sonrası değerler gösterilmiştir, öğle yemeği sonrası ve akşam yemeği sonrası da anlamlıdır p<0.001
A1chieve: Glarjin veya NPH’dan > BIAsp 30‘a Geçildikten Sonra Glisemik Kontrol ve Yaşam
Kalitesi
Haddad J et al. Diabetes Ther 2013;4:309−319.
73.7
+0.3 kg
Kilo
Sadece Glarjinde
p<0.01
Bazal vs Premix : Meta-analiz sonuçları (Glisemik hedeflere ulaşan hasta oranları açısından)
Giugliano D et al. Diabetes Care 2011 Feb;34(2):510-7.
Bazal vs KarıĢım Ġnsülin: Özet
Karışım insülinler daha iyi tokluk şeker kontrolü sağlıyor
Daha iyi HbA1c kontrolü sağlıyor
Daha az noktürnal hipoglisemi yapıyor
Daha fazla ölçülmemiş, minör, toplam hipoglisemiye neden oluyor
Daha fazla kilo aldırıyor
Bazal-Bolus vs KarıĢım Analog Ġnsülin
T2DM’da Enjeksiyon Sıklığı Arttıkça Tedavi Uyumu Kötüleşmektedir
Günde 3’ten fazla enjeksiyon ADA/EASD’ye göre:
son derece karmaşıktır
İnsülin kullanan deneyimli hastalar için bile
çok zorlayıcıdır
Hızlı etkili (bolus) insülin
Bazal insülin
Diyabetsiz düzey
İinsülin
i D
üzeyi
Akşam yemeği Kahvaltı Öğle yemeği
Bazal bolus:
3 öğünü kapsamak için gereken: 2 insülin | 2 kalem | 4 enjeksiyon/gün
Dieuzeide G et al. Prim Care Diabetes 2014;8(2):111−117.
Donnelly LA et al. Q J Med 2007;100:345−350.
Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140−149.
Vijan S et al. J Gen Intern Med 2005;20:479−482.
-1.5
Ort
ala
ma H
bA
1C d
üşüşü (
%)
0.0
-1.0
-0.5
Hekim titrasyonu Hasta titrasyonu
-%1.31
Hasta tarafından titre edilen BIAsp
30 en az hekim tarafından titre edilen kadar etkili ve güvenlidir
-%1.33
BIAsp 30 ile hasta titrasyonu ve hekim titrasyonu arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulunmamıştır
Yang W et al. J Diabetes Investig 2016;7:85 – 93.
Doz atlayanların :
%61.3’ü bazal bolus
%22.7’si premix
%15.9 bazal
İnsülin Naive Tip 2 Diyabetiklerde Tedavi Uyumu
Hastaların %27’si insülin doz ya da dozlarını atlıyor
Hastaların %9.4’ü insülin tedavisini günlerce kullanmıyor (2-5 gün)
2-5 gün kullanmayanların :
%52’si bazal bolus
%29’u bazal
%19’u premix
Yavuz DG et al. Patient Prefer Adherence. 2016 May 17;10:851-61.
Yavuz DG et al. Patient Prefer Adherence. 2015 Aug 25;9:1225-31.
Lispro Mix50 TID ile Bazal/Bolus (Glarjin/Lispro) KarĢılaĢtırılması: ÇalıĢma Tasarımı
Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25
Lispro Mix50 TID n=187
0 24 6 12 18 - 2
Randomizasyon
Bazal/Bolus Tedavisi n=187
0 24
Süre (Hafta)
6 12 18 - 2
Glarjin+OADler ile
Yeterli glisemik
Kontrol sağlanamayan
T2DM Hastaları
Lispro Mix50 TID vs Bazal/Bolus (Glarjin/Lispro): HbA1c Hedeflerindeki Hasta %’leri
Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25
50%
35%
69%
54%
Kü
mü
lati
f H
asta
Yü
zd
esi
A1C Hedef Değeri
* p<0.05
*
*
24. Hafta
0
20
40
60
80
100
≤6.0% ≤6.5% <7.0% <7.5%
Bazal/Bolus + OADler n=158
Lispro Mix50 TID+OADler n=158
AKŞ hedefine ulaşamayan larda akşam Mix25
lispro tedavisine geçildi (%55)
Lispro Mix50 TID vs Bazal/Bolus (Glarjin/Lispro) : Kġ Ölçümü YapılmamıĢ Semptomatik Hipoglisemi
Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25
0
20
40
60
80
100
1 2 3
0
20
40
60
80
100
1 2 3
2.1 3.2
6.2 4.8 0 0.1
88.8 90.4
58.8 58.3
48.7 51.2
Anlamlı farklılık gözlenmedi
Incidence % Patients Rate (events/yr/patient)
0
20
40
60
80
100
1 2 3
0
20
40
60
80
100
1 2 3
Toplam Noktürnal ġiddetli Toplam Noktürnal
2.1 3.2
6.2 4.8 0 0.1
88.8 90.4
58.8 58.3
48.7 51.2
Incidence (% Patients)
Oran (olay/yıl/hasta) Ġnsidans (% Hasta)
ġiddetli
Bazal/Bolus + OADler n=158
Lispro Mix50 TID+OADler n=158
A1chieve: Bazal Bolus’dan > BIAsp 30’a Geçildikten Sonra Glisemik Kontrol ve Yaşam Kalitesi
HbA1C
p<0.001
%10.2
% 7.7
-%2.5
AKġ
p<0.001
210.8
mg/dL
135.1
mg/dL
-75.7
mg/dL
TKġ†
259.5
mg/dL
165.8
mg/dL
-93.7
mg/dL
Tüm
hipoglisemiler
p<0.01
5.0
olay/
hasta yılı
1.5
olay/
hasta yılı
-3.5
olay/
hasta
yılı
YaĢam
kalitesi
70.6
p<0.001
76.5
+5.9
Başlangıç
A1chieve gözlemsel çalışmasının alt analizi
*24 hafta sonunda glarjin bazlı bir bazal bolus rejimden BIAsp 30 tedavisine geçilmesi ile.
†Öğle yemeği sonrası ve akşam yemeği sonrası da anlamlıdır (73.8 ve 59.4 mg/dL düşüş, sırasıyla)
Dieuzeide G et al. Prim Care Diabetes 2014;8(2):111-117.
Yeni Sınıf KarıĢım Ġnsülin: Ġnsülin Degludeg/Aspart(70/30)
Karışım İnsülin ile Kontrol Edilememiş T2DM da IDegAsp30 BID vs BiAsp30
Gregory R. Fulcher , Diabetes Care, 2014 Aug;37(8):2084-90.
Karışım İnsülin ile Kontrol Edilememiş T2DM da IDegAsp30 BID vs BiAsp30
Gregory R. Fulcher , Diabetes Care, 2014 Aug;37(8):2084-90.
Kılavuzlarda Hazır KarıĢım Ġnsülinler
Meta-analiz: Bazal bolus vs Karışım İnsülin
HbA1C değişimi
Bazal bolus ve karışım
tedavileri arasında
başlangıca göre
ortalama HbA1C
düĢüĢü açısından
istatistiksel anlamlı bir
fark yoktur
(-%1.47 vs -%1.56)
Giugliano D. et al. Endocrine 2016;51:417-428
Hipoglisemi riski
Bazal bolus ve
karışım tedavileri
arasında
başlangıca göre
hipoglisemik
olay sayısı
açısından
istatistiksel
anlamlı bir fark
yoktur
(12.2 vs 12.1)
Giugliano D. et al. Endocrine 2016;51:417-428
Kilo değişimi
Bazal bolus ve
karışım tedaviler
arasında başlangıca
göre
kilo alımı
açısından
istatistiksel anlamlı
bir fark yoktur
(2.2 kg vs 2.4 kg)
Giugliano D. et al. Endocrine 2016;51:417-428
ADA Kılavuz Ekibine Mektup: Giugliano et al.
ADA Kılavuz Ekibine Mektup: Giugliano et al.
Günde 2 enjeksiyon Bazal insüline; GLP-1 RA eklenmesi, bir doz kısa etkili insülin eklenmesi ve
günde iki defa karışım insüline geçilmesi eşit kanıt düzeyine sahiptir ve eşit öneri düzeyiyle önerilmelidir
Günde ≥3 enjeksiyon Meta-analiz sonuçlarına göre bazal bolus tedavinin etkililiği karışım tedavilerden farklı değildir ve ek olarak benzer hipoglisemik olaylar, benzer kilo değişimi ve benzer günlük insülin dozu profillerine sahiptirler. Bazal plustan sonra bazal
bolus, 2x1 karışımdan sonra 3x1 karışım intensifikasyon önerilmelidir
Dörtlü bazal bolus ya da günde 3 defa karışım tedavi kullanmasına rağmen hedeflere ulaşamayan hastalar için öneri ihtiyacı bulunmaktadır
Giugliano D. et al. Diabetes Care. 2016;39:e86-e87
ADA Kılavuz Ekibinden Cevap: Herman et al.
Günde 2 enjeksiyon • İntensifikasyon için 3 opsiyon olduğuna katılıyoruz (bazal + prandiyal, 2x1
karışım ve bazal + GLP-1 RA)
Günde ≥3 enjeksiyon • Yeni kanıtın günde üç doza kadar premix rejimler ile günde dört enjeksiyona kadar bazal bolus rejimler arasında etkililik, kilo alımı ve
hipoglisemik olaylar açısından fark olmadığını gösterdiğine katılıyoruz • Fig 7.2’nin günde üç doz karışım rejimleri içerecek şekilde revize
edileceğini öngörüyoruz
• Dörtlü bazal bolus ya da günde 3 defa karışım tedavi kullanmasına rağmen hedeflere ulaşamayan hastalar için rejim değişikliği yapılmalıdır
• Başarısız olmuş tedavi rejimden diğerine geçmek en az tedavi rejiminin kendisi kadar önemli olabilir
ADA Kılavuz Ekibinden Cevap: Herman et al.
Herman W. et al. Diabetes Care 2016;39:e88-e89
ADA Kılavuzu – 2016 (Fig 7.2)
Bazal Ġnsülin
HbA1C hedefte değil ise
Bazal
+
1 prandiyal
HbA1C hedefte değil ise
Bazal bolus
2x1 Premix
HbA1C hedefte değil ise
American Diabetes Association. Standarts of Medical Care in Diabetes - 2016
kesik çizgiler : zayıf kanıt düzeyi
ADA Kılavuzu – 2017 (Fig 8.2)
Bazal Ġnsülin
HbA1C hedefte değil ise
Bazal
+
1 prandiyal
HbA1C hedefte değil ise
Bazal bolus
Bazal + GLP-1 RA
Tolere edilemez ise ya
da HbA1C hedefte değil
ise iki enjeksiyonlu
insülin rejimine geç
Hedefler
yakalanamadığında diğer
iki enjeksiyonlu insülin
tedavi stratejisine geç
Hedefler
yakalanamadığında
insülin tedavi stratejisini
değiştir
2x1 hazır
karıĢım
3x1 hazır
karıĢım
HbA1C hedefte değil ise
American Diabetes Association. Standarts of Medical Care in Diabetes - 2017
IDF
Kılavuzu
Uluslararası Kılavuzlar İnsülin Tedavisine Başlangıçta Karışım İnsülini Önermektedir
Premix insülin 1x1
Premix insülin 2x1
Bazal insülin 1x1
NICE
Kılavuzu
Premix insülin 1x1
Premix insülin 2x1
Bazal insülin 1x1
CDA Klinik Uygulama
Kılavuzu
Premix insülin 1x1
Premix insülin 2x1
Bazal insülin 1x1
Avustralya Diyabet Kılavuzu
Premix insülin 1x1
Bazal insülin 1x1
IDF 2012 Clinical Guidelines Task Force
National Institute for Health and Care Excellence (2009) The management of Type 2 diabetes. CG87
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2013;37(Suppl 1):S1-S212
The Royal Australian College of General Practitioners and Diabetes Australia, General practice management of type 2 diabetes 2014–2015
Yaşam tarzı değişiklikleri
Metformin
Birinci basamağa geçmeyi düşün
Sülfonilüre
İkinci basamağa geçmeyi düşün
Sonra, her adımda, eğer hedefe ulaşılamadıysa (genellikle HbA1C <%7):
Sülfonilüre veya – Glukozidaz inhibitörü
Veya Metformin (eğer ilk seçenek değilse)
– Glukozidaz inhibitörü
veya DPP-4 inhibitörü veya Thiazolidinedion
Veya
Bazal insülin veya Premix insülin
(sonra bazal + hızlı etkili)
Dördüncü basamağa geçmeyi düşün
Bazal + hızlı etkili insülin
Veya Veya
– Glukozidaz inhibitörü veya DPP-4 inhibitörü veya
Thiazolidinedion
GLP-1 agonisti
Üçüncü basamağa geçmeyi düşün
Bazal insulin veya Premix insülin
Klasik yaklaşım
Alternatif yaklaşım
IDF Tip 2 Diabetes Mellitus Algoritması-2012
IDF 2012 Clinical Guidelines Task Force. Guideline for Type 2 Diabetes.
TEMD Tip 2 Diabetes Mellitus Tedavi Algoritması - 2016
Satman İ, İmamoğlu Ş, Yılmaz C, Akalın S, Salman S, Dinççağ N ve TEMD Diabetes Mellitus Çalışma ve Eğitim Grubu. Diabetes
Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu. 8. Baskı, Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD)
Yayınları, ISBN: 978-605-66410-0-8, Ankara, Mayıs 2016