TC. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANA BİLİM DALI

GÖĞÜS TÜPÜ ÇIKARMA İŞLEMİ ÖNCESİ UYGULANAN PROGRESİF KAS GEVŞEME EGZERSİZİNİN AĞRI ÜZERİNE

ETKİSİ

Burcu ARIOĞLU

YÜKSEK LİSANS TEZİ

DANIŞMANI Doç Dr. Gürsel ÖZTUNÇ

ADANA- 2012

II

KABUL VE ONAY FORMU

Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü

Hemşirelik Yüksek Lisans Programı çerçevesinde yürütülmüş olan “Göğüs Tüpü

Çıkarma İşlemi Öncesi Uygulanan Progresif Kas Gevşeme Egzersizinin Ağrı Üzerine

Etkisi” adlı çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans Tezi olarak kabul

edilmiştir.

Tarih:

İmza

Doç. Dr. Gürsel ÖZTUNÇ

Çukurova Üniversitesi

Sağlık Yüksek Okulu

Başkan

İmza İmza

Prof. Dr. Cemal ÖZÇELİK Yrd. Doç. Dr. Sevban ARSLAN

Çukurova Üniversitesi Çukurova Üniversitesi

Tıp Fakültesi Sağlık Yüksek Okulu

Üye Üye

Yukarıdaki tez, Yönetim Kurulunun ....../…../…..…tarih ve ……..…sayılı kararı ile kabul

edilmiştir.

Prof. Dr. Halil KASAP

Sağlık Bilimleri Enstitü Müdürü

III

TEŞEKKÜR

Yüksek lisans öğrenimim boyunca bilgi, deneyim ve desteği ile her zaman

yanımda olan, tezimin planlaması ve gerçekleştirilmesi aşamasında özveri ve zamanını

esirgemeyen danışmanım Sayın Doç. Dr. Gürsel ÖZTUNÇ' a, tezimin hazırlık ve

istatistiksel analizler aşamasında rehberlik eden Sayın Dr. İlker ÜNAL’ a, öğrenim

hayatım boyunca her zaman yanımda olan ve destekleyen aileme, tüm hocalarıma ve

tüm arkadaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Saygılarımla

BURCU ARIOĞLU

IV

İÇİNDEKİLER

KABUL VE ONAY FORMU II

TEŞEKKÜR III

İÇİNDEKİLER IV

ŞEKİLLER DİZİNİ VIII

ÇİZELGELER DİZİNİ IX

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ XI

ÖZET XII

1. GİRİŞ 1

2. GENEL BİLGİ 5

2.1. Plevra 5

2.1.1. Anatomi- Histoloji 5

2.1.2. Fizyoloji 6

2.2. Göğüs Tüpü Uygulaması 6

2.2.1. Göğüs Tüpü Uygulama Endikasyonları 7

2.2.2. Göğüs Tüpü Solunumun Hangi Fazında Çekilir 8

2.2.3. Göğüs Tüpünün Çıkarılması 10

2.3. Ağrı 11

2.3.1. Ağrının Tanımı 11

2.3.2. Ağrının Tarihçesi 12

2.3.3. Ağrının Nörofizyolojisi ve Nöroanatomisi 13

2.3.3.1. Nosisepsiyon 14

2.3.3.2. Nosiseptörler, Çevresi ve Primer Afferent Nöronlar 15

2.3.3.3. Nosisepsiyonun Başlatılması 16

2.3.4. Ağrı Teorileri 18

2.3.4.1. Kapı Kontrol Teorisi 18

2.3.4.2. Spesifik Teori 18

2.3.4.3. Pattern Teori 18

2.3.4.4. Endorfin Teorileri 18

V

2.3.4.5. Psikolojik Teoriler 19

2.3.5. Ağrının Sınıflandırılması 19

2.3.5.1. Kaynaklandığı Dokuya Göre 19

2.3.5.2. Duyum Şekline Göre 20

2.3.5.3. Etyopatojenezine Göre 20

2.3.5.4. Başlama Süresine Göre 20

2.3.5.5. Mekanizmalarına Göre Ağrılar 21

2.3.6. Ağrının Psikolojik Yönleri 22

2.3.6.1. Kültürel Belirleyiciler 24

2.3.6.2. Geçmiş Deneyimler 24

2.3.6.3. Ağrı Oluşturan Durumların Anlamı 24

2.3.6.4. Dikkat, Anksiyete ve Dikkati Başka Yöne Çekme 24

2.3.6.5. Plasebolar 25

2.3.7. Ağrı Yönetiminde Hemşirenin Rolü 25

2.3.8. Ağrı Değerlendirilmesinde Ölçek Kullanımı 26

2.3.8.1. Ağrı Ölçekleri 26

2.3.8.1.1. Tek Boyutlu Ölçekler 26

2.3.8.1.2. Çok Boyutlu Ölçekler 29

2.3.9. Ağrıda Tedavi 30

2.3.9.1. Farmakolojik Yöntemler 30

2.3.9.2. Nonfarmakolojik Yöntemler 30

3. MATERYAL VE METOT 40

3.1. Araştırmanın Tipi ve Amacı 40

3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri 40

3.3. Hipotezler 40

3.4. Araştırmanın Evreni 40

3.5. Araştırmanın Örneklemi 41

3.6. Veri Toplama Yöntemi 41

3.7. Veri Toplama Araçları 41

3.7.1. Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu: 41

3.7.2. Hasta Tanıtım Formu: 42

3.7.3. Visüel Analog Skala -VAS 42

VI

3.8. Verilerin Toplanması 42

3.9. İstatistiksel Analiz 43

3.10. Araştırmanın Etiği 43

4. BULGULAR 45

4.1. Hastaların sosyodemografik özellikleri, tanı ve ağrı ile başa çıkma yollarına

ilişkin özelliklerinin dağılımı 45

4.2. Hastaların demografik özelliklerinin deney ve kontrol gruplarına göre dağılımı

50

4.3. Hastaların ağrı (VAS) puanların incelenmesi 52

4.4. Hastaların hemodinamik ölçümlerine ilişkin bulgularının incelenmesi 55

4.4.1. Sistolik Kan Basıncı 55

4.4.2. Diyastolik Kan Basıncı 56

4.4.3. Kalp Atım Hızı 57

4.4.4. Vücut Isısı 58

5. TARTIŞMA 60

5.1. Hastaların Tanıtıcı Özelliklerinin İncelenmesi 60

5.2. Hastaların Ağrı Deneyimlerinin İncelenmesi 60

5.3. Hastaların Ağrı (VAS) Puan Ortalamalarının İncelenmesi 61

5.4. Hastaların Hemodinamik Değişkenlerine İlişkin Bulguların İncelenmesi 64

5.4.1. Diyastolik Kan Basıncı 64

5.4.2. Sistolik Kan Basıncı 64

5.4.3. Kalp Atım Hızı 65

5.4.4. Vücut Isısı 65

6. SONUÇ VE ÖNERİLER 66

6.1. Sonuçlar 66

6.2. Öneriler 67

KAYNAKLAR 69

EKLER 75

EK1 - Ek Çizelgeler 75

EK2 - Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu 91

EK3 - Hasta Tanıtım Formu 94

EK4 - VAS Sayısal Skala ile Ağrı Değerlendirme Formu 95

VII

EK5 - Etik Kurul İzin 96

EK6 - Adana Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Baştabipliği Etik Kurul İzin 97

ÖZGEÇMİŞ 98

VIII

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 2.1. Ağrı oluşum süreçleri 15

Şekil 3.1. Araştırmanın akış şeması 44

Şekil 4.1. Hastaların eğitim durumu 46

Şekil 4.2. Hastaların medeni durumları 46

Şekil 4.3. Hastaların meslek bilgileri 48

Şekil 4.4. Hastaların tanıları 49

Şekil 4.5. Hastaların ağrı giderme yöntemleri 50

Şekil 4.6. Gruplar içinde tüp çıkarılma işlemi sırasındaki VAS puanı değişimi 54

IX

ÇİZELGELER DİZİNİ

Çizelge 2.1. Göğüs tüpünün solunum döngüsünün değişik fazlarında çekilme yöntemleri 9

Çizelge 2.2. Göğüs tüpü çekilmesinde önerilen/uygulanan yaklaşımlar 9

Çizelge 2.3. Ağrı Değerlendirilmesinde Kullanılan Ölçekler 26

Çizelge 2.4. En Çok Kullanılan Gevşeme Teknikleri45. 34

Çizelge 4.1. Hastaların demografik özellikleri 45

Çizelge 4.2. Hastaların sosyoekonomik durumları 47

Çizelge 4.3. Hastaların tanıları ve ağrı ile başa çıkma yollarının dağılımı 49

Çizelge 4.4. Hastaların demografik özelliklerinin gruplar içinde dağılımı 51

Çizelge 4.5. Hastaların sosyoekonomik durumlarının gruplar içinde dağılımı 51

Çizelge 4.6. Hastaların tanı ve ağrı ile başa çıkma yollarının gruplar içindeki dağılımı 52

Çizelge 4.7. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanlarının

kontrol ve deney gruplarına göre değişimlerinin dağılımı 53

Çizelge 4.8. Hastaların tüp çıkartıldıktan hemen sonra ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının

kontrol ve deney gruplarına göre değişimlerinin dağılımı 53

Çizelge 4.9. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanlarının kontrol ve deney gruplarına göre değişimlerinin dağılımı 54

Çizelge 4.10. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan hemen sonraki sistolik

kan basıncı karşılaştırmaları 55

Çizelge 4.11. Gruplar içinde tüp çıkartıldıktan hemen sonraki ve 15 dakika sonraki sistolik kan

basıncı karşılaştırmaları 55

Çizelge 4.12. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki sistolik

kan basıncı karşılaştırmaları 56

Çizelge 4.13. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan hemen sonraki

diyastolik kan basıncı karşılaştırmaları 56

Çizelge 4.14. Gruplar içinde tüp çıkartıldıktan hemen sonraki ve 15 dakika sonraki diyastolik

kan basıncı karşılaştırmaları 57

Çizelge 4.15. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki

diyastolik kan basıncı karşılaştırmaları 57

Çizelge 4.16. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan hemen sonraki kalp atım

hızı karşılaştırmaları 58

X

Çizelge 4.17. Gruplar içinde tüp çıkartıldıktan hemen sonraki ve 15 dakika sonraki kalp atım

hızı karşılaştırmaları 58

Çizelge 4.18. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki kalp

atım hızı karşılaştırmaları 58

Çizelge 4.19. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan hemen sonraki vücut ısısı

karşılaştırmaları 59

Çizelge 4.20. Gruplar içinde tüp çıkartıldıktan hemen sonraki ve 15 dakika sonraki vücut ısısı

karşılaştırmaları 59

Çizelge 4.21. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki vücut

ısısı karşılaştırmaları 59

XI

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ

KSD Kapalı Sualtı Drenajı

NSAİİ Nonsteroid Antienflamatuar İlaçlar

VAS Vizüel Analog Skala

XII

ÖZET

Göğüs Tüpü Çıkarma İşlemi Öncesi Uygulanan Progresif Kas Gevşeme Egzersizinin Ağrı Üzerine Etkisi

Araştırma, Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Servisinde yatmakta olan ve göğüs tüpü yerleştirilmiş erişkin hastalarda nonfarmakolojik ağrı kontrol yöntemlerinden olan progresif kas gevşeme egzersizinin ağrı düzeyine etkisini incelemek amacıyla planlanmış randomize- tek körlü, kontrollü deneysel bir çalışmadır. Araştırmanın örneklemini, Göğüs Cerrahisi Kliniği’nde herhangi bir nedenle yatan göğüs tüpü yerleştirilmiş ve çalışmanın sınırlılıklarına uyan 18-74 yaş arası toplam 94 hasta oluşturmuştur.

Verilerin toplanmasında “Hasta Tanıtım Formu” ve hastanın ağrı şiddetini değerlendirmek amacıyla “Visüel Analog Skala-VAS” kullanılmıştır. Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 19.0 paket programı kullanılmıştır. Hastalardan bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra, hastaların yaşamsal bulguları takip edilmiştir. Hastaların ağrı algıları her bir grupta olmak üzere, işlemden 15 dakika önce, işlem biter bitmez ve işlemden 15 dakika sonra olmak üzere 3 farklı zamanda Visual Analog Skala (VAS) kullanılarak ölçülmüştür.

Araştırmadan elde edilen sonuçlara göre, hastaların ortalama yaşı 41,6±16,4 olarak elde edilmiştir. Hastaların %85’i erkek, %72’sinin evli, %98’inin de bir eğitim kurumundan mezun olduğu saptanmıştır. Deney grubunda yer alan hastaların VAS puanlarına göre ağrı düzeyi ortalamaları tüp çıkarıldıktan hemen sonra (4,9±2,1) ve çıkarıldıktan 15 dakika sonra (2±1,8); kontrol grubuna göre (7,1±2 - 5,4±2,1) daha düşük olduğu belirlenmiştir. Uygulanan progresif kas gevşeme egzersizinin göğüs tüpü çıkarma işlemi süresince yaşanan ağrının şiddetini azalttığı saptanmış olup sonuçlar istatistiksel olarak ta anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Göğüs tüpü çıkarma işleminde progresif kas gevşeme egzersizi gibi nonfarmakolojik yöntemlerin farmakolojik yöntemlerle beraber tamamlayıcı tedavi olarak kullanılması önerilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Ağrı, Göğüs Tüpü, Progresif Kas Gevşeme Egzersizi.

XIII

ABSTRACT

The Effect of Progressive Muscle Relaxation Exercise on Pain before the Removal of the Chest Tube

This study, designed as a randomized, single-blind and controlled experimental study, aims to investigate the effect of progressive muscle relaxation exercise, one of the non-pharmacological pain control methods, on the level of pain in adult patients who are in Thoracic surgery service in Adana Training and Research Hospital. The participants, whose age ranges from 18 to 74, are 94 patients who met the criteria of the study, who had chest tube, and who were having treatment in the Thoracic Surgery service.

The data were collected through the “Patient Description Form” and “Visual Analogue Scale-VAS” that evaluated the patients’ level of pain and analyzed using SPSS 19.0 package programming. After they had been informed about the study and their informed consents were obtained, the patients were evaluated in terms of their vital findings. The participants’ level of pain was evaluated using Visual Analogue Scale (VAS) in three intervals for both groups: 15 minutes before the application, right after the application, and 15 minutes after the application.

Findings show that the mean age of the patients was 41,6±16,4. It was also found that 85% of the patients was male, 72% of them was married and 98% of them was graduated from an education center. VAS pain level scores of the patients in the experimental group right after the removal of the tube (4,9±2,1) and their pain scores 15 minutes after the removal (2±1,8) were lower than the control group (7,1±2 - 5,4±2,1). The progressive muscle relaxation exercise was found to reduce the pain experienced during the removal of the chest tube (p<0.05). Thus, progressive muscle relaxation exercise which is one of the non-pharmacological methods is suggested to be used as a complementary treatment in chest removal application together with the pharmacological methods.

Key Words: Pain, Chest Tube, Progressive Muscle Relaxation Exercise

1

1. GİRİŞ

Hemşire hastalarını daha sağlıklı ve üretken bir yaşama kavuşturmada etkin,

hastanın sürekli bakımında yaşamsal önemi olan sorumluluklara sahiptir. Bu yaşamsal

önemi olan sorumlulukların en önemlilerinden biri yaşamın temeli olan solunum

fonksiyonunun sürdürülmesidir1,2.

Nefes almak, yaşamak olarak değerlendirilir. “Solunum güçlüğü” ise “yaşam

güçlüğü” nü düşündürür. Solunuma ilişkin bir sıkıntı söz konusu olduğunda, günlük

yaşam aktivitelerinin tümü etkilenir. Solunum sorunu bireyi korkutur, paniğe

kapılmasına ve dahası ölüm korkusu hissetmesine neden olur. Solunum problemlerini

düzeltmek amacıyla cerrahi girişimler uygulanmaktadır1,2,3.

Toraksa uygulanan cerrahi girişimler sonrası, travma gibi durumlarda

çoğunlukla akut ve kronik sorunların tedavisi ya da düzeltilmesi için ‘‘kapalı sualtı

dreni’’ (KSD) uygulanmaktadır2,4.

KSD, atmosferik basınca kapalı olan göğüs drenaj sistemidir ve kısaca ''göğüs

tüpü", "göğüs drenajı" olarak da adlandırılır. Bu tüpler ilk kez 1876'da Hewett

tarafından kullanılmıştır2.

Hastaya KSD yerleştirilmesi endikasyonları arasında;

• Plevral effüzyon,

• Kalp-damar yaralanmaları,

• Göğüs travması,

• Otoimmün hastalıklar,

• Enfeksiyon (örneğin, pnömoni, tüberküloz),

• Malign hastalıklar,

• İyatrojenik kanama ya da intraplevral sıvı artışı,

• Pulmoner infarktüs,

• Toraks cerrahisi yer alır1,2,5,6.

Göğüs tüpü; plevral alanda biriken hava ve sıvıyı drene etmek, plevral alanın

boyutlarını küçültmek, plevral alanın normalde negatif olan basıncını yeniden sağlamak,

akciğerlerin yeniden genişlemesini ve normal ventilasyonu sağlamak, mediastinal şifti

2

engellemek ve drenaj sisteminde biriken hava ve sıvının plevral alana geri dönüşünü

(reflü) önlemek amacıyla uygulanmaktadır7,8.

Göğüs tüpleri yerleştirildikten sonra ve yerinde kaldığı sürece, göğüs

boşluğunda uzanan endotelyuma yapışır. Bu nedenle, çıkarıldığında uygulanan çekme

gücü bu yapışıklıkları kopararak ağrıya neden olmaktadır. Dolayısıyla çıkarma işlemi;

yoğun, bölgesel ve geçici akut ağrıya yol açmaktadır. Hastanın ameliyat süreci ile ilgili

yaşam deneyimlerinin en kötü anılarından biri olarak tanımlanan göğüs tüpü çıkarma

işlemi sırasında oluşan ağrı, bir tedavi girişiminin sonucu olarak meydana gelen

iyatrojenik bir ağrıdır2. Puntillo’ya göre göğüs tüpü çıkarılması işlemi; parietal plevra,

göğüs kasları ve göğüs tüpünün yerleştirildiği bölgede yer alan interkostal sinir lifleri

dahil diğer lif türlerine zararlı bir uyarıcıdır10. Dolayısıyla, göğüs tüpü çıkarma işlemi

hasta için; ağrı, anksiyete ve korku verici bir deneyimdir9,10,11, 12, 13. Literatürde de konu

ile ilgili yapılan çalışmalarda, erişkin hastaların göğüs tüpü çıkarma işlemi esnasında,

hafiften şiddetliye kadar ağrı yaşadıkları ve hoş olmayan duyguları deneyimledikleri

bildirilmektedir7,9,12,14,15,16.

Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği Taksonomi Komitesi tarafından yapılan

tanımlamaya göre ağrı; var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile

tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel bir deneyimdir17. Tedavi ve

bakım hizmetlerinde, etkili ağrı yönetimi önemlidir; çünkü etkili bir ağrı yönetimi,

hastanın erken mobilizasyonunu, rahatını ve memnuniyetini arttırarak, hastanede kalma

süresini azaltır, dolayısıyla bakımın maliyetini de düşürür6.

Bu doğrultuda, göğüs tüpü uygulama ve çıkarma işlemi önemli bir tedavi

girişimi olsa da, göğüs tüpünün oluşturduğu özellikle de çıkarma işlemi esnasında

gelişen ve araştırmalara göre de oldukça rahatsız edici yoğunlukta hissedilen ağrının

kontrol altına alınmasının çok daha önemli bir sorun olduğu açıktır. Literatürde, göğüs

tüpü çıkartılması işlemi sırasında yaşanan bu ağrıyı kontrol altına almaya yönelik birçok

araştırma yapılmıştır9,10,13,14,16,18,19,20,21,22,23,24,25,26. Bu çalışmalar incelendiğinde; göğüs

tüpü çıkarma işlemi sırasında ağrıyı kontrol altına almak amacıyla farmakolojik

yöntemlerin yanı sıra nonfarmakolojik yöntemlerden; buz (soğuk) uygulaması, müzik

dinletme, hızlı ve yavaş gevşeme egzersizlerinin kullanıldığı görülmektedir.

Literatürde, göğüs tüpü çıkarma işlemi sırasında ağrıyı kontrol altına almak

amacı ile, sıklıkla kullanılan farmakolojik ajanların (lokal anestezikler, nonsteroid

3

antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ) opioidler ve adjuvan analjezikler); tipi, dozu ve

etkinliğiyle ilgili spesifik bilgiler bulunmamaktadır27. Göğüs tüpü çıkarma işlemi

sırasında uygulanan analjezik ajanların geleneksel olarak akut ağrının tedavisinde en sık

kullanılan müdahale olmasına karşın, araştırmacılar hastanın farmakolojik tedaviye

verdiği yanıtın değişken olduğunu ve sıklıkla da tamamen rahatlatıcı olmadığını

dolayısıyla, üst düzey ağrı kontrolünde yetersiz kalabildiğini belirtmektedirler6. Bu

nedenle, göğüs tüpü çıkarma gibi ağrılı bir işlem için hastaların deneyimlediği ağrıyı

kontrol altına almak amacı ile, sadece farmakolojik ajanların değil kombine

uygulamaların da kullanılması önerilmekte ve farmakolojik olmayan tekniklerin de ağrı

yönetimine dahil edilmesi gerekmektedir.

Nitekim, Friesner ve ark, koroner arter by-pass operasyonu geçirmiş 40 yetişkin

hasta ile göğüs tüpü çıkarılmadan önce, göğüs tüpü çıkarıldıktan hemen sonra ve 15

dakika sonrasında uygulanan hızlı gevşeme egzersizinin, yaşanan ağrıyı hafifletmedeki

etkisini incelemek amacıyla yaptıkları çalışmada; kontrol grubu hastalarının göğüs tüpü

çıkarma işleminden 15 dakika sonra çok yüksek ağrı skorları bildirmelerine rağmen,

hızlı gevşeme egzersizi yapılan uygulama grubu hastalarının ise işlemden sonra ağrı

skorlarında düşmeler olduğunu bildirerek, iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı

bir fark saptamışlardır. Bu sonuç; standardize premedikasyonla birlikte nonfarmakolojik

bir ağrı giderme yöntemi olan hızlı gevşeme egzersizinin hastalarda ağrıyı kontrol altına

almada etkili olduğunu göstermiş olup, tek başına farmakolojik ajan (opioid)

kullanımının, kontrol grubunda göğüs tüpü çıkarma işlemi öncesinde, hemen sonrasında

ve 15 dakika sonrasında hastaların ağrısını yeterince kontrol altına alamadığını ortaya

koyabilir9.

Hastaların ağrı yönetiminin önceliği olduğundan hemşireler, göğüs tüpü çıkarma

işlemi sırasında nonfarmakolojik yöntemleri uygulamada önemli bir konumdadırlar.

Göğüs tüpü çıkarma işlem sırasında ağrıyı kontrol altına almada farmakolojik yöntemler

kadar nonfarmakolojik yöntemlerin de etkili olabileceği ve böylece hastaların gereksiz

yere analjezik kullanımının önleneceği ve hasta memnuniyetini yükselteceği

düşüncesiyle bu çalışmanın yapılmasına gereksinim duyulmuştur. Bu nedenle göğüs

tüpü çıkarma işlemi sırasında yaşanan ağrıyı kontrol etmek için nonfarmakolojik

yöntemlerden progresif kas gevşeme egzersizinin etkisi incelenmiştir.

4

Bu noktadan hareketle planlanan ve ülkemizde konuya ilişkin ilk olan bu

çalışmanın; göğüs tüpü çıkarma işlemi sırasında hastalarda yaşanan ağrının düzeyinin

belirlenmesi nedeniyle literatüre katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Bunun yanında bu

araştırma sonuçlarının; göğüs tüpü çıkarma işlemi süresince yaşanan ağrıyı kontrol

altına alınmasında, hemşirelerin bağımsız olarak uygulayabilecekleri yeni bir girişimin

geliştirilmesine yardımcı olacağı düşünülmektedir.

5

2. GENEL BİLGİ

2.1. Plevra

2.1.1. Anatomi- Histoloji

Plevra, akciğer parenkimini, mediasteni, diyafragmayı ve kostaları örten seröz

bir membrandır. Viseral ve parietal olmak üzere iki yaprağı vardır. Viseral plevra

akciğer parenkimini, parietal plevra ise torasik kavitenin iç yüzünü kaplar. Viseral

yaprak loblar arasındaki fissürleri de sarar. Her iki yaprak akciğer hilusu ve diyafragma

arasında birleşerek pulmoner ligamanı oluşturur28,29,30.

Plevrayı mezotel hücreleri ve konnektif doku oluşturur. Bağ dokusu içinde kan

damarları, kapiller ve lenfatik kanallar vardır. Viseral plevra, bronşiyal arterlerden

beslenir, venöz drenajı pulmoner venlere olur. Parietal plevranın kan dolaşımı göğüs

duvarı (interkostal arterler), mediasten (perikardiyofrenik arter), diyafragma (superior

frenik, muskulofrenik arter) ve kupuladaki değişik sistemik arterlerden sağlanır. Venöz

drenajı ise arterlere eşlik eden venlere olur29,30,31.

Parietal plevranın lenfatikleri internal mamarian arter boyunca uzanan lenf

nodlarına, interkostal, mediastinal, parasternal, kostofrenik lenf nodlarına drene olur.

Parietal plevrada lenfatik damarlar pek çok dala sahiptir. Dilate lenfatik boşluklara

lakuna denir. Lakunaların üzerinde stomalar vardır. Stomalar plevral boşluk ile lenfatik

sistem arasında bağlantı sağlar. Viseral plevra da çok sayıda lenfatik damara sahiptir.

Bunlar hilusta yaygın bir pleksus yapıp interlobuler septalar içerisinden geçer ve

bronşiyal lenf damarlarıyla birleşir ve akciğere yayılır. Buradan da akciğer yüzeyini

takip ederek bazale ulaşır. Bronşiyal lenfatiklerle birleşerek mediastinal lenf nodlarına

dökülür. Viseral plevrada stoma yoktur29,30,31,32.

Kostal ve diyafragmatik parietal plevrada duysal sinir sonlanmaları mevcuttur.

Bu alanlar uyarıldığında hasta, komşu alanda ve omuzda ağrı hisseder. Viseral plevra

sinir lifleri içermez ve uyarıldığında sadece hoşa gitmeyen bir his oluşur. Plöritik göğüs

ağrısı, parietal plevranın infiltrasyonunu/ inflamasyonunu gösterir33.

6

2.1.2. Fizyoloji

Plevranın iki yaprağı arasında bir boşluk vardır. Bu boşlukta akciğerin solunum

görevini sağlayan atmosferik basınca göre negatif bir basınç vardır. İnspirasyonun

başlangıcında normal plevral basınç -5 cmH2O civarındadır ve bu basınç, akciğerin

istirahat durumunda açık kalması için gerekli emme basıncını oluşturur. İnspirasyon

sırasında göğüs kafesinin genişlemesi, ortalama -7.5 cm H2O’ya kadar düşen daha

negatif bir basınç yapar ve gittikçe artan bir kuvvet ile akciğerlerin yüzeyini çeker.

İnspirasyonda plevral basınç negativitesinin -5’ten -7.5’a artması ile akciğer üst kısım

hacminde 0.5 litrelik artış olmaktadır. Ekspirasyon sırasında bu değişikliler tamamen

tersinedir29.

Plevral boşlukta normalde 3-5 ml sıvı vardır. Plevra, bu sayede akciğer

hareketlerini kolaylaştırır. Plevral sıvıda monosit, makrofaj, lenfosit, polimorf nuveli

lökositler ve mezotel hücreleri bulunmaktadır34.

Normalde plevral aralıkta hava bulunmaz. Viseral ve parietal plevrada

kapillerlerden plevral aralığa gaz giriş-çıkışı vardır. Bu gaz hareketi plevral boşluktaki

ve kapiller kandaki parsiyel basınca bağlıdır. Kapiller kandaki basınçların toplamı 706

mmHg (PH2O:47, PCO2:46, PN2:573, PO2:40 mmHg)’dır. Bu yüzden plevral aralığa

net gaz akımı, plevral basınç 706 mmHg’nın ya da atmosferik basınca göre -54 mmHg

altında olur. Plevral boşluk ile alveoller ya da atmosfer arasında bir ilişki olduğunda

plevral aralıkta hava saptanır29,30,31,32.

2.2. Göğüs Tüpü Uygulaması Akciğerler pariatel ve visseral olmak üzere iki kat plevra ile çevrilidir. Bu iki

membran kapalı bir sistem oluşturur ve aralarında bulunan negatif bir basınç

akciğerlerin ekspansiyonunu sağlar. Akciğerlerin çökmesini önleyen bu durum normal

solunum için hayati önem taşımaktadır35.

Normal solunum fizyolojisinde; negatif basınç dışarıdaki havanın basıncından

düşüktür ve böylece inspirasyon sırasında havanın hareketi akciğerlere doğru olur.

Göğüs kavitesi herhangi bir nedenle dışarıya açıldığı zaman buradaki negatif basınç

kaybolur. Bu durum akciğerlerin total veya kısmi kollapsına, biriken sıvılar enfeksiyon

oluşmasına, plevranın kalınlaşmasına, ventilasyon/perfüzyon oranının bozulmasına

7

neden olmaktadır. Bu sorunları ortadan kaldırmak ve negatif basıncın yeniden

sağlanması için KSD’den yararlanılır2.

Torakotomi, akciğer dokusunun cerrahi girişimleri, toraks travması ve çeşitli

nedenlerle plevral boşlukta anormal derecede biriken sıvı/kan ve havanın dışarı atılması,

toraks boşluğunda negatif basıncın yeniden oluşumu ve akciğerlerin genişletilmesi

amacıyla intraplevral boşluğa yerleştirilen drenlerden ve atmosfer basıncına kapalı sıvı

şişesinden oluşan sisteme kapalı sualtı dreni/ göğüs tüpü denir2.

Ampiyemin her türlü şeklinde boşaltıcı ponksiyonlara başlamaksızın kapalı su

altı drenajının uygulanması günümüzde daha çok tercih edilen yöntemdir36.

Toraks Şişesi: Yetişkinlerde 2000cc’lik şişeler kullanılmaktadır. Şişenin üstünde kısa

ve uzun olmak üzere iki adet tüp bulunmaktadır. Uzun tüpün bir ucu şişedeki sıvının

2cm kadar içinde olmalı ve açıkta kalan diğer ucu ise toraks tüpüne bağlanmalıdır. Kısa

tüpün bir ucu atmosfere diğer ucu da şişenin içine açılmaktadır1,2.

Toraks Tüpü: Toraks şişesi ile toraks arasında bağlantı sağlayan drenaj tüpleridir.

Yetişkinlerde 24F,28F,32F,36F toraks tüpleri kullanılmaktadır. Kadınlarda genellikle

24F, 28F erkeklerde 28F, 32F, 36F toraks tüpleri tercih edilmektedir1,2.

2.2.1. Göğüs Tüpü Uygulama Endikasyonları

Göğüs tüpü, sadece hava emiliminin hızlanmasına neden olduğu için değil aynı

zamanda akciğerin tekrar ekspanse olmasını sağladığı için de tedavi seçeneğidir.

1-Pnömotoraks

ü Spontan (primer, sekonder)

ü Açık Pnömotoraks

ü Tansiyon Pnömotoraks

ü Travmatik

ü İyatrojenik (torasentez, plevral biyopsi)

2- Hemotoraks

3- Ampiyem

ü Parapnömonik effüzyon

ü Massif ampiyem

4- Plevral effüzyon

5- Şilotoraks

8

6- Postoperatif drenaj

ü Torasik prosedürler

ü Kalp cerrahisi5,7,37,38.

Kapalı tüp torakostominin başarılı olabilmesi için dikkat edilmesi gereken

prensipler şunlardır.

• Orta aksiller hat üzerinden, ampiyem boşluğunun en alt seviyesine 26- 36 F

göğüs tüpü yerleştirilmelidir. Bronkoplevral fistül gelişmişse ayrı bir göğüs tüpü

de önden daha yukarı bir seviyeye yerleştirilebilir.

• Kapalı sualtı sistemine ayrı drenaj şişesi eklenmelidir.

• Tüpler ve bağlantı yerleri aynı çapta olmalıdır, böylece plevral sıvının akışında

direnç oluşmaz. Sistemin herhangi bir yerinde mevcut olan darlık, tıkanıklık ve

yetersiz drenaja sebep olur.

• Gerektiğinde kontrollü vakum makinesi ile sürekli negatif basınç aspirasyonu

uygulanmalıdır. Bu sistem koyu, pürülan, yüksek fibrin içeren efüzyonlarda

azalmış vücut veya toraks hareketi (çocuk, yaşlı ve engellilerde) varsa ve alttaki

akciğerlerin fibrotik olduğu durumlarda kullanılabilir.

• Günlük yara bakımının yanı sıra tüplerin pozisyonu ve katlanması kontrol

edilmelidir39.

Bu tedavinin başarısı pürülan sıvının drene olmasının ardından akciğerin

tamamen ekspanse olmasına ve plevral boşluğun tamamen oblitere olmasına bağlıdır.

Sonuç olarak enfeksiyonun klinik bulguları kaybolur, hastanın genel durumu düzelir.

Radyoloji bulguları düzelir ve günlük drenaj miktarı 50ml’nin altına düşerse dren

çekilebilir. Toplam iyileşme süresi 4 ile 10 gün arasında değişebilmektedir39.

2.2.2. Göğüs Tüpü Solunumun Hangi Fazında Çekilir

Tüp torakostomi, başta göğüs cerrahisi olmak üzere göğüs hastalıkları ve diğer

bazı klinik dalları ilgilendiren, hem takılması hem de çekilmesi teknik ve endikasyonlar

yönünden önem taşıyan bir işlemdir7. Tüp torakostominin endikasyonları ve takılmasına

ilişkin pek çok çalışma bulunmasına karşın, çekilme tekniğine ilişkin bilgiler çok azdır.

Tüp torakostominin solunumun fazına göre sonlandırılma teknikleri ve önerilen

yaklaşımlar Çizelge 2.1 ve Çizelge 2.2 de özetlenmiştir40.

9

Çizelge 2.1. Göğüs tüpünün solunum döngüsünün değişik fazlarında çekilme yöntemleri

Solunumun fazı Tüp çekilme yöntemi

İnspiryum sonu Hastaya derin bir ekspiryum yaptırılır, soluğunu tutması söylenerek göğüs tüpü çekilir

Ekspiryum sonu Hastaya derin bir ekspiryum yaptırılır, soluğunu tutması söylenerek göğüs tüpü çekilir

Müller manevrası Kapalı glottise karşı maksimum inspiryuma zorlama sırasında göğüs tüpü çekilir.

Valsalva manevrası Kapalı glottise karşı maksimum ekspiryuma zorlama sırasında göğüs tüpü çekilir.

Spontan solunum Solunumun herhangi bir fazında göğüs tüpü çekilir.

Suction kullanımı Tüp çekilmesi sırasında içeriye kaçabilecek havayı önlemek amacıyla, tüplerin suction’ dan ayrılmayıp vakum etkisinden yararlanılması.

Çizelge 2.2. Göğüs tüpü çekilmesinde önerilen/uygulanan yaklaşımlar

Çalışmalar Olgu Sayısı Önerilen/Uygulanan Yöntem

Miller ve Sahn Belirtilmemiş Valsalva manevrası ve ekspiryum sonu

Foss Belirtilmemiş Suction eşliğinde Welch Belirtilmemiş Maksimum inspiryum sonu O’Hanlon-Nichols Belirtilmemiş Valsalva manevrası McMahon-Parkes Belirtilmemiş Valsalva manevrası Martino ve ark. 205 Maksimum inspiryum sonu Tang ve ark. Belirtilmemiş Suction eşliğinde Pacanowski ve ark. 113 Maksimum inspiryum sonu

Bell ve ark. 102 İnspiryum sonu (n=52), ekspiryum sonu (n=50)

Pizano ve ark. 214 Maksimum inspiryum sonu

Bostancı ve Yüksel Belirtilmemiş Maksimum inspiryum sonu ve Valsalva manevrası

Roman ve Mercado Belirtilmemiş Valsalva manevrası Coughlin ve Parchinsky Belirtilmemiş Ekspiryum sonu

10

2.2.3. Göğüs Tüpünün Çıkarılması

Akciğerin yeniden açılması ile drenajla ilgili bulguların değerlendirilmesi ve

göğüs röntgeni ile göğüs tüpünün çıkarılmasına karar verilir. Drenajın sonlandırılmasına

hekim karar vermektedir. Akciğer filminin, akciğerin tamamen genişlediğini ortaya

koyması ve drenajdan 24- 48 saat içinde herhangi bir hava sızıntısının olmaması ayrıca

24 saatlik bir dönem sonunda 100 ml den daha az sıvı gelmesi ve hava kaçağının

durması göğüs tüpü çıkarma işleminin başlayabileceğinin göstergesidir41.

Tüp çekilmesinin uygun zamanı tartışmalıdır. Örneğin Sharma ve arkadaşları,

spontan pnömotoraks nedeniyle tüp takılmış olan 40 hastada, tüpün re-ekspansiyondan

6 saat sonra çekilmesinin vakaların %25’inde rekollapsa neden olduğunu

göstermişlerdir. Tüp akciğer re-ekspansiyonundan 48 saat sonra çekildiğinde ise

hastaların hiçbirinde rekollaps görülmediği saptanmıştır. Tüp torakostomi drenajını

devam ettirmemekle ilgili bir algoritma randomize çalışmasında, Davis ve arkadaşları,

hava kaçağı olmayan 24 saatlik bir periyot ya da 2 ml/kg/gün’den daha az sıvı

drenajının olmasının tüp çekilmesi için güvenli koşullar oluşturduğunu ve rekürrens

riskinin düşük (%2.5) olduğunu belirtmişlerdir42,43.

Göğüs tüpünün kısa sürede çıkması; ağrı, enfeksiyon ve hastanın hareket

özgürlüğü açısından önemlidir. Göğüs duvarındaki iki tüp aynı zamanda çıkarılabilirse

de bazen öncelikle altta bulunan tüp çıkarılır ve üstteki tüp bir süre daha kalabilir1,2.

Çoğu cerrahlar, tüpün çekilmesinden 12-24 saat öncesinde klemplenmesini

önermektedir; çünkü klempleme peristan hava kaçağı veya tekrar sıvı birikiminin

tanınmasına yardım eder. Bazı yazarlar, akciğer bir kez ekspanse olup, hava kaçağı

olmadığında, kateterin çıkarılmadan 24 saat öncesinde klemplenmesi gerektiğine

inanırlarken, diğerleri de çekilmesinden önce deneme amacıyla klemplenmesinin

nadiren gerekli olduğunu, ancak hava kaçağının günlerce peristan olduğu vakalarda

faydalı olduğunu düşünmektedir6,35,44.

Hastanın akciğerinin tekrar genişlediği belirlenip, tüpün çıkarılmasına karar

verildiğinde, hemşire hekimin göğüs tüpünü çıkarmasına yardımcı olmalıdır. Göğüs

tüpü çekilmesi iki kişi tarafından yapılmalıdır, bir kişi tüpü çekerken diğeri ipi

bağlamalıdır44. Hemşire öncelikle, hastanın yaşam bulgularını alır ve bir solunum

değerlendirmesi yapmalıdır35.

11

Tüp çekilmesi esnasında kapatılması için çeşitli teknikler kullanılabilir. En sık

kullanılan yöntem, tüp çekildiğinde yaranın etrafında U dikişinin bağlanmasıdır. Burada

insizyonun kapatılması, plevral boşluğa hava girişini engelleyecek kadar hızlı ve etkin

olmalıdır. Tüp çekilmesinden 12-24 saat sonra plevral boşlukta muhtemel hava veya

sıvı birikimi gözlemlemek için göğüs radyografisi çekilmelidir. Hastanın yaşam

bulguları ile solunumunun derinliği ve kalitesi değerlendirilir. Hasta komplikasyonlar

açısından yakından izlenir (örn: solunum güçlüğü, enfeksiyon belirtileri, hava sızıntısı,

drenaj alanında kanama vb). İşlem sonrası tarih, göğüs tüpünün türü, hastanın genel

durumu, göğüs radyografisi çekilme zamanı ve göğüs radyografisi ilgili hekimin görüşü

kaydedilmelidir6.

2.3. Ağrı

2.3.1. Ağrının Tanımı

Ağrı Türkçe bir kelimedir. Divan-ü Lügat-it Türk adlı ilk sözlükte (XI. yüzyıl)

ağrımak ve ağrığ kelimeleri mevcuttur. Günümüz Azeri Türkçe'sinde ağrı için "ağrığ"

karşılığı da kullanılarak, Divan-ü Lügat-it Türk'ün "ağrığ" sözü yaşatılmaktadır. Bütün

dillerde olduğu gibi, ağrı; en eski kelimelerdendir. Acı kelimesi "ağrı"ya oranla biraz

daha yeni olabilir. Eski Türkçe metinlerde ve günümüz Azeri lehçesinde acığlanmak

veya acıhlanmak, birine karşı nefret duygulan veya hoş olmayan duygular kazanmış

olmaktır. Bu "acığ" "acı" ile aynı köktendir. Bütün dillerde fizik acı ile soyut acılar için

aynı kelimeler kullanılabilir. "Dolor" Latince "ızdırap" demektir. Fakat "şiddetli keder"

karşılığı olarak da kullanılır. Hazret-i İsa için kederlenen Meryem "Mater

Dolorosa=acılı anadır". Avrupa dillerinde ağrı karşılığında kullanılan başka bir kelime

Fransızca "peine", İngilizce "pain" kelimesidir. Ceza anlamına gelen ve eski Yunanca

kökenli "poine" ile Latince "poena'dan" eski Fransızca'ya, oradan İngilizce'ye geçmiştir.

İngilizce’de "ağrı" duyusu için kullanılan başka bir kelime de "ache" kelimesidir. Bu

kelimenin Grekçe veya Latince olmayıp, bir Cermen kelimesinden türediği

sanılmaktadır. Hatta bu kelimenin ağrı çekenlerdeki "ah" ünleminden eski Germanik

dillerde türetildiği ileri sürülmüştür45,46.

Türk Tıp Tarihinde Ağrı Sözcüğü; Veca: Ağrı ve sancılar için Arapça bir kelime

olan veca da eski tıbbımızda kullanılmıştır. Vecâ-i batm: karın ağrısı gibi.

12

Istırap: Arapça bir kelimedir. Veca bedensel ağrılar için kullanılırken, ıstırap kelimesi,

hem bedensel hem ruhsal acılar anlamında olabilir. Sancı: "Sançmak" Türkçe bir fiildir.

Batırmak, sivri bir cismi sokmak demektir. Arı ısırmaz, iğnesiyle "sancar". Bayrak

kelimesine eş anlamlı olarak kullandığımız "sancak" kelimesi de bu fiilden gelmektedir.

Sancak toprağa veya bir zemine, saplanarak dikildiğinden bu ad verilmiştir. Saplanıcı

ağrılara bu "batma" benzetmesiyle "sancı" denmiştir. Diş acısı değil, diş ağrısı

denmektedir. Ağrıların sınıflamasını yaparken de delici, saplanıcı, sıkıştırıcı, yıldırım

gibi çakıcı şeklinde benzetme kaynaklı sıfatlar kullanılmaktadır46.

Türk Dil Kurumu ağrı'yı; Vücudun herhangi bir yerinde duyulan sürekli ve

şiddetli acı olarak tanımlamaktadır47.

Uluslar arası Ağrı Teşkilatı, Toksonomi Komitesi tarafından yapılan ve bütün

dünyanın kabul ettiği tanımı şu şekildedir; vücudun herhangi bir yerinden başlayan,

organik bir nedene bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili,

sensoryal, emosyonel, hoş olmayan bir duygudur27.

Ağrının, doku hasarının bilinçsiz olarak farkına varılması seklinde de

tanımlanabileceği bildirilmiştir. Merskey, ağrıyı; gerçekte mevcut olan veya potansiyel

doku hasarı ile birlikte bulunan, hoş olmayan duyusal ve emosyonel tecrübe olarak

tanımlamıştır48. Esener'e göre ağrı; herhangi bir dokuda hasar oluştuğunda ortaya çıkan,

kompleks ve nahoş bir algılama olup, hastayı doktora getiren en önemli nedendir.

Ertekin ise ağrıyı, bedenin bir kösesinden köken alan, hoş olmayan, kişiyi panik ve

kaçış davranışına yönelten algılamadır diye tariflemiştir49.

Amerikan Ağrı Birliği ağrı yönetiminin bakımda önemli bir parça olduğunu göz

önüne alarak, bunun önemine odaklanmak ve sağlık bakım profesyonellerinin ağrı

yönetiminin önemindeki duyarlılığını artırmak için “Ağrı: beşinci vital bulgu” ibaresini

yayınlamıştır50. Ağrıya beşinci vital bulgu denmesindeki amaç ise hastaların kan basıncı

ve nabzı gibi ağrılarının da otomatik olarak değerlendirilmesi gerektiğini öğütlemektir.

2.3.2. Ağrının Tarihçesi

Kompleks ve kişisel bir fenomen olan ağrı insanlığın başlangıcından bu yana ilgi

alanı olmuştur. Ağrı olgusunun antik çağdaki Babiller’in kil tabletleri kadar eski olduğu

bilinmektedir. Aristotales de ağrıyı keyif bozucu bir duygu olarak tanımlamıştır. Orta

çağlarda ise ağrının dini çağrıştırdığı görülmektedir. Ağrının günahlar için tanrının bir

13

cezası olduğuna ya da bireyin kötü ruh tarafından ele geçirildiğinin bir kanıtı olduğuna

inanılmaktaydı45.

İnsanlık tarihi kadar eski olan ağrı tedavi yöntemleri, günümüzdeki modern

düzeye gelinceye dek pek çok evreden geçmiştir51.

• M.Ö. 2600’lü yıllarda Çinliler, Akupunktur’un ağrı giderici özelliğini

tanımladılar.

• M.Ö. 2000’lü yıllarda Asurlar ve Babiller, Papavera Somniferum (Haşhaş)

bitkisindeki afyon alkaloidlerinin ağrıyı giderdiğini biliyorlardı.

• 1664 yılında Descartes ilk defa zararlı uyaranın doğrudan sensoryal nöronu

uyararak ağrı oluşumuna sebep olduğu yönündeki özel bir sistemin varlığını

tanımlamıştır.

• 1806 yılında Serturner; opium alkaloidlerinden morfin’i izole etti.

• 1844’de Horace Wells adlı bir diş hekimi, azot protoksit koklayarak bir dişini

ağrı duymadan çektirdi.

• 1884’de Caris Koller; kokaini göze damlatarak ilk lokal anestezi yöntemini

gerçekleştirdi.

• 1948’de Kele; ilk ağrı çizelgesini önerdi.

• 1965’de Melzack ve Wail, günümüzde de önemini sürdüren ve ağrı

mekanizmasını açıklayan kapı-kontrol teorisi’ni yayınladılar.

• 1973’de Pert ve Snyder tarafından ilk kez opioid reseptörleri gösterildi.

• 1975’de ilk Dünya Ağrı Kongresi, Floransa’da toplandı.

• 1979’da Behar ve arkadaşları, epidural morfin kullanımını başlattılar.

2.3.3. Ağrının Nörofizyolojisi ve Nöroanatomisi

Periferik ve merkezi ağrı mekanizmasında yer alan endojen ve nöral

mekanizmalar, nosisepsiyon ve diğer sensoryal bilginin taşınmasında rol oynayan çeşitli

spinal ve supraspinal sistemler ve inen kontrol mekanizmasındaki birçok nokta son 20

yıl içinde açıklanabilmiştir. Ağrının anatomo-fizyolojisi gözden geçirildiğinde bölgeler

ve sistemler başlıca dört grupta incelenebilir;

a)Nosiseptör ve çevresi

b)Omurilik dorsal boynuz nöronal sistemi

14

c)Nosiseptif impulsların ağırlıklı gittiği afferent sistemler. Buna anterolateral afferent

traktuslar, rediküler cevher ve talamusta dahildir.

d)Ağrılı uyarımları değiştiren, inhibe eden suprospinal ve spinal anti nosiseptif

sistemler45,52,53.

2.3.3.1. Nosisepsiyon

Ağrı, doku yaralanmasıyla kapsülsüz sinir sonlarının aktivasyonu sonucu oluşur.

Bedenin bir bölgesindeki doku yaralanmasında uyarının özelleşmiş sinir uçları ile

(nosiseptör) alınıp, santral sinir sistemine götürülmesi, belirli bölge ve nöral yapılarda

entegre edilmesi, bu zararlı tehdidin (noxious uyarı) algılanması, buna karsı fizyolojik,

biyoşimik ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesidir. Nosisepsiyon, doku hasarı

ile ağrının algılanması arasında oluşan karmaşık elektrokimyasal olaylar serisinin

bütünüdür. Ağrı, nosisepsiyon içinde bir algılama olayıdır. Latincede Noci zarar veya

zedelenme anlamındadır. Travmatik veya noxious stimulasyona nöral cevaptır. Normal

fizyolojik koşullarda ağrı ve nosisepsiyon, hoş olmayan bir algılama olarak görülse de

amacı organizmayı zararlı bir saldırıdan korumak ve ilgili savunma mekanizmalarını

ortaya çıkarmaktır51,52.

Ağrının duyulması (duyusal), algılanması (kognitif) ve ağrıya yanıt (afektif)

komponentlerini içerir. Ağrının ilk algılanması, uyarı hipotalamusa geldiğinde, detaylı

tanımlanarak algılanması ise parietal kortekse ulaştığında olmaktadır. Ağrı hissinin;

sadece impulsun kortekse iletilmesi değil, 4 ayrı sürecin bir sentezi olduğu kabul

edilmektedir. Bir duyu sistemi olarak nosiseptif sistemi diğer duyu sistemlerinden

ayıran özellikler vardır. Nosiseptif sistemin nöronlarının uyarılma eşiği diğer duyu

sistemlerinden daha yüksektir. Uyarılma eşiği dokunmaya ve basınca karsı olan cevap

eşiğinden yüksek, ama doku hasarı için gereken düzeyden düşüktür. Bu da alarm

fonksiyonunun gereğidir. Nosiseptif sistemi diğer duyu sistemlerinden ayıran bir diğer

özelliği de hassaslaşmasıdır. Yeterli güçteki tekrarlayan uyarılar nosiseptif nöronların

hassasiyetini artırır. Ağrı ileti sisteminin tümünü anlatan nosisepsiyon 4 fizyolojik olayı

içerir (şekil 2.1)54.

1-Transdüksiyon; nosiseptörler düzeyinde oluşan, hasar yaratıcı uyaranın duysal sinir

lifinde elektriksel aktiviteye dönüştürülmesidir.

15

2-Transmisyon; bu elektriksel uyaranın primer aferent nosiseptif sinir lifleri

aracılığıyla spinal korda iletilmesini kapsar. Ağrılı uyaranların periferden serebral

kortekse transmisyonu üç-nöron yolaklarıyla olmaktadır;

1. Spinal korda ulaşan primer sensoryal afferent nöronları,

2. Spinal korddan beyin sapı ve talamusa uzanan çıkan kontrol sistemi

3. Nöronları talamokortikal projeksiyon.

Şekil 2.1. Ağrı oluşum süreçleri54

3-Modülasyon; spinal kordun arka boynuzunda bu duysal uyaranın bir dizi

nörokimyasal işleme uğramasıdır. Modülasyon sonucunda duysal uyaran değişmez,

baskılanır ya da kuvvetlenir.

4- Algılama; çıkan spinal yolaklar aracılığıyla spinal kordun arka boynuzundan talamik

çekirdeklere ve duysal kortekse iletilen bu uyaranlar bu düzeyde ağrı olarak algılanır55,

56.

Buna göre nosisepsiyonun nöroanotomik dağılımı 4 bölümde incelenebilir;

a) nosisepsiyon ve çevresi,

b) spinal kord dorsal boynuz nöronları,

16

c) nosiseptif iletimin seyrettiği çıkan nosiseptif yollar,

d) ağrılı uyarıları baskılayan antinosiseptif yollar49,52,54.

2.3.3.2. Nosiseptörler, Çevresi ve Primer Afferent Nöronlar

Ağrının periferal algılanmasında, mekanizmanın tetik noktaları; deri ve deri

altında serbest sinir sonlanmaları olan nosiseptörlerdir. Nosiseptörler; deri ve deri altı

bölgesinden başka; diş pulpası, kalp kası, iskelet kasları, kemik ve eklemlerde bulunur.

Ayrıca visseral nosiseptörler adı verilen nosiseptörler; testisler, üreter ve biliyer sistem

gibi bazı iç organlarda bulunurlar. Nosiseptörün fonksiyonu; mekanik, termal ve

kimyasal enerjiyi transducer olarak elektriksel sinyaller haline dönüştürmek

(Transdüksiyon) sonra bu uyarının primer afferent lifler yoluyla omuriliğe iletilmesini

sağlamaktır (Transmisyon).

Nosiseptörlerin işlevleri;

a. Transdüksiyon; Kimyasal, mekanik veya termal bir uyarının ağrılı uyaran biçimine

dönüştürülmesi (Şekil 2.1).

b. Transmisyon; Ağrılı uyaranın üst merkeze iletilmesi49,51.

Nosiseptörlerin aktive edilmeleri, bulundukları dokularda oluşan zararlı

stimulusların, bu serbest sinir uçlarında da polarizasyonu başlatmaları ile olur. Çok

değişik stimuluslar ve doğal uyaranların yüksek şiddete ulaşmaları ağrıya neden

olmaktadır. Bu stimulusların ortak özellikleri dokuya zararlı olmalarıdır.

Bu uyaranlar:

1. Fizik hasara neden olan mekanik ve termal uyaranlar,

2. Laktik asit birikimine neden olan iskemi,

3. Toksin, infeksiyon ve çeşitli kimyasal maddelerin neden olduğu inflamasyon49,51,53.

2.3.3.3. Nosisepsiyonun başlatılması:

Nosiseptörler, bulundukları yerdeki düz kaslar, kapillerler, efferent sempatik

sinir uçları ile bir bütündürler. Bu bölgeye yapılacak mekanik uyarılarla veya “endojen

aljezik maddelerin” ortaya çıkmasına neden olacak uyarılarla nosisepsiyon olayı

başlatılır. Mekanik uyarı, nosiseptörü fiziksel etki ile doğrudan uyaracak, uyarının ani

ve ilk ağrı algılanmasını sağlamak üzere A delta lifleri ile taşınması

gerçekleşecektir57,58.

17

Nosiseptörlerin uyarılması, herhangi bir zararlı uyaran veya iş sonucu doku

hasarı oluşması ile ortaya çıkan ve endojen aljezik madde olarak adlandırılan kimyasal

maddeler ile de olabilir. Kesin olarak gösterilememiş olmasına karsın, bu endojen

maddelerin, nosiseptörleri aktive edip, periferik nosiseptif stimulusları, ağrı

impulslarına dönüştürmelerinde şu mekanizmaların rol oynayabileceği kabul

edilmektedir;

I. Nosiseptörlerin doğrudan aktive edilmesi

a) Fizik olarak, mekanik nosiseptörler eksite edilir. Oluşan doku hasarı sırasında hücre

zarı permeabilitesi, hücre bütünlüğü bozulması ve lokal hücre yıkımı sonucu proteolitik

enzimlerin açığa çıkması, hücre dışına çıkan maddelerin hızlı biyokimyasal

reaksiyonları sonunda, bradikinin meydana gelir. Bradikinin, doğrudan nosiseptörü

uyarır, damarlarda vazodilatasyon yapar ve hücre zarına etki edip prostaglandin

oluşmasına yol açar. Prostaglandinler tek başına ağrı oluşturmazlar, nosiseptörleri diğer

uyaranlara karşı hassaslaştırırlar, lokal hiperemi ve vasküler permeabilite artışına neden

olurlar57.

b) Trombosit kaynaklı serotonin de nosiseptörü doğrudan aktive eder. Vasküler orijinli

ağrıların patogenezinde rol alır. Hücre zarına etkisi ile de prostaglandin salgılanmasına

yol açar. Proteolitik enzimler nosiseptörleri doğrudan aktive ederler.

c) Doku hasarı ile parçalanan hücrelerden intrasellüler potasyum (K+) iyonları da dışarı

çıkar. Potasyum, doğrudan nosiseptör aktive edici özelliğe sahiptir.

d) Mast hücresinden salınan histamin nosiseptörü doğrudan aktive eder57.

II. Nosiseptörlerin duyarlılığının artırılması

Doku travması sırasında doğrudan hücre membranına olan etki ile ayrıca

serotonin ve bradikininin hücre membranındaki fosfolipidler üzerine etkisi ile

prostaglandinler ve lökotrienler serbestleşir. Prostaglandin ve lökotrienlerin

oluşmasında arasidonik aside siklooksijenaz enziminin etkisi ile siklik endoperoksitler

ve takiben prostaglandinler, lipooksijenaz enziminin etkisi ile lökotrien oluşur.

Sempatomimetik aminler, prostaglandinler ve lökotrienler; nosiseptörlerin duyarlığının

artmasına neden olurlar49,51,52,57.

III. Vazodilatasyon ve ekstravazasyon yaparak; ödemin yayılmasına ve hiperaljeziye

yol açılması Prostaglandinler, nosiseptör duyarlığını artırmaları yanında lokal dolaşımda

vazodilatasyonu artırarak daha fazla aljezik madde birikmesine yol açarlar. P maddesi

18

mast hücrelerinden histamin serbestleşmesine de yol açar. Sonuçta nosiseptörlerin

doğrudan veya dolaylı aktivasyonlarının yanında, bölgede ödem ve inflamasyon artarak

kısır döngü oluşur51,57.

2.3.4. Ağrı Teorileri

İlk olarak Descartes tarafından 17. yüzyılda biçimlenen algısal model kavramını

takiben ağrı algılanmasını açıklamak için nörofizyolojik, psikolojik ve sosyolojik

araştırmalar ağrı teorilerine katkıda bulunmuştur45,59.

2.3.4.1. Kapı Kontrol Teorisi

Teorinin ilk kurucuları olan Melzack ve Wall ağrının fizyolojik bir yanıt

olmadığı, davranış ve duygusal yanıtlar gibi psikolojik değişkenlerin ağrı algılamasını

etkilediğini ileri sürmüşlerdir. Teoride ağrının varlığı ve şiddetinin nörolojik uyarıların

geçişine bağlı olduğu, sinir sistemindeki kapı mekanizmalarının ağrı geçişini kontrol

ettiği ve kapı açık ise, ağrı duyusu ile sonuçlanan uyarıların bilinç düzeyine ulaşıp, ağrı

hissedileceği, eğer kapı kapalı ise, uyarıların bilince ulaşamayacağı ve ağrı

hissedilmeyeceği ileri sürülmektedir45,59.

2.3.4.2. Spesifik Teori

Spesifik teori 1800’lerin başında ileri sürülmüş ve ağrı açıklamasında yaklaşık

100 yıl popülerliğini sürdürmüştür. Bu teori ağrının serbest sinir uçlarından değil ağrı

iletimine özel reseptörlerden kaynaklandığını ileri sürmektedir45,59.

2.3.4.3. Pattern Teori

Pattern teori diğer duyusal modellerle birlikte ağrı reseptörlerini açıklamayı

içerir ve ağrı yoğunluğu, uyarının gücü ve devam eden uyarının etkisiyle ilgilidir.

Teoriye göre ağrılı uyaran spinal korda ulaştıktan sonra ağrı duyusunun başlaması için

uyarının beyinde birikerek belirli bir seviyeye çıkması gerekir45,46,59.

2.3.4.4. Endorfin Teorileri

Endorfinler santral sinir sistemi tarafından üretilen, morfin gibi hareket ederek

beyindeki opioid reseptör alanlarına bağlanan maddelerdir. Böylece ağrı uyarısının

19

geçişini bloke ederler. Endorfin teorileri 1970’lerin ortalarında tanımlanmış ve yapılan

araştırmalarla ağrı algılaması ve analjezi gereksiniminin kişisel farklılıklar içerdiğini ve

bazı farmakolojik olmayan ağrı giderme yöntemlerinin endorfin yapımını uyardığı

belirlenmiştir45.

2.3.4.5. Psikolojik Teoriler

Ağrı da bir duygudur ve birçok durumda düşmanlık, suçluluk ve depresyon gibi

duygulardan kaynaklanabilir. Psikolojik teoriye göre ağrı kişinin kendini algılamasından

ortaya çıkar60.

2.3.5. Ağrının Sınıflandırılması

Raj, ağrıyı 4 ana başlık altında tanımlamıştır:

1. Nörofizyolojik mekanizma:

a. Nosiseptif, b. Somatik, c. Visseral, d. Nöropatik (nonnosiseptif), e. Psikojenik

2. Süreye bağlı:

a. Akut, b. Kronik

3. Etiyolojik:

a. Kanser ağrısı, b. Postherpetik nevralji, c. Orak hücre anemisine bağlı ağrı, d. Artrit

ağrısı

4. Bölgesel ağrı:

a. Baş ağrısı, b. Yüz ağrısı, c. Bel ağrısı, d. Pelvik ağrı61.

Ağrı tanımında sık kullanılan bir başka sınıflandırmada, başlama süresi, mekanizması

ve kaynaklandığı bölge dikkate alınmaktadır.

2.3.5.1. Kaynaklandığı dokuya göre:

− Somatik Ağrı: Somatik sinirlerden kaynaklanan, iyi lokalize edilen, ani ve

keskin başlayan, tanısı kolay olan ağrılardır.

− Visseral Ağrı: Yavaş başlar. Künt ve sızlayıcıdır. Kolik veya kramp

tarzındadır. Başka bölgelerde yansıyan ağrı tarzında ortaya çıkabilir.

− Sempatik Ağrı: Sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile ortaya çıkan ağrılardır.

Yanma tarzında olup ağrıyan bölgede solukluk, üşüme ve trofik değişiklerden

20

yakınılır. Damar kökenli ağrılar, kompleks rejyonel ağrı sendromu örnek

verilebilir45,53,62.

2.3.5.2. Duyum şekline göre:

− Ani, keskin, batıcı,

− Yavaş artan,

− Künt, bazen yanıcı.

2.3.5.3. Etyopatojenezine göre

− Mekanik,

− Enflamatuvar

2.3.5.4. Başlama süresine göre;

− Akut ağrı: Ani başlangıçlı, nispeten kısa süreli, hafif veya şiddetli, günler ya

da haftalar içinde azalma gösteren ağrı şeklinde ifade edilmektedir. Akut ağrı

belirli bir süre devam eder, fakat kronik ağrıdan farklı olarak normale dönen

akut nöbetler şeklindedir. Akut ağrı sıklıkla bir yaralanma ya da hastalığın

ardından ortaya çıkmakta ve ağrıya sıklıkla korku ve anksiyete eşlik

etmektedir45,53,59,63.

− Kronik ağrı: Doku hasarından sonra oluşan, ayları aşan süreleri ile devamlılık

gösteren, hasta tarafından ağrının yeri karakteri ve zamanı ile ilgili yeterli

bilgi verilemeyen, nedeni olan hastalığın ya da hasarın iyileşme sürecinin

aşılmasına karşın devam eden ağrıdır. Kronik ağrı kişinin yaşam kalitesini

değiştirip, hastalarda davranış bozukluklarına varan sorunlara neden olabilir.

Nedenleri arasında, travma sonucu oluşan sinir hasarının geç sonuçları,

dejeneratif, otoimmun, neoplastik hastalıklarla psikojenik etkenler sayılabilir.

Kronik ağrılı hastalarda, akut ağrıda görülen otonomik yanıtlar görülmez.

Sempatik tonus ve nöroendokrin fonksiyonda artış belirgindir. Kronik ağrının

şiddeti, kişisel ve çevresel faktörler ile etkilenir45,53,63.

21

2.3.5.5. Mekanizmalarına Göre Ağrılar;

− Nosiseptif Ağrı: Ağrılı uyaranın sinir sistemi dışında tüm doku ve organlara

yayılmış bulunan özelleşmiş ağrı reseptörleri (nosiseptörler) tarafından

algılanıp, santral sinir sistemi (SSS)’ne iletildikten sonra hissedilen ağrı

tipidir62.

− Nöropatik Ağrı: Nöropatik ağrı, somatosensoryal sistemde uyarı iletimindeki

normal şeklin bozulması ile ortaya çıkar. Nöropatik ağrıda fizyopatolojik

mekanizmalar; periferik ve santral mekanizmalar olmak üzere iki gruba

ayrılır. Periferik mekanizmalar; ektopik deşarj, nosiseptör sensitizasyonu,

lifler arası anormal etkileşim, katekolaminlere artmış duyarlılık olarak

tanımlanmaktadır ve tüm mekanizmalar primer afferentlerde değişikliklere

bağlıdır. Santral mekanizmalar ise; duyusal yolların irritasyonu, sempatik

sistem irritasyonu, hipotalamik bozukluk, inici inhibitör mekanizmaların

kaybı ve alternatif sekonder çıkıcı yolların aktivasyonu olarak tanımlanabilir.

Enflamasyon, hasara yanıt olarak nöral dokularda devreye giren onarım

mekanizmaları ve bitişik dokuların hasara karşı reaksiyonları, birincil afferent

nosiseptörlerde aşırı uyarılabilirlik durumuna yol açar; bu algıya periferik

duyarlılaşma adı verilir. Buna karşılık, bu tür nosiseptörler tarafından innerve

edilen merkezi nöronlarda merkezi duyarlılaşma adı verilen aşırı

uyarılabilirlik durumu oluşur. Örnek olarak diyabet ya da sinir kompresyonu

sonucunda görülen nöropatileri verilebilir51,64.

− Deafferantasyon Ağrısı: Somatosensoryal uyarı iletiminin yaralanma sonucu

merkezi sinir sistemine akışının kesilmesi ile ortaya çıkar. Fantom ağrılar

örnek gösterilebilir64.

− Reaktif Ağrı: Motor ya da sempatik afferentlerin refleks aktivasyonu sonucu

nosiseptörlerin uyarılması ile algılanılır. Örnek olarak Myofasyal ağrılar

gösterilebilir64.

− Psikosomatik Ağrı: “Psikojenik ağrı” olarak da tanımlanır, anksiyete,

depresyon gibi durumlarda ağrı olarak tanımlanan duygulardır. Psikolojik

sorunun temeli oluşturduğu, önemsiz de olsa dokulardaki sorunun bu temel

üzerinde yükselerek, hastanın nörofizyolojik duyarlılığının artması ile abartılı

olarak değerlendirilip algılanmasıdır62.

22

2.3.6. Ağrının Psikolojik Yönleri

Hipokondriyak bir hasta normal bedensel duyumları ağrı veya benzeri hastalık

belirtisi olarak idrak eder. Yani, ortada bir uyaran vardır (adale kasılması gibi) ancak

kişi tarafından, kalp krizini haber veren vahim bir duyum olarak idrak edilmekte

(duyusal boyut), bundan dolayı acı ve dehşet yaşanmakta (duygusal ve yaşantısal

boyut), kişi acil servislere koşmaktadır (davranışsal boyut). Noxious uyaranlar, subjektif

ağrı hissinin yanı sıra, kaçma, kaçınma, donup kalma, benzer durumlara düşmemek için

dikkatli olma gibi, organizmanın kendini korumasına yönelik davranışsal tepkilere de

yol açarlar. Ağrı 3-6 aydan kısaysa akut ağrı sendromundan, uzunsa kronik ağrı

sendromundan bahsedilir. Akut ağrı organizmayı alârme eder; “dövüş veya kaç veya

kork” prensibine göre uyarır ve genel bir anksiyete sendromuyla karakterizedir. Kronik

ağrı ise irritabilite, uyku bozuklukları, tükenme, bedeniyle aşırı uğraşma, libido

azalması, psikomotor yavaşlama, sosyal çekilme gibi belirtilere yol açar. Bu kişiler

güvensizdirler ve kronik ağrı davranışı sergilerler: Jestlerle, mimiklerle ve inlemelerle

bezenmiş, sorumluluklarını yerine getirmekte zorlanan, doktor doktor dolaşan,

dramatik, bazen de teatral “zavallı hasta” rolü! Bu davranışın oluşmasında sosyokültürel

etkilerin, öğrenmenin ve bu öğrenilmiş ağrı davranışının muhtelif biçimlerde

pekiştirilmesinin etkisi büyüktür63,64. Özetle;

A. Ağrı spesifik ve elemanter bir duyumdan ibaret değildir; ağrı idrakı ve yaşantısında

psişik faktörlerin büyük rolü vardır. Saf psişik kökenli bir semptom olarak karşımıza

çıkabileceği gibi, organojen bir ağrının idrak edilmesinde de psişik etkenler önemli rol

oynayabilir65.

B. Kronik ağrı hastası rolü sayesinde kişi bastırmış olduğu çatışmalardan kurtulmakta

(birincil kazanç) veya sağlıklı görünmekten kaçınmakta (kaçmayı öğrenme), bu da

bağımlılık ihtiyaçlarının doyurulmasını sağlamakta (ikincil kazanç), çeşitli çevresel ve

sosyal pekiştirmelerle de (pozitif pekiştirilme) bu rol iyice benimsenmektedir. Sonuç

tam bir kısır döngüdür. Subjektif bir yaşantı olan ağrının ölçülmesi konusu da son

derecede karmaşık ve tartışmalı bir özellik taşımakta, objektif ve güvenilir bir yöntem

bilinmemektedir ve ağrı davranışı kısır döngüsüne girmiş bir hastanın “gerçek ağrısını”

tespit edebilmek âdeta imkânsızdır. Ağrının kişiler için taşıdığı anlamlar şöyle

gruplandırılmıştır:

23

1. Ağrı, bedene bir zarar gelmesi veya bir kaybın ortaya çıkması tehdidine karşı ikaz

rolü oynar.

2. Ağrı nesne ilişkilerinin düzenlenmesinde yardımcı bir unsurdur. Canı yandığı için

ağlayan çocuk annesinin ilgi ve şefkatine kavuşur. Bu davranış biçimi değişikliklere

uğrayarak yetişkinlikte de sürer.

3. Ağrı ve ceza kavramları ilginç bir kavramsal ve semantik paralellik arz eder.

4. Ağrı hissi saldırganlık ve güçle doğrudan ilişkilidir. Ağrı çekilmesi ve çektirilmesi

de, bu bağlamda gücün sembolüdür.

5. Sevgi nesnelerinin hakikî veya hayali kaybı ağrıyla (acı çekmeyle, ıstırapla)

birliktedir. Böyle bir şeyin düşünülmesi bile insana “acı” verir60,65.

Bazı kişiler, bu mekanizmaların bir veya birkaçı nedeniyle ağrıya yatkınlık içine

girerler. Çevreyle ilişki kurabilmenin “acı çeken insan” imajından geçtiği şeklindeki

koşullanmanın etkisiyle, bilinç-dışı suçluluk duygularının cezalandırılması biçiminde,

nesne kaybı tehdidinin etkisiyle veya yasak saldırganca veya cinsel dürtülerin

bastırılması sonucunda kişide ağrı yaşantısı aktive olabilir. Psikoanalitik görüşe göre,

bilinç-dışına bastırılan muhteva, kılık değiştirerek, çok farklı görünümlerle tekrar

bilince çıkabilmektedir. Bu bağlamda ağrı konusu ele alınacak olunursa, kullanılan

başlıca ego savunma mekanizmaları arasında represyon (bilinç-dışında bastırma),

izolasyon, sembolizasyon (simgeleştirme), kişinin kendine çevrilme, konversiyon ve

somatizasyon (bedenselleştirme) sayılabilir66. Somatizasyon ruhsal çatışmaların beden

duyumlarıyla ifadesidir. Bir veya daha fazla sayıdaki bedensel semptomların

bulunduğu, yeterli tıbbî değerlendirmelerle bunların fiziksel bir patolojiye veya

patofizyolojik mekanizmaya bağlanamadığı veya bir takım organik nedenler bulunsa

bile, mevcut şikâyetlerin bu fizik bulgulardan beklenebileceğin çok üzerinde sosyal

veya meslekî bozulmaya yol açması durumlarında somatizasyondan bahsedilmesi

gerekir. Kendi ruh hâllerinin farkında olmayan aleksitimik kişiler, depresyonlarını veya

anksiyetelerini somatize ederek bedensel şikâyetler biçiminde yaşarlar ki, buna

somatotimi denmektedir. Gerek erken çocukluk çağında gerekse yetişkinlik döneminde

yaşanan stresli yaşantıların baş ağrılarının gelişmesinde önemi vardır. Çocuklarda ve

ergenlerde en sık rastlanan somatizasyon semptomu baş ağrısıdır ve bu gruptakilerin

%39 ilâ 70'inde arada bir, %10 ilâ 30'unda da haftada en az bir kere baş ağrısı çekme

şikâyeti mevcuttur. Karın ağrısı başta olmak üzere, diğer somatik şikâyetler de

24

çocuklarda ve ergenlerde sıktır ve Vücut Dismorfik Bozukluğu gibi entitelere sekonder

olarak da somatizasyon gelişebilir. Bu yaş grubunda ileride migrene dönüşecek, ağrının

eşlik etmediği epizodik migren eşdeğerlerine sık rastlanır65,66,67.

2.3.6.1. Kültürel Belirleyiciler

Ağrı yanıtının kişiden kişiye değişmesi “ağrı eşiklerinin” farklılığına

bağlanmıştır. Tüm insanların kültürel geçmişlerine bakmaksızın aynı tip “duyusal eşiğe

“sahip oldukları bilinmektedir. Ancak, kültürel yapı “ağrı algılama eşiğinde” güçlü bir

etkiye sahiptir. Kültürel yapının en etkili olduğu durum “ağrı tolerans “düzeyidir. Ağrı

toleransındaki bu farklılıklar ağrıya yönelik farklı etnik tutumları yansıtır67.

2.3.6.2. Geçmiş Deneyimler

Ağrının kültürel faktörlerden etkilenmesi ışığında erişkinlerin ağrı davranışları

ile ilgili çocukluk deneyimleri incelenmiş olup çocukların ebeveynlerinin ağrı

tutumlarından etkilendiklerine inanılmaktadır66.

2.3.6.3. Ağrı Oluşturan Durumların Anlamı

Ağrının şiddeti ve kalitesinin algılanması ortaya çıktığı durumlara göre

değişiklik gösterir. Bu etkiyi göstermek üzere savaş ve barış ortamındaki ağrıyı

inceleyen çalışmalar yapılmıştır. II. Dünya Savaşı'nda yaralanan askerlerde yapılan bir

çalışmada ağır yaralananların %25'inin ağrıdan yakındığı ve analjezik istediği

saptanmıştır. Doku hasarı askerlerinkine benzeyen, ameliyat olmuş erkek sivillerde ise

ağrısı nedeni ile analjezik isteme oranının %80 olduğu gösterilmiştir60.

2.3.6.4. Dikkat, Anksiyete ve Dikkati Başka Yöne Çekme

Eğer kişi dikkatini ağrılı olayda odaklaştırır ise daha şiddetli ağrı çekme

eğilimindedir. Yapılan çalışmalarda eğitim sırasında “ağrı“ sözcüğünün kullanılıp

kullanılmamasının ağrı algılamasını etkilediği görülmüştür. Ağrıyı sezme bile

anksiyeteyi yükseltmekte ve algılanan ağrının şiddeti de artmaktadır. Anksiyete

genellikle kısa süreli ağrı ile birlikte iken depresyon uzun süreli ağrılarda görülür. Bu

iki durum muhtemelen ağrıya dayanmayı güçleştirir ve hastanın ağrısını kontrol

yeteneğini ya da bakış açısını değiştirir. Dikkatin başka yöne çekilmesinin de ağrı

25

algılamasını azalttığı bilinmektedir. Bu yöntem, ağrının hızla şiddetlendiği durumlardan

çok, yavaş yavaş arttığı durumlarda etkili olmaktadır59,68.

2.3.6.5. Plasebolar

Plasebo alan hastalarının yaklaşık %35'i ağrısının önemli ölçüde azaldığını

bildirmiştir. Bu oldukça yüksek bir orandır, çünkü yüksek dozda morfin bile şiddetli

ağrıyı ancak hastalarının %75'inde dindirebilmektedir. Plaseboların, orta ağrıya göre

şiddetli ağrıda, stres ve anksiyetesi yüksek olanlarda daha etkili olduğu gösterilmiştir.

Plaseboya olumlu yanıt veren hastaların ağrısının gerçek olmadığına inanılması doğru

bir yaklaşım değildir. Bu yanıt, ancak hastanın ağrısının giderilme isteği ile

açıklanabilir69,70.

2.3.7. Ağrı Yönetiminde Hemşirenin Rolü

Ağrı kontrolü sağlıkta yaşam kalitesini belirlemede anahtar bir rol oynamaktadır.

Devam eden ve dindirilemeyen ağrı hastanın yaşamının her alanında zararlı ve bozucu

etkiye sahiptir. Ağrı anksiyete ve duygusal sıkıntı oluşturur; iyilik haline zarar verir;

fonksiyonel kapasiteyi etkiler ve ailesel sosyal ve mesleki rolleri yerine getirme

yeteneğini engeller. Böylesi geniş etkileri nedeniyle ağrının, hastanın fiziksel, sosyal ve

ruhsal fonksiyonlarını ciddi bir şekilde etkileyerek yaşam kalitesini her yönüyle

etkilediği ve azalttığı görülmektedir71,72.

Etik açıdan, insanı giderilebilecek bir ağrı ile bırakmak doğru değildir. Ağrı

tedavisi, bir hasta hakkıdır. Ağrı çeken herkes, ağrının giderilmesini hak etmektedir. Bu

hak ise tüm dünyadaki insan haklarına saygıdan kaynaklanmaktadır73.

Ağrı kontrolünde hemşirenin rolünü diğer ekip üyelerinden ayıran ve önemli

kılan temel noktalar; hemşirenin hasta ile diğer ekip üyelerinden daha uzun süre birlikte

olması nedeniyle hastanın önceki ağrı deneyimleri ve baş etme yöntemlerini öğrenmesi

ve gerektiğinde bunlardan yararlanması, ağrı ile başa çıkma stratejilerini hastaya

öğretmesi, rehberlik etmesi, planlanan analjezik tedavisini uygulaması, sonuçlarını

izlemesi ve empatik yaklaşımı sağlamasıdır71,74.

Bu nedenle hemşire ağrı kontrolünde kendini eğitmeli, geliştirmeli ve

farmakolojik yöntemlerin yanında farmakolojik olmayan yöntemleri de kullanarak

hastanın en üst düzeyde rahatlığını sağlayabilmelidir75.

26

2.3.8. Ağrı Değerlendirilmesinde Ölçek Kullanımı

Ağrılı hastanın tanı ve tedavisinin doğru yönlendirilmesinin en önemli koşulu,

hastanın ağrısının doğru değerlendirilmesidir. Başarılı bir ağrı değerlendirilmesi ve

kontrolü, bir ölçüde sağlık personeli ve hasta arasındaki olumlu iletişimin kurulmasına

bağlıdır. Hastanın kendisinin dinlendiğini ve yakınmasının ciddiye alındığını algılaması

gerekir76.

Ağrının en kolay değerlendirme yolu hastaya ağrısının olup olmadığını

sormaktır. Ancak, sadece ağrının "var" ya da "yok" olması değerlendirme için yeterli

olmamaktadır. Değerlendirme sırasında ağrının şiddeti, tipi, özelliği, lokalizasyonu,

zamanla ilişkisi, ağrıyı azaltan ve arttıran faktörler gibi özelliklerin de bilinmesi

gerekmektedir77.

Bu nedenle hasta, hemşire ve hekim arasında farklı yorumlara neden olmayacak,

her kullanımda doğru sonucu verecek, geçerliliği ve güvenirliliği yapılmış ağrı

ölçeklerini kullanmak gerekir76.

2.3.8.1. Ağrı Ölçekleri Çizelge 2.3. Ağrı Değerlendirilmesinde Kullanılan Ölçekler

Tek Boyutlu Ölçekler Çok Boyutlu Ölçekler

•Sözel kategori ölçeği

•Sayısal ölçekler

*•Görsel Kıyaslama Ölçeği (GKÖ)

•Burford Ağrı Termometresi (BAT)

•Mc Gill Melzack Ağrı Soru Formu

•Dartmount Ağrı Soru Formu

•West Haven-Yale Çok Boyutlu Ağrı Çizelgesi

•Anımsatıcı Ağrı Değerlendirme Kartı

•Wisconsin Kısa Ağrı Çizelgesi

•Ağrı Algılama Profili

•Davranış Modelleri

2.3.8.1.1. Tek Boyutlu Ölçekler

Doğrudan ağrı şiddetini ölçmeye yönelik olup, değerlendirmeyi hasta kendisi

yapmaktadır. Günümüzde özellikle akut ağrının değerlendirilmesinde, ayrıca uygulanan

ağrı tedavisinin etkinliğini izlemede kullanılmaktadır. Tek boyutlu ölçekler arasında

27

sözel kategori, sayısal ve Görsel Kıyaslama Ölçeği ile Burford Ağrı Termometresi

sayılabilir76.

a) Sözel Kategori Ölçeği: Basit tanımlayıcı ölçek olarak da adlandırılmakta olup, bu

ölçek hastanın ağrı durumunu tanımlayabileceği en uygun kelimeyi seçmesine dayanır.

Ağrı şiddeti hafiften dayanılmaz dereceye kadar sıralanır. Hastadan bu kategorilerden

durumuna uygun olanı seçmesi istenir77.

• Avantajları: Uygulanması ve sınıflamasının kolay ve basit olmasıdır.

• Dezavantajı ise; ölçekte ağrı şiddetini tanımlayan kelimenin anımsanması ya da ağrı

şiddetinin tanımlanmasında listedeki mevcut kelime sayısına bağımlı olma gibi

kullanım sınırlılıkları vardır. Ayrıca, literatürde kategori ölçeklerinde hastaların uç

kelimeler yerine ortada yer alan kelimeleri kullanma eğiliminde oldukları

belirtilmektedir. Sözel kategori ölçeğinin bu sınırlamalarının yanı sıra, orta şiddetteki

ağrıyı tanımlamada duyarlılığın görsel kıyaslama ölçeğine göre az olduğu da

belirlenmiştir77.

b) Sayısal Ölçekler: Ağrı şiddetini belirlemeye yönelik olan bu yöntem, hastanın

ağrısını sayılarla açıklamasını amaçlar. Sayısal ölçeklerde ağrı yokluğu (0) ile başlayıp

dayanılmaz ağrı (10-100) düzeyine ulaşır. Sayısal ölçeklerin, ağrı şiddetinin tanımını

kolaylaştırmada, puanlama ve kayıtta kolaylık sağlanmasında, tavan ve taban etki

değerlendirmesinde yararlı oldukları için daha çok benimsendiğinin belirtilmesine

karşın; bazı araştırmalarda hemşirelerin sayısal ölçeklerde hastaların ağrı bildirimlerinin

yüksek olduğuna inandıkları ve bu nedenle kullanımını sınırlı buldukları doğrultusunda

düşünceler yer almaktadır77.

c) Görsel Kıyaslama Ölçeği (GKÖ=Visual Analog Scale=VAS): Bir ucunda

ağrısızlık, diğer ucunda olabilecek en şiddetli ağrı yazan 10 cm 'lik (100 mm.) bir cetvel

üzerinde hasta kendi ağrısını işaretler. VAS’ın ağrı şiddeti ölçümünde diğer tek boyutlu

ölçeklere göre daha duyarlı ve güvenilir olduğu belirtilmektedir71,77.

VAS’da standardizasyonu sağlamak amacıyla yapılan çalışmalarda, dikey kullanımının

hastalar tarafından daha iyi anlaşıldığı belirtilmiştir.

• Avantajları:

Ø Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde diğer yöntemlere göre duyarlılığın yüksek

olduğu saptanmıştır.

28

Ø Beş yaşın üzerindeki hastalar bu yöntemi kolay, anlaşılır ve kolay uygulanabilir

olarak tanımlamışlardır76,77.

• Dezavantajları:

Ø Hasta işaretlemeyi rastgele yapabilmekte, bu da değerlendirmede yanılgılara

neden olabilmektedir.

Ø Hastanın yorgun ya da işbirliği yapamayacak durumda olması VAS

kullanımında yanılgıya neden olabilir.

Ø Ağrı değerlendirmesinin yapıldığı zamanın seçimi de yanılgılara neden olabilir.

Bu yanılgıları önlemek için ağrı değerlendirmesini düzenli aralıklarla yapmak

uygun olur.

Ø VAS’nın değerlendirme ve kayıtlarının aynı ölçek üzerinde yapılması

durumunda önceki ağrı şiddeti değerlerini görmek, sonraki ağrı şiddetini

değerlendirmesinde etkileyici rol oynayabilir.

Ø Yaşlılarda VAS hattının algılanması, işaretlerle koordinasyon sağlanmasının

güçlüğü nedeniyle uygulamada sorun olabilmektedir.

Ø Kronik ağrılı hastalarda VAS kullanımı ağrıyı tanımlamada yetersiz

kalabilir76,77.

d) Burfort Ağrı Termometresi: Ülkemizde kullanımı henüz yaygın değildir. Bu ölçek

kolay anlaşılır, numaralarla birleştirilmiş sözlü ifadeleri içerir. Bu bağlamda; 0-1

ağrısızlığı, 2-3 hafif, 4-5 rahatsız edici, 6-7 şiddetli, 8-9 çok şiddetli, 10 ise dayanılmaz

ağrıyı tanımlamaktadır. Ancak, Burford Ağrı Termometresi'nde analjeziklerin dozunu

ayarlamada hatalar olabilir. Ayrıca, bu ölçek ağrıyı etkileyebilen tüm faktörleri

içermemektedir. Bunun yanı sıra hemşirenin ve hastanın ağrı şiddeti ve uygulanan

tedavinin etkinliğine ilişkin yorumlarına yer verilmesi diğer ölçeklere göre bir üstünlük

olarak kabul edilmektedir77.

Sonuç olarak, ağrının şiddetini değerlendirmede birçok ölçek kullanılmaktadır.

Bunlardan VAS, tekrarlı ölçümlerde güvenli, geçerli ve kullanılabilir bir ölçüm aracı

olarak kabul edilmektedir78.

2.3.8.1.2. Çok Boyutlu Ölçekler

Bazı araştırmacılar tek boyutlu ölçeklerden kaynaklanan eksikliği gidermek için

ağrının değişik yönlerini ortaya koyan çok boyutlu ölçekler geliştirmişlerdir. Çok

29

boyutlu ölçeklerin ağrıyı tüm yönleriyle ele almalarına karşın, tek boyutlu ölçeklere

göre ağrı değerlendirmesinin daha uzun sürmesi ve birçoğunun anlaşılmasının güç

olması, bu ölçeklerin özellikle akut ağrıda ya da tedavi etkinliğini değerlendirmede ağrı

şiddetini ölçmek amacıyla kullanımını sınırlandırmaktadır. Buna karşın, çeşitli ağrı

merkezlerinde uygulanan ve her bir hastaya artan bir yük getiren çok boyutlu ölçeklerin

değişik alternatifleri vardır. Bunlar içinde en çok kullanılan McGill Melzack Ağrı Soru

Formu (MASF) ‘dur79.

McGill Melzack Ağrı Soru Formu (MASF): Melzack ve Targerson tarafından 1971

yılında geliştirilen, 1975 yılından beri birçok araştırmada kullanılan ölçek birçok ülke

diline de çevrilmiştir. Ülkemizde de Kuğuluoğlu, Eti-Aslan ve Olgun tarafından

geçerlilik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır79,80.

Ölçek; dört bölümden oluşmaktadır. Formun girişinde hastanın adı, soyadı, yaşı, tıbbi

tanısı-sorunu, analjezik kullanıyor ise türü ve dozu, ayrıca hastanın algılaması ile

ağrının yeri, özelliği, zamanla ilişkisi ve şiddetini belirlemeye yönelik tanıtıcı bilgiler

yer almaktadır76,77.

• Birinci Bölüm: Bu bölümde hastanın ağrısının yerini vücut şeması üzerinde

işaretlemesi ve ağrı derinden geliyor ise "D", vücut yüzeyinde ise "Y", hem derinde hem

de yüzeyde ise "DY" harfleri ile belirtmesi istenir.

• İkinci Bölüm: Bu bölümde ağrıyı duyusal, algısal ve değerlendirme yönünden

inceleyen 20 takım kelime grubu vardır. Her grup ağrıyı değişik yönleri ile tanımlayan

2-6 kelimeden oluşmaktadır. Hastanın ağrısına uyan kelime kümesini seçmesi ve seçtiği

kümenin içinde ağrısına uyan kelimeyi işaretlemesi istenmektedir. MASF' nun ikinci

bölümünde yer alan 20 kelime kümesinin ilk 10'u ağrının duyusal boyutunu, sonraki beş

küme algısal boyutunu, 16. küme ise değerlendirmeyi içerir. Geriye kalan son dört

küme ağrının çeşitli yönlerini gösteren kelimelerden oluşmaktadır.

• Üçüncü Bölüm: Bu bölümde ağrının zamanla ilişkisi yer almaktadır. Ağrının

sürekliliği, sıklığı, ağrıyı arttıran/azaltan faktörleri belirlemeye yönelik kelime gruplan

vardır.

• Dördüncü Bölüm: Bu bölümde ise ağrı şiddetini belirlemeye yönelik "hafif ağrı ile

"dayanılmaz" ağrı arasında değişen beş kelime grubu; ayrıca "yaşanabilir=hedef ağrı"

olarak da tanımlanan ve hastanın kabul edebileceği veya rahatsız olmadan

yaşayabileceği ağrı şiddetini belirlemeye yönelik altı soru yer almaktadır. MASF

30

kullanılarak yapılan ölçümde; ağrının yeri, zamanla ilişkisi, şiddeti hastada yarattığı his

ve hasta için yaşanabilir ağrı belirlenmektedir. Bu formun yanında; West Haven Yale

Çok Boyutlu Ağrı Soru Formu, Memorial Ağrı Değerlendirme Kartı, Wisconsin Kısa

Ağrı Çizelgesi, Ağrı Algılama Profili gibi ölçüm araçları kullanılmaktadır76,77.

2.3.9. Ağrıda Tedavi

2.3.9.1. Farmakolojik Yöntemler

Ağrı kontrolünde kullanılan farmakolojik ajanlar arasında, lokal anestezikler,

nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ) opioidler ve adjuvan analjezikler sayılabilir.

Analjeziklerin etkinliğinin arttırılması, hastanın fiziksel özelliklerine ve ağrının türüne

uygun analjezik seçimi ile mümkündür. Uygulama şekillerine göre postoperatif

analjezide kullanılan yöntemler ise; intravenöz yol, hasta kontrollü analjezi,

intramüsküler yol, subkutan yol, oral yol, transdermal yol, rektal yol, infiltrasyon

analjezisi, sinirlere uygulanan bloklar, subaraknoid yol gibi çok çeşitlilik

göstermektedir. İntravenöz narkotikler ağrının en hızlı giderilmesini sağlar. Daha kalıcı

etki için, epidural kataterler, hasta kontrollü analjezi ve bölgesel anestetik blokaj da

kullanılabilmektedir81,82.

2.3.9.2. Nonfarmakolojik Yöntemler

Analjeziklerle birlikte kullanıldığında ilaçların etkinliğini arttıran, analjezikler

kullanılmadan vücudumuzun doğal morfini, endorfin salınımını sağlayarak ağrının

ortadan kaldırılmasını sağlayan uygulamaların tümüne nonfarmakolojik tedavi denir83.

Nonfarmakolojik girişimler ağrıyı azaltır, yan etkileri azdır ve hastanın bakıma

katılımını sağlar84. Farmakolojik ajanların ağrılarını tamamen geçirmediği ya da zararlı

yan etkilere neden olduğu bazı hastalar için, ilaç tedavisine bu yöntemlerin eklenmesi

ağrıyla daha etkin baş etmeyi beraberinde getirmektedir. Bu nedenle alternatif-

tamamlayıcı yöntemler ağrı tedavisinde kullanışlı, yardımcı bir yöntem olarak

görülmektedir85.

Nonfarmakolojik yöntemler,

û Bireysel kontrol hissini arttırır.

û Güçsüzlük hissini azaltır.

31

û Aktivite düzeyini ve fonksiyonel kapasiteyi arttırır.

û Stres ve anksiyeteyi azaltır.

û Ağrı davranışını ve odaklanan ağrı düzeyini azaltır.

û Analjezik ilaçların dozunu azaltır ve böylece tedavinin yan etkilerini azaltırlar86.

Nonfarmakolojik girişimler; periferal teknikler (fiziksel ajanlar/deri stimülasyon

yöntemleri) bilişsel-davranışsal olmak üzere iki grupta sınıflandırılabilir45,46.

a) Periferal Teknikler: Deri stimülasyonu, kapı kontrol teorisinde belirtildiği şekilde,

büyük lifleri aktive eder, bu aktivasyonda ağrı mesajını taşıyan küçük çaplı lifleri inhibe

eder dolayısıyla ağrı olarak hissedilen uyarıların geçişine kapıyı kapar. Diğer bir olasılık

da bazı deri stimülasyonlarında vücudun doğal morfini olan endorfinlerin artması olarak

açıklanmaktadır45.

Deri stimülasyon girişimleri, sıcak uygulama, soğuk uygulama, vibrasyon,

mentol uygulama, hidroterapi, transkütan elektriksel sinir stimülasyonu, masaj ve

dokunmadır. Bu girişimler, invaziv değildir. Deri stimülasyonunun en önemli avantajı;

hemşireler tarafından kolaylıkla uygulanabilmesi ve hasta veya ailelere kolayca

öğretilmesidir87.

Transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS): Analjezi yöntemleri ile birlikte

kullanıldığında etkili olduğu bildirilen bir elektro analjezi yöntemidir. Bu yöntemde,

elektrik enerjisi elektrotlar aracılığı ile deri yüzeyinden sinir sisteminin belirli

bölgelerine taşınır. Postoperatif ağrı kontrolünde TENS’i ilk kez Hymes ve arkadaşları

kullanmış ve torasik ve abdominal ameliyat geçiren hastalarda TENS’in ağrıyı

azalttığını bulmuşlardır. Ülkemizde Özalper ve arkadaşları torakotomi geçiren

hastalarda TENS’i kullanmış ve kullandıkları hastalarda ağrı kontrolünde NSAI

analjeziklerin yeterli analjezi sağladığını belirtmişlerdir88.

Sıcak-soğuk uygulama: Nonfarmakolojik tedavi yöntemlerden olan soğuk uygulama,

bedenin herhangi bir bölgesinin üzerine soğukluk veren bir maddenin veya aracın

uygulanmasıdır86.

Soğuk uygulamanın analjezik etkisi, doğrudan ya da dolaylı olarak ortaya çıkar.

Doğrudan doğruya etki, soğuğun periferik sinirler üzerine olan etkileri ile

açıklanmaktadır. 1965 yılında Melzack ve Wall tarafından ileri sürülen Kapı-Kontrol

Teorisi, kutanöz uyaranların ağrı tedavisinde kullanımının temelini oluşturmuştur.

Soğuk uygulama, analjezik etkisi bu teori ile açıklanabilen uyarılardan biridir89.

32

Postoperatif 48 saat sonra kullanılması uygun olan sıcak uygulama ısı

reseptörleri aracılığı ile ağrıyı inhibe eden refleksleri harekete geçirir ve vazodilatasyon

etkisi ile ağrıyı azaltır84.

Deriye Mentol Uygulama: Mentol içeren maddenin lokal olarak uygulanması da bir tür

eksternal analjezi sağlar. Eksternal analjezinin amacı analjeziğin deriden absorbsiyonu

değil sıcaklık, serinlik gibi bir deri duyusu oluşturmaktadır45.

Egzersiz: Subakut ve kronik ağrı tedavisi için önemlidir, çünkü zayıf kaslar güçlenir,

sert eklemler hareket eder, koordinasyon ve dengenin yeniden oluşturulmasına yardım

eder, hasta konforunu arttırır ve kardiyovasküler kondüsyonu sağlar90.

Masaj: Hem fiziksel hem de mental gevşeme sağlar. Hipokrat, masajı terapatik bir

girişim olarak tanımlayan ilk kişidir 90. Masaj beşinci yy dan beri hastalıklar için bir

tedavi yöntemi olarak tanımlanmaktadır. Masaj gevşemeyi sağlar, stresi azaltır,

yorgunluğu geçirir, uykuyu sağlar, endorfinlerin uyarılması yoluyla ağrıyı azaltır. Nixon

ve arkadaşları yaptıkları çalışmada masajın ağrı kontrolünde etkin bir rolü olduğunu

belirtmişlerdir91.

Vibrasyon: Bir tür elektrik masajıdır. Kullanımı yaygın değildir ama yapılan çalışmalar

çok etkili olabildiğini ileri sürmektedir45.

b) Bilişsel-Davranışsal Teknikler: Bilişsel-davranışsal teknikler, ağrı yönetiminde

multimodal yaklaşımın önemli bir bölümüdür. Ağrının algısal, duyusal, davranışsal

boyutu olduğu ve ağrının sadece algısal değil, bireyin ağrıya verdiği anlamlarla ilgili

olduğu varsayımından ortaya çıkan gevşeme, dikkati başka yöne çekme ve hipnoz gibi

tekniklerden oluşur84.

Ağrının bilişsel (kognitif) yöntemlerle azaltılmasında, önce ağrıya özgü

düşünceler tanımlanır ve daha uygun olumlu düşüncelerle değiştirilmeye çalışılır.

Hastanın, ağrıyı algılaması ve yanıtının değiştirilmesi hedeflenir. Davranışsal yöntemler

ise hastanın ağrı davranışını ve ağrı yaşantısını arttırdığı düşünülen davranışların-

öğrenme teorisi temelinde- değiştirilmesidir. Amaç, hastanın işlev düzeyini arttırmak,

olumsuz davranışları azaltmak ve ağrı kesici ilaç kullanımını önce azaltıp, sonra

tümüyle kesmektir83.

Dikkati başka yöne çekme: Bu tekniğinin kullanılmasındaki amaç, dikkatin ağrı

dışındaki bir uyaranda yoğunlaştırarak ağrı toleransını artırmak ve ağrı duyarlılığını

azaltmaktır. Dikkati başka yöne çekme tekniği özellikle invaziv ve farmakolojik bir

33

yöntemle birlikte, ağrının kısa sürede giderilmesi veya hafifletilmesi amacıyla sık

kullanılan yöntemlerden biridir59.

Düşleme: Çoğu insanın düzenli olarak kullandığı bir düşünce biçimidir. Kişide kontrol

duygusu ve gevşeme sağlayan bir dikkati başka yöne çekme yöntemidir. Kişi, bir düşe

konsantre olur ve kendini bu düşe yerleştirir. Düşleme, ritmik solunum ve gevşeme ile

birlikte daha etkili olur. Ağrı dindirme amaçlı düşleme, kişide ağrının şiddetini azaltan

duyusal imajlar geliştirmek için düş gücünü kullanmasıdır45.

Gevşeme teknikleri: İlk olarak Jacobson tarafından tanımlanan gevşeme teknikleri

ağrı, doğum, anksiyete, uykusuzluk ve kızgınlık gibi birçok durumda kullanılan,

kademeli olarak kasların gerilmesi ve gevşetilmesine şeklinde tanımlanan bir

yöntemdir. Anksiyete ve iskelet kaslarındaki gerginliğin göreceli olarak giderilmesini

sağlayan gevşeme teknikleri vücutta sempatik sinir siteminin uyarılması, kas gerginliği

ve santral sinir sisteminin aktivasyonunu sağlayarak etki eder59.

Ameliyat sonrası hasta tarafından gevşeme tekniklerinin kullanılması stres ve

anksiyeteyi azaltarak ağrı kontrolünü kolaylaştırır92. Ancak hafiften orta dereceye kadar

olan ağrıların azaltılmasında daha etkilidir ve şiddetli ağrıda beraberinde

analjeziklerinde kullanılması gerekebilmektedir. Her hasta gevşeme tekniklerini

kullanmayı tercih edebilir ancak, hasta gevşeme ile ilgilendiğini belirtiyorsa

uygulanabilir84.

34

Çizelge 2.4. En Çok Kullanılan Gevşeme Teknikleri45.

Teknik Tanımı Açıklama

Progresif Kas Gevşemesi

Sempatik sinir sistemi aktivitesinde azalma, parasempatik sinir sistemi aktivitesinde artışla sonuçlanan, istemli olarak büyük kas gruplarının sırayla aktif olarak kasılıp, pasif şekilde gevşetilmesidir.

Yavaş ve derin birkaç nefes alınarak uygulamaya başlanır. Baştan ayağa yaklaşımı kullanılarak vücut kasları 5’e kadar sayılarak gerilir ve gevşetilir. Yavaş yavaş nefes alırken, baştan başlayarak boyun, omuzlar ve aşağıya doğru devam edilir.

Biyolojik Geri Bildirim

Fizyolojik bir işlevi kontrol etmeye ya da gevşemeye yardım amacıyla hastanın bilgilendirilmesi temeline dayanan bir uygulamadır.

Kan basıncı gibi biyolojik fonksiyonlar hakkında verilen bilgi hastadan geri alınır. Böylece hasta beden yanıtını daha sağlıklı bir yolla değiştirir.

Hipnoz

Hastanın telkinleri daha kolay aldığı, bilişsel farkındalığın azaldığı derin bir gevşeme durumudur.

Hasta rahat ve gevşemiş bir pozisyonda oturur ve birkaç derin ve yavaş nefes alır. Hoş bir fikir, duygu, nesne ya da gevşemeye odaklanarak bilişsel olarak farkındalık değiştirilir ve çevreyle olan ilgi azaltılır. Hipnoz ağrı, anksiyete ve gerilimi sakinlik ve kontrol arttığında azaltabilir.

35

Çizelge 2.4. En Çok Kullanılan Gevşeme Teknikleri45. devamı

Teknik Tanımı Açıklama

Otojenik Eğitim

Meditasyona benzeyen, gevşemiş bir beden durumu ve pasif kabullenici bir tutuma bağlı olan gevşeme durumudur.

Pasif konsantrasyon altında olan bir kişiye sıcaklık, ağırlık ve diğer fiziksel gevşeme aşamaları hakkında telkinde bulunulur.

Meditasyon

Kişinin sakin bir durumda bir ses, bir düşünce, bir obje ya da kokuya odaklaşmasıyla oluşan mental konsantrasyondur.

Sessiz ve rahat bir ortamda gözler kapatılarak solunuma odaklanılır ve kişi nefes alıp vermesine dikkat eder.

Biyofeedback: Gevşeme yanıtının öğrenilmesini son derece kolaylaştıran yöntemlerden

biri biofeedback’tir. “Biofeedback” insan vücudunda normal halde olan ya da anormal

hale gelmiş olan irade dışı veya hissedilmeyen, bazı fizyolojik olayların, genellikle

elektronik cihazlar kullanılarak oluşturulan görsel, işitsel uyarılar şeklinde ortaya

konarak, kontrol edilmesini öğreten tekniktir. Sinir sisteminin somatik, motor ve

otonom kısımlarının istemli nöral kontrolü esasına dayanır90.

“Biofeedback” uygulamasında, fark edilmeyen fizyolojik olaylara kişinin bilinçli

müdahale etmesi amaçlanmaktadır. Görüntü ya da ses sağlayıcı sistemler, kayıt ve

yetişmiş personelin gerekli olduğu özel bir tekniktir90.

Biofeedback aracına bağlı küçük elektrotlar hastanın alnına yapıştırılır. Beyin

dalgaları, kas gerilmesi, deri sıcaklığı, kalp hızı ve kalp basıncındaki fizyolojik

değişiklikler monitörde izlenebilir. Bu değişiklikler görsel ya da işitsel anlamlarla

ilişkilendirilir. Hasta ne kadar çok gevşerse, o kadar çok hoşnutluk veren ses ya da

görüntü olur. Bu hoşnutluk verici ses ya da görüntü, hasta gevşemeyi durdurduğunda

durur ve hasta gevşeme durumunu başardığında yeniden canlanır. Gevşeme becerisi

geliştikten sonra, tekniği stres verici durumlarda uygulaması için birey desteklenir93.

Biofeedback tekniği, on beş yıldır teşhise, tedaviye ve korunmaya yönelik

amaçlarla Amerika Birleşik Devletleri’nde ve Avrupa’da kullanılmaktadır. Biofeedback

36

tekniği, düşünceler, duygular ve beden arasındaki ilişkiyi somut bir biçimde ortaya

koyar92. Bu yöntemle kişi kendisine yansıtılan bedensel faaliyetlerini kontrol etmekte ve

bunları kendi isteği doğrultusunda kullanmak alışkanlığını kazanır ve gevşeme için ne

yapması gerektiğini öğrenmiş olur94.

Otojenik gevşeme (kendi kendine gevşeme): Gevşeme yanıtının

kazanılmasında kullanılan önemli tekniklerden bir tanesi otojenik gevşemedir. Schulz

ve Luthe adlarında iki Alman hekimin geliştirdikleri bu teknik, birçok hastalıkta

denenmiş ve elde edilen olumlu sonuçlar yayınlanmıştır. Otojenik metot, zihnin istirahat

halinde bir vücut imajı üzerine konsantre olmasıyla, kaslarda tam bir gevşeme elde

edilmesidir95.

Progresif Gevşeme Egzersizleri: Bu teknik Jacobson tarafından geliştirilmiştir ve

1920’lerde geliştirilmeye başlanmış yaygın olarak araştırma ve inceleme konusu olmuş

ve bu tekniğin kas gerginliğini azaltmak konusundaki başarısı ve yararı kanıtlanmıştır.

Progresif gevşeme tekniği insan vücudundaki büyük kas gruplarının (elle başlayan,

ayakla biten kas grupları) iradeli olarak gerilmesini ve gevşetilmesini içerir. Kas

grupları farklı şekillerde gruplara ayrılmıştır, fakat en çok kullanılan grup aşağıdaki

gibidir:

Eller ve kollar

Boyun, omuz ve yüz

Göğüs, karın, kalça

Ayaklar ve parmaklardır.

Bir kas gergin durumda olduğunda, bu gerginlik ne ölçüde yoğunsa, kas serbest

bırakıldığında yaşanacak olan gevşeme aynı ölçüde derin olacaktır59.

Klinik alanda sıklıkla kullanılan gevşeme teknikleri ağırlıklı olarak bir eğitici

eşliğinde derin nefes alma çalışmaları, kalp atımıyla birlikte solunum, müzik, yavaş ve

ritmik nefes alma ve progresif gevşeme egzersizlerini içerir. Progresif gevşeme

teknikleri ağrı içeren birçok fiziksel ve psikososyal sorunun tedavisinde

kullanılmaktadır. Progresif gevşeme teknikleri pratik yapmayı gerektirebilir. Bu amaçla

hastalara pratik yapmaları için yönergeleri içeren bir kaset dinletilebilir veya yönergeler

hastalara yumuşak bir ses tonuyla okunabilir. İyi bir gevşemeyi sağlamada ilk adım ise

postoperatif dönemde solunum fonksiyonlarına yönelik komplikasyonları önlemek

amacıyla hastanın derin solunum egzersizi yapmayı öğrenmesidir59.

37

Gevşeme egzersizleri hemşirelik araştırmalarına 1971 yılında Aiken ve

Henrichs’in açık kalp ameliyatı olacak hastalara bir hemşirelik yaklaşımı olarak

sistematik gevşeme eğitimini kullanmaları ile girmiştir. Bu araştırmayı izleyen yıllardan

günümüze kadar, hemşire araştırmacılar gevşeme egzersizlerini ameliyat olacak

hastalarda anksiyete ve ağrının azaltılması için kullandıkları görülmektedir59.

Johnstone ve Vogele yaptıkları çalışmayla gevşemenin ameliyat sonrası ağrı ve

diğer sonuçlarda olumlu bir etkiye sahip olduğunu bildirmişlerdir. Akut ağrı

kontrolünde gevşeme tekniklerinin kullanıldığı araştırmaları derleyen bir çalışmada

Seers ve Carroll, yapılan üç araştırmada gevşeme varlığında ağrı yoğunluğunun önemli

derecede az bildirildiğine dikkati çekmektedirler96. Dünya Sağlık Örgütünün Sağlık

Bakım Politikaları ve Araştırmaları Şubesi tarafından yayınlana akut ağrı yönetimi

yönergesinde de gevşeme teknikleri önerilmektedir. Ülkemizde ise Aslan gevşeme

teknikleri ve deri stimülasyonunun postoperatif ağrı kontrolündeki etkinliğini incelediği

çalışmada, preoperatif dönemde gevşeme tekniği öğretilen hastaların postoperatif ağrı

puanlarının diğer gruplara göre daha düşük olduğunu saptamıştır87.

Progresif Kas Gevşeme Egzersizi Uygulama Tekniği

1. Üç kere derin karın solunumu yapılacak ve her seferinde nefes yavaş bir

şekilde verilecek. Nefes verdikçe gerginliğin, tüm beden boyunca akıp

gitmeğe başladığı hayal edilecek.

2. Yumruklar sıkılacak. 7-10 saniye boyunca yumrukların bu şekilde sıkılı

kalması sağlanacak ve daha sonra 15-20 saniye serbest bırakılacak. Aynı

şekilde tüm kas grupları için aynı zaman aralıkları kullanılacak.

3. Omuzlar kaldırılarak ve ön kolları kendimize çekerek pazular şişirilecek. Bu

şekilde tutulacak ve ardından gevşetilecek.

4. Kolları yana açıp dirsekleri kilitleyerek triceps kası gerilecek. Bu şekilde

tutulacak ve daha sonra gevşetilecek.

5. Kaşları olabildiğince yukarı kaldırarak alın kasları gerilecek. Kaşlar bu

şekilde tutulacak ve daha sonra gevşetilecek.

6. Gözleri sıkıca yummak suretiyle göz çevresindeki kaslar gerilecek. Bu şekilde

tutulacak ve daha sonra gevşetilecek. Derin bir gevşemenin göz çevresindeki

tüm kaslara yayıldığı hayal edilecek.

38

7. Ağız olabildiğince geniş bir şekilde açılarak çene kasları gerilecek. Bu şekilde

tutulacak ve daha sonra gevşetilecek.

8. Başı, sanki sırta değecekmiş gibi geriye doğru çekerek boyun kasları gerilecek

(bu işlem sırasında bu kas grubunu incitmemek için nazik olunacak). Sadece

boyun kaslarının gerginliği üzerinde odaklanılacak. Bu şekilde tutulacak ve

daha sonra gevşetilecek. Bu kas grubu çoğu kez özellikle gergin olduğu için

germe-gevşetme işlemlerini iki kez yapmak daha iyi olacak.

9. Omuzları sanki kulaklara değecekmiş gibi yukarı kaldırılacak. Bu şekilde

tutulacak ve daha sonra gevşetilecek.

10. Kürek kemikleri birbirine değecekmiş gibi yaklaştırarak omuzlar geri

çekilecek ve omuz kasları gerilecek. Omuz kaslarındaki gerginlik

hissedilecek ve daha sonra gevşetilecek. Aynı şekilde bu kas grubu özellikle

gergin olduğu için, germe-gevşetme uygulaması iki kere yapılacak.

11. Derin bir nefes alarak göğüs kasları gerilecek. 10 saniye süreyle böyle

tutulacak ve daha sonra gevşetilecek. Soluğu verirken göğüsteki aşırı

gerginliğin akıp gittiği hayal edilecek.

12. Karını içeri çekerek karın kasları gerilecek. Bu şekilde tutulacak ve daha

sonra gevşetilecek. Bir gevşeme dalgasının tüm karına yayıldığı hissedilecek.

13. Sırt kasları gerilecek. Bu şekilde tutulacak ve daha sonra gevşetilecek.

14. Her iki kalçayı birbirine yaklaştırarak kalça kasları gerilecek. Bu şekilde

tutulacak ve daha sonra gevşetilecek. Kalça kaslarının gevşediği hayal

edilecek.

15. Dize doğru tüm uyluk kasları sıkıştırılacak. Bunun için uyluk kısmını,

kalçaya değinceye kadar hareket ettirilecek. Böylece uyluk ve kalça kasları

gerilmiş olacak. Kaslar bu şekilde kasılı tutulacak ve daha sonra gevşetilecek

ve tüm uyluk kaslarının tamamen gevşediği hissedilecek.

16. Ayak uçlarını kendimize çekerek baldır kasları gerilecek. Bu şekilde

tutulacak ve daha sonra gevşetilecek.

17. Ayak uçlarını aşağıya (yani geriye) doğru kıvırarak ayak kasları gerilecek.

Bu şekilde tutulacak ve daha sonra gevşetilecek.

18. Herhangi bir bölgede gerginliğin kalıp kalmadığını belirlemek için tüm vücut

zihinde canlandırılacak. Eğer bir bölgede gerginlik hissediliyorsa, bu

39

bölgedeki kas grupları bir veya iki kez gerilecek ve gevşetilecek. Bir gevşeme

dalgasının baştan başlayarak yavaş bir şekilde her kas grubunu etkileyerek

ayak parmaklarına doğru tüm vücut boyunca yayıldığı hayal edilecek ve

egzersiz sonlandırılacaktır59,85.

40

3. MATERYAL VE METOD

3.1. Araştırmanın Tipi ve Amacı Araştırma, Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi

Servisinde yatmakta olan ve göğüs tüpü yerleştirilmiş erişkin hastalarda

nonfarmakolojik ağrı kontrol yöntemlerinden olan progresif kas gevşeme egzersizinin

ağrı düzeyine etkisini incelemek amacıyla planlanmış randomize- tek körlü, kontrollü

deneysel bir çalışmadır.

3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri

Araştırma 01.11.2010- 25.06.2011 tarihleri arasında, Adana Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Servisinde gerçekleştirilmiştir. Göğüs cerrahi

servisi 25 yataklı olup, serviste 7 hemşire görev yapmaktadır. Hemşireler 08-16 ve 16-

08 vardiyası şeklinde, hasta merkezli çalışmaktadır. Hemşirelik girişimi olarak progresif

kas gevşeme egzersizi hastalara uygulanmamaktadır.

3.3. Hipotezler

Ho: Yapılan progresif kas gevşeme egzersizinin, göğüs tüpü çıkarma işlemi

süresince yaşanan ağrıya etkisi yoktur.

H1: Yapılan progresif kas gevşeme egzersizinin, göğüs tüpü çıkarma işlemi

süresince yaşanan ağrının şiddetini azaltır.

3.4. Araştırmanın Evreni

Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Servisinde

herhangi bir nedenle göğüs tüpü yerleştirilmiş tüm hastalar araştırma evrenini

oluşturmuştur.

41

3.5. Araştırmanın Örneklemi

Araştırmanın örneklemini, veri toplama aşamasının başlangıç tarihinden

başlayarak Göğüs Kalp-Damar Cerrahisi Kliniğine başvurup herhangi bir nedenle göğüs

tüpü yerleştirilmiş, aşağıdaki sınırlılıklara uyan hastalar oluşturmuştur.

Araştırma kapsamına;

- Türkçe konuşup anlayabilen

- Çalışmaya katılmaya gönüllü olan ve kendilerinden yazılı onam formu alınan

- 18- 74 yaş aralığında olan

- 24 saattir göğüs tüpü bulunan

- Yer ve zaman oryantasyonuna sahip olan

- Herhangi bir psikiyatrik hastalığı olmayan

- Görme ve işitme problemi olmayan hastalar alınmıştır.

Uygulamadan önce ve sonrası VAS değişimi dikkate alındığında değişimin deney

grubunda kontrol grubuna göre %30 daha çok olacağını gösterecek %5 hata düzeyinde

ve % 80 güçteki uygun örneklem büyüklüğü grup başına en az 45 kişi olarak

belirlenmiştir. Çalışma süresince uygun gördüğümüz kontrol grubunda 46 hastaya,

deney grubunda 48 hastaya ulaşılmıştır.

3.6. Veri Toplama Yöntemi

Verilerin toplanmasında hastaları bilgilendirmek amacıyla literatür bilgisi

doğrultusunda araştırmacı tarafından geliştirilen “Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam

Formu”, hastalara ait tanıtıcı bilgileri elde etmek amacıyla “Hasta Tanıtım Formu”,

hastanın ağrı şiddetini değerlendirmek amacıyla “Visüel Analog Skala-VAS”

kullanılmıştır.

3.7. Veri Toplama Araçları

3.7.1. Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu:

Araştırmacı tarafından geliştirilen bu formda hastanın çalışmayı kabul ettiğine

ilişkin onam formu bulunmaktadır (EK I),

42

3.7.2. Hasta Tanıtım Formu

Araştırmacı tarafından geliştirilen bu formda hastanın tanısı, yaşı, cinsiyeti,

medeni durumu, eğitim durumu, yaşadığı yer, mesleği, gelir düzeyi, sosyal güvencesi,

göğüs tüpünün takılı kaldığı süre (gün), alkol alma durumu, ağrı giderme yöntemi

kullanması ve ağrı kesici kullanma zamanına ilişkin bilgiler yer almaktadır. Hastaya

ilişkin tanıtıcı bilgiler hastalar ile görüşülerek toplanmıştır (EK II).

3.7.3. Visüel Analog Skala -VAS

Ağrının şiddetini değerlendirmede birçok skala kullanılmaktadır. Bunlardan VAS,

tekrarlı ölçümlerde güvenli, geçerli ve kullanılabilir bir ölçüm aracı olarak kabul

edilmektedir. Akut ağrı şiddetinin çeşitli hasta popülasyonunda özellikle

tedavinin/girişimin etkinliğini değerlendirmek için psikometrik incelemesi yapılan VAS

kullanılmaktadır. VAS; 10 cm. uzunluğunda, yatay ya da dikey olarak kullanılabilen

“ağrı yok” ile başlayıp “dayanılmaz ağrı” ile biten bir skaladır. Bu araştırmada ağrı

şiddetini değerlendirmek için dikey olarak hazırlanmış VAS kullanılmıştır (EK III).

3.8. Verilerin Toplanması

Katılımcılar bir madeni para çevrilerek kontrol ve deney grubu olarak randomize

olarak seçilmiştir. Her iki gruptaki hastalara göğüs tüpü çekilme işlemi klinikteki

pansuman odasında yapılmıştır. Hastalardan bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra,

hastaların yaşamsal bulguları takip edilmiştir. Ayrıca işlemden önce kişiye, yere ve

zamana yeterli uyumu ölçmek ve doğrulamak için bir dizi sorular sorulmuştur ve her

gruptaki örneklerden işlem başlamadan 15 dakika öncesinde VAS ı işaretlemeleri

istenmiştir.

Kontrol grubu için ikinci kez göğüs tüpü çekildikten hemen sonra ve 15 dakika

sonrasında VAS kullanılarak ağrı düzeyi kaydedilmiştir.

Deney grubu hastaları ise kontrol grubundan farklı olarak pansuman odasına

alındıklarında, işlemden hemen önce progresif kas gevşeme egzersizi öğretilip,

yapmaları istenmiştir. Aynı şekilde göğüs tüpü çekildikten hemen sonra ve 15 dakika

sonrasında VAS kullanılarak ağrı düzeyi kaydedilmiştir. Daha sonra isterlerse işlem

bittikten sonra gevşeme egzersizini yapmaya devam edebilecekleri söylenmiştir.

Araştırmanın akış şeması şekil 3.1 de gösterilmiştir.

43

3.9. İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 19.0 paket programı kullanıldı. Kategorik

ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli

yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin

çalışma grupları arasında karşılaştırılmada Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Sayısal

ölçümlerin çalışma grupları arasında karşılaştırılmasında varsayımların sağlanması

durumunda Bağımsız gruplarda T testi, varsayımların sağlanmaması durumunda ise

Mann Whitney U testi kullanıldı. Tekrar eden sayısal ölçümlerin zaman içindeki

değişimlerini ikili ölçümler olarak karşılaştırmasında varsayımların sağlanması

durumunda bağımlı gruplarda T testi, varsayımların sağlanmamasında ise Wilcoxon

Signed Rank testi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı.

3.10. Araştırmanın Etiği

Araştırmanın uygulanmasına başlamadan önce Adana Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Baştabipliğinden ve Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Araştırma Etik Kurulundan yazılı izin alınmıştır.

Ayrıca araştırma hakkında hastalara ve hasta yakınlarına bilgilendirilmiş onam

formu ile hastaların onamları alınmıştır.

44

DENEY KONTROL

Şekil 3.1. Araştırmanın akış şeması

İşlem Öncesi

Hasta tanıtım formu

15 dak öncesi VAS

Yaşamsal bulguların alınması

Bilgilendirilmiş gönüllü onam

formu

Progresif kas gevşeme egzersizi

uygulama (10 dak)

İşlem Öncesi

Hasta tanıtım formu

15 dak öncesi VAS

Yaşamsal bulguların alınması

Göğüs tüpü çıkarılma

işlemi

VAS hemen

Yaşamsal bulguların alınması

İşlem Sonrası

15 dak sonra VAS

Yaşamsal bulguların alınması

İşlem Sonrası

15 dak sonra VAS

Yaşamsal bulguların alınması

Göğüs tüpü çıkarılma

işlemi

VAS hemen

Yaşamsal bulguların alınması

45

4. BULGULAR

4.1. Hastaların sosyodemografik özellikleri, tanı ve ağrı ile başa çıkma

yollarına ilişkin özelliklerinin dağılımı Çalışmaya alınan bireylerin demografik özellikleri aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Çalışmaya göğüs tüpü takılma endikasyonuna sahip 94 hasta alınmış ve bu hastalar

rastgele olarak deney ve kontrol gruplarına ayrılmıştır. Yapılan rastgelelik işlemi

sonucunda kontrol grubuna 46 hasta, deney grubuna 48 hasta düşmüştür. Hastaların

ortalama yaşı 41,6±16,4 olarak elde edilmiştir. Hastaların %85’i erkek, %72’sinin evli,

%98’inin de bir eğitim kurumundan mezun olduğu saptanmıştır.

Çizelge 4.1. Hastaların demografik özellikleri

Özellikleri Sayı %

Gruplar

Kontrol Grubu

Deney Grubu

46

48

49

51

Cinsiyet

Kadın

Erkek

14

80

15

85

Medeni durum

Bekar

Evli

26

68

28

72

Eğitim durumu

Okuryazar değil

İlköğretim

Ortaöğrenim

Yükseköğrenim

2

25

58

9

2

26

62

10

46

Şekil 4.1. Hastaların eğitim durumu

Şekil 4.2. Hastaların medeni durumları

47

Hastaların sosyoekonomik durumları ile ilgili istatistikler aşağıdaki tabloda

sunulmuştur. Buna göre hastaların %84’ü il merkezinde yaşadığını belirtirken, %41’i

serbest meslek sahibi olduğunu, %85’i orta düzeyde gelire sahip olduğunu ve %97’si de

bir sosyal güvencesi olduğunu belirtmiştir.

Çizelge 4.2. Hastaların sosyoekonomik durumları

Özellikler Sayı %

Yaşadığı yer

Köy

İlçe

İl

2

13

79

2

14

84

Meslek

İşçi

Memur

Ev Hanımı

Serbest Meslek

Öğrenci

İşsiz

20

6

12

38

13

5

21

6

13

41

14

5

Gelir düzeyi

Düşük

Orta

Yüksek

12

80

2

13

85

2

Sosyal güvence

Var

Yok

91

3

97

3

48

Şekil 4.3. Hastaların meslek bilgileri

Hastaların tanıları, tüpün takılı kaldığı süreleri, ağrı giderme yöntemleri, ağrı

kesici kullanım zamanları ve alkol kullanımı ile ilgili istatistikleri aşağıdaki tabloda

sunulmuştur. Buna göre hastaların çoğunluğu (%47) spontan pnömotoraks tanılı

hastalardır. Tüpün takılı kaldığı ortalama sürenin 7,6±3,3 gün olduğu saptanmıştır.

Hastaların %77’si alkol kullanmadıklarını belirtirken, %15’i de ağrılarını gidermek için

herhangi bir yönteme başvurmadıklarını belirtmiştir. Hastaların %53’ü ağrılarını

gidermede farmakolojik yöntemlere başvururken, % 11’i farmakolojik olmayan

yöntemlere, %21’i de her iki yönteme de başvurduğunu söylemiştir. Farmakolojik

yöntemlere başvuran hastaların %39’u ağrıları hafifken, %54’ü ağrıları şiddetliyken ağrı

kesici aldıklarını belirtmiştir. Yine ağrı kesici kullanan hastaların %7’si ise ağrı kesici

ağrılarını kesmede yeterli gelmezse, tekrar aldıklarını belirtmiştir.

49

Çizelge 4.3. Hastaların tanıları ve ağrı ile başa çıkma yollarının dağılımı

Özellikler Sayı %

Tanılar Spontan pnömotoraks Travmatik pnömotoraks Travmatik hemotoraks Travmatik hemopnömotoraks

44 17 18 15

47 18 19 16

Tüpün takılı kaldığı süre 7,6±3,3 7 (3-15)

Alkol kullanımı Evet Hayır

22 72

23 77

Ağrı giderme yöntemi Yok Farmakolojik Nonfarmakolojik* Farmakolojik + Nonfarmakolojik

14 50 10 20

15 53 11 21

Ağrı kesici kullanma zamanı+ Ağrı hafifken Ağrı şiddetliyken Ağrı kesici kesmezse tekrar alma

27 38 5

39 54 7

*Nonfarmakolojik yöntem olarak; buz uygulama, ovalama, masaj gibi cevaplar verilmiştir. + Ağrı kesici kullanan hastalar içindeki sayı ve yüzdeler verilmiştir.

Şekil 4.4. Hastaların tanıları

50

Şekil 4.5. Hastaların ağrı giderme yöntemleri

4.2. Hastaların demografik özelliklerinin deney ve kontrol gruplarına göre

dağılımı Hastaların çalışma gruplarına rastgele olarak atanması sonucunda, sonucu

etkileyebileceği düşünülen ve ölçülebilen tüm özellikler açısından gruplar arasında

istatistiki olarak önemli bir farklılığın olmadığı gözlenmiştir. Bu durum bu özelliklerin

gruplar içinde homojen dağıldıklarını göstermektedir. (tüm karşılaştırmalar için p>0.05)

51

Çizelge 4.4. Hastaların demografik özelliklerinin gruplar içinde dağılımı

Kontrol Grubu Deney Grubu P

Yaş* 44,8±16,3

44,5 (18-73) 38,7±16

38 (18-73) 0,071

Cinsiyet Kadın Erkek

8

38

%17 %83

6 42

%12 %88

0,506

Medeni durum Bekar Evli

10 36

%22 %78

16 32

%33 %67

0,209

Eğitim durumu Okuryazar değil İlköğretim Ortaöğrenim Yükseköğrenim

2

12 27 5

%4

%26 %59 %11

0 13 31 4

%0

%27 %65 %8

0,665

* ortalama±standart sapma, ortanca (minimum-maksimum) olarak verildi

Çizelge 4.5. Hastaların sosyoekonomik durumlarının gruplar içinde dağılımı

Kontrol Grubu Sayı %

Deney Grubu Sayı %

P

Yaşadığı yer Köy İlçe İl

1 8 37

2 17 81

1 5 42

2 10 88

0,617

Meslek İşçi Memur Ev Hanımı Serbest Meslek Öğrenci İşsiz

9 4 8 17 6 2

20 9 17 37 13 4

11 2 4 21 7 3

23 4 8 44 15 6

0,827

Gelir düzeyi Düşük Orta Yüksek

8 36 2

17 79 4

4 44 0

8 92 0

0,129

Sosyal güvence Var Yok

45 1

98 2

46 2

96 4

0,583

52

Çizelge 4.6. Hastaların tanı ve ağrı ile başa çıkma yollarının gruplar içindeki dağılımı

Kontrol Grubu Deney Grubu P

Tanılar Spontan pnömotoraks Travmatik pnömotoraks Travmatik hemotoraks Travmatik hemopnömotoraks

20 13 9 4

%43 %28 %20 %9

24 4 9 11

%50 %8

%19 %23

0,079

Tüpün takılı kaldığı süre* 7,1±2,8 7 (3-13)

8,1±3,6 7 (3-15)

0,157

Ağrı giderme yöntemi Yok Farmakolojik Nonfarmakolojik Farmakolojik + Nonfarmakolojik

9

19 7

11

%20 %41 %15 %24

5 31 3 9

%10 %65 %6

%19

0,216

Ağrı kesici kullanma zamanı Ağrı hafifken Ağrı şiddetliyken Ağrı kesici kesmezse tekrar alma

12 16 2

%40 %53 %7

15 22 3

%38 %55 %8

0,974

Alkol kullanımı Evet Hayır

8

38

%17 %83

14 34

%29 %71

0,178

* ortalama±standart sapma, ortanca (minimum-maksimum) olarak verildi

4.3. Hastaların ağrı (VAS) puanlarının incelenmesi

Hem ağrı giderme için egzersiz uygulanan deney grubunda, hem de herhangi bir

yöntem uygulanmayan kontrol grubunda tüp çıkarılma işleminde, çıkartılmadan önce,

çıkartıldıktan hemen sonra ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanı ölçümleri ile

ilgili karşılaştırmalar aşağıdaki tablolarda verilmiştir. Buna göre her iki grupta da tüpün

çıkartılmasıyla birlikte VAS puanında artış olduğu görülmüştür.

53

Çizelge 4.7. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına göre değişimlerinin dağılımı

Tüp çıkarılmadan

önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan hemen

sonraki VAS puanı P

Kontrol Grubu 5,8±1,9

6 (2-9)

7,1±2

7 (2-10) <0,001

Deney Grubu 3,9±2,5

4 (0-9)

4,9±2,1

5 (0-10) <0,001

Tüp çıkartıldıktan hemen sonra artış gösteren VAS puanının, çıkarma

işleminden 15 dakika sonra yapılan ölçümde tekrar düştüğü gözlenmiştir.

Çizelge 4.8. Hastaların tüp çıkartıldıktan hemen sonra ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının

kontrol ve deney gruplarına göre değişimlerinin dağılımı

Tüp çıkartıldıktan hemen

sonraki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15

dakika sonraki VAS puanı P

Kontrol Grubu 7,1±2

7 (2-10)

5,4±2,1

6 (0-9) <0,001

Deney Grubu 4,9±2,1

5 (0-10)

2±1,8

2 (0-7) <0,001

Tüp çıkartıldıktan hemen sonra artış gösteren ve 15 dakika sonra tekrar düşüş

gösteren VAS puanı, kontrol grubunda başlangıç seviyesine dönerken, deney grubunda

başlangıç değerinin de altına indiği gözlenmiştir. Bu durum, deney grubuna uygulanan

egzersizin VAS puanını değiştirmesi şeklinde yorumlanabilir.

54

Çizelge 4.9. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına göre değişimlerinin dağılımı

Tüp çıkarılmadan

önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15

dakika sonraki VAS puanı P

Kontrol Grubu 5,8±1,9

6 (2-9)

5,4±2,1

6 (0-9) 0,134

Deney Grubu 3,9±2,5

4 (0-9)

2±1,8

2 (0-7) <0,001

Şekil 4.6. Gruplar içinde tüp çıkarılma işlemi sırasındaki VAS puanı değişimi

Şekil 4.6’dan da görüldüğü üzere, kontrol grubu tüp çıkarılma işleminde, VAS

değişimi olarak önce bir yükselme sonra başlangıç değerine geri dönme şeklinde bir

süreç gösterirken, bu durum deney grubunda önce yükselme, sonra başlangıç değerinin

de altına düşecek şekilde bir süreç göstermektedir. Bu durum deney grubundaki

uygulamanın sonucu olarak yorumlanabilir.

55

4.4. Hastaların hemodinamik ölçümlerine ilişkin bulgularının incelenmesi

4.4.1. Sistolik Kan Basıncı

Gruplar içinde tüp çıkartılmadan önce, çıkartıldıktan hemen sonra ve

çıkartıldıktan 15 dakika sonraki sistolik kan basıncı ölçümleri ile ilgili karşılaştırmalar

aşağıdaki tablolarda verilmiştir. Buna göre her iki grupta da tüpün çıkartılmasıyla

birlikte sistolik kan basıncında ufak bir artış olduğu görülmüştür.

Çizelge 4.10. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan hemen sonraki sistolik kan

basıncı karşılaştırmaları

Tüp çıkarılmadan önceki

sistolik kan basıncı

Tüp çıkartıldıktan hemen

sonraki sistolik kan basıncı P

Kontrol Grubu 123,9±11,6

120 (110-150)

125,9±10,7

120 (110-150) 0,016

Deney Grubu 116,5±12,1

110 (90-160)

121,2±11,4

120 (90-170) <0,001

Tüp çıkartıldıktan hemen sonra artış gösteren sistolik kan basıncının, çıkarma

işleminden 15 dakika sonra yapılan ölçümde kontrol grubunda değişmediği görülürken,

deney grubunda tekrar düşerek başlangıç seviyesine geldiği gözlenmiştir.

Çizelge 4.11. Gruplar içinde tüp çıkartıldıktan hemen sonraki ve 15 dakika sonraki sistolik kan

basıncı karşılaştırmaları

Tüp çıkartıldıktan hemen

sonraki sistolik kan basıncı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika

sonraki sistolik kan basıncı P

Kontrol Grubu 125,9±10,7

120 (110-150)

125,4±10,7

120 (110-150) 0,968

Deney Grubu 121,2±11,4

120 (90-170)

116,5±10,4

120 (90-150) <0,001

56

Tüpün çıkarılma işlemi sırasında sistolik kan basıncı istatistiksel olarak önemli

olacak şekilde değişim gösterirken, olan bu değişimlerin oldukça küçük boyutlarda

olduğu ve bunların klinik olarak önemli olmadıkları göz önünde bulundurulmalıdır.

Çizelge 4.12. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki sistolik kan basıncı karşılaştırmaları

Tüp çıkarılmadan önceki

sistolik kan basıncı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika

sonraki sistolik kan basıncı P

Kontrol Grubu 123,9±11,6

120 (110-150)

125,4±10,7

120 (110-150) 0,153

Deney Grubu 116,5±12,1

110 (90-160)

116,5±10,4

120 (90-150) 0,999

4.4.2. Diyastolik Kan Basıncı

Gruplar içinde tüp çıkartılmadan önce, çıkartıldıktan hemen sonra ve

çıkartıldıktan 15 dakika sonraki diyastolik kan basıncı ölçümleri ile ilgili

karşılaştırmalar aşağıdaki tablolarda verilmiştir. Buna göre kontrol grubunda tüpün

çıkartılmasıyla birlikte diyastolik kan basıncında ufak bir artış olduğu görülmüştür.

Çizelge 4.13. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan hemen sonraki diyastolik

kan basıncı karşılaştırmaları

Tüp çıkarılmadan önceki

diyastolik kan basıncı

Tüp çıkartıldıktan hemen

sonraki diyastolik kan basıncı P

Kontrol Grubu 72,6±6,5

70 (60-90)

76,7±7,3

80 (70-90) <0,001

Deney Grubu 72,1±7,1

70 (60-100)

74±6,1

70 (70-100) 0,055

Tüp çıkartıldıktan hemen sonra kontrol grubunda artış gösteren diyastolik kan

basıncının, çıkarma işleminden 15 dakika sonra yapılan ölçümde değişmediği

görülmüştür. Deney grubunda ise ufak bir düşüş olduğu gözlenmiştir.

57

Çizelge 4.14. Gruplar içinde tüp çıkartıldıktan hemen sonraki ve 15 dakika sonraki diyastolik kan basıncı karşılaştırmaları

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki

diyastolik kan basıncı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika

sonraki diyastolik kan basıncı P

Kontrol Grubu 76,7±7,3

80 (70-90)

74,8±6,9

70 (70-100) 0,082

Deney Grubu 74±6,1

70 (70-100)

71,7±5,2

70 (60-90) 0,019

Tüpün çıkarılma işlemi sırasında diyastolik kan basıncı istatistiksel olarak

önemli olacak şekilde değişim gösterirken, olan bu değişimlerin oldukça küçük

boyutlarda olduğu ve bunların klinik olarak önemli olmadıkları göz önünde

bulundurulmalıdır.

Çizelge 4.15. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki diyastolik kan basıncı karşılaştırmaları

Tüp çıkarılmadan önceki

diyastolik kan basıncı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika

sonraki diyastolik kan basıncı P

Kontrol Grubu 72,6±6,5

70 (60-90)

74,8±6,9

70 (70-100) 0,050

Deney Grubu 72,1±7,1

70 (60-100)

71,7±5,2

70 (60-90) 0,999

4.4.3. Kalp Atım Hızı

Gruplar içinde tüp çıkartılmadan önce, çıkartıldıktan hemen sonra ve

çıkartıldıktan 15 dakika sonraki kalp atım hızı ölçümleri ile ilgili karşılaştırmalar

aşağıdaki tablolarda verilmiştir. Buna göre tüpün çıkartılmasıyla birlikte kalp atım

hızının değişim göstermediği görülmüştür.

58

Çizelge 4.16. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan hemen sonraki kalp atım hızı karşılaştırmaları

Tüp çıkarılmadan önceki

kalp atım hızı

Tüp çıkartıldıktan hemen

sonraki kalp atım hızı P

Kontrol Grubu 79,3±7

80 (68-94)

80,3±7,1

80 (68-96) 0,092

Deney Grubu 83,5±7

83 (64-100)

84,2±6,5

84 (66-106) 0,266

Çizelge 4.17. Gruplar içinde tüp çıkartıldıktan hemen sonraki ve 15 dakika sonraki kalp atım hızı

karşılaştırmaları

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki

kalp atım hızı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika

sonraki kalp atım hızı P

Kontrol Grubu 80,3±7,1

80 (68-96)

80,3±7

82 (70-94) 0,099

Deney Grubu 84,2±6,5

84 (66-106)

82±5,6

82 (68-98) <0,001

Çizelge 4.18. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki kalp atım

hızı karşılaştırmaları

Tüp çıkarılmadan önceki

kalp atım hızı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika

sonraki kalp atım hızı P

Kontrol Grubu 79,3±7

80 (68-94)

80,3±7

82 (70-94) 0,119

Deney Grubu 83,5±7

83 (64-100)

82±5,6

82 (68-98) 0,165

4.4.4. Vücut Isısı

Gruplar içinde tüp çıkartılmadan önce, çıkartıldıktan hemen sonra ve

çıkartıldıktan 15 dakika sonraki vücut ısısı ölçümleri ile ilgili karşılaştırmalar aşağıdaki

tablolarda verilmiştir. Buna göre tüpün çıkartılmasıyla birlikte vücut ısısının değişim

göstermediği görülmüştür.

59

Çizelge 4.19. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan hemen sonraki vücut ısısı karşılaştırmaları

Tüp çıkarılmadan önceki

vücut ısısı

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki

vücut ısısı P

Kontrol Grubu 36,5±0,2

36,4 (36,1-36,9)

36,5±0,2

36,6 (36,1-36,9) 0,999

Deney Grubu 36,5±0,3

36,4 (36-37,2)

36,5±0,3

36,4 (36,1-37,3) 0,999

Çizelge 4.20. Gruplar içinde tüp çıkartıldıktan hemen sonraki ve 15 dakika sonraki vücut ısısı

karşılaştırmaları

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki

vücut ısısı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika

sonraki vücut ısısı P

Kontrol Grubu 36,5±0,2

36,6 (36,1-36,9)

36,6±0,2

36,6 (36,1-36,9) 0,999

Deney Grubu 36,5±0,3

36,4 (36,1-37,3)

36,5±0,3

36,4 (36,1-37,3) 0,999

Çizelge 4.21. Gruplar içinde tüp çıkarılmadan önceki ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki vücut ısısı

karşılaştırmaları

Tüp çıkarılmadan önceki

vücut ısısı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika

sonraki vücut ısısı P

Kontrol Grubu 36,5±0,2

36,4 (36,1-36,9)

36,6±0,2

36,6 (36,1-36,9) 0,999

Deney Grubu 36,5±0,3

36,4 (36-37,2)

36,5±0,3

36,4 (36,1-37,3) 0,999

60

5. TARTIŞMA

Amerikan Ağrı Birliği ağrı yönetiminin bakımda önemli bir parça olduğunu göz

önüne alarak, bunun önemine odaklanmak ve sağlık bakım profesyonellerinin ağrı

yönetiminin önemindeki duyarlılığını artırmak için “Ağrı: beşinci vital bulgu” ibaresini

yayınlamıştır50. Ağrıya beşinci vital bulgu denmesindeki amaç ise hastaların kan basıncı

ve nabzı gibi ağrılarının da otomatik olarak değerlendirilmesi gerektiğini öğütlemektir.

Bundan hareketle ağrı yönetiminin kalitesi, ağrı tedavisini yürüten sağlık ekibi

üyelerinin bilgi, davranış ve yeteneklerine bağlıdır. Ağrı çok boyutlu bir deneyim

olduğu için birçok disiplini ilgilendirir. Sağlık ekibi üyeleri içinde ve bu süreçte

hemşireler, çok önemli bir rol oynamaktadır. Nitekim, hemşirenin hastanede yatırılma

sırasında oluşan ağrılı işlemler konusunda, hastaları hazırlama sorumluluğu

bulunmaktadır13. Bu nedenle, göğüs tüpü çıkarma gibi ciddi ağrı oluşturan uygulamalar

için hastaları hazırlamada birinci derecede sorumlu olan hemşirenin, bu işlem sırasında

hastaların ağrısının olabilecek en iyi düzeyde hafifletilmesini sağlayacak girişimleri

uygulaması etik bir sorumluluktur9.

5.1. Hastaların Tanıtıcı Özelliklerinin İncelenmesi

Hastaların çalışma gruplarına rastgele olarak atanması sonucunda, sonucu

etkileyebileceği düşünülen ve ölçülebilen tüm özellikler açısından gruplar arasında

istatistiki olarak önemli bir farklılığın olmadığı gözlenmiştir. Bu durum bu özelliklerin

gruplar içinde homojen dağıldıklarını göstermektedir. (tüm karşılaştırmalar için p>0.05)

5.2. Hastaların Ağrı Deneyimlerinin İncelenmesi

Hastaların yatış tanıları incelendiğinde % 47’ si spontan pnömotoraks, % 19’u

travmatik hemotoraks, %18’i travmatik pnömotoraks, % 16’ sı travmatik

hemopnömotoraks tanısı ile yattığı belirlenmiştir. Gruplar arasındaki dağılıma

bakıldığında kontrol grubunun %43‘ü, deney grubunun ise % 50’ si spontan

pnömotoraks tanısı aldığı saptanmıştır. Gruplar arasındaki dağılma bakıldığında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,079, P>0.0.5) (Çizelge 4.6).

61

Göğüs tüpünün takılma süresi incelendiğinde; kontrol grubunda süre ortalaması

7,1±2,8 gün, deney grubunda 8,1±3,6 gün olarak saptanmıştır. İstatistiksel olarak

anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,157, P>0.0.5) (Çizelge 4.6).

Hastaların geçmişteki ağrı deneyimlerine ilişkin bulgular incelendiğinde;

çoğunluğunun (%53) farmakolojik tedaviye başvurduğu, %21’i hem farmakolojik hem

de nonfarmakoljik tedaviye yöneldiği, %15’ i hiçbir ağrı giderme yöntemi kullanmadığı

ve %11’nin ise sadece nonfarmakolojik tedaviye yöneldiği belirlenmiştir (Çizelge 4.3).

Hastaların analjezik kullanma durumlarına bakıldığında, %54’ü ağrı şiddetliyken

analjezik aldığı, %39’u ağrı hafifken analjezik aldığı, %7’si ise ağrı kesici aldığında

halde ağrı geçmez ise bir tane daha analjezik aldığı görülmektedir. Gruplar arasındaki

ağrı giderme yöntemleri ve ağrı kesici kullanma zamanına bakıldığında ise istatistiksel

olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,216, p=0,974 P>0.0.5) (Çizelge 4.3).

Demir’in çalışmasında da hastaların çoğunluğu ağrı ile baş etmede en çok farmakolojik

tedaviye başvurduğu, analjezik alma durumlarına bakıldığında ise hastaların çoğunluğu

ağrısı hafifken bile analjezik aldığı saptanmıştır6.

Analjezikler, akut ve kronik ağrı durumlarında, ağrının kontrolünü sağlamak

amacı ile kullanılan ilaç grubudur. Literatüre göre, analjeziklerin nasıl kullanıldığı,

hangisinin kullanıldığından daha önemlidir. Ağrıyı gidermek amacıyla analjeziklerin

ağrı başlamadan ya da şiddetlenmeden önce alınması ağrının kontrolden çıkmasını

önlemektedir27,52. Bu sonuç doğrultusunda, araştırma kapsamına alınan hastaların

ağrılarını gidermek amacıyla aldıkları analjeziklerin kullanımında eğitim ve

danışmanlık hizmetine gereksinimleri olduğu görülmektedir.

Alkol kullanma durumları incelendiğinde kontrol grubunun % 83’ünün alkol

almadığı %17’ sinin alkol aldığı, deney grubunun ise %71’inin almadığı, %29’unun

aldığı saptanmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,178,

P>0.0.5) (Çizelge 4.6).

5.3. Hastaların Ağrı (VAS) Puan Ortalamalarının İncelenmesi

Literatür bilgisi ve konu ile ilgili yapılan çalışmalardan hareketle yürütülen bu

araştırmada; göğüs tüpü çıkarma işlemi öncesi uygulanan progresif kas gevşeme

egzersizinin etkisi, kontrol ve deney grupları ile karşılaştırılarak incelenmiştir. Bu

yöntemde, hastaların ağrı algıları her bir grupta olmak üzere, işlemden 15 dakika önce,

62

işlem biter bitmez ve işlemden 15 dakika sonra olmak üzere 3 farklı zamanda Visual

Analog Skala (VAS) kullanılarak ölçülmüştür. Bu ölçüm sonucunda hastaların ağrı

algılarının gruplara göre dağılımı incelendiğinde; deney grubunda; tüp çıkarılmadan

önceki VAS puan ortalaması 3,9±2,5 tüp çekildikten hemen sonraki VAS puanı 4,9±2,1

tüp çıkarıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanı 2±1,8 olarak bulunmuştur. Kontrol

grubunda ise; tüp çıkarılmadan önceki VAS puan ortalaması 5,8±1,9 tüp çıkarıldıktan

hemen sonraki VAS puanı 7,1±2 tüp çıkarıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanı 5,4±2,1

olarak saptanmıştır.

Bu bulgular doğrultusunda, tüp çıkarıldıktan hemen sonraki VAS puanları her

iki grupta diğer ölçümlere göre daha yüksek elde edilmiştir. Tüp çıkartıldıktan hemen

sonra artış gösteren VAS puanının, çıkarma işleminden 15 dakika sonra yapılan

ölçümde tekrar düştüğü gözlenmiştir. Kontrol grubunda tüp çıkarıldıktan 15 dakika

sonra ölçülen VAS puanı, tüp çıkarılmadan 15 dakika öncesindeki VAS puanına yakın

değerdedir, deney grubunda ise, tüp çıkarılmadan önceki VAS puanının yaklaşık olarak

% 50 aşağısındadır. Bu da progresif kas gevşeme egzersizinin ağrı düzeyini düşürmede

yüksek oranda etkili olduğunu ve istatistiksel anlamda da kanıtlamıştır. Bu da H1

hipotezini doğrular niteliktedir.

Friesner ve arkadaşları, 40 yetişkin hasta ile göğüs tüpü çıkarılması öncesi,

hemen sonrası ve 15 dakika sonrasında yapılan derin solunum egzersizinin ağrıyı

kontrol altına almadaki etkisini incelemek amacıyla yaptıkları çalışmada; yapılan

uygulamanın ağrıyı gidermede etkin olduğu ve çalışmamızla paralellik gösterdiği

görülmektedir9.

Demir’ in göğüs tüpü çıkarma işlemi sırasında yapılan soğuk uygulamanın ağrı

ve anksiyete üzerine etkisi adlı bir diğer çalışma, yapılan uygulamanın ağrıyı

düşürmede etkili olduğunu fakat kontrol grubu ile karşılaştırıldığında iki grup ta da

düşüşün minimal olduğu görülmektedir6.

Sauls, 50 yetişkin hasta ile göğüs tüpü çıkarılması öncesi, sırasında ve

sonrasında buz uygulamasının ağrıyı hafifletmedeki etkisini incelemek için yaptığı bir

diğer çalışmada ise buzun etkili olduğunu fakat Demir’ in çalışmasına benzer şekilde

kontrol ve deney grupları arasında tüp çekilmeden önceki ve çekildikten sonraki VAS

puanlarının birbirine yakın olduğu görülmektedir6,11.

63

Owen ve Gould’ un, 18 yetişkin hastanın göğüs tüpleri yerindeyken, çıkarılırken

ve çıkarıldıktan sonra hissettikleri ağrı yoğunluğunu incelemek amacıyla yaptıkları

çalışmalarında; hastaların ortalama ağrı puanının, göğüs tüpü çıkarıldıktan hemen sonra

en yüksek değere ulaştığı sonrasında başlangıç seviyesine düştüğü saptanmıştır. Bu

çalışmada elde edilen bulgular, araştırmamızın kontrol grubu ile karşılaştırıldığında,

ağrının en yüksek tüp çekildikten hemen sonra olduğu, 15 dakika sonrasında da düşerek

başlangıç değerinin altına düştüğü saptanmıştır. Bu sonuç bizim sonuçlarımızla

paralellik göstermektedir97.

Puntillo, 35 yetişkin hastanın göğüs tüpü çıkarılması sırasında, hissettikleri

ağrıyı nasıl tanımladıklarını belirlemek için yaptığı çalışmada, 0-10 arası sayısal

değerlendirme ölçeği kullanarak hastaların yaşadıkları ağrı yoğunluğunu incelemiştir.

Hastaların bildirdikleri ağrı puanı ortalamalarındaki değişimlerin, çalışmamızla

örtüştüğü görülmektedir10.

Broscious, 156 yetişkin hasta ile kalp cerrahisi sonrasında göğüs tüpü olan

hastaların ağrılarını kontrol altına almada müzik dinlemenin etkisini incelemek

amacıyla yaptıkları çalışmada da göğüs tüpü çıkarma işlemi ile ilgili ağrının, en yoğun

olarak tüpün çıkarılması sırasında hissedildiği belirlenmiştir18. Araştırmadan elde edilen

bu bulgu, bizim çalışma sonucumuzla ve konu ile ilgili yapılan diğer çalışma sonuçları

ile paralellik gösteren anlamlı bir sonuçtur9,10,11,18,97.

Çalışmamızdan elde edilen bulgular doğrultusunda; progresif kas gevşeme

ezersizinin göğüs tüpü çıkarma işlemi boyunca ağrıyı gidermede etkili bir yöntem

olduğu gözlenmiştir. Bu çalışmanın istatistiksel olarak anlamlı bulunan sonucuna göre,

bu uygulama hastalarda ağrı algısını azaltmaktadır. Bilindiği gibi, deride ve diğer

dokulardaki ağrı reseptörlerinin tümü serbest sinir uçlarıdır. Serbest sinir uçları derinin

yüzeysel katlarında yaygın olarak bulunmaktadır98. Puntillo’ya göre göğüs tüpü

çıkarılması işlemi; parietal plevra, göğüs kasları ve göğüs tüpünün yerleştirildiği

bölgede yer alan interkostal sinir lifleri dahil diğer lif türlerine zararlı bir uyarıcıdır ve

göğüs tüpü çıkarma işlemi sırasında oluşan ağrı yüzeysel ve akut bir ağrıdır10. Nitekim,

progresif kas gevşeme egzersizi ağrının algılanmasını duyu nosiseptörleri üzerindeki

etkisi aracılığı ile engellemektedir. Ağrı duyusal, algısal ve bilişsel sistemlerin dinamik

bir etkileşimi olan subjektif bir deneyimdir. Dolayısıyla, ağrı çok boyutlu bir duyumdur

ve her kişi için özeldir. Nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, kültürel, bilişsel ve

64

çevresel boyutları olan karmaşık bir yapı içermektedir ve şüphesiz ağrı kontrolünde

bireysel ve çeşitli çevresel faktörler ve önleyici girişimler bireyin ağrı algısını

etkilemektedir45.

5.4. Hastaların Hemodinamik Değişkenlerine İlişkin Bulguların İncelenmesi

Bu çalışmada araştırmanın temel amacı olmamakla birlikte, göğüs tüpü çıkarma

işlemi boyunca hemodinamik değişkenlerin de etkilenebileceği düşünülerek, işlemden

15 dakika önce, işlem biter bitmez ve işlemden 15 dakika sonra olmak üzere üç kez

hastaların hemodinamik değişkenleri (sistolik- diyastolik kan basıncı, nabız sayısı,

vücut sıcaklığı ) kaydedilmiş ve hasta gruplarına göre incelenmiştir.

5.4.1. Diyastolik Kan Basıncı

Çalışmamızda, hastaların diyastolik kan basıncı değerlerinin ölçüm zamanlarına

göre dağılımına bakıldığında, üç ölçüm arasında yapılan Tekrarlı Ölçümlerde Varyans

Analizi sonucunda; kontrol grubunda işlem başlamadan 15 dakika öncesinde ve işlem

biter bitmez ölçülen diyastolik kan basıncı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı

bir fark saptanmıştır (p<0,001) (Çizelge 4.13). Fakat tüp çıkarıldıktan 15 dakika sonra

ölçülen diyastolik kan basıncı ile işlem biter bitmez ölçülen diyastolik kan basıncı

arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p=.0,082). Deney grubunda ise tüp

çıkarıldıktan hemen sonra ölçülen diyastolik kan basıncı ile tüp çıkarıldıktan 15 dakika

sonra ölçülen diyastolik kan basıncı arasında anlamlı bir fark saptanmıştır (p= 0,019)

(Çizelge 4.14). Bu sonuç Demir’in çalışmasında kullandığı soğuk uygulama grubundaki

hastaların diyastolik kan basınçları ölçümlerinin değişim göstermesi ile paralellik

göstermektedir6.

5.4.2. Sistolik Kan Basıncı

Hastaların çalışma gruplarında sistolik kan basıncı değerlerinin ölçüm

zamanlarına göre değişimine baktığımızda, her iki grupta da tüpün çıkartılmasıyla

birlikte sistolik kan basıncında ufak bir artış olduğu görülmüştür. Bu artış istatistiksel

olarak anlamlıdır. (p<0.05) (Çizelge 4.10). Tüp çıkartıldıktan hemen sonra artış

gösteren sistolik kan basıncının, çıkarma işleminden 15 dakika sonra yapılan ölçümde

kontrol grubunda değişmediği görülürken, deney grubunda tekrar düşerek başlangıç

65

seviyesine geldiği gözlenmiştir bu da istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05) (Çizelge

4.11).

5.4.3. Kalp Atım Hızı

Hastaların çalışma gruplarında nabız hızı değerlerinin ölçüm zamanlarına göre

dağılımı incelendiğinde, tüpün çıkartılmasıyla birlikte kalp atım hızının değişim

göstermediği görülmüştür (P>0.05) (Çizelge 4.16). Bu sonuç Demir’ in göğüs tüpü

çıkarma işlemi sırasında yapılan soğuk uygulamanın ağrı ve anksiyete üzerine etkisi adlı

çalışması ile paralellik göstermektedir. Adı geçen çalışmada, hastaların kalp atım

hızının ölçüm zamanlarına göre değişim göstermediği saptanmıştır6.

5.4.4. Vücut Isısı

Çalışmada, hastaların vücut ısısı değerlerinin ölçüm zamanlarına göre dağılımına

bakıldığında; tüpün çıkartılmasıyla birlikte vücut ısısının değişim göstermediği

görülmüştür. İstatistiksel anlamda fark saptanmamıştır (P>0.05) (Çizelge 4. 19).

Bu çalışmada, göğüs tüpü çıkarma işlemi boyunca ve sonrasında tüm

gruplardaki hastaların sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı, kalp atım hızı, vücut

sıcaklığı fizyolojik sınırlar içinde ve stabil olarak sürmüştür. Çalışma kapsamına alınan

hastalarda önemli bir hemodinamik değişiklik gözlenmemiştir.

Singh ve Gopinath, göğüs tüpü çıkarma işlemi boyunca yaşanan ağrıyı

inceledikleri çalışmalarında, göğüs tüpü çıkarma işlemi süresince hastaların

hemodinamik değişkenlerden kalp atım hızı ve sistolik kan basıncında anlamlı bir

azalma olduğunu belirtmişlerdir12. Nitekim, konu ile ilgili yapılan diğer çalışmalar da

incelendiğinde, göğüs tüpü çıkarma işlemi boyunca hastalarda solunum sistemi ve

kardiyovasküler sistemde minimal değişiklikler olabileceği bildirilmiştir6,19,99.

66

6. SONUÇ VE ÖNERİLER

6.1. Sonuçlar Göğüs tüpü yerleştirilmiş erişkin hastalarda, nonfarmakolojik ağrı kontrol

yöntemlerinden olan progresif kas gevşeme egzersizinin ağrı düzeyine etkisini

incelemek amacıyla randomize - tek kontrollü ve deneysel düzende yürütülen bu

araştırmanın verileri genel olarak incelendiğinde, progresif kas gevşeme egzersizinin

hastaların işlem süresince hissettiği ağrı algısını azalttığı görülmüştür.

Araştırmanın tüm verileri ve istatistiksel değerlendirmeleri ayrıntılı olarak

incelendiğinde ise aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir:

Hastaların sosyodemografik özelliklerine ilişkin sonuçlar;

• Deney grubundaki hastaların yaş ortalaması 38,7±16 olup, kontrol grubunda ise

44,8±16,3 olduğu belirlenmiştir.

• Deney grubundaki hastaların %12’sinin kadın, %88’nin erkek olduğu, kontrol

grubundaki hastaların %17’sinin kadın, %83’nün erkek olduğu saptanmıştır.

• Hastaların eğitim durumuna göre dağılımı incelendiğinde, %2’sinin okuryazar

olmadığı, %27’sinin ilköğretim, %62’sinin ortaöğretim, %10’nun ise

üniversite/yüksekokul mezunu olduğu belirlenmiştir.

• Kontrol grubunda %78’inin evli, %22’sinin bekar; deney grubunda ise

%67’sinin evli, %33’ nün bekar olduğu belirlenmiştir.

• Hastaların %84’ü il merkezinde, %14’ü ilçede, %2’sinin ise köyde yaşadığı

saptanmıştır.

• Sosyoekonomik durumlar ile ilgili diğer özelliklere bakıldığında; hastaların

%40’ının serbest meslek sahibi olduğu, %85’inin orta düzeyde gelire sahip

olduğu ve %97’sinin de bir sosyal güvencesi olduğu saptanmıştır.

• Hastaların yatış tanıları incelendiğinde % 47’ si spontan pnömotoraks, % 19’u

travmatik hemotoraks, %18’i travmatik pnömotoraks, % 16’ sı travmatik

hemopnömotoraks tanısı ile yattığı belirlenmiştir.

• Göğüs tüpünün takılma süresi incelendiğinde; kontrol grubunda süre ortalaması

7,1±2,8 gün, deney grubunda 8,1±3,6 gün olarak saptanmıştır.

67

Hastaların geçmişteki ağrı deneyimlerine ilişkin bulgular incelendiğinde; çoğunluğunun

(%53) farmakolojik tedaviye başvurduğu, %21’i hem farmakolojik hem de

nonfarmakolojik tedaviye yöneldiği, %15’ i hiçbir ağrı giderme yöntemi kullanmadığı

ve %11’nin ise sadece nonfarmakolojik tedaviye yöneldiği belirlenmiştir.

Hastaların analjezik kullanma durumlarına bakıldığında, %54’ü ağrı şiddetliyken

analjezik aldığı, %39’u ağrı hafifken analjezik aldığı, %7’si ise ağrı kesici aldığında

halde ağrı geçmez ise bir tane daha analjezik aldığı görülmektedir.

Alkol kullanma durumları incelendiğinde kontrol grubunun % 83’ünün alkol almadığı

%17’ sinin alkol aldığı, deney grubunun ise %71’inin almadığı, %29’unun aldığı

saptanmıştır.

Araştırmanın hipotezleri ile ilgili elde edilen istatistiksel sonuçlar;

• Hastaların ağrı algıları her bir grupta olmak üzere, işlemden 15 dakika önce,

işlem biter bitmez ve işlemden 15 dakika sonra olmak üzere 3 farklı zamanda

Visual Analog Skala (VAS) kullanılarak ölçülmüştür. Bu ölçüm sonucunda

hastaların ağrı algılarının gruplara göre dağılımı incelendiğinde; deney

grubunda; tüp çıkarılmadan önceki VAS puan ortalaması 3,9±2,5 tüp

çekildikten hemen sonraki VAS puanı 4,9±2,1 tüp çıkarıldıktan 15 dakika

sonraki VAS puanı 2±1,8 olarak bulunmuştur. Kontrol grubunda ise; tüp

çıkarılmadan önceki VAS puan ortalaması 5,8±1,9 tüp çıkarıldıktan hemen

sonraki VAS puanı 7,1±2 tüp çıkarıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanı 5,4±2,1

olarak saptanmıştır.

• Deney grubunda yer alan hastaların VAS puanlarına göre ağrı düzeyi, kontrol

grubuna göre daha düşüktür. Bu sonuç, uygulanan progresif kas gevşeme

egzersizinin göğüs tüpü çıkarma işlemi süresince yaşanan ağrının şiddetini

azaltır hipotezini desteklemektedir.

6.2. Öneriler

Ağrı yönetiminde kullanılan farmakolojik prosüdürler, ağrı tedavisinde zaman

zaman etkili olmamakta bu nedenle ağrı ile baş etmede bunlara ek olarak

nonfarmakolojik yöntemlerin kullanılması önerilmektedir. Bu düşüncelerle yapılan bu

çalışmada, nonfarmakolojik bir yöntem olan progresif kas gevşeme egzersizinin

hastaların göğüs tüpü çıkarma işlemi süresince hissettiği ağrı düzeyini azalttığı

68

saptanmıştır. Araştırma süreci boyunca elde edilen deneyimler ve çalışmadan elde

edilen sonuçlar doğrultusunda;

- Göğüs tüpü çıkarma işleminde progresif kas gevşeme egzersizi gibi

nonfarmakolojik yöntemlerin farmakolojik yöntemlerle beraber tamamlayıcı

tedavi olarak kullanılması önerilmektedir.

69

KAYNAKLAR

1. Erdil F, Elbaş N. Cerrahi hastalıkları hemşireliği. Tasarım Ofset, 3.Baskı, Ankara, 2001: 227-293. 2. Işıklı Gökçe A. Kapalı Sualtı Dreninde Hasta Deneyimlerinin Belirlenmesi. Yüksek Lisans Tezi,

Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı, Edirne, 2009. 3. Tank A. A regional survey of chest drains. Postgrad Med.J, 1999; 4(2):471- 474. 4. Gray E. Pain management for patients with chest drains. Nursing Standart, 2000;3(1): 40-44. 5. Arlene M. Go with the flow of chest tube therapy. Nursing, 2006; 3(2):36-39. 6. Demir Y. Göğüs Tüpü Çıkarma İşlemi Sırasında Yapılan Soğuk Uygulamanın Ağrı ve Anksiyete

Üzerine Etkisi. Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Hemşirelik Programı, İzmir, 2008.

7. Selçuk T. Torasentez, göğüs tüpü, plevral biyopsi ve torakoskopi. Toraks Dergisi,2006;2(1):20-26 8. Salcı H. Kedi ve köpeklerde tüp torakostomi ve toraks drenajı. Veteriner Cerrahi Dergisi, 2004; 10

(3-4): 38-46 9. Friesner SA, Curry DM, Moddeman GR. Comparison of two pain-management strategies during

chest tube removal; relaxation exercises with opioids and opioids alone. Heart&Lung, 2006; 35(4): 269-276.

10. Puntillo KA. Effects of ınterpleural bupivacaine on pleural chest tube removal pain: a randomized

controlled trial. American Journal of Critical Care, 1996; 5:102-108. 11. Sauls J. The use of ıce for pain associated with chest tube removal. Pain Management Nursing, 2002;

3(2):44-52. 12. Singh M, Gopinath R. Topical analgesia for chest tube removal in cardiac patients. Journal of

Cardiothoracic And Vascular Anesthesia, 2005; 19: 719-722. 13. Houstons S, Jeserum J. The quick relaxation techhnique: effect of pain associated with chest tube

removal. Applied Nursing Research, 1999; 12:196-205. 14. Bruce AE, Howard FR, Franck SL. Chest drain removal pain and ıts management: a literatüre

review. Journal of Clinical Nursing, 2006 A; 15:145- 154.

15. Kinney MR, Kirchhoff KT, Puntillo KA. Chest tube removal practices ın critical care units ın the united states. American Journal of Critical Care, 1995; 4:419-424.

16. Puntillo K, Ley SJ. Appropriately timed analgesics control pain due to chest tube removal. American

Journal of Critical Care, 2004; 13(4):292-301. 17. Aslan FE, Badır A. Ağrı kontrol gerçeği: hemşirelerin ağrının doğası, değerlendirilmesi ve

geçirilmesine ilişkin bilgi ve inançları. Ağrı, 2005; 17(2): 44-51.

70

18. Brouscious SK. Music: an ıntervention for pain during chest tube removal after open heart surgery. American Journal of Critical Care, 1999; 8: 410-415.

19. Akrofi M, Miller S, Colfar S. A randomised comparison of three methods of anagesia for chest drain

removal ın postcardiak surgical patient. Anesth Analg, 2005; 3(2): 205-209. 20. Barnard J, Thompson J, Dunning J. Can any ıntervention effectively reduce the pain associated

with chest drain removal? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2004; 3:229-232. 21. Bruce E, Franck L, Howard R. The efficacy of morphine and entonox analgesia during chest drain

removal ın children. Pediatric Anesthesia, 2006 b;16(3): 302-308. 22. Bryden EM, Mcfarlane H, Tunstall ME, Ross JA. Isoflurane for removal of chest drains after

cardiac surgery. Anaesthesia, 1997; 52:173-175. 23. Carson MM, Barton DM, Morrison CC, Tribble CG. Managing pain during mediastinal chest tube

removal. Heart&Lungs: Journal of Acute & Critical Care,1994; 23:500-505. 24. Rosen DA, Morris JI, Rosen KR, Valenzuela RC. Analgesia for pediatric thoracostomy tube

removal. Anesthesia, 2000; 90:1025-1028. 25. Thompson JM, Neave N, Moss MS, Scholey AB. Comparison of entonox and low-dose premixed

ısoflurane and desflurane for chest tube removal after cardiac surgery. British Journal of Anesthesia,1999; 8:175-176.

26. Valenzula RC, Rosen DA. Topical lidocaine prilocaine cream (emla) for thoracostomy tube removal.

Anesthesia&Analgesia, 1999; 88:1107-1108. 27. Bal V. Şok Dalgaları ile Taş Kırma İşleminde Ağrı ve Anksiyete Üzerine Müziğin Etkisi. Yüksek

Lisans Tezi, Genel Kurmay Başkanlığı Gülhane Askeri Tıp Akademisi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı, Ankara, 2002.

28. Eryiğit H. Primer Spontan Pnomotoraks Tedavisinde Video-Torakoskopik Plorektomi. Uzmanlık

Tezi, Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2006.

29. Guyton&Hall. Tıbbi Fizyoloji. WB. Saunders Company, 1996; 478-484. 30. Reçper M. Tüberküloz Plörezide Plevra Sıvısı ve Serumda Ölçülen Adenozin De Aminaz, Gama

İnterferon ve İnterlökin-18 Düzeylerinin Tanısal Değeri. Uzmanlık Tezi, Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2007.

31. Özgönen Ö. Malign ve Tüberküloz Plörezi Ayırıcı Tanısında T Helper 1 Ve T Helper 2 Sitokinlerden

Ifn-Γ, Il-12, Il-18 Ve Il-10’un Tanısal Değeri. Uzmanlık Tezi, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta, 2006.

32. Shields TW, LoCiceroIII J, Ronald BP. Anatomy of the Pleura. General Thoracic Surgery,

Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2000; 1:667-670. 33. Köktürk O. Plevra hastalıkları. Toraks Dergisi, Ankara, Birinci Baskı, 2003;4:105- 210. 34. Ergin M, Gürlek K, Yeginsu A, Ergin İ. Invasive approaches to the diagnosis of pleural effusion.

Journal of Clinical and Analytical Medicine, 2011; 2(1):43-6 35. Yıldızeli B, Yüksel M. Plevral hastalıklarda cerrahi teknikler. Toraks Dergisi, 2002; 3(6): 27-41.

71

36. Nehir V. Plevral Ampiyemin Tedavisinde Videotorakoskopik Cerrahinin Yeri. Uzmanlık Tezi, Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2007.

37. Dulak Beattıe S. Hands-on help removing chest tubes. RN, 2005;68(8):28-33. 38. Godden J, Hiley C. Managing the patient with a chest drain: a review. Nursing Standart, 1998; 12:32,

35–39. 39. Altınok T, Sunam S. Göğüs cerrahisi acillerinde tüp drenaj. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci, 2007;

3(3):25–28. 40. Aktin B, Çağırıcı U. In which phase of respiration should the chest tube be removed? Turkish J

Thorac Cardiovasc Surg, 2007; 15(2):181-183 41. Hunter J. Chest drain removal. Nursing Standard, 2008; 22:35-38. 42. Davis JW, Mackersie RC, Hoyt DB. Randomized study of algorithms for discontinuing tube

thoracostomy drainage. J Am Col Surg, 1994; 4(1):550-553 43. Sharma TN, Agnihotri SP, Jain NK. Intercostal tube thoracostomy in pneumothorax-factors

influencing re-expansion of lung. Indian J Chest Dis Allied Sci, 1988 ;3:32-35 44. Roman M, Mercado D. Review of chest tube use. MEDSURG Nursing, 2006; 15(1):41-43. 45. Kocaman G. Ağrı Hemşirelik Yaklaşımları. 1. Baskı. İzmir: Saray Medikal Yayıncılık San ve Tic Ltd

Şti, 1994, 1-20, 89-118, 175-196. 46. Öztürk H. Gebelerde Algılanan Doğum Ağrısının Azaltılmasında Ele Uygulanan Buz Masajı

Etkisinin İncelenmesi. Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Hemşirelik Programı, İzmir, 2006.

47. Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlük. Ağrı, Cilt 1, Türk Dil Kurumu Yayınları 549, Ankara, 1998 sy:44. 48. Merskey HM, Pain Terms. 1986; 3: 215-21. 49. Ertekin C. Ağrının Nöroanatomisi ve Nörofizyolojisi. Ağrı ve Tedavisi. İbrahim Yegül (ed). İzmir:

Yapım Matbaacılık, 1993; 1-18. 50. Willens JS. Pain Management. In: Smeltzer SC, Bare BG (Eds). Brunner & Suddarth’s Textbook Of

Medical Surgical Nursing. 10th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2006: 216-248. 51. Kozanhan B. Nöropatik Ağrılı Lumbal Disk Hastalarında Preemptif Pregabalinin Anestezik Madde

Tüketimine Katkısı ve Postoperatif Analjeziye Etkisi. Uzmanlık Tezi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul, 2008.

52. Dallı D. Postoperatif Ağrı Kontrolünde Intravenöz Hasta Kontrollü Analjezi ve Aralıklı Intramüsküler

Analjezi Yöntemlerinin Karşılaştırılması. Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir, 1998.

53. Aydınlı I. Ağrının fizyopatolojisi- derleme. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi,

2005;51(2):8-13 54. Erdine S. Post Operatif Aneljezi. Ağrı Sendromları ve Tedavisi. İstanbul. 2003; 33-43

72

55. Katz N, Ferrante FM. Postoperative Pain Manegament. New York, Churchill Livingstone, 1993; 485-516.

56. Fields HL. Pain. McGraw Hill USA, 1987. 57. Byers MR, Bonica JJ. Peripheral Pain Mechanisms and Nociceptor Plasticity. In: Loeser JD, editor.

Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001; 26-72. 58. Matthews EA, Dickenson AH. Pain Medicine Manual. 2nd ed. Edinburg: Butterworth-Heinemann:

2004; 11-9. 59. Topçu Y. S. Üst Abdominal Cerrahi Girişim Uygulanan Hastalarda Hemşireler Tarafından Öğretilen

Gevşeme Tekniklerinin Ağrı Kontrolü Üzerine Etkisi. Yüksek Lisans Tezi, Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı, Edirne,2008.

60. Doksat MK. Ağrı konusunda psikiyatrik yaklaşım ve algopsikiyatri kavramı. Ağrı Dergisi, 1991;

3(3):5-15, 61. Raj PP. Ağrı Taksonomisi. Erdine S (ed). Ağrı, Birinci baskı, İstanbul; Alemdar Ofset, 2000; 12-20. 62. Bozer M. Postoperatif Ağrı ve Tedavisi. Olgu Serisi 2004: 7-14 63. Çimete G. Ağrı kavramı. Türk Hemşireler Dergisi, 1994; 44(5): 42-46. 64. Berker E. Nöropatik Ağrı Etyopatogenezi, J Int Med Sci 2005;1:37-40. 65. Doksat MK. Düşünen adam. Algolojik Psikiyatri, 1993, 6(1-2): 51-56 66. Doksat MK. Ağrı ve psikiyatri. Psikiyatri Dünyası, 1999;1:23-31 67. Doksat MK, Karaca E. Migren ve depresyon. Ağrı, 1996; 8(1):5-13. 68. Eti Aslan F. Ağrıya ilişkin yanılgı ve gerçekler. Sendrom, 2002; 14:94-98 69. Karadeniz G. Masajın Ağrıyı Giderme ve Endorfin Salınımı Üzerine Etkisi. Doktora Tezi, Hacettepe

Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 1997. 70. Karaçay Baslan FE, Selimen D. Acil travma ünitelerinde ağrı geçirme yaklaşımlarının belirlenmesi.

Ağrı, 2006; 8:44-51 71. Çöçelli L, Bacaksız B, Ovayolu N. Ağrı tedavisinde hemşirenin rolü. Gaziantep Tıp Dergisi, 2008;

14:53-58 72. Özer S, Akyürek B, Başbakkal B. Hemşirelerin ağrı ile ilgili bilgi, davranış ve karar verme

yeteneklerinin incelenmesi. Ağrı, 2006; 18:36-43 73. Kutsal YG ve ark. Ağrıya multidisipliner yaklaşım. Hacettepe Tıp Dergisi, 2005; 36 (2):111-128. 74. Elçigil A. Çocuğun ağrısının yönetiminde pediatri hemşiresinin karar vermesini etkileyen faktörler.

DEUHYO ED, 2011; 4 (1),48-53 75. Büyükyılmaz F, Aştı T. Ameliyat sonrası ağrıda hemşirelik bakımı. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik

Yüksekokulu Dergisi, 2009; 2:12-18 76. Tulunay M, Tulunay FC. Ağrı Değerlendirmesi ve Ölçümü.1. Baskı, İstanbul: Alemdar Ofset, 2000;

91- 110.

73

77. Eti Aslan F. Ağrı değerlendirme yöntemleri. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokul Dergisi, 2002; 6:9-14

78. Welsh EM, Gettinby G, Nolan AM. Comparison of a visual analogue scale a numerical rating scale

for assesment of lamenes, using sheep as a model. Am J Vet Res, 1993; 54(6):976-983. 79. Kuğuluoğlu SY, Aslan FE, Olgun N. Adölesan ve Erişkinlerin Postoperatif Ağrı Değerlendirmesinde

McGill Melzack Ağrı Soru Formu (MASF)’nun Kullanımına Yönelik Bir Çalışma, Uluslar arası Katılımlı VI. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı, GATA, Ankara, 1998; 313-318.

80. Kuğuluoğlu SY, Aslan FE, Olgun N. McGill Melzack Ağrı Soru Formu (MASF)’nun Türkçe’ye

Uyarlanması. Ağrı, 2003;15(1): 47-51. 81. Yelken BB, Güleç S. Yoğun bakımda ağrı ve tedavisi. Ağrı, 2003; 15 (4): 16-23. 82. Dinçer Ş, Yurtçu M, Günel E. Yenidoğanlarda ağrı ve nonfarmakolojik tedavi. Selçuk Üniv Tıp

Derg 2011;27(1):46-51 83. Yavuz M. Ağrıda Kullanılan Nonfarmakolojik Yöntemler. (Ed: Fatma Eti Aslan), Ağrı Doğası ve

Kontrolü, Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd. Şti. Bilim Yayınları, 2006; 42, 135-147. 84. Arslan S, Çelebioğlu A. Postoperatif ağrı yönetimi ve alternetif uygulamalar. Uluslararası

İnsanbilimleri Dergisi, 2004: 1-7. 85. Snyder M, Wieland J. Complementary snd alternative therapies what ıs their place ın the

management of chronic pain. Nurs Clin N Am 2003; 38: 495-508. 86. Yıldırım KY. Kanser Ağrısının Nonfarmakolojik Yöntemlerle Kontrolü. Kanser ve Palyatif Bakım.

(Ed:Mehmet Uyar, Ruçhan Uslu, Yasemin Kuzeyli Yıldırım) Meta Basım Matbaacılık, İzmir,2006;44-53

87. Aslan FE. Deri Stümülasyonu ve Gevşemenin Postoperatif Ağrı Yönetimindeki Etkinliği. Dicle A,

Çimen S, Şen H, Karayurt Ö. (Editörler), V. Ulusal Hemşirelik Kongresi, İzmir, D.E.Ü. Rektörlüğü Matbaası, 1998; 99-112.

88. Özalper MH, Akyüz G, Yüksel M, Doğan N, Ercan S, Kayhan Ö. Lateral torakotomi sonrası ortaya

çıkan postoperatif ağrı tedavisinde transkütan elektriksel sinir stimülasyonu’nun (TENS) yeri. Ağrı Dergisi, 1997; 9 (2): 30-35.

89. Yağız AO. Ağrı tedavisinde soğuk uygulamalar. Ağrı, 2006;18(2):5-14. 90. Sarp N. Hekim ve stres yönetimi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 2000;53(2): 133-137 91. Nixon M, Teschendorff J, Finney J, Karnilowicz W. Expanding the nursing repertoire the effect of

massage on postoperative pain. Aust J Adv Nurs 1997; 14 (3): 21-26. 92. Yıldırım G, Şahin N. Doğum ağrısının kontrolünde hemşirelik yaklaşımı. C. Ü. Hemşirelik Yüksek

Okulu Dergisi, 2003;7 (1):8-12 93. Demiralp M, Oflaz F. Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması.

Anatolian Journal of Psychiatry 2007; 8:132-139 94. Esen E. Diz Osteoartritli Olgularda EMG Biofeedback Uygulamasının Etkinliğinin Klinik ve

Sintigrafik Olarak Değerlendirilmesi. Uzmanlık tezi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Edirne, 2006.

95. Güner D. Gerilimler karşısında gevşemeyi biliyor muyuz?” Ruh ve Madde, 2001;42: 36-44.

74

96. Seers K, Carroll. Relaxation techniques for acute pain management: a systematic review. J Adv Nurs, 1998; 27: 466-475.

97. Owen S, Gould D. Underwater seal chest drains: the patients’s experience. Journal of Clinical

Nursing, 1997; 6:215-225. 98. Kuzu N. Subkütan heparin enjeksiyonu: ekimoz, hematom ve ağrı gelişimi nasıl önlenir? Cumhuriyet

Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 1999;3(2): 40-46. 99. Gift AG, Bolgiano CS, Cunningham J. Sensations during chest tube removal. Heart&Lung:Journal

of Acute&Critical Care, 1991; 20:131-137.

75

EKLER

EK1 - Ek Çizelgeler

Hastaların sosyodemografik özelliklerinin ağrı (VAS) puanlarındaki değişime olan

etkisi:

Cinsiyetin etkisi:Deney ve kontrol grupları içinde cinsiyete göre tüp çıkarılma

işleminde, çıkartılmadan önce, çıkartıldıktan hemen sonra ve çıkartıldıktan 15 dakika

sonraki VAS puanı ölçümleri ile ilgili karşılaştırmalar aşağıdaki tablolarda verilmiştir.

Buna göre deney grubundaki kadın hastalar dışındaki tüm hastalarda tüpün

çıkartılmasıyla birlikte VAS puanında artış olduğu görülmüştür.

Çizelge 4.22. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanlarının

kontrol ve deney gruplarına ve cinsiyete göre değişimlerinin dağılımı

Cinsiyet Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanı

P

Kontrol Grubu Kadın

6,4±1,5 7 (3-8)

7,4±1,5 8 (4-9) 0,011

Erkek 5,7±2 6 (2-9)

7±2,1 7 (2-10) <0,001

Deney Grubu Kadın

4,7±1,9 5 (2-7)

6,7±2,2 7,5 (4-9)

0,168

Erkek 3,8±2,6 4 (0-9)

4,6±2 5 (0-10) 0,035

Tüpün çıkarılmasından sonraki geçen süre içinde her iki gruptaki her iki cinste

de VAS puanları düşüş göstermiştir. Buradaki düşüşler incelendiğinde oransal olarak

deney grubundaki düşüşün kontrol grubundaki düşüşten daha yüksek olduğu

gözlenmiştir.

76

Çizelge 4.23. Hastaların tüp çıkartıldıktan hemen sonra ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve cinsiyete göre değişimlerinin dağılımı

Cinsiyet Tüp çıkartıldıktan

hemen sonraki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanı P

Kontrol Grubu Kadın

7,4±1,5 8 (4-9)

5,4±0,7 5,5 (4-6) 0,015

Erkek 7±2,1

7 (2-10) 5,4±2,3 6 (0-9) <0,001

Deney Grubu Kadın

6,7±2,2 7,5 (4-9)

3±2,4 3 (0-7) 0,027

Erkek 4,6±2

5 (0-10) 1,9±1,7 2 (0-7) <0,001

Tüp çıkarılmadan önceki VAS ölçümüne göre, çıkartıldıktan sonraki 15. Dakika

VAS ölçümlerine bakıldığında, sadece deney grubundaki erkek hastalarda değişim

anlamlı olduğu görülmüştür. Buradaki değişimler incelendiğinde deney grubundaki

kadın hastalarda da VAS puanlarında düşüş olduğu ancak bunun istatistiksel olarak

önemli olmadığı görülmüştür.

Çizelge 4.24. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve cinsiyete göre değişimlerinin dağılımı

Cinsiyet Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanı P

Kontrol Grubu Kadın

6,4±1,5 7 (3-8)

5,4±0,7 5,5 (4-6)

0,098

Erkek 5,7±2 6 (2-9)

5,4±2,3 6 (0-9)

0,307

Deney Grubu

Kadın 4,7±1,9 5 (2-7)

3±2,4 3 (0-7)

0,168

Erkek 3,8±2,6 4 (0-9)

1,9±1,7 2 (0-7) <0,001

77

Yaşın etkisi:Deney ve kontrol grupları içinde yaş gruplarına göre tüp çıkarılma

işleminde, çıkartılmadan önce, çıkartıldıktan hemen sonra ve çıkartıldıktan 15 dakika

sonraki VAS puanı ölçümleri ile ilgili karşılaştırmalar aşağıdaki tablolarda verilmiştir.

Buna göre kontrol grubunda tüm yaş gruplarında, deney grubunda ise sadece orta yaş

grubunda tüpün çıkartılmasıyla birlikte VAS puanında artış olduğu görülmüştür.

Çizelge 4.25. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanlarının

kontrol ve deney gruplarına ve yaş gruplarına göre değişimlerinin dağılımı

Yaş Grupları Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

≤ 44 6±2

6 (2-9) 7,3±2

8 (2-10) 0,001

45 – 59 6,4±1,5 7 (3-8)

7,7±1,4 8 (5-10) 0,018

≥ 60 5,1±2 5 (2-9)

6,2±2,2 6 (3-10) 0,016

Deney Grubu

≤ 44 4±2,5 4 (0-9)

4,8±2,3 5 (0-10)

0,080

45 – 59 3,3±2,3 3 (0-8)

5,1±1,8 5 (3-8) 0,035

≥ 60 5,2±3,1 4 (2-9)

4,8±1,9 4 (3-8)

0,999

Tüpün çıkarılmasından sonraki geçen süre içinde hem kontrol grubunda hem de

deney grubunda tüm yaş gruplarında VAS puanları düşüş göstermiştir. Buradaki

düşüşler incelendiğinde oransal olarak deney grubundaki düşüşün kontrol grubundaki

düşüşten daha yüksek olduğu gözlenmiştir.

78

Çizelge 4.26. Hastaların tüp çıkartıldıktan hemen sonra ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve yaş gruplarına göre değişimlerinin dağılımı

Yaş Grupları Tüp çıkartıldıktan

hemen sonraki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

≤ 44 7,3±2

8 (2-10) 5,7±2,1 6 (1-9) <0,001

45 – 59 7,7±1,4 8 (5-10)

5,6±1,7 6 (2-8) 0,011

≥ 60 6,2±2,2 6 (3-10)

4,6±2,3 5 (0-7) 0,006

Deney Grubu

≤ 44 4,8±2,3 5 (0-10)

2,3±1,8 2 (0-7) <0,001

45 – 59 5,1±1,8 5 (3-8)

1,2±0,9 1 (0-2) 0,003

≥ 60 4,8±1,9 4 (3-8)

2,2±2,8 1 (0-7) 0,042

Tüp çıkarılmadan önceki VAS ölçümüne göre, çıkartıldıktan sonraki 15. dakika

VAS ölçümlerine bakıldığında, kontrol grubundaki tüm yaş gruplarında değişimin

olmadığı, deney grubunda ise tüm yaş gruplarında başlangıcın altında bir puana

ulaştıkları görülmüştür. Deney grubundaki düşüşler oransal olarak incelendiğinde yaşlı

kesimin daha çok faydalandığı görülmektedir.

Çizelge 4.27. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve yaş gruplarına göre değişimlerinin dağılımı

Yaş Grupları Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

≤ 44 6±2

6 (2-9) 5,7±2,1 6 (1-9)

0,523

45 – 59 6,4±1,5 7 (3-8)

5,6±1,7 6 (2-8)

0,159

≥ 60 5,1±2 5 (2-9)

4,6±2,3 5 (0-7)

0,338

Deney Grubu

≤ 44 4±2,5 4 (0-9)

2,3±1,8 2 (0-7) <0,001

45 – 59 3,3±2,3 3 (0-8)

1,2±0,9 1 (0-2) 0,024

≥ 60 5,2±3,1 4 (2-9)

2,2±2,8 1 (0-7) 0,042

79

Eğitim durumunun etkisi:Deney ve kontrol grupları içinde eğitim seviyesine göre tüp

çıkarılma işleminde, çıkartılmadan önce, çıkartıldıktan hemen sonra ve çıkartıldıktan 15

dakika sonraki VAS puanı ölçümleri ile ilgili karşılaştırmalar aşağıdaki tablolarda

verilmiştir. Buna göre kontrol grubunda okuryazar olmayan hastalar dışındaki tüm

hastalarda tüpün çıkartılmasıyla birlikte VAS puanında artış olduğu görülmüştür. Deney

grubunda ise sadece ortaöğrenim eğitim seviyesine sahip hastalarda VAS puanı artış

göstermiştir.

Çizelge 4.28. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve eğitim durumuna göre değişimlerinin dağılımı

Eğitim durumu Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

Okuryazar değil 4,5±2,1 4,5 (3-6)

5,5±2,1 5,5 (4-7)

0,157

İlköğretim 5,5±2,1 5 (3-9)

6,6±2,5 6,5 (2-10) 0,036

Ortaöğrenim 6,1±1,9 6 (2-9)

7,3±1,9 8 (3-10) <0,001

Yükseköğrenim 5,4±1,5 6 (3-7)

7,6±0,9 8 (6-8) 0,041

Deney Grubu

Okuryazar değil -- -- --

İlköğretim 3,8±2,9 3 (0-9)

4,5±1,7 4 (2-8)

0,385

Ortaöğrenim 3,9±2,5 4 (0-9)

4,9±2,1 5 (0-9) 0,036

Yükseköğrenim 4,8±2,1 5 (2-7)

6±3,7 6,5 (1-10)

0,197

Tüpün çıkarılmasından sonraki geçen süre içinde hem kontrol grubunda hem de

deney grubunda ilk ve ortaöğrenim sahibi hastalarda VAS puanları düşüş göstermiştir.

Buradaki düşüşler incelendiğinde oransal olarak deney grubundaki düşüşün kontrol

grubundaki düşüşten daha yüksek olduğu gözlenmiştir.

80

Çizelge 4.29. Hastaların tüp çıkartıldıktan hemen sonra ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve eğitim durumuna göre değişimlerinin dağılımı

Eğitim durumu Tüp çıkartıldıktan

hemen sonraki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

Okuryazar değil 5,5±2,1 5,5 (4-7)

5±0 5 (5-5)

0,655

İlköğretim 6,6±2,5

6,5 (2-10) 4,4±2,4 5 (1-7) 0,006

Ortaöğrenim 7,3±1,9 8 (3-10)

5,6±2,1 6 (0-9) <0,001

Yükseköğrenim 7,6±0,9 8 (6-8)

6,4±1,1 6 (5-8)

0,063

Deney Grubu

Okuryazar değil -- -- --

İlköğretim 4,5±1,7 4 (2-8)

1,5±1,6 1 (0-5) 0,001

Ortaöğrenim 4,9±2,1 5 (0-9)

2,1±1,9 2 (0-7) <0,001

Yükseköğrenim 6±3,7

6,5 (1-10) 2,8±1,9 3,5 (0-4)

0,068

Tüp çıkarılmadan önceki VAS ölçümüne göre, çıkartıldıktan sonraki 15. dakika

VAS ölçümlerine bakıldığında, sadece deney grubundaki ilk ve ortaöğrenim sahibi

hastalardaki değişimin anlamlı olduğu görülmüştür. Buradan hareketle, ilk ve

ortaöğrenim sahibi hastalarda yapılan egzersizin daha yararlı olduğu söylenebilir.

81

Çizelge 4.30. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve eğitim durumuna göre değişimlerinin dağılımı

Eğitim durumu Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

Okuryazar değil 4,5±2,1 4,5 (3-6)

5±0 5 (5-5)

0,655

İlköğretim 5,5±2,1 5 (3-9)

4,4±2,4 5 (1-7)

0,116

Ortaöğrenim 6,1±1,9 6 (2-9)

5,6±2,1 6 (0-9)

0,135

Yükseköğrenim 5,4±1,5 6 (3-7)

6,4±1,1 6 (5-8)

0,180

Deney Grubu

Okuryazar değil -- -- --

İlköğretim 3,8±2,9 3 (0-9)

1,5±1,6 1 (0-5) 0,027

Ortaöğrenim 3,9±2,5 4 (0-9)

2,1±1,9 2 (0-7) <0,001

Yükseköğrenim 4,8±2,1 5 (2-7)

2,8±1,9 3,5 (0-4)

0,066

Medeni durumun etkisi:Deney ve kontrol grupları içinde medeni duruma göre tüp

çıkarılma işleminde, çıkartılmadan önce, çıkartıldıktan hemen sonra ve çıkartıldıktan 15

dakika sonraki VAS puanı ölçümleri ile ilgili karşılaştırmalar aşağıdaki tablolarda

verilmiştir. Buna göre deney grubundaki bekar hastalar dışındaki tüm hastalarda tüpün

çıkartılmasıyla birlikte VAS puanında artış olduğu görülmüştür.

Çizelge 4.31. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanlarının

kontrol ve deney gruplarına ve medeni duruma göre değişimlerinin dağılımı

Medeni Durum

Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanı P

Kontrol Grubu Bekar

6,1±1,8 6 (3-9)

7,8±1,3 8 (5-10) 0,004

Evli 5,8±2 6 (2-9)

6,9±2,1 7 (2-10) <0,001

Deney Grubu Bekar

3,9±2,8 4 (0-9)

4,5±2,5 4,5 (0-10)

0,302

Evli 4±2,4 4 (0-9)

5,1±1,9 5 (2-9) 0,026

82

Tüpün çıkarılmasından sonraki geçen süre içinde her iki gruptaki her iki medeni

durumda da VAS puanları düşüş göstermiştir. Buradaki düşüşler incelendiğinde oransal

olarak deney grubundaki düşüşün kontrol grubundaki düşüşten daha yüksek olduğu

gözlenmiştir.

Çizelge 4.32. Hastaların tüp çıkartıldıktan hemen sonra ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının

kontrol ve deney gruplarına ve medeni duruma göre değişimlerinin dağılımı

Medeni Durum

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki VAS

puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanı P

Kontrol Grubu Bekar

7,8±1,3 8 (5-10)

6,8±1,8 7 (4-9) 0,047

Evli 6,9±2,1 7 (2-10)

5±2 5,5 (0-8) <0,001

Deney Grubu Bekar

4,5±2,5 4,5 (0-10)

1,9±1,7 2 (0-6) 0,001

Evli 5,1±1,9 5 (2-9)

2,1±1,8 2 (0-7) <0,001

Tüp çıkarılmadan önceki VAS ölçümüne göre, çıkartıldıktan sonraki 15. dakika

VAS ölçümlerine bakıldığında, sadece kontrol grubundaki bekar hastalarda değişimin

anlamlı olmadığı görülmüştür. Buradaki değişimler oransal olarak incelendiğinde deney

grubundaki değişimin kontrol grubundan daha yüksek olduğu görülmüştür. Medeni

durumda altta yatan asıl etkenin yaş olduğunu unutmamak gerekir. Kontrol grubunda

evlilerde anlamlı bulunan değişimin, oransal olarak oldukça küçük olduğu ve evli

grubun bekar gruba göre daha yaşlı olmasından kaynaklanabileceği göz önünde

bulundurulmalıdır.

83

Çizelge 4.33. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve medeni duruma göre değişimlerinin dağılımı

Medeni Durum

Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanı P

Kontrol Grubu Bekar

6,1±1,8 6 (3-9)

6,8±1,8 7 (4-9)

0,268

Evli 5,8±2 6 (2-9)

5±2 5,5 (0-8) 0,026

Deney Grubu Bekar

3,9±2,8 4 (0-9)

1,9±1,7 2 (0-6) 0,007

Evli 4±2,4 4 (0-9)

2,1±1,8 2 (0-7) <0,001

Alkol kullanımının etkisi:Deney ve kontrol grupları içinde alkol kullanımına göre tüp

çıkarılma işleminde, çıkartılmadan önce, çıkartıldıktan hemen sonra ve çıkartıldıktan 15

dakika sonraki VAS puanı ölçümleri ile ilgili karşılaştırmalar aşağıdaki tablolarda

verilmiştir. Buna göre kontrol grubundaki alkol kullanmayan hastalar ve deney

grubundaki alkol kullanan hastalarda tüpün çıkartılmasıyla birlikte VAS puanında artış

olduğu görülmüştür.

Çizelge 4.34. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve alkol kullanımına göre değişimlerinin dağılımı

Alkol kullanımı

Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanı P

Kontrol Grubu Evet

6,8±2,1 7 (4-9)

7,6±2,7 8,5 (2-10)

0,112

Hayır 5,6±1,9 6 (2-9)

6,9±1,8 7 (3-10) <0,001

Deney Grubu Evet

2,9±2,1 3 (0-7)

4,8±2,3 4,5 (0-9) 0,022

Hayır 4,4±2,5 4 (0-9)

4,9±2,1 5 (1-10)

0,155

Tüpün çıkarılmasından sonraki geçen süre içinde her iki gruptaki tüm hastalarda

VAS puanları düşüş göstermiştir. Buradaki düşüşler incelendiğinde oransal olarak

84

deney grubundaki düşüşün kontrol grubundaki düşüşten daha yüksek olduğu

gözlenmiştir.

Çizelge 4.35. Hastaların tüp çıkartıldıktan hemen sonra ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının

kontrol ve deney gruplarına ve alkol kullanımına göre değişimlerinin dağılımı

Alkol kullanımı

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki VAS

puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu Evet

7,6±2,7 8,5 (2-10)

6,2±2,4 7 (1-9) 0,040

Hayır 6,9±1,8 7 (3-10)

5,2±2 5,5 (0-9) <0,001

Deney Grubu Evet

4,8±2,3 4,5 (0-9)

2,1±1,6 2 (0-5) 0,001

Hayır 4,9±2,1 5 (1-10)

2±1,9 2 (0-7) <0,001

Tüp çıkarılmadan önceki VAS ölçümüne göre, çıkartıldıktan sonraki 15. dakika

VAS ölçümlerine bakıldığında, sadece deney grubundaki alkol kullanmayan hastalarda

değişimin anlamlı olduğu görülmüştür.

Çizelge 4.36. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve alkol kullanımına göre değişimlerinin dağılımı

Alkol kullanımı

Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu Evet

6,8±2,1 7 (4-9)

6,2±2,4 7 (1-9)

0,434

Hayır 5,6±1,9 6 (2-9)

5,2±2 5,5 (0-9)

0,195

Deney Grubu Evet

2,9±2,1 3 (0-7)

2,1±1,6 2 (0-5)

0,153

Hayır 4,4±2,5 4 (0-9)

2±1,9 2 (0-7) 0,011

85

Hastanın tanısının etkisi:Deney ve kontrol grupları içinde hastaların tanılarına göre

tüp çıkarılma işleminde, çıkartılmadan önce, çıkartıldıktan hemen sonra ve

çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanı ölçümleri ile ilgili karşılaştırmalar aşağıdaki

tablolarda verilmiştir. Buna göre kontrol grubunda spontan veya travmatik

pnömontoraks tanılı hastalar ve deney grubunda travmatik hemotraks tanılı hastalarda

tüpün çıkartılmasıyla birlikte VAS puanında artış olduğu görülmüştür.

Çizelge 4.37. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve hastanın tanısına göre değişimlerinin dağılımı

Tanı Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

Spontan Pnömotoraks 6,2±1,9 6 (2-9)

7,2±1,8 7 (3-10) 0,004

Travmatik Pnömotoraks

5,7±1,8 6 (2-8)

7,5±1,8 8 (3-9) 0,001

Travmatik Hemotoraks

5,6±2,2 6 (3-9)

6,4±2,8 7 (2-10)

0,098

Travmatik Hemopnömotoraks

5,2±2,2 5 (3-8)

6,2±1 6,5 (5-7)

0,194

Deney Grubu

Spontan Pnömotoraks 4,4±2,6 4 (0-9)

5,3±2,2 5 (2-10)

0,143

Travmatik Pnömotoraks

2,2±2,1 2,5 (0-4)

5,2±1,7 5,5 (3-7)

0,144

Travmatik Hemotoraks

2,9±1,7 2 (0-5)

4,1±2,3 4 (0-8) 0,020

Travmatik Hemopnömotoraks

4,5±2,7 5 (0-9)

4,4±2,1 4 (1-8)

0,999

Tüpün çıkarılmasından sonraki geçen süre içinde kontrol grubunda travmatik

pnöhemotoraks tanılı hastalar ve deney grubunda da travmatik pnömotoraks tanılı

hastalar dışındaki tüm hastalarda VAS puanları düşüş göstermiştir. Buradaki düşüşler

incelendiğinde oransal olarak deney grubundaki düşüşün kontrol grubundaki düşüşten

daha yüksek olduğu gözlenmiştir.

86

Çizelge 4.38. Hastaların tüp çıkartıldıktan hemen sonra ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve hastanın tanısına göre değişimlerinin dağılımı

Tanı Tüp çıkartıldıktan

hemen sonraki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

Spontan Pnömotoraks 7,2±1,8 7 (3-10)

5,5±2,1 6 (0-9) <0,001

Travmatik Pnömotoraks

7,5±1,8 8 (3-9)

5,2±1,9 6 (1-8) 0,002

Travmatik Hemotoraks

6,4±2,8 7 (2-10)

5,1±2,8 5 (1-9) 0,048

Travmatik Hemopnömotoraks

6,2±1 6,5 (5-7)

5,8±1 5,5 (5-7)

0,458

Deney Grubu

Spontan Pnömotoraks 5,3±2,2 5 (2-10)

2,1±1,8 2 (0-7) <0,001

Travmatik Pnömotoraks

5,2±1,7 5,5 (3-7)

2±0 2 (2-2)

0,068

Travmatik Hemotoraks

4,1±2,3 4 (0-8)

1,7±1,5 1 (0-4) 0,010

Travmatik Hemopnömotoraks

4,4±2,1 4 (1-8)

2,1±2,3 1 (0-7) 0,001

Tüp çıkarılmadan önceki VAS ölçümüne göre, çıkartıldıktan sonraki 15. dakika

VAS ölçümlerine bakıldığında, sadece deney grubundaki spontan pnömotorakslı ve

travmatik hemopnömotorakslı hastalardaki değişimin anlamlı olduğu görülmüştür.

Buradan hareketle spontan pnömotoraksta ve travmatik olup travma şiddeti yüksek olan

hastalarda egzersizin fayda sağladığı söylenebilir. (diğer hastalarda ağrı kesicilerin

etkisi devam ettiği düşünebilir.)

87

Çizelge 4.39. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve hastanın tanısına göre değişimlerinin dağılımı

Tanı Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

Spontan Pnömotoraks 6,2±1,9 6 (2-9)

5,5±2,1 6 (0-9)

0,151

Travmatik Pnömotoraks

5,7±1,8 6 (2-8)

5,2±1,9 6 (1-8)

0,305

Travmatik Hemotoraks

5,6±2,2 6 (3-9)

5,1±2,8 5 (1-9)

0,526

Travmatik Hemopnömotoraks

5,2±2,2 5 (3-8)

5,8±1 5,5 (5-7)

0,705

Deney Grubu

Spontan Pnömotoraks 4,4±2,6 4 (0-9)

2,1±1,8 2 (0-7) 0,001

Travmatik Pnömotoraks

2,2±2,1 2,5 (0-4)

2±0 2 (2-2)

0,705

Travmatik Hemotoraks

2,9±1,7 2 (0-5)

1,7±1,5 1 (0-4)

0,066

Travmatik Hemopnömotoraks

4,5±2,7 5 (0-9)

2,1±2,3 1 (0-7) 0,004

Hastanın başvurduğu ağrı giderme yöntemlerinin etkisi:Deney ve kontrol grupları

içinde hastaların ağrı giderme yöntemlerine göre tüp çıkarılma işleminde, çıkartılmadan

önce, çıkartıldıktan hemen sonra ve çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS puanı

ölçümleri ile ilgili karşılaştırmalar aşağıdaki tablolarda verilmiştir. Buna göre kontrol

grubunda tüm hastalarda ve deney grubunda sadece farmakolojik ağrı giderme

yöntemine başvuran hastalarda tüpün çıkartılmasıyla birlikte VAS puanında artış olduğu

görülmüştür.

88

Çizelge 4.40. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve çıkartıldıktan hemen sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve ağrı giderme yöntemine göre değişimlerinin dağılımı

Ağrı Giderme Yöntemi

Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

Yok 6,4±1,3 7 (4-8)

7,4±1 8 (6-9) 0,030

Farmakolojik 6,4±2,2 7 (2-9)

7,7±2,3 8 (3-10) <0,001

Nonfarmakolojik 4,9±1,8 5 (3-8)

6,1±1,3 6 (4-8) 0,047

Farmakolojik + Nonfarmakolojik

4,9±1,4 5 (3-7)

6,3±2 7 (2-8) 0,046

Deney Grubu

Yok 3,8±1,8 4 (2-6)

3,6±0,9 3 (3-5)

0,739

Farmakolojik 4±2,6 4 (0-9)

5,1±2,3 5 (0-10) 0,026

Nonfarmakolojik 4,7±3,8 3 (2-9)

3,3±2,1 4 (1-5)

0,414

Farmakolojik + Nonfarmakolojik

3,7±2,3 4 (0-7)

5,4±2 6 (3-8)

0,056

Tüpün çıkarılmasından sonraki geçen süre içinde hem kontrol grubunda hem de

deney grubunda nonfarmakolojik ağrı giderme yöntemlerine başvuran hastalar dışındaki

tüm hastalarda VAS puanları düşüş göstermiştir. Buradaki düşüşler incelendiğinde

oransal olarak deney grubundaki düşüşün kontrol grubundaki düşüşten daha yüksek

olduğu gözlenmiştir.

89

Çizelge 4.41. Hastaların tüp çıkartıldıktan hemen sonra ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve ağrı giderme yöntemine göre değişimlerinin dağılımı

Ağrı Giderme Yöntemi

Tüp çıkartıldıktan hemen sonraki VAS

puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

Yok 7,4±1 8 (6-9)

5,1±1,5 6 (2-7) 0,012

Farmakolojik 7,7±2,3 8 (3-10)

5,5±2,5 6 (0-9) <0,001

Nonfarmakolojik 6,1±1,3 6 (4-8)

5,6±1,9 6 (2-8)

0,490

Farmakolojik + Nonfarmakolojik

6,3±2 7 (2-8)

5,2±2 5 (1-8) 0,006

Deney Grubu

Yok 3,6±0,9 3 (3-5)

0,8±0,8 1 (0-2) 0,010

Farmakolojik 5,1±2,3 5 (0-10)

2,3±2 2 (0-7) <0,001

Nonfarmakolojik 3,3±2,1 4 (1-5)

1±1 1 (0-2)

0,109

Farmakolojik + Nonfarmakolojik

5,4±2 6 (3-8)

2±1,4 2 (0-4) 0,007

Tüp çıkarılmadan önceki VAS ölçümüne göre, çıkartıldıktan sonraki 15. dakika

VAS ölçümlerine bakıldığında, kontrol grubunda farmakolojik ağrı giderme yöntemine

başvuran hastalarda, deney grubunda ise ağrı giderme yöntemi olmayan veya

farmakolojik ağrı giderme yöntemlerine başvuran hastalardaki değişimin anlamlı

olduğu görülmüştür. Buradan hareketle deney grubundaki nonfarmakolojik ağrı giderme

yöntemlerine başvuran hastaların daha önceden de bu yollara başvurmalarından dolayı

egzersizden yeterince fayda görmedikleri, bunun yanında, ağrı giderme yöntemi

olmayan veya farmakolojik yöntemlere başvuranların ise egzersizi ilk defa

yapmalarından dolayı daha çok fayda gördükleri söylenebilir.

90

Çizelge 4.42. Hastaların tüp çıkarılmadan önce ve 15 dakika sonraki VAS puanlarının kontrol ve deney gruplarına ve ağrı giderme yöntemine göre değişimlerinin dağılımı

Ağrı Giderme Yöntemi

Tüp çıkarılmadan önceki VAS puanı

Tüp çıkartıldıktan 15 dakika sonraki VAS

puanı P

Kontrol Grubu

Yok 6,4±1,3 7 (4-8)

5,1±1,5 6 (2-7)

0,072

Farmakolojik 6,4±2,2 7 (2-9)

5,5±2,5 6 (0-9) 0,010

Nonfarmakolojik 4,9±1,8 5 (3-8)

5,6±1,9 6 (2-8)

0,595

Farmakolojik + Nonfarmakolojik

4,9±1,4 5 (3-7)

5,2±2 5 (1-8)

0,723

Deney Grubu

Yok 3,8±1,8 4 (2-6)

0,8±0,8 1 (0-2) 0,011

Farmakolojik 4±2,6 4 (0-9)

2,3±2 2 (0-7) 0,002

Nonfarmakolojik 4,7±3,8 3 (2-9)

1±1 1 (0-2)

0,109

Farmakolojik + Nonfarmakolojik

3,7±2,3 4 (0-7)

2±1,4 2 (0-4)

0,083

91

EK2 - Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu

1.Araştırmayla İlgili Bilgiler:

Araştırma adı: Göğüs tüpü çıkarma işlemi öncesi uygulanan progresif kas gevşeme

egzersizinin ağrı üzerine etkisi

Bu araştırma, göğüs tüpü yerleştirilmiş erişkin hastalarda, göğüs tüpünün

çıkarılması sırasında yapılan progresif kas gevşeme egzersizinin, ağrı üzerine etkisini

incelemek amacıyla planlanmış randomize kontrollü deneysel bir çalışmadır.

Araştırmanın örneklemini, Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs

Cerrahisi Kliniği’nde yatmakta olan ve herhangi bir nedenle göğüs tüpü yerleştirilmiş

ve çalışmanın sınırlılıklarına uyan 18-74 yaş aralığında erişkin hastalar oluşturacaktır.

Verilerin toplanmasında “Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu”, “Hasta Tanıtım

Formu” ve ağrının değerlendirilmesinde “Visüel Analog Skala-VAS” kullanılacaktır.

Çalışmada, hastalar randomize edilerek seçilecektir. Deney grubuna progresif kas

gevşeme egzersizi işlemden 5 dakika önce öğretilerek, işlem öncesinde uygulanacaktır.

Katılımcıların ağrı algısı işlemden 15 dakika önce, işlemden hemen sonra ve işlemden

15 dakika sonra olmak üzere üç kez değerlendirilecektir.

2.Gönüllünün Uygulama Sırasında Karşılaşabileceği Riskler ve Rahatsızlıklar:

Araştırma sırasında ilaç, tıbbi bir araç kullanılmayacağından hasta için bir risk

taşımamaktadır.

3.Gönüllüler için Araştırmadan Beklenen Tıbbi Yarar:

Hastanın ağrısının en aza indirilmesi ve hasta memnuniyeti ve konforunun sağlanması

araştırmadan beklenen yarardır.

4.Araştırma Giderleri:

Araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik ve testler ile tıbbi bakım hizmetleri için

benden ya da bağlı bulunduğum sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret

istenmeyecektir.

92

5.Gönüllülük, Çalışmayı Reddetme ve Çalışmadan Çekilme Hakkı, Çalışmadan

Çıkarılma:

a. Araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama altında olmaksızın gönüllü olarak katılıyorum.

b. Araştırmaya katılmayı reddetme hakkına sahip olduğum bana bildirildi.

c. Sorumlu araştırmacıya haber vermek kaydıyla, hiçbir gerekçe göstermeksizin

istediğim anda bu çalışmadan çekilebileceğimin bilincindeyim. Bu çalışmaya katılmaya

reddetmem ya da sonradan çekilmem halinde hiçbir sorumluluk altına girmediğimi ve

bu durumun şimdi ya da gelecekte gereksinim duyduğum tıbbi bakımı hiçbir biçimde

etkilemeyeceğini biliyorum.

d. Çalışmanın yürütücüsü olan araştırmacı, çalışma programının gereklerini yerine

getirmedeki ihmalim nedeniyle ya da almakta olduğum tıbbi bakımın kalitesini

yükseltmek amacıyla, benim onayımı almadan beni çalışma kapsamından çıkarabilir.

6.Gizlilik:

Bu çalışmadan elde edilen bilgiler, uygulanan yöntemin verilere gereksinimi olan öteki

ülkelerin hükümetlerine ve ilgili birimlerine iletilebilir. Çalışmanın sonuçları bilimsel

toplantılar ya da yayınlarda sunulabilir. Ancak bu tür durumlarda kimliğim kesin olarak

gizli tutulacaktır.

7.Çalışmaya Katılma Onayı:

Yukarda yer alan ve araştırmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren

Bilgilendirilmiş Onam Formu adlı metni kendi anadilimde okudum ya da bana

okunmasını sağladım. Bu bilgilerin içeriği ve anlamı, yazılı ve sözlü olarak açıklandı.

Aklıma gelen bütün soruları sorma olanağı tanındı ve sorularıma doyurucu cevaplar

aldım. Çalışmaya katılmadığım ya da katıldıktan sonra çekildiğim durumda, hiçbir yasal

hakkımdan vazgeçmiş olmayacağım. Bu koşullarla, söz konusu araştırmaya hiçbir baskı

ve zorlama olmaksızın gönüllü olarak katılmayı kabul ediyorum.

Bu metnin imzalı bir kopyasını aldım.

Gönüllünün Adı- Soyadı:

Yaş ve Cisiyeti:

İmzası:

93

Adresi ( varsa telefon ve/ veya fax numarası):

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………….

Tarih:

Velayet ya da vesayet altında bulunanlar için;

Veli ya da Vasisinin Adı- Soyadı:

İmzası:

Adresi( varsa telefon ve/ veya fax numarası):

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………………

Tarih:

Açıklamaları yapan Araştırmacı Adı- Soyadı:

İmzası:

Tarih:

Onam alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş görevlisinin

Adı- Soyadı:

İmzası:

Görevi:

Tarih:

94

EK3 - Hasta Tanıtım Formu

Adı-Soyadı: Tanı:

1.Yaş.....................

2. Cinsiyet:

( ) Kadın ( ) Erkek

3. Medeni Durumunuz:

( ) Bekâr ( ) Evli

4. Eğitim Durumunuz:

( ) Okuryazar değil ( ) İlköğretim ( ) Ortaöğrenim ( ) Yükseköğrenim

5. Yaşadığınız Yer:

( ) Köy ( ) İlçe ( ) İl

6. Çalışıyor musunuz? :

( ) Evet ( ) Hayır

7. Mesleğiniz:

( ) İşçi ( ) Memur ( ) Ev Hanımı ( ) Serbest Meslek ( ) Öğrenci ( ) İşsiz

8. Gelir Durumunuz:

( ) Düşük ( ) Orta ( ) Yüksek

9. Sosyal Güvenceniz:

( ) Var ( )Yok

10. Önceden ağrı ile baş etme girişiminiz?

( ) Var ( ) Yok

11. Daha önce ağrı ile baş etme girişiminiz nedir?................................................

12. Ağrınız olduğunda ağrı kesici ilaç kullanma durumunuz:

( ) Var ( )Yok

13. Ağrı kesicileri ne zaman alırsınız?

Ağrım hafifken alırım

Ağrım şiddetlendiğinde alırım.

Ağrı kesici aldıktan sonra eğer ağrım geçmez ise bir tane daha alırım.

14. Göğüs tüpü takılma tarihi…………………………………

15. Göğüs tüplerinin sayısı…………………………………..

95

EK4 - VAS Sayısal Skala ile Ağrı Değerlendirme Formu

Adı Soyadı Göğüs tüpü

çıkarılmadan önce

Çıkarıldıktan hemen

sonra

Çıkarıldıktan 15

dk sonra

96

EK5 - Etik Kurul İzin

97

EK6 - Adana Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Baştabipliği Etik Kurul İzin

98

ÖZGEÇMİŞ

Araştırmacı, 1987 yılında Ceyhan’da doğdu. İlkokulu ve ortaokulu Remzi Oğuz

Arık İlköğretim Okulu’nda, lise eğitimini ise Kadirli Lise'sinde tamamlayarak 2004

yılında mezun oldu. Aynı yıl Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu'nda lisans

eğitimine başladı. Lisans eğitimini 2009 yılında tamamlayıp mezun oldu. Aynı yıl

Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Anabilim Dalı’nda yüksek

lisans eğitimine başladı. 2010 yılı temmuz ayı itibaren Adana Numune Eğitim

Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Servisinde çalışmaya devam etmektedir.