Granulocyte Colony-Stimulating Factor dan Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor574.G-CSF dan GM-CSF penting dalam memacu aktivasi dan produksi granulosit pada bayi selama sepsis,295,702 dapat berguna sebagai marker infeksi.436,450 Sel mononuklear bayi kurang mampu memproduksi G-CSF dibandingkan dengan dewasa,146 dan dapat menjadi bagian dari penjelasan untuk granulositopenia yang sering menyertai sepsis neonatal yang parah. Pada bayi manusia, beberapa uji coba dari rekombinan G-CSF dan GM-CSF pada suspek sepsis telah menunjukkan peningkatan neutrophil count dan meningkatkan aktivitas fungsional, seperti yang dinilai oleh pernyataan C3bi. 68,92,144,300,573,692,818 Sekarang terdapat beberapa penelitian yang telah dipublikasikan mengenai pengaruh G-CSF dan GM-CSF pada outcome sepsis neonatal ketika digunakan sebagai terapi atau profilaksis.67,92,471,573,726,818 Hapir di semua penemuan universal terdapat peningkatan tajam neutrophil count, dan tidak ada toksisitas akut yang teridentifikasi. Bukti ukuran keberhasilan penurunan tingkat mortalitas atau outcome penting lainnya belum terbentuk dengan jelas dan hampir semua publikasi menyatakan perlunya penelitian yang lebih besar dan definitif, yang sangat dibutuhkan. Pada bayi yang menderita alloimmune neutropenia atau congenital agranulocytosis, G-CSF dan GM-CSF dapat menjadi sangat efektif, 686 dan perhatian mengenai adanya peningkatan resiko malignansi nampaknya tidak berdasar.Inovasi-inovasi yang lainnyaPentoxifylline (oxypentyfilline) Pentoxifylline (oxypentyfilline) adalah agen immunomodulating yang dapat meningkatkan fungsi neutrophil yang terganggu pada bayi. Pentoxifylline memiliki rentang efek yang lebar, termasuk mengubah deformabilitas neutrofil dan meningkatkan reduksi nitobleu tetrazolium dan produksi H2O2481 . Penggunaan pada bayi sepsis belum dievaluasi.Antilipid A Monoclonoal AntibodiesLipid A bertanggung jawab dalam efek toksik dari lipopolisakarida dalam syok gram negatif, dan antibodi monoklonal antilipid A menurunkan mortalitas pada bayi tikus yang terinfeksi313 Yang menarik dari sudut pandang perinatal, antibodi antilipid diberikan pada tikus betina yang hamil dan melewati plasenta.Terapi SuportifBayi septikemia sering membutuhkan perawatan intensif seperti yang dijelaskan pada bab 19, dan bab 27, bagian 2. Meskipun begitu, terdapat satu atau dua poin spesifik yang membutuhkan perhatian khusus.Arterial dan Venous LinesTindakan yang dianjurkan adalah mengganti central lines yang telah terpasang lebih dari 24 jam dengan pheriperal lines hingga sepsis teratasi. Pilihan ini dapat menjadi tidak mungkin diimplementasikan pada bayi dengan akses vaskuler yang sulit, yang mana, mengingat bahayanya, membiarkan lines pada tempatnya untuk infus dan sampling pada tahap awal penyakit dapat diperbolehkan.Diatesis PendarahanTrombositopenia dan DIC adalah komplikasi paling sering pada septikemia neonatal. Penanganannya didiskusikan secara detail pada halaman 761.NutrisiBayi septikemia biasanya katabolik tetapi jarang bertoleransi pada makanan enteral karena ileus paralitik, NEC atau gastroenteritis. Pemberian makanan intravena, terutama lemak, ditolerasi dengan buruk selama septikemia. Untuk alasan ini, dekstrosa dan elektrolit harus digunakan selama 24-48 jam pertama infeksi. Nutrisi enteral dan parenteral yang lebih lengkap harus diberikan segera setelah terdapat perkembangan pada kondisi bayi.Klasifikasi Infeksi NeonatalKlasifikasi berguna karena memfasilitasi pertimbangan prinsip penyebab infeksi, tampilan dan terapi secara umum. Klasifikasi di bawah ini sangat berguna untuk terapi neonatal.Early onset sepsis. Rentang dari 24 jam hingga 7 hari, tetapi istilah ini berarti infeksi muncul dalam waktu 48 jam pertama kehidupan dan biasanya disebabkan oleh mikroorganisme yang diperoleh dari ibu, sebelum atau selama persalinan. Istilah lain yang digunakan untuk pola infeksi ini adalah vertically transmitted (berarti dari ibu ke bayi) dan perinatal aqcuired.Late onset sepsis. Istilah ini berarti infeksi muncul setelah 48 jam usia dan umumnya disebabkan oleh mikroorganisme yang didapatkan dari lingkungan dibandingkan yang didapat dari ibu. Istilah lain yang digunakan untuk pola infeksi ini adalah nosocomial dan horizontally transmitted. Nosokomial berarti benar-benar berasal dari atau berkaitan dengan rumah sakit. Dalam hal ini, banyak infeksi yang menular secara vertikal adalah nosocomial, tetapi lebih berguna dalam mempelajari epidemiologi untuk memisahkan infeksi yang didapat dari ibu selama persalinan dengan infeksi yang didapat setelah persalinan.Infeksi TranplsentalInfeksi ini jelas dan merupakan istilah yang biasa digunakan untuk infeksi seperti rubella kongenital, toksoplasmosis dan CMV. Juga berguna untuk berbagai infeksi HIV dan hepatitis, dan beberapa kasus infeksi HSV.Early onset neonatal sepsisEarly onset sepsis biasanya merupakan penyakit septikemia fulminan, sering berkomplikasi dengan meningitis atau pneumonia. Hal ini disebabkan oleh patogen yang didapat dari ibu sebelum, atau selama persalinan. Faktor predisposisi yang penting adalah pecahnya kulit ketuban, UTI maternal, prematuritas, terutama mikroorganisme patogenik atau seorang ibu tanpa antibodi yang berhubungan (seperti pada infeksi GBS). Baru baru ini juga dilaporkan bahwa proporsi yang signifikan dari bayi dengan ibu preeklampsia berat adala neutropenik dan biasanya lebih rentan terhadap early onset sepsis455,583 Meskipun prematuritas adalah faktor resiko yang penting,, rata-rata berat lahir bayi-bayi yang menderita early onset sepsis lebih besar dibandingkan bayi-bayi yang menderita late onset sepsis. Dalam dua penelitian terbaru, secara berurutan, rata-rata berat lahir bayi dengan early onset sepsis adalah 2472 gram dan 2213 gram, dm untuk bayi-bayi dengan late oset sepsis adalah 1960 gram dan 1711205,407. Insiden early onset sepsis (seperti yang dijelaskan disini) adalah sekitar 2-4 kasus per 1000 lahir hidup.407,735 Insiden dapat menurun pada negara berkembang, terutama diantara bayi-bayi LBW, kemungkinan karena antibiotik profiaksis intrapartum untuk infeksi streptokokal grup B (pp. 1031-2)652.Kebanyakan early onset sepsis kemungkinan masih disebabkan oleh Str.agalactiae, umumnya dikenal sebagai GBS,407 tetapi terdapat bukti baru yang menyatakan organisme gram negatif, seperti E.colli, mengambil alih, kemungkinan sebagai hasil dari anti GBS54,779. Organisme penting lain adalah streptococci selain GBS,323 H.influenzae, L. monocytogenes, anaerob gram negatif, 123 fungi dan Chlamydia trachomatis. Pola tampilan mirip dengan kebanyakan organisme penyebab, dan early onset sepsis dengan GBS akan menjad model untuk semuanya.Early Onset Sepsis Akibat Streptokokus Grup BEpidemiologiStreptokokus grup B adalah komensal vagina dan traktus gastrintestinal dan berkoloni sekitar 10%-30% pada wanita hamil di UK. Terdapat bermcam-macam serotip GBS yang dapat diidentifiasi, berdasarkan antigen polisakarida: Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII dan VIII. Semuanya terlibat dengan penyakit yang early onset, dengan variasi nasional dalam prevalensi,554tetapi kebanyakan infeksi disebabkan oleh tipe I, II, dan III.355 Infeksi berkelanjutan dengan dua serotip yang berbeda telah dideskripsikan.255 Sebagai tambahan pada antigen polisakarida terdapat antigen protein surfaced -exposed yang juga ikut berkontribusi terhadap patogenisitas strain tertentu,165 meskipun sifat invasif jaringan nampaknya tidak berhubungan dengan antigen surface yang telah diketahui.Publikasi terbaru telah melaporkan prevalensi dari sepsis GBS early onset pada beberapa negara yang berbeda seperti: di USA, 1.8 per 1000 lahir hidup;110 di Kanada, 1.75 per 1000;167 di Australia, 1.3 per 1000;407 di Spanyol, 1.2 per 1000;370 dan di Finlandia, 0.76 per 1000.435 Di UK, baru baru ini dilaporkan prevalensi dari sepsis yang terbukti atau terbukti/suspek GB adalah 0.9 per 1000,582 0.6 per 1000,359 1,15 per 1000,62 2.6 per 1000,66 dan 0.57 per 1000.622 Dari waktu ke waktu, wabah besar dilaporkan selama prevalensi dapat setinggi 14 per 1000 lahir hidup.13 Dua faktor utama yang mempengaruhi prevalensi sepsis GBS adalah tingkat bawaan vaginal diantara wanita hamil dan efektivitas strategis pencegahan kontaminasi bayi saat persalinan. Selama 10 tahun terakhir, berbagai tingkat bawaan vaginal dan rektal diantara wanita hamil telah dilaporkan sebesar 18.5%,298 12%,423 16.3%,672 23%,30 7.1%,370 dan 17.8%,781 Beberapa variabilitas ini berhubungan dengan teknik swabbing dan penggunaan media kultur yang berbeda. Tingkat terendah dilaporkan dari European centers, dan oleh hal ini tercermin pada laporan prevalensi yang lebih rendah dari sepsis GBS early onset di Eropa, dibandingkan dengan USA sebelum kebijakan preventif diberlakukan. Infeksi GBS neonatal juga dapat terjadi sebagai akibat dari ASI yang terinfeksi tetapi munculnya lebih lambat dibandingkan dengan transmisi intrapartum.195,629Gambaran KlinisKebanyakan kasus sepsis GBS terbentuk dalam waktu 4-6 jam pertama (gambar.40.11) dan hampir 90% kasus muncul dalam waktu 24 jam pertama kelahiran,285,856 bahkan kasus-kasus yang terjadi setelah pemberian antibiotik intrapartum.122 Sepsis GBS dapat menyamar sebagai asfiksia berat saat kelahiran atau muncul segera setelah resusitasi, dengan kegagalan napas, sianosis dan syok. Lebih sering,, bayi muncul dengan tanda-tanda awal sepsis (pp. 1017-18), dan inilah saat dimana kondisinya harus dicurigai. Tanpa pengenalan dan terapi yang cepat, kondisi bayi memburuk dengan cepat dan membutuhkan intubasi dan IPPV untuk apnu dan hipoksemia parah, sering menunjukkan ciri kardiorespirasi persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)(pp.496-502). Hipotensi, asidemia metabolik, takikardi dan perfusi perifer yang buruk terbentuk dalam kasus yang parah, dan kemudian prognosisnya menjadi buruk.PatofisiologiHipotensi, hipoksemia, cedera paru dan jantung yang menggambarkan early onset GBS sepsis pada bayi sangat mengingatkan pada systemic inflammatory release syndrome yang disebabkan oleh endotoksin organisme Gram negatif. Edotoksin gram negatif menggunakan efeknya terutama dengan menstimulasi pelepasan sitokin, seperti TNF, IL-1811dan IL-6 dari antigen-presenting cells, termasuk makofag dan monosit. TNF menyebabkan hipotensi progresif, penurunan cardiac output, hipoksemia dan cedera paru ketika dimasukan langsung ke dalam hewan. TNF dapat dideteksi dalam serum dan urin bayi dengan sepsis GBS (tetapi tidak dari kontrol yang sehat), dan, dalam laboratorium, heat-killed washed GBS dapat memacu produksi TNF dari monosit dan makrofag (Gambar. 40.12)844 Yang menarik, campuran sel mononuklear dari nenoatus memproduksi lebih banyak TNF sebagai respon terhadap GBS dibandingkan sel pada dewasa (gambar. 40,13).844 Diperkirakan komponen seluler GBS yang bertanggungjawab menyebabkan syok septik adalah -haemolysin.684Ciri lain dari GBS adalah kemampuannya untuk menginvasi sel endothelial pulmoner,234 terutama sel microvasculature, dan menyebabkan pelepasan eicosanoids, seperti prostacyclin dan PGE2.299 Pada hewan, injeksi heat-killed GBS menyebabkan peningkatan dose-dependent pada tekanan arterial pulmoner dan resistensi vaskuler sistemik dan pulmoner, dan penurunan cardiac output dan heart rate. Respon kuantitatif dari resistensi vaskuler pulmoner tergantung pada strain, dengan serotip Ib memiliki efek yang lebih besar daripada serotip III.127 Infeksi dengan strain yang berbeda dapat menjelaskan tentang keparahan penyakit yang berbeda pula. Pertahanan host melawan BGS termasuk diantaranya leukosit polimorfonuklear, komplemen dan antibodi tipe spesifik yang melawan antigen protein dan polisakarida. Bayi paling rentan terhadap GBS ketika ibunya, karena memiliki GBS dalam vagina, tidak memiliki atau sedikit aliran anti-GBS IgG.46 Hal ini terutama terjadi ketika bayi lahir prematur. Konsentrasi antibodi spesifik IgG > 2 mikrogram/ml dalam serum bayi nampaknya protektif.46 Sel darah putih neonatal sulit membunuh organisme tersebut dan, jika tersedia antibodi, antigen GBS menyebabkan agregasi neutrofil dalam paru, dengan konsekuensi melepaskan bermacam-macam sitokin dengan kontribusi yang lebih jauh terhadap cedera jaringan.46Penemuan PostmortemTidak terdapat ciri khusus, meskipun banyak bayi memiliki membrane hialin alveolar, sebagaimana pneumonia.5,642 Pada bayi preterm, surfactant-deficient hyaline membrane disease (HMD) dapat muncul bersama,417 tetapi pada bayi cukup bulan membrane hialin merupakan perubahan yang non-spesifik disebabkan oleh toksisitas GBS.688 Keberadaan membrane hialin dapat terjadi di masa lalu, ketiadaan investigasi bakteriologi yang adekuat, telah menyebabkan banyak kematian akibat GBS atau infeksi lain yang sejenis dikaitkan dengan defisiensi surfaktan RDS.InvestigasiBagimanapun tidak seharusnya terapi suspek early onset sepsis ditunda tunda hasil tes. Tujuan dilakukan tes adalah untuk menyediakan konfirmasi retrospektif diagnosis, untuk identifikasi organisme penyebab dan untuk mencari komplikasi.MikrobiologiKultur darah akan hampir selalu positif jika ibu belum pernah diterapi dengan antibiotik. GBS biasanya akan tumbuh dari sebagian swab permukaan dan dari aspirasi gaster (yang sering mengandung berbagai Gram-positive cocci), meskipun terdapat sedikit manfaat dalam investigasi sampel ini sebagai tambahan untuk darah. Meningitis realtif tidak biasa (circa 15%) pada bayi yang hadir dalam satu jam pertama kehidupan, tetapi LP harus dilakukan pada bayi dengan tanda early onset sepsis (pp.1028-33).847 Antigen GBS dapat diidentifikasi dengan tes aglutinasi partikel lateks dalam urin bayi dengan sepsis GBS urine-prove, hanya 53.5% dari bayi-bayi yang terinfeksi dengan tes positif.65Organisme biasanya terdapat dalam swab perineal ibu, dan teknik baru memungkinkan deteksi organisme dengan cepat pada swab rekto-vagina ketika ibu bersalin.776 Spesifisitas tes-tes ini baik, namun sensitivitasnya relative kurang.320Hematologi/biokemikal/klinikUmumnya terdapat neutropeni dan sel primitif pada darah perifer. 116,548 dan neutropenia