gravida si bolile

8/14/2019 gravida si bolile

1/37

OBSTETRICA-GINECOLOGIEOBSTETRICA-GINECOLOGIE

PATOLOGIA MATERNA ASOCIATAPATOLOGIA MATERNA ASOCIATASARCINIISARCINII

PATOLOGIA MATERNA ASOCIATA SARCINIIPATOLOGIA MATERNA ASOCIATA SARCINIIGestatiaGestatia -- caracterizata decaracterizata de::

o constelatie hormonala aparteo constelatie hormonala apartemodificari particulare la nivelul aparatelor si sistemelormodificari particulare la nivelul aparatelor si sistemelorAfectiunile oricarui aparat in sarcina prezintaAfectiunile oricarui aparat in sarcina prezinta

particularitati de debut, manifestare, evolutie siparticularitati de debut, manifestare, evolutie sitratamenttratamentPParticularitatiarticularitatilele trebuie cunoscute pentru a putea stabilitrebuie cunoscute pentru a putea stabili

precoce diagnosticulprecoce diagnosticul -- cea mai mare parte a starilorcea mai mare parte a starilormorbide pot amprenta cursul gestatiei si calitateamorbide pot amprenta cursul gestatiei si calitateaprodusului de conceptieprodusului de conceptie

BOLILE INFECTIOASEBOLILE INFECTIOASEPPot dezvolta pe parcursul gestatiei forme clinice de o gravitate deosebitaot dezvolta pe parcursul gestatiei forme clinice de o gravitate deosebita -- survinsurvin

pe fondul general de imunodepresie din sarcina.pe fondul general de imunodepresie din sarcina.BBolile parazitare, virale sau bacterieneolile parazitare, virale sau bacteriene ->-> efecte negative asupra produsului deefecte negative asupra produsului de

conceptie, de la efectul malformativ (teratogen) pana la moartea saconceptie, de la efectul malformativ (teratogen) pana la moartea saintrauterinaintrauterina

Agentii infectiosiAgentii infectiosi -- strabat cu usurinta placentastrabat cu usurinta placenta -- raspunzatori de majoritatearaspunzatori de majoritateafetopatiilor malformative, fiind grupati in sindromul TORCH (toxoplasma,fetopatiilor malformative, fiind grupati in sindromul TORCH (toxoplasma,rubeola, infectia citomegalica, infectia herpetica)rubeola, infectia citomegalica, infectia herpetica)

Sarcina siSarcina si,, mai tarziumai tarziu,, alaptareaalaptarea == factori de agravare a tuberculozei pulmonarefactori de agravare a tuberculozei pulmonare->-> TBC pulmonar activ necesita intreruperea cursului sarciniiTBC pulmonar activ necesita intreruperea cursului sarcinii

Infectia gripala si urliana, mai ales daca survin in primele 13-14 SA pot determinaInfectia gripala si urliana, mai ales daca survin in primele 13-14 SA pot determinaoprirea in evolutie a sarcinii, avort sau malformatii fetaleoprirea in evolutie a sarcinii, avort sau malformatii fetale

Modificari imunologiceModificari imunologiceIn sIn sarcinaarcina -- creste progesterocreste progesteronul ->nul -> imunosupresieimunosupresie

1. INHIBITIA IMUNITATII UMORALE1. INHIBITIA IMUNITATII UMORALEAnticorpi blocanti materniAnticorpi blocanti materniHemodilutieHemodilutie

2. INHIBITIA IMUNITATII CELULARE2. INHIBITIA IMUNITATII CELULAREIInnhibitia chemotactismului si a capacitatii de aderare a leucocitelorhibitia chemotactismului si a capacitatii de aderare a leucocitelor

(care, altfel, cresc la 5000-12000/ml, pana la 25 000/ml in travaliu(care, altfel, cresc la 5000-12000/ml, pana la 25 000/ml in travaliusi pospartum precoce)si pospartum precoce)


2/37

Inhibitie locala (in special deciduala) a limfocitelor TInhibitie locala (in special deciduala) a limfocitelor T sisi limfocitelorlimfocitelorNKNK

Complexul TORCHComplexul TORCHTOXOPLASMOZATOXOPLASMOZA

Toxoplasma GondiiToxoplasma Gondii -- protozoarprotozoar -- determina infectii usoare la adultdetermina infectii usoare la adult;;-- poate detpoate deteermina toxoplasmoza congenitalarmina toxoplasmoza congenitala ((consecinte graveconsecinte grave) ->) -> justificajustificaactiunea de depistare sistematica la gravide a infectieiactiunea de depistare sistematica la gravide a infectiei

a) Incidentaa) IncidentaAproximativ 50-75% din femeile potential fertileAproximativ 50-75% din femeile potential fertile -- purtatoare de Ac anti-purtatoare de Ac anti-

toxoplasmatoxoplasma

b) Evolutia bolii la adultb) Evolutia bolii la adultPoarta de intrarePoarta de intrare == digestiva digestiva carne infestata, fructe si legume nespalate,carne infestata, fructe si legume nespalate,

dejecte animale (in special pisica)dejecte animale (in special pisica)Formele clinice de boala ale adultuluiFormele clinice de boala ale adultului -- caracterizate de febra usoara sicaracterizate de febra usoara si

adenopatieadenopatie

TOXOPLASMOZATOXOPLASMOZAc) Efectul asupra sarciniic) Efectul asupra sarciniiProdusul de conceptieProdusul de conceptie -- afectat dupa pasajul protozoarului prin placenta.afectat dupa pasajul protozoarului prin placenta.Riscul de infectie a produsului de conceptie creste odata cu varsta deRiscul de infectie a produsului de conceptie creste odata cu varsta de

gestatie:gestatie: 17 SA17 SA - 4-7%- 4-7%18-26 SA18-26 SA - 20%- 20%in apropierea termenuluiin apropierea termenului - 80-85%- 80-85%

Riscul major al fetopatiilorRiscul major al fetopatiilor == perioada 10-24 SAperioada 10-24 SAPatologia indusa prenatal include:Patologia indusa prenatal include:

Avort tardivAvort tardivMoartea produsului de conceptieMoartea produsului de conceptie

Toxoplasmoza congenitalaToxoplasmoza congenitala : corioretinita, hidrocefalie, calcificari intracraniene,: corioretinita, hidrocefalie, calcificari intracraniene,tulburari neurologice, icter, retard psihomotortulburari neurologice, icter, retard psihomotor

TOXOPLASMOZATOXOPLASMOZAd) Diagnosticd) DiagnosticClinic: majoritatea infectiilor la adultClinic: majoritatea infectiilor la adult == asimptomaticeasimptomaticeParaclinic:Paraclinic:

SerologieSerologieIgM - infectie acuta in urma cu 2-3 luni. Exista si IgM rezidualeIgM - infectie acuta in urma cu 2-3 luni. Exista si IgM reziduale -- la distantala distanta

mai mare de infectiemai mare de infectieIgG - marker de infectie anamnesticaIgG - marker de infectie anamnesticaiin cazurile suspicionate de IgM rezidualn cazurile suspicionate de IgM rezidual -- se determina asociat ambele Ig lase determina asociat ambele Ig la

interval de 15 zile. Crestinterval de 15 zile. Cresteerea lor in dinamica = infectie acuta.rea lor in dinamica = infectie acuta.infectia fetala - certificata prin identificarea IgM specifice in sangele fetalinfectia fetala - certificata prin identificarea IgM specifice in sangele fetal->-> cordonocenteza ecoghidata la 24 SA sau dupa seroconversiacordonocenteza ecoghidata la 24 SA sau dupa seroconversiaseropozitiva a gravideiseropozitiva a gravidei

EcografiaEcografia -- malformatiile in cazul afectarii fetalemalformatiile in cazul afectarii fetale

TOXOPLASMOZATOXOPLASMOZAe) Conduitae) Conduitaserologie de depistare la luarea in evidenta a gravideiserologie de depistare la luarea in evidenta a gravidei


3/37

serologie negativa - repetata lunarserologie negativa - repetata lunarserologie pozitiva, boala adult - tratament imediat cu Spiramycineserologie pozitiva, boala adult - tratament imediat cu Spiramycinediagnosticul infectiei fetale pana la 24 SAdiagnosticul infectiei fetale pana la 24 SA ->-> intreruperea sarcinii (riscintreruperea sarcinii (risc

major teratogen 10-24 SA)major teratogen 10-24 SA)

RUBEOLARUBEOLA

MMaladie endemicaaladie endemica -- omulomul == sursa de infectiesursa de infectieEEfectul teratogenfectul teratogen -- gravgrava) Incidentaa) IncidentaRubeola congenitalaRubeola congenitala -- incidenta crescutaincidenta crescuta:: 0.3-0,5/0.3-0,5/ 1000 gravide1000 gravide

seronegativeseronegative ((eficienta vaccinului este indiscutabilaeficienta vaccinului este indiscutabila))b) Evolutia bolii la adultb) Evolutia bolii la adultInfectia gravideiInfectia gravidei -- pe cale aeriana.pe cale aeriana.Dupa perioada de incubatiDupa perioada de incubati :: 14-21 zile14-21 zile ->-> eruptia maculoasaeruptia maculoasa

caracteristica, artralgii si adenopatie cervicala.caracteristica, artralgii si adenopatie cervicala.Viremia si contagiozitateaViremia si contagiozitatea == 14 zile (6 zile inainte de eruptie si 6-814 zile (6 zile inainte de eruptie si 6-8

zile dupa aparitia eruptiei)zile dupa aparitia eruptiei)

RUBEOLARUBEOLAc) Efectul asupra sarciniic) Efectul asupra sarciniiPasajul transplacentar al virusuluiPasajul transplacentar al virusului -- in perioada de viremiein perioada de viremie

premergatoare eruptieipremergatoare eruptiei ->->AvortAvortEmbriopatia rubeolicaEmbriopatia rubeolica

Hipoacuzie prin afectare cohlearaHipoacuzie prin afectare cohlearaCataracta, microftalmie, retinitaCataracta, microftalmie, retinitaMicrocefalieMicrocefaliePersistenta de canal arterial, defect septal interventricularPersistenta de canal arterial, defect septal interventricular

Fetopatia rubeolica (infectie > 15 SA)Fetopatia rubeolica (infectie > 15 SA)

Restrictia cresterii intrauterineRestrictia cresterii intrauterineHepato-splenomegalieHepato-splenomegalieAdenopatieAdenopatieAnemie hemoliticaAnemie hemoliticaRetard psiho-motorRetard psiho-motorMiocarditaMiocardita

RUBEOLARUBEOLAd) Diagnosticd) DiagnosticAc antirubeolici de tip IgM la gravida catAc antirubeolici de tip IgM la gravida cat si lasi la fat (cordonocenteza lafat (cordonocenteza la

22 SA) = infectie acuta22 SA) = infectie acutaAc antirubeolici de tip IgG = marker de infectie anterioaraAc antirubeolici de tip IgG = marker de infectie anterioaraEcografia poate diagnostica malformatiile fetaleEcografia poate diagnostica malformatiile fetalee) Conduitae) ConduitaProfilacticProfilacticVaccinarea antirubeolica a adolescentelorVaccinarea antirubeolica a adolescentelorSerologie lunara in cazul gravidelor seronegative, dupa luarea inSerologie lunara in cazul gravidelor seronegative, dupa luarea in

evidenta a gravideievidenta a gravideiPrimoinfectia in primele 15 SA - propunerea intreruperii sarcinii (riscPrimoinfectia in primele 15 SA - propunerea intreruperii sarcinii (risc

teratogen major)teratogen major)


4/37

Primoinfectia > 15 SA - screening de malformatii fetalePrimoinfectia > 15 SA - screening de malformatii fetale

INFECTIA CUINFECTIA CUCITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUS

a) Efectul asupra sarciniia) Efectul asupra sarcinii

Primoinfectia gravidei in primele 15 SA prezinta risc de 50% dePrimoinfectia gravidei in primele 15 SA prezinta risc de 50% deinfectie transplacentara a produsului de conceptie, din care doarinfectie transplacentara a produsului de conceptie, din care doar15% cu forme asimptomatice15% cu forme asimptomatice

Reinfectia gravideiReinfectia gravidei -- risc de infectie a produsului de conceptierisc de infectie a produsului de conceptie == 6%6%-- apar doar forme asimptomaticeapar doar forme asimptomatice

INFECTIA CUINFECTIA CUCITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUS

Efectele asupra produsului de conceptie:Efectele asupra produsului de conceptie:Restrictia cresterii intrauterineRestrictia cresterii intrauterineSepticemie cu hepato-splenomegalie, colestaza, pneumopatieSepticemie cu hepato-splenomegalie, colestaza, pneumopatie

interstitiala, purpura trombocitopenicainterstitiala, purpura trombocitopenica

Meningo-encefalita cu microcalcificari intracraniene periventriculareMeningo-encefalita cu microcalcificari intracraniene periventriculareCorioretinitaCorioretinitaRetard psiho-motorRetard psiho-motorSurditate - mai ales in formele asimptomaticeSurditate - mai ales in formele asimptomatice

INFECTIA CU CITOMEGALOVIRUSINFECTIA CU CITOMEGALOVIRUSb) Diagnosticb) DiagnosticIgM in sangele fetal (cordonocenteza) = infectie fetalaIgM in sangele fetal (cordonocenteza) = infectie fetalaEcografie - vizualizarea efectelor teratogene fetaleEcografie - vizualizarea efectelor teratogene fetale

c) Conduitac) Conduita

Nu existNu exist

o conduita specificao conduita specificaPentru gravida imunizata riscul de fetopatie este nulPentru gravida imunizata riscul de fetopatie este nul

HERPESULHERPESULAfectiune sexual transmisa (in special Herpes Virus Simplex 2)Afectiune sexual transmisa (in special Herpes Virus Simplex 2) --

omul este singura sursa de infectieomul este singura sursa de infectiea) Evolutia bolii la adulta) Evolutia bolii la adultPrimoinfectiaPrimoinfectia ->-> aparitia veziculelor genitale specifice dupa oaparitia veziculelor genitale specifice dupa o

perioada de incubatie de 2-4 zile, urmata de ulcerarea lor siperioada de incubatie de 2-4 zile, urmata de ulcerarea lor sicicatrizare in 15 zilecicatrizare in 15 zile

Reinfectiile apar prin transportul neuronal al virusului din ganglioniiReinfectiile apar prin transportul neuronal al virusului din ganglioniineuro-senzitivi sacrati si genitali, in conditii de imunitate scazutaneuro-senzitivi sacrati si genitali, in conditii de imunitate scazuta

(sarcina, alte boli infectioase, tratament cortizonic, SIDA)(sarcina, alte boli infectioase, tratament cortizonic, SIDA)HERPESULHERPESUL

b) Efectul asupra sarciniib) Efectul asupra sarciniiEfectele asupra produsului de conceptie apar prin pasajEfectele asupra produsului de conceptie apar prin pasaj

transplacentar, ascensiune prin cervix sau prin contacttransplacentar, ascensiune prin cervix sau prin contactdirect cu leziunile in timpul nasterii:direct cu leziunile in timpul nasterii:


5/37

AvortAvortRar, corioretinita, microcefalie, microftalmie, restrictia cresteriiRar, corioretinita, microcefalie, microftalmie, restrictia cresterii

intrauterineintrauterineHerpes neonatal - aparitia de vezicule dupa o perioada de incubatieHerpes neonatal - aparitia de vezicule dupa o perioada de incubatie

variabila de 2-20 de zile.variabila de 2-20 de zile.Nasterea pe cale vaginala in cursul puseului acut maternNasterea pe cale vaginala in cursul puseului acut matern == risc derisc de

aproximativ 50% herpes neonatalaproximativ 50% herpes neonatalIncidenta boliiIncidenta bolii == 1/2 500 1/10 000 nasteri1/2 500 1/10 000 nasteri

HERPESULHERPESULc) Diagnosticc) DiagnosticPreponderent clinic, pentru mamaPreponderent clinic, pentru mamaAfectarea produsului de conceptie poate fi stabilita prin:Afectarea produsului de conceptie poate fi stabilita prin:

identificarea infectiei amniotice - amniocentezaidentificarea infectiei amniotice - amniocentezadeterminarea IgM - cordonocentezadeterminarea IgM - cordonocenteza

d) Conduitad) ConduitaInfectia in cursul gestatieiInfectia in cursul gestatiei tratament cu aciclovir local si generaltratament cu aciclovir local si generalNastere pe cale vaginala daca infectia a fost in primele 2 trimestreNastere pe cale vaginala daca infectia a fost in primele 2 trimestre->-> masuri riguroase de dezinfectie a caii de nasteremasuri riguroase de dezinfectie a caii de nastereOperatie cezarianaOperatie cezarianaInfectie in ultimul trimestru de sarcina -Infectie in ultimul trimestru de sarcina ->> cezariana inainte decezariana inainte de

ruperea membranelorruperea membranelorInfectie acuta si membrane rupte < 6 oreInfectie acuta si membrane rupte < 6 ore

INFECTII VIRALEINFECTII VIRALEHIVHIV

Transmiterea verticalTransmiterea vertical- fr tratament: 14-40%- fr tratament: 14-40%- conduit medical corecta: 20 000 copii ARN HIV/ml)viremie gestaionalviremie gestaionalnoi expuneri infectante al mameinoi expuneri infectante al mameistarea nutriional a mameistarea nutriional a mameialte MST ale mameialte MST ale mamei


6/37

consum droguri mamconsum droguri mamcale de naterecale de natereoperaii obstetricale invaziveoperaii obstetricale invazivetimp de la ruperea membranelortimp de la ruperea membranelorccorioamniotitorioamniotitdeficien matern sever de vit. Adeficien matern sever de vit. Aprematurprematuritate (x 4)itate (x 4)

predispoziiepredispoziie geneticgenetic(CDC: din copii HIV+ provin din mame cu risc)(CDC: din copii HIV+ provin din mame cu risc)

HIVHIVPrepartumPrepartum

Testare: toate gravidele, consimita, in conditii de transparen /Testare: toate gravidele, consimita, in conditii de transparen /confidenialitateconfidenialitate

Importanta consilieriiImportanta consilieriiDeterminareDeterminare - CD4, Tly, copii ARN-HIV1- CD4, Tly, copii ARN-HIV1

- dac ZDV: hemogram,- dac ZDV: hemogram,enzime hepaticeenzime hepatice

- dac IP: glicemie- dac IP: glicemie- Diagnostic, tratament- Diagnostic, tratament-- pneumonie pneumocystis (sulfametoprim /pneumonie pneumocystis (sulfametoprim / trimetoprim;trimetoprim;

pentamidin)pentamidin)- toxoplasma, HV, candida- toxoplasma, HV, candida

HIVHIVPerpartumPerpartumMamMam - tratament:- tratament:

ZDV 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc pn la natere / pensareaZDV 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc pn la natere / pensareacordonului (po)cordonului (po)

AZT 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc pn la natere / pensareaAZT 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc pn la natere / pensareacordonuluicordonului

NVP 200mg perpartumNVP 200mg perpartumZDV + 3TCZDV + 3TC

- operaie cezarian naintea debutului- operaie cezarian naintea debutuluitravaliului, pe MItravaliului, pe MI

- dezinfectarea vaginului (clorhexidin- dezinfectarea vaginului (clorhexidin0.25%)0.25%)

HIVHIVPospartumPospartumMamMam - tratament ca la non-gravidtratament ca la non-gravid

- monitorizare CD4, copii- monitorizare CD4, copiiARN-HIV1ARN-HIV1

Nou-nscut - tratament - ZDV sirop 2mg/kgc la 6h 6Nou-nscut - tratament - ZDV sirop 2mg/kgc la 6h 6sptmni (1,5mg/kgc n primele 2), NVPsptmni (1,5mg/kgc n primele 2), NVP

- alimentaie artificial- alimentaie artificial- la 6 sptmni profilaxie pneumocystis- la 6 sptmni profilaxie pneumocystis- monitorizare: hemogram + formul- monitorizare: hemogram + formul

leucocitar, apoi Hbleucocitar, apoi Hb


7/37

VARICELAVARICELA== boala infectioasa cauzata de virusul varicelo-zoosterian din grupulboala infectioasa cauzata de virusul varicelo-zoosterian din grupul

herpes-virusurilorherpes-virusurilorImpactul infectiei asupra produsului de conceptie este incaImpactul infectiei asupra produsului de conceptie este inca

necunoscutnecunoscut

Incidenta infectiei in sarcinaIncidenta infectiei in sarcina -- redusaredusa ((aproximativ 90% din adultiaproximativ 90% din adultisunt imuni la infectiesunt imuni la infectie))

Daca infectia virala debuteaza cu 4-5 zile inainte de nastere, existaDaca infectia virala debuteaza cu 4-5 zile inainte de nastere, existariscul ca nou-nascutul sa dezvolte o infectie diseminata formariscul ca nou-nascutul sa dezvolte o infectie diseminata formafulminanta sau pneumonie severa cu mortalitate de 30%fulminanta sau pneumonie severa cu mortalitate de 30%

NNu determina mortalitate maternau determina mortalitate maternaDiagnosticulDiagnosticul -- stabilit pe aspectul clinic caracteristic al eruptieistabilit pe aspectul clinic caracteristic al eruptiei

cutanatecutanate

VARICELAVARICELAConduitaConduita

Izolarea gravidei la domiciliuIzolarea gravidei la domiciliuIn absenta complicatiilor pulmonare (pneumonia), tratamentIn absenta complicatiilor pulmonare (pneumonia), tratamentsimptomaticsimptomatic

Aparitia pneumoniei necesita tratament antibiotic pentruAparitia pneumoniei necesita tratament antibiotic pentrupreventia infectiei secundare bacterienepreventia infectiei secundare bacteriene

Acyclovirul este folosit la gravidele cu pneumonie si imunitateAcyclovirul este folosit la gravidele cu pneumonie si imunitatedeprimatadeprimata

Administrarea de imunoglobulina antizoster la nou-nascut inAdministrarea de imunoglobulina antizoster la nou-nascut inprimele 72 de ore de la nastere daca infectia mamei a debutatprimele 72 de ore de la nastere daca infectia mamei a debutatcu 4-5 zile inainte de nasterecu 4-5 zile inainte de nastere

HEPATITAHEPATITA

HepatitaHepatita A:A: ARN-virusARN-virus -- cale fecal-orala de transmitere.cale fecal-orala de transmitere.La gravidaLa gravida -- forme grave de hepatita Aforme grave de hepatita A ->-> efectul asupraefectul asupra

produsului de conceptie nu este inca cunoscutprodusului de conceptie nu este inca cunoscutGravidele expuse riscului de infectieGravidele expuse riscului de infectie -- profilacticprofilactic --imunoglobulinaimunoglobulina

in doze de 0,02-0,05 ml/kg corpin doze de 0,02-0,05 ml/kg corpHepatita BHepatita B:: ADN-virusADN-virus

Infectia cu virus hepatitic BInfectia cu virus hepatitic B == cauza principala a hepatitelorcauza principala a hepatitelorcronice, cirozelor hepatice si nu in ultimul rand al canceruluicronice, cirozelor hepatice si nu in ultimul rand al canceruluihepatichepatic

Calea de transmitere este prin sange si derivate de sange sau peCalea de transmitere este prin sange si derivate de sange sau pecale sexualacale sexuala

HEPATITAHEPATITAFactori de risc pentru hepatita BFactori de risc pentru hepatita B ::

Consumatorii de droguri iConsumatorii de droguri i..v.v.Partener sexual infectatPartener sexual infectatPersonalul medicalPersonalul medical

Fetii nascuti din mame infectate cu virusul hepatitic BFetii nascuti din mame infectate cu virusul hepatitic B risc crescutrisc crescutde hepatita cronica si cancer hepatic. Profilaxiade hepatita cronica si cancer hepatic. Profilaxia == depistareadepistarea


8/37

serologica a infectiei hepatitice B la gravida si tratamentul nou-serologica a infectiei hepatitice B la gravida si tratamentul nou-nascutului cu 0,5 ml Imunoglobulina antihepatita B in primele 12nascutului cu 0,5 ml Imunoglobulina antihepatita B in primele 12ore dupa nastere si vaccinare antihepatitica Bore dupa nastere si vaccinare antihepatitica B

Calea de nastere nu pare sa influenteze riscul de infectie a fatuluiCalea de nastere nu pare sa influenteze riscul de infectie a fatuluiHepatita CHepatita C -- similar cu infectia cu virus hepatitic Bsimilar cu infectia cu virus hepatitic B

GRIPAGRIPA== una dintre cele mai comune infectii virale la care gravida esteuna dintre cele mai comune infectii virale la care gravida esteexpusaexpusa

Receptivitatea gravidei la infectieReceptivitatea gravidei la infectie -- crescuta datoritacrescuta datoritaimunodepresiei de gestatieimunodepresiei de gestatie ->-> formele de boala sunt adesea de oformele de boala sunt adesea de ogravitate sporitagravitate sporita

Pasajul transplacentar al virusului gripal este recunoscutPasajul transplacentar al virusului gripal este recunoscut -- nu aunu auputut fi demonstrate efecte teratogene asupra produsului deputut fi demonstrate efecte teratogene asupra produsului deconceptie.conceptie.

Infectia gripala poate sa induca:Infectia gripala poate sa induca:Moartea produsului de conceptie in primul trimestru de gestatieMoartea produsului de conceptie in primul trimestru de gestatie

datorita sindromului febril materndatorita sindromului febril maternNastere prematuraNastere prematura

GRIPAGRIPAConduitaConduita

Evitarea spatiilor aglomerate de catre gravida in tipul epidemiilorEvitarea spatiilor aglomerate de catre gravida in tipul epidemiilorde gripade gripa

Vaccinare antigripala in anotimpul rece, in special la gravidele cuVaccinare antigripala in anotimpul rece, in special la gravidele cuafectiuni pulmonare si cardiace preexistenteafectiuni pulmonare si cardiace preexistente

Tratament cu simptomaticeTratament cu simptomaticeAntibioterpia este necesara doar daca gripa este complicataAntibioterpia este necesara doar daca gripa este complicata

printr-o pneumonie asociataprintr-o pneumonie asociataOREIONULOREIONUL

Infectia cu virusul urlianInfectia cu virusul urlian -- rara in sarcinarara in sarcinaFormele clinice de boalaFormele clinice de boala == medii sau usoaremedii sau usoareInfluenta infectiei urliene asupra produsului de conceptieInfluenta infectiei urliene asupra produsului de conceptie

nu este inca bine cunoscutanu este inca bine cunoscutaHPVHPV

Infectia cu papiloma virusInfectia cu papiloma virus -- una dintre cele mai comune infectiiuna dintre cele mai comune infectiigenitale cu cale de transmisie venerianagenitale cu cale de transmisie veneriana

La gravida, pe langa riscul de displazie si neoplazie cervicalaLa gravida, pe langa riscul de displazie si neoplazie cervicala -- riscriscde papilomatoza laringiana a nou-nascutuluide papilomatoza laringiana a nou-nascutuluiCel mai probabil, infectia fatuluiCel mai probabil, infectia fatului -- in timpul pasajului prin cailein timpul pasajului prin caile

genitale joasegenitale joaseConduitaConduita

condiloamele genitale pot fi tratate in sarcina prin aplicatii de acidcondiloamele genitale pot fi tratate in sarcina prin aplicatii de acidtricloracetic sau distructie cu laser cu CO2tricloracetic sau distructie cu laser cu CO2

Nastere pe cale inalta daca leziunile vaginale sunt voluminoase siNastere pe cale inalta daca leziunile vaginale sunt voluminoase si


9/37

pentru scaderea riscului de infectie cu papiloma virus al nou-pentru scaderea riscului de infectie cu papiloma virus al nou-nascutului (actual date insuficiente in aprecierea eficacitatii acesteinascutului (actual date insuficiente in aprecierea eficacitatii acesteimasuri)masuri)

INFECTII BACTERIENEINFECTII BACTERIENESTREPTOCOCSTREPTOCOC-HEMOLITIC-HEMOLITIC

Streptococul beta-hemolitic grup BStreptococul beta-hemolitic grup B -- implicat intr-o mare parte dintreimplicat intr-o mare parte dintreinfectiile puerperaleinfectiile puerperale

Colonizarea cailor genitale joase ale gravidelor cu streptococ se intalnesteColonizarea cailor genitale joase ale gravidelor cu streptococ se intalnestein aproximativ 30% din cazuriin aproximativ 30% din cazuri

Riscul de infectie a nou-nascutului cu streptococRiscul de infectie a nou-nascutului cu streptococ == 3-4 / 1000 nou-nascuti3-4 / 1000 nou-nascutivii si este crescut in conditii de prematuritate si hipotrofie fetala,vii si este crescut in conditii de prematuritate si hipotrofie fetala,travalii prelungite si dificile.travalii prelungite si dificile.

FForme severe de boalaorme severe de boala -- mortalitatea poate atinge 50%mortalitatea poate atinge 50%

ConduitaConduita ::screening in ultimul trimestru de sarcina pentru identificarea streptococuluiscreening in ultimul trimestru de sarcina pentru identificarea streptococului

beta-hemolitic si tratamentul specific. Actiunea este dificila din cauzabeta-hemolitic si tratamentul specific. Actiunea este dificila din cauzamultelor rezultate fals-negativemultelor rezultate fals-negativeAntibioticul de electie este penicilina atat pentru tratamentul infectiei la mamaAntibioticul de electie este penicilina atat pentru tratamentul infectiei la mama

cat si la nou-nascutcat si la nou-nascut

LISTERIALISTERIAListeria monocytogenesListeria monocytogenes -- bacil Gram-pozitiv microaerofilbacil Gram-pozitiv microaerofil -- identificatidentificat

in tractul genital inferior feminin si asociat cu risc crescut dein tractul genital inferior feminin si asociat cu risc crescut deavortavort

Listerioza la gravidaListerioza la gravida -- nu prezinta particularitati de evolutie,nu prezinta particularitati de evolutie,intalnindu-se in general forme medii si usoare de boalaintalnindu-se in general forme medii si usoare de boala

Infectia se transmite ascendent spre fatInfectia se transmite ascendent spre fat ->-> meningita sau alte formemeningita sau alte forme

de sepsa neonatalade sepsa neonatalaConduitaConduitanu existnu exist masuri profilactice eficientemasuri profilactice eficienteampicilina - antibiotic de electieampicilina - antibiotic de electie

GONOCOCGONOCOCInfectia gonococica este frecvent intalnita la femeia gravida, subInfectia gonococica este frecvent intalnita la femeia gravida, sub

forme de boala asimptomaticforme de boala asimptomaticDDe multe orie multe ori -- doar leucoree purulenta cu miros fetiddoar leucoree purulenta cu miros fetid

Colonizarea endocervicala se intalneste in aproximativ 5% dinColonizarea endocervicala se intalneste in aproximativ 5% dingravidele infectate si poate determina corioamniotita in ultimulgravidele infectate si poate determina corioamniotita in ultimul

trimestru de sarcinatrimestru de sarcinaSalpingita gonococica in sarcina este extrem de rara; 40% dintreSalpingita gonococica in sarcina este extrem de rara; 40% dintreartritele gonococice se intalnesc la gravideartritele gonococice se intalnesc la gravide

Riscul major al infectiei gonococice la gravidaRiscul major al infectiei gonococice la gravida == oftalmia gonococicaoftalmia gonococicaa nou-nascutuluia nou-nascutului

Transmiterea gonococului se realizeaza prin contact direct in timpulTransmiterea gonococului se realizeaza prin contact direct in timpulnasteriinasterii

GONOCOCGONOCOC


10/37

ConduitaConduitaidentificarea gonococului prin examen bacteriologic alidentificarea gonococului prin examen bacteriologic al

continutului vaginal.continutului vaginal.TratamentTratament:: procain-penicilina 4,8 milioaneprocain-penicilina 4,8 milioane UIUI + 1g probenecid in+ 1g probenecid in

cazul gravidelor asimptomaticecazul gravidelor asimptomatice

Instilare imediat dupa nastere la nou-nascut in ochi de solutie deInstilare imediat dupa nastere la nou-nascut in ochi de solutie denitrat de argint 1%nitrat de argint 1%

SALMONELASALMONELAFebra tifoidaFebra tifoida -- rar intalnitarar intalnitaCCalea de transmiterealea de transmitere:: fecal-oralafecal-oralaBBoala grava febrila cu manifestari digestive dramatice: varsaturi,oala grava febrila cu manifestari digestive dramatice: varsaturi,

diaree - care in final duc la deshidratarediaree - care in final duc la deshidratareInfectiaInfectia -- asociata cu risc crescut de avort, nastere prematura siasociata cu risc crescut de avort, nastere prematura si

infectie neonatalainfectie neonatalaDiagnosticulDiagnosticul -- stabilit prin identificarea microorganismului in fecalestabilit prin identificarea microorganismului in fecaleConduitaConduita

reechilibrare hidro-electrolitica in formele cu deshidratarereechilibrare hidro-electrolitica in formele cu deshidrataretratament antibiotic cu Cloramfenicol, Ampicilina sau Amoxicilinatratament antibiotic cu Cloramfenicol, Ampicilina sau Amoxicilinamasuri de igiena riguroase si tratament termic corect al alimentelormasuri de igiena riguroase si tratament termic corect al alimentelor

CHLAMYDIACHLAMYDIAMMicroorganism intracelularicroorganism intracelular -- poate determina conjuctivita sipoate determina conjuctivita si

pneumonie la nou-nascutpneumonie la nou-nascutIncidenta infectiilor cervicale la gravideIncidenta infectiilor cervicale la gravide == 5-10%5-10%Infectia fatului are loc in timpul nasteriiInfectia fatului are loc in timpul nasteriiDiagnosticulDiagnosticul -- dificil, prin metode serologicedificil, prin metode serologiceConduitaConduita

antibioticul de electie in tratamentul infectiilor chlamidieneantibioticul de electie in tratamentul infectiilor chlamidiene ==tetraciclinatetraciclinaNu poate fi utilizat in sarcinaNu poate fi utilizat in sarcinaPoate fi inlocuit de eritromicinaPoate fi inlocuit de eritromicina

MicoplasmaMicoplasmaInfectia cu Mycoplasma Hominis si Ureaplasma UrealyticumInfectia cu Mycoplasma Hominis si Ureaplasma Urealyticum ==

asociata cu risc crescut de avort, hipotrofie fetala, corioamniotitaasociata cu risc crescut de avort, hipotrofie fetala, corioamniotitasi infectie neonatala / puerperalasi infectie neonatala / puerperala

DiagnosticulDiagnosticul -- de laborator, prin izolarea microorganismelorde laborator, prin izolarea microorganismelorConduitaConduita

Mycoplasma Hominis - clindamicinaMycoplasma Hominis - clindamicinaMycoplasma Pnemoniae si Ureaplasma Urealyticum - eritromicinaMycoplasma Pnemoniae si Ureaplasma Urealyticum - eritromicina

CandidaCandidaVulvo-vaginita cauzata de Candida albicansVulvo-vaginita cauzata de Candida albicans -- extrem de frecventa peextrem de frecventa pe

parcursul gestatiei (25% spre termen), gestatia insasi fiind unparcursul gestatiei (25% spre termen), gestatia insasi fiind unfactor favorizant al infectieifactor favorizant al infectiei

Riscul major asupra fatuluiRiscul major asupra fatului -- dat de candidoza oro-faringiana a nou-dat de candidoza oro-faringiana a nou-nascutului.nascutului.


11/37

Formele de infectie sistemicaFormele de infectie sistemica -- foarte rar intalnitefoarte rar intalnite -- numai la nou-numai la nou-nascuti cu aparare imunitara deficitaranascuti cu aparare imunitara deficitara

ConduitConduitInfecie asimptomaticInfecie asimptomatic f frr tratamenttratamentSimptomatologie: miconazol, clotrimazol, nistatinSimptomatologie: miconazol, clotrimazol, nistatin

TricomonasTricomonasTrichomoniazaTrichomoniaza == infectie comuna femeii gravide (20%)infectie comuna femeii gravide (20%)Se manifesta sub forma de vulvo-vaginitaSe manifesta sub forma de vulvo-vaginita -- poate determina rupturapoate determina ruptura

prematura de membrane si nastere prematura prin actiuneaprematura de membrane si nastere prematura prin actiuneamicroorganismului asupra polului inferior al ouluimicroorganismului asupra polului inferior al oului

Infectia fatului este rarisimaInfectia fatului este rarisimaConduitaConduita

identificarea infectiei prin examenul bacteriologic al continutuluiidentificarea infectiei prin examenul bacteriologic al continutuluivaginalvaginal

tratament antibiotic cu metronidazol sau tinidazol (gravidtratament antibiotic cu metronidazol sau tinidazol (gravid

++partener sexual)partener sexual)

INFECTIA LUETICAINFECTIA LUETICACCauzata de Spirocheta Treponema Palidumauzata de Spirocheta Treponema PalidumBBoala aproape in totalitate venerianaoala aproape in totalitate veneriana,, rar profesionala sau congenitalarar profesionala sau congenitala1.1. EVOLUTIA BOLII LA ADULTEVOLUTIA BOLII LA ADULTEvolutia clasica a infectiei are 3 faze:Evolutia clasica a infectiei are 3 faze:

Luesul primarLuesul primar - s- sancrul sifilitic cu localizare majoritar genitala apare dupa oancrul sifilitic cu localizare majoritar genitala apare dupa operioada de incubatie de 2-6 saptamaniperioada de incubatie de 2-6 saptamani -- insotit de adenopatie inghinalainsotit de adenopatie inghinalasatelita. Se cicatrizeaza spontansatelita. Se cicatrizeaza spontan

Luesul secundarLuesul secundar - l- la 45 de zile dupa sancru apar leziunile cutaneo-mucoasea 45 de zile dupa sancru apar leziunile cutaneo-mucoaseextragenitale, sifilidele, extrem de contagioase. Serologia specifica devineextragenitale, sifilidele, extrem de contagioase. Serologia specifica devine

pozitivapozitivaLuesul latentLuesul latent -- forma particulara a luesului secundar, fara leziuni cutaneo-forma particulara a luesului secundar, fara leziuni cutaneo-mucoase, cu serologie pozitivamucoase, cu serologie pozitiva

Luesul tertiar - afectarea celorlalte organe si sisteme, in special sistemulLuesul tertiar - afectarea celorlalte organe si sisteme, in special sistemulnervos si cardiovascularnervos si cardiovascular

INFECTIA LUETICAINFECTIA LUETICA22. EFECTUL ASUPRA SARCINII. EFECTUL ASUPRA SARCINIIInfectia produsului de conceptie se produce transplacentar numaiInfectia produsului de conceptie se produce transplacentar numai

dupa 16 SA, prin micile efractii ale trofoblastului vilozitardupa 16 SA, prin micile efractii ale trofoblastului vilozitarEfecte:Efecte:

Avort tardivAvort tardivMoartea intrauterina a fatuluiMoartea intrauterina a fatuluiNastere prematuraNastere prematuraSifilisul congenital cu mai multe forme clinice:Sifilisul congenital cu mai multe forme clinice:

SepticemicaSepticemicaPolivisceralaPolivisceralaLatenta - nou-nascut aparent sanatos dupa nastere, cu aparitiaLatenta - nou-nascut aparent sanatos dupa nastere, cu aparitia

leziunilor secundare in absenta tratamentuluileziunilor secundare in absenta tratamentului

INFECTIA LUETICAINFECTIA LUETICA


12/37

33. DIAGNOSTIC. DIAGNOSTICA) clinicA) clinic

Luesul primar si secundarLuesul primar si secundar -- leziuni caracteristiceleziuni caracteristiceB) paraclinicB) paraclinic

Izolarea treponemelor de la nivelul leziunilorIzolarea treponemelor de la nivelul leziunilor

Serologia pozitivaSerologia pozitiva -- doua tipuri de Ac:doua tipuri de Ac:Ac nespecifici: VDRL, reactia Bordet-WassermanAc nespecifici: VDRL, reactia Bordet-Wasserman -- folositi in depistarefolositi in depistare -- aparaparrapid sirapid si auau sensibilitate maresensibilitate mare

Ac specifici: TPHA (Treponema Passive Agglutination); FTA (FluorescentAc specifici: TPHA (Treponema Passive Agglutination); FTA (FluorescentTreponemal Antibody Test); testul Nelson (testul imobilizarii treponemelor)Treponemal Antibody Test); testul Nelson (testul imobilizarii treponemelor)

Afectarea fatului prin identificarea IgM antitreponemice in sangeleAfectarea fatului prin identificarea IgM antitreponemice in sangelefetal - prin cordonocenteza sau la nasterefetal - prin cordonocenteza sau la nastere

INFECTIA LUETICAINFECTIA LUETICA5. CONDUITA5. CONDUITASerologia de depistare la luarea in evidenta a gravidei esteSerologia de depistare la luarea in evidenta a gravidei este

obligatorieobligatorie

Moldamin 1 milion de unitati / zi in 15 prize separate prin intervaleMoldamin 1 milion de unitati / zi in 15 prize separate prin intervalede 2 zilede 2 zileIn caz de alergie la peniciline se va folosi Eritromicina 2 g/zi 21 zileIn caz de alergie la peniciline se va folosi Eritromicina 2 g/zi 21 zileTratamentul nou-nascutului sub conducerea neonatologuluiTratamentul nou-nascutului sub conducerea neonatologuluiDepistarea si tratamentul specific in primele 16 SA exclude luesulDepistarea si tratamentul specific in primele 16 SA exclude luesul

congenitalcongenital

INFECTIA URINARAINFECTIA URINARA

Infectiile urinare in sarcina contin toate formele anatomo-clinice, deInfectiile urinare in sarcina contin toate formele anatomo-clinice, dela banalele cistite pana la pielonefritele severe cu IRAla banalele cistite pana la pielonefritele severe cu IRA

A. IncidentaA. IncidentaAproximativ 10% din gravide prezinta bacteriurieAproximativ 10% din gravide prezinta bacteriurie

INFECTIA URINARINFECTIA URINARAAB. Influenta sarciniiB. Influenta sarciniiSarcina este un factor de risc si, in acelasi timp, favorizant alSarcina este un factor de risc si, in acelasi timp, favorizant al

patologiei infectioase reno-urinare prin:patologiei infectioase reno-urinare prin:Dilatarea (calicelor, bazinetului, ureterelor) si staza urinara - favorizate deDilatarea (calicelor, bazinetului, ureterelor) si staza urinara - favorizate de

actiunea musculotropa relaxanta a progesteronului asupra cailor urinareactiunea musculotropa relaxanta a progesteronului asupra cailor urinare(hipotonie, hipomotilitate)(hipotonie, hipomotilitate)

Staza (si cresterea presiunii) in caile urinare - determinate de compresia cailorStaza (si cresterea presiunii) in caile urinare - determinate de compresia cailor

urinare deasupra stramtorii superioare prin uterul gravid > 20 SA si veneleurinare deasupra stramtorii superioare prin uterul gravid > 20 SA si veneleovariene foarte dilatate;ovariene foarte dilatate;Refluxul vesicoureteral explicat prin deschiderea orificiilor ureteraleRefluxul vesicoureteral explicat prin deschiderea orificiilor ureterale

(compresiune vezicala) si prin cresterea volumului rezidual vezical si a(compresiune vezicala) si prin cresterea volumului rezidual vezical si apresiunii intravezicale de la inceputul sarcinii (8 cmH2O) catre termen (20presiunii intravezicale de la inceputul sarcinii (8 cmH2O) catre termen (20cmH2O)cmH2O)

Imunodepresia gestativa (descrisa mai sus)Imunodepresia gestativa (descrisa mai sus)

INFECTIA URINARINFECTIA URINARAAC. Influenta patologiei asupra sarciniiC. Influenta patologiei asupra sarcinii


13/37

Asocierea sarcina-infectie urinara creste riscul de:Asocierea sarcina-infectie urinara creste riscul de:ruptura prematura a membranelorruptura prematura a membranelornastere prematuranastere prematuralimitarea cresterii intrauterinelimitarea cresterii intrauterine

INFECTIA URINARINFECTIA URINARAA

D. DiagnosticD. Diagnostic1. SEMNE SI SIMPTOME1. SEMNE SI SIMPTOME

Specifice etajului de localizare a infectiei:Specifice etajului de localizare a infectiei:a) infectii urinare joase - polakiurie, disurie, usturimi, jenaa) infectii urinare joase - polakiurie, disurie, usturimi, jenamictionalamictionalab) infectiile urinare inalte - febra, frisoane, durerib) infectiile urinare inalte - febra, frisoane, durerilomboabdominale, greturi, varsaturilomboabdominale, greturi, varsaturi2. PARACLINIC2. PARACLINICa) teste de depistare - sumarul de urina si testul Addisa) teste de depistare - sumarul de urina si testul Addisb) diagnostic definitiv si etiologic - urocultura cu antibiogramab) diagnostic definitiv si etiologic - urocultura cu antibiograma

INFECTIA URINARINFECTIA URINARAAE. ConduitaE. Conduita

1. PROFILAXIE1. PROFILAXIEAport crescut de lichide, in special in perioadele calduroaseAport crescut de lichide, in special in perioadele calduroaseEvitarea contentiei prelungite a uriniiEvitarea contentiei prelungite a uriniiAntecedentele de infectie urinara impun tratament cu dezinfectante urinare 10Antecedentele de infectie urinara impun tratament cu dezinfectante urinare 10

zile/luna pana la termenzile/luna pana la termenSumar de urina la fiecare control prenatalSumar de urina la fiecare control prenatalUrocultura la intervale regulate dupa infectia urinaraUrocultura la intervale regulate dupa infectia urinara

2. TRATAMENT MEDICAMENTOS2. TRATAMENT MEDICAMENTOSAntispastice: Scobutil, Papaverina, Drotaverina, uneori chiar b-mimetice;Antispastice: Scobutil, Papaverina, Drotaverina, uneori chiar b-mimetice;Antibioterapie, de preferinta cu antibiotice cu spectru larg si cu concentrareAntibioterapie, de preferinta cu antibiotice cu spectru larg si cu concentrare

urinara buna (cefalosporine generatia II-III, Augmentin, Ampicilina) in prezentaurinara buna (cefalosporine generatia II-III, Augmentin, Ampicilina) in prezenta

febrei, frisoanelorfebrei, frisoanelorTratamentul antibioticTratamentul antibiotic -- instituit conform sensibilitatii germenului testate prininstituit conform sensibilitatii germenului testate prin

antibiograma, cu o durata de cel putin 7 zile sau pana la sterilizarea uriniiantibiograma, cu o durata de cel putin 7 zile sau pana la sterilizarea urinii

AFECTIUNILEAFECTIUNILECARDIOVASCULARCARDIOVASCULAREE

Nici una din afectiunile cardiace nu lipseste din tabloulNici una din afectiunile cardiace nu lipseste din tabloulgeneral al afectiunilor cardiovasculare asociate sarciniigeneral al afectiunilor cardiovasculare asociate sarcinii


A. Modificarile cardiovasculare / hemodinamice in sarcinaA. Modificarile cardiovasculare / hemodinamice in sarcina1. FUNCTIA VENTRICULARA1. FUNCTIA VENTRICULARA

a) In general se observa o scadere a functie ventriculare stangi:a) In general se observa o scadere a functie ventriculare stangi:Scaderea perioadei de preejectieScaderea perioadei de preejectieCresterea volumelor end-diastolic, end-sistolic si bataieCresterea volumelor end-diastolic, end-sistolic si bataieScaderea rezervei cardiaceScaderea rezervei cardiace


14/37

b) Contractilitatea nu este diminuata. Ventriculul stang poate,b) Contractilitatea nu este diminuata. Ventriculul stang poate,totusi, sa aiba o ejectie crescuta de sange la presiune mai mica totusi, sa aiba o ejectie crescuta de sange la presiune mai mica datorita:datorita:

Scaderii rezistentei perifericeScaderii rezistentei perifericeCresterii compliantei aorticeCresterii compliantei aortice

AFECTIUNILEAFECTIUNILECARDIOVASCULARCARDIOVASCULAREE2. DEBITUL CARDIAC2. DEBITUL CARDIAC

a) In repaus, decubit lateral stang, creste din tria) In repaus, decubit lateral stang, creste din trimmestrul I catre unestrul I catre unmaxim (130-150%) la 20-24 SA ramanand apoi constantmaxim (130-150%) la 20-24 SA ramanand apoi constant

Cresterea volumului bataie - 135% la 20-24 SACresterea volumului bataie - 135% la 20-24 SACresterea frecventei cardiace - cu 10-15 ciclii/minCresterea frecventei cardiace - cu 10-15 ciclii/minCresterea volumului sanguin cu 40-45% (limite: 20-100%)Cresterea volumului sanguin cu 40-45% (limite: 20-100%)Cresterea metabolismului bazal - cu 80 000 kcal (335 mJ) pentru toata sarcinaCresterea metabolismului bazal - cu 80 000 kcal (335 mJ) pentru toata sarcinaScaderea resistentei periferice si a presiunii arterialeScaderea resistentei periferice si a presiunii arteriale

b) In decubit dorsal, scade semnificativ la 38-40 SA datorita:b) In decubit dorsal, scade semnificativ la 38-40 SA datorita:Scaderii volumului bataieScaderii volumului bataieEfectului compresiv al uterului gravidEfectului compresiv al uterului gravid::

Staza venoasa in sectorul caudalStaza venoasa in sectorul caudalScaderea intoarcerii venoaseScaderea intoarcerii venoase


3. TENDINTA LA HIPERCOAGULABILITATE3. TENDINTA LA HIPERCOAGULABILITATECCresterea sintezei hepatice (estrogen-dependenta) a unor componente aleresterea sintezei hepatice (estrogen-dependenta) a unor componente ale

coagulariicoagulariiTimpii de coagulare nu sunt alterati, darTimpii de coagulare nu sunt alterati, dar ttimpul Quick (protrombina) si APTTimpul Quick (protrombina) si APTT

(tromboplastina partial activata) sunt usor scurtati(tromboplastina partial activata) sunt usor scurtatiCresc factorii coagularii - XII (Hageman), X (Stuart), VII (globulinaCresc factorii coagularii - XII (Hageman), X (Stuart), VII (globulina

antihemophilica), VII (proconvertina), fibrinopeptidul A si fibrinogenul - cu 50%,antihemophilica), VII (proconvertina), fibrinopeptidul A si fibrinogenul - cu 50%,pana la 450 (300-6000) mg/dl spre termen (explicatia cresterii VSH). Mai putinpana la 450 (300-6000) mg/dl spre termen (explicatia cresterii VSH). Mai putinsi inconstant cresc factorii IX (Christmas plasma thromboplastin component), Vsi inconstant cresc factorii IX (Christmas plasma thromboplastin component), V(proaccelerina) si II (protrombina)(proaccelerina) si II (protrombina)

Scade activitatea inhibitorilor naturali ai coagularii: antithrombin III, proteinele CScade activitatea inhibitorilor naturali ai coagularii: antithrombin III, proteinele Cand S. Antithrombin III diminished its reserve without altering its plasmaand S. Antithrombin III diminished its reserve without altering its plasmalevelslevels

Activitatea fibrinolitica este crescuta in trimestrele 1 si 2 si semnificativ scazutaActivitatea fibrinolitica este crescuta in trimestrele 1 si 2 si semnificativ scazutain trimestrul 3in trimestrul 3

Rezulta o stare de coagulare intravasculara compensata sinteza factorilorRezulta o stare de coagulare intravasculara compensata sinteza factorilorcoagularii ce depaseste consumul lorcoagularii ce depaseste consumul lor

AFECTIUNILEAFECTIUNILE

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAREEB. IncidentaB. IncidentaPatologia cardiaca se inregistreaza in 1% din sarciniPatologia cardiaca se inregistreaza in 1% din sarcini

C. Influenta sarciniiC. Influenta sarciniiGestatia reprezinta un factor agravant pentru majoritateaGestatia reprezinta un factor agravant pentru majoritatea

cardiopatiilor, prin alterarile specifice, caracteristice gestatieicardiopatiilor, prin alterarile specifice, caracteristice gestatieiIn mod paradoxal, dar perfect explicabil fiziologic, doua categorii deIn mod paradoxal, dar perfect explicabil fiziologic, doua categorii de


15/37

cardiopatii au evolutie ameliorata de gestatie:cardiopatii au evolutie ameliorata de gestatie:defectele septale ventriculare cu sunt stanga-dreaptadefectele septale ventriculare cu sunt stanga-dreaptainsuficienta mitralainsuficienta mitrala

Refluxul de sange in aceste defecteRefluxul de sange in aceste defecte == constant, atat in starea deconstant, atat in starea denegraviditate cat si in sarcina, dar cresterea debitului cardiac innegraviditate cat si in sarcina, dar cresterea debitului cardiac ingestatie cu pana la 50% imbunatateste fluxul de sange spregestatie cu pana la 50% imbunatateste fluxul de sange spreperiferieperiferie


C. Influenta patologiei asupra sarciniiC. Influenta patologiei asupra sarcinii1. Hipoxia materna poate induce:1. Hipoxia materna poate induce:AvortAvortNastere prematuraNastere prematuraMoarte fetala intrauterina (38% la gravidele cu patologie cardiacaMoarte fetala intrauterina (38% la gravidele cu patologie cardiaca

congenitala gipoxica)congenitala gipoxica)2. Atitudinea medicala implica cresterea frecventei manevrelor2. Atitudinea medicala implica cresterea frecventei manevrelor

obstetricale (aplicatii de forceps in expulzie, sectiuni cezariene,obstetricale (aplicatii de forceps in expulzie, sectiuni cezariene,intreruperea cursului sarcinii)intreruperea cursului sarcinii)

Prezenta afectiunilor cardiovasculare creste atentia acordataPrezenta afectiunilor cardiovasculare creste atentia acordatacontroalelor prenatale. Gravida cardiopata este din start o gravidacontroalelor prenatale. Gravida cardiopata este din start o gravidacu risc crescut, la a carei monitorizare participa medicul decu risc crescut, la a carei monitorizare participa medicul defamilie, specialistul de obstetrica si cardiologulfamilie, specialistul de obstetrica si cardiologul


D. Conduita terapeuticaD. Conduita terapeuticaEste dictata de gravitatea insuficientei cardiace - determinata de boalaEste dictata de gravitatea insuficientei cardiace - determinata de boala

cardiovasculara, conform stadializarii AHA / NYHA (American Heart Association /cardiovasculara, conform stadializarii AHA / NYHA (American Heart Association /New York Heart Association):New York Heart Association):CLASA ICLASA I -- Gravida prezinta dispnee si palpitatii la eforturi mariGravida prezinta dispnee si palpitatii la eforturi mari

Poate mentine sarcina, cu controlul dietei si al cresterii ponderale. Cresterea perioadei dePoate mentine sarcina, cu controlul dietei si al cresterii ponderale. Cresterea perioadei derepaus. Se accepta nasterea pe cale vaginalarepaus. Se accepta nasterea pe cale vaginala

CLASA IICLASA II -- Gravida are dispnee si palpitatii la eforturi moderateGravida are dispnee si palpitatii la eforturi moderateSarcina se mentine la dorinta mamei si in baza consimtamantului ei informatSarcina se mentine la dorinta mamei si in baza consimtamantului ei informatCresterea perioadei de repaus (10 ore / noapte si dupa fiecare masa)Cresterea perioadei de repaus (10 ore / noapte si dupa fiecare masa)Evitarea dietelor bogate in sodiumEvitarea dietelor bogate in sodiumControlul cresterii ponderale.Controlul cresterii ponderale.Este necesar tratament cardiologic specific, frecvent in regim ambulatorEste necesar tratament cardiologic specific, frecvent in regim ambulatorIn lipsa unei indicatii operatorii obstericale, se indica nasterea pe cale vaginala, eventual cuIn lipsa unei indicatii operatorii obstericale, se indica nasterea pe cale vaginala, eventual cu

aplicatie de forceps in expulzie - pentru diminuarea / anularea eforturilor expulziveaplicatie de forceps in expulzie - pentru diminuarea / anularea eforturilor expulzive

AFECTIUNILEAFECTIUNILE

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAREECLASA IIICLASA III -- Dispneea si palpitatiile apar la eforturi mici, cotidiene (plimbare,Dispneea si palpitatiile apar la eforturi mici, cotidiene (plimbare,treburi domestice). O treime din gravide vor decompensa in timpul sarciniitreburi domestice). O treime din gravide vor decompensa in timpul sarcinii

Se evoca, in absenta conditiilor medicale adecvate, intreruperea sarciniiSe evoca, in absenta conditiilor medicale adecvate, intreruperea sarciniiNecesita tratament specific si mult repaus la pat. Sarcina este mentinuta cuNecesita tratament specific si mult repaus la pat. Sarcina este mentinuta cu

obligatia tratamentului cardiologic specific in regim de spitalizareobligatia tratamentului cardiologic specific in regim de spitalizareNasterea este vaginala (in absenta indicatiilor obstetricale)Nasterea este vaginala (in absenta indicatiilor obstetricale)

CLASA IVCLASA IV -- Insuficienta cardiaca implica o invaliditate totala, in pofidaInsuficienta cardiaca implica o invaliditate totala, in pofidatratamentul aplicattratamentul aplicat

Intreruperea sarcinii la o varsta de gestatie cat mai precoce este preferataIntreruperea sarcinii la o varsta de gestatie cat mai precoce este preferata


16/37

Conduita in sarcina este mai mult medicala (vizand insuficienta cardiaca) decatConduita in sarcina este mai mult medicala (vizand insuficienta cardiaca) decatobstetricala. Chirurgia cardiaca pergestationala poate corecta decompensareaobstetricala. Chirurgia cardiaca pergestationala poate corecta decompensarea

Orice optiune de nastere implica un risc mare de mortalitate maternaOrice optiune de nastere implica un risc mare de mortalitate materna


E. Boala varicoasaE. Boala varicoasaIn general determinata de predispozitie genetica, ea este exagerata de:In general determinata de predispozitie genetica, ea este exagerata de:sarcina (impiedicarea intoarcerii venoase, modificarile tesutului de colagen)sarcina (impiedicarea intoarcerii venoase, modificarile tesutului de colagen)ortostatism prelungitortostatism prelungitvarsta inaintatavarsta inaintata

Simptomatologia variaza de la paliditatea extremitatilor membrelor inferioare siSimptomatologia variaza de la paliditatea extremitatilor membrelor inferioare sidiscomfort usor la sfarsitul zilei pana la disconfort sever, varice evidente,discomfort usor la sfarsitul zilei pana la disconfort sever, varice evidente,inclusiv vulvareinclusiv vulvare

Tratament:Tratament:Odihna periodica (clinostatism)Odihna periodica (clinostatism)Pozitia picioarelor supraelevatePozitia picioarelor supraelevateUtilizarea ciorapilor elastici (in repaos, miscare, postpartum)Utilizarea ciorapilor elastici (in repaos, miscare, postpartum)Atentie la compliactii - diagnosticul / tratamentul precoce al tromboflebiteiAtentie la compliactii - diagnosticul / tratamentul precoce al tromboflebiteiEvitarea corectiei chirurgicale, in afara unei simptomatologii severeEvitarea corectiei chirurgicale, in afara unei simptomatologii severe

Varicele vulvare pot fi ameliorate cu un dispozitiv elastic sustinut ca pentru unVaricele vulvare pot fi ameliorate cu un dispozitiv elastic sustinut ca pentru unpansament vulvarpansament vulvar

ANEMIAANEMIASarcinaSarcina -- insotita de modificari semnificative legate de masainsotita de modificari semnificative legate de masa

eritrocitara si de functionalitatea acesteiaeritrocitara si de functionalitatea acesteia

Este importanta delimitarea expresiei influentelor gestationale deEste importanta delimitarea expresiei influentelor gestationale depatologiepatologie

Toate tipurile de anemii pot fi intalnite in sarcinaToate tipurile de anemii pot fi intalnite in sarcina

Vom discuta in special pe cea feripriva (cea mai frecventa), restulVom discuta in special pe cea feripriva (cea mai frecventa), restulnecesitand un diagnostic / tratament complex, de specialitatenecesitand un diagnostic / tratament complex, de specialitate

ANEMIAANEMIAA. Modificarile induse de sarcinaA. Modificarile induse de sarcina

1. NECESARUL DE FIER1. NECESARUL DE FIERFemeia de varsta fertila are rezervele de fier inferioare celor masculine: 300mgFemeia de varsta fertila are rezervele de fier inferioare celor masculine: 300mg

fata de 4gfata de 4gGravida are nevoie in plus de 800Gravida are nevoie in plus de 800 g/zi Fe elementar - 300g/zi Fe elementar - 300 g/zi pentru nevoileg/zi pentru nevoile

fatului si 500fatului si 500 g/zi pentru cresterea masei eritrocitare materne. Necesarulg/zi pentru cresterea masei eritrocitare materne. Necesarulcreste in a doua parte a sarcinii la 6-7 mg/zi. Fatul este capabil sa extraga fierulcreste in a doua parte a sarcinii la 6-7 mg/zi. Fatul este capabil sa extraga fierulin cantitati suficiente independent de statusul maternin cantitati suficiente independent de statusul matern

22. ANEMIE RELATIVA. ANEMIE RELATIVANu este o reala scadere a masei eritrocitare sau a hemoglobinei, ci este explicataNu este o reala scadere a masei eritrocitare sau a hemoglobinei, ci este explicataprin hemodilutia de sarcina maxima la 16-22 SA, realizata de:prin hemodilutia de sarcina maxima la 16-22 SA, realizata de:Cresterea volumului plasmatic de la 6 SA pana la 26 SA (45-55 %), cu valori constanteCresterea volumului plasmatic de la 6 SA pana la 26 SA (45-55 %), cu valori constante

apoiapoiCresterea masei eritrocitare disproportionata, mai tardiva (> 20 SA) si mai mica (20-Cresterea masei eritrocitare disproportionata, mai tardiva (> 20 SA) si mai mica (20-

35 %)35 %)Definirea anemiei in sarcina se adapteaza acestor fenomene: < 10-11 mg/dlDefinirea anemiei in sarcina se adapteaza acestor fenomene: < 10-11 mg/dl

ANEMIAANEMIA


17/37

B. IncidentaB. IncidentaVariaza in functie de aportul de fier in cursul gestatieiVariaza in functie de aportul de fier in cursul gestatiei

La gravidele fara supliment de fierLa gravidele fara supliment de fier - 13-15% la termen- 13-15% la termenSuplimentarea fierului in gestatieSuplimentarea fierului in gestatie - aproape de 0%- aproape de 0%

C. Factori de riscC. Factori de riscNivel socio-economic precarNivel socio-economic precarLipsa monitorizarii sarciniiLipsa monitorizarii sarciniiRegim vegetarianRegim vegetarianCarente alimentareCarente alimentareMarea multiparitateMarea multiparitateBoli cronice afectiuni cronice renale, colita, inflammatory bowelBoli cronice afectiuni cronice renale, colita, inflammatory bowel

disease supuratii, LED, infectii granulomatoase, neoplasme,disease supuratii, LED, infectii granulomatoase, neoplasme,artrita reumatoidaartrita reumatoida

ANEMIAANEMIA

D. EtiologieD. EtiologieFeripriva - > 90% din anemiile din sarcinaFeripriva - > 90% din anemiile din sarcinaMegaloblastica - 2-5%Megaloblastica - 2-5%Posthemoragica - dupa sangerari prin avort, placenta praevia,Posthemoragica - dupa sangerari prin avort, placenta praevia,

DPPNIDPPNICongenitale (siclemia, talasemia)Congenitale (siclemia, talasemia)Hemolitice autoimune - agravate de sarcinaHemolitice autoimune - agravate de sarcinaAplasticaAplasticaAnemia din boli croniceAnemia din boli cronice

ANEMIAANEMIAE. DiagnosticE. Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME1. SEMNE SI SIMPTOMEAstenie fizica, fatigabilitateAstenie fizica, fatigabilitatedispneedispneepalpitatiipalpitatiitahicardietahicardietegumente si mucoase palidetegumente si mucoase palide

2. PARACLINIC2. PARACLINICHb < 10-11g/dlHb < 10-11g/dlHt < 33%Ht < 33%Capacitate crescuta de legare a fieruluiCapacitate crescuta de legare a fieruluiSideremie < 50Sideremie < 50 /dl/dlFrotiu de sange periferic cu microcite hipocrome (anemia feripriva), megaloblaste (deficitFrotiu de sange periferic cu microcite hipocrome (anemia feripriva), megaloblaste (deficit

de acid folic) si aspecte particulare in anemiile congenitale (tipuri particulare dede acid folic) si aspecte particulare in anemiile congenitale (tipuri particulare dehemoglobina), autoanticorpi (test Coombs, Ig) in anemiile autoimune, scadere pe toatehemoglobina), autoanticorpi (test Coombs, Ig) in anemiile autoimune, scadere pe toateliniile celulare sanguine si medulare in anemia aplastica, etc.liniile celulare sanguine si medulare in anemia aplastica, etc.

Reticulocite < 40 000/mlReticulocite < 40 000/ml

ANEMIAANEMIA

ConduitaConduita1. PROFILAXIE1. PROFILAXIE


18/37

Regim alimentar bogat in fier si vitamineRegim alimentar bogat in fier si vitamineSupliment de Fe elementar 30-60 mg/zi pe toata durata sarcinii;Supliment de Fe elementar 30-60 mg/zi pe toata durata sarcinii;

poate fi inclus in formule asociate ce contin si acid folic, vitaminapoate fi inclus in formule asociate ce contin si acid folic, vitaminaC, vit. DC, vit. D

Supliment de acid folic 4 mg/zi inceput cat mai timpuriu in sarcina,Supliment de acid folic 4 mg/zi inceput cat mai timpuriu in sarcina,

mai bine cu 3 luni inainte de conceptie - in scopul profilaxieimai bine cu 3 luni inainte de conceptie - in scopul profilaxieidefectelor de tub neural la femeile cu antecedente de fetidefectelor de tub neural la femeile cu antecedente de fetiasemenea malformatiiasemenea malformatii

Profilaxie cu acid folic si in unele hemoglobinopatiiProfilaxie cu acid folic si in unele hemoglobinopatii

ANEMIAANEMIA2.2. MASURI CURATIVEMASURI CURATIVE

a) Anemia carentiala (feripriva)a) Anemia carentiala (feripriva)Fe elementar, pana la normalizarea valorilor Hb si inca trei luni (pentru refacereaFe elementar, pana la normalizarea valorilor Hb si inca trei luni (pentru refacerea

depozitelor). Se trece apoi la doza profilactica. Dozele variaza in functie de gradul dedepozitelor). Se trece apoi la doza profilactica. Dozele variaza in functie de gradul deanemie:anemie:

Usoara (Hb = 10-11 g/dl) - 100-120 mg/ziUsoara (Hb = 10-11 g/dl) - 100-120 mg/ziModerata (Hb = 8-10 g/dl) - 120-180 mg/ziModerata (Hb = 8-10 g/dl) - 120-180 mg/ziSevera (Hb < 8 g/dl) - 200 mg/zi daca sarcina este timpurie, existand timpul necesarSevera (Hb < 8 g/dl) - 200 mg/zi daca sarcina este timpurie, existand timpul necesar

tratamentuluitratamentuluiIn anemia severa (Hb < 8 g/dl), in apropierea termenului este necesara corectia rapidaIn anemia severa (Hb < 8 g/dl), in apropierea termenului este necesara corectia rapida

a Hb prin transfuzii de masa eritrocitara urmate de tratament cu Fe elementar po.,a Hb prin transfuzii de masa eritrocitara urmate de tratament cu Fe elementar po.,pentru a intra in travaliu cu valori de Hb normale. Se poate incerca corectie martialapentru a intra in travaliu cu valori de Hb normale. Se poate incerca corectie martialacu Fe injectabil in regim de spitalizare, dar efectele secundare redutabile alecu Fe injectabil in regim de spitalizare, dar efectele secundare redutabile aleadministrarii parenterale impun precautii in folosirea metodeiadministrarii parenterale impun precautii in folosirea metodei

Asocieri terapeutice: vit. C (creste absorbtia digestiva a Fe), acid folic 5 mg/ziAsocieri terapeutice: vit. C (creste absorbtia digestiva a Fe), acid folic 5 mg/ziEficienta tratamentului este sugerata de criza reticulocitara dupa 5-7 zile de tratamentEficienta tratamentului este sugerata de criza reticulocitara dupa 5-7 zile de tratamentAnemiile refractare la tratament necesita investigatii de specialitate intr-un serviciu deAnemiile refractare la tratament necesita investigatii de specialitate intr-un serviciu de

hematologiehematologie

ANEMIAANEMIAb) Anemia megaloblastica - Fe + acid folic 1mg/zib) Anemia megaloblastica - Fe + acid folic 1mg/zic) Anemia posthemoragica corectare volemica si hematologicac) Anemia posthemoragica corectare volemica si hematologica

d) Hemoglobinopatii (sickle cell hemoglobina SS, hemoglobina C, a-, b-d) Hemoglobinopatii (sickle cell hemoglobina SS, hemoglobina C, a-, b-talazemie, etc) masuri specifice: urmarire atenta a sarcinii (risc mare detalazemie, etc) masuri specifice: urmarire atenta a sarcinii (risc mare deintarzierea cresterii fetale), transfuzie cu masa eritrocitara;intarzierea cresterii fetale), transfuzie cu masa eritrocitara;hidratare/oxigenare adecvate, analgezie la nastere in cazul hemoglobinei SS;hidratare/oxigenare adecvate, analgezie la nastere in cazul hemoglobinei SS;precautie crescuta in cazul hemoglobinei C (1/8 sarcini terminate prin decesprecautie crescuta in cazul hemoglobinei C (1/8 sarcini terminate prin decesmatern, avort, moarte fetala sau neonatala), etcmatern, avort, moarte fetala sau neonatala), etc

e) Anemia din boli cronice corectarea cauzei; eritropoetina recombinanta ine) Anemia din boli cronice corectarea cauzei; eritropoetina recombinanta ininsuficienta renala cronicainsuficienta renala cronica

f) Anemiile hemolitice autoimune - agravate de sarcina - constituie indicatie def) Anemiile hemolitice autoimune - agravate de sarcina - constituie indicatie deIntrerupere a cursului sarcinii; prednison 1 mg/kg/zi; transfuzii cu masaIntrerupere a cursului sarcinii; prednison 1 mg/kg/zi; transfuzii cu masaeritrocitaraeritrocitara

g) Anemia aplastica transplant de maduva, globulina anti-timocit, tratamentg) Anemia aplastica transplant de maduva, globulina anti-timocit, tratamentanti-infectios in cazul unei infectii, transfuzie de masa eritrocitara /anti-infectios in cazul unei infectii, transfuzie de masa eritrocitara /

trombocitara, nastere vaginala (pentru si cu limitarea sangerarii)trombocitara, nastere vaginala (pentru si cu limitarea sangerarii)In cazul anemiilor cu riscuri considerabile indicatie de consiliere genetica si/sauIn cazul anemiilor cu riscuri considerabile indicatie de consiliere genetica si/saucontraceptie eficienta / sterilizare postpartumcontraceptie eficienta / sterilizare postpartum

TROMBOEMBOLIATROMBOEMBOLIABoala tromboembolicaBoala tromboembolica == cauza importanta de morbiditate sicauza importanta de morbiditate si

mortalitate in cursul gestatiei si in lehuziemortalitate in cursul gestatiei si in lehuzieIncidenta afectiuniiIncidenta afectiunii -- greu de apreciat dar este cert ca este maigreu de apreciat dar este cert ca este mai

mare in lehuziemare in lehuzie


19/37

Complicatia majoraComplicatia majora -- embolia pulmonara, cea mai importanta cauzaembolia pulmonara, cea mai importanta cauzade mortalitate materna de cauza neobstetricalade mortalitate materna de cauza neobstetricala

Gestatia si perioda de lehuzie pot fi considerate ca avand cel maiGestatia si perioda de lehuzie pot fi considerate ca avand cel maicrescut grad de risc pentru tromboza venoasa profundacrescut grad de risc pentru tromboza venoasa profunda

Prezenta si a altor factori de risc pentru trombozele venoasePrezenta si a altor factori de risc pentru trombozele venoase

profunde in sarcina impune profilaxie cu heparina atatprofunde in sarcina impune profilaxie cu heparina atatantepartum cat si postpartumantepartum cat si postpartum

TROMBOEMBOLIATROMBOEMBOLIAA. EtiopatogenieA. EtiopatogenieFiziopatologia trombozelor venoase profunde este departe de a fiFiziopatologia trombozelor venoase profunde este departe de a fi

elucidata, dar sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti:elucidata, dar sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti:Alterarea echilibrului fluido-coagulant - in gestatie cresteAlterarea echilibrului fluido-coagulant - in gestatie creste

tendinta la coagulabilitate, tendinta care se mentine si intendinta la coagulabilitate, tendinta care se mentine si inlehuzie.lehuzie.

Staza venoasa uterul gravid exercita presiune asupra venei caveStaza venoasa uterul gravid exercita presiune asupra venei caveinferioare, determinand staza in teritoriul venosinferioare, determinand staza in teritoriul venos

Leziunile peretilor vasculariLeziunile peretilor vasculariTROMBOEMBOLIATROMBOEMBOLIA

B. DiagnosticB. DiagnosticDiagnosticul trombozelor venoase profunde este stabilit pe baza tabloului clinic cunoscut:Diagnosticul trombozelor venoase profunde este stabilit pe baza tabloului clinic cunoscut:

edemul si eritemul membrului inferior, durerea la mobilizare, caldura locala si durerea laedemul si eritemul membrului inferior, durerea la mobilizare, caldura locala si durerea laflexia piciorului pe gamba (semnul Homans).flexia piciorului pe gamba (semnul Homans).

Tromboza venoasa superficialaTromboza venoasa superficiala -- mult mai facil de recunoscut, ea aparand la nivelulmult mai facil de recunoscut, ea aparand la niveluldilatatiilor varicoasedilatatiilor varicoase

Este important de diferentiat cele doua forme de tromboze deoarece emboliaEste important de diferentiat cele doua forme de tromboze deoarece embolia --exceptionala in cazul trombozelor superficiale si destul de comuna in trombozeleexceptionala in cazul trombozelor superficiale si destul de comuna in trombozeleprofundeprofunde

Diagnosticul trombozei venoase profunde este confirmat si prin explorari de tipulDiagnosticul trombozei venoase profunde este confirmat si prin explorari de tipul ::Injectare cu fibrinogen marcat cu izotopi radioactiviInjectare cu fibrinogen marcat cu izotopi radioactivi

PletismografiePletismografieDoppler vascular absenta fluxului venos in vena trombozataDoppler vascular absenta fluxului venos in vena trombozataVenografieVenografie

Diagnosticul emboliei pulmonare complicatia poate surveni in orice moment si esteDiagnosticul emboliei pulmonare complicatia poate surveni in orice moment si estesemnalizata de dispnee brutal instalata, durere toracica, tahicardie, stare de neliniste sisemnalizata de dispnee brutal instalata, durere toracica, tahicardie, stare de neliniste siagitatie. Aparitia hemoptiziei semnalizeaza existenta infarctului pulmonar. Radiografiaagitatie. Aparitia hemoptiziei semnalizeaza existenta infarctului pulmonar. Radiografiatoraco-pulmonara arata modificari de atelectazie la 24-48 ore de la accident. In cazuriletoraco-pulmonara arata modificari de atelectazie la 24-48 ore de la accident. In cazurilein care diagnosticul este incert, angiografia si scintigrafia pulmonara pot fi de real folosin care diagnosticul este incert, angiografia si scintigrafia pulmonara pot fi de real folos

TROMBOEMBOLIATROMBOEMBOLIAC. ConduitaC. ConduitaPROFILAXIEPROFILAXIE

administrare de aspirina in doze mici 50-100 mg/zi pe toata durataadministrare de aspirina in doze mici 50-100 mg/zi pe toata duratasarcinii la gravidele cu risc crescut de tromboza venoasa; venotonicesarcinii la gravidele cu risc crescut de tromboza venoasa; venotonice

CURATIVCURATIVtromboflebita superficiala: repaus relativ, membrul inferior ridicat latromboflebita superficiala: repaus relativ, membrul inferior ridicat la

30-3530-35, antiinflamatorii, comprese reci pe membrul inferior afectat, antiinflamatorii, comprese reci pe membrul inferior afectattromboflebita profundatromboflebita profunda : repaus absolut la pat, membrul inferior ridicat: repaus absolut la pat, membrul inferior ridicat

la 30-35la 30-35, antiinflamatorii, comprese reci local, antibiotice (ampicilina, antiinflamatorii, comprese reci local, antibiotice (ampicilina1g/8 h), heparinoterapie sub1g/8 h), heparinoterapie sub controlul coagulariicontrolul coagularii

embolia pulmonara va fi tratata in conditiile unui serviciu de reanimareembolia pulmonara va fi tratata in conditiile unui serviciu de reanimaresau cardiologiesau cardiologie


20/37

HEMORAGIA CEREBRALAHEMORAGIA CEREBRALA

Hemoragia intracranianaHemoragia intracraniana == urgenta neurourgenta neuro--chirurgicala care poate fichirurgicala care poate fiintalnita si la gravide, fara diferente semnificative fata de adult.intalnita si la gravide, fara diferente semnificative fata de adult.

Riscul de hemoragie intracranianaRiscul de hemoragie intracraniana -- mai ridicat in trimestrul II si IIImai ridicat in trimestrul II si IIIde sarcinade sarcina

Doar 3% din hemoragiile intracraniene la gravide apar in travaliuDoar 3% din hemoragiile intracraniene la gravide apar in travaliu1. ETIOLOGIE1. ETIOLOGIECauzele de hemoragie intracraniana sunt:Cauzele de hemoragie intracraniana sunt:

Malformatii congenitale ale vaselor cerebraleMalformatii congenitale ale vaselor cerebraleAnevrisme cerebraleAnevrisme cerebraleTraumatismul cranian (poate fi datorat crizei eclamptice)Traumatismul cranian (poate fi datorat crizei eclamptice)

HEMORAGIA CEREBRALAHEMORAGIA CEREBRALA

2. DIAGNOSTIC2. DIAGNOSTICSemne si simptomeSemne si simptome

Cefalee cu debut brutal de intensitate mareCefalee cu debut brutal de intensitate mareGreturiGreturiVarsaturi in jetVarsaturi in jetFotofobieFotofobieObnubilatie pana la comaObnubilatie pana la coma

ParaclinicParaclinicTomografie computerizata craniana simpla / cu substanta de contrast poate fiTomografie computerizata craniana simpla / cu substanta de contrast poate fi

vizualizat hematomul intracranianvizualizat hematomul intracranianRezonanta magnetica nucleara vizualizeaza mai tardiv focarul hemoragicRezonanta magnetica nucleara vizualizeaza mai tardiv focarul hemoragicAngiografia metoda imagistica de electie in identificarea hemoragiilorAngiografia metoda imagistica de electie in identificarea hemoragiilor

intracranieneintracraniene

HEMORAGIA CEREBRALAHEMORAGIA CEREBRALA3. CONDUITA3. CONDUITATratament antiedematos cerebral cu corticosteroizi, manitolTratament antiedematos cerebral cu corticosteroizi, manitolTratament chirurgical de urgenta daca leziunile sunt accesibileTratament chirurgical de urgenta daca leziunile sunt accesibileNastere prin operatie cezariana sau prin aplicatie de forceps.Nastere prin operatie cezariana sau prin aplicatie de forceps.

Atitudinea obstetricala este inca controversataAtitudinea obstetricala este inca controversata

BOLILE APARATULUI DIGESTIVBOLILE APARATULUI DIGESTIV

Sarcina poate fi frecvent asociata cu afectiuni digestiveSarcina poate fi frecvent asociata cu afectiuni digestiveMai mult decat atat, sarcina la debut se insoteste de acuze digestiveMai mult decat atat, sarcina la debut se insoteste de acuze digestive

care pot determina confuzii de diagnostic si tratamentcare pot determina confuzii de diagnostic si tratamentOdata cu expansiunea uterului gravid in cavitatea abdominala seOdata cu expansiunea uterului gravid in cavitatea abdominala se

modifica pozitia organelor intraabdominale, astfel incat acuzelemodifica pozitia organelor intraabdominale, astfel incat acuzeledureroase ale apendicitei, spre exemplu, isi modifica sediul,dureroase ale apendicitei, spre exemplu, isi modifica sediul,facand posibila aparitia unor erori de diagnostic regretabilefacand posibila aparitia unor erori de diagnostic regretabile


21/37

MODIFICARILE INDUSE DE SARCINAMODIFICARILE INDUSE DE SARCINAASUPRA APARATULUI DIGESTIVASUPRA APARATULUI DIGESTIV

Sunt probabil datorate efectului miorelaxant progesteronic asupraSunt probabil datorate efectului miorelaxant progesteronic asupramuschilor netezi bogat reprezentati in tractul digestiv simuschilor netezi bogat reprezentati in tractul digestiv sicresterii presiunii intraabdominale:cresterii presiunii intraabdominale:

Pica dorinte alimentare pardoxale compulsive de substante fara (sau mica)Pica dorinte alimentare pardoxale compulsive de substante fara (sau mica)valoare nutritiva:valoare nutritiva:

ghiataghiata pagofagie; pagofagie;pamantpamant geofagie; geofagie;amidon, apretamidon, apret amilofagie. amilofagie.

Intalnita in 17-68% dintre sarcini, mai ales in cazul nivelului socioeconomicIntalnita in 17-68% dintre sarcini, mai ales in cazul nivelului socioeconomicscazut, probabil datorate deficitului de fier. Cantitati mari de substantescazut, probabil datorate deficitului de fier. Cantitati mari de substantenonalimentare pot fi daunatoare sarcinii.nonalimentare pot fi daunatoare sarcinii.

Modificarile cavitatii orale descrise la sfarsitul capitoluluiModificarile cavitatii orale descrise la sfarsitul capitoluluiPtialismPtialismGreturi / varsaturi de obicei dimineata, in primul trimestru, probabil induseGreturi / varsaturi de obicei dimineata, in primul trimestru, probabil induse

de hCG; detalii sunt prezentate in disgravidia emetizanta.de hCG; detalii sunt prezentate in disgravidia emetizanta.

MODIFICARILE INDUSE DE SARCINAMODIFICARILE INDUSE DE SARCINA

ASUPRA APARATULUI DIGESTIVASUPRA APARATULUI DIGESTIVModificarea unghiului eso-gastric de catre uterul gravidModificarea unghiului eso-gastric de catre uterul gravidHernia hiatala (rar), prin cresterea presiunii intraabdominaleHernia hiatala (rar), prin cresterea presiunii intraabdominaleHipotonia jonctiunii cardio-esofagiene / sfincterului esofagian inferior, prin cresterea presiuniiHipotonia jonctiunii cardio-esofagiene / sfincterului esofagian inferior, prin cresterea presiunii

intraabdominale si a nivelului estrogenilor / progesteronuluiintraabdominale si a nivelului estrogenilor / progesteronuluiIntarzierea golirii stomacului si duodenuluiIntarzierea golirii stomacului si duodenuluiHipotonia / reducerea peristaltismului intestinalHipotonia / reducerea peristaltismului intestinalHipotonia / hipochinezia veziculei biliare, sub influenta progesteronica, cu cateva consecinte:Hipotonia / hipochinezia veziculei biliare, sub influenta progesteronica, cu cateva consecinte:

Cresterea volumului rezidual;Cresterea volumului rezidual;StazaStazaFormare de noroi biliar (sludge)Formare de noroi biliar (sludge)Cresterea riscului de colelitiaza (impreuna cu saturarea colesterolica de sarcina)Cresterea riscului de colelitiaza (impreuna cu saturarea colesterolica de sarcina)Crestere mica dar progresiva a acizilor biliari totali si retentie consecutiva de saruri biliareCrestere mica dar progresiva a acizilor biliari totali si retentie consecutiva de saruri biliare

Colestaza hepatica, datorita cresterii estrogenilor si, mai putin, a progesteronuluiColestaza hepatica, datorita cresterii estrogenilor si, mai putin, a progesteronuluiMajoritatea testelor hepatice sunt nespecifice si cu valori modificate: creste albumina, prinMajoritatea testelor hepatice sunt nespecifice si cu valori modificate: creste albumina, prin

hemodilutie; FA si LAP (marcheri de colestaza) sunt crescute mai ales prin productiehemodilutie; FA si LAP (marcheri de colestaza) sunt crescute mai ales prin productieplacentara; GOT si LDH pot avea origine musculara. Cel mai bun marcher al colestazei inplacentara; GOT si LDH pot avea origine musculara. Cel mai bun marcher al colestazei insarcina este 5-nucleotidazasarcina este 5-nucleotidaza

Mici tulburari digestiveMici tulburari digestivePTIALISMPTIALISM

Hipersalivatie asociata cu expectoratie frecventa.Hipersalivatie asociata cu expectoratie frecventa.Poate declansa reflexul de vomaPoate declansa reflexul de vomaDe obicei dispare dupa cateva luni si totdeauna dupa nastereDe obicei dispare dupa cateva luni si totdeauna dupa nastereSe asociaza frecvent cu un gust rau/alteratSe asociaza frecvent cu un gust rau/alteratLaptele poate forma o pelicula in cavitatea bucalaLaptele poate forma o pelicula in cavitatea bucalaCateva sfaturi practice pentru gravida:Cateva sfaturi practice pentru gravida:

Bomboane de supt (lamaie, menta), felii de lamaie amelioreazaBomboane de supt (lamaie, menta), felii de lamaie amelioreazagustulgustul

Laptele poate fi substituit cu branza sau alte surse de calciuLaptele poate fi substituit cu branza sau alte surse de calciu

Mici tulburari digestiveMici tulburari digestive2. PIROZIS2. PIROZISDe obicei usor, apare si devine mai deranjant in trimestrul II-III de sarcina, prin refluxulDe obicei usor, apare si devine mai deranjant in trimestrul II-III de sarcina, prin refluxul

continutului gastric acid in esofagul inferior (cu esofagita consecutiva) si intarziereacontinutului gastric acid in esofagul inferior (cu esofagita consecutiva) si intarziereaeliminarii lui din esofag datorita:eliminarii lui din esofag datorita:


22/37

hipotoniei jonctiunii cardio-esofagienehipotoniei jonctiunii cardio-esofagienemodificarii unghiului eso-gastricmodificarii unghiului eso-gastriccresterii presiunii intraabdominalecresterii presiunii intraabdominaleherniei hiatale induse de sarcina (rarherniei hiatale induse de sarcina (rar))

Cateva sfaturi pentru gravida:Cateva sfaturi pentru gravida:5 mese mici pe zi5 mese mici pe ziEvitarea alimentatiei cu 1-2 ore inaintea culcariiEvitarea alimentatiei cu 1-2 ore inaintea culcariiEducatie positionala: ridicarea trunchiului la 45 0 in pat si evitarea aplecarii dupa meseEducatie positionala: ridicarea trunchiului la 45 0 in pat si evitarea aplecarii dupa mese

Oprirea fumatuluiOprirea fumatuluiEliminarea medicamentelor cu aspirinaEliminarea medicamentelor cu aspirinaEvitarea / eliminarea unor alimente: grasimi, prajeli, sunca, sosuri (Bologna), carnati, cremvursti,Evitarea / eliminarea unor alimente: grasimi, prajeli, sunca, sosuri (Bologna), carnati, cremvursti,

condimente, bere, vin, lichior, cola, cafea, cacao, alimente care produc balonarecondimente, bere, vin, lichior, cola, cafea, cacao, alimente care produc balonareUneori sindromul este atat de suparator incat necesita sanctiune medicamentoasa cuUneori sindromul este atat de suparator incat necesita sanctiune medicamentoasa cu

antiacide (hidroxid de aluminiu, trisilicat sau hidroxid de magnesiu ,etc.)antiacide (hidroxid de aluminiu, trisilicat sau hidroxid de magnesiu ,etc.)

Mici tulburari digestiveMici tulburari digestive3. CONSTIPATIE3. CONSTIPATIEDeterminata sau agravata de gestatie prin fenomenele compresiveDeterminata sau agravata de gestatie prin fenomenele compresive

ale uterului gravid cat si prin hipotonia / hipomotilitatea indusa deale uterului gravid cat si prin hipotonia / hipomotilitatea indusa deprogesteronprogesteron

Se poate asocia cu rectoragii, fisuri dureroase, hemoroizi si (rar)Se poate asocia cu rectoragii, fisuri dureroase, hemoroizi si (rar)

prolapsul mucoasei rtectaleprolapsul mucoasei rtectalePoate fi prevenita / remediata prin (masuri blande, pentru evitareaPoate fi prevenita / remediata prin (masuri blande, pentru evitareainducerii diareei):inducerii diareei):dieta bogata in fibre vegetale: paine completa, fructe / legume cu coajadieta bogata in fibre vegetale: paine completa, fructe / legume cu coajalichide (apa, sucuri de fructe)lichide (apa, sucuri de fructe)evitarea gatirii / coacerii excesive a alimentelorevitarea gatirii / coacerii excesive a alimentelorexercitiu fizic regulatexercitiu fizic regulatlaxativ bland: o lingura de tarate la fiecare masalaxativ bland: o lingura de tarate la fiecare masa

Mici tulburari digestiveMici tulburari digestive4. AFECTIUNEA HEMOROIDALA4. AFECTIUNEA HEMOROIDALAPoate fi indusa sau (mai frecvent) agravata de sarcina, datorita:Poate fi indusa sau (mai frecvent) agravata de sarcina, datorita:

resorbtiei crescute a apei din intestin (datorita constipatiei)resorbtiei crescute a apei din intestin (datorita constipatiei)

cresterii presiunii in abdomenul inferiorcresterii presiunii in abdomenul inferiorcompresiunii uterului gravid - cu staza in teritoriul venos inferiorcompresiunii uterului gravid - cu staza in teritoriul venos inferior

Raspunde bine la tratament medical cu creme antiinflamatoare, analgezice,Raspunde bine la tratament medical cu creme antiinflamatoare, analgezice,pansamente calde, Detralex.pansamente calde, Detralex.

Tromboflebita hemoroidala necesita incizie de drenaj a cheagului, sub anestezieTromboflebita hemoroidala necesita incizie de drenaj a cheagului, sub anestezietopicatopica

5. ICTERUL GESTATIONAL5. ICTERUL GESTATIONALApare in sarcina cu frecventa de 2/1000, datorita colestazei gravidiceApare in sarcina cu frecventa de 2/1000, datorita colestazei gravidiceCresterea nivelului sarurilor biliare determina prurit sacaitor (pruritusCresterea nivelului sarurilor biliare determina prurit sacaitor (pruritus

gravidarum)gravidarum)

ApendicitaApendicitaNu este o asociere frecventa, dar extrem de problematica dinNu este o asociere frecventa, dar extrem de problematica din

punctul de vedere al diagnosticuluipunctul de vedere al diagnosticuluiDiagnosticul este dificil in primul trimestru, varsaturile si greturileDiagnosticul este dificil in primul trimestru, varsaturile si greturile

putand fi puse in seama simptomelor neuro-vegetative de sarcinaputand fi puse in seama simptomelor neuro-vegetative de sarcinaEvolutia apendicitei este grava daca survine in trimestrul III sau inEvolutia apendicitei este grava daca survine in trimestrul III sau in

perioada de lehuzieperioada de lehuzieTratamentul chirurgical va fi aplicat cat mai precoce.Tratamentul chirurgical va fi aplicat cat mai precoce.Apendicita cat si interventia chirurgicala pot declansa avort sauApendicita cat si interventia chirurgicala pot declansa avort sau

nastere prematuranastere prematura


23/37

ColecistitaColecistitaAA doua cauza de abdomen acut in sarcina dupa apendicita acutadoua cauza de abdomen acut in sarcina dupa apendicita acutaCauzele favorizante datorate statusului hormonal particular alCauzele favorizante datorate statusului hormonal particular al

gestatiei suntgestatiei sunt ::cresterea sintezei de colesterolcresterea sintezei de colesterol

staza biliara in coleciststaza biliara in colecistconcentratrea marcata a colesterolului in bilaconcentratrea marcata a colesterolului in bilaSimptomatologia consta in durere in hipocondrul drept sauSimptomatologia consta in durere in hipocondrul drept sau

epigastru cu iradiere in umarul drept, greturi, varsaturi bilioase,epigastru cu iradiere in umarul drept, greturi, varsaturi bilioase,balonare, icter sclerotegumentar (semnalizeaza obstructiabalonare, icter sclerotegumentar (semnalizeaza obstructiacoledociana) si intoleranta alimentara.coledociana) si intoleranta alimentara.

Diagnosticul definitiv este stabilit prin ecografie calculi biliari,Diagnosticul definitiv este stabilit prin ecografie calculi biliari,edemul peretelui veziculei biliare, hidrops vezicularedemul peretelui veziculei biliare, hidrops vezicular

ColecistitaColecistitaCONDUITACONDUITA

tratament conservativ (initial): aspiratie nasogastrica,tratament conservativ (initial): aspiratie nasogastrica,

antibioterpie, antispastice, antialgice - amendarea fenomenelorantibioterpie, antispastice, antialgice - amendarea fenomeneloracute n 85% din cazuriacute n 85% din cazuri

ttratament chirurgical de urgenta in conditiile eseculuiratament chirurgical de urgenta in conditiile eseculuitratamentului conservativ sau programat, dupa amendareatratamentului conservativ sau programat, dupa amendareafenomenelor acutefenomenelor acuteColecistectomia reprezinta a doua interventie chirurgicala laColecistectomia reprezinta a doua interventie chirurgicala lagravida pentru cauze neobstetricale (1-5/10 000 gravide)gravida pentru cauze neobstetricale (1-5/10 000 gravide)Evolutia postoperatorie este favorabilaEvolutia postoperatorie este favorabilaInterventia chirurgicala poate creste riscul de avort sau nastereInterventia chirurgicala poate creste riscul de avort sau nastereprematuraprematura

PancreatitaPancreatitaCCauza rarisima de abdomen acut la gravidaauza rarisima de abdomen acut la gravidaPoate, nsa, exista o reactie pancreatica in colecistitaPoate, nsa, exista o reactie pancreatica in colecistita

acuta, manifestata prin cresterea amilazelor sericeacuta, manifestata prin cresterea amilazelor sericeTratamentul este de regula conservator aspiratieTratamentul este de regula conservator aspiratie

nazogastrica, repaus digestiv, antisecretorii, antialgicenazogastrica, repaus digestiv, antisecretorii, antialgicesi reechilibrare hidro-electroliticasi reechilibrare hidro-electrolitica

Asocierea colecistitei impune colecistectomieAsocierea colecistitei impune colecistectomieBBoal

gravida si bolile

Documents