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GRIPEA.DIAGNÓSTICOYEVOLUCIÓN

Título original: Gripe A. Diagnóstico y evolución Autor: Luis Carlos Montes Giménez T.S.S de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA

C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Málaga Teléfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandalucía.es

ISBN: 978-84-694-4219-7 Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición Octubre 2011

ÍNDICE

UNIDAD DIDÁCTICA I 5 PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 5 1.1 Sistema de Cursos a Distancia 7 1.2 Orientaciones para el estudio 8 1.3 Estructura del Curso 10

UNIDAD DIDÁCTICA II 13 PRINCIPALES VIRUS RESPIRATORIOS 13 2.1 Principales virus asociados con síndromes respiratorios 15 2.2 Cuadros clínicos y agentes implicados 16 2.3 RESUMEN DE LA UNIDAD DIDACTICA II 25 2.4 CASO PRÁCTICO UNIDAD DIDÁCTICA II 25

UNIDAD DIDÁCTICA III 27 DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO 27 3.1 Muestras adecuadas para el diagnóstico 29 3.2 Aislamiento en cultivo celular 31 3.3 Técnicas de detección de antígeno 32 3.4 Técnicas moleculares 33 3.5 Resumen de la Unidad Didáctica III 43 3.6 Caso práctico Unidad Didáctica III 44

UNIDAD DIDÁCTICA IV 45 EL VIRUS DE LA GRIPE 45

4.1 Morfología y estructura 47 4.2 Variaciones antigénicas 48 4.3 Resumen de la Unidad Didáctica IV 50 4.4 Caso práctico Unidad Didáctica IV 51

UNIDAD DIDÁCTICA V 53 EPIDEMIOLOGÍA DEL VIRUS DE LA GRIPE 53

5.1 Epidemiología del virus de la gripe 55 5.2 GRIPE A H5N1 56 5.3 Gripe A H1N1 (Nueva variante) 58 5.4 Resumen de la Unidad Didáctica V 61 5.5 Caso práctico Unidad Didáctica V 62

UNIDAD DIDÁCTICA VI 63 LA IMPORTANCIA DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA GRIPAL 63

6.1 Evolución y circulación de los influenzavirus 65 6.1 Planes para la prevención y control de una pandemia de gripe 66 6.3 Sistemas de Vigilancia 66 6.4 Red centinela de la gripe en Andalucía 68 6.5 Resumen de la Unidad Didáctica VI 70 6.6 Caso práctico Unidad didáctica VI 71

UNIDAD DIDÁCTICA VII 73 FASES DE ALERTA DE PANDEMIA 73

7.1 Introducción 75 7.2 La OMS 75 7.3 Fases de alerta de pandemia según la OMS 78 7.4 Resumen de la Unidad Didáctica VII 79 7.5 Caso práctico Unidad Didáctica VII 80

UNIDAD DIDÁCTICA VIII 81 TRATAMIENTO Y VACUNACIÓN DE LA GRIPE 81 8.1 tratamientos antivirales 83 8.2 Etapas en la fabricación de la vacuna 90 8.3 Resumen de la Unidad Didáctica VIII 93 8.4 Caso práctico Unidad Didáctica VIII 94

ANEXO 95 SOLUCIONES A LOS CASOS PRÁCTICOS 95 Respuesta al caso práctico (U.D II). 97 Respuestas al caso práctico (U.D III) 97 Respuesta caso práctico (U.D IV) 99 Respuesta caso práctico (U.D V) 99 Respuesta al caso (U.D VI) 100 Respuesta al caso práctico (U.D VII) 101 Respuesta al caso (U.D VIII) 101

CUESTIONARIO 103 Cuestionario 105

UNIDADDIDÁCTICAI

PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO

GripeA.Diagnósticoyevolución

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Presentación,normasyprocedimientosdetrabajo.Introducción

Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.

Presentación

1. Sistema de Cursos a Distancia

En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio.

2. Orientaciones para el estudio.

Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:

Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.

3. Estructura del Curso

Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.1SistemadeCursosaDistancia

1.1.1RégimendeEnseñanzaLa metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece

un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos.

La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.1.2CaracterísticasdelCursoydelalumnadoalquevadirigidoTodo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,

debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas.

Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico

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1.1.3OrientacióndelosTutoresPara cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas

sus consultas y plantear las dificultades.

Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.

El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente.

Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

1.2OrientacionesparaelestudioLos resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de

las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:

Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc.

Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.


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a) Fase receptiva.

Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.

Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.

Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.

Completar el esquema con el texto.

Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva.

Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

Anotar los puntos que no se comprenden.

Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.

Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba.

Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.


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1.3EstructuradelCurso

1.3.1ContenidosdelCurso

Guía del alumno.

Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

ENCUESTA de satisfacción del Curso.

1.3.2LosCursosLos cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades

Didácticas.

1.3.3LasUnidadesDidácticasSon unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de

material educativo distinto:

Texto propiamente dicho, dividido en temas.

Bibliografía utilizada y recomendada.

Cuestionario tipo test.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.

El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario.

Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que:

Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema.

Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.

Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas.

Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.


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1.3.4SistemadeEvaluaciónCada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se

encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno.

Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación.

La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.

Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.

1.3.5FechasEl plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la

recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.

La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.

1.3.6AprendiendoaenfrentarseapreguntastipotestLa primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es

aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.

Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:

Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por


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ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.

La utilidad de las preguntas test es varia:

Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.3.7EnvíoUna vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la

cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.

UNIDADDIDÁCTICAIIPRINCIPALESVIRUSRESPIRATORIOS


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2.1PrincipalesvirusasociadosconsíndromesrespiratoriosLa infección respiratoria aguda es la patología más frecuente a lo largo de toda la

vida del ser humano. En nuestro país, atendiendo a los datos publicados en pacientes en edad infantil, las enfermedades infecciosas son el motivo de más del 60% de las consultas en pediatría extrahospitalaria. De ellas, aproximadamente el 70% corresponde a una infección respiratoria y más de la mitad de estas son de origen vírico. La mayoría de las infecciones respiratorias sólo afectan al tracto respiratorio superior y pueden ser consideradas leves, de curso benigno y autolimitado (catarro común, rinitis y faringoamigdalitis). Sin embargo, se estima que alrededor del 5% pueden implicar al tracto respiratorio inferior (bronquitis, bronquiolitis y neumonía). Son infecciones potencialmente más graves que, en muchos casos, requieren el ingreso hospitalario.

En edad adulta las infecciones respiratorias de origen vírico son una causa importante de morbilidad, sin embargo los cuadros clínicos que precisan atención médica prácticamente se limitan a ancianos y a pacientes severamente inmunodeprimidos o con una patología pulmonar subyacente.

Además de los virus de la gripe A, B y C, se han identificado más de doscientos virus diferentes. Se distribuyen en seis familias (Tabla 1) y están implicados en la patogénesis del conjunto de cuadros clínicos que pueden reconocerse en la infección del tracto respiratorio.

Familia Género Virus Tipos y subtipos

Orthomyxoviridae Influenzavirus A Virus de la gripe A H1N1

H3N2

H5N1

H7N7

H7N3

H9N2

Influenzavirus B Virus de la gripe B

Influenzavirus C Virus de la gripe C

Paramyxoviridae Respirovirus Virus parainfluenza 1

Virus parainfluenza 3

Rubulavirus Virus parainfluenza 2

Virus parainfluenza 4 VPI‐4A

VPI‐4B

Metapneumovirus Metapneumovirus humano


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Familia Género Virus Tipos y subtipos

Pneumovirus Virus respiratorio sincitial VRS‐A

VRS‐B

Picornaviridae Enterovirus

Rhinovirus

Coronaviridae Coronavirus Coronavirus 229E

Coronavirus OC43

Coronavirus SARS

Coronavirus NL63

Coronavirus HKU1

Adenoviridae Mastadenovirus Adenovirus

Parvoviridae Bocavirus Bocavirus humano

Tabla 1. Virus asociados con síndromes respiratorios en el ser humano.

2.2CuadrosclínicosyagentesimplicadosComo característica general de estas infecciones, cada uno de los virus puede ser

el agente etiológico de más de un síndrome diferente (Tablas 2 y 3). Sin embargo, cada uno de ellos se asocia mayoritariamente con un tipo particular de enfermedad, dependiendo en muchos casos del área geográfica, de la estacionalidad y de la edad del paciente. Como ejemplo, en nuestro entorno los rinovirus son la causa más frecuente de catarro común en los adultos, el virus respiratorio sincitial (VRS) es el más prevalente en las bronquiolitis de niños de corta edad y el virus parainfluenza tipo 1 es el agente responsable del mayor número de casos de laringotraqueobronquitis aguda. Sin embargo, estos mismos cuadros pueden estar también ocasionados por otros agentes víricos. Las características epidemiológicas de algunos de estos virus les confieren propiedades que también pueden ser identificativas. Los virus parainfluenza 1 y 2, de la gripe y VRS suelen aparecer de forma epidémica, habitualmente en otoño los virus parainfluenza, en tanto que los brotes de gripe y VRS se suelen producir en invierno y al comienzo de la primavera.

Las focalidades infecciosas, consideradas con un criterio didáctico, son las siguientes: resfriado común, faringitis aguda, laringitis aguda, laringotraqueobronquitis aguda, otitis media aguda, sinusitis, epiglotitis, bronquitis aguda, exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiolitis y neumonía.

El resfriado o catarro común deriva de la inflamación de las vías nasales y la faringe y con frecuencia de la afectación concomitante de los senos paranasales, el oído medio y el árbol traqueobronquial. Es una de las principales causas de morbilidad aguda en los


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países occidentales y en su etiología se implican diferentes virus (Tablas 2 y 3). Su período de incubación suele oscilar entre 12 y 72 horas y los síntomas suelen incluir obstrucción nasal, rinorrea, estornudos, molestias o dolor de garganta y tos. La máxima expresividad clínica se alcanza a los dos o tres días y la duración media se sitúa en torno a la semana. En la exploración los hallazgos suelen ser mínimos. El patrón estacional revela en nuestro medio su prevalencia más elevada en los meses fríos del invierno, si bien las variables que predicen su aparición no son bien conocidas.

La faringitis aguda es un síndrome inflamatorio de la faringe, que en la mayoría de los casos es de etiología vírica y se integra en otros cuadros como el catarro común y la gripe. Es importante señalar que además de los virus reflejados en las Tablas 2 y 3 también se documenta en el contexto de la primoinfección por el VIH algunos herpes virus tales como el virus de Epstein-Barr, los herpes simplex y el citomegalovirus.. La mayoría de los casos de faringitis se producen en los meses fríos del año aunque se asocia mayoritariamente con los rinovirus en otoño y primavera. El síntoma clínico predominante suele ser el dolor y la irritación faríngea que disminuyen en escasos días.

La laringitis se asocia a la presencia de ronquera con tos seca con una mediana de duración de tres días. Todos los virus respiratorios clásicos se han implicado en su etiología.

La laringotraqueobronquitis aguda o crup es una infección vírica de las vías respiratorias superiores e inferiores que afecta preferentemente a niños pequeños. Cursa con inflamación en la zona subglótica y un cuadro llamativo de disnea acompañada de una inspiración estridente característica. En la Tabla 3 se indican los agentes etiológicos involucrados en el cuadro y su máxima prevalencia es variable en función del tipo de agente y de la estación del año.

En la otitis media aguda se documenta la presencia de líquido en el oído medio, acompañado de fiebre, dolor y alteraciones de la audición. Los virus suelen estar involucrados en su etiología de manera aislada, o más frecuentemente asociados a bacterias.

La sinusitis aguda consiste en una afección inflamatoria de uno o más senos paranasales. Su categorización obedece a diversos parámetros tales como el estado inmunitario del paciente y su origen comunitario o nosocomial. La etiología vírica de la misma se documenta en el contexto de otras focalidades respiratorias de vías altas entre las que destacan el resfriado común. Por ello la clínica coincide con la de aquel, si bien persiste en el tiempo.

La epiglotitis aguda consiste en una celulitis de la epiglotis y de las estructuras adyacentes que pueden condicionar la obstrucción de las vías respiratorias, afectando fundamentalmente a niños preescolares y siendo la etiología vírica poco prevalente.

La bronquitis aguda supone la existencia de un cuadro inflamatorio del árbol traqueobronquial de etiología fundamentalmente vírica y prevalencia invernal. En la Tabla 2 se reflejan los agentes etiológicos más frecuentemente implicados. Clínicamente la tos suele aparecer de forma preeminente sobre otros síntomas y su duración se mantiene a lo largo de varias semanas.

Los episodios de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden asociarse a la infección por virus respiratorios, entre los que destacan el VRS, si bien la etiología bacteriana mantiene un gran protagonismo.


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La bronquiolitis es una enfermedad vírica aguda de las vías respiratorias inferiores que suele cursar con tos, rinorrea, taquipnea y disnea. La etiología vírica presenta un claro protagonismo tal como se refleja en la Tabla 3.

La neumonía está causada por gran número de microorganismos tanto bacterianos, víricos, micóticos y protozoarios. Conceptualmente presenta gran interés para el microbiólogo la caracterización de su adquisición comunitaria o nosocomial, así como establecer el estrato etario en el que se documenta. Por lo que hace referencia a su etiología vírica los agentes más frecuentemente implicados se reflejan en las Tablas 2 y 3.

Virus Catarro común Faringitis Traqueobronquitis Neumonía

Virus respiratorio sincitial + + + ‐

Virus parainfluenza 1 + + + ‐




Metapneumovirus humano

+ + + ‐

Virus influenza A + 2+ 3+ 2+

Virus influenza B + 2+ 2+ +

Rinovirus 4+ 2+ + +

Coronavirus + + + +

Enterovirus + + + +

Adenovirus + + + +

Símbolos de frecuencia relativa: + (caso aislado), 2+ (pequeña proporción de casos), 3+ (proporción considerable de casos), 4+ (mayoría de casos).

Tabla 2. Etiología vírica de los síndromes respiratorios en adultos


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Virus Catarro común

Faringitis Laringotraqueo‐

bronquitis (crup)

Neumonía Bronquiolitis

Virus respiratorio sincitial

3+ 2+ 2+ 4+ 4+


3+ 2+ 4+ 2+ 2+


2+ + + + +


3+ 2+ 2+ 3+ 3+


2+ + + + +

Metapneumovirus humano

2+ 2+ + + 3+

Virus influenza A 2+ 2+ 2+ 3+ 3+

Virus influenza B 2+ 2+ + + +

Rinovirus 2+ 2+ + + +

Coronavirus + + + + +

Enterovirus + + + + +

Adenovirus 3+ 2+ + + +

Bocavirus humano 2+ 2+ + 2+ 3+

Símbolos de frecuencia relativa: + (caso aislado), 2+ (pequeña proporción de casos), 3+ (proporción considerable de casos), 4+ (mayoría de casos).

Tabla 3. Etiología vírica de los síndromes respiratorios en niños


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Figura 1: Estructura del Virus influenza

Figura 2: Estructura del Virus parainfluenza


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Figura 3: Virus respiratorio sincitial

Figura 4: Metapneumovirus humano


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Figura 5: Rinovirus

Figura 6: Coronavirus


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Figura 7: Enterovirus

Figura 8: Adenovirus


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Figura 9: Virus influenza

Figura 10 Parainfluenza virus type 1

Gripe A. Diagnóstico y evolución

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2.3 Resumen de la Unidad Didáctica II • La infección respiratoria aguda es la patología más frecuente a lo largo de toda

la vida del ser humano. La mayoría, sólo afectan al tracto respiratorio superior y pueden ser consideradas leves, de curso benigno y autolimitado (catarro común, rinitis y faringoamigdalitis). Sin embargo, se estima que alrededor del 5% pueden implicar al tracto respiratorio inferior (bronquitis, bronquiolitis y neumonía). Son infecciones potencialmente más graves que, en muchos casos, requieren el ingreso hospitalario.

• Los virus parainfluenza 1 y 2, de la gripe y VRS suelen aparecer de forma epidémica, habitualmente en otoño en el caso de los virus parainfluenza y los brotes de gripe y VRS se suelen producir en invierno y al comienzo de la primavera.

• Además de los virus de la gripe A, B y C, se han identificado más de doscientos virus diferentes causantes de patología del tracto respiratorio.

• Las focalidades infecciosas, más carácterísticas son: resfriado común, faringitis aguda, laringitis aguda, laringotraqueobronquitis aguda, otitis media aguda, sinusitis, epiglotitis, bronquitis aguda, exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiolitis y neumonía.

2.4 Caso práctico de la Unidad Didáctica II Niño de 15 meses de edad que es llevado por sus padres al servicio de Urgencias

de Pediatría con un cuadro de tos, rinorrea, taquipnea y disnea. La pediatra examina al niño y explica a sus padres que se trata de un cuadro vírico.

En vista a lo que usted ha aprendido en esta unidad didáctica, enumere cuales serían los virus que estarían más frecuentemente implicados en este tipo de cuadro clínico.

UNIDADDIDÁCTICAIIIDIAGNÓSTICOVIROLÓGICO


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3.1Muestrasadecuadasparaeldiagnóstico

3.1.1RecogidadelamuestraEl requisito fundamental a la hora de valorar las muestras obtenidas a partir del

tracto respiratorio es que éstas deben contener el mayor número posible de células epiteliales, que son en las que fundamentalmente se replica el virus. En este sentido resultan apropiadas para la investigación de virus gripales las muestras respiratorias tales como los frotis de faringe o nasofaringe y los lavados o aspirados nasales o bronquiales. Estas muestras deben ser tomadas durante los primeros días de la enfermedad.

El transporte de las muestras debe realizarse a 4°C (o en su defecto congeladas a -70°C) con objeto de asegurar la infectividad de las partículas víricas. La recuperación de los virus gripales a partir de la muestra se favorece utilizando un medio de transporte adecuado, que consiste en una solución salina a pH neutro con estabilizadores de proteínas, como el suero de albúmina bovina, y antibióticos para reducir el crecimiento de bacterias que integran la microbiota acompañante.

Para el diagnóstico del virus de la gripe A H1N1 nueva variante (n.v) en humanos deben obtenerse muestras de: aspirado nasofaringeo o, en su defecto, exudado nasal y faringeo, para su envio a los laboratorios de Microbiología del hospital de su area; durante la toma de los frotis nasal y faringeo no olvidar usar gafas protectoras.

En los pacientes hospitalizados, la toma de la muestra deberá hacerse de forma estándar, según el síndrome que presente el paciente y de tal forma que nos permita hacer un diagnóstico diferencial con otros microorganismos e incluyen las siguientes:

Síndrome respiratorio

- Esputo para tinción de Gram y cultivo bacteriano.

- Exudado nasal y faringeo para virus de la gripe

- Aspirado bronquial y lavado broncoalveolar si la situación clínica del paciente lo requiere y lo permite para la detección de patógenos incluyendo virus

- Hemocultivos.

- Suero con retractor del coagulo en la fase aguda y a los 10-14 días.

- Orina para la detección de antígeno de legionella y neumococo.

- Biopsias: de pulmón u otras, si procede.

Síndrome diarreico

- Una muestra de heces para cultivo de bacterias y virus

- Ante la sospecha clínica de gripe A H1N1 frotis nasal y faringeo

Las muestras de exudado nasal y faringeo se colocarán en medio de transporte adecuado para virus. Pueden servir hisopos de dacrón, rayón, nylon o algodón pero nunca del alginato cálcico; pueden tener soporte de plástico o metálico pero nunca de madera.

Los medios de transporte pueden ser líquidos o en esponja, pero siempre debe especificar en las recomendaciones del fabricante que son medios adecuados para virus


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Las biopsias se mantendrán en suero fisiológico o solución salina estéril (no añadir formol o cualquier otro conservante).

El resto de muestras se colocarán en contenedor estéril, de plástico con tapón de rosca (no añadir ningún conservante).

Conservación de la muestra

- Si la muestra se va a enviar antes de 72 horas mantener a 4ºC hasta su envio.

- Si el envio se demora más de 72 horas congelar a -70ºC

3.1.2TransporteadecuadodelamuestraAntes de proceder al transporte es necesario clasificar la muestra. En el caso de

muestras clínicas para la detección del virus de la gripe, se consideran de categoría B.

Tipo de embalaje: se debe utilizar el sistema triple básico, compuesto por los tres niveles de contención recomendados por la OMS. Este embalaje es el mismo para remitir tanto sustancias infecciosas contenidas en la categoría A (UN 2814) como en la categoría B (UN 3373).

- Recipiente primario: contiene la muestra clínica y debe ser estanco, a prueba de filtraciones y estar etiquetado. Este recipiente se envuelve en material absorbente para retener todo fluido en caso de rotura.

- Embalaje/envase secundario: un segundo recipiente estanco, a prueba de filtraciones, que encierra y protege al primario. Debe ser irrompible, con tapa de cierre hermético y puede ir también envuelto en material absorbente. Los formularios de datos, historia clínica etc. deben estar en el exterior de este recipiente.

- Embalaje/envase exterior: Los embalajes secundarios se colocan en el embalaje exterior de expedición con un material amortiguador adecuado. Los embalajes exteriores protegen el contenido de los elementos exteriores, como daños físicos, mientras se encuentra en tránsito. Cada embalaje preparado para su expedición deberá estar correctamente marcado y etiquetado e ir acompañado de una copia del formulario de petición debidamente cumplimentado.

En el recipiente externo llevará la señal de riesgo biológico.


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Figura 1: Embalaje para el transporte de virus gripales.

Si la muestra debe ir refrigerada como es el caso de la gripe, se incluirá en todo el sistema de embalaje anterior un sobreembalaje isotérmico (Bolsas isotérmicas de cremallera o cajas de corcho blanco) que contengan acumuladores térmicos.

Se incluirán los siguientes documentos:

- Carta de porte:

Nombre, dirección y teléfono del remitente.

Nombre, dirección y teléfono del destinatario.

Tipo de muestra clínica

Fecha del envio y firma del remitente.

Número UN 3373

- Formulario del Laboratorio de Microbiología para el envio de sustancias infecciosas.

- Copia cumpimentada de la encuesta epidemioógica.

3.2AislamientoencultivocelularLos virus de la gripe son capaces de replicarse en diferentes líneas celulares

primarias, diploides o continuas, aunque la susceptibilidad a la infección es baja en la mayoría de ellas. La línea celular más comúnmente utilizada son las células Madin Darby de riñón de perro (MDCK).

Las líneas celulares inoculadas con las muestras respiratorias de los pacientes se incuban a 33-35°C en presencia de tripsina para asegurar la activación proteolítica de los virus. La identificación de la existencia de crecimiento del virus sobre la monocapa de células se realiza de modo convencional mediante la observación del efecto citopático


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causado sobre ellas, que consiste en la aparición de células degenerativas y redondeadas que se desprenden de la monocapa. La caracterización del virus aislado se efectúa por inmunofluorescenia mediante la utilización de anticuerpos monoclonales. En ocasiones el efecto citopático es difícil de apreciar por lo que es necesario disponer de otros métodos para identificar el crecimiento vírico en los cultivos celulares, como son la hemaglutinación, la hemadsorción o la detección de antígenos víricos utilizando técnicas de inmunofluorescencia.

Una de las principales limitaciones del aislamiento de los virus de la gripe es el tiempo necesario de crecimiento e identificación en cultivo celular (4-7 días). Existen varios métodos capaces de detectar la presencia de los virus de la gripe de modo más precoz, entre uno y tres días después de la inoculación de la línea celular y antes de la aparición del efecto citopático. El más comúnmente utilizado es el shell vial, en el que las muestras son directamente centrifugadas sobre la monocapa celular para facilitar la adherenia y penetración vírica. Posteriormente, a las 24h-48h se detecta la presencia de proteínas víricas mediante inmunofluorescencia.

Los virus de la gripe también pueden aislarse tras inocular la muestra en la cavidad alantoidea de huevos de gallina embrionados, ya que estos virus se replican profusamente en las células de la cavidad alantoidea del huevo. Los huevos inoculados se incuban a 33-35°C durante tres días para los aislados de virus de la gripe procedentes de mamíferos, y a 37°C para los aislados aviares de virus de la gripe A. Una vez finalizada la incubación, se deben analizar por hemaglutinación los fluidos amniótico y alantoideo en busca de la presencia de actividad vírica. Los virus de la gripe C, sin embargo, solamente crecen en la cavidad amniótica de los embriones de pollo.

3.3TécnicasdedeteccióndeantígenoLa principal ventaja de los métodos basados en la detección de los antígenos

víricos es su independencia de la infectividad del virus, aunque la calidad de la muestra es muy importante, ya que debe estar en condiciones óptimas después de su recogida y el transporte hasta el laboratorio. Entre sus ventajas destaca el hecho de que permite una rápida obtención de resultados, generalmente en unas pocas horas después de la recepción de la muestra. Como limitación reseñable cabe apuntar que los resultados a menudo son difíciles de interpretar, la especificidad dependerá de la experiencia del personal que los realice y la sensibilidad suele ser baja. Los métodos de inmunofluorescencia y EIA (enzimo-inmuno análisis) se emplean habitualmente para la detección de los antígenos víricos directamente en la muestra clínica o bien en las células del cultivo en las que previamente se ha inoculado la muestra.

Los antígenos víricos utilizados generalmente para el diagnóstico son en principio las moléculas que se sitúan en la superficie del virus, la hemaglutinina y la neuraminidasa, y que también pueden encontrarse frecuentemente en la superficie de las células infectadas. No obstante, puesto que estas moléculas están sometidas a una continua variación evolutiva, también es posible emplear otras proteínas menos accesibles del virus, como la nucleoproteína, y por ello menos variables. Un aspecto adicional derivado de la actividad de los profesionales en laboratorios de Referencia de Gripe es que con objeto de realizar vigilancia y estudios epidemiológicos, es importante realizar el subtipado de los virus de la gripe A. La diferenciación del virus de la gripe A del tipo B es tan importante como la diferenciación de los subtipos H1 y H3 dentro de los virus de la gripe A. Por ello,


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también se comercializan actualmente anticuerpos monoclonales que permiten distinguir específicamente el subtipo H1 del H3.

Adicionalmente se han comercializado técnicas de inmunocromatografía capilar y de enzimoinmunoanálisis de membrana que posibilitan detectar la presencia de virus gripales o sus antígenos en pocos minutos y de lectura visual sin la necesidad de instrumental. Estos ensayos ofrecen resultados rápidos y pueden ayudar al clínico en el tratamiento individual de los pacientes. No obstante, su utilidad se ve limitada debido a su elevado coste y baja sensibilidad y especificidad. Por su amplia implantación en la asistencia urgente y en el ámbito pediátrico, en la Tabla 1 se recogen diferentes pruebas de detección rápida disponibles comercialmente en el momento actual aludiendo a sus características operacionales intrínsecas.

Denominación Compañía Virus Muestras Sensibilidad Especificidad

Directigen Flu A® BD A Aspirado y lavado nasal, torunda nasofaríngea

67‐96% 88‐100%

Directigen Flu A+B®

BD A y B Aspirado y lavado nasal, torunda nasofaríngea

A: 96%

B: 88%

A: 99%

B: 97%

FLU OIA® Biostar A y B Aspirado nasal, esputo torunda nasofaríngea

62‐88% 52‐80%

FLU OIA A/B® Biostar A y B Aspirado nasal, esputo torunda nasofaríngea

80‐95% 60‐70%

XPECT FLU A&B® Remel A y B Lavado nasal, torunda nasofaríngea

A: 89‐100%

B: 93‐100%

A: 100%

B: 100%

NOW Influenza A&B®

Binax A y B Lavado nasal, torunda nasofaríngea

A: 100%

B: 92‐100%

A: 92‐93%

B: 94‐99%

QuickVue Influenza Test®

Quidel A y B Aspirado y lavado nasal, torunda nasofaríngea

73‐81% 96‐99%

QuickVue Influenza A+B® Test

Quidel A y B Aspirado y lavado nasal, torunda nasofaríngea

A: 72‐77%

B: 73‐82%

A: 96‐99%

B: 96‐99%

SAS FluAlert® SA Scientific

A y B Aspirado y lavado nasofaríngeo

65‐84% 95‐99%

ZstatFlu® Zyme Tx A y B Torunda nasofaríngea 65‐96% 77‐98%

Clearview Exact Influenza A&B®

Inverness A y B Lavado nasal, torunda nasofaríngea

A: 81,7%

B: 88,6 %

A: 98%

B: 97%

Tabla 1: Diferentes pruebas de detección rápida de antígenos disponibles para virus gripales.

3.4Técnicasmoleculares

3.4.1DeteccióndeácidosnucleicosLos métodos moleculares de diagnóstico que permiten la detección de ácidos

nucleicos están basados en la búsqueda y el reconocimiento del genoma vírico en la muestra clínica o en el cultivo vírico. El empleo de estas técnicas se está incrementando rápidamente, habiendo transformado el diagnóstico de otras entidades infecciosas de etiología vírica; si bien el papel de estos métodos en la rutina diagnóstica de la infección respiratoria y en la detección y caracterización de virus gripales en particular, es aún


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limitado y de reciente incorporación. En la Tabla 2 están resumidos los métodos moleculares que pueden ser utilizados en la detección y/o caracterización de virus gripales.

Técnicas de amplificación genómica basadas en la reacción en cadena de la polimerasa.

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es la técnica más empleada tanto en su vertiente clásica o a tiempo final como en la PCR a tiempo real. En ambas la reacción de amplificación tiene que ir precedida de una transcripción reversa para transformar en ADN cualquiera de los 8 segmentos de ARN que contiene el genoma de los virus de la gripe A y B o de los 7 segmentos del genoma del virus de la gripe C.

Normalmente estas técnicas de PCR se encuentran diseñadas en genes muy conservados como los que codifican para la proteína matriz (M), la nucleoproteína (NP) o el segmento génico NS, que permiten diferenciar entre los tres géneros: Influenzavirus A, B o C. Otros genes diana considerados de interés en el conocimiento de la infección por virus gripales, y en concreto en la detección de Influenzavirus A, son la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), los cuales permiten conocer el subtipo del virus gripal. Los subtipos más importantes desde el punto de vista clínico-epidemiológico son H3N2 y H1N1, por ser los virus de carácter epidémico que circulan en el ser humano durante las temporadas de gripe.

Método Ventajas Desventajas

PCR simple Sensible y específico Permite análisis posteriores del producto amplificado

Una diana por ensayo

PCR múltiple

Sensible y específico Permite detectar más de una diana por ensayo Permite análisis posteriores

Los métodos no comerciales requieren una optimización exhaustiva para asegurar la ausencia de falsos negativos y la competición entre iniciadores

PCR‐EIA Sensible y específico Elevado rendimiento Puede ser múltiple

No permite el análisis posterior de los productos Requiere evaluación y validación minuciosa antes de la integración en la rutina de trabajo del laboratorio

PCR a tiempo real

Sensible y específico Rápido Permite cuantificar Puede ser múltiple

Requiere equipamiento específico No siempre es posible el análisis del producto La capacidad de analizar varios genes o patógenos en formato múltiple está limitada por las características del termociclador

NASBA Sensible y específico Permite cuantificar

Utiliza tres enzimas Procedimiento largo y costoso No siempre es posible el análisis del producto

Microarrays Sensible y específico Detección de muchas dianas en un solo ensayo

Requiere equipamiento específico y amplio desarrollo No permite el análisis posterior de los productos

Tabla 2: Características de los métodos moleculares disponibles para la detección de virus gripales.


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Desde 1997 que se produjo el salto interespecífico del virus del subtipo H5N1, su detección va a suponer gran interés, no sólo por la gravedad y elevada mortalidad que supone la infección, sino por tratarse como ya se ha avanzado de un virus con potencial pandémico cuya instauración de una transmisión eficiente interhumana implicaría una urgencia sanitaria de repercusión a nivel mundial.

Con respecto a la detección mediante técnicas de PCR convencional a tiempo final, además de las técnicas "artesanales" ("caseras" oin house), existen kits comerciales, en formato múltiple, como el Seeplex RV Detection 16 Kit (Seegene Inc. Seoul, Korea), basado en tecnología DPO (Dual Priming Oligonucleotide) que consiste en el diseño de cebadores formados por dos segmentos con el objeto de aumentar la especificidad, uno más largo que el otro y separados entre sí por un espaciador de polideoxiinosinas. Este kit además de permitir el diagnóstico de la infección gripal por virus A y B, proporciona el diagnóstico diferencial con adenovirus, metapneumovirus, coronavirus humano 229E, OC43 y NL63, virus parainfluenza 1, 2, y 3, virus respiratorio sincitial A y B y rinovirus. Uno de los principales inconvenientes de la PCR convencional o a tiempo final es que se trata de un método cualitativo, que muchas veces requiere la aplicación de una PCR secuencial (PCR anidada o nested-PCR) para obtener una sensibilidad similar a la que se alcanza utilizando una PCR a tiempo real, lo que comporta mas carga de trabajo, un incremento del tiempo necesario hasta la obtención de los resultados y un mayor riesgo de contaminaciones.

El empleo de diferentes sondas marcadas fluorogénicamente (TaqMan, sondas de hibridación, molecular beacon), cebadores marcados que dan lugar a un amplicón autofluorescente (primers scorpions, primers sunrise) o de agentes intercalantes, como el Sybr-Green, en un sistema de PCR a tiempo real, están desplazando el uso de la PCR convencional. Estos métodos de PCR a tiempo real permiten la cuantificación, además de reducir el riesgo de contaminaciones y el tiempo requerido en la emisión de los resultados, eliminando la necesidad de un análisis posterior de los amplicones obtenidos. Si a esto se añade la posible utilización de una PCR múltiple que además de detectar los tres géneros de virus gripales con interés humano permitan el subtipado de los virus gripales A y/o la detección simultánea de otros patógenos implicados en la infección respiratoria, el valor de esta metodología se ve incrementado notablemente. No obstante se debe tener en cuenta que un paso limitante para el desarrollo de técnicas basadas en PCR a tiempo real con formato múltiple es el número de canales de detección que posea el termociclador.

Otra técnica poco utilizada en la detección de virus gripales en humanos, pero que está adquiriendo mayor protagonismo en veterinaria para la detección de virus gripales del subtipo H5 en aves de granja, es el método NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) que se fundamenta en una retrotranscripción-amplificación y posterior detección basada en un método de electroquimioluminiscencia.

De cara a garantizar la necesidad de efectuar un diagnóstico rápido están disponibles diversos ensayos comerciales de PCR a tiempo real; algunos permiten solo detectar Influenzavirus A y B, mientras que otros posibilitan diagnosticar la infección por H5N1. La FDA ha aprobado un ensayo de PCR a tiempo real para la identificación del sublinaje asiático de virus gripales A del subtipo H5 desarrollado en los CDC. La OMS también ha publicado procedimientos para la detección de infección por H5N1 en humanos utilizando RT-PCR convencional y PCR a tiempo real, disponible en la siguiente dirección de internet:

http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/labtests/en/index.html


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Figura 2: Ejemplo de sistema de detección de fluorescencia empleado en la PCR a

tiempo real mediante sondas de hibridación específica (TaqMan o sondas de hidrólisis). Son sondas marcadas con dos tipos de fluorocromos, un donador y un aceptor.

Ensayo Proveedor Termociclador Dianas Características

Artus® Influenza RT‐PCR Kit

Qiagen, Bonsai

Lightcycler® Influenzavirus A+B

Detecta ambos pero no permite diferenciar entre virus gripales A y B

Artus® Influenza/H5 LC RT‐PCR Kit

Qiagen, Bonsai

Lightcycler® Influenzavirus A+B y H5

Detecta ambos pero no permite diferenciar entre virus gripales A y B distintos de H5

LightMix for Influenza A H5N1 detection (TIB Molbiol)

Roche Lightcycler® Influenzavirus A H5N1

Se debe transformar el ARN vírico en ADNc en un ensayo independiente. Único ensayo que detecta N1

LightMix® for the detection of Avian Influenza A Virus (Subtype Asia) H5 (TIB Molbiol)

Roche Lightcycler® H5 Se debe transformar el ARN vírico en ADNc en un ensayo independiente

Flu A/B Analyte Specific Reagent (Cepheid)

IZASA SmartCycler® Influenzavirus A y B

Diferencia entre ambos tipos de virus

TaqMan® Influenza A/H5 Detection Kit

Applied Biosystems

ABI PRISM® Influenzavirus A H5

Detección de Influenzavirus A y H5 pero en ensayos separados

Tabla 3: Ensayos comerciales para la detección de virus gripales mediante amplificación genómica a tiempo real.


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Figura 3: Sondas TaqMan: Mientras la sonda está intacta, la fluorescencia emitida

por el donador es absorbida por el aceptor. Sin embargo, durante la amplificación del ADN diana, la sonda se hibrida con su cadena complementaria. Al desplazarse a lo largo de la cadena, en su acción de síntesis, la ADN polimerasa de Thermus aquaticus que tiene actividad 5’ exonucleasa, hidroliza el extremo libre 5’ de la sonda, produciendose la liberación del fluorocromo donador. Como donador y aceptor están ahora espacialmente alejados, la fluorescencia emitida por el primero es captada por el lector.

Figura 4: Agentes intercalantes (SYBR Green I): Son fluorocromos empleados en la

PCR a tiempo real que aumentan notablemente la emisión de fluorescencia cuando se unen al ADN de doble hélice. EL incremento del ADN en cada ciclo se refleja en un aumento proporcional de la fluorescencia emitida


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Figura 5: Ejemplo de equipo utilizado para la realización de PCR a tiempo real.

3.4.2TécnicasdehibridaciónSon técnicas que permiten el procesamiento de una elevada cantidad de muestras

por cada ensayo y entre ellas cabe destacar las basadas en PCR acoplada a enzimoinmunoanálisis (PCR-EIA) y los microarrays o biochips que posibilitan el análisis simultáneo de varios genes pertenecientes a un mismo organismo.

La PCR-EIA consiste en una amplificación cuyos productos se detectan mediante sondas en solución marcadas. La unión de la sonda se detecta mediante un enzimoinmunoanálisis cuyo anticuerpo es reactivo frente al marcador. En la actualidad existe una técnica comercial basada en la PCR-EIA: Hexaplex® (Prodesse, Inc., Milwaukee, Wis.) capaz de diferenciar Influenzavirus A y B además de detectar virus parainfluenza 1, 2, 3 y virus respiratorio sincitial.

El crecimiento en número de infecciones en humanos por virus gripales pertenecientes a subtipos distintos de los habituales y la diseminación de la epizootia por virus del subtipo H5N1, ha acrecentado el interés por la caracterización detallada de los virus gripales circulantes, tanto en el ámbito de la salud humana como en el terreno veterinario. Estos acontecimientos han derivado en el desarrollo de una serie de técnicas para el tipado y subtipado de virus gripales que utilizan la hibridación con sondas, en este caso inmovilizadas en una superficie, y que se incuban con el material genético a analizar marcado, son los microarrays o biochips. En la actualidad existen publicados diversos sistemas "artesanales" no comerciales y específicos para el tipado y subtipado de virus gripales basados en esta tecnología, y cabe destacar entre ellos: el Mchip que es un microarray de baja densidad (15 oligonucleótidos marcados) dirigidos frente al gen que codifica para la proteína M de los virus gripales A, que al coevolucionar con los antígenos de superficie (hemaglutinina y neuraminidasa) permite obtener información sobre el subtipo y el FluChip compuesto por 55 sondas capaces de detectar virus gripales B y diferenciar todos los subtipos de Influenzavirus A.

El descubrimiento en los últimos años de nuevos virus implicados en patología respiratoria (SARS-CoV, metapneumovirus, virus gripe A H5N1, coronavirus humanos HKU1 y NL-63, bocavirus humanon virus gripe A H1N1 n.v) ha estimulado el interés por el conocimiento de la infección respiratoria vírica y la disponibilidad de técnicas comerciales basadas en la amplificación múltiple con posterior detección mediante sondas de


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hibridación. El NGEN RVA ASR (Nanogen, San Diego, CA) combina la amplificación múltiple con un array electrónico (NanoChip 400) que utiliza sondas fluorescentes marcadas, capaz de detectar virus gripales A y B, además de virus parainfluenza 1, 2, 3 y virus respiratorio sincitial.

También están disponibles métodos comerciales para la aplicación exclusiva en el tipado y subtipado de virus gripales como el equipo CombiMatrix Influenza A Detection System (CombiMatrix) que contiene un microarray capaz de subtipar todas las hemaglutininas y las neuraminidasas de los virus gripales A, junto con un analizador y el software para interpretar los resultados.

El kit ResPlex™ III (Genaco Biomedical Products, Inc, Huntsville AL), está basado en un tipo de tecnología muy reciente que permite la detección e identificación simultánea de los genes H1, H2, H3, H5, H7, H9, N1, y N2 de los virus gripales A, y los genes NS de Influenzavirus A y B, capacitando a la técnica de una gran versatilidad no sólo a la hora de genotipar virus gripales que circulan habitualmente durante las temporadas de gripe (H3N2 y H1N1), sino también para aquellos que puedan infectar de forma esporádica a humanos (H5, H7, H9). El ensayo utiliza una tecnología denominada XMAP®, fundamentada en una PCR múltiple que origina productos de amplificación marcados con biotina que posteriormente se detectan mediante microesferas, en este caso marcadas con estreptavidina, y analizados con un instrumento Luminex (Luminex Corporation) cuya tecnología está basada en los principios de la citometría de flujo. El planteamiento es similar al de un microarray pero con la ventaja de utilizar sondas impresas sobre partículas en suspensión en lugar de fijas sobre una superficie con objeto de aumentar la sensibilidad. Emparentado con este equipo y desarrollado por la misma compañía está disponible el denominado ResPlex™ II, el cual utiliza la misma tecnología para la detección de Influenzavirus A y B, virus parainfluenza 1, 2, 3, y 4, virus respiratorio sincitial A y B, metapneumovirus, rinovirus, enterovirus y SARS-CoV; al igual que el ID-Tag™ Respiratory Viral Panel (Tm Bioscience 17 Corp., Toronto, Canada) que permite el diagnóstico de infecciones por virus de la gripe A, subtipado de los virus gripales A H1, H3 y H5, virus de la gripe B, adenovirus, metapneumovirus, coronavirus humano 229E, OC43, HKU1 y NL63, SARS-CoV, virus parainfluenza 1, 2, 3 y 4, virus respiratorio sincitial A y B y rinovirus.

3.4.2.1Caracterizacióngenéticadelosvirusgripales

El material genético fragmentado de los virus gripales está compuesto de ARN monocatenario de polaridad negativa. La replicación y transcripción de estos segmentos a cargo de la ARN polimerasa ocasiona errores por carecer de actividad reparadora, originando mutaciones que se conocen como variaciones menores, deriva genética o drift. La frecuencia con la que ocurren espontáneamente estas mutaciones es más elevada para las proteínas de superficie, hemaglutinina y neuraminidasa, que son los principales determinantes antigénicos, siendo las tasas de mutación menores para el resto de segmentos génicos.

Otra particularidad genética que presentan los virus gripales A es su capacidad de recombinación que puede tener lugar entre los segmentos génicos de virus de distintos orígenes (mamíferos, aves). Si en este reordenamiento están implicados los segmentos que codifican para las glucoproteínas de superficie, puede originarse un nuevo subtipo de virus que nunca haya circulado entre la población humana, dando lugar a un virus con potencial pandémico.


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Estos fenómenos de cambio e intercambio genético son los que determinan la alta variabilidad de los virus gripales y la importancia y necesidad de realizar una caracterización genética en el contexto de la vigilancia de la infección gripal.

La amplificación de los ácidos nucleicos por PCR puede llevarse a cabo directamente en las muestras respiratorias proporcionando un método diagnóstico que puede acoplarse a técnicas de tipado rápido y caracterización, como la determinación del polimorfismo del virus en función de los fragmentos obtenidos tras la digestión del mismo con enzimas de restricción (RFLP: Restriction Fragment Length Polymorphism) y, especialmente, la secuenciación de fragmentos de los genes.

La caracterización genética ha experimentado un gran avance en los últimos años gracias al desarrollo de técnicas rápidas de PCR y a la introducción de secuenciadores automáticos que permiten la caracterización genética de los linajes de virus circulantes, mejorando el seguimiento de la evolución de los virus de la gripe y la calidad de los datos de vigilancia de la circulación de los mismos. Esta se centra en el estudio de los virus gripales A y B debido a que los Influenzavirus C apenas sufren cambios genéticos, en general carecen de estacionalidad y habitualmente producen casos esporádicos.

3.4.2.2Secuenciación

Una caracterización genética concisa se realiza mediante la secuenciación de la hemaglutinina y la neuraminidasa, seguida de su análisis filogenético y del estudio de aquellas posiciones (aminoácidos) clave implicadas en alguna actividad biológica: unión a receptores, capacidad antigénica, actividad enzimática o unión de antivíricos y cuyo cambio pueda tener repercusión clínica y patogénica de la cepa estudiada. No hay una correlación absoluta entre los perfiles de caracterización antigénica mediante inhibición de la hemaglutinación de las cepas variantes dentro de un determinado subtipo, y el árbol filogenético originado al comparar sus secuencias de hemaglutinina. Se ha podido comprobar que la evolución genética avanza de forma gradual mientras la antigénica lo hace de forma discontinua debido a que no siempre los cambios genéticos reflejan variaciones antigénicas en las proteínas.

En el caso del análisis de los virus gripales actuales, la disponibilidad de amplias bases de datos, y de proyectos nuevos para el depósito de secuencias (http://www.niaid.nih.gov/dmid/genomes/mscs/influenza.htm), ha facilitado la comparación de un elevado número de virus aislados a lo largo de un período de hasta 90 años. En estas bases podemos incluso encontrar secuencias del virus gripal causante de la pandemia de 1918. En el caso de la emergencia del virus gripal H5N1, los estudios filogenéticos realizados han permitido situarlo entre sus ancestros, en el linaje euroasiático, e identificar mutaciones relacionadas con su virulencia y su posible transmisibilidad, ayudando a comprender el brote y sus posibles consecuencias.

La hemaglutinina es el principal determinante antigénico de los virus gripales. Forma espículas en la envoltura mediante la unión de tres moléculas o monómeros idénticos. El monómero de hemaglutinina contiene dos subunidades HA1 y HA2, en la subunidad HA1 es donde se encuentran los aminoácidos responsables de la antigenicidad y de la unión al receptor celular, por tanto, la secuenciación de esta región aporta información referente a las características antigénicas y de afinidad por el receptor que se pueden comparar con respecto a virus originarios de un brote, virus vacunales o cepas de referencia.


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La neuraminidasa es una glucoproteína de superficie con actividad enzimática que, al igual que la heamaglutinina, presenta capacidad antigénica, aunque en menor grado que esta. Desde el desarrollo y comercialización en 1999 de los antivíricos inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir y oseltamivir), una de las principales aplicaciones de la secuenciación de este gen es la monitorización de las resistencias genotípicas a este grupo de antivíricos. El conocimiento de la sensibilidad a los inhibidores de la neuraminidasa de los virus circulantes tiene particular interés en niños e inmunodeprimidos que reciban o vayan a recibir tratamiento. En este grupo de pacientes la probabilidad de seleccionar virus resistentes está incrementada por presentar mayor tasa de replicación vírica y una excreción más prolongada de virus en el tiempo.

De igual manera la secuenciación del segmento M y en concreto la zona que codifica para la proteína M2, permite detectar aquellos cambios que confieren resistencia a los adamantanos (amantadina y rimantadina). La adquisición de resistencia a este grupo de antivíricos puede ser independiente de la presión selectiva ejercida por el fármaco. Los cambios genotípicos responsables de la resistencia pueden originarse de forma espontánea, dando lugar a virus genéticamente estables que conservan su capacidad de replicación y transmisibilidad. Utilizando tecnología basada en la pirosecuenciación (Pirosequencing�) la compañía Biotage ha desarrollado un método para la detección de resistencias a adamantanos. Este método de secuenciación consiste en una cascada de reacciones enzimáticas para detectar la incorporación de nucleótidos durante la síntesis de ADN, de forma que cuando un nucleótido es incorporado se produce una reacción lumínica. La ventajas que ofrece este sistema de secuenciación son su rapidez y relativo bajo coste. En comparación con otras técnicas de secuenciación automática, este método tiene la desventaja de permitir solamente la secuenciación de un máximo de 100 pares de bases.

3.4.2.3Polimorfismosdelongituddefragmentosderestricción

La técnica de RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) o polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción, consiste en una primera amplificación mediante RT-PCR de el (los) gen (es) diana seguido de un tratamiento mediante enzimas de restricción que origina fragmentos, y por tanto, patrones de banda característicos de la cepa estudiada y que se comparan con una cepa control. Dependiendo del abordaje, este método de genotipado es capaz de caracterizar genes que codifican para la hemaglutinina y la neuraminidasa (subtipado) y a la vez genes internos, lo que facilita la detección de recombinantes y la determinación del origen de los distintos segmentos (humano o zoonótico). La PCR-RFLP también se ha utilizado para la detección de resistencias a adamantanos. Tiene los inconvenientes de no permitir la automatización ni la diferenciación entre genes con bajo nivel de polimorfismo.

La secuenciación, al proporcionar una caracterización genética más precisa, ha desplazado a este método que puede resultar útil en aquellos laboratorios que no dispongan de un secuenciador o de un servicio centralizado de secuenciación automática.

3.4.3Otrastécnicasdiagnósticas

3.4.3.1Deteccióndelarespuestainmunitariahumoralespecífica

La identificación indirecta de la infección por los virus de la gripe se realiza mediante ensayos serológicos, en los cuales se detecta la presencia de anticuerpos frente al antígeno hemaglutinina del virus gripal en el suero de un paciente. Esta aproximación al


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diagnóstico de la gripe, raramente se utiliza en la práctica clínica habitual, aunque puede ser una herramienta básica en la vigilancia epidemiológica de la circulación de los virus gripales. No obstante, un análisis retrospectivo puede establecer un diagnóstico clínico en ausencia de aislamiento de virus a partir de la muestra o de detección de sus antígenos o ácidos nucleicos. Una de las principales dificultades del diagnóstico serológico es la necesidad de evaluar muestras de sueros en pares. Esto se requiere debido a que la infección por los virus de la gripe es frecuentemente una reinfección. Así, debe constatarse un incremento significativo del título de anticuerpos entre dos muestras consecutivas separadas entre dos y cuatro semanas. Los ensayos más frecuentemente utilizados son la reacción de fijación del complemento, la inhibición de la hemaglutinación y la neutralización. No obstante, los dos últimos constituyen la base del análisis de la respuesta serológica frente a la infección gripal y permiten determinar la concentración de anticuerpos frente a los antígenos específicos de subtipo y de variante.

3.4.3.2Lareaccióndefijacióndelcomplemento

Se utiliza para la determinación de anticuerpos frente a la nucleoproteína de los virus de la gripe, que está altamente conservada. A diferencia de la hemaglutinina, se emplea básicamente para diferenciar en el suero de pacientes la presencia de anticuerpos dirigidos frente a los virus de la gripe tipos A y B. Estos ensayos tienen un valor importante en el caso de la circulación de nuevas variantes antigénicas, frente a las cuales no haya disponibilidad de anticuerpos monoclonales frente a la hemaglutinina, altamente variable en función de la deriva genética de los virus gripales. También tiene utilidad en el caso de transmisión de los subtipos del virus de la gripe A entre distintas especies. No obstante, el aumento en el título de fijación del complemento después de una infección gripal es lento y el ensayo por sí solo tiene una sensibilidad relativamente baja. Por otro lado, este ensayo solamente mide las clases de anticuerpos que están implicadas en la fijación del complemento.

3.4.3.3Lainhibicióndelahemaglutinación

Se usa habitualmente para el diagnóstico y tipado de los virus de la gripe A y B y para el subtipado de los virus de la gripe A (H1 y H3). El título de anticuerpos presentes en una muestra de suero, calculado mediante esta técnica, se relaciona de manera fidedigna con la protección o susceptibilidad del paciente frente a la infección gripal. Por ello se utiliza ampliamente para medir la respuesta del paciente a la administración de la vacuna de la gripe. Sin embargo, la realización e interpretación de esta técnica es compleja y, frecuentemente, subjetiva, por lo que precisa para su realización de personal cualificado. Es por ello muy habitual que esta técnica carezca de reproducibilidad cuando se realiza por distintos laboratorios. Por otro lado, aunque su ventaja más evidente es su elevada especificidad, se contrarresta por la baja sensibilidad. El principio básico del ensayo de neutralización del suero es la inhibición de la replicación vírica mediante anticuerpos específicos. Los títulos de anticuerpos neutralizantes presentes en el suero del paciente, obtenidos mediante esta técnica, se correlacionan perfectamente con los obtenidos en los ensayos de inhibición de hemaglutinación. El mayor inconveniente que presenta esta técnica es que los anticuerpos monoclonales utilizados tienen que ser validados a menudo con objeto de comprobar que son capaces de reaccionar frente a las nuevas variantes de virus de la gripe.


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3.5ResumendelaUnidadDidácticaIII1. El requisito fundamental a la hora de valorar las muestras obtenidas a partir del

tracto respiratorio es que éstas deben contener el mayor número posible de células epiteliales, que son en las que fundamentalmente se replica el virus.

2. El transporte de las muestras debe realizarse a 4°C (o en su defecto congeladas a -70°C) con objeto de asegurar la infectividad de las partículas víricas.

3. Para el diagnóstico del virus de la gripe A H1N1 en humanos las muestras más adecuadas son: aspirado nasofaringeo o, en su defecto, exudado nasal y faringeo.

4. Los hisopos empleados para la toma de muestras ante la sospecha de gripe A H1N1 deben ser de dacrón, rayón, nylon o algodón pero nunca del alginato cálcico; pueden tener soporte de plástico o metálico pero nunca de madera.

5. En el caso de muestras clínicas para la detección del virus de la gripe, el tipo de embalaje: se debe utilizar el sistema triple básico, compuesto por los tres niveles de contención recomendados por la OMS.

6. Los virus de la gripe son capaces de replicarse en diferentes líneas celulares primarias, diploides o continuas. La línea celular más comúnmente utilizada son las células Madin Darby de riñón de perro (MDCK).

La caracterización del virus aislado se efectúa por inmunofluorescenia mediante la utilización de anticuerpos monoclonales. En ocasiones el efecto citopático es difícil de apreciar por lo que es necesario disponer de otros métodos para identificar el crecimiento vírico en los cultivos celulares, como son la hemaglutinación, la hemadsorción o la detección de antígenos víricos utilizando técnicas de inmunofluorescencia.

1. Los virus de la gripe también pueden aislarse tras inocular la muestra en la cavidad alantoidea de huevos de gallina embrionados, ya que estos virus se replican profusamente en las células de la cavidad alantoidea del huevo.

2. La principal ventaja de los métodos basados en la detección de los antígenos víricos es su independencia de la infectividad del virus, aunque la calidad de la muestra es muy importante, ya que debe estar en condiciones óptimas después de su recogida y el transporte hasta el laboratorio. Los antígenos víricos utilizados generalmente para el diagnóstico son en principio las moléculas que se sitúan en la superficie del virus, la hemaglutinina y la neuraminidasa.

3. Los métodos moleculares de diagnóstico que permiten la detección de ácidos nucleicos están basados en la búsqueda y el reconocimiento del genoma vírico en la muestra clínica o en el cultivo vírico.

4. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es la técnica más empleada tanto en su vertiente clásica o a tiempo final como en la PCR a tiempo real.

5. Las técnicas de hibridación, son técnicas que permiten el procesamiento de una elevada cantidad de muestras por cada ensayo y entre ellas cabe destacar las basadas en PCR acoplada a enzimoinmunoanálisis (PCR-EIA) y los microarrays o biochips que posibilitan el análisis simultáneo de varios genes pertenecientes a un mismo organismo.


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6. La caracterización genética ha experimentado un gran avance en los últimos años gracias al desarrollo de técnicas rápidas de PCR y a la introducción de secuenciadores automáticos que permiten la caracterización genética de los linajes de virus circulantes, mejorando el seguimiento de la evolución de los virus de la gripe y la calidad de los datos de vigilancia de la circulación de los mismos.

7. Una caracterización genética concisa se realiza mediante la secuenciación de la hemaglutinina y la neuraminidasa, seguida de su análisis filogenético y del estudio de aquellas posiciones (aminoácidos) clave implicadas en alguna actividad biológica: unión a receptores, capacidad antigénica, actividad enzimática o unión de antivíricos y cuyo cambio pueda tener repercusión clínica y patogénica de la cepa estudiada.

8. La técnica de RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) o polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción, consiste en una primera amplificación mediante RT-PCR de el (los) gen (es) diana seguido de un tratamiento mediante enzimas de restricción que origina fragmentos, y por tanto, patrones de banda característicos de la cepa estudiada y que se comparan con una cepa control. Dependiendo del abordaje, este método de genotipado es capaz de caracterizar genes que codifican para la hemaglutinina y la neuraminidasa (subtipado) y a la vez genes internos, lo que facilita la detección de recombinantes y la determinación del origen de los distintos segmentos (humano o zoonótico).

9. Otra técnica diagnóstica es la detección de la respuesta inmunitaria humoral específica mediante la reacción de fijación del complemento que se utiliza para la determinación de anticuerpos frente a la nucleoproteína de los virus de la gripe, que está altamente conservada y la inhibición de la hemaglutinación que se usa habitualmente para el diagnóstico y tipado de los virus de la gripe A y B y para el subtipado de los virus de la gripe A (H1 y H3).

3.6CasoprácticoUnidadDidácticaIIIPaciente que 5 días después de regresar de un viaje de estudios a EEUU, comienza

con fiebre de 38,5ºC, tos y dolor de garganta. Tras tomar paracetamol para la fiebre y por no encontrarse nada bien decide consultar al médico.

1. ¿Qué pasos seguiría usted para descartar/ confirmar que este paciente tenga gripe A/H1N1?

2. Enumere las técnicas de diagnóstico microbiológico que se encuentran disponibles en la actualidad para el diagnóstico de gripe A/H1N1

UNIDADDIDÁCTICAIVELVIRUSDELAGRIPE


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4.1 MorfologíayestructuraLos virus gripales se incluyen en la familia Orthomyxoviridae, que en la actualidad

agrupa cinco géneros. Todos ellos son virus con ARN monocatenario, de tamaño medio, simetría helicoidal y provistos de una membrana de envoltura. La denominación de "myxovirus" se relaciona con su afinidad por la mucina, mucoproteína existente en el moco de diversas secreciones, en algunos receptores epiteliales, en la membrana de los hematíes y en el suero.

Los virus gripales A y B (virus influenza A y B) constituyen los géneros más importantes. El virus gripal C constituye un tercer género, con escaso interés en patología humana, y difiere en determinadas características del género anterior. El cuarto género es de descripción más reciente, se ha denominado "Virus Togoto", con un interés también reducido en el ámbito clínico. El quinto género está integrado por los Isavirus, de interés veterinario.

En la Tabla 1 se exponen las características más relevantes de los virus gripales A y B. Los viriones poseen una forma esférica o filamentosa y en su interior albergan un nucleocápside que contiene ocho fragmentos de ARN monocatenario, una nucleoproteína y el complejo ARN-polimerasa. En el exterior de este nucleocápside y por debajo de la membrana de envoltura se sitúan la proteína matriz (M1), que confiere estabilidad a la partícula vírica y la proteína M2.

En la parte más externa se sitúa la membrana de envoltura, que procede de la membrana citoplasmática de la célula huésped y es de naturaleza lipídica. En ella asientan glucoproteínas de origen vírico, dispuestas a modo de proyecciones denominadas hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). El componente glucoproteico más importante es la HA, que constituye en torno al 25% de las proteínas víricas. Cada virión presenta alrededor de un millar de proyecciones, dispuestas a modo de espículas superficiales, formadas cada una por un trímero de tres subunidades idénticas, que en conjunto poseen un peso molecular de 250 kD. Entre sus funciones biológicas cabe destacar que es responsable tanto de la fijación del virus a los receptores mucoproteicos de las células del epitelio respiratorio (que contienen ácido N-acetil-neuramínico) como de la fusión entre la envoltura vírica y la membrana celular.

La NA representa alrededor del 5% de las proteínas totales del virión, el cual presenta del orden de 200 moléculas de la misma. Estas están constituidas por cuatro subunidades idénticas que forman un tetrámero de 240 kD. Su actividad funcional se caracteriza por ser una N-acetilneuraminilhidrolasa (sialidasa), provocando la liberación del ácido N-acetilneuramínico, constituyente de todas las mucinas. Por ello colabora con la HA en los procesos de fusión y penetración celular así como en la liberación de nuevos viriones, difusión de los mismos y apoptosis celular.


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Figura 1: Morfología del virus de la gripe

Tipos Dos. Definidos por la nucleoproteína:

virus gripal A y virus gripal B

Subtipos Diversos en el virus gripal A definidos por las glucoproteínas de superficie

Acido nucleico ARN monocatenario de polaridad negativa

Simetría Helicoidal

Envoltura Lipídica con proyecciones glucoproteicas

Forma del virión Esférica o filamentosa

Diámetro del virión 50‐120 nm

Genoma 8 segmentos de ARN

Proyecciones glucoproteicas Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N)

Tabla 1: Principales características de los virus gripales A y B.

4.2VariacionesantigénicasLos virus gripales poseen dos clases de antígenos. En primer término en el centro

del virión se encuentran los denominados antígenos "internos", que son la nucleoproteína y la proteína M1, ambos específicos de tipo. En segundo lugar y situados externamente, están los antígenos "superficiales", que son la Hemaglutinina y la Neuraminidasa, ambos específicos de subtipo. Los diferentes subtipos se denominan con la letra inicial H o N seguida de un número arábigo convencional. En el virus gripal A se han descrito dieciséis subtipos de H y nueve de N, pero sólo una pequeña proporción se implican en la gripe humana.


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La marcada capacidad de estos virus para sufrir variaciones en sus antígenos les otorga una especial transcendencia desde el punto de vista epidemiológico, fundamentalmente cuando éstas afectan a los antígenos superficiales. En este sentido se pueden establecer dos grandes grupos de variaciones. Las variaciones menores o deslizamientos antigénicos (antigenic drift) que afectan sobre todo a la HA y suponen la aparición de una nueva cepa o variante frente a la cual la población tiene sólo una inmunidad parcial por exposiciones anteriores a las cepas originarias. Con el cambio gradual de los antígenos superficiales surge una serie de nuevas variantes, cada una diferente de su predecesora y más alejada del subtipo inicial, pero conservándose éste. Los casos de gripe que se presentan en las estaciones frías y primavera, en forma esporádica o en brotes epidémicos más o menos extensos, están producidos por las variantes menores. Las variantes mayores o sustituciones antigénicas (antigenic shift) implican el cambio total del antígeno H, del antígeno N o de ambos. Suponen la aparición de un subtipo diferente del difundido hasta entonces en la población, frente al cual ésta carece totalmente de experiencia inmunológica y, por consiguiente, de inmunidad. Las pandemias gripales ocurren generalmente como consecuencia de la aparición de un nuevo subtipo del virus gripal A por una variación mayor.

Los virus gripales se clasifican por sus antígenos profundos, fundamentalmente la nucleoproteína, en dos tipos antigénicos, A y B. El tipo A se subdivide en subtipos por sus antígenos superficiales (H y N), y cada subtipo incluye un número ilimitado de variantes definidas por las características propias de los antígenos superficiales de una cepa determinada. La denominación de los virus aislados se establece consignando las características que se citan en la Tabla 2.

Tipo antigénico: A o B

Origen geográfico

Número de la cepa en el laboratorio de origen

Año de aislamiento

Fórmula de sus antígenos superficiales: subtipo H y subtipo N*

Tabla 2: Características sobre las que asienta la denominación de los virus gripales *En el caso del virus B no existe este dato

Figura 2: Morfología del virus de la gripe A H1N.


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4.3ResumendelaUnidadDidácticaIV1. Los virus gripales se incluyen en la familia Orthomyxoviridae, que en la

actualidad agrupa cinco géneros.

2. Todos ellos son virus con ARN monocatenario, de tamaño medio, simetría helicoidal y provistos de una membrana de envoltura.

3. Los virus gripales A y B (virus influenza A y B) constituyen los géneros más importantes. El virus gripal C constituye un tercer género, con escaso interés en patología humana.

4. Los viriones de los virus gripales A y B. poseen una forma esférica o filamentosa y en su interior albergan un nucleocápside que contiene ocho fragmentos de ARN monocatenario, una nucleoproteína y el complejo ARN-polimerasa.

5. El componente glucoproteico más importante es la HA, que constituye en torno al 25% de las proteínas víricas.

6. La NA representa alrededor del 5% de las proteínas totales del virión.

7. Los virus gripales poseen dos clases de antígenos. En primer término en el centro del virión se encuentran los denominados antígenos "internos", que son la nucleoproteína y la proteína M1, ambos específicos de tipo. En segundo lugar y situados externamente, están los antígenos "superficiales", que son la Hemaglutinina y la Neuraminidasa, ambos específicos de subtipo.

8. Los virus gripales se clasifican por sus antígenos profundos, fundamentalmente la nucleoproteína, en dos tipos antigénicos, A y B. El tipo A se subdivide en subtipos por sus antígenos superficiales (H y N), y cada subtipo incluye un número ilimitado de variantes definidas por las características propias de los antígenos superficiales de una cepa determinada.

9. La marcada capacidad de estos virus para sufrir variaciones en sus antígenos les otorga una especial transcendencia desde el punto de vista epidemiológico. En este sentido se pueden establecer dos grandes grupos de variaciones. Las variaciones menores o deslizamientos antigénicos (antigenic drift) que afectan sobre todo a la HA y suponen la aparición de una nueva cepa o variante frente a la cual la población tiene sólo una inmunidad parcial por exposiciones anteriores a las cepas originarias y las variantes mayores o sustituciones antigénicas (antigenic shift) implican el cambio total del antígeno H, del antígeno N o de ambos. Suponen la aparición de un subtipo diferente del difundido hasta entonces en la población, frente al cual ésta carece totalmente de experiencia inmunológica y, por consiguiente, de inmunidad.

10. Los casos de gripe que se presentan en las estaciones frías y primavera, en forma esporádica o en brotes epidémicos más o menos extensos, están producidos por las variantes menores.


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4.4CasoprácticoUnidadDidácticaIVColoque al lado de cada flecha la estructura del virus de la gripe que corresponda

de entre las situadas en el cuadro de la derecha de la figura

HEMAGLUTININA

NEUROAMINIDASA

PROTEÍNA M1

PROTEÍNA M2

NUCLEOPROTEÍNAS Y POLIMERASAS

UNIDADDIDÁCTICAVEPIDEMIOLOGÍADELVIRUSDELAGRIPE


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5.1 EpidemiologíadelvirusdelagripeLos virus gripales A y B constituyen los tipos más importante de Orthomyxovirus y

son los causantes fundamentales del síndrome gripal, implicándose en menor medida el influenzavirus tipo C. Todos ellos producen infecciones respiratorias que provocan una repercusión sistémica importante.

Los virus gripales A están ampliamente difundidos en la naturaleza en diferentes especies animales. El estudio de su ecología resulta fundamental para el conocimiento de la historia natural de la gripe A. Diversos mamíferos sufren epizootias importantes, en particular los cerdos, caballos y mamíferos marinos (focas, ballenas), y de forma esporádica perros, gatos, bóvidos y monos; también se han descrito casos en murciélagos, visones y renos verosímilmente al entrar en el ciclo ecológico de las aves salvajes. Las aves salvajes, y en particular los patos y otras especies migratorias afines, constituyen el reservorio central de la gripe A. Pero más que un reservorio en el sentido epidemiológico clásico representan un depósito natural de un amplio pool de genes; un reservorio genético en el que existen frecuentes ocasiones para la recombinación genética, la diseminación por vía fecal y la difusión de los virus por todo el mundo. Las aves domésticas constituyen un reservorio secundario relacionado con el anterior. Entre los mamíferos, el ganado porcino ocupa un lugar destacado por la posibilidad de persistencia de determinados subtipos y por constituir un probable eslabón para la infección humana. La transmisión interespecies de los virus gripales A es un hecho comprobado, pero la especificidad de especie es importante. Son raros los casos de infección humana con un virus de origen animal bien documentado.

La única fuente de infección es el hombre enfermo o portador de formas paucisintomáticas. La transmisión ocurre siempre por mecanismo aéreo directo, como resulta obligado por la fragilidad del virus en el medio externo. Los fenómenos de agregación, más frecuentes en los meses fríos y en las instituciones cerradas, favorecen la difusión de los virus gripales, cuya transmisibilidad es una de las más importantes entre todas las infecciones humanas. Toda la población es susceptible; la única limitación se debe a la existencia de inmunidad por contactos previos con virus idénticos o antigénicamente próximos.

La gripe se presenta en forma de brotes epidémicos más o menos importantes, habitualmente todos los años y durante los meses fríos, como consecuencia de las variaciones menores de los virus A y B. Las epidemias progresan en la población a través de los grupos familiares y en las instituciones cerradas (tales como guarderías, colegios o residencias de ancianos) y pueden afectar a la mayoría de las personas.

La gripe A puede, además, ocasionar pandemias como consecuencia de la aparición de variantes mayores frente a las que la población carece absolutamente de inmunidad. Se presentan varias ondas epidémicas, que no ocurren necesariamente en los meses fríos, y afectan en pocos meses a todo el mundo.

Desde el punto de vista de la salud pública su importancia reside tanto en la elevada mortalidad que origina en las poblaciones, como en la mortalidad que puede ocasionar, tanto de forma directa como por agravamiento de otras enfermedades de base, sobre todo de naturaleza crónica cardiorrespiratoria en grupos denominados de riesgo. Por último, origina importantes costes sociales y sanitarios, derivados del absentismo laboral que provoca y merced a los gastos que ocasiona su asistencia.


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5.2GRIPEAH5N1 El protagonismo que ha alcanzado el virus de la gripe A del subtipo H5N1 se

remonta, hasta donde conocemos, a finales de 1997, fecha en la que tuvo lugar en Hong Kong (China) un brote de gripe aviar ocasionado por este agente. Además de los millones de aves afectadas se registraron al menos 18 casos en humanos, seis de ellos mortales. Con posterioridad se han documentado otros episodios por virus gripal A aviar del subtipo H9N2 en China; por H7N7 en Holanda en 2003 con un caso mortal y en 2004 en Canadá por H7N3, hechos que ilustran el vínculo existente entre virus gripales humanos y animales. Este riesgo se ha visto confirmado por el último brote del subtipo A H5N1 en Asia con casi tres centenares de casos, más de la mitad mortales. La endemia asiática del subtipo H5N1, la existencia de infecciones silenciosas o asintomáticas en aves domésticas, la infección de otros mamíferos y la posible transmisión de persona a persona son acontecimientos epidémicos que justifican la preocupación expresada por los expertos y por la Organización Mundial de la Salud (OMS) por este subtipo aviar respecto a la aparición de una nueva pandemia de gripe.

Desde el punto de vista epidemiológico la gripe ha dejado de ser considerada una enfermedad exclusivamente humana para pasar a valorarse la importancia de la gripe animal y su influencia en la génesis de pandemias. En la última década este tema ha vuelto a ser objeto de máxima atención debido a la necesidad de poner a punto planes de medidas ante la posibilidad de difusión de un subtipo de virus gripal aviar con potencial pandémico. De manera consecutiva expondremos algunos aspectos relativos a la estructura, espectro de huéspedes y ecología de los virus de la gripe A H5N1 y a continuación comentaremos su potencial pandémico.

Existen tres razones por las cuales los virus de la gripe A persisten en la naturaleza:

a) la existencia un amplio reservorio aviar.

b) los fenómenos de variabilidad genética

c) la posibilidad de salto a otras especies.

La variabilidad genética en los virus gripales afecta a sus antígenos y a otras propiedades biológicas como la virulencia o el espectro de huéspedes a los que es capaz de infectar. Dicha variabilidad puede afectar a las 10 proteínas codificadas por sus 8 genes siendo las más importantes las de los genes 4 (Hemaglutinina) y 6 (Neuraminidasa) por codificar antígenos superficiales relacionados con la protección y afinidad por receptores celulares (HA) y capacidad de difusión (NA). En el salto de especie de un virus animal de la gripe A a los seres humanos son importantes los receptores en las células diana. Los virus de linajes humanos muestran afinidad por receptores de tipo Neu,� 2,6 mientras que los aviares son Neu,� 2,3 y su localización anatómica es distinta. En los humanos con receptores preferentemente de tipo Neu,� 2,6 existen algunos de tipo aviar (Neu,� 2,3) que se encuentran localizados en vías más profundas a nivel alveolar y pulmonar. Ello explica la posibilidad de que en ambientes con elevadas concentraciones de virus éstos puedan llegar a las partes más distales del aparato respiratorio, logrando infectar a huéspedes que tienen otros receptores distintos. Sin embargo esta circunstancia no explica la aparente dificultad de salto de barrera genética. Otros genes internos del complejo polimerasa (PB1, PB2, PA) intervienen en la eficaz replicación del virus en células no aviares.

Los aislados recientes de virus A H5N1 han demostrado capacidad de ampliar paulatinamente el espectro de animales mamíferos susceptibles de ser infectados. Además


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de los casos humanos, se ha demostrado la infección en tigres, leopardos, gatos y cerdos por ingestión de carcasas y restos de aves infectadas por virus H5N1. El espectro de huéspedes y la patogenia de los virus gripales A están condicionados por la constelación genética final. Para infectar a un nuevo huésped, se precisa una adaptación al nuevo organismo que probablemente requiera de múltiples infecciones fallidas. La HA ejerce las funciones más importantes para su infectividad, proporcionando además la especificidad para receptores, las condiciones para su escisión proteolítica en HA1 y HA2, necesaria para la fusión de membranas, paso previo a la infección celular. Por ello es extremadamente importante identificar los cambios mínimos de aminoácidos necesarios que permitan anticipar si un virus gripal aviar puede replicarse y transmitirse eficientemente en el hombre.

Los virus de la gripe aviar presentaban habitualmente una virulencia baja para las aves domésticas. A partir de los años 60 se describieron cepas de alta patogenicidad, con una gran virulencia en granjas avícolas de gallinas, pollos y pavos. Estas cepas aviares de alta virulencia poseen hemaglutininas H5 o H7 con características peculiares en su HA aparecidas por mutación. Estas hemaglutininas poseen un dominio rico en aminoácidos básicos en el péptido de unión de la región H1 y H2, lo cual facilita la hidrólisis por distintas proteasas además de la tripsina. Dichas proteasas son muy ubicuas y facilitan la afectación de distintos órganos y tejidos. Desde 1959 hasta ahora se han contabilizado centenas de epizootias y en algunos episodios, los virus de alta virulencia se han mantenido durante varios años, incluso tras el sacrificio y reposición de aves. En otros brotes, se ha vuelto de nuevo a la presentación esporádica de infecciones por cepas de baja patogenicidad.

Existe un nuevo escenario condicionado por los actuales acontecimientos de la gripe aviar. En primer término debido a una amplia distribución en países asiáticos y posteriormente en la mayoría de países de Europa y algunos de África. En segundo término, la velocidad de propagación y adaptación del virus a las aves domésticas ha sido notable. El número de granjas avícolas afectadas ha sido enorme en todos los países implicados y las aves sometidas al sacrificio (la única medida eficaz inicialmente) se cuentan en centenares de millones. Un hecho epidemiológico de especial trascendencia ha sido la constatación de brotes por subtipos H5N1 en diversas granjas de Asia con menos mortalidad de la habitual entre aves domésticas, lo que hace más difícil establecer antecedentes de relación epidemiológica entre casos humanos y contacto con animales enfermos y disminuye la primera sospecha de gripe aviar en el ámbito rural.

La capacidad de transmisión al ser humano por contacto o inhalación ha experimentado una gravedad muy importante. Si el incidente de Hong Kong en 1997 supuso una mortalidad humana del 35% en el conjunto de países que han declarado casos humanos hasta 2007 la mortalidad ronda el 60%. Tras los esfuerzos de los expertos de la OMS y las autoridades sanitarias de los países afectados, se asiste ahora a un periodo de preocupación lógica. El sacrificio interrumpe sólo temporalmente la propagación entre las aves domésticas. El riesgo de infección persiste mientras exista un reservorio salvaje que infecta regularmente al doméstico. El virus responsable (A H5N1) ha mostrado una extraordinaria difusión en los distintos corredores migratorios del continente asiático y euroasiáticos, exigiendo una extraordinaria vigilancia en el comercio de aves entre países. Estudios recientes demuestran que en los brotes ocurridos en 2006 en diversos países africanos se han descrito distintos linajes genéticos de H5N1 lo que apunta a múltiples entradas del virus ligadas al comercio incontrolado de aves procedentes de países infectados.


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Desde hace algunos años se han realizado diferentes predicciones sobre la proximidad de una pandemia que nadie puede precisar cuándo va a aparecer. Los elementos para formular hipótesis sobre el lugar (Sudeste Asiático) e incluso sobre la forma, mecanismo de aparición y los subtipos candidatos implicados añaden nuevo valor a las predicciones. En el momento actual los subtipos H5 son los que más atención epidemiológica y virológica suscitan pero a renglón seguido no se puede menospreciar el riesgo derivado de los subtipos H7 y H9 así como los subtipos H2 de antigua circulación en humanos (pandemia de gripe asiática, H2N2 de 1957-58).

5.3GripeAH1N1(Nuevavariante)La gripe A (H1N1) de 2009 es una pandemia causada por una variante del

Influenzavirus A de origen porcino (subtipo H1N1). Esta nueva cepa viral es conocida como:

- Gripe porcina (nombre dado inicialmente),

- Gripe norteamericana (propuesto por la Organización Mundial de la Salud Animal). http://es.wikipedia.org/wiki/Pandemia_de_gripe_A_(H1N1)_de_2009-cite_note-53#cite_note-53 y

- Nueva gripe (propuesto por la Unión Europea). http://es.wikipedia.org/wiki/Pandemia_de_gripe_A_(H1N1)_de_2009-cite_note-54#cite_note-54 nomenclaturas que han sido objeto de diversas controversias.

El 30 de abril de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió denominarla gripe A (H1N1). Ésta es una descripción del virus en que la letra A designa la familia de los virus de la gripe humana y de la de algunos animales como cerdos y aves y las letras H y N (Hemaglutininas y Neuraminidasas) corresponden a las proteínas.

El origen de la infección es una variante de la cepa H1N1, con material genético proveniente de una cepa aviaria, dos cepas porcinas y una humana que sufrió una mutación y dio un salto entre especies (o heterocontagio) de los cerdos a los humanos, y contagiándose de persona a persona.

El 11 de junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la clasificó como de nivel de alerta seis; es decir, pandemia actualmente en curso que involucra la aparición de brotes comunitarios (ocasionados localmente sin la presencia de una persona infectada proveniente de la región del brote inicial). Ese nivel de alerta no define la gravedad de la enfermedad producida por el virus, sino su extensión geográfica. La tasa de letalidad de la enfermedad que inicialmente fue alta, ha pasado a ser baja al iniciar los tratamientos antivirales a los que es sensible.

Cuando se produce un cambio antigénico en los virus influenza A , éstos cursan con brotes más graves y extensos y dan epidemias globales o pandemias que han ocurrido en ciclos de diez-quince años desde la aparición de la pandemia de 1918. Las variaciones menores antigénicas en estos virus influenza A y en los Influenza B (y en mucha menor medida los Influenza C) llevan a producir las gripes estacionales y que se dan casi todos los años con extensión variable y generalmente menos grave. http://es.wikipedia.org/wiki/Pandemia_de_gripe_A_(H1N1)_de_2009 - cite_note-Harrison-81#cite_note-Harrison-81


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La tasa de morbilidad o proporción de personas con enfermedad en la región afectada por Influenza A son muy variables, pero de forma general oscilan entre 10 y 20% de la población general. Las cepas H1N1 que han circulado en los últimos años se considera que han sido menos virulentas intrínsecamente, causando una enfermedad menos grave, incluso en sujetos sin inmunidad al virus, por lo que existen otros factores no precisados para la gravedad, no llegando a producir pandemias, sino únicamente epidemias. La última pandemia de Influenza A (por subtipo H3N2) se dio en 1968-1969(Gripe de Hong Kong) con unas condiciones sociosanitarias diferentes a las actuales.

Figura 1: Ecología de los virus gripales y su transmisión interespecie.

Figura 2: Epidemiología de la gripe A H1N1


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Figura 3: Origen del virus de la gripe A H1N1.

Figura 4: Procedencia del material genético que porta el virus de la gripe A H1N1.


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5.4ResumendelaUnidadDidácticaV1. Los virus gripales A y B constituyen los tipos más importante de

Orthomyxovirus y son los causantes fundamentales del síndrome gripal.

2. Los virus gripales A están ampliamente difundidos en la naturaleza en diferentes especies animales. Diversos mamíferos sufren epizootias importantes, en particular los cerdos, caballos y mamíferos marinos (focas, ballenas), y de forma esporádica perros, gatos, bóvidos y monos; también se han descrito casos en murciélagos, visones y renos verosímilmente al entrar en el ciclo ecológico de las aves salvajes. Las aves salvajes, y en particular los patos y otras especies migratorias afines, constituyen el reservorio central de la gripe A.

3. Además estos animales representan un depósito natural de un amplio pool de genes; un reservorio genético en el que existen frecuentes ocasiones para la recombinación genética, la diseminación por vía fecal y la difusión de los virus por todo el mundo.

4. El ganado porcino ocupa un lugar destacado por la posibilidad de persistencia de determinados subtipos y por constituir un probable eslabón para la infección humana.

5. La gripe se presenta en forma de brotes epidémicos más o menos importantes, habitualmente todos los años y durante los meses fríos, como consecuencia de las variaciones menores de los virus A y B. La gripe A puede, además, ocasionar pandemias como consecuencia de la aparición de variantes mayores frente a las que la población carece absolutamente de inmunidad.

6. Los virus de la gripe aviar presentaban habitualmente una virulencia baja para las aves domésticas. A partir de los años 60 se describieron cepas de alta patogenicidad, con una gran virulencia en granjas avícolas de gallinas, pollos y pavos. Estas cepas aviares de alta virulencia poseen hemaglutininas H5 o H7 con características peculiares en su HA aparecidas por mutación. El protagonismo que ha alcanzado el virus de la gripe A del subtipo H5N1 se remonta, hasta donde conocemos, a finales de 1997, fecha en la que tuvo lugar en Hong Kong (China) un brote de gripe aviar ocasionado por este agente.

7. La capacidad de transmisión al ser humano por contacto o inhalación ha experimentado una gravedad muy importante.

8. La gripe A (H1N1) de 2009 es una pandemia causada por una variante del Influenzavirus A de origen porcino (subtipo H1N1). Esta nueva cepa viral es conocida comogripe porcina (nombre dado inicialmente), gripe norteamericana (propuesto por la Organización Mundial de la Salud Animal)http://es.wikipedia.org/wiki/Pandemia_de_gripe_A_(H1N1)_de_2009 - cite_note-53#cite_note-53 y nueva gripe (propuesto por la Unión Europea).

9. El origen de la infección es una variante de la cepa H1N1, con material genético proveniente de una cepa aviaria, dos cepas porcinas y una humana que sufrió una mutación y dio un salto entre especies (o heterocontagio) de los cerdos a los humanos, y contagiándose de persona a persona.


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5.5CasoprácticoUnidadDidácticaVUn investigador español que realiza sus estudios en EEUU es entrevistado en una

emisora de radio. Al ser el tema de la pandemia de gripe A un tema de extraordinaria actualidad, se le pregunta qué opina sobre el mismo. El investigador responde que es un virus al que debemos tenerle gran respeto y que la pandemia de 2009 no es la última que va a producirse en el mundo

Desde lo que usted ha aprendido en esta unidad, explique por qué el investigador opina de este modo.

UNIDADDIDÁCTICAVILA IMPORTANCIA DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA GRIPAL


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6.1 EvoluciónycirculacióndelosinfluenzavirusLos virus influenza presentan un genoma RNA segmentado, de polaridad negativa.

De los tres tipos existentes, A, B y C solo los dos primeros se asocian a epidemias de gripe de morbilidad y mortalidad significativa. Los virus influenza A, pueden ser subtipados de acuerdo a la naturaleza antigénica y genética de sus glucoproteínas de superficie. Hasta la fecha se han identificado 15 subtipos de hemaglutinina y 9 subtipos de neuroaminidasa. Todos los subtipos han sido detectados en hospedadores aviares; sin embargo, sólo los virus H3N2, H1N1 y H2N2 han causado pandemias en el ser humano.

La capacidad de los virus gripales humanos para causar epidemias recurrentes e infecciones repetidas a lo largo de la vida se debe a su extraordinaria variabilidad antigénica, alcanzada por diferentes mecanismos. Los virus del tipo A sufren un cambio antigénico progresivo denominado “deriva antigénica” (antigenic drift) que consiste en la acumulación de mutaciones puntuales, dando como resultado cambios de aminoácidos en determinadas regiones antigénicas de las glucoproteínas de superficie. Las mutaciones ocurren como consecuencia de errores de la RNA polimerasa viral y la presión inmune permite seleccionar aquellos virus que escapan a los anticuerpos neutralizantes, inducidos por virus infectantes previos o vacunales. En los periodos interpandémicos cada variante antigénica reemplaza a su predecesora, de tal forma que la cocirculación de diferentes variantes de un determinado subtipo ocurre durante períodos relativamente cortos. Los virus B también presentan deriva antigénica aunque su patrón de evolución es más complejo, pudiendo detectarse diferentes tipos antigénicos durante una misma epidemia.

Los influenzavirus A pueden mostrar, además otro mecanismo de variación antigénica conocido como “salto antigénico” (antigenic shift), que da como resultado la aparición de un virus con un nuevo subtipo de hemaglutinina, acompañado o no de un nuevo subtipo de neuroaminidasa. Su introducción en la problación humana puede originar una pandemia, si se cumplen las condiciones de transmisibilidad suficientes. En las últimas pandemias de gripe humana se han observado tres tipos de salto antigénico:

a) Por transmisión directa de un virus A desde una especie animal al hombre. (virus H1N1 de la pandemia de 1918)

b) Por aparición de un nuevo virus cuyo genoma es el resultado de la mezcla y redistribución de genes de dos virus A, producida en el curso de la coinfección de un hospedador intermediario apropiado (pandemia H2N2 de 1957 y por H3N2 en 1968)

c) Debido a la reintroducción de un virus mantenido sin cambios fuera de la circulación en un laboratorio o en un reservorio desconocido en la naturaleza (virus H1N1 que reapareció en 1977 y desde entonces circula conjuntamente con los H3N2)

Finalmente hay que destacar la creciente detección de casos de transmisión interespecies de virus gripales ocurrida en los últimos años. El paso de virus aviares directamente al hombre, antes considerado muy improbable, ha sido documentado recientemente. En 1997-1998 un virus aviar, H5N1 produjo en Hong-Kong 18 casos de enfermedad humana grave que causo la muerte de 6 personas y en 1999 se aisló en China otro virus aviar H9N2 en dos niños que presentaban cuadros de tipo gripal. Hace no mucho tiempo, se ha comunicado el primer caso detectado de infección natural en un animal por virus B, virus humano del que no se conoce reservorio animal. Este virus era


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similar a las cepas de virus influenza B circulantes durante el periodo 1995-1998, el cual fue aislado de un hisopo faringeo procedente de una foca con síntomas respiratorios.

6.2 Planes para la prevención y control de una pandemia degripe

Es predecible que aparezca en cualquier momento un virus gripal cuyos antígenos de superficie resulten “nuevos” para el hombre. Además, debemos destacar la importancia que tienen los animales como reservorios del virus de la gripe y el riesgo de que los virus portadores de una hemaglutinina nueva, puedan originar en el hombre cuadros clínicos más graves o diferentes de los actualmente conocidos.

Por todo esto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado a los diferentes países la necesidad de poner a punto planes estratégicos, de emergencia, frente a un posible virus con potencial pandémico, con el fin de establecer medidas tempranas de control, necesarias para proteger a la población. Uno de los aspectos esenciales de estos planes es el desarrollo de sistemas de vigilancia de gran eficacia, y de laboratorios especializados con tecnología de alto nivel para conseguir detectar en el menor tiempo posible, la emergencia de un nuevo virus en la población.

Es esencial, a la hora de activar medidas de control frente a una pandemia, conocer las posibles formas de transmisión intra e interespecie, la existencia de reagrupamientos genéticos, o la determinación del origen y relaciones filogenéticos del nuevo virus con otros circulantes en diversas especies.

Así en España se desarrolló el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una pandemia de gripe

6.3SistemasdeVigilanciaLa vigilancia gripal es un objetivo de salud pública a escala mundial. Ya en 1947, la

OMS estableció una red de vigilancia internacional de la gripe, que en la actualidad se asienta en el trabajo conjunto de cuatro centros internacionales colaboradores (Tokio, Melbourne, Londres y Atlanta) y aproximadamente 110 Centros Nacionales de Gripe distribuidos en más de 70 países. El intercambio de información y la ayuda entre los centros nacionales y los colaboradores regionales (Comunidades Autónomas), persigue varios fines:

1. Conocer cuáles son los virus gripales que están circulando, para realizar una correcta selección de las cepas que deben incorporarse en la vacuna la siguiente temporada:

2. Cuantificar la extensión de la epidemia de gripe y describir la distribución de los casos por edad, sexo, estado vacunal y otros datos de interés.

3. Optimizar la efectividad de las medidas de prevención y control.

4. Detectar la aparición de una nueva cepa pandémica. Para ello, es necesario analizar de forma integrada los datos virológicos, clínico-epidemiológicos recogidos de manera continuada a intervalos de tiempo no superiores a una semana.

El esquema de Vigilancia de la Gripe en España se basa en la colaboración entre las redes de médicos centinelas de las Comunidades Autónomas y los laboratorios de


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virología. El conjunto de todos ellos constituye la Red Nacional de Vigilancia de la Gripe. El centro coordinador es el Instituto de Salud Carlos III, donde se informatizan e integran los datos epidemiológicos y virológicos generados durante cada una de las semanas, con el fin de ofrecer una información conjunta de la epidemia de gripe en nuestro país. La información así elaborada se remite a las autoridades e instituciones sanitarias y a las principales redes de vigilancia internacionales, como el sistema Flunet de la OMS, y el EISS, que integra a los países europeos.

6.3.1VigilanciaepidemiológicaPara estimar la extensión de la actividad gripal se utiliza una amplia variedad de

índices. El principal marcador de incidencia se basa en el número de pacientes con cuadros gripales que acuden a la consulta. Otros índices que pueden emplearse son el absentismo escolar y laboral, las tasas de venta de fármacos que combaten síntomas gripales, o la hospitalización por infecciones respiratorias agudas. El impacto de las epidemias del virus de la gripe sobre la mortalidad es estimado de un modo retrospectivo y se evalúa como el exceso de mortalidad asociada a gripe.

En el sistema de vigilancia español, los médicos centinela son los responsables de la recogida semanal de la información clínico-epidemiológica y de la selección y obtención de muestras de secreciones respiratorias de algunos enfermos para el análisis virológico. Los datos que se recogen incluyen la edad, el sexo, manifestaciones clínicas, antecedentes de vacunación, complicaciones, valoración asistencial (derivación a un especialista, hospitalización etc) y baja laboral. Forman parte de la red médicos centinela y pediatras de atención primaria. La distribución de los médicos centinela en cada territorio responde a criterios urbano-rurales, de dispersión geográfica, pirámide de edad, distribución laboral de la población (industrias, servicios, agricultura, etc) y deben cubrir como mínimo, el 1% de esta.

6.3.2VigilanciavirológicaEl otro pilar de la vigilancia de la gripe lo constituyen los laboratorios de virología.

En líneas generales podemos distinguir tres tipos de laboratorios encargados de la vigilancia gripal: laboratorios regionales asociados a las redes centinela, laboratorios nacionales y laboratorios internacionales, éstos últimos integrados en el sistema de vigilancia de la OMS.

Los laboratorios regionales realizan el aislamiento de los virus gripales circulantes así como en aquellas redes que así lo establezcan, las determinaciones de anticuerpos pre y postvacunales, frente a los virus de la vacuna recomendada por la OMS en cada temporada. Los laboratorios de los centros nacionales, dependiendo de la dotación tecnológica de que dispongan y de acuerdo con las prioridades que cada país asigna a la política de vigilancia gripal, confirman o determinan el tipo o subtipo de los virus aislados por los laboratorios regionales, o desarrollan un análisis genético o antigénico más profundo. Los Centros Nacionales de Gripe remiten los virus, parcialmente caracterizados a los Centros Internacionales Colaboradores de la OMS, para que éstos realicen el análisis genético y antigénico comparativo de las cepas recibidas de los distintos países.

Los reactivos y los métodos diagnósticos utilizados por los diferentes laboratorios son heterogéneos, y no es fácil estimar si los resultados obtenidos son comparables. Los centros nacionales e internacionales deben actuar como referencia para la introducción


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de nuevas tecnologías, asegurando la calidad de los diagnósticos de los laboratorios que de ellos dependen.

6.4RedcentineladelagripeenAndalucíaDesde 1995 existe en Andalucía una red centinela de gripe compuesta de 20

declarantes y el laboratorio de referencia de Gripe de Granada. En 2005 se amplió a 128 integrantes, elegidos con criterios de representación poblacional y territorial, que cubren al 2% de la población andaluza. De la misma Red forma parte el laboratorio de Referencia del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Todos los participantes de la Red lo hacen de forma voluntaria.

La eficacia de este sistema se ha evaluado comparando su distribución con la existente en la declaración ordinaria de enfermedades. La declaración ordinaria indirectamente representaba la magnitud de la epidemia anual. La Red Centinela ha demostrado su utilidad para la vigilancia clínica de gripe e identificar la curva epidémica, al cumplir sus objetivos, tanto el general (conocer las características virológicas y epidemiológicas de la gripe en cada temporada), como los específicos (identificar lo más temprano posible la aparición de epidemia en base a la morbilidad e identificación de virus circulantes; conocer las características epidemiológicas de los casos). Se han utilizado modelos matemáticos para predecir la aparición del pico entre 4 y 6 semanas después del primer aislamiento.

Participan en este sistema de vigilancia:

- El laboratorio de referencia para la gripe en Andalucía, en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada.

- Los médicos declarantes que realizan la vigilancia epidemiológica y virológica.

- Los laboratorios de microbiología de los Hospitales de Referencia habitual para el envio de muestras.

- Epidemiología de Distritos sanitarios y Delegaciones de Salud para el seguimiento de la notificación garantizando la cobertura territorial y poblacional en su ámbito.

La actividad que realizan los declarantes cada semana conlleva dos aspectos: Vigilancia epidemiológica, mediante la declaración durante la semana de las sospechas de caso de gripe, y vigilancia virológica, mediante la toma de frotis faringeos en personas con Infección Respiratoria Aguda.

Para alcanzar el nivel óptimo de notificación que permita obtener representatividad territorial y poblacional de la vigilancia centinela, los epidemiólogos de Atención Primaria realizarán el seguimiento semanal de la notificación realizada por los facultativos centinela de su Distrito a través de la aplicación informática que utiliza este sistema de vigilancia.


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6.5ResumendelaUnidadDidácticaVI1. La capacidad de los virus gripales humanos para causar epidemias recurrentes

e infecciones repetidas a lo largo de la vida se debe a su extraordinaria variabilidad antigénica.

2. Los virus del tipo A sufren un cambio antigénico progresivo denominado “deriva antigénica” (antigenic drift) que consiste en la acumulación de mutaciones puntuales, dando como resultado cambios de aminoácidos en determinadas regiones antigénicas de las glucoproteínas de superficie. Las mutaciones ocurren como consecuencia de errores de la RNA polimerasa viral y la presión inmune permite seleccionar aquellos virus que escapan a los anticuerpos neutralizantes, inducidos por virus infectantes previos o vacunales.

3. Los influenzavirus A pueden mostrar, además otro mecanismo de variación antigénica conocido como “salto antigénico” (antigenic shift), que da como resultado la aparición de un virus con un nuevo subtipo de hemaglutinina, acompañado o no de un nuevo subtipo de neuroaminidasa.

4. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado a los diferentes países la necesidad de poner a punto planes estratégicos, de emergencia, frente a un posible virus con potencial pandémico, con el fin de establecer medidas tempranas de control, necesarias para proteger a la población. Uno de los aspectos esenciales de estos planes es el desarrollo de sistemas de vigilancia de gran eficacia, y de laboratorios especializados con tecnología de alto nivel para conseguir detectar en el menor tiempo posible, la emergencia de un nuevo virus en la población.

5. La vigilancia gripal es un objetivo de salud pública a escala mundial.

6. El esquema de Vigilancia de la Gripe en España se basa en la colaboración entre las redes de médicos centinelas de las Comunidades Autónomas y los laboratorios de virología. El conjunto de todos ellos constituye la Red Nacional de Vigilancia de la Gripe. El centro coordinador es el Instituto de Salud Carlos III, donde se informatizan e integran los datos epidemiológicos y virológicos generados durante cada una de las semanas, con el fin de ofrecer una información conjunta de la epidemia de gripe en nuestro país. La información así elaborada se remite a las autoridades e instituciones sanitarias y a las principales redes de vigilancia internacionales, como el sistema Flunet de la OMS, y el EISS, que integra a los países europeos.

7. Desde 1995 existe en Andalucía una red centinela de gripe compuesta de 20 declarantes y el laboratorio de referencia de Gripe de Granada. En 2005 se amplió a 128 integrantes, elegidos con criterios de representación poblacional y territorial, que cubren al 2% de la población andaluza.

8. La actividad que realizan los declarantes cada semana conlleva dos aspectos: Vigilancia epidemiológica, mediante la declaración durante la semana de las sospechas de caso de gripe, y vigilancia virológica, mediante la toma de frotis faringeos en personas con Infección Respiratoria Aguda.

Para alcanzar el nivel óptimo de notificación que permita obtener representatividad territorial y poblacional de la vigilancia centinela, los epidemiólogos de Atención Primaria realizarán el seguimiento semanal de la notificación realizada por los


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facultativos centinela de su Distrito a través de la aplicación informática que utiliza este sistema de vigilancia.

6.6CasoprácticoUnidaddidácticaVIAnte la preocupación de la población ante la pandemia de gripe A/H1N1 , usted

Técnico Especialista de Laboratorio se encuentra con una madre de un amigo de su hijo pequeño y ésta al conocer que usted trabaja en un hospital le pregunta cómo se vigila la gripe A en España ya que siente mucha desconfianza del Sistema Sanitario.

¿Cómo le explicaría a esta mujer los sistemas de Vigilancia de la Gripe en España?

UNIDADDIDÁCTICAVIIFASESDEALERTADEPANDEMIA


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7.1 IntroducciónLa situación de alerta sanitaria generada por la aparición del brote humano de

gripe A (subtipo H1N1), que posteriormente se ha extendido a otros países, entre ellos España, ha obligado a todas las autoridades sanitarias a actualizar sus planes de preparación frente a una pandemia de gripe.

Para minimizar la morbilidad y mortalidad causada por una pandemia es vital que los servicios de salud den respuesta a la demanda de la población. Para ello, se deben desarrollar estrategias que aseguren un manejo racional de los recursos que optimicen el uso de los centros sanitarios y de los productos farmacéuticos disponibles.

En Julio del 2009 la OMS declaró, en relación con la nueva gripe A el “Periodo de Pandemia Fase 6”. La fase 6 de una pandemia, según los criterios establecidos por la propia Organización Mundial de la Salud, se caracteriza por la existencia de una transmisión elevada y sostenida de la enfermedad en el Mundo.

La situación de pandemia declarada por la OMS implica, diseminación geográfica de la enfermedad pero no necesariamente mayor gravedad. De hecho, la OMS califica el estado de la nueva gripe como de pandemia moderada, al referirse a la situación global del virus, si bien resalta que la evolución de la pandemia va a depender muy mucho de las características sociales y sanitarias de cada país.

La principal diferencia entre la fase 5 y la 6 se refiere a que el objetivo en esta última fase no es contener la difusión de la enfermedad, que se asume está suficientemente extendida en el mundo sino mitigar su impacto sobre la población.

En este sentido, el principal objetivo en esta fase, es mantener un adecuado funcionamiento de los servicios de salud y de otros servicios esenciales, y en concreto:

1. Mantener la eficiencia del sistema sanitario.

En principio, se trata de una enfermedad leve ya que la mayoría de pacientes se recuperan en su propio domicilio con un adecuado seguimiento por parte de los profesionales sanitarios.

2. Control de casos e información a la población.

Debe continuar la vigilancia normal de los casos que vayan apareciendo, haciendo un seguimiento específico de los casos graves.

3. Definición de la estrategia de vacunación.

Las autoridades sanitarias definirán el calendario y los grupos de población que precisan vacunación, entre los que se encontrará el personal de las Instituciones Sanitarias como grupo de riesgo y planificarán la distribución de antivirales y la adquisición y distribución de la vacuna, en coordinación con las autoridades de la OMS y de la Union Europea.

7.2LaOMSLa Organización Mundial de la Salud (OMS), es el organismo de la Organización de

las Naciones Unidas (ONU) especializado en gestionar políticas de prevención, promoción e intervención en salud a nivel mundial. Organizada por iniciativa del Consejo Económico


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y Social de la ONU que impulsó la redacción de los primeros estatutos de la OMS. La primera reunión de la OMS tuvo lugar en Ginebra, en 1948.

El objetivo de la OMS, según se establece en su Constitución, es alcanzar para todos los pueblos el grado más alto posible de salud. La Constitución define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

La OMS cumple sus objetivos mediante las siguientes funciones básicas:

- Ofrecer liderazgo en temas cruciales para la salud y participar en alianzas cuando se requieran actuaciones conjuntas;

- Determinar las líneas de investigación y estimular la producción, difusión y aplicación de conocimientos valiosos;

- Establecer normas y promover y seguir de cerca su aplicación en la práctica;

- Formular opciones de política que aúnen principios éticos y de fundamento científico;

- Prestar apoyo técnico, catalizar el cambio y crear capacidad institucional duradera;

- Seguir de cerca la situación en materia de salud y determinar las tendencias sanitarias.

Estas funciones básicas se han descrito en el Undécimo Programa General de Trabajo, que proporciona el marco para el programa de trabajo, el presupuesto, los recursos y los resultados a nivel de toda la organización. Titulado "Contribuir a la salud", el programa abarca el periodo de diez años que va de 2006 a 2015.

La Asamblea Mundial de la Salud es el órgano decisorio supremo de la OMS. Se reúne por lo general en Ginebra todos los años en mayo y asisten a ella delegaciones de los 193 Estados Miembros. Su principal función consiste en determinar las políticas de la Organización. La Asamblea nombra al Director General, supervisa las políticas financieras de la Organización y examina y aprueba el proyecto de presupuesto por programas. De modo análogo, examina los informes del Consejo Ejecutivo, al que da instrucciones en lo que respecta a los asuntos que pueden requerir la adopción de medidas, un estudio, una investigación o un informe.

El Consejo Ejecutivo está integrado por 34 miembros técnicamente cualificados en el campo de la salud. Sus miembros se eligen para un mandato de tres años. La principal reunión del Consejo es en la que se decide el orden del día para la siguiente Asamblea de la Salud y se adoptan resoluciones para someterlas a la Asamblea de la Salud, se celebra en enero, y una segunda reunión, más breve, en mayo, inmediatamente después de la Asamblea de la Salud, para tratar asuntos de índole más administrativa.

La OMS tiene 193 Estados Miembros, incluyendo todos los Estados Miembros de la ONU, excepto Liechtenstein, y 2 territorios no miembros de la ONU: Niue y las Islas Cook, los cuales funcionan bajo el estatuto de asociados (con acceso a la información completa pero con participación y derecho a voto limitados), actualmente, si son aprobados por mayoría de la asamblea Puerto Rico y Tokelau se convertirán en miembros asociados. Algunas entidades pueden también tener estatuto de observador, como lo es el Vaticano. Taiwán se propone como miembro observador, contando con la oposición de China que lo considera como parte de su territorio.


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El trabajo cotidiano de la OMS es realizado por la Secretaría, que está formada por un personal de 3.500 entre sanitarios y otros expertos y personal de ayuda, trabajando en las jefaturas, en las seis oficinas regionales y en los países miembros.

Edificio sede de la Organización Mundial de la Salud, Ginebra

Para ser una agencia especializada de la ONU, las seis (6) oficinas regionales de la OMS tienen una notable autonomía. Cada oficina regional es dirigida por un director regional (DR). Es raro que un director regional elegido no sea confirmado. El comité regional de la OMS para cada región está formado por todos los jefes del servicio de salud de todos los gobiernos de los países que constituyen la región. Aparte de elegir al director regional, el comité regional está también a cargo de fijar las pautas para la puesta en práctica de todas las políticas sanitarias y las otras políticas adoptadas por la Asamblea Mundial dentro de su región. El comité regional también sirve como un comité examinador del progreso de las acciones de la OMS dentro de la región. El Director Regional es la cabeza de la OMS para su región particular, y maneja o supervisa al personal sanitario y a los otros expertos, en las jefaturas regionales y en los centros especializados, también ejerce la autoridad de supervisión directa, conjuntamente con el Director General de la OMS, de todos los jefes de las oficinas de los países que componen su región, conocidos como Representantes de la OMS.

Las seis (6) oficinas regionales son:

- Oficina Regional para África (AFRO), con sede en Brazzaville, República de Congo. AFRO incluye la mayor parte del África sub-sahariana, a excepción de Egipto, Sudán, Túnez, Libia, Marruecos y Somalia que pertenecen a EMRO.

- Oficina Regional para Europa (EURO), con sede en Copenhague, Dinamarca. Incluye a todos los países europeos.

- Oficina Regional para Asia Sur-Oriental (SEARO), con sede en Nueva Delhi, India. Cubre todos los países asiáticos no servidos por WPRO y EMRO, incluyendo a Corea del Norte.

- Oficina Regional para el Mediterráneo Oriental (EMRO), con sede en El Cairo, Egipto. EMRO incluye los países del norte de África, conocidos como el Magreb, más Somalía, que no se incluyen en AFRO, así como todos los países del Oriente Medio.


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- Oficina Regional para el Pacífico Occidental (WPRO), con sede en Manila, Filipinas. WPRO cubre todos los países asiáticos no servidos por SEARO y EMRO, y todos los países de Oceanía. Incluye a Corea del Sur.

- Oficina Regional para las Américas (AMRO), con sede en Washington D.C., Estados Unidos. Es mejor conocido como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) siendo éste el organismo internacional sanitario más antiguo del mundo.

7.3FasesdealertadepandemiasegúnlaOMSLa Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene seis fases de alerta de pandemia,

las primeras tres incluyen actividades de desarrollo de la capacidad y planificación de respuesta, mientras que las restantes señalan claramente la necesidad de medidas de respuesta y mitigación.

7.3.1Fase1No hay entre los animales virus circulantes que hayan causado infecciones

humanas.

7.3.2Fase2Un virus gripal entre animales domésticos o salvajes ha causado infecciones

humanas.

7.3.3Fase3 Un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal ha provocado casos

esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona.

7.3.4Fase4Transmisión comprobada de persona a persona de un virus animal o un virus

reagrupado humano-animal capaz de causar "brotes a nivel comunitario". Los países deben reportar a la OMS la situación y aunque esta fase señala un importante aumento del riesgo de pandemia, no significa que se vaya a producir una.

7.3.5Fase5Propagación del virus de persona a persona en al menos dos países de una región

de la OMS. En esta fase es inminente la pandemia y queda poco tiempo para organizar, comunicar y poner en práctica las medidas de mitigación planificadas.

7.3.6Fase6Propagación del virus de persona a persona en al menos dos países de una región

de la OMS, con la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta. Es decir, está en marcha una pandemia mundial.

De acuerdo a la OMS, en el periodo posterior al de máxima actividad, la intensidad de la pandemia en la mayoría de los países con una vigilancia adecuada habrá disminuido por debajo de la observada en el momento álgido. En este periodo, la pandemia parece


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remitir; sin embargo, no pueden descartarse nuevas oleadas, y los países han de estar preparados para una segunda ola.

Las pandemias anteriores se han caracterizado por oleadas de actividad repartidas durante varios meses. Cuando el número de casos disminuye, se requiere una gran habilidad comunicadora para compaginar esa información con la advertencia de que puede producirse otro ataque. Las olas pandémicas pueden sucederse a intervalos de meses, y cualquier señal de "relajación" puede resultar prematura.

En el periodo postpandémico, los casos de gripe habrán vuelto a ser comparables a los habituales de la gripe estacional. Cabe pensar que el virus pandémico se comportará como un virus estacional de tipo A. En esta fase es importante mantener la vigilancia y actualizar en consecuencia la preparación para una pandemia y los planes de respuesta. Puede requerirse una fase intensiva de recuperación y evaluación.

7.4ResumendelaUnidadDidácticaVII1. La situación de alerta sanitaria generada por la aparición del brote humano de

gripe A (subtipo H1N1), que posteriormente se ha extendido a otros países, entre ellos España, ha obligado a todas las autoridades sanitarias a actualizar sus planes de preparación frente a una pandemia de gripe.

2. En Julio del 2009 la OMS declaró, en relación con la nueva gripe A, el “Periodo de Pandemia Fase 6”. En este sentido, el principal objetivo en esta fase, es mantener un adecuado funcionamiento de los servicios de salud y de otros servicios esenciales, y en concreto: mantener la eficiencia del sistema sanitario, control de casos e información a la población. y definición de la estrategia de vacunación.

3. La Organización Mundial de la Salud (OMS), es el organismo de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) especializado en gestionar políticas de prevención, promoción e intervención en salud a nivel mundial.

4. La Asamblea Mundial de la Salud es el órgano decisorio supremo de la OMS. Se reúne por lo general en Ginebra todos los años en mayo y asisten a ella delegaciones de los 193 Estados Miembros. Su principal función consiste en determinar las políticas de la Organización.

5. La OMS tiene 193 Estados Miembros, incluyendo todos los Estados Miembros de la ONU, excepto Liechtenstein, y 2 territorios no miembros de la ONU: Niue


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y las Islas Cook, los cuales funcionan bajo el estatuto de asociados (con acceso a la información completa pero con participación y derecho a voto limitados).

6. El trabajo cotidiano de la OMS es realizado por la Secretaría, que está formada por un personal de 3.500 entre sanitarios y otros expertos y personal de ayuda, trabajando en las jefaturas, en las seis oficinas regionales y en los países miembros.

7. Las seis (6) oficinas regionales son: Oficina Regional para África, Oficina Regional para Europa, Oficina Regional para Asia Sur-Oriental, Oficina Regional para el Mediterráneo Oriental, Oficina Regional para las Américas y Oficina Regional para el Pacífico Occidental.

8. La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene seis fases de alerta de pandemia, las primeras tres incluyen actividades de desarrollo de la capacidad y planificación de respuesta, mientras que las restantes señalan claramente la necesidad de medidas de respuesta.

7.5CasoprácticoUnidadDidácticaVIIA comienzos de marzo, una gripe que derivaba en muchos casos en problemas

respiratorios afectó al 60% de los residentes de La Gloria, Veracruz, México. Sin embargo, no se han confirmado más casos de gripe porcina en la ciudad. La Gloria está localizada cerca de una granja de cerdos que cría anualmente alrededor de un millón de estos animales. El propietario de la granja de cerdos, Smithfield Foods, declaró que no se han encontrado signos clínicos o síntomas de presencia de la gripe porcina en los animales propiedad de la compañía, ni en sus empleados y que la compañía administra rutinariamente la vacuna contra el Influenzavirus a su piara y la realización de análisis mensuales para detectar la presencia de la gripe porcina.

Las autoridades mexicanas atribuyeron este aumento a una "gripe de temporada tardía", la cual coincide normalmente con un ligero aumento del Influenzavirus B hasta el día 21 de abril, cuando los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos dieron la voz de alarma a los medios acerca de dos casos aislados de una nueva gripe porcina. Los dos primeros casos confirmados fueron dos niños residentes en los Estados Unidos (una niña de 9 años en el condado de Imperial, California y un niño de 10 años en el condado de San Diego) que enfermaron el 28 y 30 de marzo respectivamente y sin ninguna relación entre sí.

Explique en qué fase de alerta de pandemia se encontrarían según la OMS

UNIDADDIDÁCTICAVIIITRATAMIENTOYVACUNACIÓNDELAGRIPE


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8.1tratamientosantiviralesRespecto al tratamiento con antivíricos de la gripe A H1N1, la OMS ha indicado la

utilidad de zanamivir (en inhalación) y oseltamivir (tratamiento oral) como tratamiento efectivo, considerándose que el caso resistente a este último "es aislado" y "sin implicaciones para la salud pública". Por otro lado, el virus se ha mostrado como resistente a los inhibidores como la amantadina y rimantadina.

En general, únicamente se recomienda la administración de tratamiento con antivirales a las personas con gripe que requieren hospitalización o a las personas que presenten un riesgo más elevado de sufrir complicaciones por gripe.

La efectividad del tratamiento es mucho mayor si se administra en las primeras 48 horas, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible.

En cualquier caso, hay que tener muy claro que la administración de antivirales es un acto terapéutico individual que debe ir asociado al correspondiente juicio clínico y valoración del riesgo.

Por ejemplo, en la situación epidemiológica actual y ante un cuadro clínico leve compatible con gripe, se podrá considerar la administración de tratamiento con antivirales a las personas con alguna de las siguientes condiciones clínicas:

- Mujeres embarazadas.

- Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluyendo la hipertensión arterial).

- Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo displasia broncopulmonar, fibrosis quística y asma moderada-grave persistente).

- Diabetes mellitas.

- Insuficiencia renal moderada-grave.

- Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves.

- Asplenia.

- Enfermedad hepática crónica avanzada.

- Enfermedades neuromusculares graves.

- Pacientes inmunodeprimidos

- Obesidad mórbida

- Niños y adolescentes menores de 18 años que reciben tratamientos prolongados con acido acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar un Síndrome de Reye.

En estas personas, se considera que, ante el diagnóstico de gripe, el beneficio de la administración de estos fármacos en la situación epidemiológica de pandemia, supera el riesgo de los posibles efectos adversos que cualquier medicamento presenta.

En el contexto de la pandemia de gripe A/H1N1, existe la posibilidad de que los grupos de pacientes que sean candidatos a la administración de antivirales inhibidores de la neuroaminidasa del virus de la gripe disponibles, oseltamivir y zanamivir, no sean los mismos grupos de pacientes que lo reciben con ocasión de los brotes de gripe estacional.


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Además de las recomendaciones de administración, preparación y la utilización de los antivirales en alguno de estos grupos conllevan particularidades que los profesionales sanitarios deben conocer. Por ello, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió en Mayo del 2009 la primera nota informativa sobre el uso de oseltamivir y zanamivir en niños menores de un año, gestantes y mujeres en periodo de lactancia y personas con problemas de deglución. De esa nota informativa es importante resaltar los siguientes puntos:

El zanamivir sólo está disponible para la administración por vía inhalatoria y no es adecuado en niños menores de 5 años.

La información disponible respecto al uso de oseltamivir en niños menores de un año es limitada por lo que no se recomienda su uso rutinario. Los menores de un año, si son tratados, deben ser supervisados estrictamente y dependiendo de la situación concreta, considerar la hospitalización en los menores de 3 meses. (Documento: “Follow-up recommendations from CHMP on novel influenza, H1N1 outbreak: Tamiflu (oseltamivir) and Relenza (zanamivir”).

La información procedente de la gripe estacional y de anteriores pandemias indica que la gripe puede ser más grave en mujeres embarazadas. En especial, se ha descrito un riesgo mayor de abortos, partos prematuros y neumonías. También podría existir riesgo de complicaciones perinatales.

(Documento “Centres for Disease Control and Prevention (CDC) Pregnant women and novel influenza A H1N1 virus: Considerations for Clinicians”)

En estudios realizados en animales (rata y conejo) tanto oseltamivir como zanamivir no han mostrado tener efectos dañinos directos o indirectos sobre el embarazo, desarrollo embrionario/fetal, parto o desarrollo postnatal. Sin embargo, no hay datos suficientes en seres humanos que indiquen que son medicamentos seguros para el feto. Tampoco se tiene información sobre los posibles efectos adversos para la madre, el feto o el recién nacido.

En aquellos casos que una mujer embarazada sea susceptible de ser tratada con oseltamivir o zanamivir se recomienda realizar una valoración individual e iniciar el tratamiento si el grado de afectación de la madre así lo aconseja o si presenta otros factores de riesgo que puedan favorecer la aparición de complicaciones. Es importante informar a la paciente y compartir con ella la decisión de iniciar o no el tratamiento. En el caso de que se decida iniciar el tratamiento la pauta posológica a seguir es la misma que en el adulto.

La biodisponibilidad oral del zanamivir es muy baja, por lo que la exposición sistémica y fetal es considerablemente más baja con zanamivir que con oseltamivir. Es importante que, se administre o no tratamiento antiviral, la hipertermia asociada a la gripe se debe tratar siempre, dado que está demostrado que puede ser perjudicial para el feto, especialmente si es elevada y sostenida. El paracetamol es el medicamento de elección

En mujeres gestantes que hayan tenido contacto estrecho con casos confirmados o sospechosos se recomienda hacer una valoración individual de beneficios y riesgos sobre la necesidad del tratamiento. En caso de que se decida iniciarlo, se recomienda utilizar de forma preferente zanamivir a la dosis de 10 mg al día durante 10 días, a menos que haya problemas respiratorios que desaconsejen el uso de la vía inhalatoria. En este caso se podría utilizar oseltamivir por vía oral a la dosis de 75mg al día durante 10 días.


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En lactancia materna los expertos aconsejan que la mujer mantenga dicha lactancia aunque contraiga la gripe o haya estado en contacto con casos confirmados o sospechosos. En el caso de que la enfermedad complique la lactancia o el riesgo de transmisión respiratoria sea significativo, se recomienda extraer la leche con un dispositivo extractor y administrársela al niño. El uso de oseltamivir y zanamivir no está contraindicado durante la lactancia.

La administración de oseltamivir en pacientes con dificultades de deglución debidos a cualquier causa puede representar un problema. Así, los pacientes que no puedan tragar las cápsulas de TamifluR pueden tomarlo en solución oral correcta y adecuadamente preparada.

8.1.1OseltamivirEl oseltamivir lo produce Hoffmann-La Roche con el nombre Tamiflu® Su acción

se basa en la inhibición de las neuraminidasas presentes en el virus de la gripe. Este compuesto es activo frente a las dos variedades del virus influenza, la A y la B. No modifica la respuesta inmunitaria y humoral contra el virus y otros antígenos no relacionados. Una vez administrado, el oseltamivir disminuye los síntomas de pacientes con la gripe adquirida recientemente, pero no existe evidencia de la eficacia de oseltamivir en otras enfermedades causadas por agentes distintos del virus influenza.http://es.wikipedia.org/wiki/Oseltamivir-cite_note-VEoseltamivirAdv-0#cite_note-VEoseltamivirAdv-0

Se absorbe en su totalidad por vía oral, transformándose en el fármaco (oseltamivir carboxilato) por acción de las esterasas intestinales y hepáticas. Se distribuye fácilmente, pudiéndose encontrar en los pulmones, la pituitaria nasal, el oído medio y la tráquea. El máximo de concentración plasmática se da entre 2 y 3 horas tras su ingesta, siendo dicha concentración más de 20 veces superior a la de la prodroga, el oseltamivir. Se estima en un 75% la conversión del oseltamivir al metabolito activo, siendo la concentración proporcional a la dosis. El metabolito activo no se sigue transformando y se expulsa con la orina (90%) y las heces.

Se deben tomar precauciones cuando se prescriba oseltamivir en sujetos que estén tomando fármacos con un estrecho margen terapéutico y que se eliminan conjuntamente (p.ej. clorpropamida, metotrexato, fenilbutazona). No se han observado interacciones farmacocinéticas entre oseltamivir o su principal metabolito cuando oseltamivir se administra conjuntamente con paracetamol, ácido acetilsalicílico, cimetidina o antiácidos (hidróxidos de aluminio o magnesio y carbonatos cálcicos). http://es.wikipedia.org/wiki/Oseltamivir-cite_note-VEoseltamivirInt-2#cite_note-VEoseltamivirInt-2

El oseltamivir se ha utilizado ampliamente la epidemia de gripe aviar H5N1 en el sudeste asiático en 2005.

En España y varios países de América Latina el oseltamivir se distribuye en el medicamento con nombre comercial de Tamiflu® (Roche), y enColombia bajo el nombre de Tazamir® (Procaps).


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Figura 1: Presentación del Oseltamivir

Figura 2: Capsulas de Tamiflu R (Oseltamivir)

8.1.2FichatécnicadelOseltamivir

Mecanismo de acción: Inhibe selectivamente las neuraminidasas del virus influenza, importantes para la entrada de virus en células no infectadas y la liberación de partículas virales recién formadas.

Indicaciones terapéuticas: Pacientes ≥ 1 año. Tratamiento. del virus gripal cuando los síntomas son característicos y el virus está circulando en la población (iniciar en los dos 1 os días tras aparición de síntomas). Prevención post-exposición tras el contacto con un caso de gripe diagnosticado y el virus está circulando en la población. Excepcionalmente, prevención estacional (no coincidencia de cepas del virus circulante y de la vacuna, y pandemia).

Posología: Oral.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

Advertencias y precauciones: Ajustar dosis en adultos con Insuficiencia Renal (I.R) grave, no recomendado con Aclaramiento de creatinina( Clcr) ≤ 10 ml/min ni en


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dializados. Hay escasos datos para establecer dosis en niños con Insuficiencia Renal. Seguridad y eficacia no establecidas en niños < 1 año, en inmunocomprometidos, ni en pacientes con afección médica grave o inestable con riesgo inminente de requerir hospitalización. Eficacia no establecida con enfermedad cardíaca crónica y/o respiratoria. No sustituye a la vacuna de la gripe.

Insuficiencia renal: Precaución con I.R. grave, ajustar dosis en adultos con Clcr >10 a ≤ 30 ml/min: tratamiento de gripe: 75 mg 1 vez/día o 30 mg 2 veces/día; prevención: 75 mg/2 días o 30 mg/día; no se recomienda con Clcr ≤ 10 ml/min ni en dializados. Sin datos de seguridad y eficacia para establecer dosis en niños.

Reacciones adversas: Se han reportado los siguientes efectos secundarios tras la toma del fármaco: náuseas, cefalea, bronquitis/bronquitis aguda, infecciones tracto respiratorio superior, insomnio, rinorrea, tos, vértigo, vómitos, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, mareo, cansancio, dolor. En niños: vómitos, diarrea, neumonía, sinusitis, bronquitis, otitis media, linfadenopatía, asma (y empeoramiento), epistaxis, náuseas, dolor abdominal, conjuntivitis, trastornos el oído y de la membrana timpánica, dermatitis. http://es.wikipedia.org/wiki/Oseltamivir-cite_note-VEoseltamivir-6#cite_note-VEoseltamivir-6

Durante el tratamiento con el fármaco se han notificado convulsiones y trastornos psiquiátricos tales como disminución del nivel de conciencia, alteraciones del comportamiento, alucinaciones y delirio, que no pueden todavía asociarse directamente con el fármaco, por ello la EMEA no ha establecido relación entre estos hechos con el consumo de oseltamivir, y aunque en algunos casos se han detectado trastornos psiquiátricoshttp://es.wikipedia.org/wiki/Oseltamivir-cite_note-trastpsiqemea-8#cite_note-trastpsiqemea-8 se mantienen las mismas recomendaciones de seguridad con el fármaco.

Figura 3: Molécula de Oseltamivir.


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8.1.2zanamivirEl zanamivir es un inhibidor de la neuraminidasa utilizado en el tratamiento de la

gripe común y en la profilaxis del virus A y B. Asimismo, ayuda a reducir la duración de los síntomas y evita la propagación de la enfermedad.

Fue el primer inhibidor de la neuraminidasa distribuido comercialmente. Actualmente es comercializado por Glaxo Smith Kline bajo el nombre registrado de Relenza R.

El zanamivir fue descubierto en 1989 como un antiviral inhibidor de la neuraminidasa, indicada para el tratamiento y control del virus de la gripe.

Este medicamento fue desarrollado por un grupo de científicos del Colegio Victoriano Farmacéutico de la Universidad Monash, en Melbourne, Australia. El equipo estaba dirigido por Mark von Itzstein en asociación con el Commonwealth Scientific and Industrial Research Organisation - CSIRO. La aprobación de RelenzaR para su distribución comercial en Estados Unidos se llevó a cabo en medio de una controversia, ya que en 1999 un comité de la FDA dio 13 votos -contra 4- para la no aprobación del medicamento, debido a que había insuficiente información sobre su eficacia y seguridad. Posteriormente fue aprobado ese mismo año.

En 1990 la licencia del zanamivir fue vendida a la compañía Glaxo, que ahora es conocida como Glaxo Smith Kline – GSK. En 1999 el producto fue aprobado para su venta comercial en los Estados Unidos y posteriormente ha sido registrado en más de 70 países.

TamifluR, el principal competidor de Relenza R, mediante estudios realizados en el 2006, demostró no ser tan efectivo para el tratamiento de la gripe. Debido a este informe, en agosto del 2006 Alemania anunció que compraría 1.7 millones de dosis de Relenza R como parte de sus medidas de prevención contra la gripe aviar.

El zanamivir demostró ser un potente y efectivo inhibidor de la neuroamidasa; aislando el sitio activo de la proteína del virus, haciéndole imposible escapar de su célula huésped y previniendo su dispersión. En pruebas clínicas, se encontró que el zanamivir es capaz de reducir el tiempo de malestar a 1.5 días con una terapia iniciada dentro de las 48 horas iniciales de los síntomas.

Relenza R es un seguro y eficaz tratamiento de la gripe, pero debe ser administrado en cuanto aparecen los primeros síntomas. Lo ideal es que sea dentro de las primeras 6 a 12 horas. En algunos países este medicamento se consigue únicamente con una prescripción médica y usualmente este tiempo es crucial para su efectividad.

Una limitante es la pobre biodisponibilidad oral del zanamivir. Esto significa que una administración oral es imposible, limitándose a vías de administración alternas (su uso en personas de edad avanzada puede producir broncoespasmos). Por ello, el zanamivir es administrado por inhalación, a pesar de algunas objeciones por parte de la comunidad científica.

Zanamivir es un medicamento específico para el virus de la gripe con una baja afectación al sistema circulatorio. Asimismo no muestra signos de resistencia viral, sin embargo, debido a la ausencia de información específica sobre su toxicidad, la FDA no permite su uso en niños menores de 7 años.


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Figura 4: Presentación del zanamivir.

8.1.2.1FICHATÉCNICADEZANAMIVIR

Mecanismo de acción: Inhibe neuraminidasas del virus de la gripe, bloqueando la liberación de nuevas partículas víricas y reduciendo la propagación del virus.

Posología: Inhalatoria.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

Advertencias y precauciones: Asma, EPOC; usar el broncodilatador antes de tomar zanamivir.

Reacciones adversas: Muy raramente: edema facial y orofaríngeo, broncoespasmo, disnea, sensación de opresión en la garganta, erupción, urticaria.

Figura 5: Molécula de zanamivir.


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Figura 6: Presentación farmacéutica de los antivirales utilizados para el tratamiento

del virus de la gripe

8.2Etapasenlafabricacióndelavacuna

8.2.1ActividadesenloscentroscolaboradoresdelaOMSUna vez que se identifica y aísla una nueva cepa del virus de la gripe, deben

transcurrir entre cinco y seis meses para que estén listos los primeros lotes de la vacuna aprobada. Este lapso es imprescindible porque la producción de una nueva vacuna entraña una secuencia de muchas etapas y cada una exige cierto tiempo. En los párrafos que siguen se resume la fabricación de la vacuna de principio a fin: es decir, desde la obtención de una muestra del virus hasta la elaboración de una vacuna lista para usarse.

8.2.1.1Laidentificacióndeunvirusnuevo

Laboratorios de todo el mundo que forman parte de una red de vigilancia recogen sistemáticamente muestras de los virus de la gripe circulantes y las envían para su análisis a los Centros Colaboradores de la OMS para Referencia e Investigaciones sobre la Gripe. La primera etapa de la producción de una vacuna antipandémica empieza cuando uno de estos centros detecta una nueva cepa del virus que difiere considerablemente de las cepas circulantes y notifica de ello a la OMS.

El virus vacunal se cultiva en huevos porque se multiplica bien en ellos y porque los huevos se consiguen con facilidad.


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8.2.1.2Obtencióndelacepavacunal(elllamadovirusvacunal)

Primero que todo, el virus debe adaptarse para poder usarlo en la fabricación de una vacuna. Con el fin de que el virus se vuelva menos peligroso y aumente su capacidad de multiplicarse en huevos de gallina (el método de producción que emplean casi todos los fabricantes), se lo mezcla con una cepa estandarizada de virus de laboratorio y se dejan multiplicarse juntos. Transcurrido cierto tiempo, se forma un híbrido que por dentro contiene los componentes de la cepa de laboratorio y por fuera los de la cepa pandémica. Se necesitan unas tres semanas para obtener el virus híbrido.

8.2.1.3 Verificacióndelacepavacunal

El virus híbrido así obtenido tiene que someterse a prueba para comprobar que en verdad produce las proteínas exteriores de la cepa pandémica, que es inocuo y que se multiplica en huevos de gallina. Terminada esta etapa, que tarda más o menos otras tres semanas, la cepa vacunal se distribuye a los fabricantes.

8.2.1.4Preparacióndelosreactivosparasometerapruebalavacuna(reactivosdereferencia)

Simultáneamente, los centros colaboradores de la OMS preparan sustancias estandarizadas (llamadas reactivos) que se facilitan a todos los fabricantes para que estos cuantifiquen el rendimiento vírico que están obteniendo y envasen las dosis correctas de la vacuna. Esta etapa tarda al menos tres mese.

8.2.2Actividadesenlasfábricasproductorasdevacunas

8.2.2.1 Optimizacióndelascondicionesdemultiplicacióndelvirus

El virus vacunal híbrido que se recibe de la OMS se somete en la fábrica a distintas pruebas para determinar las mejores condiciones que permitan su multiplicación en huevos. Esta etapa tarda aproximadamente tres semanas.

8.2.2.2 Fabricacióndelavacunaagranel.

Casi todas las vacunas antigripales se producen en huevos de gallina que tienen entre 9 y 12 días. El virus vacunal se inyecta en millares de huevos, que luego se incuban durante dos o tres días para favorecer la multiplicación vírica. En ese punto, se extrae la clara de huevo, que contiene muchos millones de virus vacunales, y estos se separan luego de aquella. El virus parcialmente puro se destruye con sustancias químicas. Acto continuo, las proteínas del virus se purifican y se obtienen cientos de millares de litros de proteína vírica purificada que constituye el antígeno, es decir, el ingrediente activo de la vacuna. Se necesitan unas dos semanas para producir cada lote de antígeno, y cada pocos días se puede empezar la producción de otro lote. El tamaño del lote depende de la cantidad de huevos que se puedan obtener, inocular e incubar. Otro factor es el rendimiento por huevo. Se producen tantos lotes como sea necesario para obtener la cantidad necesaria de vacunas.

8.2.2.3 Controldelacalidad.

Esta etapa solo puede empezar cuando los laboratorios de la OMS proporcionan a los fabricantes los reactivos para las pruebas, según lo descrito anteriormente. Cada lote se somete a las pruebas y también se comprueba la esterilidad del antígeno a granel. Esta etapa tarda dos semanas.


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8.2.2.4Envasadoyliberacióndelavacuna.

El lote de vacuna se diluye hasta alcanzar la concentración deseada de antígeno y el producto resultante se envasa en frascos o jeringas que son debidamente etiquetados. A continuación se realizan las siguientes pruebas:

- de esterilidad

- de confirmación de la concentración de proteínas

- de bioseguridad mediante pruebas en animales.

8.2.2.5Estudiosclínicos.

En determinados países, cada nueva vacuna antigripal debe someterse a prueba en algunas personas para demostrar que funciona según lo previsto. Para ello hacen falta cuatro semanas como mínimo. En otros países esto puede no ser necesario porque se han efectuado muchos ensayos clínicos con las vacunas anuales similares y se da por sentado que la nueva vacuna antipandémica funcionará de manera parecida.

8.2.3Actividadesde losorganismosde reglamentación: laaprobaciónoficial

La aprobación reglamentaria es imprescindible antes de que una vacuna pueda expenderse o administrarse a las personas; cada país tiene sus propias reglas al respecto. Si la vacuna se elabora siguiendo los mismos procedimientos que se aplican con la vacuna antigripal estacional, y en la misma fábrica, esta etapa puede ser muy rápida (uno a dos días). En algunos países, los organismos de reglamentación pueden exigir estudios clínicos antes de aprobar la vacuna, lo que prolonga el tiempo para poder empezar a utilizarla.

En las mejores condiciones posibles, todo el proceso puede llevarse a cabo en cinco o seis meses. Solo entonces se podrá empezar a distribuir y utilizar la vacuna antipandémica.

Figura 7: Etapas de fabricación de la vacuna.

Clave: Las flechas con líneas de puntos precedidas de flechas con líneas continuas indican el tiempo que transcurre la primera vez que se realiza una actividad (líneas continuas) que después se repite (líneas de puntos). La línea continua indica que la actividad se realiza en un periodo finito.


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Figura 8: Vacuna de la gripe A H1N1.

8.3 ResumendelaUnidadDidácticaVIII1. Respecto al tratamiento con antivíricos, la OMS ha indicado la utilidad de

zanamivir (en inhalación) y oseltamivir (tratamiento oral) como tratamiento efectivo.

2. El Oseltamivir (TamifluR) inhibe selectivamente las neuraminidasas del virus influenza, importantes para la entrada de virus en células no infectadas y la liberación de partículas virales recién formadas.

3. El Zanamivir (RelenzaR) inhibe neuraminidasas del virus de la gripe, bloqueando la liberación de nuevas partículas víricas y reduciendo la propagación del virus.

4. Una vez que se identifica y aísla una nueva cepa del virus de la gripe, deben transcurrir entre cinco y seis meses para que estén listos los primeros lotes de la vacuna aprobada. Este lapso es imprescindible porque la producción de una nueva vacuna entraña una secuencia de muchas etapas y cada una exige cierto tiempo.

5. La primera etapa comienza cuando uno de los centros de vigilancia de la gripe detecta una nueva cepa del virus que difiere considerablemente de las cepas circulantes y notifica de ello a la OMS.


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6. Con el fin de que el virus se vuelva menos peligroso y aumente su capacidad de multiplicarse en huevos de gallina (el método de producción que emplean casi todos los fabricantes), se lo mezcla con una cepa estandarizada de virus de laboratorio y se dejan multiplicarse juntos. Transcurrido cierto tiempo, se forma un híbrido que por dentro contiene los componentes de la cepa de laboratorio y por fuera los de la cepa pandémica. Se necesitan unas tres semanas para obtener el virus híbrido.

7. El virus híbrido así obtenido tiene que someterse a prueba para comprobar que en verdad produce las proteínas exteriores de la cepa pandémica, que es inocuo y que se multiplica en huevos de gallina. Terminada esta etapa, que tarda más o menos otras tres semanas, la cepa vacunal se distribuye a los fabricantes.

8. Simultáneamente, los centros colaboradores de la OMS preparan sustancias estandarizadas (llamadas reactivos) que se facilitan a todos los fabricantes para que estos cuantifiquen el rendimiento vírico que están obteniendo y envasen las dosis correctas de la vacuna. Esta etapa tarda al menos tres meses.

9. Ya en las fábricas productoras de vacunas, el virus vacunal híbrido que se recibe de la OMS se somete en la fábrica a distintas pruebas para determinar las mejores condiciones que permitan su multiplicación en huevos, después se procede a la fabricación de la vacuna a granel, se producen tantos lotes como sea necesario para obtener la cantidad necesaria de vacunas y al control de calidad (cada lote se somete a las pruebas necesarias y también se comprueba la esterilidad del antígeno a granel. Esta etapa tarda dos semanas).Posteriormente el lote de vacuna se diluye hasta alcanzar la concentración deseada de antígeno y el producto resultante se envasa en frascos o jeringas que son debidamente etiquetados. A continuación se realizan pruebas: de esterilidad, de confirmación de la concentración de proteínas y de bioseguridad mediante pruebas en animales y por ultimo estudios clínicos en humanos.

8.4CasoprácticoUnidadDidácticaVIIIMujer embarazada de 24 semanas que comienza con un cuadro de malestar

general, fiebre de 38ºC, dolor de garganta y rinorrea. Acude a su médico, y tras la anamnesis inicial, la paciente refiere haber estado en contacto con un caso sospechoso de gripe A/H1N1 3 días antes.

Explique las opciones que se le pueden dar a la paciente en este caso.

ANEXOSOLUCIONESALOSCASOSPRÁCTICOS


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Respuestaalcasopráctico(U.DII).Ante los síntomas que presenta el paciente y la edad, lo primero que debemos

sospechar es un cuadro de bronquiolitis que cursa con tos, rinorrea, taquipnea y disnea. En la bronquiolitis los virus más frecuentemente implicados son de mayor a menor frecuencia los siguientes: El más frecuente el virus respiratorio sincitial, después el cuadro puede estar causado por Metapneumovirus humano, el virus influenza A, el virus parainfluenza 3 y el Bocavirus humano. De forma más rara pueden estar implicados el resto de virus respiratorios de la tabla 3 de la Unidad Didáctica.

Respuestasalcasopráctico(U.DIII)1-Según datos de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía debemos seguir

los siguientes pasos:


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2- En la actualidad tenemos disponibles las siguientes técnicas microbiológicas para el diagnóstico de gripe A/ H1N1

1- Cultivo viral . Shell Vial

2- Técnicas rápidas de detección de antígeno

3- Técnicas moleculares, siendo las más recomendable la PCR a tiempo real. (los sistemas de detección por fluorescencia empleados en la PCR a tiempo real pueden ser de dos tipos: agentes intercalantes ( el más empleado SYBR Green I) y sondas específicas marcadas con flurocromos ( las más utilizadas son las sondas de hidrólisis o sondas TaqMan). Otras técnicas disponibles son las de hibridación, secuenciación, Polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción. (técnica de RFLP) y detección de la respuesta inmunitaria humoral específica (mediante inhibición de la hemaglutinación o fijación del complemento)

Gripe A. Diagnóstico y evolución

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Hemaglutinina

Respuesta caso práctico (U.D IV)

Respuesta caso práctico (U.D V) La epidemiología de los virus gripales se basa en tres pilares fundamentales: los

ecosistemas, la transmisión o salto interespecie y la variabilidad antigénica. Existen dos grandes ecosistemas en la gripe A: uno constituido por los animales, en el que se incluyen el reservorio principal aviar y mamíferos intermediarios y otro ecosistema humano constituido por los linajes de virus gripales A que han atravesado con éxito la barrera interespecie desde el reservorio animal y continúan su difusión interhumana.

Los virus gripales A pueden pasar al hombre desde los hospedadores intermediarios mamíferos o directamente desde las aves. La infección gripal por el nuevo subtipo antigénico aparecerá como un caso esporádico o como un brote de transmisión interespecie si hay varios casos humanos en un corto espacio de tiempo. Si el nuevo subtipo es capaz de transmitirse de persona a persona tendremos una cepa con potencial pandémico introducida en los seres humanos (salto de especie). Tras el salto de barrera genética o de especie, la adaptación al hospedador es un eslabón decisivo para continuar la difusión intraespecie. La presión ejercida sobre el virus por el nuevo hospedador puede dar lugar a un amplísimo número de variantes que permiten seleccionar la mejor adaptación a aquel. Los virus pueden precisar un período de varios años en el que se suceden mutaciones secuenciales que adaptan mejor el virus a la especie hospedadora. Así, es característica la presentación en varias ondas epidémicas difundiéndose en pocos meses por todo el mundo.

Nucleoproteínas y polimerasa

Neuroaminidasa

Proteína M1

Proteína M2


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Respuestaalcaso(U.DVI)El esquema de Vigilancia de la Gripe en España se basa en la colaboración entre

las redes de médicos centinelas de las Comunidades Autónomas y los laboratorios de virología. El conjunto de todos ellos constituye la Red Nacional de Vigilancia de la Gripe. El centro coordinador es el Instituto de Salud Carlos III, donde se informatizan e integran los datos epidemiológicos y virológicos generados durante cada una de las semanas, con el fin de ofrecer una información conjunta de la epidemia de gripe en nuestro país. La información así elaborada se remite a las autoridades e instituciones sanitarias y a las principales redes de vigilancia internacionales.

Se realiza:

Una vigilancia epidemiológica.

Para estimar la extensión de la actividad gripal se utiliza una amplia variedad de índices. El principal marcador de incidencia se basa en el número de pacientes con cuadros gripales que acuden a la consulta. Otros índices que pueden emplearse son el absentismo escolar y laboral, las tasas de venta de fármacos que combaten síntomas gripales, o la hospitalización por infecciones respiratorias agudas. El impacto de las epidemias del virus de la gripe sobre la mortalidad es estimado de un modo retrospectivo y se evalúa como el exceso de mortalidad asociada a gripe.

En el sistema de vigilancia español, los médicos centinela son los responables de la recogida semanal de la información clínico-epidemiológica y de la selección y obtención de muestras de secreciones respiratorias de algunos enfermos para el análisis virológico. Los datos que se recogen incluyen la edad, el sexo, manifestaciones clínicas, antecedentes de vacunación, complicaciones, valoración asistencial (derivación a un especialista, hospitalización etc) y baja laboral. Forman parte de la red médicos centinela y pediatras de atención primaria. La distribución de los médicos centinela en cada territorio responde a criterios urbano-rurales, de dispersión geográfica, pirámide de edad, distribución laboral de la población (industrias, servicios, agricultura, etc) y deben cubrir como mínimo, el 1% de esta.

Una vigilancia virológica

El otro pilar de la vigilancia de la gripe lo constituyen los laboratorios de virología. En lineas generales podemos distinguir tres tipos de laboratorios encargados de la vigilancia gripal: laboratorios regionales asociados a las redes centinela, laboratorios nacionales y laboratorios internacionales, éstos últimos integrados en el sistema de vigilancia de la OMS.

Los laboratorios regionales realizan el aislamiento de los virus gripales circulantes asi como en aquellas redes que así lo establezcan, las determinaciones de anticuerpos pre y postvacunales, frente a los virus de la vacuna recomendada por la OMS en cada temporada. Los laboratorios de los centros nacionales, dependiendo de la dotación tecnológica de que dispongan y de acuerdo con las prioridades que cada país asigna a la política de vigilancia gripal, confiman o determinan el tipo o subtipo de los virus aislados por los laboratorios regionales, o desarrollan un análisis genético o antigénico más profundo. Los Centros Nacionales de Gripe remiten los virus, parcialmente caracterizados a los Centros Internacionales Colaboraores de la OMS, para que éstos realicen el análisis genético y antigénico comparativo de las cepas recibidas de los distintos países.


101

Los reactivos y los métodos diagnósticos utilizados por los diferentes laboratorios son heterogéneos, y no es fácil estimar si los resultados obtenidos son comparables. Los centros nacionales e internacionales deben actuar como referencia para la introducción de nuevas tecnologías, asegurando la calidad de los diagnósticos de los laboratorios que de ellos dependen.

Respuestaalcasopráctico(U.DVII)Según la OMS se encontrarían en ese momento en la fase 3 de alerta de pandemia

en la que un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal ha provocado casos esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona.

Respuestaalcaso(U.DVIII)En mujeres gestantes que hayan tenido contacto estrecho con casos confirmados o

sospechosos se recomienda hacer una valoración individual de beneficios, riesgos y la necesidad del tratamiento. En caso de que se decida iniciarlo, se recomienda utilizar de forma preferente zanamivir a la dosis de 10 mg al día durante 10 días, a menos que haya problemas respiratorios que desaconsejen el uso de la vía inhalatoria. En este caso se podría utilizar oseltamivir por vía oral a la dosis de 75mg al día durante 10 días.

CUESTIONARIO


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Cuestionario

1. ¿Cuál es el virus más frecuentemente inmplicado en casos de bronquiolitis en niños de corta edad?

a) Virus respiratorio sincitial b) Metapneumovirus humano c) Virus parainfluenza

2. El virus de la gripe pertenece a la familia:

a) Picornaviridae b) Orthomyxoviridae c) Coronaviridae

3. En la toma de muestras para el diagnóstico de la gripe A H1N1 n.v se usarán:

a) Hisopos de dacrón, rayón, nylon o algodón pero nunca del alginato cálcico b) Hisopos de dacrón, rayón, nylon o alginato cálcico, nunca de algodón. c) Los hisopos deben ser de alginato cálcico siempre.

4. Señale la correcta:

a) La principal limitación del aislamiento de los virus de la gripe en cultivo celular es el tiempo

b) En Shell Vial tardan en crecer de 4 a 7 días. c) La línea celular en la que más rápido se detecta crecimiento es en las células MRC-5.

5. Los métodos moleculares que pueden ser utilizados en la detección y/o caracterización de virus gripales son los siguientes (señale la falsa):

a) NASBA b) Microarrays c) IFD

6. La PCR secuencial es:

a) la PCR casera. b) la PCR a tiempo real. c) la nested PCR.


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7. La inhibición de la hemaglutinación se usa habitualmente para el diagnóstico y

tipado de:

a) los virus de la gripe A y B y para el subtipado de los virus de la gripe A (H1 y H3). b) los virus de la gripe A, B y C y para el subtipado de los virus de la gripe A (H1 y

H3). c) el virus de la gripe A y subtipado H1 y H3.

8. Los virus de la familia Orthomyxoviridae

a) Tienen ADN monocatenario. b) Tienen ARN monocatenario c) Tienen ARN de doble cadena

9. ¿Cómo se nombran los diferentes subtipos los influenzavirus?

a) con el nombre de la cuidad donde se aislaron por primera vez y el año. b) Con la letra inicial H o N seguida de un número arábigo convencional. c) No hay subtipos en los influenzavirus, sólo géneros.

10. Las variantes mayores o sustituciones antigénicas (antigenic shift) implican:

a) el cambio total del antígeno H, del antígeno NP o de ambos. b) el cambio total del antígeno N, del antígeno NP o de ambos. c) el cambio total del antígeno H, del antígeno N o de ambos.

11. Señale la respuesta correcta:

a) Cada virión presenta alrededor de un millar de proyecciones, dispuestas a modo de espículas superficiales.

b) Cada virión presenta alrededor de medio millón de proyecciones, dispuestas a modo de espículas superficiales.

c) La NA representa alrededor del 5% de las proteínas totales del virión, el cual presenta del orden de 500 moléculas de la misma.

12. ¿Cuál se considera el resevorio principal de gripe A?

a) Aves salvajes b) perros y gatos domésticos c) Focas.

13. ¿Qué subtipo de virus gripal causó la pandemia de 1997 en China?

a) Virus gripal subtipo H7N7 b) Virus gripal subtipo H1N1 c) Virus gripal subtipo H5N1


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14. Los tigres, leopardos, gatos y cerdos se infectan con el virus de la gripe A H5N1 muy frecuentemente:

a) Por vía inhalatoria o transmisión vía aérea. b) Por ingestión de restos de aves infectadas c) Ambas son correctas.

15. ¿Cuál es el origen de la cepa H1N1 causante de la pandemia de gripe del 2009?

a) una cepa aviaria, dos cepas porcinas y una humana que sufrió una mutación y dio un salto entre especies (o heterocontagio) de los cerdos a los humanos, y contagiándose de persona a persona.

b) dos cepas aviaria, dos cepas porcinas y una humana que sufrió una mutación y dio un salto entre especies (o heterocontagio) de los cerdos a los humanos, y contagiándose de persona a persona.

c) una cepa aviaria, dos cepas porcinas y dos humanas que sufrió una mutación y dio un salto entre especies (o heterocontagio) de los cerdos a los humanos, y contagiándose de persona a persona.

16. En Andalucía existe una red centinela del virus de la gripe desde:

a) 2000 b) 1999 c) 1995

17. ¿Qué es el antigenic shift?

a) Es un mecanismo de variación antigénica. b) Consiste en la acumulación de mutaciones puntuales, dando como resultado

cambios de aminoácidos en determinadas regiones antigénicas de las glucoproteínas de superficie.

c) Todas son correctas.

18. La Red Centinela de la Gripe en Andalucía se amplió en el año 2005 a:

a) 125 integrantes. b) 128 integrantes c) 129 integrantes.

19. ¿Cuándo declaró la Organización Mundial de la Salud el nivel de pandemia 6 frente a la gripe A H1N1?

a) Junio de 2009 b) Julio de 2009 c) Agosto de 2009

20. ¿Cuándo tuvo lugar la primera reunión de la OMS?

a) 1948 b) 1958 c) 1943


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21. ¿Dónde se encuentra el edificio sede de la organización mundial de la salud?

a) Atlanta b) Toronto c) Ginebra

22. Señale la falsa:

a) La OMS tiene 6 fases de alerta de pandemia. b) La OMS tiene 7 oficinas regionales. c) La OMS tiene 193 estados miembros

23. La fase 5 de alerta de pandemia se caracteriza por:

a) Un virus animal se transmite al hombre. b) Un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal ha provocado casos

esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos. c) Propagación del virus de persona a persona en al menos dos países de una región

de la OMS.

24. En la fase 3 de alerta de pandemia según la OMS.

a) Hay esporádicamente transmisión persona a persona. b) Se han producido casos esporádicos humanos por una cepa de virus gripal

procedente de animales. c) No se han producido casos humanos por una cepa de virus gripal procedente de

animales.

25. Son tratamientos antivíricos utilizados para el tratamiento de virus respiratorios:

a) Aciclovir. b) Oseltamivir c) Interferón pegilado.

26. El Oseltamivir:

a) Inhibe selectivamente las neuraminidasas del virus influenza, importantes para la entrada de virus en células no infectadas y la liberación de partículas virales recién formadas.

b) Inhibe selectivamente las hemaglutininasdel virus influenza, importantes para la entrada de virus en células no infectadas y la liberación de partículas virales recién formadas.

c) Inhibe selectivamente la formación de porinas del virus influenza, importantes para la entrada de virus en células no infectadas y la liberación de partículas virales recién formadas.

27. ¿Qué es la AEMPS?

a) Agencia Europea para el Manejo de Pacientes con Síndrome gripal b) Asociación Española de Manejo de Productos Sanitarios. c) Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.


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28. Los niños menores de un año con gripe A/H1N1:

a) Pueden ser tratados sin problemas. b) Si son tratados, deben ser supervisados estrictamente y dependiendo de la

situación concreta, considerar la hospitalización en los menores de 3 meses. c) La única particularidad es que requieren dosis menores de antivirales.

29. La primera etapa de la producción de una vacuna antipandémica

a) Lo primero es que un centro Colaborador de la OMS para Referencia e Investigaciones sobre la Gripe. detecta una nueva cepa del virus que difiere considerablemente de las cepas circulantes y notifica de ello a la OMS.

b) Primero que todo, el virus debe adaptarse para poder usarlo en la fabricación de una vacuna.

c) Lo primero el virus debe multiplicarse en huevos de gallina.

30. Los estudios clínicos de la nueva vacuna antigripal:

a) Duran 4 semanas como mínimo. b) Duran 2 meses como mínimo. c) Duran 3 semanas como mínimo

gripe a. diagnÓstico y evoluciÓn · gripe a. diagnóstico y evolución 7 presentación, normas y...

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