grossesse gémellaire pr. a. barkat. introduction grossesse et accouchement à haut risque...
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Grossesse gémellaire
Pr. A. BARKAT
Introduction
Grossesse et accouchement à haut risque
Mortalité et morbidité périnatales
PEC précoce et adaptée
Jumeaux dizygotes
Variété la plus fréquente ;7 à 11 sur 1'000 naissances
Proviennent de 2 ovocytes différents produits au cours du même cycle menstruel et de leur fécondation simultanée par 2 spermatozoïdes différents
Les deux zygotes ont une constitution génétique totalement différente
Peuvent être de même sexe ou de sexe différent.
S'implantent séparément et développent des membranes indépendantes
Chacun développant son propre placenta, son propre chorion et son propre amnios
Si fusion des 2 placentas échanges entre les deux circulations
Jumeaux dizygotes
Les jumeaux monozygotes
Provenant d'un seul oeuf
3 à 4 sur 1'000 naissances
Résultent du clivage des blastomères à divers stades du développement
Si séparation au cours de la segmentation (au stade de deux blastomères)
les jumeaux s'implantent séparément
Après disparition de la zone pellucide
Chaque jumeau développe son propre placenta, chorion et amnios
Clivage au début du stade de blastocyste
Le bouton embryonnaire se divise en deux amas cellulaires internes au sein de la même cavité de segmentation
Les embryons occupent le même chorion et le même placenta, mais inclus dans des cavités amniotiques séparées
Grossesse gémellairemonozygote di-amniotique
monochoriale
Fécondation par un seul spermatozoïde Séparation au stade de blastocyste.
Grossesse gémellairemonozygote mono-amniotique monochoriale
Fécondation par un seul spermatozoïde
Séparation au stade didermique
Physiologie maternelle
Modifications maternelles sont exagérées
Cardiovasculaire
élévation du travail et du débit cardiaque
Respiratoire augmentation de la consommation en O2
destiné à l'unité fœto-placentaire
Rénale
augmentation de la filtration glomérulaire
métabolique
augmentation du métabolisme du glucose
prise pondérale plus importante (rétention hydro-sodée)
sanguine
augmentation du risque d'anémie, systématiquement corrigée
Diagnostic positif
Orientation clinique
Anamnèse
Examen clinique
Signes sympathiques exagérés
Hauteur utérine excessive
Perception de 2 foyers cardiaques à l'auscultation
Echographie
Poser le diagnostic
Préciser la chorionicité
7 – 10 SA : nombre de sac gestationnels
11 – 14 : recherche signe Lambda
Amniocité : pas avant 8 SA
Complications Prématurité
diagnostic précoce
réduction d'activité maternelle
suivi clinique et échographique mensuel
hospitalisation si menace d'accouchement prématuré
tocolyse si menace d’accouchement prématuré
corticoïdes si menace avant 34 SA
transfert maternel entre 28 et 34 SA
Retard de la croissance intra-utérin
surveillance ; echo-doppler
Risque accru de diabète gestationnel, de surcharge pondérale d’anémie, d’hypertension, de prééclampsie
Syndrome transfuseur-transfusé
Anastomoses vasculaires monozygotes Pronostic dépend de la date de survenue du syndrome
Coagulation des anastomoses entre les deux circulations foetales
Evacuation de l'hydramnios répété
Amniotomie au niveau de la cloison
Foetus acardiaque
foetectomie, ligature foetoscopique du cordon, injection de substances sténosantes dans la veine ombilicale
Malformation d'un jumeau
8 à 10% des GG monozygotes
Mort in utero d'un jumeau
2% des GG dizygotes
7% de GG monozygotes
Rupture prématurée des membranes chez un des jumeaux
Hydramnios aigu
survenant après 24 SA.
Complications de l’accouchement
Complications non-spécifiques
Dystocie dynamique
Procidence du cordon
Placenta prævia
Hémorragie de la délivrance
Complications spécifiques
Accrochage des 2 jumeaux
Enroulement des 2 cordons
Siamois (jumeaux conjoints.)
Spécificité de l’accouchement
Terme optimal de naissance 37 – 38 SA
Grande fréquence d'accouchement prématuré
Conduite de l’accouchement
Choix du mode d'accouchement
Césarienne prophylactique
J1 non cephalique
dystocie osseuse
placenta prævia
obstacle prævia
GG mono-amniotique
retard de croissance intra-utérin
utérus cicatriciel+ J2 non céphalique
Voie basse
Déclenchement du travail
Amniotomie, ou Perfusion de Syntocinon®
sous control topographique
Score de Bishop > 6
Analgésie obstétricale, par péridurale
Monitorage obstétrical
ERCF
Présence d'un obstétricien, anesthésiste-réanimateur et d'un pédiatre-néonatologue compétants
Accouchement de J1
identique à une G mono-fœtale
Accouchement de J2
l'attitude obstétricale doit être activé sans intervalle
Clampage du cordon de J1
Réduction de la perfusion de Syntocinon®
En cas de présentation longitudinale
Maintient de la position gynécologique, par un aide
Reprise de la perfusion de Syntocinon®
Amniotomie
Engagement et poursuite de l'accouchement
En cas de présentation transverse
Version par manœuvre interne
Grande extraction du siège.
Délivrance dirigée
Maintien de la perfusion de Syntocinon®
Suite de couches
Encourager l'allaitement
Traiter l'anémie